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ARTIGO

Doenas Mitocondriais
Ibrahim E. Nasseh1 Clia H. Tengan2 Beatriz H. Kiyomoto2 Alberto Alain Gabbai3

RESUMO As doenas mitocondriais so um captulo relativamente recente no estudo das doenas humanas e seu entendimento fisiopatolgico necessita de uma abordagem gentica de cada paciente. O correto funcionamento das mitocndrias depende da interao de dois genomas, o nuclear e o mitocondrial. Nesta reviso oferecemos uma introduo sobre gentica mitocondrial, a atual classificao das doenas mitocondriais, discorrendo brevemente sobre as apresentaes clnicas. Unitermos: Mitocndria, citocromo-c oxidase, DNA mitocondrial, doenas mitocondriais.

Introduo A primeira doena mitocondrial foi descrita por Ernester et al.1, em 1959, sobre um paciente eutiroideano que apresentava longo histrico de sintomas relacionados a um estado de permanente hipermetabolismo com alteraes morfolgicas e bioqumicas da mitocndria (doena de Luft). Somente na dcada de 1970 que outras doenas mitocondriais comearam a ser descritas, principalmente seus aspectos bioqumicos. O termo encefalomiopatia mitocondrial foi introduzido em 1977 por Shapira et al. 2. Apesar de o conhecimento de que a mitocndria possui seu prprio DNA (DNAmt) ser antigo3 (1963), a caracterizao completa da seqncia nucleotdica do DNAmt humano s foi desvendada em 1981 por Anderson et al. 4. Essa descoberta tornou possvel fazer a ligao entre as alteraes bioqumicas, estruturais e histopatolgicas das doenas, at ento descritas, com vrias mutaes do DNAmt. As primeiras descries de mutaes no DNAmt deram-se

em 1988, com os trabalhos de Holt et al.5 e Wallace et al. 6. At 1992, apenas 5 mutaes haviam sido descritas. Em 9 anos de pesquisa, a partir de ento mais de 100 mutaes de ponto diferentes foram publicadas (128 mutaes descritas at abril de 2001)7 e muito mais ainda se espera descobrir com o seqenciamento do genoma nuclear humano, pois o correto funcionamento e a estrutura da mitocndria dependem da perfeita integridade e interao dos dois genomas (mitocondrial e nuclear). As mitocndrias so organelas intracitoplasmticas envoltas por duas membranas e esto presentes na quase totalidade das clulas eucariontes. A principal funo atribuda mitocndria a de prover energia clula. Estima-se que mais de 90% do ATP necessrio aos diversos propsitos biolgicos seja produzido por essa organela. Alm disso, esto tambm envolvidas com a biossntese de pirimidinas e do grupo heme da hemoglobina (por meio de enzimas especficas), bem como com o metabolismo de colesterol e

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Ps-graduando da Disciplina de Neurologia da Escola Paulista de Medicina Unifesp. Doutora em Medicina da Disciplina de Neurologia da Escola Paulista de Medicina Unifesp. Professor Titular e Chefe da Disciplina de Neurologia da Escola Paulista de Medicina Unifesp.

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61 materna; assim, a herana materna altamente sugestiva de um defeito no DNAmt. Cada mitocndria pode conter de 5 a 10 genomas mitocondriais, e cada clula, dezenas a centenas de molculas, dependendo do tecido. Assim, quando existe uma mutao no DNAmt, a clula pode apresentar 100% de DNAmt mutado ou 100% de DNAmt normal, condio denominada de homoplasmia; ou pode apresentar uma mistura dos dois tipos de DNAmt, mutado e normal, condio denominada de heteroplasmia. A transmisso do DNAmt mutado ocorre durante a diviso das mitocndrias, e a proporo de mutante passado para cada clula filha aleatria (segregao mittica). O que determina se a clula ou o tecido sero afetados so a proporo de mutante e o limiar de cada clula ou tecido. Assim, geralmente so necessrios altos nveis de DNAmt mutado para que a clula apresente uma deficincia na sua funo. Entretanto, os nveis necessrios para que a clula se torne deficiente (limiar) dependem do tipo de tecido e do tipo de mutao. Os tecidos que apresentam grande requerimento energtico, como o crebro e os msculos esqueltico e cardaco, apresentam um limiar mais baixo quando comparados com aqueles com menor requerimento energtico, como clulas hematopoiticas. So necessrios cerca de 3.000 genes para fazer uma mitocndria. Desses, somente 37 so codificados pelo DNAmt; o restante (a maioria) codificado pelo ncleo, sintetizado no citoplasma e posteriormente transportado para dentro da mitocndria. O DNAn responsvel pela sntese de protenas que tero funes diversas na mitocndria, desde a participao na estrutura da mitocndria at o controle da replicao e da transcrio do DNAmt. Assim, o funcionamento perfeito da mitocndria depende da interao adequada dos dois genomas. As doenas mitocondriais so o resultado de mutaes herdadas ou espontneas do DNAmt ou DNAn, levando funo anormal de protenas ou molculas de RNA que normalmente se localizam na mitocndria. Classificao gentica das doenas mitocondriais As doenas mitocondriais podem ser classificadas geneticamente quando forem: 1. de aparecimento espordico (por rearranjos do DNAmt-duplicaes ou delees); 2. por herana materna (tipicamente por mutaes de ponto no DNAmt); 3. por herana mendeliana (tipicamente por defeitos do DNA nuclear).

neurotransmissores. Tm ainda funes na produo de radicais livres para propsitos especficos na clula (sinalizao celular e processo inflamatrio) e na detoxicao desses mesmos radicais em outras situaes. A produo de energia ocorre devido a um processo chamado de fosforilao oxidativa, que se baseia no transporte e na utilizao de determinados substratos por vrios complexos enzimticos. Os dois principais substratos oxidados para o fornecimento de energia so o piruvato (produto da gliclise) e os cidos graxos livres. Os sistemas enzimticos que os oxidam so: complexo enzimtico piruvato desidrogenase e beta-oxidativo respectivamente, sendo o ltimo ainda dependente de vrias etapas intermedirias em que a carnitina necessria. A oxidao desses produtos fornece acetil-CoA para o ciclo de Krebs, provendo eltrons livres de alta energia que so carreados cadeia respiratria. Os eltrons passam, ento, por esta cadeia ordenada de molculas e protenas at seu aceptor final, o oxignio. Nesse processo, os eltrons vo perdendo progressivamente energia, que por sua vez captada e armazenada na forma de ATP. Quatro complexos enzimticos so conjuntamente chamados de cadeia respiratria: Complexo I (NADH-coenzima Q oxirredutase), Complexo II (succinato-ubiquinona oxirredutase), Complexo III (ubiquinona-citocromo-c oxirredutase), Complexo IV (citocromo-c oxidaseCOX), dois transportadores de eltrons mveis, a coenzima Q10 (ubiquinona) e o citocromo-c. Um quinto complexo enzimtico completa, ento, a fosforilao oxidativa: o Complexo V (ATP sintetase). As doenas mitocondriais so doenas por deficincia mitocondrial primria. J foram descritas vrias alteraes bioqumicas causadoras dessas doenas8. As doenas mitocondriais mais estudadas e mais comuns, em seu conjunto clnico, so as que afetam a cadeia respiratria, sendo estas o foco desta reviso. O conhecimento das caractersticas do genoma mitocondrial e sua gentica so importantes para a compreenso da apresentao clnica e das variaes dessas doenas. O DNAmt uma molcula circular de 16569pb e codifica 13 subunidades proticas da cadeia respiratria, 22 tRNAs e dois genes para RNA ribossmicos4. O DNAmt responsvel por somente 15% da sntese de protenas da cadeia respiratria, o restante feito pelo DNA nuclear (DNAn). O nico complexo respiratrio que apresenta todas as subunidades codificadas pelo DNAn o complexo II, succinato desidrogenase. Ao contrrio do DNAn, o DNAmt transmitido exclusivamente pela linhagem

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Aparecimento espordico (DNAmt)

As mutaes espordicas causadoras de encefalomiopatia mitocondrial descritas at o momento acometem apenas o DNAmt e no so vistas no DNA nuclear. Os exemplo tpicos so a sndrome de Kearns-Sayre (SKS), a oftalmoplegia externa crnica progressiva (OECP) e a sndrome de Pearson. Oftalmoplegia, ptose e miopatia com fibras rajadas de vermelho (ragged-red fiber RRF) representam a trade clnica que altamente sugestiva de mutaes do DNA mitocondrial (DNAmt). Pacientes com essas manifestaes podem ser classificados em trs grupos, de acordo com a poca do incio dos sintomas e a gravidade de suas manifestaes clnicas. A variante mais grave a sndrome de Kearns-Sayre (SKS), que caracterizada por incio antes dos 20 anos de idade, oftalmoplegia e retinite pigmentosa, acrescentando-se um dos seguintes comprometimentos: ataxia, hiperproteinorraquia ou bloqueio completo cardaco. Outros sintomas incluem: diabetes mellitus (DM), surdez e sinais de neurodegenerao. Alguns indivduos apresentaram na infncia uma variante atpica designada como sndrome de Pearson caracterizada por anemia sideroblstica, leucopenia, trombocitopenia e insuficincia pancretica excrina, sendo a gravidade desses sintomas muito varivel, podendo inclusive levar morte. Os pacientes com a sndrome de Pearson, quando sobrevivem, desenvolvem, posteriormente, a sndrome de Kearns-Sayre. Uma variante intermediria a OECP, que se manifesta principalmente com oftalmoplegia, ptose e discreta fraqueza muscular apendicular, geralmente iniciando no adulto jovem, e lentamente progressiva. A causa mais comum da SKS, da OECP e da sndrome de Pearson um rearranjo no DNAmt e consiste em deleo ou duplicao do DNAmt (as duplicaes e as delees podem ser encontradas concomitantemente no mesmo paciente). A deleo do DNAmt consiste na perda de uma parte da molcula, freqentemente afetando o gene de um tRNA e um gene contguo que codifica uma subunidade de protenas da cadeia respiratria. Aproximadamente, 80% dos pacientes com SKS e 70% dos pacientes com OECP albergam rearranjos do DNAmt. Esses rearranjos parecem estar associados a uma mutao espontnea que ocorre depois da fertilizao do ocito, no tendo sido identificada nenhuma herana materna. Embora os rearranjos do DNAmt sejam as causas mais freqentes dessas sndromes, mutaes de ponto j foram identificadas tambm como possveis causadoras dessa sndrome.

Herana materna
neste grupo que se incluem as sndromes clnicas clssicas das doenas mitocondriais caracterizadas por uma mutao de ponto localizada em diversos stios do DNAmt. At o momento j foram descritas 128 mutaes, e as mais freqentes so a A3243G, a A8344G e a T8996G. o grupo de doenas mitocondriais mais ostensivamente estudado. Incluem-se nesse as seguintes sndromes clnicas: 1. epilepsia mioclnica e miopatia com RRF (myoclocic epilepsy and ragged-red fiber, MERRF); 2. encefalomiopatias mitocondriais, acidose lctica e episdios similares a acidentes vasculares cerebrais (mitochondrial encephalomyopathy, latic acidosis and stroke-like episodes, MELAS); 3. doena de Leigh e neuropatia, ataxia, retinite pigmentosa NARP; 4. Neuropatia ptica hereditria de Leber (Lebers hereditary optic neuropathy, LHON). Epilepsia mioclnica e miopatia com RRF (myoclocic epilepsy and ragged-red fiber, MERRF9) A sndrome MERRF pode se iniciar em qualquer idade. As manifestaes clnicas que so mais comumente associadas ao diagnstico de MERRF so a epilepsia (com crises mioclnicas generalizadas ou focais), a ataxia cerebelar e a miopatia. Seu curso progressivo e a bipsia muscular mostra RRF. Outras manifestaes incluem: demncia, atrofia ptica, degenerao dos tratos corticoespinhais, neuropatia perifrica, surdez, disfuno tubular proximal, cardiomiopatia, acidose lctica e hiperalaninemia. As mioclonias ocorrem em repouso e aumentam de freqncia e amplitude com os movimentos, podendo ser associadas a descargas epileptiformes de grande amplitude na regio occipital, que pioram com a fotoestimulao. Potenciais evocados somatossensitivos corticais gigantes tambm podem ser vistos nessa patologia. Oitenta a 90% dos casos de MERRF so decorrentes da mutao de ponto A8344G no DNAmt, o qual codifica o tRNALys. Uma pequena porcentagem dos casos de MERRF alberga a mutao T8356C do DNAmt. Encefalomiopatia mitocondrial, acidose lctica e episdios similares a acidentes vasculares cerebrais (mitochondrial encephalomyopathy, latic acidosis and stroke-like episodes, MELAS9) As manifestaes dessa doena podem aparecer em qualquer idade, mas ocorrem, principalmente, antes dos 45 anos, sendo um diagnstico diferencial

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63 considerada uma variante da sndrome de Leigh e uma doena multissistmica do adulto jovem que apresenta, em vrias combinaes, neuropatia sensitiva, ataxia, crises convulsivas, demncia e retinite pigmentosa. A bipsia muscular no apresenta RRF. O defeito molecular principal uma mutao de ponto (T8993G). Uma observao importante que a mutao T8993G, quando encontrada em altas porcentagens nos tecidos, apresenta-se fenotipicamente como a doena de Leigh, enquanto na NARP a porcentagem dessa mutao encontrada nos tecidos mais baixa. Neuropatia ptica hereditria de Leber (Lebers hereditary optic neuropathy, LHON9) A LHON apresenta-se com um quadro de perda da acuidade visual central, indolor e de instalao aguda ou subaguda, ocorrendo usualmente dos 12 aos 30 anos de idade. As alteraes tpicas dessa sndrome, na fase aguda, incluem telangiectasias ao redor da papila ptica e edema das fibras nervosas ao redor do disco ptico ao exame oftalmolgico. Entretanto, desde o advento dos testes genticos ficou claro que essas alteraes retinianas no esto presentes em todos os casos. Embora mais de 12 mutaes do DNAmt estejam associadas a LHON, somente trs so consideradas capazes de causar os sintomas, mesmo na ausncia de mutaes adicionais sinrgicas, e respondem por aproximadamente 80% dos casos de LHON. Embora a apresentao clnica desses pacientes seja similar, a probabilidade de alguns pacientes virem a melhorar parcialmente se mostra diferente em cada uma dessas mutaes. A mutao mais comum da LHON a A11778G, que modifica um gene de uma das subunidades proticas do Complexo I da cadeia respiratria (ND4). Essa mutao causa troca do aminocido arginina por histidina na posio 340 da cadeia polipeptdica codificada por esse gene. Uma vez que a cegueira ocorra, a recuperao da viso incomum, pois ocorre em apenas em 5% a 8% dos casos. Uma caracterstica importante nesses pacientes que 50% a 80% dos homens tornam-se cegos, enquanto apenas 8% a 32% das mulheres cursam com tal perda. A segunda mutao mais comum a G3460A, que promove uma troca do aminocido alanina por treonina na posio 52 da cadeia polipeptdica codificada pelo gene ND1. Nesse caso, tambm os homens so mais afetados, mas 22% dos pacientes podem recuperar a viso. A terceira mutao mais freqente a T14484C, que promove a mudana do aminocido metionina na protena codificada pelo gene ND6. Essa mutao considerada a mais benigna e cerca de 40% dos pacientes recuperam parcialmente a viso.

de acidente vascular cerebral (AVC) em jovens. Esses pacientes apresentam-se com AVCs que geralmente no respeitam territrio vascular, acometendo tanto pequenas como grandes artrias, e esto associados por vezes a convulses e/ou enxaqueca. O diagnstico dessa doena, s vezes, pode ser difcil, uma vez que sintomas de envolvimento multissistmico presentes nas doenas mitocondriais, como miopatia, ataxia, cardiomiopatia, diabetes mellitus, retinite pigmentosa, defeitos no tbulo renal proximal, acidose lctica e hiperalaninemia, podem estar ausentes. A ataxia cerebelar freqentemente observada em pacientes com MELAS e pode preceder em muitos anos o aparecimento de episdios de AVC. Assim, um estudo gentico essencial para o diagnstico. Uma mutao no gene para o RNA transportador da leucina (tRNA LeuUUR), levando troca de A por G na posio do nucleotdeo 3243 do DNAmt (A3243G), responsvel por cerca de 80% dos casos de MELAS. A mutao na posio 8356 no RNA transportador da lisina (tRNA Lys ) foi associada tanto com MERRF quanto com MELAS. Uma caracterstica importante da mutao A3243G, bem como de alguns rearranjos do DNAmt, que elas podem estar associadas presena de diabetes mellitus. Essa mutao tambm foi vista como causa de SKS e de OECP. Doena de Leigh e neuropatia, ataxia, retinite pigmentosa NARP9 Podemos suspeitar de doena de Leigh ou encefalopatia necrotizante subaguda quando houver uma associao de anormalidades de nervos cranianos, disfuno respiratria e ataxia associada a imagens de ressonncia magntica mostrando sinais hiperintensos em T2 que acometem simetricamente gnglios da base, cerebelo ou tronco cerebral. uma doena de herana materna e pode estar associada tambm a atraso do desenvolvimento neuropsicomotor, hipotonia, crises convulsivas, ataxia, sinais piramidais, cardiopatia hipertrfica, nveis elevados de lactato de alanina no sangue e/ou urina e retinite pigmentosa. O incio das manifestaes geralmente ocorre na infncia. Duas mutaes do DNA mitocondrial so as mais importantes causas dessa doena, a T8993G ou a T8993 no gene da ATPase 6. A mutao T8993G a mais freqente e faz substituir o aminocido leucina por arginina na cadeia polipeptdica da ATPase 6, gerando uma disfuno na sntese de ATP. Essa mutao s causa sintomas quando o tecido afetado apresenta mais do que 60% a 70% de DNAmt mutado. A atrofia cerebelar isolada ou a retinopatia pigmentosa muitas vezes podem ser as nicas manifestaes clnicas. NARP pode ser

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Herana mendeliana (DNA nuclear)

As doenas mitocondriais de herana mendeliana consistem em um captulo relativamente recente da gentica mitocondrial. Podem ser categorizadas como: a) defeitos em genes codificadores de protenas estruturais da mitocndria (no discutidos nessa reviso); b) defeitos diretos em genes codificadores de enzimas da cadeia respiratria; c) defeitos em genes codificadores necessrios para a montagem ou a importao de protenas mitocondriais; d) defeitos na sinalizao intergenmica. At o momento, os defeitos do DNA nuclear classificados nos itens b e c afetam sempre direta ou indiretamente enzimas do complexo protico do sistema de fosforilao oxidativa da mitocndria. Embora todos os componentes da cadeia respiratria tenham subunidades codificadas pelo DNA nuclear, apenas mutaes patognicas dos Complexos I, II e IV foram identificadas. Nenhuma evidncia em mutaes nos Complexos III e V foi encontrada. Complexo I o maior complexo enzimtico da cadeia respiratria e compreende pelo menos 42 subunidades diferentes, das quais apenas 7 so codificadas pelo DNAmt. Talvez por isso uma deficincia isolada do Complexo I aparea como uma das causas mais freqentes de encefalopatia mitocondrial10. Pacientes com deficincias no Complexo I usualmente apresentam a doena de Leigh como principal manifestao clnica com 40% a 50% dos casos, tendo uma miocardiopatia associada11. Uma acidose lctica neonatal tambm muito comum. Freqentemente, os sintomas aparecem j ao nascimento ou na primeira infncia. Uma caracterstica importante nas deficincias desse complexo, derivadas de mutaes no DNA nuclear, que raramente existe um envolvimento cardaco. Apenas um caso foi descrito com evidncia de uma cardiopatia hipertrfica12, sem RRFs na bipsia muscular. Apesar de a deficincia do Complexo I ser relativamente freqente, mutaes patognicas foram encontradas em apenas 4 das 35 subunidades codificadas pelo DNA nuclear. Outros genes envolvidos com deficincias funcionais do Complexo I so: 1) mutaes de ponto no gene da flavoprotena NDUFV113, que causa uma leucodistrofia fatal com epilepsia mioclnica;

2) mutao de ponto nos genes de protenas hidrofbicas NDUFS714 e NDUFS812, causando doena de Leigh; 3) uma duplicao de 5 pares de base no gene de uma protena ligada ao complexo enxofre-ferro NDUFS415, causando doena de Leigh. Complexo II Mutaes de genes nucleares do Complexo II manifestam-se clinicamente de maneira muito diversa, incluindo os seguintes fentipos: 1) SKS16; 2) fraqueza muscular17; 3) cardiomiopatia hipertrfica 18; 4) doena de Leigh19; 5) atrofia ptica com ataxia cerebelar 20; 6) paraganglioma hereditrio21. At o momento, apenas trs mutaes patognicas do Complexo II foram observadas. A primeira foi descrita no gene que codifica a subunidade FP ou succinato desidrogenase A22, convertendo um aminocido arginina na posio 544 da cadeia protica por triptofano. Uma segunda e uma terceira mutaes foram encontradas em um mesmo gene modificando a cadeia polipeptdica na posio 1, convertendo metionina por leucina e, na posio 52423, convertendo alanina por valina. Mutaes no gene da succinato desidrogenase D (cromossomo 11) tambm foram identificadas em pacientes com paraganglioma hereditrio, que caracterizado pelo desenvolvimento de tumores vasculares benignos no pescoo e na cabea, mais comumente na cartida. Essas foram as primeiras mutaes em genes da cadeia respiratria que estabelecem uma relao causal direta com uma transformao neoplsica21. Complexo IV Apesar de deficincias isoladas no Complexo IV j terem sido descritas, nenhuma mutao nos genes nucleares das subunidades que o formam foi encontrada at o momento (apenas mutaes patognicas dos genes codificados pelo DNAmt)24. Entretanto, trs mutaes em genes nucleares que codificam protenas no relacionadas diretamente a uma das subunidades deste Complexo, mas requeridas para a sua montagem e seu funcionamento, tm sido recentemente associadas a encefalomiopatias com deficincias da COX. Estas protenas so a SURF125, a SCO226 e a COX-1027. A SURF1 uma protena importada pela mitocndria, necessria para a montagem do Complexo

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65 defeito foi descrita. Entretanto, a identificao desses pacientes de extrema importncia, uma vez que a administrao da CoQ10 prov a melhora acentuada dos sintomas e do prognstico no paciente. Defeitos na comunicao intergenmica Basicamente dois defeitos na sinalizao intergenmica (comunicao entre o ncleo e a mitocndria) foram descritos: a) delees mltiplas (presena de delees de diversos tamanhos em um mesmo tecido); b) depleo do DNAmt (diminuio na quantidade de DNAmt sem qualquer alterao na sua seqncia). Delees mltiplas do DNAmt A forma mais freqente de delees mltiplas a oftalmoplegia externa progressiva de herana autossmica dominante (OEP-AD). Manifesta-se principalmente com oftalmoplegia externa e ptose, de incio na idade adulta. Outras manifestaes clnicas incluem: disfagia, disfonia, fraqueza na musculatura apendicular e facial, catarata, intolerncia ao exerccio, cardiomiopatia, hipogonadismo, neuropatia perifrica, ataxia, tremor, rabdomilise e acidose lctica. Apresentam RRF e fibras COX-negativas bipsia muscular. Recentemente, descobriu-se que mutaes no gene para ANT1 (adenina nucleotide translocator) podem levar a quadro de OEP-AD34. ANT uma translocadora do nucleotdeo adenina. As translocases so importantes para a passagem de metablitos atravs da membrana mitocondrial interna. Trs cromossomos tm sido identificados na OEP-AD: 10q24, 3q14.1-21.2 e 4q34-35. Delees mltiplas tambm podem ser encontradas sob herana autossmica recessiva, mas em sndromes com comprometimento mais multissistmico como a oftalmoplegia-cardiomiopatia autossmica recessiva (ARCO), ataxia sensitiva, neuropatia, disartria e oftalmoplegia (SANDO) e encefalomiopatia neurogastrointestinal mitocondrial (MNGIE). Apesar da heterogeneidade dessas doenas, os msculos extraoculares so consistentemente afetados. Em 1997, mutaes no gene para timidina fosforilase foram identificadas como alteraes responsveis por MNGIE 35. At o momento, foram identificadas 16 mutaes. Normalmente, a timidina fosforilase contribui para manter o nvel srico da timidina. Mutaes nesse gene levam perda dessa funo em leuccitos perifricos e acredita-se que o desbalano no pool de deoxinucleotdeos acarretaria a depleo e as delees mltiplas. O diagnstico de MNGIE feito pelo achado de seis caractersticas: a) oftalmoplegia externa progressiva; b) dismotilidade gastrointestinal severa; c) caquexia; d) neuropatia perifrica, e) leucoencefalopatia

IV propriamente dito, mas de funo desconhecida. Mutaes na SURF1 tm sido confirmadas por muitos grupos e so associadas a doena de Leigh. A SCO2 necessria para a insero de cobre nas subunidades 1 e 2 da COX. Mutaes na SCO2 so associadas com cardiomiopatia hipertrfica e encefalomiopatia j notadas logo aps o nascimento. Crianas afetadas apresentam dificuldades respiratrias, acidose metablica e morrem no primeiro ano de vida. Estudos histoqumicos mostram que a deficincia de COX no msculo de pacientes com a mutao SCO2 mais grave que com a mutao SURF1. Achados neuropatolgicos em familiares com mutao no gene para SCO2 incluem, ainda, heterotopia, gliose, atrofia e proliferao de vasos capilares. At o momento, foram descritos cinco tipos de mutaes para o gene SCO2. A COX-10 codifica uma protena que a precursora imediata do grupo prosttico da subunidade COX-1. Pacientes homozigotos nessa mutao no exon 4 da COX-10 convertem asparagina em lisina na posio 204 da protena. Os sintomas apresentados por esses pacientes incluem: hipotonia, ataxia, miopatia e convulses. O estudo bioqumico mostra uma reduo na atividade da COX no msculo, nos linfcitos e nos fibroblastos. A anlise por Western Blot evidencia uma total ausncia de COX-2 com moderada reduo dos nveis de COX-3, 4c. Complexo V At o momento, nenhuma mutao patognica foi encontrada no DNA nuclear afetando o Complexo V, muito embora mutaes codificadas pelos genes do DNAmt foram associadas em artigo de DiMauro e Andreu 28 com doenas humanas. Uma possvel candidata em apresentar uma mutao no Complexo V dos genes do DNA nuclear a doena de Luft, j descrita anteriormente. Coenzima Q10 (CoQ10) Apesar de no fazer parte de nenhum dos complexos da cadeia respiratria, uma molcula mvel que participa no transporte de eltrons como seu receptor, provindos dos Complexos I e II e os transferindo para o Complexo III. Defeitos parciais (20% a 30%) da CoQ10 esto associados com a SKS e vrias miopatias29,30,31,32,33. A fraqueza muscular geralmente pequena e episdios de mioglobinria podem ser induzidos com exerccio, febre ou convulses. Observa-se uma diminuio da atividade dos Complexos I e II ou I e III (todos os quais requerem a CoQ10) na anlise bioqumica. A bipsia muscular mostra RRFs e incluses lipdicas. Nenhuma mutao para tal

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66 difusa; f) evidncia de disfuno mitocondrial (histolgica, bioqumica ou gentica). Inicia-se por volta dos 18 anos de idade e as manifestaes gastrointestinais so as caractersticas predominantes e frequntemente debilitantes. A bipsia muscular revela alteraes neurognicas, RRF e fibras COX-negativas. Outra doena autossmica recessiva ligada ao cromossomo 4p16, que em uma pequena porcentagem dos casos exibe mltiplas delees do DNAmt, a sndrome de Wolfram, caracterizada por diabetes insipidus, diabetes mellitus, atrofia ptica e surdez. Depleo do DNAmt O quadro de depleo do DNAmt pode ser herdado ou aparecer secundariamente, como pelo uso de AZT, ddC ou ddl. A forma herdada transmitida sob herana autossmica recessiva e manifesta-se por fraqueza, hipotonia e atraso no desenvolvimento. A apresentao clnica heterognea, muitas crianas apresentam somente miopatia, outras, somente hepatopatia e algumas, envolvimento multissistmico (corao, crebro e rim). A evoluo grave e quase sempre

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fatal36. A depleo do DNAmt pode ser causada por problemas na replicao do DNAmt, provocando diminuio na quantidade do DNAmt na clula e, conseqentemente, levando disfuno mitocondrial por dficit na sntese de protenas mitocondriais. At o momento, no foi descoberto o gene envolvido para a forma herdada de depleo. A sndrome de MNGIE pode aparecer tambm com o fentipo de uma depleo do DNAmt, alm das delees mltiplas. O tratamento com AZT ou anlogos pode produzir uma miopatia com proliferao mitocondrial, mas reversvel com a retirada da droga. O AZT bloqueia a replicao do DNAmt pela ao na DNA polimerase gama. Outros aspectos A apresentao clnica das doenas mitocondriais muito diversa e pode se manifestar simplesmente como uma intolerncia ao exerccio e at como doenas multissistmicas acometendo o sistema nervoso central e perifrico e os sistemas endcrino, hematopoitico, gastrointestinal, ptico, etc. (Tabela

Tabela 1 Principais manifestaes clnicas das doenas mitocondriais Tecidos Sistema nervoso central Sinais/sintomas Convulses Ataxia Mioclonia Retardo psicomotor Regresso psicomotora Hemiparesia/hemianopsia Sndrome enxaquecosa Distonia Perda auditiva neurossensorial Neuropatia perifrica Fraqueza/intolerncia ao exerccio Oftalmoplegia Ptose Retinopatia pigmentar Atrofia ptica Catarata Anemia sideroblstica Diabetes mellitus Baixa estatura Hipoparatiroidismo Bloqueio de conduo Cardiomiopatia Disfuno pancretica excrina Pseudo-obstruo intestinal Sndrome de Fanconi Acidose lctica Bipsia muscular com ragged red fibres (RRF)

Nervos perifricos Muscular

Oftalmolgico

Hematopoitico Endcrino

Cardaco Gastrointestinal Renal Laboratorial

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67 seu entendimento genotpico tem sido de fundamental importncia para podermos avaliar o prognstico (como no caso da LHON). O seqenciamento do DNA humano, bem como o desenvolvimento de modelos experimentais para as doenas mitocondriais, permite prever que um grande avano no entendimento da fisiopatologia dessas doenas ocorrer nos prximos anos. Alm disso, a pesquisa das doenas mitocondriais parece extrapolar o estigma de ser uma pesquisa voltada ao entendimento de doenas raras, uma vez que a mitocndria tem sido ligada ao processo de apoptose, neurodegenerao e envelhecimento. Isso tem atrado a ateno de pesquisadores de diferentes reas na esperana de que a mitocndria possa ser alvo de drogas que tenham a capacidade de alterar a sobrevivncia das clulas, bem como de modificar o curso de doenas neurodegenerativas. SUMMARY Mitocondrial disorders Mitocondrial disorders are a relatively recent chapter in the study of human diseases and understanding the physiopathological implications requires a genetic approach of each patient. The correct function of mitocondria depends on the interaction of 2 genomes, nuclear and mitocondrial. In this review we offer an introduction on mitocondrial genetics, current classification of mitocondrial diseases and brief description of clinical aspects. Keywords Mitochondria, cytochrome-c oxidase, mitochondrial DNA, mitochondrial disease. Referncias
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1) 29. De uma maneira genrica, o diagnstico deve ser suspeitado em qualquer paciente com uma doena multissistmica que particularmente envolva tecidos com alta demanda de energia, como o crebro, o corao e os msculos. Uma caracterstica das doenas mitocondriais (embora no obrigatria) evidenciar sinais de proliferao mitocondrial anormal (RRF), observamos a bipsia muscular. Essas fibras geralmente apresentam deficincia da citocromo-c oxidase (COX) Complexo IV, demonstrada pela histoqumica. A anlise imunoistoqumica dos tecidos afetados e a avaliao gentico-molecular auxiliam e confirmam o diagnstico, mas a pesquisa das mutaes especficas deve ser direcionada pela apresentao clnica de cada paciente, devido ao grande nmero de mutaes encontradas nessas doenas. interessante notar que deficincias na cadeia respiratria tambm foram vistas na doena de Parkinson37, na doena de Huntington38 e na doena de Alzheimer39. A correlao entre esses achados e a importncia de possveis alteraes primrias que possam ocorrer nos genes e nas protenas da cadeia respiratria, para a fisiopatologia dessas doenas, ainda necessitam de novos esclarecimentos. Outro ponto importante que tem sido pesquisado a relao entre a apoptose e a mitocndria. A apoptose de fundamental importncia na embriognese em processos neurodegenerativos em diversas funes fisiolgicas. Inmeras protenas regulatrias da apoptose exercem sua ao pela induo de megaporos na membrana externa e interna da mitocndria. O uso de drogas, como a ciclosporina, tem a capacidade de fechar esses megaporos e prevenir a apoptose 40. Essas recentes descobertas tm colocado a mitocndria como uma via crtica para o desencadeamento da morte celular programada. O envelhecimento tambm outro foco de pesquisa, porque tem se relacionado mitocndria, pois alteraes bioqumicas e rearranjos do DNAmt tambm so encontrados em tecidos de idosos 41. Concluses O entendimento do funcionamento da mitocndria e suas peculiaridades genticas aumentou consideravelmente, auxiliando a compreenso de inmeras doenas aparentemente to distintas, unificando-as sob um prisma gentico e fisiopatolgico comum. Apesar de, at o momento, no existir tratamento especfico efetivo para as doenas mitocondriais (com exceo da deficincia CoQ10),

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