VACINAS CONTRA VRUS, BACTRIAS E TOXINAS

Benedito Barraviera Professor Titular do Departamento de Doenas Tropicais e Diagnstico por Imagem da Faculdade de Medicina de Botucatu UNESP.
A imunizao a tcnica pela qual induzimos em organismos humanos ou animais a produo de anticorpos contra determinados antgenos. Pode ser natural, quando dada pela prpria doena, ou artificial, quando se faz pela utilizao de vacinas. O calendrio oficial de vacinao no Brasil, a partir de 2002, incluiu as seguintes vacinas: vacina BCG intradrmica (BCG), vacina contra hepatite B (VHB), vacina qudrupla (DTP + Hib), vacina dupla dos tipos adulto(dT) e infantil (DT), vacina antitetnica (TT), vacina contra poliomielite (OPV), vacina contra o sarampo (VSPG), vacina contra febre amarela (FA), vacina trplice viral (TV), vacina contra rubola (VCR), vacina contra Haemophilus influenzae tipo b (Hib), vacina contra gripe ou influenza, vacina anti-pneumoccica. Em determinadas situaes epidemiolgicas estaro indicadas as vacinas contra clera, febres tifide e paratifide, anti-meningoccica A, B e C e anti-rbica. Outras vacinas, tais como contra varicela, contra hepatite A e contra doena de Lyme esto disposio do clnico, porm no esto ainda includas no calendrio oficial. Todas as vacinas devem ser mantidas em refrigerador, entre +2 e +8C, sendo que algumas delas requerem cuidados especiais, que sero descritos nos tpicos correspondentes.

VACINAS CONTRA VRUS

O tpico denominado vacinas contra vrus incluem as vacinas contra caxumba, febre amarela, gripe, hepatites A e B, poliomielite, raiva, rubola, sarampo, varicela, varola e vacina trplice viral.

VACINA CONTRA CAXUMBA

A vacina contra caxumba produzida a partir de vrus vivos e atenuados. As cepas mais utilizadas so Jeryl Lynn, L-3 Zagreb e Urabe AM9 preparadas em ovos embrionados de galinha contendo no mnimo 5.000 TCID50 por dose. apresentada na forma liofilizada apenas, ou associada s vacinas da rubola e do sarampo, recebendo neste caso a denominao de vacina MMR II ou Trimovax. Antes da reconstituio, deve ser conservada ao abrigo da luz. Contm neomicina como conservante e os estabilizantes so o sorbitol e a gelatina hidrolizada. Pode ser conservada na forma liofilizada a 20C por at trs anos. Aps a reconstituio permanece estvel por 8 horas temperatura de +2 a +8C. A aplicao se faz pela via subcutnea, a partir dos 12 meses de idade, em dose nica, ocorrendo a soroconverso em 97% dos casos vacinados. Est indicada tambm para viajantes e profissionais das reas da sade e da educao. Existe contra-indicao quando o indivduo apresenta histria de sensibilidade a ovos, carne de galinha ou neomicina. Tambm est contraindicada para gestantes, doentes imunocomprometidos ou sob efeito de corticosterides, em presena de processo infeccioso agudo e uso prvio de gamaglobulina. A imunidade se desenvolve por meio da formao de anticorpos especficos a partir do 10 dia de aplicao, tornando-a contra-indicada em casos de contatos da doena. No h indicao de revacinao. Os efeitos colaterais so raros, porm podem ocorrer aps cinco a 10 dias da aplicao, aumento discreto das partidas, tumefao e febre, que cedem espontaneamente.

VACINA CONTRA FEBRE AMARELA

A vacina contra febre amarela utilizada no Brasil produzida a partir de vrus vivos atenuados da cepa americana denominada 17 D, obtida aps passagens seriadas em embrio de galinha. Deve ser conservada em geladeira entre +2 e +8C sendo que aps a diluio do liofilizado a vacina deve ser aplicada no prazo mximo de 4 horas, desde que conservada em geladeira conforme as especificaes acima. A aplicao feita pela via subcutnea, na dose nica de 0,5 ml, a partir dos seis meses de idade. A proteo duradoura e varia de cinco a 10 anos, tendo sido encontrados anticorpos neutralizantes e inibidores da hemaglutinao at 17 anos aps a vacinao. Assim, os reforos devem ser feitos a cada 10 anos. Em situaes de epidemia o seu uso deve ser considerado para as crianas menores de 6 meses de idade. As reaes adversas ocorrem em 10 a 15% dos casos e so extremamente benignas - entre elas febre, dor local e alergia a ovo de galinha. A encefalite ps-vacinal rara e os sintomas so bastante atenuados. As contra-indicaes relacionam-se a indivduos com antecedentes alrgicos a ovo, imunossuprimidos e gestantes. A proteo efetiva obtida a partir do 10 dia aps a aplicao da vacina, o que deve ser levado em considerao pelos viajantes que se destinam s reas endmicas da doena.

VACINA CONTRA GRIPE

A vacina contra os vrus da gripe ou influenza composta de vrus inativados, (cepas A/Sydney/5/97(H3N2), A/Beijing/262/95(H1N1) e B/Beijing/184/93 (a mais usada a B/Harbin/7/94) purificados e cultivados em clulas de ovo de galinha. Cada vacina contm 15 g de hemaglutininas de cada cepa viral, timerosal, soluo salina e traos de neomicina ou gentamicina. Deve ser conservada em geladeira entre +2 e +8C, no devendo ser congelada. Os anticorpos formam-se cerca de 10 a 15 dias aps a vacinao e raramente duram mais que 12 meses. Estudos referentes eficcia da vacina em idosos e publicados nos ltimos 20 anos revelaram os seguintes resultados: 56% de reduo das doenas respiratrias, 53% de reduo de pneumonias, 50% de eficcia para evitar hospitalizao e 68% de eficcia para evitar a morte. Devero ser vacinadas todas as pessoas com 65 ou mais anos de idade, com uma dose anual de 0,5 ml, pela via subcutnea ou intramuscular, de preferncia no outono, ou seja nos meses de abril ou maio. Os reforos devem ser anuais, uma vez que a mutao viral muito freqente. A vacina est contraindicada para os indivduos que desenvolveram anafilaxia s doses anteriores, indivduos alrgicos ao ovo de galinha e para os portadores de imunodeficincia ou neoplasias malgnas. As manifestaes locais da vacina so: dor, edema, eritema e endurao. Entre as manifestaes sistmicas incluem-se a febre, mal estar e mialgia. Esta vacina pode ser aplicada junto com outros imunobiolgicos, embora deva ser adiada a vacinao durante a evoluo de doenas febris agudas graves. A proteo est relacionada apenas s cepas de vrus influenza que compem a vacina ou cepas que apresentem analogia antignica. Infeces respiratrias provocadas por outros agentes infecciosos, mesmo com sintomas semelhantes gripe, no sero evitadas pela vacina.

VACINA CONTRA HEPATITE A

Os vrus da hepatite A so cultivados em fibroblastos humanos, a seguir so concentrados, purificados e inativados por formaldedo. Devem ser conservadas em geladeira entre +2 e +8 C, no devendo ser congeladas. So utilizadas trs cepas virais, de acordo com o fabricante, a saber: HM175, CR326F e GBM. Todas, aps inativao, so adsorvidas em hidrxido de alumnio. Nenhuma delas contm antibiticos como preservantes. As doses preconizadas, para os indivduos entre 2 e 18 anos de idade, so de 0,5 ml pela via intramuscular, com dois reforos a saber: um ms e 6 a 12 aps a primeira dose. Para os pacientes com mais de 18 anos deve ser aplicada em dose nica, 1 (um) ml da vacina pela via intramuscular, com um reforo cerca de 6 a 12 meses aps. Esta vacina est indicada para todas as crianas acima de 2 anos de idade, para os viajantes de zonas endmicas da doena, indivduos que trabalham com o vrus em laboratrio, militares, homossexuais, usurios de drogas e para os pacientes contaminados com o vrus da hepatite C. uma vacina bastante eficaz, mantendo nveis de anticorpos por mais de 20 anos. At o presente momento contra-indicada para crianas com menos de dois anos de idade e para quelas que desenvolveram hipersensibilidade s doses anteriores. As reaes adversas graves no tm sido relatadas. As mais comuns so dor local, rubor, endurao. Em menos de 5% dos casos observou-se febre, diarria, vmitos e fadiga. A cefalia foi observada em 16% dos adultos e em 9% das crianas. As vacinas com vrus vivos atenuados tambm esto disponveis, porm encontram-se ainda em testes, uma vez que poder haver reverso do vrus atenuado para a forma selvagem.

VACINA CONTRA HEPATITE B

Historicamente a vacina contra hepatite B foi desenvolvida a partir de plasma de doadores contendo o vrus B, sendo que o mesmo era inativado durante o processo de fabricao da vacina. A do tipo francesa era inativada pela formalina diluda a 1/4.000, durante 48 horas a 30C e para a norte americana, era utilizada a formalina a 1/4.000, durante 72 horas a 36C. Ambas eram finalmente adsorvidas em hidrxido de alumnio. O modo de preparo era suficiente para inativar quaisquer vrus presentes no sangue humano, inclusive os vrus HIV, responsveis pela Sndrome da imunodeficincia adquirida (AIDS). Atualmente, por meio da engenharia gentica, possvel fazer a identificao e a clonagem molecular do genoma do vrus (HBsAg), tornando possvel a produo de uma nova vacina. Esta vacina, DNA recombinante, possui 20g de HBsAg por dose, sendo adsorvida em hidrxido de alumnio devendo ser conservada em geladeira entre +2 e +8C. Estudos comparativos entre a vacina derivada de plasma e a vacina DNA recombinante mostraram que a qualidade dos anticorpos produzidos tanto do ponto de vista de afinidade quanto de especificidade semelhante. A idade para vacinao, de acordo com o Programa Nacional de Imunizaes de 1998, a partir do nascimento. As doses preconizadas dependem do laboratrio produtor. Para os menores de 20 anos: 5 ou 10 microgramas (0,5ml); para pessoas com idade igual ou superior a 20 anos: 10 ou 20 microgramas (1,0ml). O esquema preconizado para os recm-nascidos de trs doses, sendo a primeira ao nascer, a segunda dose 30 dias aps e a terceira dose seis meses aps a primeira (esquema 0, 1 e 6 meses). Salientam-se os intervalos mnimos a serem observados: a) para a segunda dose: um ms aps a primeira; b) para a terceira dose: dois meses aps a segunda, desde que o intervalo de tempo decorrido a partir da primeira dose seja, no mnimo de 6 meses. O esquema de vacinao para indivduos adultos consiste na aplicao por via intramuscular de trs doses, contendo 10 microgramas de

antgeno vral (HBsAg) por dose. O intervalo entre a primeira e a segunda dose de um ms e entre a primeira e a terceira, de seis meses. A vacina tambm est indicada para todos os doentes submetidos hemodilise, hemoflicos, homossexuais, cnjuges de doentes HBsAg positivos, toxicmanos, pessoal mdico, dentistas e paramdicos, funcionrios em contato com sangue e derivados. Os indivduos que sero submetidos vacinao devero ser previamente triados quanto presena de anticorpos do tipo anti-HBsAg e do antgeno HBsAg em seus soros. Os indivduos com sorologia positiva para o antiHBsAg, devido imunidade presente, esto dispensados da vacina. Os portadores crnicos de HBsAg tambm, pois no respondem a este estmulo antignico. Os doentes em hemodilise devem ser submetidos ao mesmo esquema de vacinao, porm devem receber doses de incuo acima de 20 microgramas por dose aplicada. Para a preveno da transmisso vertical, ou seja, os recm-nascidos de mes HBsAg positivas devem ser vacinados imediatamente aps o parto (nas primeiras 12 horas) nas doses acima preconizadas, associadas imunoglobulina especfica contra hepatite B (IGHB 0,5 ml intramuscular). Ambas, vacina e imunoglobulina, podem ser administradas simultaneamente, porm em locais de aplicao diferentes. Se no se dispuser da imunoglobulina deve-se aplicar a vacina imediatamente. Estas crianas devem receber uma dose de reforo da vacina no primeiro e no sexto ms de vida. Aps isto, deve-se testar a presena do HBsAg e do anti-HBsAg. O HBsAg positivo indica falha teraputica. O antiHBsAg positivo indica sucesso vacinal. Nos indivduos normais e vacinados com o esquema proposto, cerca de 95% apresentam anticorpos protetores do tipo anti-HBsAg aps a terceira dose da vacina. Nos indivduos debilitados e imunossuprimidos a porcentagem de anticorpos produzidos varivel. A via de aplicao deve ser de preferncia a intramuscular, no msculo vasto lateral da coxa em crianas menores de dois anos de idade, ou no deltide, acima dessa faixa etria. A vacina no deve se aplicada na regio gltea.

Em pacientes com graves tendncias hemorrgicas, a vacina pode ser administrada por via subcutnea - caso se utilize a via intramuscular, a aplicao deve-se seguir de compresso local com gelo. Os efeitos colaterais so raros, porm os mais freqentes so dor local, febre, indurao e fadiga. A nica contra-indicao a ocorrncia de reao anafiltica aps a aplicao da dose anterior.

VACINA CONTRA POLIOMIELITE

As vacinas da poliomielite so de dois tipos a saber: vacina com vrus inativados e vacina com vrus vivos atenuados. A vacina produzida com vrus inativados contm trs tipos de poliovrus: tipo 1 (Mahoney), tipo 2 (MEF-1) e tipo 3 (Saukett). Estes so cultivados em clulas Vero (clulas de rim de macaco verde africano) e a seguir concentrados, purificados e inativados com formaldedo. Contm traos de neomicina, estreptomicina e polimixina B, devendo ser conservada em geladeira entre +2 e +8C. A aplicao feita pela via intramuscular ou subcutnea na dose de 0,5 ml para cada indivduo. Crianas com at 2 anos de idade devem receber a vacina na regio gltea ou na regio ntero-lateral superior da coxa. Acima desta idade a vacina deve ser aplicada na regio deltide. A posologia de 2 a 3 doses com intervalo de um ms entre elas. Os reforos devem ser feitos um ano aps as primeiras doses e repetidos a cada 10 anos. Est indicada para todas as crianas acima de 6 semanas de idade, adultos viajantes para reas endmicas e especialmente para as crianas imunodeprimidas por doenas congnitas ou adquiridas. As contra-indicaes so as gerais das vacinas, e em especial aos alrgicos neomicina, estreptomicina e polimixina B. A vacina inativada induz a produo de anticorpos da classe IgG de maneira satisfatria, mas quase no d origem a formao de IgA secretora, ao contrrio da vacina oral. Nesse caso no h propagao do vrus vacinal na comunidade, no ocorrendo casos de plio paraltica por reverso do vrus vacinal selvagem. Encontra-se atualmente disponvel comercialmente em preparados associados vacina trplice bacteriana (DPT), o que possibilita sua aplicao sem nus operacional. Esta vacina tambm denominada tipo Salk em homenagem a Jonas Salk, seu desenvolvedor. A vacina produzida com vrus vivos atenuados, tambm denominada Sabin, em homenagem a Albert Sabin seu desenvolvedor, do tipo trivalente.

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a vacina utilizada no Brasil, produzida a partir de trs cepas de vrus denominados 1, 2 e 3. constituda de 106 unidades de vrus do tipo 1, 105 do tipo 2 e 600.000 do tipo 3, por dose. de utilizao oral e a vacinao bsica consiste na aplicao de trs doses, a partir dos dois meses de idade, com intervalo de dois meses entre as doses. O primeiro reforo realizado 12 meses aps a vacinao bsica e o segundo 18 meses aps o primeiro reforo. Devido aos riscos descritos de interferncia na vacinao oral, principalmente em pases tropicais e subtropicais, alguns autores sugerem a realizao de um reforo anual at os sete anos, o que pode ser feito atravs das campanhas nacionais de imunizao. No h contra-indicao na aplicao concomitante da vacina antiplio com a vacina trplice bacteriana, ou com a vacina do sarampo. A vacina no deve ser administrada a crianas com vmitos, diarria ou processos febris de origem indeterminada. Pode ser aplicada a qualquer hora do dia, sem relao com alimentao. Em rarssimas circunstncias a administrao desta vacina tem sido associada ocorrncia de paralisia em vacinados sadios ou em seus contatos. A poliomielite aguda associada vacina oral doena aguda febril, que causa um dficit motor flcido de intensidade varivel, geralmente assimtrico. O tempo decorrente entre a aplicao e o evento de 4 a 40 dias para o vacinado e de 4 a 85 dias para o comunicante de vacinado. As cepas virais mais implicadas neste fenmeno so as do tipo 2 (causa paralisia nos comunicantes) e a do tipo 3 que causa paralisia nos vacinados. O risco de menos de um caso para um milho de vacinados. A conduta mdica nestes casos o tratamento de suporte, continuar o esquema vacinal com a vacina inativada e notificar a autoridade sanitria. Os exames subsidirios sugeridos so a coleta de duas amostras de fezes nos primeiros 15 dias, com um intervalo de 24 horas entre as coletas. Alm disso, realizar a eletroneuromiografia para avaliar-se a extenso das leses.

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Em 1994 o Brasil recebeu o Certificado Internacional de Erradicao da Transmisso Autctone do Poliovrus Selvagem cujo ltimo caso foi registrado em 1989.

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VACINA CONTRA RAIVA

As principais vacinas anti-rbicas de uso humano so: vacina Fuenzalida & Palcios modificada, vacina produzida em cultura de clulas diplides humanas (human diploid cell vaccine HDCV), vacina purificada produzida em culturas de clulas Vero (purified Vero cell vaccine PVCV), vacina purificada produzida em cultura de clulas de embrio de galinha (purified chickembryo cell vaccine PCEV), vacina purificada produzida em embrio de pato (purified duck embryo vaccine PDEV), alm de outras. Todas as vacinas contra a raiva, de uso humano, so inativadas, ou seja no apresentam vrus vivos. A seguir descreveremos as principais vacinas de uso humano.

Vacina produzida em crebro de camundongos do tipo Fuenzalida & Palcios modificada

A vacina anti-rbica utilizada de rotina no Brasil a vacina Fuenzalida & Palcios modificada. produzida em crebro de camundongos recm-nascidos, inoculados com a cepa Pasteur de vrus fixo. Posteriormente os vrus so inativados pela betapropiolactona, de acordo com a tcnica de Fuenzalida & Palcios. Tem alto poder antignico e baixa concentrao de substncia nervosa (cerca de 2%), ficando assim bastante reduzidas as reaes neurolgicas psvacinais. A aplicao pode ser feita pelas vias subcutnea ou intramuscular, na regio do deltide. Em crianas menores de dois anos, pode ser administrada na regio do msculo vasto lateral da coxa. A regio gltea no deve ser utilizada, pois pode ocorrer falha no tratamento. A dose de 1 ml, independentemente da idade, sexo ou peso do paciente. A conservao da vacina deve ser feita entre +2 e +8C. Os acidentes ps-vacinais caracterizam-se por reaes locais do tipo dor, hiperemia e prurido no local da injeo. No se deve interromper o tratamento uma vez que estas alteraes regridem com o uso de anti-histamnicos comuns.

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As reaes neurolgicas so raras, porm as mais freqentes so mielites, meningites, meningoencefalite, radiculites, encefalites e a polirradiculoneuropatia desmielinizante inflamatria aguda ou sndrome de Guillain-Barr. Estas complicaes so relativamente freqentes quando se utiliza a vacina preparada de acordo com a tcnica de Fuenzalida & Palcios. A teraputica destes acidentes deve ser sintomtica e o emprego de corticosterides (quando utilizados) deve ser feita com cautela, uma vez que o bloqueio sobre o sistema reticuloendotelial poder facilitar a instalao da raiva. A incidncia de manifestaes neurolgicas associadas vacina, citadas na literatura, de um caso para cada 8.000 tratamentos. No Estado de So Paulo, em 1997, foram realizados aproximadamente 65.000 tratamentos e foram notificados 17 casos suspeitos de manifestaes neurolgicas, associados ao uso da vacina Fuenzalida & Palcios. Oito deles foram confirmados como Sndrome de Guillain-Barr, sendo que um deles evoluiu para o bito. Em 1998, para um nmero semelhante de tratamentos, novamente houve um caso que evoluiu para o bito. A substituio da vacina por outra produzida em cultivo celular ou em embrio de pato somente necessria quando ocorrerem manifestaes intensas ou quando os sintomas se intensificarem com as doses subseqentes. Entre as vacinas produzidas em cultura celular e em embrio de pato podemos citar:

Vacina produzida em cultura de clulas displides humanas (human diploid cell vaccine HDCV) Desde a dcada de 1950, so pesquisados outros substratos para a replicao viral, visando reduo dos eventos adversos, principalmente os neurolgicos. Na dcada de 1960, o Wistar Institute, na Filadlfia, desenvolveu a primeira vacina em cultura de clulas diplides humanas, liberada para uso em 1976. A vacina produzida com a cepa Pitman-Moore e os vrus so inativados pela betapropiolactona. A potncia mnima requerida de 2,5 UI por dose, maior que a da Fuenzalida & Palcios modificada (1,0 UI por dose), devido maior concentrao viral, obtida por ultracentrifugao. Cada dose contm, tambm, 5%

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de albumina humana, fenolsulfonftalena e sulfato de neomicina (< 150 g). A apresentao na forma liofilizada e a reconstituio feita com gua estril. A vacina bem tolerada. As manifestaes adversas relatadas com maior freqncia so reao local, febre, mal estar, nuseas e cefalia. No h relato de bitos associados ao seu uso. A incidncia de reaes neurolgicas temporalmente associadas a esta vacina, de acordo com a literatura cientfica, baixa. Nos EUA, a taxa encontrada de 1 para cada 150.000 pacientes tratados. De acordo com a Organizao Mundial de Sade (OMS), at junho de 1990 haviam sido relatados seis casos de reaes neurolgicas temporalmente associadas vacina. Em cinco foram registrados quadros de fraqueza ou parestesia, sendo que em um dos pacientes ocorreu dficit muscular permanente do msculo deltide. O sexto paciente apresentou quadro neurolgico semelhante ao de esclerose mltipla. A incidncia de manifestaes neurolgicas, considerando-se todos estes casos como realmente provocados pela vacina, de cerca de 1 para cada 500.000 pacientes tratados. A incidncia de reaes alrgicas nos EUA, entre 1980 e 1984, foi de 11 casos para 10.000 pacientes tratados. As reaes variaram de urticria a anafilaxia e ocorreram principalmente aps doses de reforo; nove casos foram de hipersensibilidade do tipo I (1:10.000), 87 de hipersensibilidade retardada do tipo III (9:10.000) e 12 de reao alrgica indeterminada (1:10.000). A maioria dos pacientes no necessitou internao hospitalar. O fator limitante para o uso desta vacina, em larga escala, o preo. Por isso, novos substratos foram empregados nas dcadas seguintes, visando a produo de vacinas com menor custo e com a mesma segurana e eficcia da HDCV.

Vacina purificada produzida em cultura de clulas Vero (purified Vero cell vaccine PVCV)

Substrato desenvolvido a partir do rim de macacos verdes Africanos, inicialmente utilizado para a produo de vacinas contra a poliomielite. A vacina

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semelhante HDCV; produzida com a cepa Pitman-Moore, inativada por betapropiolactona e concentrada por ultracentrifugao. A potncia mnima requerida tambm 2,5 UI por dose. A resposta a esta vacina e a incidncia das reaes adversas so semelhantes s da HDCV.

Vacina purificada produzida em cultura de clulas de embrio de galinha (purified chich-embryo cell vaccine - PCEV)

preparada com a cepa Flury LEP-C25 e desenvolvida em fibroblastos de embrio de galinha. A eficcia e a segurana so semelhantes s da HDCV. Os vrus so concentrados por ultracentrifugao, inativados por betapropiolactona e a potncia mnima requerida 2,5 UI por dose. A vacina contm albumina humana e traos de neomicina, clortetraciclina e anfotericina B.

Vacina purificada produzida em embrio de pato (purified duck-embryo vaccine PDEV)

produzida com a cepa Pitman-Moore, inativada pela betapropiolactona e concentrada por ultracentrifugao. O vrus cultivado em ovos embrionados e no em cultura celular. produzida na Sua; a potncia mnima requerida 2,5 UI por dose; causa maior incidncia de eventos adversos, embora moderados, quando comparada com a HDCV. No Brasil, vacinas produzidas em cultura celular ou em embrio de pato esto disponveis na rede pblica de sade, em Centros de Imunobiolgicos Especiais, para pacientes imunodeprimidos e para os que apresentam eventos adversos graves vacina Fuenzalida & Palcios modificada.

Conservao, dose e via de administrao das vacinas produzidas em cultura celular e em embrio de pato

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Conservao: Devem ser conservadas permanentemente sob refrigerao, entre +2C e +8C. Doses e vias de administrao: A dose destas vacinas depende do laboratrio produtor. Em geral, a dose indicada para esquema de pr ou ps-exposio, para uso pela via intramuscular, 0,5 ml (PVCV) ou 1,0 ml (HDCV, PCEV, PDEV). Quando utilizadas em esquema de pr-exposio, as vacinas HDCV, PVCV e PCEV (mas no a PDEV) tambm podem ser administradas pela via intradrmica na dose de 0,1 ml. Esta opo foi testada porque representa uma economia considervel, tendo sido aprovada pelo Comit de Peritos em Raiva da OMS. O frasco aberto deve ser utilizado no mximo em 8 horas. As doses no utilizadas nesse perodo devem ser desprezadas, por isso aconselhvel o agendamento das pessoas que devem receber o esquema pr-exposio pela via intradrmica. Alguns pases tambm testaram e aprovaram o uso da via intradrmica para tratamentos ps-exposio. Porm, at o momento, no existe consenso sobre este assunto. O Comit de Peritos em Raiva da OMS no recomenda o uso generalizado de esquemas que utilizam a via intradrmica para o tratamento ps-exposio por considerar que ainda so necessrios novos estudos para definir este ponto. ESQUEMAS DE TRATAMENTO PROFILTICO DA RAIVA HUMANA

Tratamento profiltico pr-exposio:

O tratamento profiltico pr-exposio, realizado com vacinas, indicado para grupos de alto risco de exposio ao vrus da raiva, dentre os quais ressaltamos: veterinrios, vacinadores, laadores e treinadores de ces; profissionais de laboratrio que trabalham com o vrus da raiva; professores e alunos que trabalham com animais potencialmente infectados com o vrus da raiva; espelelogos; tratadores de animais domsticos de interesse econmico

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(eqdeos, bovdeos, caprinos, ovinos e sunos) potencialmente infectados com o vrus da raiva.

Esquema com a vacina Fuenzalida & Palcios modificada

Esquema com 4 doses -aplicar nos dias 0, 2, 4 e 28 -via de administrao: intramuscular, na regio deltide -dose: 1 ml, independente da idade, sexo e do peso do paciente

Esquema com vacinas produzidas em cultura celular ou em embrio de pato

a)Esquema com 3 doses pela via intramuscular (IM) -aplicar nos dias 0, 7 e 28 -via de administrao: intramuscular, na regio deltide. -dose: 0,5 ou 1 ml, dependendo do fabricante. A dose indicada pelo fabricante independe da idade e do peso do paciente

b)Esquema com 3 doses pela via intradrmica (ID), para as vacinas HDCV, PVCV e PCEV (mas no para a PDEV)

-aplicar nos dias 0, 7 e 28 -via de administrao: intradrmica, na regio deltide -dose: 0,1 ml, independente do fabricante Como j foi referido, este esquema com dose menor, aplicada pela via ID, foi pesquisado devido ao alto custo do produto. Atualmente, reconhecido e indicado pela OMS. A vacina purificada de embrio de pato, embora tenha potncia semelhante das vacinas produzidas em cultura celular, no indicada pela via ID devido falta de testes conclusivos.

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Pacientes que usam cloroquina para a profilaxia da malria apresentam ttulos menores de anticorpos da raiva aps a vacinao, por isso, o tratamento profiltico com doses menores, pela via ID, contra-indicado para estes pacientes imunodeprimidos em geral.

Avaliao sorolgica para monitoramento do esquema de vacinao prexposio

A avaliao sorolgica obrigatria para todas as pessoas submetidas ao tratamento profiltico pr-exposio. Deve ser realizada a partir do 10 dia da administrao da ltima dose da vacina. Somente ttulos iguais ou acima de 0,5 UI/ml de anticorpos neutralizantes so satisfatrios. A avaliao sorolgica deve ser repetida semestralmente ou anualmente, de acordo com a intensidade e/ou gravidade de risco ao qual est exposto o profissional. Pessoas com exposio continuada, como pesquisadores, profissionais de laboratrios que manipulam o vrus e veterinrios que atuam em reas de epizootia, devem ser avaliadas semestralmente. Profissionais com menor risco de exposio, como os que s trabalham nas campanhas anuais de vacinao contra a raiva, devem ser avaliados anualmente. Uma dose de reforo deve ser aplicada, caso o ttulo seja inferior a 0,5 UI/ml, repetindo-se a avaliao sorolgica. Ningum deve ser exposto conscientemente a riscos, sem a confirmao sorolgica de ttulos iguais ou superiores a 0,5 UI/ml.

Tratamento profiltico ps-exposio:

A profilaxia ps-exposio deve seguir a orientao exposta no Quadro 1 (Profilaxia da raiva humana). Alm disso, deve ser feita limpeza cuidadosa e vigorosa da regio afetada com gua e sabo. Sempre que possvel, deve-se evitar a sutura do ferimento. A imunizao ativa pode ser feita com vacinas do tipo Fuenzalida & Palcios modificada ou com as vacinas produzidas em cultura celular ou em embrio de pato.

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A imunizao passiva feita com imunoglobulina heterloga produzida em eqdeos hiperimunizados com vrus rbico. A dose preconizada de 40UI de soro anti-rbico por Kg de peso do paciente, administrada de uma s vez. A imunoglobulina humana anti-rbica (HRIG), produzida a partir de plasma de doadores previamente imunizados, uma alternativa ao soro anti-rbico. A dose preconizada de 20 UI por quilo de peso. A ao primria destes produtos ocorre no local de inoculao do vrus. Os nveis de anticorpos obtidos aps a administrao por via intramuscular no so adequados para inativar os vrus nos locais do ferimento, por isso devem ser infiltrados no local da leso. Se a dose recomendada for insuficiente para infiltrar toda a leso, devem ser diludos em soro fisiolgico para aumentar o volume. Nos casos em que houver impossibilidade anatmica para a infiltrao de toda a dose, a quantidade restante, a menor possvel, deve ser aplicada por via intramuscular, podendo ser utilizada a regio gltea. A dose recomendada no deve ser excedida porque pode interferir na resposta imunolgica vacina. Pacientes que previamente receberam tratamento completo para preveno da raiva no devem receber nem o soro (SAR) nem a imunoglobulina humana antirbica (HRIG). No Brasil, devido aos custos elevados da imunoglobulina humana antirbica, est disponvel apenas para situaes especiais, ou seja intolerncia comprovada ao soro produzido em eqdeos. Entre os eventos adversos causados pelo soro (SAR) devem ser citados a reao de hipersensibilidade imediata (1:40.000 tratamentos) e a doena do soro que tem incidncia de 1 a 6,2% dos casos. Apesar da baixa incidncia dos efeitos colaterais, preconiza-se manter o paciente em observao, em ambiente hospitalar, por pelo menos 2 horas aps receber a medicao. O tratamento anti-rbico no tem contra-indicao por doena intercorrente ou outro tratamento. Os esquemas de tratamento profiltico ps-exposio, quando indicados de acordo com o Quadro 1, so os seguintes:

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Esquemas com a vacina Fuenzalida & Palcios modificada

a)3 doses de vacina e observao clnica do co ou gato -aplicar nos dias 0, 2 e 4 -via de administrao: IM, na regio do deltide; em crianas menores de 2 anos pode ser administrada na regio do msculo vasto lateral da coxa -dose: 1 ml, independente da idade, sexo e do peso do paciente.

b)vacinao: 7 + 2 (9doses) -aplicar 1 dose, diariamente, em 7 dias consecutivos, e 2 doses de reforo, 10 e 20 dias aps a administrao da 7 dose -via de administrao: IM, na regio do deltide; em crianas menores de 2 anos pode ser administrada na regio do msculo vasto lateral da coxa -dose: 1 ml, independente da idade, sexo e do peso do paciente

c)soro-vacinao: 10 + 3 (13 doses) Vacina: -aplicar 1 dose, diariamente, em 10 dias consecutivos, e 3 doses de reforo, 10, 20 e 30 dias aps a administrao da 10 dose -via de administrao: IM, na regio do deltide; em crianas menores de 2 anos pode ser administrada na regio do msculo vasto lateral da coxa -dose: 1 ml, independente da idade, sexo e peso do paciente

Soro anti-rbico ou imunoglobulina humana anti-rbica: -aplicar no primeiro dia de tratamento (dia 0) -via de administrao: infiltrar no local da leso; se a quantidade for insuficiente para infiltrar toda a leso, podem ser diludos em soro fisiolgico; se no houver possibilidade anatmica para a infiltrao de toda a dose, uma parte, a menor possvel, deve ser aplicada na regio gltea -dose: Soro anti-rbico (SAR - 40 UI/kg de peso)

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Imunoglobulina humana anti-rbica (HRIG - 20 UI/kg de peso)

Esquemas com as vacinas produzidas em cultura celular ou em embrio de pato

a)3 doses de vacina e observao do co ou gato -aplicar nos dias 0, 3 e 7 -via de administrao: IM, na regio do deltide; em crianas menores de 2 anos pode ser administrada na regio do vasto lateral da coxa -dose: 0,5 ou 1 ml, dependendo do fabricante. A dose indicada pelo fabricante independe da idade do paciente

b)vacinao (5 doses) -aplicar nos dias 0, 3, 7, 14 e 28 -via de administrao: IM, na regio do deltide; em crianas menores de 2 anos pode ser administrada na regio do vasto lateral da coxa -dose: 0,5 ou 1 ml, dependendo do fabricante. A dose indicada pelo fabricante independe da idade e do peso do paciente

c)soro-vacinao Vacina: -aplicar nos dias 0, 3, 7, 14 e 28 -via de administrao: IM, na regio do deltide; em crianas menores de 2 anos pode ser administrada na regio do vasto lateral da coxa -dose: 0,5 ou 1 ml, dependendo do fabricante. A dose indicada pelo fabricante independe da idade e do peso do paciente

Soro anti-rbico ou imunoglobulina humana anti-rbica: -aplicar no primeiro dia de tratamento (dia 0) -via de administrao: infiltrar no local da leso; se a quantidade for insuficiente para infiltrar toda a leso, podem ser diludos em soro

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fisiolgico; se no houver possibilidade anatmica para a infiltrao de toda a dose, uma parte, a menor possvel, deve ser aplicada na regio gltea -dose: Soro anti-rbico (SAR - 40 UI/kg de peso) Imunoglobulina humana anti-rbica (HRIG - 20 UI/kg de peso)

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Esquema de complementao do tratamento com vacinas de cultura celular ou embrio de pato para os casos em que necessrio interromper o esquema com a Fuenzalida & Palcios modificada

Quando for necessrio suspender o uso da vacina Fuenzalida & Palcios modificada, devido s reaes adversas graves, o tratamento deve ter seqncia com vacinas produzidas em cultura celular ou embrio de pato. O esquema de substituio est indicado no quadro a seguir:

Quadro 2: Esquema de complementao vacinal com vacinas de cultura celular ou embrio de pato, para os casos em que necessrio interromper o esquema com a Fuenzalida & Palcios modificada. Doses aplicadas de Fuenzalida & Palcios modificada
At 3 4-6 7-9 Antes do 1 reforo Antes do 2 reforo Nmero de doses de vacina de cultura celular ou embrio de pato a ser aplicada 5 4 3 2 1

Dias de administrao

0, 3, 7, 14, 28 0, 4, 11, 25 0, 7, 21 Datas previstas para os reforos com a Fuenzalida & Palcios modificada Data prevista para o 2 reforo com a Fuenzalida & Palcios modificada

ALGUMAS CONSIDERAES SOBRE O TRATAMENTO PS-EXPOSIO

1-Lavar o ferimento com gua e sabo e desinfetar com lcool ou tintura de iodo. 2-A observao durante 10 dias recomendada apenas para ces e gatos. 3-Sempre que possvel, interromper o uso simultneo de corticosterides, antimalricos e imunossupressores. No caso de impossibilidade, indicar a sorovacinao. O tratamento no tem contra indicao durante a gravidez, nem com qualquer outro tratamento. Nos casos de gravidez e imunodeprimidos, os pacientes devem receber preferencialmente vacinas produzidas em cultura celular ou em embrio de pato. 4-A ingesto de carne ou leite de animal raivoso no requer tratamento anti-rbico. 5-O soro anti-rbico (SAR) e/ou a imunoglobulina anti-rbica humana (HRIG) podem ser administrados a qualquer momento, desde que antes da 7 dose da vacina Fuenzalida & Palcios modificada e antes da 3 dose das vacinas produzidas em cultura celular ou em embrio de pato. 6-Pacientes que receberam previamente tratamento completo para preveno da raiva no devem receber nem SAR nem HRIG. 7-Proceder a profilaxia do ttano e usar antibitico, quando indicado. 8-No indicar tratamento para contato indireto atravs de materiais contaminados com secrees de animais.

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Tratamento de reexposio
Os quadros 3 e 4 apresentam esquemas de tratamento profiltico da raiva para pacientes reexpostos, que previamente receberam as vacinas contra a raiva para tratamento ps-exposio. Quadro 3: Conduta para pacientes que receberam vacina Fuenzalida & Palcios modificada para tratamento ps-exposio, em caso de reexposio, considerando-se o nmero de doses recebidas e o tempo decorrido entre o trmino do tratamento anterior e a nova exposio. Tempo decorrido Esquema anterior Conduta com a vacina Fuenzalida & Palcios modificada
No indicar vacinao Indicar doses faltantes

Conduta com vacinas de cultivo celular ou embrio de pato

No indicar vacinao Indicar doses faltantes de acordo com o quadro 2

H menos de 15 dias

Completo Demais situaes

De 15 a 90 dias

Completo Pelo menos 5 doses em dias consecutivos ou 3 em dias alternados Demais situaes

No indicar vacinao Indicar doses faltantes

No indicar vacinao Indicar doses faltantes de acordo com o quadro 2

Esquema ps-exposio

Esquema ps-exposio

Aps 90 dias

Completo

Indicar 3 doses da vacina Indicar duas doses da com 2 ou 3 dias de intervalo vacina nos dias 0 e 3

Demais situaes

Esquema ps-exposio

Esquema ps-exposio

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Quadro 4 Conduta para pacientes que previamente receberam vacinas produzida em cultivo celular ou embrio de pato para tratamento ps-exposio, em caso de reexposio, considerando-se o nmero de doses recebidas e o tempo decorrido entre o trmino do tratamento anterior e a nova exposio. Tempo decorrido H menos de 15 dias Entre 15 e 90 dias Esquema anterior Completo Incompleto Completo Incompleto: 1 ou 2 doses 3 ou 4 doses Completo Incompleto Conduta:vacina de cultivo celular ou embrio de pato No indicar vacinao Indicar doses faltantes No indicar vacinao Indicar 4 doses, nos dias 0, 3, 7, 28 Indicar 2 doses, nos dias 0 e 3

Aps 90 dias

Indicar 2 doses, nos dias 0 e 3 Esquema de ps-exposio

Para os pacientes com tratamentos prvios e que sofrem reexposio freqente, desejvel a avaliao sorolgica concomitantemente com o incio do tratamento. Se o ttulo de anticorpos for igual ou superior a 0,5 UI/ml, o tratamento pode ser interrompido.

Tratamento profiltico ps-exposio de pacientes que receberam esquema pr-exposio

De acordo com o que j foi exposto, o tratamento profiltico prexposio, com vacinas e avaliao sorolgica a partir do 10 dia do trmino do esquema, est indicado para pessoas de alto risco de exposio ao vrus da raiva. Somente aps a comprovao de ttulo igual ou superior a 0,5 UI/ml estas podem ser expostas s situaes de risco.

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VACINA CONTRA RUBOLA

A vacina contra rubola produzida a partir de vrus vivos e atenuados, derivados da cepa Wistar RA 27/3 e preparada em cultura de clulas diplides humanas. A cepa empregada deve conter no mnimo 1.000 TCID50. distribuda na forma liofilizada, acompanhada de diluente prprio. Contm ainda gelatina hidrolisada, sorbitol e traos de neomicina. A vacina liofilizada s, ou associada do sarampo e da caxumba (MMR II ou Trimovax), deve ser conservada sob refrigerao entre +2 e +8C e ao abrigo da luz. A aplicao pela via subcutnea, a partir dos 15 meses de idade, em dose nica. Sua eficcia em torno de 95%, porm, a infeco natural produz quatro a oito vezes mais anticorpos do que a imunizao ativa artificial. As reaes colaterais mais freqentes so febre moderada, linfadenopatia discreta, dor de garganta e artralgia. A maior contra-indicao a gravidez. Portanto, ao se vacinar mulheres adultas deve-se ter a certeza de ausncia de gravidez no momento da aplicao da vacina e durante os trs meses seguintes. Por esta razo, recomenda-se o uso de anovulatrios durante esse perodo. Aps a vacinao, o vrus vacinal pode ser encontrado na nasofaringe, mas no transmissvel. Os trabalhos at hoje existentes mostram que no h risco de grvidas adquirirem o vrus vacinal a partir de indivduos vacinados. As demais contra-indicaes so: indivduos portadores de doenas malignas, deficincia imunolgica, uso de imunossupressores e corticosterides, hipersensibilidade neomicina.

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VACINA CONTRA SARAMPO

A vacina contra sarampo composta de vrus vivos atenuados, cultivados em fibroblastos de embries de galinha. A cepa empregada na Bio Manguinhos a CAM 70 e deve conter no mnimo 1.000 TCID50. distribuda na forma liofilizada, acompanhada de diluente prprio, sendo conservada em geladeira entre +2 e +8C. Deve ser aplicada a partir dos nove meses de idade, pela via subcutnea, de preferncia no tero mdio da face posterior do brao, ou na regio gltea. Em indivduos que no tenham anticorpos circulantes maternos contra o sarampo, provoca soroconverso em 97% dos vacinados. Aos 15 meses, entretanto, havendo recursos econmicos, deve ser feito o reforo, se possvel em conjunto com a vacina da rubola e da caxumba (MMR II ou Trimovax). Em crianas portadoras de convulses febris e leses cerebrais, devese ter cautela na aplicao da vacina. O teste tuberculnico (PPD) pode ser deprimido temporariamente pelo efeito da vacinao. Nestes casos, quando indicado deve ser realizado previamente. As crianas submetidas ao tratamento da tuberculose podem ser vacinadas, no havendo risco de exacerbao da doena. As complicaes desta vacina ocorrem em 40% dos casos e so: febre, exantema morbiliforme que ocorre entre o quinto e o 12 dia aps a aplicao - manifestaes do trato respiratrio superior, encefalite e raramente prpura. No exigem tratamento especial. As contra-indicaes so aquelas comuns a todas as vacinas com vrus vivos: doenas febris de origem indeterminada, gestao, alergia ao ovo de galinha, aplicao recente de sangue, plasma ou gamaglobulinas (h menos de seis semanas) e nos imunodeprimidos, tais como em doentes com leucemia, linfomas ou submetidos teraputica por corticosterides ou imunossupressores. As falhas da vacinao podem ocorrer por refrigerao inadequada da vacina, exposio excessiva luz, diluente indevido, prazo de validade esgotado, aplicao misturada com outras vacinas e erros de diagnstico.

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VACINA TRPLICE VIRAL

A vacina trplice viral preparada a partir de vrus vivos atenuados do sarampo (cepas Schwarz, Moraten e Edmonston Zagreb), da caxumba (cepas Jeryl Lynn, L-3 Zagreb e Urabe AM9) e da rubola (cepa Wistar RA27/3). Existem trs combinaes vacinais de diferentes cepas de sarampo e caxumba com o vrus da rubola. Esta vacina indicada no Brasil para crianas a partir dos 12 meses de idade, idealmente aplicada aos 15 meses, devendo receber uma dose nica de 0,5 ml pela via subcutnea na regio do deltide. Os profissionais da sade podem receber uma dose nica desta vacina com o objetivo de prevenir as trs doenas. Todos os trs componentes desta vacina so altamente imunognicos e eficazes, dando imunidade duradoura por praticamente toda a vida. A proteo inicia-se cerca de duas semanas aps a vacinao e a soroconverso em torno de 95%. As vacinas com vrus vivos atenuados no devem ser aplicadas em crianas com deficincia adquirida ou congnita, exceto os pacientes HIV positivos que podero ser vacinados. As mulheres vacinadas devero evitar a gravidez durante trs meses, embora as gestantes quando vacinadas no devero considerar a interrupo da gravidez. As crianas com neoplasias malgnas e sob efeito de corticosterides, imunossupressores e/ou radioterapia s devem ser vacinadas aps trs meses da suspenso da teraputica. Est contra-indicada a vacina para os indivduos alrgicos ao ovo de galinha, neomicina e kanamicina. Deve-se adiar a vacinao quando o paciente apresentar doena febril aguda grave, quando estiver sob uso de corticosterides, imunossupressores e/ou radioterapia (adia-se a vacinao por trs meses). A vacina s deve ser aplicada duas semanas antes ou cerca de trs meses aps o uso de derivados do sangue (plasma, imunoglobulinas, sangue total). Entre as manifestaes locais da vacina salienta-se ardncia no local da injeo, eritema, hiperestesia, endurao, linfadenopatia regional. O tratamento

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deve ser feito com analgsicos e compressas frias ou quentes. No h contraindicao de se aplicar as doses subseqentes da vacina. Entre as manifestaes sistmicas gerais observam-se de 0,5 a 4% de aumento de temperatura corporal, irritabilidade, conjuntivite e sintomas catarrais (5 a 12 dias aps). Cinco a 12% desenvolvem febre acima de 39,5 C. Neste caso pode ocorrer convulses. O exantema est presente em cerca de 5% dos casos (7 a 10 dias aps) e a linfadenopatia em menos de 1% e aparece entre 7 e 21 dias aps a aplicao. O tratamento deve ser feito com analgsicos e compressas frias ou quentes. No h contra-indicao de doses subseqentes da vacina. Entre as manifestaes relativas ao sistema nervoso central salientase a meningite, a encefalite e a pan-encefalite esclerosante subaguda. A meningite em geral causada pelo vrus da caxumba em geral da cepa Urabe AM9. A encefalite pode ser causada tanto pelo vrus da caxumba, quanto pelo do sarampo. A pan-encefalite esclerosante subaguda est relacionada com o vrus selvagem do sarampo, embora a vacina no esteja totalmente isenta deste efeito colateral. Outras manifestaes nervosas tais como ataxia cerebelar, mielite transversa, meningite assptica, sndrome de Reye, sndrome de Guillain-Barr, surdez e retinopatia raramente tm sido relatadas. A avaliao clnica por especialista (neurologista, pediatra ou infectologista) deve sempre ser indicada. Nestes casos h contra-indicao de doses subseqentes da vacina. Alm disso, tem sido relatado prpura trombocitopnica (causada pela cepa do vrus do sarampo), orquite, parotidite e pancreatite (vrus da caxumba em geral cepa Urabe). As reaes articulares tais como artrite e artralgias so causadas pela cepa viral da rubola (Wistar RA27/3). Apesar dos eventos adversos relatados, trata-se de uma vacina bastante segura e deve ser preconizada para todas as crianas a partir dos 12 meses de idade.

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VACINA CONTRA VARICELA

A vacina preparada a partir de vrus vivos atenuados (cepa Oka) em clulas embrionrias e em fibroblastos humanos. a nica disponvel no mercado, tendo sido testada em vrios pases. liofilizada, de aplicao pela via subcutnea, em dose nica de 0,5 ml, tendo sido aplicada conjuntamente com a vacina trplice viral (sarampo, rubola e caxumba), com bons resultados. Est indicada para todas as crianas saudveis entre 12 meses e 12 anos de idade, em dose nica de 0,5 ml. As crianas com leucemia s devem ser vacinadas aps um ano de remisso da doena e com linfcitos perifricos acima de 700 clulas/mm. Neste caso esto indicadas duas doses da vacina com intervalo mnimo de 3 meses entre elas. Crianas em uso de corticosterides, estes devem ser suspensos durante as 2 semanas aps a vacinao. O acompanhamento deve ser prximo e se estas desenvolverem at 50 leses de pele deve-se administrar imediatamente aciclovir oral na dose de 900 mg/m/dose/4x ao dia. Se desenvolverem mais de 200 leses de pele administrar aciclovir intravenoso na dose de 1500mg/m/dia. Nefrose e asma no contra-indicam a vacinao. Para a vacinao dos indivduos adultos deve-se considerar duas situaes a saber: adultos soronegativos para anticorpos contra a varicela neste caso administrar duas doses da vacina com intervalo de 4 a 8 semanas entre elas. Para os adultos soropositivos, em cerca de 75 a 85% dos casos h aumento do nvel de anticorpos. No existe consenso ainda se deve-se vacinar todos os adultos independentemente dos nveis de anticorpos. As contra-indicaes da vacina so: crianas imunocomprometidas (imunodeficincia adquirida (HIV) ou congnita; uso de prednisona em doses acima de 2 mg/kg/dia); transfuso de sangue, plasma ou gamaglobulina hiperimune (deve-se adiar a vacinao por trs meses); gravidez (deve ser evitada durante um ms aps a vacina) e discrasias sangneas (leucemia, linfoma, neoplasias malignas da medula ssea e sistema linftico). Como precauo, deve se evitar o uso de cido acetil saliclico, pois existe relao entre este frmaco, a varicela e a sndrome de Reye. Assim, deve-

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se evitar o uso deste medicamento durante 6 semanas aps a vacinao. Durante este perodo (6 semanas) os vacinados devem evitar o contato com doentes imunodeprimidos, gestantes e recm-nascidos de mes sem histria prvia de varicela. Esta vacina pode ser administrada em concomitncia com outras vacinas inativadas e com a vacina trplice viral. As reaes colaterais so erupo cutnea semelhante varicela (em geral menos de 50 leses), febre e reaes passageiras. A taxa de soroconverso de 96% a 98% e a imunidade parece ser duradoura, em torno de 10 anos.

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VACINA CONTRA VAROLA

A vacina antivarilica preparada a partir de vrus vivo em suspenso, obtido por vacinao de carneiros e bovinos. apresentada na forma liofilizada, acompanhada de ampola diluente, em base glicerinada. Deve ser conservada, antes da diluio, temperatura de +2 a +8 C, tendo a partir da apenas 15 dias de validade. A aplicao realizada pela tcnica da multipuntura com agulha bifurcada, ou pelo uso de pistolas injetoras. A dose nica e a aplicao deve ser feita na regio deltoideana inferior do brao esquerdo. A idade ideal para vacinao entre um e dois anos, porm em situaes especiais pode ser realizada durante o primeiro ano de vida. A evoluo da vacina de 21 dias, compreendendo mcula (primeiro dia), ppula (quarto dia), vescula (sexto dia), pstula (10 dia), crosta (14 dia) e cicatriz (21 dia). A revacinao deve ser feita a cada cinco anos. As contra-indicaes da vacina so principalmente para os indivduos portadores de eczema, dermatites de qualquer etiologia e gestao. Entre as complicaes, temos a encefalite ps-vacinal, eczema vaccinatum, febre, malestar geral, infeco secundria, prpuras, miocardites, polirradiculoneurites e sndrome de Stevens-Johnson. Em 1973 o Brasil recebeu a Certificao Internacional da Erradicao da Varola, cuja obrigatoriedade da vacinao foi extinta em 30 de janeiro de 1980.

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VACINAS CONTRA BACTRIAS E TOXINAS

VACINA CONTRA TUBERCULOSE
A vacina contra tuberculose, denominada BCG, produzida a partir de cepas atenuadas do Mycobacterium bovis. A produo no Brasil na forma liofilizada, devendo ser mantida em geladeira, entre +2 e +8C, e ao abrigo da luz solar direta, pois inativada pelos raios solares. A reconstituio de cada frasco com 50 doses deve ser feita com 5 ml de soluo fisiolgica, de maneira delicada e cuidadosa e sem agitao. Aps a reconstituio, a vacina deve ser usada no mesmo dia (at 6 horas), podendo ser aplicada no mesmo ambiente onde se aplica as demais vacinas, pois a luz artificial no lhe causa danos. As crianas podem e devem ser vacinadas a partir do nascimento, de preferncia no berrio, por via intradrmica, no brao direito, na altura da insero inferior do msculo deltide, sem o emprego prvio de anti-spticos e com seringa e agulha apropriadas e descartveis. Quando o local da aplicao estiver sujo, deve-se lavar com gua e sabo. A dose preconizada para todas as idades de 0,1 ml de uma s vez, sendo a populao prioritria os menores de um ano de idade. Havendo condies operacionais, indica-se a realizao da reao de Mantoux (PPD) prvia, em crianas com mais de trs meses. Sendo negativa, aplicamos o BCG intradrmico. O BCG bem aplicado leva viragem do PPD em cerca de 75% a 80% dos casos e isto pode ser confirmado realizando-se a reao de Mantoux aps seis meses da aplicao do BCG. Nos casos que se mostram negativos, o reforo deve ser realizado apenas se a primeira aplicao foi tecnicamente incorreta, ou se no houve reao no local da aplicao. O Ministrio da Sade indica o reforo da vacina BCG. Por haver controvrsia em relao a essa conduta, a Secretaria da Sade decidiu, por ora, no adot-la no calendrio vacinal do Estado de So Paulo. No entanto, em municpios selecionados a partir de critrios epidemiolgicos e operacionais, analisados conjuntamente pelas

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Secretarias Estadual e Municipal de Sade, esse reforo poder ser aplicado entre 6 e 10 anos, preferencialmente entre 12 e 14 anos de idade. Aps a aplicao da vacina, os sintomas mais freqentes so o aparecimento de ndulo no local da aplicao, que evolui para lcera e crosta, com durao mdia de oito a 10 semanas. Nos casos de aplicao profunda, dose maior ou resposta imune exagerada, a cicatrizao pode ser retardada. As complicaes so bastante raras, porm podem ocorrer linfadenites simples ou supuradas, lceras necrticas, abscessos locais ou distncia, erupo maculosa, reao lupide, eritema nodoso e polimorfo, lpus vulgar e ostete de localizaes diversas. Em casos selecionados e quando h necessidade, deve-se fazer uso da ionizada, na dose de 10 mg/kg de peso/dia durante seis meses, para o tratamento das complicaes vacinais. A infeco disseminada pelo BCG, envolvendo mltiplos rgos, levando o doente ao bito, muito rara, porm este fenmeno ocorre em indivduos que fazem uso prolongado de corticosterides, imunossupressores, em portadores de doenas crnicas debilitantes ou que apresentam deficincias congnitas do sistema imune. Nestes casos a aplicao do BCG est contraindicada. Tambm no deve ser aplicado em crianas com peso inferior a 2.000 g e com afeces dermatolgicas extensas e em atividade. Como no h dados disponveis sobre os efeitos do BCG em adultos infectados pelo vrus da imunodeficincia humana (HIV), sintomticos ou no, a vacinao no deve ser recomendada para esses casos. A aplicao precoce do BCG visa reduzir a incidncia da tuberculose, especialmente as formas graves da doena, tais como a tuberculose menngea e a tuberculose miliar, que aparecem com maior freqncia at os quarto anos de idade.

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VACINA TRPLICE BACTERIANA

Vacina combinada contra a difteria, a coqueluche e o ttano

A vacina trplice (DTP) constituda de antgenos protetores contra a difteria, a coqueluche e o ttano. Os antgenos incluem suspenso de 32.000.000 de Bordetella pertussis (4UI), 30UI (unidades internacionais) de toxide diftrico e 10 a 20 UI de toxide tetnico. Os toxides possuem elevado poder imunognico, principalmente quando associados aos adjuvantes minerais, entre eles o hidrxido de alumnio. O desempenho imunognico da vacina anti-pertussis no to eficiente quando o dos toxides, porm sua eficcia bem estabelecida, diminuindo a freqncia e a gravidade da coqueluche em propores considerveis. A aplicao da vacina deve ser feita pela via intramuscular, nas dosagens de 0,5 a 1,0ml, de acordo com a procedncia do produto. A aplicao intramuscular deve ser profunda, na regio gltea ou no msculo vasto lateral da coxa. Em crianas acima de dois anos, pode ser usada a regio deltide. A vacinao bsica consiste na aplicao de trs doses, a partir dos dois meses de idade, com intervalos de dois meses entre as doses. O primeiro reforo deve ser aplicado 12 meses aps a ltima dose da vacinao bsica e o segundo reforo aps 18 meses do primeiro reforo. A vacina deve ser conservada em geladeira (entre +2 e +8C) e devese tomar cuidado especial na aplicao. Assim sendo, aspirar a vacina para a seringa com uma agulha e expelir o ar. Trocar agulha, tomando cuidado para o contedo no penetrar na mesma, pois o adjuvante hidrxido de alumnio, se depositado na derme , pode causar reao local intensa. Salienta-se que o congelamento da vacina (zero grau) inativa os seus componentes. Os frascos multi-doses devem ser mantidos em geladeira, em temperatura adequada, tomando-se os cuidados de evitar-se possveis contaminaes. As reaes vacinais podem ocorrer, sendo as principais o eritema local, exulcerao, ndulo e abscesso. Sintomas gerais, como febre de intensidade varivel, sonolncia, irritabilidade, mal estar e vmito, podem ocorrer.

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Doses eventuais de reforo devem ser feitas nas seguintes situaes: 1-Difteria quando houver contato com doente de difteria a criana (com menos de 7 anos de idade) pode receber uma dose de reforo da vacina trplice (DTP) ou dupla infantil (DT). Se tiver mais de 7 anos de idade, o reforo deve ser feito com a vacina dupla do tipo adulto (dT). 2-Ferimentos Sempre que houver ferimento suspeito, seguir as normas estabelecidas para a profilaxia do ttano aps ferimentos. De acordo com a idade indicar-se- a vacina trplice (DTP), dupla infantil (dT) ou vacina isolada contra o ttano (TT). As complicaes, principalmente devido frao pertussis, tais como estado de choque, temperatura elevada (acima de 40C), convulses (com ou sem febre), encefalopatia (com ou sem convulses) e alteraes neurolgicas focais, podem ocorrer. Tais complicaes contra-indicam a continuao da vacina trplice e deve-se substitu-la pela vacina dupla infantil.

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VACINA DUPLA
Vacina combinada contra a difteria e o ttano

A vacina dupla contm os toxides diftrico e tetnico, de aplicao intramuscular, sendo apresentada nas formas infantil (DT) e adulto (dT). A forma infantil (DT) constituda de 30 UI de toxide diftrico e 10 a 20 UI do toxide tetnico. A vacina do tipo adulto (dT) compe-se de 2 a 4 UI de toxide diftrico e 10 a 20 UI de toxide tetnico. Salienta-se que a vacina dupla infantil (DT) contm a mesma quantidade de toxides tetnico e diftrico que a vacina trplice (DPT). J a dupla tipo adulto (dT) contm menor quantidade de toxide diftrico. A vacina dupla infantil (DT) deve ser usada somente em crianas que tenham contra-indicaes para receber a vacina trplice (DPT) ou tenham tido coqueluche, com diagnstico bem fundamentado. Tanto a vacina trplice quanto a dupla infantil podem ser utilizadas em crianas que ainda no completaram sete anos de idade. Para as crianas acima de sete anos, quando houver indicao, devem receber a vacina dupla do tipo adulto (dT), que contm dose reduzida do componente diftrico. A imunizao bsica composta de trs doses, com intervalo de dois meses entre a primeira e a segunda doses e uma terceira dose, que dever ser aplicada, seis meses aps a segunda dose. A via de aplicao intramuscular profunda, na regio do deltide, do glteo ou do msculo vasto lateral da coxa. Em adultos, dar preferncia aplicao no msculo deltide. As doses normais de reforo devem ser feitas a partir dos sete anos de idade (desde que tenham recebido o esquema bsico de vacinao preconizado), com intervalos de 10 anos entre as doses. A vacina deve ser a dupla do tipo adulto (dT) e sugere-se as idades de 15, 25, 35 anos, etc. o que facilitaria a memorizao pelo paciente.

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VACINA ANTITETNICA
A vacina antitetnica, tambm denominada toxide tetnico (TT), de aplicao intramuscular, contm 10 a 20 UI do toxide, adsorvido em hidrxido de alumnio. Est indicada para indivduos com idade acima de sete anos. A vacina antitetnica (TT) s deve ser utilizada na falta da vacina dupla do tipo adulto (dT). A imunizao bsica consiste na aplicao de trs doses, com intervalo de dois meses entre a primeira e a segunda; a terceira dose seis a doze meses aps a segunda. O esquema bsico de imunizao s gestantes compreende a aplicao de duas doses, a partir do quarto ms de gestao, com intervalo de dois meses entre as mesmas. Para proteo adequada da me e preveno do ttano neonatal em gestao futura, importante a aplicao de uma terceira dose, que dever ser feita seis meses aps a segunda. Quando a gestante j tiver recebido as trs doses, aplicar uma dose de reforo - somente se a ltima tiver sido aplicada h mais de cinco anos. Os efeitos adversos locais so do tipo eritema, edema, ndulo e dor. Reaes gerais, tais como artralgias, urticria e edema palpebral podem ocorrer. As complicaes so raras; entretanto, edema angioneurtico, nefrose, encefalite e choque anafiltico podem ocorrer. A revacinao deve ser realizada a cada 10 anos, ou quando houver indicao em decorrncia de ferimentos.

Profilaxia do ttano aps ferimentos

1-Limpeza do ferimento com gua e sabo e desbridamento profundo, se necessrio, o mais rpido possvel; 2)No h indicao de penicilina benzatina. O uso de outros antibiticos no tem valor comprovado; 3)A necessidade de imunizao ativa (vacina) contra o ttano, com ou sem imunizao passiva (soro ou imunoglobulinas) depende do tipo e das condies do ferimento, assim como da histria prvia de vacinao.

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Quadro 5: Profilaxia do ttano aps ferimentos

Histria de imunizao prvia contra o ttano (nmero de doses da vacina)

Ferimentos pequenos, limpos e superficiais

Todos os demais ferimentos

Incerto ou < de 2 doses (*) SIM NO SIM NO (1) Duas doses NO (2) NO NO (3) NO Trs doses TT=toxide tetnico ou vacina antitetnica SAT=soro antitetnico (5.000 Unidades via intramuscular ou gama globulina hiperimune 250 a 500 Unidades via intramuscular ou subcutnea). Utilizar local diferente daquele em que foi aplicada a vacina. Para crianas abaixo de 7 anos, usar vacina trplice (DTP) ou dupla tipo infantil (DT) se o componente pertussis for contra-indicado. A partir dos sete anos, vacina dupla tipo adulto (dT). (*) Aproveitar a oportunidade para indicar a complementao do esquema de vacinao. (1)Exceto quando o ferimento ocorreu h mais de 24 horas (2)Exceto quando a ltima dose foi aplicada h mais de 10 anos (3) Exceto quando a ltima dose foi aplicada h mais de 5 anos

TT SIM

SAT NO

TT SIM

SAT SIM

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VACINA ANTI-MENINGOCCICA
A vacina antimeningoccica produzida a partir de polissacrides capsulares de Neisseria meningitidis. Esta bactria, com base em seu polissacride, pode ser classificada em 13 sorogrupos, sendo os mais importantes: A, B, C, D, X, Y, Z, 29-E e W-135. Atualmente existem vacinas monovalentes contra os meningococos A e C, vacinas bivalentes (associando-se A e C) e uma vacina tetravalente, contendo antgenos contra os meningococos A, C, Y e W-135. A vacina aplicada pela via subcutnea, na dose de 0,5 ml. Tem boa eficcia em adultos (90%), porm com resposta limitada nas crianas. Nos menores de dois anos a vacinao contra o meningococo A requer a aplicao de uma segunda dose, trs a quatro meses aps a primeira, e a vacinao contra o meningococo C no se tem mostrado eficaz. As vacinas com antgenos W-135 e Y tm se mostradas antignicas em crianas acima de dois anos. O uso destas vacinas deve-se restringir apenas s situaes epidmicas.

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VACINA ANTI-PNEUMOCCICA
A vacina contra pneumococos constituda de polissacardeos purificados de Streptococcus pneumoniae dos seguintes sorotipos: 1, 2, 3, 4, 5, 6B, 7F, 8, 9N, 9V, 10A, 11A, 12F, 14, 15B, 17F, 18C, 19A, 19F, 20, 22F, 23F e 33F. uma vacina polivalente, preparada a partir de polissacardeos capsulares bacterianos purificados, no contendo nenhum componente vivel. Ela indicada como agente imunizante contra infeces pneumoccicas causadas por qualquer dos 23 sorotipos de Streptococus pneumoniae includos na vacina, os quais so responsveis por cerca de 80 a 90% das doenas pneumoccicas graves, tais como pneumonias, meningites, bacteremias e septicemias. aplicada pela via intramuscular ou subcutnea, em dose nica de 0,5 ml. Indicada para crianas acima dos dois anos de idade pertencentes aos grupos de risco de contrair infeco pneumoccica. So eles: doentes com anemia falciforme, asplenia anatmica ou funcional, esplenectomizados, sndrome nefrtica e doena de Hodgkin. Em adultos indicada nas seguintes situaes: doena cardiopulmonar crnica, doena renal ou heptica e mesmo nos indivduos sadios acima de 65 anos. Nos doentes que iro se submeter a esplenectomia eletiva, a vacina deve ser administrada 14 dias antes da cirurgia. As reaes so discretas, do tipo eritema e dor local. Febre, mialgia e reaes locais graves ocorrem em menos de 1% dos adultos vacinados. A proteo conferida s crianas menores de dois anos no das melhores - por tempo varivel e no est bem estabelecida. Neste caso a vacinao no est indicada, devido s reaes colaterais, embora nos doentes falcmicos e asplnicos devam ser pesados os riscos e benefcios advindos da vacinao.

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VACINA CONTRA Haemophilus influenzae TIPO B

A vacina contra Haemophilus influenzae do tipo B uma vacina indicada para a imunizao de rotina, de crianas entre 2 meses e 5 anos de idade, contra as doenas causadas por esta bactrias. A vacina preparada com o polissacardeo capsular purificado do Haemophilus influenzae tipo b, ou seja, um polmero de ribose, ribitol e fosfato poliribosil, conjugado com a protena tetnica (PRP-T). Esta bactria revestida com uma cpsula polissacardica que a torna resistente ao ataque dos leuccitos. Neste caso a vacina estimula a produo de anticorpos anti-capsulares, promovendo uma imunidade ativa contra a bactria. A aplicao deve ser feita pela via subcutnea ou intramuscular na dose de 0,5 ml de acordo com as especificaes do fabricante. Est indicada para imunizao de rotina em crianas de 2 meses a 5 anos de idade, contra doenas invasivas causadas por Haemophilus influenzae tipo b (meningite, epiglotite, septicemia, celulite, artrite, pneumonia). A posologia para crianas acima de 2 meses de idade a seguinte: -Crianas com idade entre 2 e 6 meses: 3 injees com intervalo de 1 ou 2 meses, seguidos de um reforo 1 ano aps a terceira dose. Pode ser aplicada aos 2, 4 e 6 meses, juntamente com a vacina trplice bacteriana (DPT). -Crianas com idade entre 6 e 12 meses: 2 injees com intervalo de 1 ou 2 meses seguidos de um reforo 1 ano aps a segunda dose. -Crianas de 1 a 5 anos de idade: dose nica. A administrao da vacina deve ser feita por via subcutnea ou intramuscular na regio ntero-local da coxa ou regio gltea. Em crianas acima de 2 anos, deve-se administrar a vacina na regio deltide. A vacina est contra-indicada para crianas abaixo de 2 meses de idade, gestantes, indivduos com hipersensibilidade a qualquer componente da vacina, especialmente protena tetnica e estado febril e infeco aguda, uma vez que estes sintomas podem ser confundidos com eventuais efeitos colaterais da vacina.

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Entre os eventos adversos salienta-se que a trombocitopenia transitria e a ocorrncia de convulses ou reao anafiltica so raras. Como ocorre com qualquer vacina, podem ocorrer reaes adversas leves do tipo anorexia, febre de at 39C, eritema e dor no local da injeo. A irritabilidade e a letargia tambm foram relatadas. Com incidncia menos freqente observam-se febre acima de 39C (com resoluo num perodo de 48 horas), vmitos, diarria, endurao, edema ou sensao de calor no local da injeo, urticria, erupo na pele e choro incomum.

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IMUNIZAO DE DOENTES HIV POSITIVOS

Os doentes com a sndrome da imunodeficincia adquirida sintomticos ou assintomticos devem receber por princpio vacinas inativadas. As crianas com mais de 2 anos de idade e os jovens devem receber ainda as vacinas anti-pneumoccica, anti-meningoccica e contra o Haemophilus influenzae (tipo b). As vacinas vivas, com exceo da MMR II ou Trimovax (sarampo, rubola e caxumba), so contra-indicadas para crianas sintomticas. Devido o sarampo ser doena grave, tanto nas crianas sintomticas, quanto assintomticas, esta vacina tem sido preconizada para ambas as situaes. Com relao vacina anti-amarlica, deve-se avaliar os riscos e benefcios da aplicao. A seguir apresentamos o quadro 6 com o emprego das vacinas.

TIPOS DE VACINA *

INFECO PELO VRUS DA AIDS ASSINTOMTICOS SINTOMTICOS SIM

Anti-difteria, coqueluche e ttano (DPT) Anti-Haemophilus influenzae tipo B Anti-meningoccica Anti-pneumoccica Anti-sarampo, rubola e caxumba Anti-amarlica Anti-poliomielite Vrus vivos atenuados (tipo Sabin) Vrus inativados (tipo Salk) *** Anti-rbica Anti-tuberculose Anti-hepatite B

SIM

SIM SIM SIM SIM NO **

SIM SIM SIM SIM NO

SIM SIM SIM SIM SIM

SIM SIM SIM NO SIM

* Aplicar nos indivduos adultos e crianas ** Pode ser considerada *** Preferir a vacina de vrus inativados

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REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
01-BRASIL. Ministrio da Sade. Manual de vigilncia epidemiolgica dos eventos adversos ps-vacinao. Braslia: Fundao Nacional da Sade, 1998. 102p.

02-BRASIL. Ministrio da Sade. Programa nacional de imunizaes: 25 anos. Braslia: Fundao Nacional da Sade, 1998. 88p.

03-MENDONA, JS. Programa nacional de imunizaes: 25 anos. Med. Trop., v.2, n.6, p.4-5, 1999.

04-NORMA tcnica do programa de imunizao da Secretaria Estadual de Sade de So Paulo: 1999. Bol. Soc. Bras. Imuniz. v.2, n. 1, p.1-31, 1999.

05-PLOTKIN, AS., ORENSTEIN, WA. Vaccines. 3. ed. Philadelphia: Saunders, 1998. 1230p.

06-PROFILAXIA da raiva humana. So Paulo, Instituto Pasteur, 1999. 33p.(Manual tcnico do Instituto Pasteur, n.4)

07-VERONESI, R. & FOCACCIA R.. Veronesi: tratado de infectologia. So Paulo, Atheneu, 1997. 1803p.

08-WECKS L Y. & AMATO NETO V. Controvrsias em Imunizaes. So Paulo, Lemos Editorial, 2002, 140p.