CONEXO

IMPORTNCIA DO CONHECIMENTO NAS

FASES DA REPARAO DA FRATURA PARA O
PROFISSIONAL DE FISIOTERAPIA
Camila de Cssia da Silva1
Gabriela Brito Gonzaga1
Deise Elisabete de Souza2

RESUMO
Cicatrizao ssea: primeiras duas semanas formam-se cogulos
sanguneos e macrfagos em torno da fratura; 2-6 semana, bordas
agudas so removidas por osteoclastos e forma-se calo no interior
do hematoma e na cavidade medular; 6-12 semana, forma-se osso
no interior do calo e h cobertura do espao entre os fragmentos;
6-12 meses, o espao cortical coberto por osso; 1-2 anos ocorre remodelamento e retorna arquitetura normal. Remodelamento: muito
bom no plano de flexo e extenso; parcial em um plano em ngulo
reto como o de flexo e extenso; nenhum para corrigir rotao.
PALAVRAS-CHAVE

Fratura, Consolidao e Reparao ssea

Introduo
O osso considerado o maior achado na evoluo dos tecidos de suporte (SCHENK, 1996). O tecido sseo o principal constituinte do esqueleto,
serve como suporte estrutural e funciona como depsito de clcio, fosfato e outros ons, controlando suas concentraes nos lquidos corporais (KESSEL, 1998).
Segundo Ten Cate (2001), o tecido sseo formado por clulas e um
material intercelular calcificado, a matriz ssea. As clulas so: 1 - os ostecitos,

1 Acadmica do 5 perodo do Curso de Fisioterapia das Faculdades Integradas de Trs

lagoas.
2 Professora da disciplina de do Curso de Fisioterapia das Faculdades Integradas de
Trs Lagoas.

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que se situam em cavidades ou lacunas no interior da matriz, 2 - os osteoblastos,
produtores da parte orgnica da matriz e 3 - os osteoclastos, clulas gigantes
multinucleadas, relacionadas com a reabsoro do tecido sseo e que participam dos processos de remodelao do osso. A sobrevivncia dos ostecitos depende dos canalculos que fazem comunicao entre as prprias lacunas, entre
elas e a superfcie interna e externa dos ossos e tambm com os canais vasculares da prpria matriz. Como seria de se esperar, o mecanismo canalicular no
muito eficiente, e no tem possibilidade de manter a vida das clulas em grandes distncias. Isto significa que nenhuma clula ssea sobrevive se estiver distante de um capilar mais de uma frao de milmetro. Por isso, necessrio que
o osso esteja suprido por uma rede de capilares extremamente desenvolvidas.
O osso no cresce por mecanismo intersticial, mas somente pela adio de novo osso s superfcies pr-existentes. As clulas que cobrem e revestem a superfcie ssea e servem como clulas fonte para o osso so denominadas clulas osteognicas. Para que ocorra a osteognese, ou seja, a formao
de tecido sseo, as clulas osteognicas devem diferenciar-se em osteoblastos,
que vo secretar a substncia intercelular orgnica do osso. Os corpos celulares
dos osteoblastos possuem muitos prolongamentos delgados que vo estabelecer contato com prolongamentos semelhantes das clulas vizinhas. Quando os
osteoblastos produzem substncias intracelulares orgnicas, cercam seu corpo
e prolongamentos com essas substncias, ficando situados em pequenos espaos, denominados lacunas ou osteoplastos, e passam a ser denominados de
ostecitos. Os prolongamentos celulares ficam situados em delgados canais, os
canalculos. Dessa maneira, uma nova camada de osso adicionada superfcie,
sem que o nmero de clulas que recobrem essa superfcie seja reduzido.
Qualquer leso ssea (fraturas, defeitos, fixao de implantes, interrupo do suprimento sangneo) ativa a regenerao ssea local pela liberao de
hormnios de crescimento. Porm, a formao ssea depende de dois requisitos; amplo suprimento vascular e suporte mecnico. A unio de todos esses
fatores ir ativar os osteoblastos na produo de tecido sseo (HOLLINGER et
al, 1999).
Fraturas podem ser consideradas como uma interrupo completa
na continuidade de um osso ou uma interrupo ou rachadura parcial. Elas podem ser causadas por choques direto ou indireto ao longo do osso. Alm disso, podem ser causadas por fadiga ou estresse, ou apresentar causa patolgica
(HOLLINGER et al, 1999).
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Sistemicamente, a remodelagem ssea ativada pelos hormnios de
crescimento e pela tireide e paratireide; e inibida pela calcitonina e cortisona. Localmente, a remodelagem ssea ativada por qualquer traumatismo no
osso, isto , fraturas, procedimentos cirrgicos ou fixao de implantes. Uma
interrupo temporria do suprimento sanguneo com desvitalizao associada e necrose do tecido sseo resulta em ativao substancial da remodelagem,
mesmo na ausncia de qualquer leso mecnica concomitante. Isto estimula a
revascularizao e substituio das zonas necrticas por tecido vital (HOLLINGER et al, 1999).
De acordo com Schenk et al. (1994), apesar de o tecido sseo exibir um
potencial de regenerao surpreendente e restaurar perfeitamente sua estrutura original e suas propriedades mecnicas, essa capacidade tem seus limites
e tambm pode falhar, se certas condies no forem atingidas. Os fatores que
impedem ou previnem o reparo sseo so, entre outros: falhas na vascularizao, instabilidade mecnica, defeitos sobre estendidos e tecidos competidores
com uma alta atividade de proliferao.
O objetivo deste trabalho foi definir os tipos de fraturas, e os processos
de consolidao e remodelamento sseo aps uma fratura, alm de demonstrar
a importncia do profissional fisioterapeuta em possuir este conhecimento ao
estabelecer um protocolo de tratamento fisioteraputico a seu paciente.
Metodologia
Foram conduzidas buscas em sites de pesquisa como MedLine (PubMed) e Scielo com as palavras fratura, consolidao ssea, remodelamento
sseo, ou pelos seus correspondentes na lngua inglesa, alm de buscas manuais em revistas e outras fontes de informaes.
Resultados
As informaes encontradas sustentam a discusso apresentada a seguir.
Discusso
Macroscopicamente, a estrutura mineralizada do osso revestida por
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envoltrios de peristeo e de endsteo. Os canais vasculares no interior do osso
compacto so continuaes dos envoltrios de peristeo ou endsteo (envoltrio endocortical ou harvesiano). Esses envoltrios so responsveis pelo potencial osteognico e pela vascularizao do osso. As clulas osteoprogenitoras
geralmente esto localizadas nas vizinhanas dos vasos sanguneos perto de
uma superfcie ssea (SCHENK, 1994).
Visualmente o osso se apresenta de duas maneiras: osso cortical e osso
esponjoso, tambm chamado de osso medular. O osso cortical compacto, no
entanto, microscopicamente apresenta condutos. J o osso medular, disposto
na forma de trabculas sseas, assemelhando-se a uma trelia. O osso esponjoso pode ser transformado em osso cortical, por meio da secreo contnua de
camadas de matriz ssea pelos osteoblastos sobre sua superfcie. Tanto o osso
cortical quanto o esponjoso sofrem remodelao em resposta s tenses ou cargas aplicadas, ao grau de atividade ou inatividade, e s influncias hormonais
(KESSEL, 1998, TEN CATE, 2001; JUNQUEIRA e CARNEIRO, 2004),
Quimicamente, o osso consiste em aproximadamente 65% de mineral
(principalmente hidroxiapatita), 25% de matriz orgnica e 10% de gua. O colgeno representa cerca de 90% da poro orgnica (peso seco); os 10% restantes
consistem de proteoglicanos de pequeno peso molecular e protenas no colgenas (JUNQUEIRA e CARNEIRO, 2004).

Patologia das Fraturas
Fratura pode ser considerada uma interrupo completa na continuidade de um osso ou uma interrupo ou rachadura parcial.
As fraturas podem ser subdivididas, de acordo com sua etiologia, em
trs grupos:
1. Fraturas causadas exclusivamente por traumas;
2. Fraturas de fadiga ou estresse;
3. Fraturas patolgicas.
1. Fraturas causadas exclusivamente por traumas
Elas ocorrem em ossos at em to sos, tais fraturas podem ser causadas por choques direto por exemplo, quando um peso atinge o p e fratura
o osso metartasiano; ou por choque indireto ao longo do osso por exemplo,
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quando a cabea do radio fraturada em uma queda sobre a mo espalmada,
ou a clavcula em uma queda sobre o ombro. A preponderncia deste grupo
to grande sobre os outros dois tipos que o termo fratura, se no especificado,
passa a significar este tipo de leso.
2. Fraturas de fadiga ou estresse;
As fraturas de fadiga ou estresse no ocorrem como decorrncia de
uma nica leso violenta, mas de um estresse repetido. A razo de ocorrerem
em ossos que no revelam nenhum sinal de doena ainda no determinada
com preciso. Tem sido comparada s fraturas que ocorrem em certos metais
quando sob fadiga por estresse repetido. Com raras excees, as fraturas de
fadiga ou estresse esto confinadas aos ossos dos membros inferiores. A grande
maioria ocorre nos metatarsianos; porm mostra-se tambm bastante frequentes na difise da fbula, na difise da tbia e no colo do fmur.
3. Fraturas patolgicas
Uma fratura patolgica ocorre em um osso que j est enfraquecido
por alguma patologia. Frequentemente o osso fraturado por um trauma banal,
ou at mesmo espontaneamente. A patologia ssea subjacente pode ser local
e circunscrita, ou pode ser generalizada, afetando vrios ossos ou at mesmo
todo esqueleto.
Processo de Consolidao de Fraturas
Uma fratura comea a consolidar assim que o osso se quebra, e se as
condies forem favorveis, o processo de consolidao se d por uma srie e
fases at que o osso esteja totalmente consolidado (Attenborough 1953).
A reparao de um osso tubular difere muito da reparao de um osso
esponjoso, e o tipo de consolidao de um dado osso provavelmente influenciado por fatores como a fixao rgida dos fragmentos e a perfeio da coaptao. Tais aspectos foram revisados de maneira bastante completa por McKibbin
(1978) e Simmons (1985).
Quando o osso fraturado, cicatriza com osso. O osso o nico tecido
slido no corpo que se substitui desse modo. Os demais cicatrizam com tecido
fibroso, o que sempre cria uma cicatriz (Adams e Hamblen, 1994).
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A cicatrizao ssea simples, quando ocorre homogeneamente, e
complicada, quando assim no acontece. Em circunstncias ideais, o hematoma
que se forma em torno das extremidades sseas coagula; o cogulo invadido
por clulas que formam uma massa dura, ou calo duro, que se assemelha a cartilagem, e o calo gradualmente convertido em osso. Felizmente, os hematomas
em outras situaes no so convertidos em osso, sendo o processo iniciado por
estmulo do prprio osso. Esses estmulos devem ser encontrados na medula
ssea, circundando os osteoblastos e o peristeo, mas no se conhece sua natureza exata (Adams e Hamblen, 1994).
Nem sempre ocorre boa cicatrizao ssea e as extremidades sseas
so ento unidas por uma esteira de tecido fibroso ou uma falsa articulao
(pseudartrose), nenhuma das quais mecanicamente satisfatria. Fraturas no
osso esponjoso, com boa irrigao, cercado por msculos e sem traumatismo
associado de partes moles, tm uma excelente chance de cicatrizao, qualquer
que seja a conduta adotada para elas, mas as fraturas na parte mdia dos ossos
longos, particularmente com leso extensa das partes moles, tm uma alta incidncia de falta de consolidao (Adams e Hamblen, 1994).
O osso gradualmente adquire mais resistncia e se consolida quando
estiver forte o suficiente para o uso normal. Este um critrio varivel, porque
um osso no membro inferior, que sustenta o peso, suporta mais carga do que
um osso do membro superior, que no sustenta peso, portanto, leva mais tempo para consolidar, ainda que a taxa de cicatrizao e a resistncia do osso possa, ser as mesmas (Adams e Hamblen, 1994).
Segundo as etapas de consolidao ssea, nas primeiras duas semanas, a consolidao segue o mesmo padro da cicatrizao da pele ou de qualquer outra ferida. O local da ferida preenchido com sangue a as extremidades
quebradas os ossos ficam necrticas (Adams e Hamblen, 1994).
O cogulo sanguneo invadido por macrfagos e osteoclastos, que
removem o osso morto, e por osteoblastos, que produzem osso, em lugar de
fibroblastos, que formam o tecido fibroso nas leses das partes moles (Adams e
Hamblen, 1994).
Entre duas e seis semanas depois da leso desenvolve-se um tecido
osteide e formam-se a massa firme, ou calo, em torno da fratura e comea a
ossificao do osteide. O calo se forma fora do osso, com calo subperiosteal,
e dentro dele, como calo endosteal. O pH dos tecidos aumenta nesta etapa e
depositado clcio (Adams e Hamblen, 1994).
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Entre seis e doze semanas ocorre a ossificao, uma ponte ssea slida
atravessa o espao e o osso readquire resistncia mecnica.
Entre 12 e 26 semanas o calo amadurece.
Entre seis e doze meses os espaos entre as extremidades corticais so
preenchidos.
Entre um e dois anos ocorre remodelamento, as proeminncias sseas
tornam-se lisas e restaurada a arquitetura ssea normal.
O processo muito varivel e muito mais rpido nas crianas, quando o calo pode ser evidenciado com duas semanas (Adams e Hamblen, 1994).
Processo de reparao do osso tubular
Ocorre em cinco estagio: 1) estagio do hematoma; 2) estagio da proliferao subperiostal e endostal; 3)estagio do calo; 4) estagio da consolidao; 5)
estagio da remodelao.
Estagio do Hematoma quando um osso fraturado, o sangue vaza
pelos vasos rotos e forma um hematoma entre as reas da superfcie saturada
e ao seu redor. O hematoma fica quase que totalmente contido no periteo circundante, que pode ser deslocado ou retirado das extremidades do osso em
menor ou maior intensidade. Quando o peristeo retirado, o hematoma pode
extravasar para a partes moles, ficando, em ultima instancia, contido por msculos, pela fscia e pele.
A fratura inevitavelmente rompe a maior parte dos capilares que correm longitudinalmente no osso compacto, e o anel sseo imediatamente adjacente a cada um dos lados da fratura se torna isqumico em extenso variada,
geralmente alguns milmetros. Sem suprimento de sangue, os ostecitos prximos da superfcie fraturadas morrem.
2. Estagio da Proliferao celular Subperiostal e Endostal a caracterstica mais bvia nos estgios iniciais da reparao a proliferao de clulas da
superfcie profunda do peristeo prximo fratura. Tais clulas so as precursoras dos osteoblastos, que devero sedimentar a substancia intercelular. Formam
um colar de tecido ativo que circunda cada fragmento. Deve-se ressaltar que
este tecido celular no formado por organizao do hematoma coagulado da
fratura. Na verdade, o sangue coagulado tem participao nula ou muito pequena no processo de reparao; empurrado pelo tecido de proliferao e por
fim absorvido.
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Concomitantemente proliferao subperiotal ocorre a atividade celular dentro do canal medular, quando as clulas que proliferam parecem ser
derivadas do endsteo e do tecido medular de cada fragmento. Este tecido tambm cresce at se encontrar e se fundir ao tecido semelhante que cresce do
outro fragmento.
Ilhas de cartilagem podem ser encontradas no tecido celular que cresce dentro e fora do osso, formando uma ponte com a fratura. A cartilagem tem
quantidade varivel: s vezes abundante outras, podem estar ausentes. Evidentemente, no um elemento essencial no processo de consolidao.
Estagio de Calo medida que o tecido celular que cresce dentro de
cada fragmento amadurece as clulas bsicas do origem ao osteoblasto, e em
que algum ponto a condroblasto, que formam a cartilagem a que j ns referimos. Os osteoblastos depositam uma matriz intercelular de colgeno e polissacardeos, que logo se torna impregnada de sais de clcio para formar o osso no
amadurecido do calo da fratura. Este, por sua vez, devido a textura, foi denominado osso primrio. A formao desta ponte de osso primrio proporciona
rigidez evidente fratura, e quando o osso lesado superficial o calo pode ser
sentido como uma massa rija ao redor da fratura. O calo sseo ou osso primrio
tambm visvel em radiografias e d a primeira indicao radiolgica de que a
fratura esta se consolidando.
Estagio de Consolidao O osso primrio que forma o calo primrio
transforma-se gradualmente pela ao dos osteoblastos em um osso mais amadurecido, com estrutura lamelar tpica.
Estagio de Remodelao quando a consolidao est completa, o
osso recm-formado forma, em geral, um colar bulboso que circunda o osso
e oblitera o canal medular. O tamanho do calo varia de caso para caso.Tende a
ser grande caso tenha ocorrido um deslocamento periostal extenso, um hematoma de fratura de grandes fragmentos sseos. em geral pequeno quando os
fragmentos sseos estiverem em posies anatmicas exata e especialmente
quando os fragmentos forem rigidamente fixados por uma placa de metal com
parafuso ou por um pino intramedular. O calo comum em crianas, pois o peristeo facilmente deslocado do osso pelo sangue extravasado, permitindo
assim que osso se forme em sua parte inferior.
Nos meses que se seguem consolidao o osso gradualmente reforado ao longo das linhas custa do excesso de osso por fora das linhas de
fora, que lentamente removido. Este processo imperceptvel de remodelao
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esta em atividade constante em todos os ossos durante a vida toda, porm se
torna especialmente bvio aps uma fratura.
Nas crianas a remodelao aps fratura em geral to perfeita que as
radiografias no evidenciam o local da fratura. Nos adultos, a remodelao geralmente fica bem longe deste ideal, e o local de uma fratura fica em geral marcado de maneira permanente por uma rea e espessamento ou esclerose.
Processo de reparao do osso esponjoso
A consolidao de um osso esponjoso fraturado segue um padro diferente do osso cortical. Como o osso tem uma textura esponjosa uniforme e
no tem canal medular, h uma rea de contato relativamente mais ampla entre
os fragmentos do que no caso do osso cortical, e a trauma de tubrculos permite uma penetrao mais fcil do tecido sseo em formao. A consolidao
pode ocorrer atravs do calo endostal como um osso cortical.
O primeiro estagio de consolidao a formao de um hematoma,
para o qual penetram os vasos recm-formados e as clulas osteognicas que
proliferam as superfcies fraturadas at que se encontrem e fundem com tecido
semelhante que cresce do fragmento oposto. Os osteoblastos depositam ento
a matriz intercelular, que se calcifica para formar o osso primrio.
Implicaes na consolidao
Nas crianas o remodelamento corrigir algumas deformidades, mas
nem todas. Pode-se esperar que at 30 de mau alinhamento no plano de flexo
e extenso sejam corrigidos por remodelamento na criana pequena. Deformidades rotacionais e maus alinhamentos em outros planos no se do to bem.
Outra desvantagem que, nas crianas uma extremidade fraturada crescera
mais rapidamente do que o lado normal e podemos aceitar uma perda de comprimento de 1-1,5 cm abaixo dos 12 anos de idade.
O tempo de consolidao de uma fratura to varivel que no podemos traar regras rgidas. Para crianas mais novas, a consolidao quase sempre muito rpida, sendo o calo com freqncia visvel radiologicamente dentro
de duas semanas e o osso consolidando-se de quatro a seis semanas. Em crianas mais velhas a consolidao no ocorre to rapidamente. Para a idade adulta,
a idade exerce pouco efeito sobre o tempo de consolidao.
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Para os adultos o tempo geralmente necessrio para a consolidao e
um osso longo fraturado, sob condies favorveis, de cerca de trs meses embora em muitos casos se estenda para quatro ou ate cinco meses, especialmente
no caso de um longo, como o fmur. Em geral, a consolidao tende a ocorrer
bem mais rapidamente em ossos finos do membros superiores de que em ossos
grandes dos membros inferiores que sustentam o peso.
Fraturas em ossos esponjosos se consolidam em tempo um pouco menor do que as fraturas em ossos rgidos corticais.
Consideraes Finais
O presente artigo no tem a inteno de esgotar as discusses sobre
o tema e os autores ressaltam que as pesquisas e experincias prticas na rea
de ortopedia e fisioterapia envolvendo fraturas, ainda conseguiro contribuir
para elucidar os mecanismos pelos quais o tecido sseo capaz de se consolidar
aps uma fratura, permitindo que o paciente retorne s suas atividades de vida
dirias com qualidade e sem restries de movimentos.
importante o fisioterapeuta saber as fases da reparao da fratura e
os estgios de remodelao para laborar uma melhor conduta de tratamento
para o paciente proporcionado uma melhor qualidade de vida.
Bibliografias
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