Medicina, Ribeiro Preto,

32: 388-400, out./dez. 1999

Simpsio: TRAUMA II
Captulo II

TRAUMA RAQUIMEDULAR

SPINAL CORD INJURIES

Helton L. A. Defino

Docente da Disciplina de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo
Correspondncia: Disciplina de Ortopedia e Traumatologia Av. Bandeirantes, 3900 11 andar Ribeiro Preto SP CEP:
14048-900 Fone: (0xx16) 602-3224/ 633-7559 Fax (0xx16) 633-0336 email: hladefin@fmrp.usp.br

DEFINO HLA.

Trauma raquimedular. Medicina, Ribeiro Preto, 32: 388-400, out./dez. 1999.

RESUMO: O trauma raquimedular uma leso que predomina em adultos jovens do sexo
masculino e, pelas caractersticas da sua etiologia, sua preveno pode ser muito efetiva, por
meio de campanhas de esclarecimentos junto populao e adoo de medidas de segurana
individuais ou coletivas.
A abordagem teraputica do TRM deve ser multidisciplinar, desde o momento do resgate e
remoo dos pacientes at a sua fase final de reabilitao.
At o momento, no existe nenhum tratamento efetivo capaz de restaurar as funes da
medula espinhal lesada. O tratamento realizado para a reabilitao dos pacientes, de modo
que todos os esforos devem ser realizados na preveno desse tipo irreversvel de leso.
UNITERMOS:

Traumatismos da Medula Espinhal. Traumatismo da Coluna Vertebral.

1. INTRODUO
A leso da medula espinhal (LME) ocorre em
cerca de 15 a 20% das fraturas da coluna vertebral e
a incidncia desse tipo de leso apresenta variaes
nos diferentes pases. Estima-se que, na Alemanha,
ocorram anualmente dezessete (17) casos novos por
milho de habitantes, nos EUA, essa cifra varia de
trinta e dois (32) a cinqenta e dois (52) casos novos
anuais por milho de habitantes e, no Brasil, cerca de
quarenta (40) casos novos anuais por milho de habitantes, perfazendo um total de seis (06) a oito (08) mil
casos por ano, cujo custo aproximado de U$
300,000,000,00 por ano(1,2).
A leso ocorre, preferencialmente, no sexo masculino, na proporo de 4:1, na faixa etria entre 15 a
40 anos. Acidentes automobilsticos, queda de altura,
acidente por mergulho em gua rasa e ferimentos por
arma de fogo tm sido as principais causas de trauma388

tismo raquimedular (TRM). A freqncia dos TRM

em decorrncia de ferimentos por projteis de arma
de fogo tem aumentado de modo considervel, refletindo o alto nvel de violncia nos grandes centros, e a
relao entre a velocidade dos veculos no momento
da coliso e a ocorrncia de fraturas da coluna toracolombar foram demonstradas em estudos de percia tcnica, realizados aps os acidentes automobilsticos( 3 ).
Em nossa cidade e regio, o mergulho em guas
rasas representa uma importante causa de TRM, tendo sido observados sessenta e nove (69) casos entre
1989 a 1996, com o predomnio desse tipo de leso em
pessoas jovens do sexo masculino, principalmente durante o vero.
A anlise das principais causas de TRM em
nossa cidade (acidente automobilstico, queda de altura e mergulho em gua rasa) demonstrou que esse tipo
de leso passvel de preveno e poderia apresentar
reduo de sua incidncia por meio de campanhas pre-

Trauma raquimedular

ventivas e de esclarecimento junto populao, de

modo que a iniciativa da Liga do Trauma no tocante
preveno desses traumatismos deve ser estimulada
para que seja um trabalho contnuo e que procure, de
modo crescente, atingir de maneira eficiente o maior
nmero possvel de pessoas em nossa cidade. Como
exemplo da importncia do esclarecimento junto populao, podemos citar que a entrevista com doze (12)
pacientes vtimas de TRM por mergulho em gua rasa
revelou que todos desconheciam a possibilidade da
ocorrncia desse tipo de acidente, bem como de suas
conseqncias, pois a preocupao em relao ao lazer
aqutico estava voltada para o afogamento e no para
outro tipo de trauma da coluna cervical(4).
A localizao anatmica da leso est diretamente relacionada ao mecanismo de
trauma e cerca de 2/3 das leses medulares esto localizadas no segmento cervical. Leses da medula na regio torcica ocorrem em 10% das fraturas desse segmento e em 4% das fraturas da
coluna toracolombar(5).
2. CONSIDERAES ANATMICAS

A coluna vertebral formada por

trinta e trs (33) a trinta e quatro (34)
vrtebras (07 cervicais, 12 torcicas, 05
lombares, 05 sacrais e 04 ou 05 coccgeas). O forame ou conduto vertebral
formado pela parede posterior do corpo
vertebral e parede anterior do arco vertebral, e a superposio dos vrios forames vertebrais forma o canal raqudeo,
que aloja e protege a medula espinhal.
A medula espinhal, nos adultos,
possui cerca de 45 cm e estende-se desde a altura do atlas (C1) at a primeira
ou segunda vrtebra lombar.
A medula espinhal afila-se para
formar o cone medular, do qual se estende um filamento delicado, denominado de filum terminale, que se insere
prximo ao primeiro segmento coccgeo.
Na parte baixa do canal vertebral, descendem as razes dos nervos espinhais
caudais, que, juntamente com o filum
terminale, formam a cauda eqina, que
tem o seu incio no nvel de T11 e termina, caudalmente, no nvel do terceiro seg-

mento sacral, ocupando sozinha o canal vertebral abaixo de L2. (Figura 1)

A medula espinhal est dividida em segmentos
e as razes nervosas que emergem da medula no nvel
de cada segmento so designadas por algarismos que
se referem ao nvel de sua sada. Trinta e um pares de
nervos espinhais originam-se da medula espinhal (08
cervicais, 12 torcicos, 05 lombares, 05 sacrais e 01
coccgeo). O primeiro par de nervo espinhal emerge
entre o occipital e o atlas (C1), de modo que, na coluna cervical, o nervo emerge, cranialmente, junto a sua
vrtebra correspondente. Somente a partir do primeiro segmento torcico, o nervo espinhal emerge caudal
sua vrtebra correspondente.
Cada raiz nervosa recebe informaes sensitivas de reas da pele denominadas de
dermtomos e, similarmente, cada
raiz nervosa inerva um grupo de msculos denominados de mitomos.
A localizao do segmento da
medula espinhal no est na mesma
altura do segmento sseo vertebral
correspondente; como exemplo, observamos que o segmento medular
C8 est localizado no nvel entre C6C7 e o segmento medular T12 no nvel de T10. (Figura 1)
A medula espinhal um grande condutor de impulsos nervosos sensitivos e motores entre o crebro e
as demais regies do corpo. A medula espinhal possui tratos orientados longitudinalmente (substncia branca) circundando reas centrais (substncia
cinzenta) onde a maioria dos corpos
celulares dos neurnios espinhais esto localizados. Ao corte transversal,
a substncia cinzenta apresenta a forma de H e pode ser subdividida em
corno anterior, lateral e posterior. No
corno anterior, esto localizados os
corpos celulares dos neurnios motores e visceromotores (aferentes), no
corno posterior os neurnios sensitivos (eferentes) e no corno lateral os
neurnios do sistema simptico. As fibras motoras, oriundas do corno anFigura 1- Desenho, ilustrando a relao entre as vrteterior, juntam-se s fibras sensitivas do
bras, a medula espinhal e as
corno posterior para formar o nervo
razes nervosas.
espinhal.
389

HLA Defino

Os tratos da substncia branca constituem vias

nervosas ascendentes e descendentes, que conduzem
impulsos nervosos em direo
ao crebro e de vrias partes
do crebro para o resto do
corpo (Figura 2). Os tratos
mais importantes do ponto de
vista clnico so os relatados
a seguir.
T
r
a
t
o
espinotalmico ventral
transmite impulsos relacionados ao tato. Possui origem na
coluna posterior, cruza para o
lado oposto na comissura anterior e ascende pelo funculo
anterior at o tlamo.
Figura 2 - Desenho, ilustrando os principais tratos da medula espinhal.
1. Fascculo grcil e cuneiforme; 2. Trato corticoespinhal lateral; 3. Trato espinocerebelar dorsal;
T
r
a
t
o
4. Trato espinotalmico lateral; 5. Trato espinocerebelar ventral
espinotalmico lateralmedia os impulsos da sensibilidade dolorosa e da temperatura do lado contralateral. Possui, tambm, origem 3. FISIOPATOLOGIA
na coluna posterior, cruza para o lado oposto na
A transferncia de energia cintica para a mecomissura anterior e ascende pelo funculo lateral ao dula espinhal, o rompimento dos axnios, a leso das
tlamo. Clinicamente, pode ser avaliado, beliscando- clulas nervosas e a rotura dos vasos sangneos cause a pele ou por meio de estmulo com objetos pontia- sam a leso primria da medula espinhal, e, no estgio
gudos, como agulha ou alfinete.
agudo da leso (at 08 horas aps o trauma), ocorre
Trato espinocerebelar ventral e dorsal- re- hemorragia e necrose da substncia cinzenta, seguida
lacionados propriocepo, conduzem impulsos ao ce- de edema e hemorragia. Formam-se petquias hemorrebelo por meio da medula espinhal.
rgicas na substncia cinzenta, logo no primeiro minuFascculos grcil e cuneiforme localizados to da LME, que se aglutinam dentro da primeira hora,
na poro posterior da medula espinhal entre o sulco resultando na necrose central hemorrgica, que pode
mediano posterior e sulco pstero-lateral, conduzem estender-se para a substncia branca nas 04 a 08
impulsos proprioceptivos, provenientes de msculos, horas seguintes, como conseqncia de uma reduo
tendes e articulaes, impulsos tteis localizao e geral do fluxo sangneo no local da leso. A seguir,
discriminao, e sensaes vibratrias, como as pro- clulas inflamatrias migram para o local da leso,
duzidas pelo cabo do diapaso colocado sobre um osso acompanhadas de proliferao de clulas da glia, e,
recoberto de pele.
no perodo de 01 a 04 semanas, ocorre a formao de
Trato corticoespinhal lateral e trato cor- tecido cicatricial e cistos no interior da medula espiticoespinhal ventral as vias piramidais transmi- nhal.
tem o impulso motor para os motoneurnios do corA reduo do fluxo sangneo para o segmento
no anterior, por meio do trato corticoespinhal lateral, lesado da medula espinhal pode ainda ser ocasionado
que cruza para o lado oposto no bulbo, e do trato cor- por alterao do canal vertebral, hemorragia, edema
ticoespinhal ventral, que desce sem cruzar para o lado ou reduo da presso sistmica, que conduzem
oposto, na parte anterior da medula espinhal. Contro- leso adicional, denominada de leso secundria. Essa
lam a fora motora e so testados por meio da contra- reduo do fluxo sangneo pode provocar a morte
o voluntria ou contrao involuntria mediante es- das clulas e axnios que no foram inicialmente
lesados.
tmulo doloroso.

Dorsal

Ventral

390

Trauma raquimedular

A separao fsica dos tratos da medula espinhal, geralmente, no ocorre nos traumatismos no
penetrantes da medula espinhal, tendo sido observada
separao fsica dos axnios somente em alguns casos de ferimento por arma de fogo(6). A separao dos
axnios um processo gradual, que ocorre no local
da leso, aps alguns dias do traumatismo, sendo o
resultado de uma srie de eventos patolgicos, relacionados leso da membrana celular e suas protenas, e no da separao fsica imediata do axnio. A
interrupo da conduo do estmulo nervoso imediatamente aps o trauma, provocado pela energia
cintica da leso, pode ser devida a uma despolarizao
imediata da membrana do axnio, associada falha
de sua repolarizao, que ocasiona perda de potssio
pelo axnio(7).
A isquemia do sistema nervoso central caracterizada por um grande influxo de clcio para as clulas(8), e reaes metablicas, como falha das mitocndrias e ativao das fosfolipases, proteases e adenosina trifosfatase ocorrem, e o resultado a perda de
energia e colapso da membrana celular, que tambm
mediado pela produo de radicais livres e ativao
das fosfolipases e lipases. A impossibilidade da clula
em converter completamente o oxignio para dixido
de carbono e gua, promove a formao de radicais
livres, que resulta em peroxidao lipdica e subseqente falha da membrana celular. Esses eventos justificam a utilizao da metilprednisolona nas primeiras
08 horas aps o TRM, que administrada com o objetivo de inibir a peroxidao lipdica(9).
4. AVALIAO CLNICA
O atendimento do paciente no local do acidente
de grande importncia para a sua avaliao inicial,
reconhecimento de suas leses e preveno de leses
adicionais durante o seu resgate e transporte para o
local onde dever receber o atendimento definitivo.
Devem ser sempre consideradas a presena de uma
leso da coluna vertebral e a manuteno da imobilizao do paciente at que esse tipo de leso possa ser
avaliado com segurana por meio de radiografias e
outros exames complementares, quando necessrios.
As leses instveis da coluna vertebral sem leso
neurolgica, principalmente em pacientes politraumatizados, vtimas de colises em alta velocidade, inconscientes ou alcoolizados, possuem grande potencial de leso adicional das estruturas nervosas durante
o resgate e transporte dos pacientes, existindo in-

meros exemplos clnicos de pacientes com quadro

neurolgico normal aps o acidente, e que sofreram
leso das estruturas nervosas durante o resgate e
transporte. Em pacientes inconscientes e vtimas de
coliso de automveis ou quedas, a possibilidade da
coluna cervical estar lesada de 5 a 10% e observouse, no estudo de trezentos (300) pacientes portadores
de fratura da coluna cervical, que cerca de 1/3 das
fraturas no foram diagnosticadas no momento do atendimento inicial(10).
A avaliao do paciente compreende a histria,
exame fsico, exame neurolgico e exame radiolgico.
A histria do trauma e informaes acerca do
estado geral do paciente previamente ao trauma so
de grande utilidade para auxiliar no esclarecimento do
mecanismo de trauma e suas possveis leses associadas. A presena de traumatismo cranioenceflico, intoxicao alcolica, leses mltiplas, traumas da face
e acima da clavcula aumentam a probabilidade da
ocorrncia de fratura da coluna vertebral.
O exame fsico geral do paciente inicia-se pela
avaliao de suas vias areas com o controle da coluna cervical, da sua respirao e ventilao, e da
circulao (ABC), pois a prioridade, no atendimento
inicial, deve ser para a avaliao, preservao e tratamento das funes vitais bsicas.
Os pacientes com fratura da coluna vertebral
sem leso neurolgica apresentam dor local, que pode
irradiar-se para os membros, e incapacidade funcional, acompanhada de espasmo da musculatura adjacente. Nos pacientes com leso medular, podem ser
observadas respirao diafragmtica, perda da resposta ao estmulo doloroso, incapacidade de realizar
movimentos voluntrios nos membros, alteraes do
controle dos esfncteres, priapismo e presena de reflexos patolgicos (Babinski, Oppenheim), indicando
leso do neurnio motor superior. Os pacientes com
leso medular podem apresentar, tambm, queda da
presso arterial, acompanhada de bradicardia, que caracteriza o denominado choque neurognico. Nesses
pacientes, a leso das vias eferentes do sistema nervoso simptico medular e conseqente vasodilatao
dos vasos viscerais e das extremidades, associadas
perda do tnus simptico cardaco, no permitem que
o paciente consiga elevar a freqncia cardaca. Essa
situao deve ser reconhecida e diferenciada do choque hipovolmico, no qual a presso arterial est diminuda e acompanhada de taquicardia. A reposio de
lquidos deve ser evitada no choque neurognico, para
no sobrecarregar a volemia.
391

HLA Defino

O exame neurolgico consiste na avaliao da

sensibilidade, da funo motora e dos reflexos. A rea
de sensibilidade do paciente examinada no sentido
craniocaudal, desde a regio cervical, pela avaliao
da sensibilidade variao de temperatura, sensibilidade dolorosa e sensibilidade ttil, que so funes
mediadas pelo trato espinotalmico lateral, cujas fibras esto na poro anterolateral da medula espinhal.
A avaliao da vibrao por meio de diapaso ou da
posio espacial dos membros avalia as condies do

trato posterior da medula espinhal (funculo grcil e

cuneiforme).
A distribuio dos dermtomos est ilustrada na
Figura 3 e algumas regies anatmicas possuem relao com esses dermtomos e importncia semiolgica,
como os mamilos (T4), processo xifide (T7), umbigo
(T10), regio inguinal (T12-L1) e regio perineal (S2S3-S4). (Figura 4)
A avaliao da funo motora tem como objetivo a determinao do grau de movimento que o paciente possui, avalia a
funo dos tratos corticoespinhais, sendo insuficiente a constatao apenas da presena ou ausncia do movimento nas extremidades, que deve ser
quantificado com relao ao grau de fora
muscular, que determinada por meio de
uma escala que varia
de 0 a 5. A paralisia total considerada 0; a
presena de contrao
muscular palpvel ou
visvel, 1; a presena de
movimento ativo, mas
que no vence a fora
da gravidade, 2; movimento ativo que vence
a fora da gravidade, 3;
movimento ativo que
vence alguma resistncia, 4 e movimento ativo normal, 5.
Deve ser lembrado que as razes
inervam mais de um
msculo e que os msculos, geralmente, recebem fibras nervosas
de mais de uma raiz
nervosa.
Os reflexos tendinosos profundos so
mediados pelas clulas
do corno anterior da
Figura 3 - Distribuio dos dermtomos do membro superior, membro inferior e regio perineal.
medula espinhal, e o

392

Trauma raquimedular

Figura 4 - Desenho, ilustrando a relao entre reas

anatmicas de importncia semiolgica e seus respectivos
dermtomos.

crtex cerebral exerce uma ao inibidora para

evitar a sua resposta exacerbada aos estmulos
recebidos. A ausncia desse reflexo pode indicar uma leso do nervo perifrico, interrompendo o arco reflexo, ou a presena de choque
medular. Os reflexos tendinosos profundos, de
maior importncia clnica so os reflexos: bicipital (C5), estiloradial (C6), tricipital (C7), patelar
(L4) e aquileo (S1).
Os reflexos abdominais e cremastricos
so testes do neurnio motor superior, e a ausncia desses reflexos indica leso do neurnio
motor superior, enquanto a perda assimtrica
sugere leso no neurnio motor inferior. As leses do neurnio motor superior podem tambm ser diagnosticadas pela presena de reflexos patolgicos, evidenciados pelo teste de
Babinski ou Oppenheim.
O reflexo bulbocavernoso de grande
importncia na avaliao dos pacientes com
TRM, que apresentam choque medular. O choque medular pode ocorrer imediatamente aps
o traumatismo da medula espinhal, mesmo que

a leso medular no seja completa e permanente, e,

nessa situao, o paciente apresenta ausncia total da
sensibilidade, dos seus movimentos e do reflexo bulbocarvenoso, que, normalmente, est presente. O retorno desse reflexo, que pode ser obtido por meio da
estimulao do pnis ou clitris, provocando contrao do esfncter anal, indica o trmino do choque medular, permitindo, ento, a determinao do dficit neurolgico aps a leso. (Figura 5)
A avaliao clnica dos pacientes determina o
nvel de leso neurolgica, que considerada como
sendo o segmento mais caudal da medula espinhal que
apresenta as funes sensitivas e motoras normais de
ambos os lados. Quando o termo nvel sensitivo
utilizado, refere-se ao nvel mais caudal da medula espinhal, que apresenta sensibilidade normal, podendo,
do mesmo modo, ser definido o nvel motor. O nvel
esqueltico da leso determinado por meio de radiografias e corresponde vrtebra lesionada.
A leso medular denominada completa, quando existe ausncia de sensibilidade e funo motora
nos segmentos sacrais baixos da medula espinhal, e
incompleta nas situaes em que observada preservao parcial das funes motoras abaixo do nvel
neurolgico e inclui os segmentos sacrais baixos da
medula espinhal.

Figura 5 - Desenho, ilustrando o reflexo bulbocavernoso e sua avaliao

no sexo masculino.

393

HLA Defino

Algumas sndromes medulares tm sido descritas e elas apresentam quadro neurolgico caracterstico, dependendo da localizao da leso no interior
da medula espinhal. A sndrome da medula central
ocorre, principalmente, na regio cervical e apresenta
comprometimento mais acentuado dos membros superiores que dos membros inferiores. Na sndrome
da medula anterior, existe preservao da propriocepo e perda varivel da funo motora e da sensibilidade dor. Na sndrome de Brown-Squard, a
hemiseco da medula ocasiona perda da funo motora e proprioceptiva do lado da leso e perda da sensibilidade dor e temperatura do lado oposto. Na sndrome
da medula posterior, a funo motora, a sensibilidade dor e tato esto preservados, enquanto que a propriocepo est alterada. A leso da medula espinhal
no nvel sacral, geralmente no nvel sseo de T12-L1
(sndrome do cone medular), resulta em incontinncia fecal, vesical e alterao da funo sexual. A sensibilidade est alterada nos 03 a 04 segmentos sacrais distais
e segmentos coccgeos (anestesia em cela) e o reflexo
bulbo cavernoso encontra-se ausente. A leso isolada
dos nervos espinhais da cauda eqina (leso da cauda eqina) no interior do canal vertebral, geralmente,
ocorre nas fraturas distais a L1-L2, e, na verdade, no
so leses da medula espinhal. O quadro clnico depende da raiz atingida e podem ser observados paresia
do membro inferior, arreflexia, distrbios da sensibilidade e, tambm, incontinncia fecal e vesical.
O termo tetraplegia refere-se perda da funo motora e ou sensitiva nos segmentos cervicais da
medula espinhal devido leso dos elementos neuronais
no interior do canal vertebral. A tetraplegia, resulta em
alterao das funes dos membros superiores, tronco, membros inferiores e rgos plvicos, no sendo
includas nessa categoria de leso as leses do plexo
braquial e nervos perifricos fora do canal vertebral.
A paraplegia refere-se perda da funo
motora e ou sensitiva nos segmentos torcicos, lombares e sacrais da medula espinhal, secundria leso dos elementos neurais no interior do canal vertebral. Esse termo pode ser utilizado para definir as leses da cauda eqina e cone medular, mas no para
as leses do plexo lombossacro e leses dos nervos
perifricos, localizadas fora do canal vertebral.
5. AVALIAO DA ASIA (AMERICAN SPINE
INJURY ASSOCIATION)
A Associao Americana do Trauma Raquimedular (ASIA- American Spine Injury Association) desenvolveu, em 1992, padres para a avaliao e clas394

sificao neurolgica do TRM, avaliao que apresenta,

no momento, grande aceitao em nvel mundial. (Figura 6).
A avaliao neurolgica baseada na sensibilidade e na funo motora, e possui uma etapa compulsria, baseada na qual determinado o nvel da leso
neurolgica, o nvel motor e o nvel sensitivo, e obtmse nmeros que, em conjunto, fornecem um escore. A
outra etapa opcional (avaliao da sensibilidade profunda, propriocepo, dor profunda) e no participa
na formao do escore, mas acrescenta importantes
informaes na avaliao clnica dos pacientes.
O exame da sensibilidade do paciente realizado por meio da avaliao da sensibilidade ttil e dolorosa do paciente, pesquisada nos 28 dermtomos de
ambos os lados (Figura 6), atribuindo-se uma avaliao numrica de acordo com o achado clnico: 0- ausente, 1- alterada, 2- normal e NT (no testada), quando, por qualquer motivo, a avaliao do dermtomo
no puder ser realizada. O esfncter anal externo deve
ser tambm examinado por meio da introduo do dedo
do examinador no orifcio anal, com a finalidade de
determinar-se se a leso completa ou incompleta
(sensibilidade presente-sim, ou ausente-no).
A avaliao da funo motora realizada por
meio da avaliao de ambos os lados, de msculos
denominados msculos chaves em 10 pares de mitomos, e a fora muscular graduada de acordo com a
seguinte escala: 0- paralisia toral, 1- contrao palpvel ou visvel, 2- movimento ativo eliminado pela fora
da gravidade, 3- movimento ativo que vence a fora
da gravidade, 4- movimento ativo contra alguma resistncia, 5- normal e NT (no testada).Os msculos
selecionados para a avaliao e os nveis neurolgicos
correspondentes so:
C5- flexores do cotovelo
C6- flexores do punho
C7- extensores do cotovelo
C8- flexores do dedo (falanges mdia e distal)
T1- abdutores (dedo mnimo)
L2- flexores do quadril
L3- flexores do joelho
L4- dorsiflexores do tornozelo
L5- extensor longo dos dedos
S1- flexores plantares do tornozelo
Adicionalmente ao exame dos 10 pares de mitomos mencionados, o esfncter anal externo deve ser
tambm examinado para se avaliar a sua capacidade
de contrao voluntria (sim ou no), que auxilia na
diferenciao da leso incompleta ou completa.

Figura 6- Esquema de avaliao neurolgica dos traumatismos raquimedulares proposto pela ASIA ( American Spine Injury Association ).

Trauma raquimedular

395

HLA Defino

Opcionalmente,
o diafragma, o deltide e os squio tibiais
so tambm avaliados
e sua fora anotada
como ausente, diminuda ou normal.
A somatria
dos diferentes valores
numricos referentes
fora motora, sensibilidade ttil e sensibilidade dolorosa do
Figura 7- Aplicao de trao nos membros superiores para auxiliar a visualizao da parte baixa da
origem a escores, cujo
coluna cervical para radiografias convencionais.
valor mximo 100
para o referente
avaliao motora e 112 para o da avaliao sensitiva.
A avaliao da deficincia baseada na modificao da escala de Frankel et al.(11), que foi modificada pela ASIA e consiste em 05 graus de incapacidade:
a) leso completa - no existe funo motora ou sensitiva nos segmentos sacrais S4-S5.
c) leso incompleta - preservao da sensibilidade e
perda da fora motora abaixo do nvel neurolgico,
estendendo-se at os segmentos sacrais S4-S5.
c) leso incompleta - funo motora preservada abaixo do nvel neurolgico, e a maioria dos msculos
chaves abaixo do nvel neurolgico possui grau
menor ou igual a 3.
d) leso incompleta - funo motora preservada abaixo do nvel neurolgico e a maioria dos msculos
chaves abaixo do nvel neurolgico possui grau
maior ou igual a 3.
e) normal sensibilidade e fora motora normais.
6. AVALIAO RADIOLGICA
A coluna vertebral deve ser avaliada por meio
de radiografias realizadas nos planos anteroposterior
(AP) e lateral, procurando avaliar a assimetria, o alinhamento das vrtebras e roturas das partes moles.
muito importante a visualizao de todas as vrtebras
da coluna cervical e a transio cervicotorcica, e, na
impossibilidade da visualizao desse segmento da coluna vertebral por meio das radiografias convencionais, a realizao das radiografias sob trao dos membros superiores (Figura7) ou a utilizao da posio do
nadador podem, tambm, auxiliar (Figura 8), e utiliza-se
a tomografia computadorizada nas situaes extremas.
396

Figura 8 - Posio do nadador utilizada para auxiliar a

visualizao das vrtebras cervicais distais na avaliao
radiogrfica.

Trauma raquimedular

As radiografias dinmicas (hiperflexo e hiperextenso) so contra-indicadas em pacientes com dficit neurolgico ou inconscientes. Esse tipo de avaliao radiolgica deve somente ser utilizada em pacientes que apresentem radiografias normais, sem alterao neurolgica e em perfeito estado de alerta, de
modo que possam realizar a flexo e extenso ativa
da coluna cervical de modo voluntrio e com o total
controle da situao.
A realizao das radiografias em AP, perfil e
transoral para a observao do processo odontide
permite o diagnstico de 84% das fraturas da coluna
cervical. A utilizao da tomografia computadorizada
permite o diagnstico de fraturas ocultas da regio
cervical(12) e ela tambm muito til na avaliao da
morfologia da fratura, da estabilidade do segmento lesado e da compresso do canal vertebral pelos fragmentos da vrtebra fraturada.(Figura 9).

Figura 9 - Radiografias em AP (a) e perfil (b) e tomografia

computadorizada (c) de fratura de L1. Radiografia psoperatria em AP (d) e perfil (e) aps fixao anterior e
posterior.

A ressonncia magntica tem auxiliado sobremaneira o diagnstico dos TRM e sempre que possvel deve ser utilizada na fase primria do diagnstico,
pois ela permite uma anlise detalhada das partes
moles, com melhor visualizao de contuses medulares, hematomas, leses ligamentares, hrnias discais
e colees lquidas.

Figura 10 - Desenho, ilustrando os cuidados iniciais na

remoo e transporte dos pacientes.

397

HLA Defino

7. TRATAMENTO
O tratamento dos TRM deve ter
incio no momento do atendimento inicial, ainda fora do ambiente hospitalar,
durante o resgate e transporte dos pacientes, com o objetivo de evitar leses
adicionais ou ampliao das leses j
existentes. A imobilizao da coluna cervical deve ser realizada em todos os pacientes politraumatizados e retirada somente aps a confirmao da ausncia
de leso. Cuidados especiais devem ser
tomados durante o transporte dos pacientes e durante a retirada de capacetes de ciclistas ou motociclistas vtimas
de acidente. (Figuras 10 e 11)
Figura 11 - Desenho, ilustrando a seqncia e os cuidados necessrios na
O tratamento na emergncia tem
remoo do capacete.
como principal objetivo a manuteno
e o restabelecimento das funes vitais do paciente (ABC vias areas, respirao e cir- nas primeiras 08 horas aps o trauma. Aps esse peculao), de modo que o tratamento especfico da le- rodo, a administrao dessa droga no alcana o obso do segmento vertebral com leso medular reali- jetivo desejado e pode acarretar ainda certos efeitos
zada somente aps a resoluo dessa fase. impor- nocivos. A utilizao dessas drogas, disseminada printante lembrar a ocorrncia do choque neurognico cipalmente nos EUA, tem sido objeto de crticas em
(hipotenso associada bradicardia) nos pacientes com outros pases e no h consenso definitivo sobre o papel
leso acima de T6 para evitar-se a administrao de protetor delas, nos traumatismos raquimedulares.
lquidos e conseqente sobrecarga hdrica.
O tratamento definitivo da leso, no segmento
A metil prednisolona tem sido administrada at vertebral fraturado, tem, como principais objetivos, a
08 horas aps a leso da medula espinhal, com base preservao da anatomia e funo da medula espinos resultados observados no NASCIS I e II (National nhal, restaurao do alinhamento da coluna vertebral,
Spinal Cord Injury Study), realizados em 1990 e 1992, estabilizao do segmento vertebral lesado, prevennos quais foi observada uma melhora neurolgica sig- o de complicaes gerais e locais, e o restabelecinificativa no grupo de pacientes em que essa droga foi mento precoce das atividades dos pacientes, devendo
administrada. A metil prednisolona tem a capacidade ser realizado o mais precocemente possvel, desde que
de reduzir a peroxidao lipdica e preservar a integri- as condies gerais do paciente permitam. Na imposdade das estruturas neuronais, atuando no nvel da le- sibilidade de o tratamento definitivo ser realizado, a
so secundria devido isquemia e ao dos radicais reduo da fratura e realinhamento do canal vertelivres. A metil- prednisolona possui maior efeito que a bral deve ser realizado por meio de trao.
dexametasona na inibio da peroxidao lipdica, e
No existe at o momento nenhum tratamento
outras drogas, como o mesilato de tiralazade, que da cirrgico capaz de restaurar as funes da medula esclasse dos compostos conhecidos como 21-aminoes- pinhal lesada e o objetivo do tratamento cirrgico
terides ou lazarides, tm sido tambm utilizadas, pois, apenas a reduo e o realinhamento do segmento vertambm, so potentes inibidores da peroxidao lipdica tebral lesado, restaurao da estabilidade do segmene no apresentam os efeitos colaterais dos corticides.
to lesado, de modo a evitar leses adicionais da meduA dose recomendada de metil-prednisolona la espinhal e favorecer a sua recuperao. Outra vande 30 mg/Kg de peso, administrada em bolo durante tagem adicional dos modernos mtodos de fixao ver15 minutos, e 45 minutos aps essa dose em bolo, ad- tebral a possibilidade da mobilizao precoce dos
ministram-se 5,4 mg/Kg em infuso constante por 23 pacientes, sem a utilizao de imobilizao externa, o
horas. A dose total de metil-prednisolona de 154,2 que facilita a reabilitao no perodo ps-operatrio
mg/Kg de peso em 24 horas, e deve ser administrada (Figuras 9, 12 e 13).
398

Trauma raquimedular

As indicaes do tratamento cirrgico tm sido

baseadas na presena de instabilidade do segmento
vertebral e leso neurolgica, existindo controvrsia
com relao a esse tpico. A presena de paralisia
aps intervalo de quadro neurolgico normal, presena de paralisia rpida e progressiva ou paralisia incompleta, que evolui para paralisia completa, tm sido
consideradas como indicaes absolutas e urgentes

de tratamento cirrgico.
Nossa conduta atual tem sido no sentido de realizar a estabilizao precoce das leses, para facilitar a mobilizao precoce dos pacientes e promover
de modo mais rpido sua reabilitao e reintegrao
social e no no sentido de realizar sua recuperao
neurolgica, uma vez que o papel da descompresso
muito discutvel.

Figura 12 - Radiografia em perfil da coluna

cervical aps a fixao posterior com implantes.

Figura 13 - Radiografia em perfil da coluna

cervical aps corporectomia de C4, colocao
de enxerto corticoesponjoso e fixao vertebral
anterior com placa em H de C3 a C5.

DEFINO HLA.

Spinal cord injuries. Medicina, Ribeiro Preto, 32: 388-400, oct./dec. 1999.

ABSTRACT: Rachimedullary trauma (RMT) is a lesion that predominates among young adult
males. Because of the characteristics of its etiology, it can be effectively prevented by means of
educational campaigns directed at the population and by the adoption of individual or collective
safety measures.
The therapeutic approach to RMT should be multidisciplinary from the time of patients rescue
and removal to the final rehabilitation phase.
Thus far there is no effective treatment capable of restoring the functions of the injured spinal
cord. Treatment consists of patient rehabilitation and therefore all efforts should be directed at
preventing this irreversible type of injury.
UNITERMS: Spinal Cord Injuries. Spinal Injuries.

399

HLA Defino

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
1 - MLLER EJ & MUHR G. Wirbelsulenverletzungen.
Thieme, Sttutgart, p. 124-148,1997.
2 - GREVE JM. Traumatismos raquimedulares nos acidentes de
trnsito e uso de equipamentos de segurana. Diagn & Trat
2: 10-13, 1997.
3 - BRIDWELL K & DE WALD RL. The textbook of spinal surnd
gery, 2 ed, Lippincott-Raven, Philadelphia, 1996, 2391 p.
4 - KADURIN CL. Traumatismo raquimedular por mergulho em
gua rasa. Proposta de um programa de preveno. Dissertao de Mestrado, Faculdade de Medicina de Ribeiro
Preto da USP, Ribeiro Preto, p. 1- 125, 1998.
5 - SLUCKY AV & EISMONT FJ. Treatment of acute injury of the
cervical spine. J Bone Joint Surg 76-A: 1882-1889, 1994.
6 - BUNGE RP; PUCKETT WR & BECERRA JL. Observations on
the pathology of human spinal cord injury: A review and classification of 22 new cases with defiles in from a case of
chronic cord compression with extensive focal demyelination. Adv Neurol 59: 75-89, 1993.
7 - KAKULAS BA . Pathology of spinal injuries. Central Nervous
System. Trauma 1: 117-129, 1985.

400

8 - BALENTINE JD; HOGANH EL & BANIK NL. Calcium and the

pathogenesis of spinal cord injuries. In: DACEY RG JR ;
WINN HR & RIMEL RW, eds. Trauma of the central nervous system. Raven Press, New York, p. 297-308, 1985.
9 - HALL ED & BRAUGLER JM. Glucocorticoid mechanism in
acute spinal cord injury: A review and therapeutic rationale.
Surg Neurol 18: 320-327, 1982.
10 - BOHLMAN H H. Acute fractures and dislocations of the spine:
an analysis of three hundred hospitalized patients and review of the literature. J Bone Joint Surg 61-A: 1119-1122,
1979.
11 - FRANKEL HL; HANCOCK DO; HYSLOPH G; MEZLACK J;
MICHAELIS LS; UNGER GH; VERNON DS & WALSH JJ. The
value of postural reduction in the initial management of closed
injuries of the spine with paraplegia and tetraplegia. Paraplegia 7: 179-185, 1969.
12 - POST MJ & GREEN BA . The use of computed tomography in
spina trauma. Radiol Clin North Am 21: 327-375, 1983.
Recebido para publicao em 08/12/1999
Aprovado para publicao em 19/01/2000