A Ateno Primria Sade e o Programa de Sade da Famlia: Perspectivas de Desenvolvimento no Incio do Terceiro Milnio

Jos Lucas Magalhes Aleixo1

Resumo
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Summary
This article discusses the Brazilian Family Health Program potential and limitations as an strategy and political option to reshape the public health system. It takes, as a starting point, the historical evolution and definition of Primary Health Care. The author concludes for the necessity to overcome the focus in basic, selective actions turned to the poorest and to invest in the development of personnel, as essential conditions to Health Family strategies succeed.

Mdico sanitarista, professor licenciado da Escola de Sade Pblica de Minas Gerais e coordenador tcnico do Ncleo de Capacitao e Assessoria em Sade da Famlia (Nucasf/ESP-MG) Endereo para correspondncia: Escola de Sade Pblica de Minas Gerais Avenida Augusto de Lima, 2.061, Belo Horizonte/MG CEP 30190-002 nucasf@esp.mg.gov.br

O artigo discute o potencial e os limites do Programa de Sade da Famlia (PSF) como estratgia e opo poltica para a reestruturao do Sistema nico de Sade no Brasil, luz dos conceitos e do desenvolvimento histrico da Ateno Primria Sade (APS). O autor aponta a necessidade de se superarem os obstculos da poltica de focalizao em cuidados bsicos e seletivos, bem como de se investir na formao de recursos humanos para que o programa atinja seus propsitos.

Palavras-chave
Ateno Primria Sade; Programa de Sade da Famlia

Key-words
Primary Health Care; Family Health Program

REVISTA MINEIRA

DE

SADE PBLICA,

01, ANO 01

JANEIRO A JUNHO/2002

incio do terceiro milnio traz uma srie de reflexes, conjecturas e expectativas para toda a humanidade. Embora a reflexo deva constituir-se numa atitude permanente e habitual, certos momentos podem ser utilizados para maior mobilizao e concentrao, devidamente direcionadas a anlises mais consistentes e potencialmente transformadoras. Na rea da sade, chegamos ao final do sculo XX pressionados pela meta Sade para todos no ano 2000 (SPT/2000), proposta em 1978 na Conferncia Internacional sobre Cuidados Primrios de Sade, promovida pela Organizao Mundial de Sade (OMS). A principal estratgia para atingir tal meta seria o desenvolvimento da Ateno Primria Sade (APS), dentro de uma organizao sistmica do setor. Os diversos avanos ocorridos em direo meta SPT/2000 no encobrem o fato de no se ter conseguido cumpri-la integralmente. O incio do terceiro milnio est marcado pela excluso social de significativa parte da humanidade. Tudo isso nos impele para este momento especial de reflexo, de anlise dos principais determinantes do no-cumprimento dessa meta e na busca de alternativas concretas que possam proporcionar sade para todos o mais rpido possvel. Na dcada de 70, o Brasil encontrava-se na contramo da histria, vivendo sob o regime militar e privilegiando um modelo setorial na sade centralizado no empresariamento subsidiado e na construo de custosos hospitais. A bem da verdade, nem esteve presente na referida Conferncia da OMS, em 1978. Redimiu-se no ano seguinte, para no ficar fora do conjunto de 134 pases que ratificaram e subscreveram a meta Sade para todos no ano 2000. O primeiro aceno concreto, embora tmido, em direo estruturao da Ateno Primria foi dado a partir do Programa de Aes Integradas de Sade (AIS), em 1982, depois com a

Introduo

proposio do Sistema nico e Descentralizado de Sade (SUDS), finalmente culminando com a instituio do Sistema nico de Sade (SUS), devidamente inserido na Constituio Brasileira de 1988, fruto do movimento da chamada Reforma Sanitria Brasileira. O SUS vem tentando desenvolver-se apesar das polticas restritivas aos investimentos nas reas sociais e, somente em 1994, emerge algum alento no nvel da ateno bsica, com a criao do Programa de Sade da Famlia (PSF). Esse programa foi caracterizado, inicialmente, como mais um projeto de extenso de cobertura, instalado principalmente na regio Nordeste e em alguns municpios do Sudeste. Mas, hoje, configura-se como o maior programa assistencial desenvolvido em escala em todo o Brasil, carregando enorme potencial para estruturar, de forma consistente, a Ateno Primria Sade em nosso Pas. Importa, neste momento de reflexo, termos claramente identificados alguns dos obstculos que determinaram o no-cumprimento da desejada meta, objetivando a sua remoo ou neutralizao. Simultaneamente, importa destacarmos os possveis avanos conquistados, objetivando preserv-los e implement-los com maior efetividade. Dentre esses avanos, inclumos o Programa de Sade da Famlia (PSF). APS: uma histria centenria Em 1978, realizou-se a Conferncia Internacional sobre Cuidados Primrios de Sade na cidade de Alma-Ata, Cazaquisto, antiga Unio Sovitica, promovida pela Organizao Mundial de Sade. A Conferncia, que reuniu cerca de 134 pases, culminou com a chamada Declarao de Alma-Ata, a qual, devidamente aprovada pela 32 Assemblia da OMS em 1979, prescreveu a Ateno Primria de Sade como a principal estratgia para atingir o objetivo maior de promoo e assistncia sade para todos os seres humanos,

dentro da meta de Sade para todos no ano 2000 (OMS/UNICEF, 1978). A Ateno Primria de Sade (ou cuidados primrios, ou cuidados bsicos de sade) compe-se de algumas atividades ou aes bsicas de sade, como as que se seguem: - educao para a sade e sobre os mtodos de preveno da doena; - atendimento dos problemas de alimentao, abastecimento de gua e saneamento bsico; - imunizao; - combate s enfermidades endmicas locais; - tratamento das doenas e traumatismos comuns; - proviso dos medicamentos essenciais. Essas aes bsicas devem ser desenvolvidas, ainda de acordo com a OMS, dentro de um contexto obrigatrio de: - integrao ao sistema nacional de sade, - estreita cooperao dos setores sociais e econmicos, - redistribuio dos recursos disponveis em direo aos desassistidos, - eficiente organizao do sistema, dos servios e das aes bsicas, secundrias e tercirias de sade, em termos de suficincia e qualidade, - maior participao e controle pela sociedade. A Ateno ou os Cuidados Primrios de Sade, como entendemos hoje, constituem um conjunto integrado de aes bsicas, articulado a um sistema de promoo e assistncia integral sade. Embrionariamente, esse conceito pode ser identificado desde o fim do sculo XIX, quando o professor Pierre Budin estabelece, na Paris de 1892, um sistema de centros de atendimento infantil onde eram realizadas, descentralizadamente e concentradas sob um mesmo teto, algumas das hoje chamadas aes bsicas de sade (Rosen, 1980). Ainda no primeiro quarto do sculo XX desenvolveu-se, nos Estados

Unidos, uma srie de experincias organizativas nos denominados Centros Comunitrios de Sade, para prestao de aes de sade at ento, quase exclusividade de hospitais e dispensrios centrais , associadas a outras aes educativas e de assistncia social (Rosen, 1980). Naqueles centros de sade, apesar das suas variadas formas de concepo, organizao, abrangncia e aplicao em escala das aes prestadas, certamente pode ser localizado o marco inicial da aplicao articulada e consistente de algumas das aes bsicas de sade, da maneira como hoje so concebidas pela OMS. Assim, era aplicado sobre uma dada populao de risco, dentro de uma base territorial delimitada e sob a responsabilidade de uma unidade descentralizada, um conjunto maior ou menor de atividades de assistncia social, preveno e assistncia mdica (pr-natal, infantil, tuberculose, doenas venreas e excepcionalmente outras), alm de educao sanitria, capacitao ocupacional, algumas aes sobre o meio ambiente, locais de moradia e questes de trabalho. Alguns desses centros de sade procuraram trabalhar mobilizando as comunidades, incluindo a co-gesto e o controle por colegiados e conselhos, alm de contar com membros eleitos ou designados pela comunidade para atuao preventiva e mobilizadora no seu seio (assistentes de quarteiro). Em algumas cidades, os centros formaram uma rede organizada em distritos, cobrindo toda a municipalidade e at mesmo com extenso para reas rurais (Rosen, 1980). Muito do que hoje consideramos o abrangente conceito de sistema de assistncia, promoo e vigilncia sade, inclusa a Ateno Primria de Sade como porta de entrada, tiveram nos Centros Comunitrios de Sade americanos do incio do sculo XX a sua primeira tentativa de sistematizao organizacional. Interessante observar que essas experincias americanas, desencadeadas
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por volta de 1910, j antevendo, mesmo incipientemente, a importncia da integralidade das aes preventivas e curativas, da abordagem biopsicossocial do indivduo e da famlia numa ao interdisciplinar e intersetorial, incluindo a participao comunitria, coincidem cronologicamente, no nascedouro, com sua prpria anttese. Coincidem com as propostas contidas no trabalho preparado pelo professor Abraham Flexner para a Fundao Carnegie de Educao, publicado naquele mesmo ano e que viria a marcar incisivamente os rumos da ateno mdica em todo sculo XX.

latrio Flexner, realizado aps visita a 155 escolas mdicas americanas, pregava uma srie de modificaes nos currculos mdicos, baseando-se em determinados pressupostos ideolgicos para a Medicina, como o mecanicismo (o homem comparvel a uma mquina), o biologismo (predominncia da natureza biolgica das doenas), o individualismo (excluso dos aspectos sociais), o especialismo (superespecializao do mdico), a tecnificao precoce e crescente do ato mdico e a nfase na medicina curativa (Mendes, 1993). O Relatrio Flexner ajustou-se muito bem aos requisitos de uma prtica mdica voltada para o binmio controle social/reproduo da fora de trabalho, necessrios transio de uma sociedade rural-agrcola para outra, urbano-industrial, em curso no princpio do sculo XX. Seus preceitos de especialismo e tecnificao do ato mdico serviam bem necessidade de expanso da indstria de remdios e aparelhos mdicos diversos. Ademais, seus preceitos de biologismo e individualismo contrapunham-se, oportunamente, s ameaas das idias que implicavam causas sociais na gnese das doenas. No contexto flexneriano de assistncia mdica doena, de fragmentao do indivduo e de negao dos determinantes sociais, no h espao para os Centros Comunitrios de Sade,
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Esse trabalho, denominado Re-

que so paulatinamente desmontados, em razo do conjunto de mudanas sociais do segundo quarto do sculo. Alm disso, essas experincias sofrem os efeitos do corporativismo mdico, das discriminaes de cunho polticoideolgico ocorridas na chamada era MacArthista nos Estados Unidos e pela inconvenincia de sua pouca vocao para o consumo de remdios e aparelhos biomdicos. Outro fato marcante evidenciado no incio do sculo XX foi a crescente participao do Estado no setor sade como financiador, regulador, distribuidor e prestador de ateno mdica (Fleury Teixeira, 1979). Essa crescente participao estatal desenvolve-se em aliana e subordinao ao conjunto de interesses dominantes e determinantes na estruturao da prtica mdica e na organizao do setor sade, quais sejam, a necessidade capitalista de controle, reproduo e manuteno da fora de trabalho, as necessidades expansionistas do complexo industrial farmacutico e de equipamentos, as necessidades poltico-ideolgicas de negao do social e as prescries pedaggico-cientficas do Relatrio Flexner. Entretanto, ao mesmo tempo que o modelo flexneriano se expande pela sua adequao s polticas socioeconmicas do capitalismo industrial e, em particular, da indstria capitalista da doena, notadamente equipamentos e remdios (Landmann, 1984), esse mesmo modelo revela-se como inadequado e incapaz de promover sade em escala para todos. Aplicado isoladamente

Em parceria com a UFMG, a Escola de Sade Pblica desenvolve o curso de especializao em Sade da Famlia, atendendo a profissionais de todo o Estado por meio do projeto Veredas de Minas. Na foto, a turma de 2002

FINAL DO SCULO XIX - INCIO DO SCULO XX Transio de uma sociedade rural-agrcola para outra, urbano-industrial e capitalista que determina e implica: Necessidade de controle social, de reproduo e manuteno da fora de trabalho INCIO DO SCULO XX Expanso da sociedade urbano-industrial e capitalista: que determina e implica: Necessidade de controle social, de reproduo e manuteno da fora de trabalho Necessidade de expanso capitalista e da indstria de aparelhagem e medicamentos Necessidade de legitimao cientfico-pedaggica (Relatrio Flexner) que determina e implica: Subordinao da prtica mdica e da organizao do setor sade que determina e implica: Centralizao e concentrao da ateno mdica em hospitais caros e pouco acessveis Graduao voltada para valorizao da especializao e tecnificao do ato mdico Valorizao mercadolgica da ao curativa, especializada e tecnificada

a indivduos, esse modelo de fundamentao eminentemente clnica pode ser eficaz do ponto de vista biolgico, mas se revela crescentemente dispendioso e perdulrio no nvel coletivo, excluindo grandes camadas populacionais, e absolutamente ineficaz frente a determinantes sociais e psicossociais, aos quais desconhece ou minimiza por cegueira congnita. Aps a Primeira Guerra Mundial (1914-1918), o eixo da hegemonia econmica, cultural e cientfica comea a se deslocar da Europa para os Estados Unidos da Amrica. Esse fato, consumado aps a Segunda Guerra Mundial (1939-1945), permite a consolidao hegemnica do modelo flexneriano em boa parte do mundo ocidental, principalmente nos pases perifricos, como o Brasil. Na Europa Ocidental, como parte da poltica do Welfare State (o

Estado de Bem-Estar Social), implementa-se com recursos pblicos, na maioria dos pases, um modelo assistencial universalizado e que, mesmo mais ou menos influenciado pelos preceitos flexnerianos, consegue estabelecer um bom nvel de ateno primria sade. Na Unio Sovitica e Europa Comunista Oriental, desenvolve-se um modelo de cobertura mdica universalizada, tambm com adequado nvel assistencial bsico, patrocinado exclusivamente pelo Estado e com nfase na etiologia social da doena (Venediktov, 1998). Aqui cabe um parntese na tentativa de proceder a uma des-ideologizao relativa dos conceitos fundamentais que regem a APS para podermos, mais frente, continuar prescrevendo-a como potencialmente efetiva em variados contextos poltico-ideolgicos (mesmo reconhecendo a existncia de contextos
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melhores e piores). Fato que as diferentes vises dos mundos capitalista e comunista procuram relacionar determinados preceitos de assistncia integral sade, notadamente a APS, intrnseca e inerentemente, aos seus respectivos modelos ideolgicos. As experincias internacionais permitem dizer que, embora existam diferenas fundamentais, como o conceito primordial da determinao social da doena, os demais conceitos aplicveis Ateno Primria e Assistncia Integral Sade no so exclusividades ideolgicas, podem vingar e se desenvolver bem nas mais diferenciadas circunstncias, seja nos pases capitalistas centrais (Canad) ou perifricos (Costa Rica), seja nos comunistas perifricos (Cuba). Prosseguindo, o terceiro quarto do sculo XX, passada a difcil recuperao econmica do ps-guerra, mostra o desenvolvimento da assistncia bsica caminhando em direes diversificadas. Na Europa Ocidental, desenvolve-se bem, sob o manto das polticas plenas de bem-estar social. Na Europa Oriental, o mesmo ocorre sob a tutela do Estado, mas sofrendo forte concorrncia do setor militar, por conta de recursos financeiros (Venediktov, 1998). J os Estados Unidos aprofundam sua imerso no modelo flexneriano, gastando cada vez mais com o setor sade, mas com participao estatal apenas parcial nos gastos. O acesso ao sistema de sade particularmente difcil para negros, hispnicos, imigrantes e todos aqueles com baixo poder aquisitivo. O nvel bsico no tem o mesmo padro de acesso e resolubilidade que nos pases da Europa Ocidental e no vizinho Canad. O mais trgico ocorre nos pases do chamado Terceiro Mundo, os quais, cevados pelos pases capitalistas centrais com grande volume de emprstimos, acabam imergindo no modelo flexneriano e investindo, preferencialmente, em grandes hospitais centralizados e equipamentos biomdicos de alto custo, favorecendo e concentrando
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os recursos financeiros em grandes grupos empresariais, indstrias de equipamentos mdicos e de medicamentos (geralmente transnacionais) e em corporaes profissionais fortes. Tudo isso em detrimento da assistncia bsica, praticamente relegada a insuficientes servios pblicos desequipados ou a entidades de caridade. Poucos pases em desenvolvimento optaram por investir preferencialmente na estruturao de seu sistema de sade, tendo como fundamento organizacional o nvel bsico de assistncia, como o caso de Cuba. Nos pases capitalistas perifricos, algumas poucas castas de trabalhadores conseguiriam alguma assistncia razovel em regime securitrio, permanecendo os demais cronicamente marginalizados, com acesso restrito ou fragmentado assistncia mdica. advento da recesso econmica nos anos 70, agravada ou desencadeada pela crise do petrleo (aumento substancial dos preos do barril), provoca srias crises em cadeia. A poltica europia de bem-estar social afetada com cortes nos investimentos sociais. Os Estados Unidos se alarmam cada vez mais com os custos crescentes da assistncia mdica. As economias socialistas tambm so afetadas com maiores gastos de importao e restries a financiamentos externos. As frgeis e dependentes economias dos pases em desenvolvimento so as mais afetadas. A enorme dvida externa contrada nas dcadas anteriores cobrada com altos juros, empobrecendo cada vez mais essas naes, gerando misria e doena em ndices alarmantes, agravadas com a diminuio de recursos para o setor sade e praticamente relegando ao abandono a assistncia bsica. Importa assinalar que os nveis secundrio e tercirio de assistncia mdica consomem cerca de trs quartos dos recursos financeiros disponibilizados em um determinado sistema de sade. Tais setores esto, geralmente, nas mos de grandes grupos empresariais ou corporativos, os quais

conseguem resistir mais fortemente a eventuais cortes nas reas de seus interesses. Por conseguinte, os cortes vo acontecendo sobretudo no nvel bsico, onde a resistncia mais fraca, o eco do clamor pblico menos ressonante e a repercusso poltica menor, embora o custo humano e social seja muito alto e, muitas vezes, irreparvel. Dentro desse contexto de regresso das polticas sociais, forte crise socioeconmica mundial, agravamento das condies de vida nos pases em desenvolvimento, piora do quadro sanitrio mundial, ineficincia e alto custo do modelo de assistncia mdica flexneriano, que foram abertas as discusses em Alma-Ata, naquele ano de 1978. Implantao da APS: obstculos e avanos O ltimo quarto do sculo XX assistiu a uma verdadeira saga na tentativa de se atingir a meta de Sade para todos at o ano 2000. O Professor David Werner, em 1995, j considerava muito remota a possibilidade de atingi-la. A meta foi muito ambiciosa? O tempo foi curto, ou a APS fracassou? A APS foi realmente posta em prtica em escala mundial? Por que diferentes pases obtiveram resultados diversos na aplicao da APS? Quais os principais obstculos dessa primeira fase? Estes persistem? Como enfrent-los? possvel remover, neutralizar ou conviver com esses obstculos? Que avanos podem ser destacados? Como implement-los? Por partes: reconhecer a evidncia da meta no-cumprida no implica abandonar o propsito superior de sade para todos. Assim sendo, a meta SPT/ 2000 pode ser considerada uma primeira fase do projeto SPT, e a segunda fase j teve seu incio at mesmo anteriormente a 2001, quando se prenunciava a sua inviabilidade. Portanto, deve-se agora prosseguir aceleradamente nas reflexes sobre o acontecido e nas proposies sobre o que deve ocorrer.

Para comear bem, procuraremos analisar algumas das questes enunciadas h pouco. Para tanto, consideremos como referncias as prprias avaliaes feitas pela OMS em 1988, 1993 e 1999 e as anlises do mdico americano David Werner (ativista do grupo de trabalho americano Health Wrights, experiente em trabalhos comunitrios em Chiapas, Mxico, e autor do livro Onde no h mdicos). A OMS realizou e publicou trs avaliaes sobre a aplicao da estratgia mundial de SPT/2000. Reportaremos, neste trabalho, Segunda (OMS, 1993) e Terceira Avaliaes (OMS, 1999), nos captulos especficos para a regio das Amricas. Na avaliao de 1993, a OMS considera vrios fatores como obstculos ao desenvolvimento pleno da APS, mas implica principalmente a relao socioeconmica entre pases capitalistas centrais e os demais pases do Terceiro Mundo como o principal entrave impeditivo meta SPT/2000. O alto grau de endividamento dos pases latino-americanos transformou-os em exportadores de capital para as naes credoras (cerca de 130 bilhes de dlares entre 1986 e 1990). Essa sangria continuada de recursos obrigou a programas de ajuste econmico, que, dentre outros efeitos, provocam recesso, desemprego e cortes nos investimentos em educao e sade (OMS, 1995). Os cortes na sade ficaram evidentes em reas como o saneamento bsico, a manuteno de equipes e planta fsica. Prejudicaram os programas de ateno a problemas prevalentes, o desenvolvimento administrativo e a capacitao de pessoal para o setor. Em decorrncia, constata-se grande dificuldade dos ministrios em conseguir informao contnua e organizao permanente para satisfazer demandas sobre dados econmicos, financiamento e custo do setor. Nessa avaliao, a OMS relata uma deteriorao dos esforos para manuteno do processo de vigilncia e avaliao
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das estratgias APS e SPT/2000. Os obstculos so divididos em trs grupos: - escassez de recursos humanos e de infra-estrutura para coleta e anlise de dados; - pouca qualidade dos dados, sub-registro, disperso de fontes, atrasos na entrega e falhas no processamento dos dados; - escassa vinculao entre gesto e sistemas de informao para a tomada de deciso no setor sade. Na seqncia, a avaliao aponta inteno declarada e esforos (muitas vezes obstados pela falta de recursos) da maioria dos pases da regio em consonncia com a estratgia de ateno primria sade para todos, em diversos aspectos, tais como: - integrao das instituies responsveis pelo setor sade; - interao interinstitucional entre rgos ligados ao desenvolvimento social; - preocupao em estabelecer sistemas locais dentro das prerrogativas de integrao ampliada. A OMS tambm assinala os esforos generalizados no tocante promoo da participao comunitria, apontando os diversos graus e tipos de envolvimento das comunidades, desde o trabalho de voluntrios at a participao organizada e oficial em nveis de planejamento e deciso. Praticamente todos os pases latino-americanos procederam neste perodo a algumas reformas estruturais no setor sade, mais ou menos profundas. As mudanas envolveram aspectos jurdicos, orgnicos e funcionais, contemplando, na prtica, processos de integrao ou fuso interinstitucionais, definio de papis institucionais e instncias de gesto, regulao, normatizao e operacionalizao, incluindo estratgias de descentralizao internveis. No tocante ao desenvolvimento de recursos humanos, a maioria dos pases no apresentou planos setoriais especficos para os profissionais de sade
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na ateno primria. Na graduao universitria, so relatadas diversas experincias de revises curriculares, com incremento do ensino de sade pblica e ateno primria, incluindo projetos de integrao docente-assistencial. No tocante educao continuada em APS, ocorre uma boa disponibilidade de aes voltadas aos profissionais de sade, segundo a avaliao da OMS. A m distribuio de recursos humanos persiste na regio, devido resistncia dos profissionais interiorizao, agravada pela crise econmica, que restringe recursos financeiros para equacionar essa oferta. Outro setor duramente atingido pela crise econmica o de pesquisas e desenvolvimento tecnolgico, aumentando cada vez mais a distncia em relao aos pases desenvolvidos. Quanto a algumas reas e aes de sade especficas, a avaliao assinala: - gua e saneamento: moderado aumento de cobertura; qualidade duvidosa nos meios urbanos, com perigo de epidemias de clera; - Imunizao: antiplio, anti-sarampo e DPT com coberturas superiores a 90%; - Assistncia a gravidez, parto e lactantes: falta de informaes sistematizadas; com dados isolados apontando queda de cobertura em alguns pases; - Cobertura de APS: dados insuficientes para anlise; - Mortalidade, natalidade e esperana de vida: melhora dos indicadores, porm com desacelerao relativa a perodos anteriores; - Situao nutricional e baixo peso ao nascer: dados isolados indicando a persistncia de altos ndices regionais. Em todo o relatrio de avaliao da OMS, so apontados esforos e experincias concretas positivas no desenvolvimento da APS. O fato que todos esses empreendimentos esto fortemente contingenciados pela dura realidade

econmica regional, impedindo sua implementao continuada e na escala necessria para a consecuo do impacto desejado. De qualquer forma, a tnica dessa avaliao pode ser sintetizada na seguinte afirmao:
Aunque se han hecho algunos avances, an queda mucho por hacer en este campo en la Regin, aunque el compromiso real observado desde el informe de 1998 no permite ser optimista al respecto. (OMS, 1993, p.52).

Segundo Werner, apenas a reidratao oral e a imunizao foram aplicadas em escala. Mesmo assim, os resultados ficaram aqum dos desejados, muito diferenciados entre os diversos pases. Na frica do Sub-Saara, verificou-se uma inverso da tendncia de declnio da mortalidade infantil a partir do final dos anos 80. Dessa maneira, as causas profundas de natureza social e poltica permaneceram inalteradas, retroalimentando a problemtica sanitria. O segundo ponto destacado por Werner so os ajustes das economias em desenvolvimento, estagnadas pelo peso das enormes dvidas externas e de termos comerciais desfavorveis, patrocinados e/ou exigidos pelo Banco Mundial e pelo Fundo Monetrio Internacional (FMI). A poltica de ajustes implica cortes drsticos em sade, educao e subsdio alimentar. Esses fatos tambm so assinalados nas avaliaes da OMS, mas Werner acrescenta um dado inquietante: um plano adotado pelo prprio Unicef, seguindo as recomendaes do Banco Mundial e do FMI, de financiamento-pelo-usurio e recuperaode-custos. Por meio de uma iniciativa chamada Bamako, o Unicef defenderia a recuperao de custos em alguns pases africanos, pelo pagamento parcial dos medicamentos fornecidos em determinadas unidades de sade de vilarejos.

A segunda referncia avaliativa da APS so as consideraes do Dr. David Werner, proferidas na preleo Transformando a ateno sade em investimento: os mais recentes ataques em grande fora contra a ateno primria sade, na qual se destacam trs pontos cruciais: APS seletiva, crise econmica e atuao do Banco Mundial (Werner, 1995). A chamada APS Seletiva, adotada pela OMS/Unicef/Usaid, tem como justificativa o alto custo e [a] impraticabilidade de um programa global de sade, no quadro de recesso mundial e de oramentos sociais encolhidos. Foi ento selecionado um pacote de aes de baixo custo, destinadas a determinadas populaes de risco, projeto este denominado Revoluo da Sobrevivncia Infantil. Desse pacote constavam originalmente: monitorao do crescimento, terapia de reidratao oral, amamentao e imunizao.

Ateno Primria de Sade (cuidados primrios / bsicos de sade) Parmetros Aes Aplicao Relao custo/benefcio Pblico-alvo Princpio bsico Modelo APS Seletiva Seleo de aes Localizada nfase no custo Tendncia restritiva Racionalizador/ Compensatrio Controle de doenas APS Integral Conjunto de aes integradas Sistmica nfase na rel. custo/benefcio Tendncia universalizante Distributivo/ Eqitativo Promoo da sade

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As conseqncias desse plano podem ir desde o imediato desvio do dinheiro destinado alimentao familiar para o pagamento de remdios, at implicaes sociais e ticas a mdio prazo, como o abandono da poltica de impostos progressivos (maior tributao dos afortunados) e da assistncia sade como direito bsico de cidadania. Werner tambm ressalta o poder assumido pelo Banco Mundial na determinao das polticas de sade fato inserido na poltica maior de subordinao econmica dos pases em desenvolvimento, cada vez mais dependentes de apoio externo para se equilibrarem financeiramente, mantendo em dia o pagamento das dvidas externas e, ao mesmo tempo, mantendo um controle mnimo sobre a desagregao econmica e social interna. O Banco Mundial torna-se, ento, importante financiador de projetos nas carentes reas sociais segundo Werner, dentro de uma lgica desumanizada, mecanstica e mercadolgica dos servios de sade, conforme o paradigma de ajuste estrutural, que tanto penalizou os mais pobres. Em suma, contra os efeitos colaterais de determinada droga, prope-se como antdoto uma associao de drogas que, paradoxalmente, contm o veneno original. APS e da meta SPT/2000 o documento disponibilizado pela OMS em 1999. Nessa avaliao, consta ter havido, ao longo dos anos 90, um agravamento da pobreza na Amrica Latina e no Caribe, em relao dcada anterior, acentuando-se, cada vez mais, a chamada dvida social desses pases. Os sinais de recuperao econmica regional no produzem reflexos marcantes nos investimentos sociais. Embora tenha havido importante incremento dos gastos nacionais com sade (GNS) passando de $200, em 1980, para $250, em 1994 , nesse ano, o setor pblico conseguiu apenas retornar ao patamar de investimentos do incio da dcada de 80, ou seja, $110 per capita.


De maneira geral, o relatrio aponta uma srie de avanos na sade, como a desconcentrao-descentralizao, a participao social (mesmo considerando existirem ainda participaes meramente utilitrias) e a coordenao inter e intra-setorial (embora a no-incluso de determinados atores, principalmente do setor privado, tenha limitado o alcance das polticas propostas). So obtidas altas coberturas de imunizao, melhorias na esperana de vida ao nascer e quedas nas taxas de mortalidade infantil e por doenas transmissveis, alm de pequenos incrementos na oferta de gua e saneamento bsico. Por outro lado, assinalam-se distores na rea de recursos humanos, pois persistem as dificuldades para a interiorizao de mdicos (apesar do crescente nmero de profissionais formados) e a maior alocao de recursos nas atividades-meio. O resultado uma relao de cinco administrativos para cada mdico e apenas um profissional atuando em preveno para cada grupo de dez. Alm disso, constata-se a falta ou a debilidade das polticas nacionais para formao e capacitao dos recursos humanos, evidenciadas pelo isolamento das instituies da rea e pela constatao de que quase metade dos pases no apresenta mecanismos para avaliar a adequao, a suficincia e a distribuio dos quadros formados, especialmente daqueles egressos do setor privado. Finalizando, a terceira avaliao da OMS assinala a inteno declarada da Amrica em persistir rumo SPT e APS. O documento termina propugnando a SPT como um estado futuro desejado e propondo uma srie de objetivos, orientaes de polticas e determinadas estratgias para que seja alcanado. Entretanto, alertamos que tal viso de futuro deve assentar-se em bases realistas, considerando estarmos ainda em estado de incipincia explcita.
Sin embargo, la concepcin de la APS, tanto en su forma integral como en la focalizada, no se h internalizado

A terceira referncia avaliativa da

ni operacionalizado en forma completa en los servicios de salud. (OMS, 1999, p. 39)

Ministrio no a nica estruturao possvel. (Fiocruz: Tema/Radis, 1997, p. 26)

O desenvolvimento da APS no terceiro milnio: qual o papel do PSF neste empreendimento? Considera-se que o Programa de Sade da Famlia tem bom potencial para estruturar a ateno bsica em nosso Pas. Entretanto, alguns cuidados precisam ser tomados para a atualizao desse referido potencial. importante levarmos em conta alguns questionamentos ao programa, tendo como base referencial e cenrio as consideraes feitas sobre a APS nos pargrafos anteriores. Da mesma maneira que as avaliaes sobre APS e SPT, uma anlise atual e em perspectiva do PSF permite diversas abordagens, mas, neste trabalho, elegeremos algumas para maiores consideraes. Monocultura ambulatorial Um dos equvocos estratgicos apontados pela OMS na implantao da APS refere-se no-incluso de outros atores e setores (pblicos ou privados) com interesses ou poderes sobre a referida proposta. O organismo internacional, alis, recomenda explicitamente essa colaborao ampliada, como parte das orientaes para polticas sobre o futuro da SPT (OMS,1999, p.39 e 41). O PSF tem caminhado a largos passos. Porm, para alguns, sua trajetria monoltica e isolada, at mesmo em relao a outros projetos estruturantes do Sistema nico de Sade (SUS). Esse alerta j era aventado em 1997 pelo ex-prefeito de Santos (SP), David Capistrano da Costa Filho, que destacava vrios projetos com o mesmo potencial em seu municpio, como os programas odontolgico e de internao domiciliar.
No concordo que se usem os mecanismos de financiamento para forar todos os municpios a usarem esta frmula... O PSF formatado pelo

Dezenas de projetos desenvolvidos no mbito do SUS alcanaram bons resultados estruturantes, inclusive em Belo Horizonte. o caso do Projeto Vida (reduo da mortalidade infantil), do Sinasc (sistema de notificao de todos os recm-nascidos vivos pelas maternidades Secretaria Municipal de Sade), da implementao da vigilncia sade infantil (busca ativa dos recm-nascidos por critrios de risco, com visitas domiciliares), da recepo acolhedora ou acolhimento nas unidades bsicas de sade (estratgia complementar para proporcionar uma acesso mais ampliado, facilitado, humano e criterioso ao usurio) e do Projeto de Controle e Assistncia s Doenas Respiratrias Agudas (controle ambulatorial de asma). A questo fica lanada: teria o PSF potncia suficiente para estruturar a ateno bsica sem integrar, incorporar, adequar, otimizar, contribuir, receber e participar dos demais projetos correntes no SUS? A possvel obviedade da resposta no capaz de esconder uma prtica relativamente solitria do PSF. A percepo de massa e volume do programa, proporcionada pelo grande nmero de equipes e municpios participantes, no garantia de sucesso, mas significa apenas que poderemos atingir o paraso ou um beco sem sada em larga escala. De acordo com a experincia da OMS quando da implantao da APS, seria estratgico levarmos em considerao os demais atores, setores e projetos alinhados na mesma direo, especialmente aqueles j testados e desenvolvidos dentro do prprio SUS. A integrao com outros projetos poder concretizar o potencial do PSF como um primeiro contato com o sistema de sade, ampliando o leque de aes disponibilizadas, bem como sua acessibilidade e resolubilidade. A consecuo dessa estratgia dever pr em prtica o decantado objetivo


de transformar o PSF, de um programa verticalizado, em uma estratgia de organizao do nvel bsico de ateno, aglutinando, otimizando ou articulando todos os programas e aes pertinentes. Iniciativas, como a Oficina Regional Sudeste: Integrando Processos de Capacitao de Profissionais para Ateno Bsica, patrocinada pelo Ministrio da Sade e realizada no Rio de Janeiro em junho de 2000, devem ser incentivadas, ampliadas e aprofundadas regionalmente, no sentido de incrementar-se a integrao das aes de sade no campo da ateno bsica. Cesta bsica e medicina para pobres O PSF nasceu e se desenvolve num ambiente carregado de ambigidades, no cenrio de um SUS fragmentado e decomposto em diversas realidades: o SUS-para-pobres (como medicina simplificada para as massas), o SUS-real (refm da poltica econmica federal), o SUS-formal (estabelecido na Constituio Federal de 1988) e o SUS-democrtico, projetado pela reforma sanitria brasileira (Paim, 1996). Vivendo o dia-a-dia com nossos alunos das equipes do PSF, percebemos suas angstias por se sentirem inseridos, em nome do PSF, no SUS-para-pobres e/ou no SUS-real. Os profissionais sofrem as conseqncias indesejveis dessas concepes menores, embora no consigam localizar com clareza e articular alguma atuao sobre a etiologia do processo ao qual esto submetidos. O PSF pode e tem sido eventualmente utilizado para dourar a plula de uma medicina simplificada para pobres, oferecendo uma cesta bsica, maior ou menor, de cuidados bsicos seletivos ou focalizados (Esmig/Cesf/ Oficinas do Curso de Especializao em Sade da Famlia, 1997). Essa maquiagem pode representar considervel reforo quelas concepes no-democrticas do SUS, ao introduzir algumas diretrizes e pressupostos isolados da


assistncia integral sade, confundindo-as, primeira vista, com o modelo integral proposto pela reforma sanitria. Moldura nova no SUS-para-pobres e/ou no SUS-real, o programa aumentar a distncia at o objetivo SPT, se aceitarmos as ponderaes de David Werner sobre a APS, relatadas anteriormente. Faz-se necessrio saber discernir e apontar, claramente, as diferenas relativas a essas propostas menores, inclusive estabelecendo mecanismos e instncias que avaliem as condies de bioequivalncia entre propostas similares. Ainda nessa linha, outra caracterstica do PSF consiste na sua implantao em reas de alto risco socioeconmico, isoladamente de outros projetos sociais em carter interinstitucional e intersetorial, sem a estruturao dos demais nveis hierarquizados de referncia do setor sade. No mais das vezes, isso levanta enormes expectativas, porm com baixa resolubilidade e frustrao geral (Esmig/Cesf, 1997). Por definio, a APS ligar-se-ia a toda uma estrutura sistmica da sade, com disponibilizao dos nveis secundrio e tercirio. Fica o alerta: talvez devido ao custo e complexidade, a implementao desses nveis tem sido protelada, sobrecarregando o nvel bsico. Capacitao de recursos humanos A nica referncia ao Programa de Sade da Famlia brasileiro feita na Terceira Avaliao da OMS, de 1999, consiste em relatar (numa s linha) a existncia de um projeto de formao de pessoal, sem maiores detalhes. Portanto, no poderemos utilizar a referida avaliao para subsidiar as consideraes seguintes, mas contaremos com a nossa prpria experincia de cinco anos nesse campo de atuao. A Escola de Sade Pblica de Minas Gerais (ESP-MG) atua, desde 1995, na capacitao de profissionais para o programa, elaborando e desenvolvendo vrias atividades educacionais, como o

primeiro Curso de Especializao em Sade da Famlia no Estado, treinamentos introdutrios, cursos bsicos, capacitao pedaggica e treinamento para agentes comunitrios de sade (ACS), alm de seminrios de educao continuada. No perodo de 1996 a 1999, cursaram as diversas atividades educacionais, coordenadas e/ou aplicadas pela Esmig, 964 profissionais de nvel universitrio e 3.197 agentes comunitrios de sade (Esmig/Nucasf, 2000). Na rea de recursos humanos, so igualmente inmeros os enfoques possveis, mas tambm aqui elegeremos alguns para consideraes maiores. O primeiro ponto se refere estratgia do Ministrio da Sade de constituio dos chamados Plos para Capacitao e Formao de Pessoal em Sade da Famlia, para desenvolver a formao de recursos humanos nos Estados. A Coordenao da Ateno Bsica do Ministrio da Sade considera o setor de recursos humanos e a pouca qualificao dos profissionais um dos principais obstculos implementao do programa. Nesse sentido, o MS tem considerado muito positiva a atuao dos plos estaduais, destacando, nessa avaliao, a participao das instituies universitrias (cerca de 54 em todo o Pas ) na coordenao e no desenvolvimento das propostas regionalizadas (Sousa, 1999). A experincia da ESP-MG, primeiramente como ncleo de capacitao e atualmente como eventual colaboradora de um dos plos estaduais o Plo da Universidade Federal de Minas Gerais permite corroborar essa avaliao positiva. Entretanto, o MS tem estabelecido critrios para credenciamento dos ncleos e plos que, em alguns pontos, excluem importantes instituies envolvidas no desenvolvimento de recursos humanos para o SUS, como o caso das Escolas de Sade Pblica Estaduais. Por exemplo, ao creditar pontos para instituies que ofeream graduao em Medicina e Enfermagem, o MS caminha corretamente na

perspectiva de que os plos provoquem mudanas paulatinas na graduao, atendendo formao de profissionais para a APS. Por outro lado, o mesmo critrio linearmente excludente, se aplicado s Escolas de Sade Pblica, as quais, em sua maioria, no tm como finalidade e misso institucional atuar em nvel de graduao. Muitas vezes, essa definio acaba alijando a experincia e a legitimidade das escolas em relao ao SUS e ao prprio PSF, como o caso da ESP-MG, tradicional referncia para os municpios mineiros no desenvolvimento de recursos humanos em sade pblica. O estabelecimento de conjuntos de parmetros adequados a cada tipo de instituio de ensino poder resgatar e incluir diferentes experincias e propostas de formao em sade pblica, numa perspectiva complementar e otimizadora dos recursos disponveis. Essa medida tambm estaria em consonncia com as lies colhidas na primeira fase de implantao da APS e da meta SPT/2000, transportando as recomendaes explcitas da OMS acerca da necessria integrao dos variados atores influentes e interessantes proposta (OMS,1999, p. 39 e 41). segundo enfoque selecionado na rea de recursos humanos aborda a enormidade do esforo necessrio capacitao de profissionais para o PSF, de acordo com as metas propostas pelo MS. Muitos consideram esse esforo como uma das doze tarefas de Hrcules na era moderna. Vejamos: o MS sinaliza para a meta de implantar 20 mil equipes do PSF at o ano 2002, o equivalente a 20 mil mdicos e 20 mil enfermeiros (Brasil/Ministrio da Sade, 2000). Isso significa que, num universo total de 250 mil mdicos em atividade no Pas, previsto para este ano, cerca de 8% estaria atuando como generalista, em tempo integral no PSF. De onde viro, devidamente capacitados, cerca de 20 mil generalistas para atuao imediata no PSF? Logicamente, o
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mercado parcialmente influenciado pela prpria implantao do PSF dever pressionar para a adequao da formao profissional na graduao. Entretanto, saliente-se que qualquer modificao estrutural no ensino mdico de graduao s se concretizar no ciclo mnimo dos seis anos necessrios para formar uma nova leva de mdicos. E, para caracterizar-se como tendncia, dever contabilizar significativo nmero de escolas objetivando tal modificao no ensino. Que modalidades de ensino podem ser empregadas para capacitao dessa clientela? Em relao ao profissional mdico, qual o status quo dessa clientela, em termos da formao e de experincias profissionais anteriores? A graduao em Medicina tem preparado, basicamente, dois tipos de mdicos: o generalista e o mdico de formao geral. O generalista teria uma formao intensiva e concentrada nas reas de clnica de criana, adulto, ginecologia e sade pblica e deveria estar apto a iniciar suas atividades no nvel de ateno bsica logo aps a formatura. O mdico de formao geral, por sua vez, teria sua graduao concentrada na preparao para acessar uma residncia, ou seja, seria candidato a uma especializao, mesmo em rea bsica (Costa Neto, 2000). A ps-graduao lato sensu baseiase na residncia mdica e nos cursos de especializao de 360 horas mnimas. A residncia em Medicina Social/Preventiva ou Geral/Comunitria contava, em 1991, com 23 cursos em todo o Brasil, disponibilizando 124 vagas por ano (Abrasco, 1991). Em 1995, primeiro ano de implantao do PSF, havia 5.504 (2.864 nas capitais e 2.640 no interior) especialistas em Medicina Geral/Comunitria (Fiocruz/CFM, 1996). Entretanto, ao longo da dcada de 90, diminuiu o interesse institucional e a procura dos mdicos pelas residncias em Medicina Preventiva e Social, culminando com a desativao de alguns programas. Com a implementao do PSF no final da dcada de 90, surgem programas
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de Residncia Multiprofissional em Sade da Famlia, energizando, novamente, a formao de quadros para a rea de Sade Coletiva, at mesmo com uma perspectiva de complementariedade e o estabelecimento de interfaces e processos de cooperao entre as duas propostas: ...Residncia em Medicina Preventiva ... e Residncia em Sade da Famlia (Campos, 2000). Mas a principal modalidade de capacitao em escala nacional proposta pelo MS para o PSF, a partir de 2000, tem sido os Cursos de Especializao, com carga de 360 horas, consubstanciando-os como a principal estratgia de capacitao de profissionais universitrios. Os primeiros Cursos de Especializao em Sade da Famlia iniciaram suas atividades em 1995 ou 1996 (caso da ESPMG), formando um contigente ainda relativamente pequeno, mas com o mrito de integrar enfermeiros e mdicos numa proposta pedaggica conjunta. Os cursos propostos pelo MS devero ocorrer em regime modular, intercalando dez perodos de concentrao e disperso, desenvolvidos no prazo de um ano, contando com cerca de 240 horas em atividades presenciais e 120 horas em atividades de campo. Aqui cabem alguns alertas. O primeiro deles se refere ao nmero de horas presenciais previstas, uma vez que a maioria dos Cursos de Especializao em Sade da Famlia anteriores ou em andamento trabalha com uma carga horria presencial em torno de 360 horas. A reduo para 240 horas presenciais pode atender necessidade de formao de um grande nmero de profissionais em perodo relativamente curto uma relao de escala/tempo , mas certamente implicar a reduo dos contedos a serem abordados. O ensino e a consultoria distncia poderiam equacionar a questo, mas at que ponto e com que grau de extenso e acesso ao alunado das diferentes regies permanecem como interrogaes centrais. A discusso est aberta, visando a estabelecer a distncia

segura de uma viso fast-food, aplicada na capacitao de recursos humanos para o PSF. Na mesma linha de raciocnio, outro alerta vale para as atividades de campo. Muitos coordenadores e alunos do Curso de Especializao ressentemse de uma presena sistemtica de professores e coordenadores junto s equipes locais do PSF, orientando os trabalhos prticos e a prpria organizao dos servios municipais. Tambm essa questo poderia ser atendida, em parte, com a consultoria distncia, mas defendemos a incluso de tcnicos das Diretorias Regionais e Secretarias Municipais de Sade nos Cursos de Especializao. Os programas poderiam ser complementados com contedos especficos para essa clientela, sempre no intuito de melhor prepar-la para as funes de assessoria e superviso tcnica nos nveis regional, municipal e local. Mais um alerta, dentre tantos possveis, concerne a eventuais estgios prticos supervisionados, provavelmente necessrios para atender a uma clientela heterognea em termos de formao, experincia e origem profissional. No recrutamento e capacitao do enorme contigente de 20 mil profissionais mdicos para atuao como generalistas, poderemos encontrar desde recm-formados na linha generalista ou de formao geral, passando por especialistas das chamadas especialidades bsicas, at as especialidades mais particularizadas.

Devido a essa heterogeneidade, a implementao de estgios prticos em reas, como ateno mulher e criana, por exemplo, pode vir a ser necessria para os grupos de recm-formados com formao geral, para os especialistas de reas no-bsicas e at para os especialistas bsicos. Isso atenderia a abrangncia e a qualidade da assistncia bsica preconizada pelo PSF, em termos do enfoque familiar e da ateno a todo o ciclo de vida dos indivduos. Consideraes finais Nada do que foi abordado at aqui representa impedimento absoluto implementao da APS/SPT, mas certamente indica que os obstculos so maiores que os imaginados na dcada de 70. A desejvel implementao do PSF, cada vez mais direcionado como eixo estratgico reorganizador do SUS, exige levarmos em sria conta os alertas anteriores e outros mais. Nada mais desgastante que repetir erros historicamente apontados e consagrados por experincias recentes. Assim sendo, ao PSF urge aliarem-se outros projetos estruturantes do SUS. Urge afast-lo de concepes menores, como medicina familiar (sutilmente equivalente) ou medicina simplificada para pobres (romanceada como de natureza robin-hoodiana). Finalmente, urge uma ao altamente concertada para o desenvolvimento de recursos humanos, contribuindo pelo menos numa das doze tarefas de Hrcules na era moderna, qual seja, a capacitao dos profissionais do PSF.

Referncias bibliogrficas

ABRASCO. Catlogo de Ps-Graduao em Sade Coletiva; Brasil 1991. Rio de Janeiro: Abrasco, nov.1991. CAMPOS, F.E. Consideraes sobre a Residncia de Medicina Preventiva e Social na atual conjuntura brasileira. Boletim da Abrasco. Rio de Janeiro: Abrasco, n.76, jan/mar.2000. COSTA NETO, M.M. O currculo mdico e o sistema de sade em construo. Revista Brasileira de Sade da Famlia. Braslia: Ministrio da Sade/Secretaria
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de Assistncia Sade/Coordenao de Ateno Sade, n.02, jun/jul.2000, p. 46-51. ESMIG/Curso de Especializao em Sade da Famlia/Cesf/UFMG. Relatrio final das oficinas para desenvolvimento do Programa de Sade da Famlia. Belo Horizonte: Escola de Sade de Minas Gerais, 1997, mimeo. ESMIG/Ncleo de Capacitao e Assessoria em Sade da Famlia/Nucasf. Levantamento das atividades educacionais em Sade da Famlia realizadas pela Esmig; perodo de 1996 a 1999. Belo Horizonte: Escola de Sade de Minas Gerais, 2000, mimeo. FIOCRUZ/Radis. Especialidades mdicas no Brasil. Dados. Rio de Janeiro, n.17, dezembro, 1995. FIOCRUZ/Tema/Radis. Sade responsabilidade do Estado contemporneo. Rio de Janeiro, n.15, 1997. LANDMANN, J. A outra face da Medicina. Rio de Janeiro: Salamandra, 1984. MENDES, E.V. Distrito sanitrio; o processo social de mudanas das prticas sanitrias do Sistema nico de Sade. So Paulo: Hucitec/Abrasco, 1993. OMS. Aplicacin de la estrategia de salud para todos en el ao 2000; segunda evaluacin; regin de las Amricas. Washington, D.C: Opas/OMS, 1995. v.3. OMS. Tercera evaluacin de la aplicacin de la estrategia de salud para todos en el ao 2000; resumen regional de las Amricas. Disponvel em [http:// www.paho.org/spanish/sha/shadatos.htm], 1999. PAIM, J.S. O SUS no ensino mdico; retrica ou realidade. Divulgao para Sade em Debate. Londrina: Cebes, n. 14, 1996. ROSEN, G. Da polcia mdica Medicina Social. So Paulo: Graal, 1980. SOUSA, H.M. O futuro tecido no presente. Revista Brasileira de Sade da Famlia. Braslia: Ministrio da Sade/Secretaria de Assistncia Sade/Coordenao de Ateno Sade, novembro, 1999. VENEDIKTOV, D. Alma-Ata y su proyeccin. Foro Mundial de la Salud; Revista Internacional de Desarrollo Sanitario. Blgica: OMS, v.19, n.1, 1998. WERNER, D. Transformando a ateno sade em investimento; os mais recentes ataques em grande fora contra a ateno primria sade. Resumo editorado in Contact. n.92, mar/abr. 1995, p. 1-4.

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