Artigo Traduzido

Integrao da Ortodontia (Fechamento de Espao) e da Odontologia Esttica no Tratamento de Pacientes com Agenesia de Incisivos Laterais Superiores
Integrating Esthetic Dentistry and Space Closure in Patients with Missing Maxillary Lateral Incisors
Marco Rosa, MD, DDS, DO* Bjrn U. Zachrisson, DDS, MSD, PhD**

Resumo O tratamento das ms-ocluses com agenesia de incisivos laterais superiores pode ser realizado com o fechamento ou com a reabertura dos espaos. Neste artigo sero discutidos os provveis problemas clnicos associados com o fechamento do espao e as chaves para o sucesso deste, demonstrando a sua superioridade em comparao ao tratamento com reposies protticas dos elementos dentrios ausentes.
Palavras-chave: Fechamento de Espao. Agenesia. Ortodontia. Esttica.

Objetivo Os planos de tratamento convencionais para os pacientes com ausncia de incisivos laterais superiores incluem o fechamento ou a reabertura dos espaos1-10. As objees mais comuns para o fechamento ortodntico do espao so as dificuldades na conteno, o provvel comprometimento da ocluso funcional e do resultado final do tratamento, que pode no parecer natural. Atualmente, muitos clnicos tm preferido criar ou manter os espaos para os incisivos laterais ausentes, para posterior colocao de implantes ou prteses8,9. No passado, porm, nenhuma dessas abordagens pro-

duziu resultados que fossem completamente satisfatrios do ponto de vista esttico e funcional. Agora, com a possibilidade de restauraes dentrias estticas de resinas compostas ou ainda das coroas de porcelana, junto com vrios procedimentos para clarear os dentes, em casa ou no consultrio, os ortodontistas esto mudando o seu modo de pensar10. Este artigo tem como principal objetivo, a demonstrao da considervel melhora que pode ser obtida nos casos de fechamento de espao, realizados com a combinao das tcnicas de odontologia esttica e do tratamento ortodntico detalhado cuidadosamente. Tal tratamento

* Clnico em consultrio particular em Trento, Itlia e Professor de Ortodontia na Universidade Parma, Itlia. ** Professor II, Departamento de Ortodontia, Faculdade de Odontologia, Universidade de Oslo, Oslo, Noruega. Traduo: Maria Dolores Dalpascoali Reviso: Prof. Danilo Furquim Siqueira e Prof. Adriano Lia Mondelli Artigo traduzido com permisso do autor e autorizado pela J Clin Ortod v. 35, n. 4, p. 221-33, april, 2001 R Cl in Ortodon Dental Press, Maring, v. 1, n. 1, p. 41-55 - fev./ mar. 2002 41

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FIGURA 1 - Dois pacientes jovens com agenesia bilateral dos incisivos laterais superiores. Ambos apresentam torque coronrio notavelmente diferente entre os caninos superiores direito e esquerdo (setas). Estas diferenas de torque devem ser compensadas por meio de dobras individualizadas nos arcos, durante o fechamento de espao.

pode incluir: - reanatomizao do canino reposicionado mesialmente para a forma e tamanho do incisivo lateral, usando uma combinao de desgaste e restauraes de resina composta ou facetas laminadas de porcelana; - clareamento dos caninos movidos mesialmente, uma vez que estes apresentam-se mais amarelados do que os incisivos; - cuidadosa correo do torque coronrio dos caninos, para se assemelhar ao torque do incisivo lateral, juntamente com a incorporao dos torques ideais para os primeiros e segundos pr-molares superiores movidos mesialmente; - extruso e intruso individualizada dos caninos e dos primeiros pr-molares, respectivamente, para obter um timo nvel da gengiva marginal, na regio ntero-superior; - aumento da largura e do comprimento dos primeiros pr-molares intrudos e movidos mesialmente, com as restauraes de resina composta ou com as facetas laminadas de porcelana; - procedimentos cirrgicos simples (secundrios) para o aumento da coroa clnica. Nos casos de ausncia dos incisivos laterais superiores, a opo pelo fechamento dos espaos, com a combinao das tcnicas citadas anteriormente, podem promover melhorias necessrias para que este paciente se assemelhe a um no tratado e com uma dentio normal, tornando-se uma alternativa de tratamento muito vivel. Razo A estabilidade e a compatibilidade biolgica
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dos resultados finais so as principais vantagens do fechamento esttico dos espaos3, 4, 11. Ao trmino da terapia ortodntica, o tratamento est completado, com as condies periodontais satisfatrias (correto contorno gengival de todos os dentes). At mesmo quando as facetas laminadas de porcelana so necessrias em pacientes jovens, estas podem ser feitas imediatamente aps a remoo do aparelho. Este procedimento restaurador, se comparado s coroas convencionais ou s coroas de porcelana fundidas em ouro apresenta como uma grande vantagem a quantidade mnima de desgaste necessrio e conseqentemente uma probabilidade mnima de injrias polpa. Estudos recentes indicaram que a erupo dentria pode continuar at os 30 anos de idade, e as vezes at mais tarde12-15, indicando-se uma conteno lingual colada corretamente, para a manuteno da estabilidade dos resultados16. O fio de conteno pode englobar quatro ou seis dentes, e uma vez que colocado de modo supragengival, pode ser consertado facilmente se soltar ou quebrar16. Nos anos subseqentes ao trmino do tratamento, todos os dentes irrompero em sincronia com o crescimento restante da face. Tambm deve ser enfatizado que qualquer retrao das margens gengivais que possa ocorrer posteriormente, devido ao envelhecimento normal ou por outras razes (periodontal ou mecnica, inclusive escovao exagerada), assumir uma aparncia natural, at mesmo com as facetas laminadas de porcelana. Se uma ocluso funcional com desocluso pelos caninos for desejvel, esta poder ser obtida com as restauraes de resina ou com as facetas de porce-

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FIGURA 2 - A inclinao lingual excessiva das coroas dos caninos superiores produz resultados estticos indesejveis (setas) no fechamento ortodntico de espao, tanto nos casos com agenesia bilateral (A, B) como unilateral (C, D). O incisivo lateral superior natural apresenta torque vestibular de coroa (lado esquerdo em C).

lana nos primeiros pr-molares. Em contraste, a reabertura ou a manuteno do espao para a colocao de um implante ou de uma coroa prottica submete o paciente a uma restaurao artificial vitalcia na rea mais visvel da boca. Nesta regio, a tonalidade e a transparncia dentria, bem como a cor, o contorno e o nvel da gengiva so pontos crticos e difceis de controlar, principalmente a longo prazo3,9,14,15. Tcnicas para a obteno de uma papila interdental completa e estvel e de uma topografia gengival normal ao redor dos implantes unitrios, so assuntos de pesquisas clnicas atuais14,15,17-24. A retrao gengival, geralmente encontrada em adultos, pode resultar numa alterao de cor no esttica da gengiva marginal ou at mesmo na revelao das margens do implante, aps alguns anos18,19. Nos pacientes jovens e adolescentes,

geralmente no se pode colocar o implante e a restaurao final at que o crescimento e desenvolvimento craniofacial esteja completado e que a erupo dentria tenha cessado12-16. Alm disso, os estudos mais recentes demonstraram que at mesmo depois do trmino do desenvolvimento esqueltico e dentrio, pode ocorrer uma infra-ocluso e um mau alinhamento progressivo dos implantes na regio ntero-superior14-15. Indicaes e contra-indicaes para o fechamento do espao Em relao ao plano de tratamento, o fechamento ortodntico dos espaos pode ser indicado ou contra-indicado, dependendo da m-ocluso original25. Consideraes importantes so o grau de apinhamento ou de diastemas, o tamanho e a
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FIGURA 3 - Uma opo de tratamento alternativo quando os incisivos laterais superiores esto ausentes abrir espao na regio posterior. Os espaos podem ser preenchidos por implantes ou por prteses fixas. (A-D) Paciente adulto jovem do gnero feminino, tratada com a abertura de espao na distal dos segundos pr-molares (setas). (E-H) Observa-se a excelente condio gengival quatro anos aps a tratamento.
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D E

FIGURA 4 - Um caso de uma jovem, de difcil soluo, com agenesia do incisivo lateral superior direito e um incisivo lateral conide (A-C). O canino direito foi extrudo e alterado em sua forma apenas com o desgaste (A, D); faceta de porcelana feita para o lateral conide. Note-se que aps alguns anos houve uma retrao gengival, porm ainda assim observa-se uma excelente reflexo da luz sem o escurecimento da superfcie radicular exposta (seta em F).

forma dos dentes, e o estado da ocluso. Fatores que favorecem o fechamento do espao incluem: - uma tendncia para apinhamento superior, em um paciente com um perfil equilibrado e dentes anteriores com inclinao normal9; - caninos e pr-molares com tamanhos semelhantes; - protruso dentoalveolar; - m-ocluso de Classe II; - severo apinhamento inferior9. A manuteno dos espao normalmente prefervel em um paciente com: - nenhuma m-ocluso e intercuspidao normal dos dentes posteriores; - diastemas generalizados no arco superior; - m-ocluso de Classe III e perfil retrogntico; - uma grande diferena de tamanho entre os caninos e os primeiro pr-molares. Problemas clnicos associados com o fechamento do espao Quanto maior for a exposio dos dentes du-

rante o sorriso ou na conversao, maior o significado clnico dos problemas associados com o fechamento ortodntico do espao26. O sucesso no tratamento de casos com agenesia dos incisivos laterais superiores depende de um paciente colaborador e de uma ateno cuidadosa aos seguintes detalhes: Diferena de tamanho entre os caninos e os primeiros pr-molares: variaes no comprimento e na largura das coroas podem criar um desequilbrio esttico entre os tecidos duros e moles. Em geral, os caninos possuem coroas clnicas mais longas do que os incisivos laterais, e os primeiros pr-molares so mais curtos que os caninos. Caractersticas periodontais indesejveis podem ser resultado de novos incisivos laterais muito longos e muito grandes no sentido mesiodistal e de novos caninos muito curtos e muito pequenos. Se o primeiro problema for resolvido com a extruso dos caninos e a alterao de forma por meio de desgastes, os primeiros pr-molares que ocuparo a posio dos caninos invariavelmente sero reduzidos de tamanho tanto nas dimenR Cl in Ortodon Dental Press, Maring, v. 1, n. 1, p. 41-55 - fev./ mar. 2002 45

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FIGURA 5 - Jovem paciente do gnero feminino com agenesia bilateral dos incisivos laterais superiores antes (A,C) e aps (B, D) o timo fechamento ortodntico do espao e cuidadoso recontorno esttico dos caninos e dos primeiro pr-molares. (B). Correo da linha mdia, torques coronrios ideais (setas), e nivelamento gengival. (D) Restauraes de resina composta. (E) Nveis da gengiva marginal aps o tratamento. F. Sorriso ps-tratamento praticamente idntico ao sorriso de um paciente com uma ocluso tima, no tratada ortodonticamente.

ses mesiodistal como vertical. Diferena de cor entre os caninos e os incisivos: os primeiros so normalmente mais escuros e/ou mais amarelados acentuando o contraste entre os incisivos centrais superiores e os novos incisivos laterais. Diferena de torque coronrio entre os caninos e os incisivos laterais e a severa variao individual no torque dos caninos (Fig. 1): em um estu46 R Clin Ortodon Dental Press, Maring, v. 1, n. 1, p. 46-55 - fev./mar. 2002

do longitudinal, com 10 anos de acompanhamento aps a tratamento de casos com agenesia de incisivos laterais superiores27, tratados com o fechamento ortodntico do espao, o erro mais comum observado foi o torque coronrio inadequado dos caninos reposicionados mesialmente (Fig. 2). So bastante considerveis as diferenas no torque coronrio e na angulao das coroas dos caninos entre pessoas diferentes. A assimetria do torque coron-

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FIGURA 6 - Mesmo caso da Figura 5, mostrando os detalhes das alteraes de forma e de tamanho dos primeiros pr-molares, para transform-los em caninos. As margens gengivais foram niveladas, tomando-se como base os incisivos centrais, incluindo progressivamente as dobras de intruso nos arcos (A, B) e usando o fio de nivelamento nas aletas incisais dos braquetes (C, D). Restauraes (E, F) realizadas com resina composta hbrida (Enamel Plus HFO).

rio pode ser vista freqentemente at mesmo entre os caninos direito e esquerdo no mesmo paciente (Fig. 1). Para que o resultado final parea natural, deve ser dado um torque de incisivo lateral coroa dos caninos (Fig. 2C, 2D). Alm disso, o canino mais largo que um incisivo lateral, no sentido vestibulolingual, criando a possibilidade da bossa (eminncia) do canino ser movida para uma rea onde no considerada normal, enquanto que uma eminncia normal do canino pode ser difcil de se obter com o primeiro pr-molar6, 28.

Tipo de ocluso funcional ao trmino do tratamento: uma ocluso funcional mutuamente protegida geralmente no possvel somente com o fechamento ortodntico do espao4, 11. Normalmente, consegue-se uma desocluso em grupo (movimentos de lateralidade) com toques nos caninos e pr-molares superiores. Nestes casos, podese notar um desgaste no incisivo lateral inferior se o contato com o canino superior for excessivo. Se possvel, as foras funcionais devem estar no primeiro pr-molar reposicionado mesialmente8. s
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G
FIGURA 7 - Mesmo caso das Figuras 5 e 6. (A-D) Ocluso funcional com guia canino obtida com o auxlio de restauraes de resina composta nos primeiros pr-molares reposicionados mesialmente e intrudos. (E, F). Movimentos de lateralidade direito e esquerdo (G). Marcas azuis nas faces mesiais dos novos caninos demonstram que existe guia de caninos durante os movimentos de lateralidade direita e esquerda. As pequenas marcas azuis nas cristas mesiais dos segundos pr-molares so contatos em ocluso cntrica.
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FIGURA 8 - Jovem paciente do gnero masculino com agenesia bilateral dos incisivos laterais superiores ao incio do tratamento (A, B). Entre outros detalhes, o tratamento ortodntico incluiu marcante torque lingual de raiz (comparar A e G) e a extruso dos caninos (C, D) para substituir os incisivos laterais, como tambm a intruso dos primeiros pr-molares (E) e restauraes de resinas compostas hbridas (Enamel Plus HFO) nestes dentes (F) para substituir os caninos. O torque de coroa dos novos incisivos laterais e caninos, alm do nvel da gengiva marginal dos seis dentes anteriores ao final do tratamento (G) se assemelha as condies da dentio natural. O sorriso (H) notadamente melhor se comparado ao incio do tratamento (B).
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FIGURA 9 - Recontorno do canino para a forma do incisivo lateral em uma paciente jovem com agenesia unilateral do incisivo lateral superior direito (A, B). Foram exigidas dobras nos arcos para compensar a espessura vestibulolingual do canino e para alcanar uma tima rotao mesial do primeiro pr-molar, com a finalidade de se assemelhar ao canino em uma viso frontal (setas em C). O canino foi ortodonticamente extrudo para o nivelamento da gengiva marginal e para a sua alterao de forma, realizada somente com o desgaste (D, E). Notese um timo torque de coroa, comparvel ao incisivo lateral esquerdo natural.

vezes pode ser prefervel desgastar a cspide palatina deste dente para evitar contatos de balanceio, mas se o pr-molar for girado mesialmente de maneira correta, a maioria dos contatos com o canino inferior estar na crista mesial da cspide vestibular. Alguns clnicos temem uma perda de insero periodontal em decorrncia da tenso aplicada sobre as razes mais finas e menores dos pr-molares. Porm, estudos a longo prazo mostraram que o fechamento de espao to seguro quanto a reabertura e prefervel em termos periodontais11. Recidiva aps a conteno, incluindo a reabertura de espao a longo prazo: normalmente h uma tendncia acentuada para a reabertura de espaos na regio ntero-superior aps o fechamento e a conteno convencional com placas. Por essa razo, a conteno nestes casos de fechamento dos espaos deve ser levada a srio. Recomenda-se a conteno de longo prazo (10 anos ou mais) ou at mesmo a conten50 R Clin Ortodon Dental Press, Maring, v. 1, n. 1, p. 41-55 - fev./mar. 2002

o permanente, com os fios tranados colados na face lingual de seis dentes (Fig. 3D), combinada a uma placa removvel, que deve ser usada continuamente durante os primeiros seis meses e depois apenas noite. No estudo longitudinal de 10 anos citado anteriormente27, no se observou nenhum efeito indesejvel com este sistema de conteno. Inicialmente, o fio de conteno colado deve incluir os primeiros prmolares, mas aps vrios anos, pode ser cortado normalmente na distal dos caninos, incluindo assim, apenas os caninos e os incisivos centrais. Se aps este procedimento forem observados espaos na face distal dos caninos, estes podero ser preenchidos com resina composta. A reabertura de espaos na regio posterior do arco, apresenta-se como uma outra alternativa interessante quando o fechamento dos mesmos esto contra-indicados (Fig. 3C, 3D). Esta tcnica tem as mesmas vantagens biolgicas na poro anterior da maxila que o fechamento de

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espao convencional (Fig. 3G, 3H) e pode promover uma melhor estabilidade a longo prazo, particularmente se o caso apresentar uma discrepncia de tamanho dentrio ou uma discrepncia esqueltica. Os espaos abertos distalmente aos segundos pr-molares (Fig. 3D) podem ser preenchidos com implantes ou por uma prtese fixa, apoiada apenas nos primeiros molares. Os implantes localizados atrs dos segundos pr-molares no necessitam obedecer s mesmas exigncias estticas rgidas como se localizado na regio anterior, alm disto, estes implantes tambm recebero uma carga axial mais favorvel. Diferenas de tamanho em casos de agenesia: a obteno de resultados esteticamente agradveis torna-se mais difcil quando h um incisivo lateral conide em um lado e agenesia do incisivo lateral no outro (Fig. 4A-4C). A combinao entre o fechamento de espao e a colocao de uma faceta laminada de porcelana no dente conide (Fig. 4D-4F) apresenta-se como a melhor soluo neste casos. Chaves para o Sucesso do Tratamento Clnico Set-Up: Uma montagem de diagnstico em modelos de gesso (Set-Up) pode identificar claramente os problemas de tamanho dentrio e a quantidade necessria de alterao (desgastes) na coroa. Tambm pode ser aconselhvel fazer uma montagem simulando o paciente sorrindo (e/ou falando). Isto permitir ao clnico focalizar-se nos aspectos cruciais da esttica - a relao entre dentes, gengiva e lbios - que variam em cada paciente. O procedimento de montagem visual (SetUp) mostra-se extremamente til no planejamento dos movimentos de intruso ou extruso, necessrios para a obteno de relaes normais nos contornos da gengiva marginal, com os caninos ao mesmo nvel dos incisivos centrais e os incisivos laterais com um nvel mais baixo29 (Fig. 5 a 8) e numa exposio natural das gengivas sorrindo (Fig. 5F, 8H). Isso pode ser realizado mo, traando em um papel de acetato, ou por meio de computador, com um software sofisticado. O objetivo principal, independente da tcnica utilizada, fazer uma predio precisa do tamanho, da morfologia, da angulao e do torque da coroa dos novos incisivos laterais e caninos. A monta-

gem de diagnstico tambm auxilia na deciso da quantidade ideal de gengiva no incisivo lateral e nos caninos, alm da relao precisa entre os dentes anteriores e os lbios (falando e sorrindo), de acordo com a idade e o tipo facial do paciente29. Finalizao Ortodntica: Uma vez que o canino apresenta-se mais largo no sentido vestibulolingual que o incisivo lateral, existe a necessidade da realizao de um off-set nos arcos de nivelamento, para a obteno de um ponto de contato adequado entre este dente e o incisivo central (Fig. 9C). Do mesmo modo, a rotao mesial correta do primeiro pr-molar (para ficar semelhante ao canino em uma viso vestibular) pode ser obtida com um off-set distal e/ou com uma posio mais distal do braquete (Fig. 9C). O torque coronrio adequado para o canino que ocupa a posio de incisivo lateral deve ser determinada individualmente, observando cada paciente diretamente de frente, tendo em mente a grande variao no torque destes dentes nos pacientes no tratados (Fig. 1). Em geral, a maioria dos caninos necessitam de um severo torque lingual de raiz, para se parecer com incisivos laterais (Fig. 4D; 5B, 5D a 5F; 8D, 8G; 9D; 10D a 10F) e para reduzir a eminncia radicular. O problema de torque pode ser controlado em parte pela seleo do braquete, mas quase sempre so necessrios, ao longo do tratamento, a incorporao de torque nos arcos e a verificao cuidadosa dos seus efeitos. O torque coronrio dos primeiros pr-molares, posicionados no local dos caninos deve ser relativamente nulo, por razes estticas e funcionais (Fig. 3E; 5B, 5E, 5F; 8G). Quando os primeiros pr-molares so intrudos com aparelhos fixos, as coroas tendem a inclinar-se vestibularmente, reduzindo a eminncia cuspdea (cspide vestibular). Assim sendo, a intruso dos primeiros prmolares deve ser combinada com o torque vestibular de raiz (Fig. 6A, 6B). Um contorno natural da gengival marginal caracteriza-se pela presena do mesmo nvel gengival para o incisivo central e o primeiro prmolar, em posio de canino e o canino reposicionado, apresentando um nvel mais baixo (Fig. 5E, 5F). Isto normalmente significa que os caninos tm que ser extrudos e os primeiros pr-molares intrudos (Fig. 6A a 6D, 8E, 8F). Como os caninos so mais grossos que os incisivos laterais, sua
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FIGURA 10 - Aumento de coroa, realizado pela gengivectomia em uma jovem com agenesia unilateral do incisivo lateral superior direito. A paciente foi tratada durante irrupo do canino (A). Note-se coroas clnicas curtas e hiperplasia gengival aps o tratamento (B). Para melhorar a aparncia esttica das margens gengivais, realizou-se gengivectomias simples no canino e no primeiro pr-molar (C, D, F). Note-se excelente cicatrizao gengival (E) aps escovao cuidadosa durante dois meses.

extruso pode criar um contato oclusal excessivo com os incisivos inferiores. Este problema poder ser corrigido pelo movimento lingual dos caninos , aumento no torque lingual de raiz e pelo desgaste nas suas superfcies linguais. As angulaes dos caninos devem ser planejadas considerando o paralelismo radicular, mas tambm respeitando sua morfologia coronria, para reduzir o risco de reabertura de espao e de perda de contato com os incisivos centrais (Fig. 5E, 7B). Reanatomizao dos Caninos: conforme demonstrado em 1970 por Tuverson3, possvel transformar o canino em incisivo lateral, obtendo uma forma quase ideal, por meio de desgastes com instrumentos diamantados (brocas diamantadas). Os efeitos iatrognicos do desgaste, tais como a maior sensibilidade ao frio e ao calor, alm de outras reaes da polpa e da dentina, podem ser prevenidos com uma ateno cuidadosa a dois procedimentos: o resfriamento adequado com jato de ar e gua abundantes e a preparao de superfcies lisas5, 27. Em uma observao a curto5 ou a longo prazo27 deste mtodo, no se observou nenhuma reao prejudicial na dentina ou na polpa, at mesmo com um extenso desgaste e uma exposio da dentina na borda incisal. Uma reanatomizao mais simples pode ser realizada antes do in52 R Clin Ortodon Dental Press, Maring, v. 1, n. 1, p. 41-55 - fev./mar. 2002

cio do tratamento ortodntico, deixando o refinamento mais para o final, se necessrio. Considerando que a poro vestibular do esmalte, perto da sua juno com o cemento (juno cementoesmalte) s vezes apresenta-se fina27, pode ser mais seguro evitar a diminuio das superfcies vestibulares dos caninos e aceitar uma forma um pouco arredondada, tambm observada em alguns incisivos laterais. A dimenso mesiodistal tambm pode ser reduzida, particularmente na superfcie distal, a qual pode ser muito convexa se comparada a de um incisivo lateral. As margens mesiais tambm podem ser muito convexas, mas isto dever ser corrigido com a restaurao de resina composta30, 31. Estas so relativamente fceis de serem realizadas, devido aos novos materiais restauradores, como as resinas hbridas que mascaram de modo eficaz a diferena de morfologia incisal (pontos de contato mesial) entre os caninos e os incisivos laterais. Porm, para evitar diferenas de cor com o esmalte do canino, as restauraes devem ser executadas aps qualquer tratamento de clareamento. A quantidade de alterao coronria por meio dos desgastes tambm deve ser planejada, levando em considerao as discrepncias de tamanho entre os dentes e a morfologia dos incisivos centrais (mais ou me-

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nos quadrado ou oval)29. Outra forma possvel de tratamento seria a utilizao de uma ou de vrias facetas de porcelana para, de modo quase que perfeito, caracterizar os caninos e os pr-molares posicionados mesialmente para as formas de incisivos laterais e caninos, respectivamente. As facetas nos caninos e nos primeiros pr-molares apresentam um custo mais elevado para o paciente, se comparadas ao desgaste e s restauraes de resina composta, porm so comparveis ao valor do implante. Cirurgia secundria para o aumento da coroa: quando o fechamento do espao executado em pacientes jovens, ao mesmo tempo que os caninos esto irrompendo na cavidade bucal, a gengiva marginal ao redor do canino movido mesialmente s vezes pode se tornar hiperplsica, o que causa uma reduo significante no comprimento da coroa (Fig. 10B). Uma simples gengivectomia (Fig. 10C) aumentar o comprimento desta coroa (Fig. 10D-10F). O mesmo procedimento pode ser usado nos primeiros pr-molares (Fig. 10C). Como mostrado em um estudo experimental humano34, quase 50% do tecido se regenera, tornando-se clinica e histologicamente idntico ao tecido da gengiva normal. Por exemplo, isto significa que se um canino apresentar uma bolsa periodontal vestibular de 4 mm de profundidade na sondagem, pode-se antecipar um ganho de 2mm em comprimento de coroa. O eletrocautrio tambm pode ser utilizado, porm no mais efetivo do que o bisturi35. At mesmo se a inciso for estendida mucosa alveolar, a poro coronria da gengiva regenerada se tornar queratinizada. Indicase a realizao dos procedimentos cuidadosos de higiene bucal, usando escovas unitufos durante dois meses aps a gengivectomia, para que a gengiva regenerada parea completamente normal34 (Fig. 10E). Clareamento: atualmente, o problema dos caninos reposicionados que so mais amarelados que os incisivos centrais e laterais naturais pode ser resolvido com relativa facilidade e de maneira previsvel, com os procedimentos de clareamento utilizados em casa ou no consultrio37, 38. H um consenso na odontologia esttica de que os
* Cosmedent Inc., 401 N. Michigan Ave., Suite 2500, Chicago, IL 60611. ** Ultradent Products, Inc., 505 W. 10200 South, South Jordan, UT 84095. *** Micerium, via G. Govi, 48, 16030 Avegno, Italy.

clareamentos em dentes amarelados so os mais fceis de se realizar. Uma maneira conveniente de clarear dentes o uso noturno do gel de perxido de hidrognio a 10% em um moldeira37; se a finalidade for clarear simplesmente os caninos, coloca-se o gel clareador apenas nos recipientes deste dentes. Nestes casos de dentes isolados, torna-se prefervel o clareamento com gel de alta concentrao38, realizado no consultrio. Evidncias recentes indicam que o uso clnico de luz e/ou calor durante o clareamento de consultrio no torna o dente mais claro, se comparado aos procedimentos de clareamento convencionais, uma vez que os dentes so reidratados em dois a cinco dias aps o tratamento39. Ocluso Funcional: alguns clnicos podem temer que a colocao do primeiro pr-molar na posio de canino, acarretar em uma sobrecarga funcional neste pr-molar. Estudos a longo prazo que avaliaram a condio periodontal e a funo oclusal aps dois a 25 anos de tratamento (mdia 9,7) no demonstraram tal efeito11, indicando que uma adequada desocluso em grupo pode ser obtida com a substituio dos caninos pelos primeiros pr-molares4, 6, 11. Como uma hiptese de trabalho, acredita-se que mesmo nos casos com o fechamento dos espaos dos incisivos laterais, consegue-se obter a desocluso pelos caninos. Isto pode ser obtido pela intruso dos primeiros pr-molares e a reconstruo de sua coroa com resina composta ou facetas laminadas. (Fig. 7B a 7G, 8F a 8H). Aps a intruso com controle de torque adequado, os primeiros pr-molares necessitam de um aumento em tamanho para obter caractersticas clnicas do canino (inclinao borda incisal), pontos de contato adequados com os dentes adjacentes e superfcies linguais novas. Discute-se que as resinas compostas convencionais no oferecem a mesma melhoria esttica e a durabilidade a longo prazo se comparadas s facetas de porcelana, porm, as mais novas resinas hbridas tais como Renamel Hybrid*, Vitalescence** e Enamel Plus HFO*** so capazes de produzir um brilho e uma translucidez de superfcie similares s resinas de micropartculas, com resistncia superior. O termo hbrido significa que estes materiais contm mais de um tipo de partcula para a melhor combinao entre resistncia e esttica. Compsitos
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Integrao da Ortodontia e da Odontologia Esttica no Tratamento (Fechamento de Espao) em Pacientes com Agenesia de incisivos Laterais Superiores

hbridos parecem promover resultados clnicos satisfatrios, pelo menos a curto prazo, e podem ser alterados a qualquer hora, acrescentando ou desgastando o material at que um timo resultado seja alcanado. A porcelana mais dura que o prprio esmalte, portanto, no um material ideal para reconstruo de uma ocluso com guias pelos caninos. At mesmo quando uma faceta laminada de porcelana planejada, pode ser aconselhvel usar restauraes diretas de resina hbrida para determinar o tamanho e a morfologia ideais dos novos incisivos laterais e caninos. Eles podem ser reavaliados e ajustados nas visitas subseqentes, e a faceta de porcelana pode ser colocada ao final do tratamento ortodntico, com uma ocluso estvel. CONCLUSO O principal problema no tratamento das ms-ocluses com agenesia de incisivos laterais superiores como alcanar os melhores resultados estticos e funcionais e no apenas decidir quando fechar ou abrir os espaos. O advento dos implantes osseointegrados parece ter aumentado a popularidade da opo de abertura de espao40. Outra razo pode ser a dificuldade na obteno de um resultado satisfatrio, com uma aparncia natural ideal, com o fechamento do espao, particularmente em casos de agenesias unilaterais. O presente artigo mostrou como as preocupaes clnicas associadas com fechamento do espao podem ser superadas. Como previamente mencionado, a principal vantagem do fechamento do espao que, embora seja necessria uma manuteno contnua a longo prazo, o resultado do tratamento permanente. Isto importante porque a

maioria dos pacientes com ausncia dos incisivos laterais superiores so crianas ou adolescentes. Se os espaos forem reabertos, o jovem paciente s poder instalar as prteses definitivas aps o trmino da fase de crescimento craniofacial. Neste perodo, que pode durar vrios anos, o paciente dever usar uma placa de conteno removvel ou uma prtese colada com resina, extremamente frgil e propensa fraturas. Outra vantagem do fechamento do espao que ele produz uma topografia gengival normal ao redor dos caninos reposicionados mesialmente, o que crucial em pacientes com uma linha de sorriso alta. Contornos naturais da gengiva marginal e do espao interdental so difceis de obter com o implante ou com as facetas de porcelana. Uma terceira vantagem do fechamento de espao o custo, uma vez que no existe a necessidade de nenhuma substituio prottica ou de implantes. Quando os mtodos sugeridos neste artigo so integrados, as caractersticas bucais resultantes do tratamento podem ser quase idnticas s de uma dentio normal. Detalhes cuidadosos ao longo da evoluo do tratamento ortodntico e nos estgios de finalizao, para alcanar o torque coronrio e o posicionamento ideal de todos os dentes, associado com tcnicas novas e materiais adaptados da odontologia esttica (Dentstica), podem restabelecer o formato e o tamanho natural dos dentes, promover o contorno gengival normal e assegurar uma ocluso funcionando otimamente com guia canino (Fig. 5 a 8). A cooperao interdisciplinar entre os ortodontistas e os outros especialistas parece ser de importncia crescente na obteno de resultados de alta qualidade.

ABSTRACT: The treatment of the malocclusions with missing maxillary lateral incisors can be accomplished with the closing or with the reopening of the spaces. In this article the probable clinical problems associated with the closing of the space and the keys for the success of this will be discussed, demonstrating her
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superiority in comparison with the treatment with prosthetic replacements of the elements dental absentees.

Key words: Space Closure. Agenesis. Orthodonthic. Aesthetic.

Marco Rosa; Bjrn Zachrisson

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