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Simpsio SEMIOLOGIA
Captulo IX
A descrio que ser feita limita-se a trazer elementos para a execuo e compreenso dos vinte e
oito itens constantes do Roteiro de Objetivos do exame do abdmen do Curso de Semiologia Geral (RCG
314), ministrado pelo Departamento de Clnica Mdica da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto (USP),
no ano de 2003, aos alunos do terceiro ano mdico.
Considerando que o curso muito condensado, dispondo os alunos de restrito tempo para o estudo nos
compndios, procurou-se direcionar o aprendizado da
semiologia do abdmen para um conjunto de vinte e
oito objetivos bem definidos, que representariam o mnimo necessrio para o futuro mdico iniciar seu treinamento na cincia e na arte do exame fsico desse
segmento do corpo humano. Evidentemente, , apenas, uma base terica para o indispensvel ensino prtico, intensivo, ministrado por docente experimentado,
e para pequenos grupos de alunos (mximo de sete).
nais na descrio da anamnese, bem como para indicar o local dos achados do exame fsico do abdmen.
H duas formas clssicas de diviso do abdmen; uma
que o divide em nove reas e outra que o divide em
quatro reas. O clnico pode aplicar a que lhe parecer
mais fiel e clara para descrever o sintoma ou o achado do exame fsico.
Para a delimitao das nove reas tradicionais
(epigstrio, mesogstrio, hipogstrio, hipocndrios,
flancos, fossas ilacas), usualmente, so utilizadas trs
linhas horizontais, duas oblquas e duas arqueadas,
como pode ser observado na Figura 1.
Os elementos anatmicos a serem considerados para a diviso topogrfica do abdmen so: a base
do apndice xifide, as bordas do gradeado costal (ngulo de Sharpy), as extremidades das dcimas costelas, as espinhas ilacas ntero-superiores, os ramos
horizontais do pbis e as arcadas inguinais.
A linha horizontal superior tangencia a base do
apndice xifide, a mdia une as extremidades das
dcimas costelas (aproximadamente, no ponto em que
as linhas hemiclaviculares, direita e esquerda, cruzamse com as rebordas costais) e a inferior liga as espinhas ilacas, ntero-superiores.
As linhas oblquas so quase verticais e vo da
extremidade da dcima costela at a extremidade do
ramo horizontal do pbis, respectivamente direita e
esquerda.
As linhas arqueadas acompanham os rebordos
costais direito e esquerdo.
O nome das nove regies topogrficas do abdmen, delimitadas segundo as linhas acima descritas, so: epigstrio, mesogstrio, hipogstrio, hipocndrios (direito e esquerdo), flancos (direito e esquerdo)
e fossas ilacas (direita e esquerda), conforme indicado na Figura 1.
Considerando o esquema citado, quando um
determinado fenmeno interessa as reas 1,2 e 3 pode
ser referido como localizado no andar superior do abdmen; igualmente, as reas 4,5 e 6 compem o andar mdio e as reas 7,8 e 9 o andar inferior do abdmen.
A segunda maneira de dividir topograficamente o abdmen, que pode facilitar a referncia a dados
da anamnese ou do exame fsico, a diviso em quadrantes, tomando-se, como referncia, uma linha horizontal e outra vertical, que se cruzam exatamente
na cicatriz umbilical. Dessa forma, o abdmen dividido em quadrantes superiores, direito e esquerdo, e
quadrantes inferiores, direito e esquerdo.
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2- Descrever a forma do abdmen, reconhecendo as de apresentao clnica mais freqentes: plano, escavado, globoso, batrquio,
avental
O abdmen pode apresentar variaes de forma, segundo idade, sexo e estado de nutrio, do estado dos msculos da parede abdominal, alm da condio fisiolgica da gravidez. As alteraes da forma do
abdmen podem, entretanto, adquirir significado diagnstico. Dependem de alteraes que ocorrem tanto
no contedo da cavidade abdominal, como de alteraes da parede abdominal, particularmente na musculatura e no subcutneo. Podem ser de dois tipos: simtricas e assimtricas. As enunciadas neste item so
do tipo de alteraes simtricas.
O abdmen plano pode ser considerado como
uma forma normal, muito embora o termo plano no
superfcie do abdmen; a caracterstica mais marcante do movimento peristltico do estmago sua freqncia: 3 ondas/ min, a mesma do ritmo eltrico de
base da musculatura lisa do rgo, que limita a freqncia mxima de contraes. O sinal acstico e o
sintoma acompanhante dependem da estase gstrica,
causada pela obstruo. O sinal acstico a patinhao
e o sintoma o vmito de estase, caracterizado pelo
reconhecimento de alimentos ingeridos muitas horas
antes, mais de seis, no material vomitado.
As causas mais comuns de obstruo da regio do antro gstrico so o cncer gstrico e as lceras ppticas, estenosantes.
- Peristaltismo visvel, indicativo de obstruo no intestino delgado: o movimento localiza-se na regio
umbilical ou em sua imediaes, no tem direo
constante e pode-se observar mais de uma onda,
ocorrendo simultaneamente, em pontos diferentes,
tornando praticamente impossvel estabelecer sua
freqncia. Os fenmenos acompanhantes decorrem da luta do intestino para vencer o obstculo. As
dores fortes costumam aparecer e desaparecer com
as ondas peristlticas e serem acompanhadas por
aumento da intensidade dos rudos hidroareos, que
podem assumir timbre metlico ou serem audveis
distncia, sem o auxlio do estetoscpio. Se a obstruo estiver no intestino delgado, proximal, podem
ocorrer vmitos escuros de odor fecalide.
As causas mais comuns de obstruo do intestino delgado so: na criana, anomalias congnitas,
intussuscepo, divertculo de Meckel, bolo de scaris e corpos estranhos; no adulto, aderncias por
operaes prvias, hrnias encarceradas, doena de
Crohn, tumores benignos e malignos, compresses
extrnsecas.
- Peristaltismo visvel, indicativo de obstruo nos clons: a localizao pode ser em qualquer das regies em que se projetam os clons na parede abdominal, e a direo do movimento a mesma do trnsito normal. mais evidente o peristaltismo visvel
do clon transverso. A presena de dilatao, como
no caso do megaclon chagsico, facilita a percepo do movimento intestinal. O movimento visvel
dos clons costuma ser lento, como o do estmago,
porque, nem sempre, verdadeiramente peristltico.
O fenmeno acstico presente pode ser aumento
dos rudos hidroareos e o sintoma acompanhante
costuma ser parada da emisso de fezes e gazes.
As causas mais comuns de obstruo dos clons so o cncer de clon e o megaclon chagsico,
especialmente, se foi formado fecaloma.
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sinusoidal depende de obstculo dos prprios sinusides, portanto, na intimidade do parnquima heptico
(exemplo, cirrose heptica); a ps-sinusoidal pode ser
devida a obstculo nas veias centrolobulares (exemplo, doena venoclusiva) ou nas veias supra-hepticas
(exemplo, sndrome de Budd-Chiari). exceo da
hipertenso pr-sinusoidal, pr-heptica, quando o regime de hipertenso no afeta o ramo esquerdo da
veia porta, nas demais, a hipertenso reinante fora a
vazo pelas veias paraumbilicais, que levam o sangue
portal para a regio umbilical, perifrica. Nas hipertenses portais, ps-sinusoidais, a elevao da presso no ramo esquerdo da veia porta no muito expressivo, razo pela qual a circulao colateral pode
ser pequena.
Na periferia, o sangue portal chega regio
umbilical e adjacncias, onde existe a conexo entre
os dois sistemas cava, acima descritos. Em conseqncia, o sangue venoso, proveniente do ramo esquerdo da veia porta, toma um ou outro caminho, na
dependncia do local em que aflorou.
Assim, a circulao colateral, visvel acima da
cicatriz umbilical, drena em direo ascendente para o
sistema cava superior, enquanto que a que est abaixo
do mesmo ponto drena para baixo, em direo cava
inferior. Em outras palavras, a circulao colateral,
visvel, do tipo porta caracteriza-se por manter o sentido normal da circulao venosa, perifrica, do abdmen, sempre em direo centrfuga em relao ao
umbigo (Figura 2); apenas o caudal est aumentado.
Em geral, as veias dilatadas costumam ser melhor per-
cebidas em territrio acima da cicatriz umbilical. Quando as veias tortuosas e engrossadas, tornam-se exuberantes em torno do umbigo, caracteriza-se o que
conhecido como cabea de medusa (caput medusae),
muito raramente observada.
- Circulao colateral, tipo cava inferior as ectasias
venosas so observadas mais nitidamente no andar
inferior do abdmen e nas suas regies laterais. O
sentido da corrente ser sempre ascendente, uma
vez que a circulao est toda direcionada para a
cava superior (Figura 2). A principal causa de obstruo da veia cava inferior a trombose.
- Circulao colateral, tipo cava superior eventuais
vasos ectasiados, vistos na parte superior do abdmen, tm sentido de corrente para baixo, na procura de conexo com a cava inferior.
- Circulao colateral, tipo misto costuma ser uma
associao entre os dois primeiros descritos e caracteriza-se por ampla rede venosa, colateral, com
sentido de circulao para cima. Outros achados do
exame fsico, dados de anamnese e tambm subsidirios completaro o diagnstico.
6 Posicionar adequadamente o paciente para a
palpao do abdmen, evitando as posturas
inconvenientes ou prejudiciais ao exame
Principalmente para a palpao do abdmen,
mas, tambm, para os demais mtodos semiolgicos,
o paciente deve ser posicionado em decbito dorsal,
em mesa de exame provida de colchonete ou na cama
comum de enfermaria, com os membros superiores e
inferiores estendidos. Um pequeno travesseiro deve
suportar a cabea e os ombros, e um outro pode ser
colocado sob os membros inferiores, para manter os
joelhos levemente fletidos. O objetivo colocar o paciente em posio favorvel a que se obtenha o mximo de relaxamento muscular da parede anterior do
abdmen; a posio no deve restringir a liberdade de
atuao do examinador. Posturas inconvenientes so:
pernas cruzadas, pescoo excessivamente fletido, braos elevados com as mos sob a nuca, tronco fletido,
ausncia de suporte para a cabea e ombros.
Toda a extenso do abdmen deve ser exposta,
desde os hipocndrios at as fossas ilacas, a fim de
no se perder qualquer sinal que possa ser importante
para o diagnstico.
Evidentemente, o local de exame dever ser
silencioso, calmo, bem iluminado, de preferncia com
luz natural, e ter temperatura adequada, evitando-se o
frio que tensiona a parede abdominal.
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- Consistncia: apreciada pela resistncia da massa palpao, podendo variar conforme o processo
patolgico (exemplos, o carcinoma de fgado pode
ser ptreo, o bao aumentado por causa de uma
infeco pode oferecer pouca resistncia compresso (consistncia mole, branda ou flcida).
- Superfcie: pode ser lisa (exemplos: cistos ou pseudocisto, hepatite, esteatose heptica) ou nodular
(exemplos: tumores, cirrose heptica).
- Mobilidade: uma massa que se move, acompanhando os movimentos respiratrios, indica que est relacionada a uma das vsceras mveis ou ao mesentrio, portanto, dentro da cavidade peritoneal. A
massa que no se move deve estar localizada no
retroperitnio ou corresponder a neoplasia infiltrativa
de estruturas fixas.
- Pulsao: uma massa que pulsa no abdmen pode
ser uma dilatao de artria, ou seja, um aneurisma
da aorta abdominal. Deve ser entendido por pulsao a percepo de aumento intermitente do volume da massa a cada sstole cardaca. Entretanto,
uma massa slida, encostada na aorta pode transmitir a pulsao da artria; nesse caso, a massa
empurrada a cada sstole, mas ela no apresenta
variao de seu tamanho de acordo com o pulso
sistlico, central.
11 Discutir o significado clnico de dor descompresso brusca do abdmen, mencionando as causas mais freqentes da anormalidade
A dor, descompresso brusca do abdmen,
sinal indicativo de inflamao aguda do peritnio, ou
seja, peritonite aguda. causada pela colonizao de
bactrias nos folhetos peritoneais, a partir de um foco
situado no prprio abdmen (exemplo, apendicite,
colecistites, diverticulites agudas) ou fora dele, por via
hematognica (exemplo, septicemias), por aberturas
na parede abdominal (exemplo, perfuraes da parede abdominal) ou por translocao de bactrias existentes nos intestinos (peritonite espontnea em ascite).
A peritonite tambm pode ser de natureza qumica
(exemplo, material acidopptico em lcera duodenal,
perfurada). A zona inflamada do peritnio a que responde com dor descompresso brusca.
Antes de pesquisar a dor descompresso brusca deve ser feita a palpao superficial, delicada, em
toda a extenso do abdmen; localizado um ponto ou
rea dolorosa, ou mesmo se ela referida espontaneamente pelo paciente, vai-se comprimindo lenta e gra-
turbilhes sonoros do componente lquido, da a denominao de rudos hidroareos; de maneira geral, eles
so tanto mais evidentes quanto maior for a quantidade de lquidos em relao de slidos. Aparecem no
indivduo normal, mas, h rudos que indicam processo
patolgico. Ocorrem, normalmente, com pouca freqncia no intestino delgado, mostrando-se mais freqentes no intestino grosso e no estmago. H quatro
tipos de rudos hidroareos de interesse semiolgico.
1) Patinhao assemelha-se ao que se obtm, quando so dadas palmadas em uma superfcie com
gua. obtido em rgos de grande dimetro, como
o estmago e o ceco, com paredes flcidas e com
contedo lquido, que faz nvel no seu interior. Pesquisa-se, comprimindo rapidamente a parede do
abdmen com a face palmar de trs dedos medianos da mo. A parede do rgo forada a bater
de encontro com a superfcie lquida, produzindo
um rudo do tipo clap, clap. observado no caso
de aumento do contedo lquido do estmago, quando o rgo se esvazia mal, como na obstruo de
antro ou piloro.
2) Gargarejo o mais caracterstico dos rudos abdominais, percebidos quando feita a palpao profunda e deslizante, particularmente no ceco. Alm
de ouvir-se o rudo, tem-se a percepo ttil da
presena do contedo hidroareo da vscera.
3) Borborigmo dado pela grande predominncia
de gases em relao ao contedo lquido do rgo.
o ronco da barriga, que indivduos normais freqentemente apresentam, quando esto com fome;
ouve-se distncia, quando o estmago vazio apresenta uma forte onda de contrao em direo ao
piloro. Tal tipo de rudo pode ser considerado como
uma variante do rudo hidroareo propriamente dito,
descrito anteriormente. Em casos de obstruo incompleta do intestino, o rudo hiperativo pode ser
audvel at a um ou dois metros do paciente.
13 Discutir o significado clnico da ocorrncia
ou no de rudos hidroareos
A resposta a essa questo est no item 27.
14 Descrever as caractersticas normais, de percusso do abdmen nas suas diferentes regies
A percusso costuma ser a ltimo das quatro
etapas de exame clnico do abdmen, aps a inspeo, ausculta e palpao. A posio do paciente a
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do, o desaparecimento da macicez heptica conhecido como sinal de Jobert e indica perfurao de vscera
oca em peritnio livre, em geral, uma lcera pptica.
A percusso no mtodo recomendado para a identificao do local onde est localizado o bordo heptico, nas hepatomegalias, por ser imprecisa para tal finalidade.
A percusso excelente recurso semiolgico
para o diagnstico da ascite.
15 Descrever as alteraes da percusso abdominal para o diagnstico da ascite
Ascite o nome dado ao derrame de lquido
livre na cavidade abdominal. Esse acmulo pode ter
muitas causas, as quais podem fazer variar o volume
(pode ser superior a 20 l), a aparncia, a natureza e a
composio do lquido. O exame acerca das propriedades fsicas, do teor de certos componentes, da celularidade, da presena de clulas neoplsicas e de bactrias contaminantes do peritnio de grande valor
diagnstico. O abdmen pode mostrar-se mais ou
menos flcido ou, ento, tenso, caracterizando a chamada ascite hipertensa. A presena de hrnia umbilical achado freqente nas grandes ascites. A causa
mais freqente de ascite a cirrose heptica.
Os principais sinais que diagnosticam a presena de ascite por meio da percusso do abdmen so
os indicados a seguir.
1) Sensao de onda ou sinal do piparote a face
palmar de uma das mos posicionada em um dos
flancos; a seguir, a ponta do dedo mdio, dobrado,
apoiado e em estado de tenso contra a face palmar
do polegar disparada contra o outro flanco. O
abalo produzido pelo piparote produz pequenas ondas de choque no lquido asctico, perceptveis pela
palma da mo, colocada no flanco oposto. O choque pode ser percebido em casos de panculo adiposo e exagerado ou de edema na parede abdominal. Nesse caso, um assistente, ou o prprio paciente, coloca a borda cubital de sua mo sobre a
linha mediana, no abdmen central, exercendo um
pouco de presso, a fim de interceptar ondas transmitidas pela parede, mas no impedindo a passagem da onda de choque do lquido asctico. Esse
sinal prprio das grandes ascites, no sendo efetivo para ascites de mdio ou pequeno porte. O
sinal pode ser positivo, quando da presena de grandes tumores lquidos no abdmen (exemplo, cisto
de ovrio).
Os fatores envolvidos na determinao do aumento do fluxo sangneo no esto totalmente esclarecidos. Trs mecanismos podem contribuir para a
vasodilatao perifrica, como aumento dos vasodilatadores circulantes (glucagon), aumento da produo
endotelial de vasodilatadores locais (NO, prostaglandinas) e diminuio da resposta a vasoconstrictores
endgenos, este ltimo mecanismo, provavelmente,
sendo efeito dos dois primeiros.
18 Determinar, pelas tcnicas da percusso e
palpao, a ocorrncia de hepatomegalia
A medida da distncia da qual o fgado palpado
abaixo do rebordo costal, na linha hemiclavicular, pode
no ser um mtodo seguro para que se conclua pelo
diagnstico de hepatomegalia, o que devido ao fato
de que o rgo pode estar rebaixado de sua posio
normal (exemplo, trax enfisematoso). Deve-se ter
presente, tambm, que, normalmente, o fgado pode
ser palpado a um ou dois centmetros abaixo do rebordo costal. Para determinar-se a presena de hepatomegalia, necessrio que se estabeleam dois pontos
de referncia: o primeiro, correspondente parte mais
alta do rgo, determinado pela percusso; o segundo, representado pela borda inferior, obtido pela palpao. A percusso revela que, em geral, a parte superior do fgado coloca-se na altura do sexto espao
intercostal ou um pouco mais acima. A estimativa do
limite inferior do fgado, pela percusso, , entretanto,
difcil e sujeita a muitos erros.
Medindo, com uma fita mtrica ou uma rgua,
a distncia entre o limite superior e o inferior, pode-se
dizer que o tamanho do fgado de um indivduo adulto
pode ser considerado normal, se no ultrapassar 5 cm
na linha mediana, 10 cm na linha medioclavicular e 13
cm na linha axilar, anterior. So valores vlidos, quando o limite superior foi determinado pela ocorrncia
de macicez. Se o foi pela submacicez, pode-se considerar 1 a 2 cm a mais nas trs linhas verticais, consideradas. interessante fazer, pelo menos, as duas
primeiras medidas mencionadas, pois, estar-se- fazendo uma avaliao em separado do lobo direito e do
esquerdo do fgado.
19 Esquematizar os mecanismos responsveis
pelo aumento do fgado, exemplificando,
com pelo menos duas doenas, um dos mecanismos apontados
O volume do fgado pode aumentar em diferentes condies, tais como, congesto, aumento do
abdominal. Durante a palpao superficial, muito freqentemente, o examinador j perceber que o fgado est aumentado.
O primeiro e o mais simples dos mtodos para
palpar o fgado o seguinte: paciente em decbito dorsal, respirando adequadamente, mdico em p, sua
direita. A mo esquerda do mdico ser colocada na
regio costolombar, fazendo certa compresso no sentido pstero-anterior, com o objetivo de melhor expor
o fgado palpao. A mo direita, espalmada, ser
colocada na face anterior, em posio abaixo do local
onde se presume palpar o rebordo heptico. Ser levemente aprofundada durante uma expirao e, na
inspirao seguinte, realizar leve movimento em direo reborda heptica e tambm para o alto, com o
fito de sentir o toque do rgo ou, melhor ainda, seu
ressalto junto s pontas dos dedos indicador e mdio,
da mo direita.
O segundo mtodo realizado da seguinte maneira: o mdico coloca-se junto ao hipocndrio direito,
com seu dorso voltado para a face do paciente. Aplica suas duas mos, curvadas em garra sobre a zona a
palpar. Durante a inspirao o que se tem a fazer ,
simplesmente, esperar que a reborda heptica resvale
na superfcie palmar dos quatro ltimos dedos, dispostos em garra. A manobra pode, tambm, ser executada com apenas uma das mos, seus dedos colocados,
igualmente, em garra. Este segundo mtodo especialmente recomendado, quando a resistncia abdominal est aumentada e para rebordos no muito abaixo
do rebordo costal.
Um terceiro mtodo pode ser mencionado, o do
rechao heptico. Ele aplicvel quando, entre o fgado aumentado e a parede, se interpe um volume lquido, dificultando a palpao por outro mtodo. realizado da seguinte maneira: direita do paciente, com
os dedos da mo direita reunidos, aplicam-se pequenos golpes na parede anterior do abdmen a fim de
tocar a superfcie do fgado e repeli-lo para regies
mais profundas, mantendo-se a mo no local, a fim de
perceber o contra-golpe do rgo ao retornar posio inicial. Quando a manobra for positiva, pode-se
concluir pela existncia de ascite e determinar a distncia mxima que se pode perceber o fgado em relao ao rebordo direito.
As caractersticas que devem ser investigadas
no fgado palpado so as relatadas a seguir.
Estado da borda inferior normalmente, a
borda do fgado tem estrutura fina. Em situaes patolgicas, quando o rgo cresce (exemplos, congesto
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caractersticas estruturais, identificadas sem dificuldade. Quando est moderadamente aumentado, pode
ser palpado apenas durante a inspirao. Para ser palpvel, o bao deve alcanar o dobro do seu tamanho
normal. O aumento do bao costuma determinar
submacicez ou macicez em reas entre a linha axilar
anterior e a posterior, entre o nono e o dcimo-primeiro intercostos esquerdos, rea que no o espao de
Traube, como aparece em alguns livros de semiologia.
Dois fatores facilitam a palpao do bao, pouco ou moderadamente aumentado, que se esconde sob
o gradeado costal no hipocndrio esquerdo: o movimento de decbito (quando assumido o decbito lateral, direito ou a posio de Schuster) e o movimento
de descida durante a inspirao (sobe durante a
expirao). Assim, a palpao do bao facilitada,
quando feita durante a inspirao e na posio facilitadora de sua descida.
Dois mtodos palpatrios so, habitualmente,
utilizados para a palpao do bao: um que feito
com o paciente em decbito dorsal e outro com o paciente na posio intermediria de Schuster.
1) Primeiro mtodo: no transcurso do exame do abdmen, o primeiro mtodo a ser executado na
palpao do bao. O paciente permanece em
decbito dorsal, mantendo a musculatura abdominal o mais relaxada possvel. O mdico posta-se
direita do paciente. Pela palpao superficial, anteriormente feita, o mdico j pode ter percebido
bao facilmente identificvel. muito importante
a observncia dos movimentos respiratrios para
a palpao do bao, assim como o para a palpao do fgado. A penetrao da mo, na regio onde
se situa o rgo, feita de maneira lenta, sem forar, durante as fases expiratrias. No h necessidade de aprofundar muito a mo, uma vez que o
bordo esplnico coloca-se logo abaixo da parede
abdominal. Estando direita do paciente, mais
cmodo que o mdico use sua mo direita para
palpar o bao. Os canhotos, mesmo colocando-se
direita do paciente, costumam adaptar-se e palpar
o bao com a mo esquerda. Com a mo espalmada sobre a regio onde se presume estar o bao,
formando com a linha mediana um ngulo de cerca de 45, o mdico deve pedir ao paciente que
faa lentos movimentos respiratrios e um pouco
mais profundos do que o habitual. A mo deve ser
mantida em posio de palpar, mantendo uma certa resistncia descida do bao, que ocorre du-
rante a inspirao. Durante esse movimento respiratrio, o bordo esplnico, que vem descendo, deve
se encontrar com as pontas dos dedos indicador e
mdio e com a borda radial do indicador, tocandoos ou provocando um ressalto.
2) Segundo mtodo: o bao palpado, estando o
paciente na posio intermediria de Schuster: posio intermediria entre o decbito dorsal e o
decbito lateral, direito. Para que o paciente fique
bem acomodado nessa posio e no contraia sua
musculatura abdominal, sua perna esquerda
fletida e o joelho esquerdo faz ponto de apoio sobre a mesa de exame. O paciente, portanto, mantm-se equilibrado e relaxado na posio intermediria, apoiando-se na base formada pelo tronco,
perna direita estendida e perna esquerda fletida com
o joelho tocando a mesa de exame. Portando, no
h necessidade de o paciente apoiar-se no corpo
do mdico, sentado na cama do lado esquerdo do
paciente. Alm do mais, os preceitos de preveno de infeco hospitalar rezam que o mdico deve
evitar sentar-se na cama do paciente. A posio
intermediria de Schuster induz o movimento do
bao em direo ao rebordo costal, favorecendo a
palpao. O mdico pode colocar-se direita ou
esquerda do paciente.
Colocando-se, em p, direita, a mo direita
com sua palma voltada para cima e levemente encurvada, posiciona-se na rea onde se presume estar a
borda esplnica e aprofunda-se de maneira semelhante
anteriormente descrita. O mdico deve dar ao paciente as mesmas instrues relativas respirao,
mencionadas na descrio do primeiro mtodo. Estando em posio, a borda esplnica ser percebida
pela face palmar de um ou mais dos quatro ltimos
dedos. Como interessante obter amplas inspiraes
para se proceder palpao do bao, o examinador
pode colocar sua mo esquerda sobre o gradeado
costal esquerdo do paciente, e exercer manobra de
oposio sua expanso, travando seus movimentos.
Presume-se que, com isso, o paciente passe a ter, predominantemente, respirao diafragmtica, esquerda,
favorecendo a palpao do bao.
Posicionando-se esquerda do paciente, a mo
direita em garra procura sentir o plo inferior, esplnico,
abaixo ou junto ao rebordo costal, esquerdo. Alm de
ser efetuado na posio intermediria de Schuster, o
mtodo pode ser aplicado com o paciente em decbito
lateral, direito. Essa forma de palpar, com o mdico
esquerda do paciente, conhecida, tambm, como
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Congestivas
a) hipertenso portal por cirrose heptica, esquistossomose
b) trombose da veia porta, da veia esplnica
Hiperplsticas
a) anemias hemolticas
b) leucemias
c) policitemia vera
d) prpura trombocitopnica
Infiltrativas
a) doena de Gaucher
b) doena de Niemann-Pick
c) amiloidose
Neoplsicas
a) hemangiomas
b) linfossarcoma
c) doena de Hodgkin
Alm do exame clnico do rgo, dever haver
dados obtidos na anamnese, no exame fsico de outros
rgos e sistemas e exames subsidirios, que indicaro o diagnstico definitivo de uma esplenomegalia.
23 Efetuar a palpao da vescula biliar e indicar seu significado clnico
A vescula biliar, normal no palpvel; somente
o ser, se apresentar aumento em seu volume, alm
de tenso aumentada de suas paredes ou aumento de
presso em seu interior, pela dificuldade de esvaziamento de seu contedo. O aumento da vescula biliar
e as mencionadas manifestaes correlatas decorrem
de obstruo do ducto cstico ou do coldoco.
Quando a obstruo est no ducto cstico, no
h ictercia. A obstruo do cstico pode ser devida a
clculos, ou por processo inflamatrio, que a excluem
da rvore biliar. Ela se distende devido ao acmulo de
sua prpria secreo e constitui o que denominado
de vescula hidrpica.
Quando o coldoco o canal biliar obstrudo,
h ictercia do tipo obstrutivo. A obstruo do coldoco, que, geralmente, causa distenso da vescula biliar,
a provocada por tumores do pncreas ou das prprias vias biliares, pois a vescula no calculosa apresenta elasticidade conservada. A obstruo por clculos,
em geral, no causa dilatao da vescula, porque o
paciente j apresenta uma vescula doente (colecistite
crnica, calculosa) e j fibrosada ou esclerosada. Entretanto, h excees.
renais e uretricas (exemplos, nefrite, pielonefrites agudas, tuberculose renal). As dores provocadas, muitas
vezes, coincidem com dores espontneas dos pacientes. So dois os pontos: o lombar costovertebral (no
vrtice do ngulo formado pela ltima costela e a coluna vertebral) e o lombar costomuscular (no vrtice
do ngulo formado pela massa muscular sacrolombar
e pela ltima costela). A pesquisa de dor, nesses pontos, feita mediante sua compresso com um nico
dedo.
Tanto nas doenas acima referidas, como no
cncer e na litase renal, a percusso da regio lombar (o paciente sentado na cama, com o dorso descoberto e o examinador, desse mesmo lado) mediante
golpes secos com a borda cubital de uma das mos
(manobra de Giordano) pode despertar uma intensa
dor aguda. Aconselha-se que a referida manobra seja
realizada em diferentes alturas das regies lombares,
direita e esquerda. A percusso deve iniciar-se com
manobras leves, aumentando-se gradualmente, porque no se pode prever a intensidade da dor que elas
podero desencadear. Quando a manobra de Giordano
produz a dor aguda e intensa, diz-se, habitualmente,
que o paciente apresenta o sinal de Giordano positivo,
entretanto, nos livros de semiologia consultados, no
se encontra tal designao. Deve-se sempre anotar
se a positividade da manobra (produo de dor) foi
direita, esquerda ou em ambas as regies.
25- Estabelecer o significado clnico da positividade do sinal de Giordano, diferenciando
de outras causas de dor percusso das regies lombares
A positividade da manobra de Giordano no indica, de forma decisiva, uma afeco renal ou pielocalicial. O abalo ou a trepidao produzida pelo golpe
feito com a borda cubital da mo, na regio lombar,
pode despertar dor em qualquer rgo ou estrutura
subjacente, se estiver com algum processo inflamatrio (apendicite, hepatite aguda, afeco osteomuscular). So os dados colhidos na anamnese, ao lado de
outros achados do exame fsico, que levantaro a hiptese diagnstica mais plausvel. Alm disso, exames subsidirios, pedidos de acordo com as sugestes
ditadas pela meticulosa observao clnica, sero importantes para o diagnstico definitivo. O sinal de
Giordano um tpico exemplo de achado de significado inespecfico do exame fsico. Seu valor semiolgico
est relacionado com os demais dados clnicos, apresentados pelos pacientes.
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dependentes da movimentao da mistura lquidogasosa, a ausculta do abdmen pode revelar rudos vasculares, atritos e rudos obsttricos.
Os rudos vasculares incluem os sopros que
podem ser sistlicos ou contnuos.
Os sopros sistlicos so originrios de artrias
abdominais, que apresentam alteraes de seu fluxo a
ponto de produzir o rudo caracterstico.
Os sopros sistlicos abdominais mais freqentes so os produzidos pelo aneursma da aorta abdominal ou pelas artrias heptica e esplnica.
No aneurisma da aorta, o turbilhonamento do
sangue ocorre na parte em que a artria de calibre
normal se abre na parte bojuda. H situaes, em
que, nesse mesmo local, gerado rudo semelhante
ao de uma bulha cardaca. Os sopros do aneurisma
da aorta so audveis na linha mediana do abdmen, sem se fazer demasiada presso com o estetoscpio.
O sopro heptico pode ser audvel em qualquer
ponto da rea de projeo do fgado, na superfcie do
abdmen; indica fluxo arterial anormal, no local, como
pode acontecer no aneurisma da artria heptica, na
cirrose e no carcinoma hepatocelular.
Os sopros esplnicos so audveis no hipocndrio esquerdo, em geral, entre as linhas hemiclavicular
e axilar, anterior, esquerdas. Podem ser encontrados
no bao de pacientes com malria, leucemia, cirrose
heptica ou tumores esplnicos.
Os sopros contnuos so venosos e o exemplo
mais marcante o audvel sobre a circulao colateral, periumbilical, decorrente de hipertenso portal. Decorre do hiperfluxo na veia umbilical, recanalizada que,
alm do sopro, pode produzir frmito no local (sndrome de Cruveillier-Baumgarten).
Os atritos observados no abdmen so raros.
Decorrem da movimentao do rgo (em geral, fgado ou bao, mas, tambm, com vsceras ocas) junto
parede abdominal, em ponto onde um processo inflamatrio determinou alteraes na textura das respectivas superfcies, tornando-as speras. Os processos
peritoneais, crnicos representam as principais causas dessa anormalidade semiolgica. A movimentao
referida aquela determinada pelos movimentos respiratrios.
Dos rudos obsttricos, menciona-se o sopro
uterino ou placentrio, doce, suave, inconstante, de
sede varivel, presente depois do 3 ou 4 ms de gestao. De origem fetal, menciona-se o batimento cardaco, caracterizado pela sua alta freqncia (140
batimentos/min).
MENEGHELLI UG & MARTINELLI ALC. Principles of semiotechnic and interpretation of the abdomen clinical
examination. Medicina, Ribeiro Preto, 37: 267-285, july/dec. 2004.
ABSTRACT: The aim of this article was to provide medical students with basic knowledgement
about how to perform and interpretate the clinical examination of the abdomen. In order to reach
this aim we discussed 28 itens proposed by the coordination of the course of semiology of the
Department of Medicine School of Medicine of Ribeiro Preto, So Paulo University. The article
comprehend the main topics of inspection, auscultation, palpation and percussion of the abdomen.
UNITERMS: Clinical Examination. Semiology. Inspection. Auscultation. Palpation. Percussion.
Abdomen.
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
CONSULTADAS E RECOMENDADAS
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