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NORMAS E ROTINAS DE ENFERMAGEM DA EMERGNCIA

NORMAS DO HOSPITAL

 Toda a equipe de enfermagem dever desenvolver suas atividades com compromisso, responsabilidade e competncia tcnica;  Todo funcionrio de enfermagem dever chegar no setor s 7hs;  O fardamento de uso obrigatrio, constando de fardas brancas, cala, saia e blusa de forma composta;  No sero permitidos acessrios (argolas, brincos, pulseiras e outros de forma exageradas, grandes e em excesso);  Na ausncia do funcionrio do planto posterior, o funcionrio que se encontra de planto dever dobr ar ou resolver com o enfermeiro;  A passagem de planto (paciente e material) dever ocorrer, em todos os perodos de forma obrigatria ,  determinantemente proibido: lanchar no posto de enfermagem, fazer unhas, fumar, fazer bordados, e outros;  determinantemente proibido sob pena de punio (?): solicitar ao acompanhante que realize procedimentos de enfermagem como banho de leito, gavagem e outros;  Todo paciente que internar, for transferido for a bito ou sair de alta dever constar no relatrio do posto de enfermagem;  Todo pronturio tem que constar a entrada (internao) e sada (alta) do paciente;  No final do relatrio dever constar to da a equipe de enfermagem e a escala de distribuio de tarefa diria;  Todo paciente que ficar em observao dever ser feito folha de enfermagem;  Toda soluo venosa instalada em pacientes internados e em observao dever estar com o rtulo devidamente assinado, datado, quantidade da soluo, numero de gotas ; inicio e termino da soluo;  Todo paciente que j esteja em bito, dever ser encaminhado diretamente ao necrotrio;

 Toda AIH dever ser preenchida em 3 vias, sendo, que a original e uma segunda via dever ser retidas e separadas do pronturio, guardadas uma pasta especifica para posterior,mente ser encaminhada ao CPD;  Toda ficha de atendimento aps liberao do paciente, dever ficar em uma pasta especifica;  Toda ficha de atendimento do classificador especifico. SAMU, dever ficar em um

DO (a) ENFERMEIRO (a)

 Receber o planto, conferir os pacientes e fichas aps visita de enfermagem;  Abrir relatrio de enfermagem anotando pacientes encontrados do perodo anterior;  Fazer escala diria de distribuio de tarefa por clinicas;  Repor, arrumar ou revisar Carro de Emergncia, atentando para cabo de laringo, pilhas e outros;  Supervisionar UI, atentando para apa relhos como respirador, monitor, aparelho de ECG e outros;  Testar desfibrilador diariamente;  Solicitar especialidade (neurologista, anestesistas e outros) se necessrio;  Solicitar material de consumo diariamente e para fins de semana ou feriado prolongado;  Fazer controle de estoque e promover a arrumao do deposito de material de consumo;  Repor impressos (notificaes, exames, ressonncia e outros) de acordo com a necessidade;  Fazer superviso dos servios de enfermagem;  Prestar assistncia direta ao paciente grave;  Monitorizar pacientes graves;

 Passar SNG e Sonda vesical;  Fazer ECG;  Comunicar ao Centro Cirrgico, possveis cirurgias;  Solicitar Banco de Sangue;  Solicitar servio de nutrio para pacientes internados ou em observao por mais de 6 horas;  Orientar e preparar paciente para cirurgia de urgncia: tricotomia, limpeza, sondagem e outros;  Quando o paciente necessitar de exames fora da unidade hospitalar, designar funcionrio previamente para encaminhar;  Comunicar admisso do cliente para nutrio;  Comunicar bito do paciente ao SAME;  Comunicar bito do paciente ao S EVIO SOCIAL;  Fazer notificao de agravos de acordo com lista em anexo e comunicar a Vigilncia Epidemiolgica os casos de Meningite, Exantemtica, etc;  Corrigir pronturios, fazer aprazamento de medica o, encaminhar solicitaes de exames internos (RX, Exames de Laboratrio, ECG e US) e outros devero ser encaminhados para o SERVIO SOCIAL;  Encaminhar consultas de especialistas para a CENTRAL DE REGULAO.

DOS AUXILIARES E TCNICOS DE ENFERMAGEM


 Receber o planto e conferir os pacientes inte rnados e em observao, verificando os pronturios e fichas de atendimento;  O funcionrio durante a passagem de planto dever conferir o material permanente como glicosmetro, laringoscpio, amb e outros;  Iniciar e abrir relatrio de enfermagem anotando pacientes encontrados do perodo anterior;

 Arrumar unidades de atendimento por clnica, colocando impressos prprios, material de consumo, conexes de Oxignio, aspirao e outros;  Fazer evoluo de enfermagem dos pacientes encontrados e recebidos no perodo, mesmo aqueles que fiquem somente em observao;  Anotar no relatrio de Enfermagem todos os pacientes que esto em observao;  Encaminhar para as salas de atendimento as fichas dos pacientes de acordo com as especialidades;  Comunicar ao mdico plantonista fichas de atendimento;  Chamar o paciente de forma cordial pelo nome para o atendimento;  Fazer administrao das medicaes de acordo com prescrio mdica e anotar sempre na ficha a hora , o nome, a via e dosagem da medicao, bem como os soros infundidos e assinar sempre com letra legvel;  Encaminhar cliente para o RX, laboratrio e outros;  Ser de responsabilidade do funcionrio que assumir os pacientes internados: fazer curativos, encaminhar para o banho ou dar banho de leito se necessrio, aferir sinais vitais, puncionar acesso venoso e outros anotando sempre no pronturio do cliente . Fazer evoluo de enfermagem;  Solicitar o banco de sangue quando necessrio;  Toda equipe de enfermagem deve responder pelo atendimento ao paciente de urgncia e emergncia;  Monitorizar os pacientes internados na Unidade Intermediria (UI);  Todo paciente com suspeita de diagnstico de IAM deve ser conduzido para exames de RX sempre em cadeira de rodas;  Preparar paciente para cirurgia de urgncia: tricotomia, limpeza , puno de acesso venoso calibroso, passar sondas e outros;  Puncionar sempre dois (2) acessos venosos em pacientes graves com gelco;  Encaminhar familiar ou paciente para fazer internamento ;  Comunicar bito do paciente ao SAME;

 Comunicar bito do paciente ao SEVIO SOCIAL;  Ter cuidados com o material permanente usado como mscara de nebulizao, aspirador, lmina de laringoscpio, estetoscpio, tensimetro, termmetro, material de suturas, glicosmetro e outros;  Manter o depsito de materiais de insumo organizado;  Encaminhar paciente para clinica sempre na cadeira de roda ou maca;  Ao encaminhar paciente para as clinicas conferir sempre o acesso venoso, curativo, banho e outros;  Entregar paciente ao funcionrio respons vel pela clnica e ajudar a acomod-lo;  Solicitar o Servio de Higienizao para limpeza de maca e cama aps alta, bito ou internamento do paciente e sempre que se fizer necessrio.

PASSAGEM DE PLANTO
Objetivo:

A passagem de planto um procedimento de enfermagem, na qual a equipe que deixa o servio informa e orienta a equipe que entra, sobre o estado dos clientes e as ocorrncias do turno anterior com a finalidade de manter a continuidade da assistncia de enfermagem.
Procedimento:

 Toda a equipe de enfermagem dever est presente no setor no horrio determinado: Manh 07h00min horas, tarde 13h00min horas, noite 19h00min horas;  A passagem de planto ser realizada na unidade, prximo ao leito do paciente. Devendo ser evitado to m de voz alto, comentrios imprprios, brincadeiras e assuntos de ordem particular;

 A passagem de planto ser presidida pelo enfermeiro do turno assegurado a permanncia, participao e interesse de cada membro da equipe;  O enfermeiro do turno far esca la dos clientes, fazendo rodzio entre os tcnicos e auxiliares de enfermagem;  A passagem do planto dever ser feita indicando o nome do cliente, o leito e o diagnstico principal;  A passagem do planto dever ser feita de forma organizada, silenciosa, e com muita ateno e sem conversas paralelas;  As informaes, as situaes dos materiais que ficaram sob sua responsabilidade e ocorrncias relatadas, devero ser aquelas de real interesse e importncia; para assegurar o tempo til necessrio e no atrasar o colega que est saindo;  Torna-se necessrio a pontualidade e a objetividade nas

informaes;  Aps a passagem de planto o tcnico e auxiliar de enfermagem, devero assumir o cliente, liberando assim o colega;  O enfermeiro do turno dever proceder passagem de planto geral do setor a seu colega, informando-o sobre: estado geral do paciente e intercorrncias, acontecimentos ocorridos e situaes dos materiais que ficaram sob sua responsabilidade.

REVISO DO CARRO DE EMERGNCIA

 A reviso do carro de emergncia da responsabilidade do enfermeiro;  Uma vez que apresente o lacre do carro rompido deve ser feito reviso;  Caso falte o material por no ter no hospital deve constar no relatrio de todos os perodos at o momento que o material seja reposto no carro de emergncia;  Uma vez por semana (MT) deve ser feita a reviso do carro, mesmo estando lacrado, para organiz -lo e revist-lo quanto validade dos produtos.

ROTINA PARA USO DE ALGODO

1- Assepsia de Frasco ampola; 2- Puno de veia perifrica Obs: No utilizar gaze para puno venosa; 3- Retirada de cateter venoso perifrico 4- Esptula para higiene oral. 5- Tamponamento do corpo ps-morte 6- Tamponamento de sangramento de mucosa.

ROTINA PARA USO DE SOLUES ANTISSPTICA

1- lcool a 70%. Uso em: Puno venosa perifrica; Medicao intramuscular (IM); Assepsia de ampolas e tampa de frasco 2- PVP-I Degermante Uso em: - Degermao de mos para pequenas cirurgias; - Higiene de fstula para sesses de hemodilise; - Preparo pr-operatrio do cliente. 3- PVP-I Alcolico Uso em: - Anti-sepsia complementar de pele aps degermao: cirurgia, dilise peritoneal, etc...; - Puno de subclvia, puno lombar e torcica; - Curativo de intracath. PVP-I Aquoso Uso em:- Cirurgia de mucosa; - Cateterismo vesical; - Curativo de ferida aberta.

ROTINAS PARA TROCA DE ALMOTOLIAS

- No incio do planto no turno da manh, um auxiliar ou tcnico de enfermagem dever levar as almotolias do turno passado no centro cirrgico e trazer novas almotolias para o uso repondo em cada setor conforme a necessidade. ROTINA DE MEDICAO

Funo da enfermeira ou tcnico de enfermagem escalado para o preparo e administrao da medicao. Funcionrio para medicao escalado por turno; Preparo e administrao de medicao dos pacientes da unidade de intenao, evitando desperdcio de medicao e materiais de consumo; Controle de medicao atravs de reviso e checagem de medicao em pronturio; Devoluo farmcia de medicao no utilizada em caso de alta ou bito; Identificao com fita adesiva com nmero do leito, nome do cliente e nome da medicao dos clientes com auxlio do carto de medicao; Desenvolver uma boa comunicao com os enfermeiros da unidade, tcnico e auxiliares de enfermagem que esto escalados para ter conhecimento de: y Queixas de dor do cliente; y Hipertenso, hipotenso, bradicardia, taquicardia ou outras alteraes; y Hipertermia e reao s drogas; Devoluo das sobras de medicao; y Informar a falta da medicao;

Obs: Venclise, soroterapia, nebulizao e insulina de responsabilidade dos funcionrios escalados.

ROTINA PARA USO DE HAMPER/BALDE DE ROUPA SUJA

1. Deixar o hamper ou balde de roupa no expurgo ou banhero; 2. Calar luvas para realizar a troca de roupa de cama;

3. Ao retirar os lenis usados colocar no hamper balde de roupa no expurgo ou banhero, nunca no cho; 4. Em caso de lenis sujos com fezes ou secrees, antes de depor no hamper ou balde de roupa no expurgo ou banhero coloc-los em saco plstico; 5. Certifica-se que todas as trocas foram feitas, fechar o hamper ou balde de roupa sujas.

NOTIFICAO DE INTERCORRNCIAS: MEDICAO ERRADA, ETC....

QUEDA,

QUEIMADURAS,

OU

y y y y y

Comunicar imediatamente o ocorrido ao Enfermeiro do planto no perodo; Prestar os cuidados necessrios ao cliente; Comunicar o episdio ao mdico assistente e Departamento de Enfermagem; Apurar o fato com os funcionrios presentes no perodo; Registrar o ocorrido no pronturio do cliente, no relatrio da unidade e no livro de ocorrncias dos enfermeiros.

PEDIDO DE CONSULTA INTERCLNICAS y de responsabilidade da enfermeira do planto encaminhar o pedido de avaliao mdica ao Servio Social -SS preenchido devidamente; y Anotar no pronturio a hora em que foi comunicado e encaminhado ao SS; y O relatrio de Enfermagem deve descrever o pedido de consulta com especialidade, assim como o encaminhamento ao SS; y Caso tenha ocorrido ou no a consulta com especialista no dia agendado, novamente comunicar ao SS; y Aps realizada a consulta deve ser registrada no relatrio de enfermagem; y Ficar atento s sugestes da consulta, para tomar as devidas providncias como: medicao a acrescentar, exames para encaminhar, procedimentos de enfermagem etc...

TRANSFERNCIA UNIDADE

DE

PACIENTE

PARA

OUTRA

INSTITUIO

OU

Ao tomar conhecimento de que o cliente ser tra nsferido para outra instituio ou unidade, certificar-se da comunicao com o familiar ou responsvel, aps atentar para: y Quadro geral do paciente; y Necessidade de algum suporte; y Do horrio da transferncia; y Modo de transporte; y Relatrio mdico; y Resultados de exames que podero ser encaminhados; y Medicao j administrada conforme o horrio; y O profissional que ir conduzir o cliente at a outra instituio; y E evoluir quadro geral do cliente ao deixar a unidade de internamento.

LIBERAO DE CLIENTE PARA TRATAR DE ASSUNTO PARTICULAR.

y y

y y y y y y y

Comunicar ao servio Social, a necessidade do paciente; Averiguar o tipo de assunto, local, necessidade de acompanhante e liberao do mdico assistente (mediante anotao no pronturio); Orientar e fornecer a medicao que o mesmo far uso, durante sua ausncia do hospital; Providenciar roupas do cliente; Orientar o cliente quanto importncia do cumprimento de estabelecimento para retorno ao hospital; Acompanhar o cliente portaria ou integr -lo ao responsvel, se for o caso; Anotar data, horrio e justificativa de sada do cliente no pronturio e no relatrio da unidade; Receber o cliente na unidade e prestar os cuidados necessrios; Registrar data, horrio e condies do cliente ao retornar unidade no pronturio e no relatrio de enfermagem da unidade.

LIBERAO DE CLIENTE PARA REALIZAR EXAMES FORA DA UNIDADE HOSPITALAR

- Verificar a solicitao de exame feita pelo mdico assistente em impresso prprio. y Nome completo; y Leito; y Unidade; y Registro; y Nmero de documento ou Identidade ou Certido de Nascimento; y Tipo de exame; y Justificativa. - Encaminhar secretaria e/ou Servio Social a solicitao do exame; - Receber da secretaria e/ou Servio Social as informaes sobre o loca, data, horrio e preparo para realizao do exame; - Preparar paciente de acordo com o exame: jejum, leo mineral, luftal, etc... - Encaminhar o cliente, acompanhado pelo funcionrio designado pelo Enfermeiro, se necessrio, na data e hora prevista para sada do cliente; - Registrar no pronturio e relatrio de enfermagem o horrio de sada do cliente, condies clinicas e tipo de exame a ser realizado; - Receber o cliente, ao retornar, avaliando suas condies, se realmente foi efetuado o exame;e prestar os cuidados neces srios; - Registrar no pronturio e no relatrio de enfermagem as condies de retorno do cliente unidade.

SOLICITAO DE ALMOXARIFADO.

de responsabilidade do enfermeiro redigir a solicitao de impressos do almoxarifado; Fazer a solicitao preferencialmente pela manh; Realizar previamente a reviso de todos os impressos (prescrio mdica, evoluo de enfermagem, rtulo de soro, requisio de exames e entorpecente, atestado, folha de parecer, controle SSVV, controle de O2, e outros); Solicitar material de acordo a necessidade fazendo a previso de gasto; Em caso de falta material no tempo previsto entrar em contato diretamente com o chefe do almoxarifado; Fazer previso e proviso de material em feriados prolongados.

SOLICITAO DE FARMCIA.

Redigir o impresso de requisio remessa em duas vias; Encaminhar a farmcia o pedido anexo caixa plstica reservada para transporte de material de consumo; Revisar todo o material diariamente pela manh (preferencialmente); Redigir a solicitao de acordo com a necessidade da unidade com previso para 24 h, com previso para 6 h; de responsabilidade do Enfermeiro ou tcnico de enfermagem do posto repor o material que possa faltar em perodo mais curto que o previsto, devido demanda do servio; O material estar disposio conforme a demanda do servio da farmcia; O auxiliar ou tcnico de enfermagem ao pegar o material na farmcia deve conferir todo o material e assinar na folha; No caso de faltar algum material na farmcia deve fazer observao no pedido, solicitar repor a falta da medicao a farmcia e registrar no relatrio de enfermagem; de responsabilidade da enfermeira do planto ou do planto subseqente cobrar o material que faltou; Ao receber o material a enfermeira o auxiliar ou tcnico de enfermagem do posto deve anotar no relatrio ou se no receber deve continuar registrando a falta do material.

PROTOCOLOS
TCNICA DE LAVAGEM DAS MOS

 Objetivo A lavagem das mos , sem dvida, a rotina mais simples, mais eficaz, e de maior importncia na preveno e controle da disseminao de infeces, devendo ser praticada por toda equipe, sempre ao iniciar e ao trmino de uma tarefa.               
Quando lavar as mos:

No incio e no fim do turno de trabalho; Antes de preparar medicao; Antes e aps o uso de luvas; De utilizar o banheiro; Antes e depois de contato com pacientes; Depois de manusear material contaminado, mesmo quando as luvas tenham sido usadas. Antes e depois de manusear catteres vasculares, sonda vesical, tubo orotraqueal e outros dispositivos Aps o contato direto com secrees e matria orgnica. Aps o contato com superfcies e artigos contaminados. Entre os diversos procedimentos realizados no mesmo paciente. Aps coar ou assoar nariz, pentear os cabelos, cobrir a b oca para espirrar, manusear dinheiro Antes de comer, beber, manusear alimentos e fumar. Ao trmino de cada tarefa. Ao trmino da jornada de trabalho.

Tcnica de lavagem das mos:

1. Retirar anis, pulseiras e relgio. 2. Abrir a torneira e molhar as mos sem encostar na pia. 3. Colocar nas mos aproximadamente 3 a 5 ml de sabo. O sabo deve ser, de preferncia, lquido e hipoalergnico. 4. Ensaboar as mos friccionando-as por aproximadamente 15 segundos 5. . Friccionar a palma, o dorso das mos com movimentos circulares, espaos interdigitais, articulaes, polegar e extremidades dos dedos (o uso de escovas dever ser feito com ateno). 6. Os antebraos devem ser lavados cuidadosamente, tambm por 15 segundos. 7. Enxaguar as mos e antebraos em gua corrente abundante, retirando totalmente o resduo do sabo. 8. Enxugar as mos com papel toalha 9. Fechar a torneira acionando o pedal, com o cotovelo ou utilizar o papel toalha; ou ainda, sem nenhum toque, se a torneira for fotoeltrica. Nunca use as mos.

Observaes:

 Utilize corretamente os equipamentos de proteo individual - EPI.  O uso de luvas no exclui a lavagem das mos.  Manter lquidos anti-spticos para uso, caso no exista lavatrio no local.

 Tem-se comprovado que a contagem de microrganismos sob as unhas e quando se est usando anis, relgios e pulseiras mais alta.  Mantenha as unhas to curtas quanto possvel, e remova todas as jias antes da lavagem das mos.  Realize o mesmo procedimento a cada paciente ou procedimento.  A lavagem das mos deve ser feita em uma pia distinta daquela usada para a lavagem do instrumental, vidrarias ou materiais de laboratrio  Deve-se evitar lesionar as mos. Caso as luvas sejam rasgadas ou puncionadas durante quaisquer procedimento, elas devem ser removidas imediatamente, e as mos devem ser lavadas cuidadosamente.  Profissionais com leses nas mos ou dermatites devem abster-se, at o desaparecimento dessas leses, de cuidar de pacientes e de manipular instrumentos, aparelhos ou quaisquer materiais potencialmente contaminados.
No caso de dvida "LAVE SUAS MOS"

CALAR LUVAS ESTREIS


MATERIAL: Pacote de luvas esterilizadas do - Mesa ou superfcie limpa para colocar o pacote aberto.

tamanho

correto.

PASSOS:  Retirar todas as jias e lavar as mos  Abrir o pacote de luvas sem contaminao e deix -lo sobre a superfcie plana.  Abra o invlucro interno e, tocando apenas a face externa, abra ambas as dobras.  Retire a primeira luva do pacote, pegando -a pela dobra do punho.  Levante-a mantendo-a longe do corpo, acima da cintura, os dedos da luva para baixo.  Coloque a luva na primeira mo, tocando apenas a dobra do punho da luva.  Retire a Segunda luva do pacote escorregando trs dedos da primeira mo, agora enluvada, sob o punho da Segunda luva.  Levante a luva longe do corpo, acima do nvel da cintura.

 Coloque a Segunda luva, tocando apenas o interior da luva com a Segunda mo.  Puxe a luva sobre o punho com a primeira mo que est enluvada, sem tocar no segundo brao.  Ajuste os dedos de ambas as luvas usando a outra mo enluvada.  Se ocorrer contaminao em qualquer momento, descarte as luvas e comece tudo de novo com luvas novas

Sinais vitais

So os indicadores de mudanas no estado geral do paciente, expressa a verificao da temperatura, presso arterial, freqncia cardaca e respiratria. Existem fatores intrnsecos e extrnsecos que podem alterar os padres dos valores normais dos sinais vitais a exemplo do sexo, idade, alimentao, drogas, compleio fsica, atividade fsica, estresse, fatores emocionais e outros.
Temperatura

Finalidade: verificar o equilbrio entre produo e eliminao do calor; - Indica a atividade metablica; - Auxilia no diagnstico e tratamento; - Acompanha a evoluo do paciente. Tipos de teemperatura;

Axilar e Retal Terminologia Estado febril:=> hipertermia:=> hiperpirexia:=> Temperatura abaixo de 35.9 c (Hipotermia) Temperatura entre 36c a 36,8c (Normotermia) Temperatura entre 36,9c a 37,4c (Febrcula) Temperatura entre 37,5c a 38c (Febril) Temperatura entre 38c a 40c (Hipertermia) Temperatura acima de 40c (Hiperpirexia).

PULSO

Finalidade Verificar a ondulao exercida pela expanso e relaxamento das artrias resultante dos batimentos cardacos; Avaliar a frequncia ( batidas por minutos); Avaliar o ritmo cardaco. Valores do Pulso Homem 60 a 70 batimentos por minutos (bpm) Mulher 65 a 80 batimentos por minutos ( bpm) Ccrianas 100 a 120 batimentos por minutos (bpm) Lactentes 120 a 130 batimentos por minutos (bpm)

Tipos de pulso: Terminologia: Normocardia: freqncia normal; Bradicardia: freqncia abaixo do normal Bradisfigmia: pulso fino e bradicrdico; Taquicardia:freqncia acima do normal; Taquisfigmia: pulso fino e taquicrdico. Como aferir o pulso: Colocar as polpas digitais dos dedos indicadores e mdio sobre uma artria superficial do paciente, exercendo suave compresso;

Contar as pulsaes durante um minuto e anotar o valor obtido. Repetir se necessrio; Lavar as mos; Registrar o valor obtido no grfico ou folha de controle; Na aferio do pulso apical usar estetoscpio.

RESPIRAO

Finalidade avaliar a frequncia (nmero de ciclos de inspi rao e expirao); Ritmo ( regularidade desses ciclos); Profundidade(volume de ar inalado e exalado em cada respirao); Avalia sons dos movimentos respiratrios (rudos e etc...) Valores de referncia: Adulto 16 a 20 incurses por minuto Criana ate 40 incurses por minuto Procedimento . Lavar as mos; . Reunir o material; . Posicionar o paciente confortavelmente; . Segurar o punho do paciente sem mencionar o procedimento e a finalidade, evitando alteraes do padro respiratrio; .Contar a frequncia respiratria durante um minuto, observando os movimentos torcicos, abdominais ou do brao do paciente apoiado no trax, considerar os movimentos inspiratrios e expiratrios como um nico cclo; . Lavar as mos; . Anotar na folha de registro ou no grfico, atentando para rudos, ritmo e etc... Terminologia Apnia - Ausncia dos movimentos respiratrios; Eupnia - Respirao dentro dos valores normai; Dispnia - a respirao difcil, trabalhosa ou curt a; Ortopnia - Respirao que facilitada na posio ereta; Bradpnia - Respirao lenta, abaixo do normal; Taquipnia - Respirao rpida, acima do normal.

Presso arterial

resultado da fora exercida pelo sangue no interior das artrias. Finalidade Avaliar as condies pressurosas do sistema cardio vascular; Auxilia no diagnstico, tratamento e acompanhamento do paciente. Definies Presso arterial mxima, denominada presso sistlica: maior presso causada pela contrao do ventrculo esquerdo, reflete a integridade do corao, das artrias e arterolas. Presso arterial mnima, denominada presso diastlica: menor tenso devido resistncia oferecida pelos vasos perifricos; Ocorre durante o relaxamento do ventrculo esquerdo. Valores normais Observar parmetros de acordo com a sociedade de cardiologia. Procedimento . Lavar as mos; . Reunir o material, selecionar o esfigmomanmetro adequado de acordo com circunferncia do membro escolhido para mensurao da presso arteri al; . Explicar ao paciente; . Posicionar o paciente confortavelmente de modo que o esfigmomanmetro fique na mesma altura do corao, mantendo as pernas relaxadas e descruzadas; . Limpar as olivas e o diafragma do estetoscpio com algodo e lcool a 70%; . Posicionar o manguito sempre 2cm acima da articulao do local eleito; . Manter a vlvula da pra de insuflao aberta e o manmetro voltado para cima; . Palpar o pulso; .Colocar as olivas do estetoscpio nos ouvidos, posicionando a curvatura bi auricular do mesmo para frente; . Insuflar o manguito; .Abrir lentamente a vlvula; .Acompanhar o rebaixamento do ponteiro ou coluna de mercrio at o momento em que houver alterao sbita do som e registrar mentalmente o valor obtido;

.Desinsuflar o manguito totalmente e retirar o estetoscpio e o esfigmomanmetro; .Limpar as olivas do estetoscpio com algodo e lcool a 70%; .Lavar as mos; .Registrar o valor obtido no grfico ou folha de controle; .Anotar, quando necessrio, reaes do paciente e interc orrncias durante o procedimento. Terminologia Hipertenso- presso diastlica acima de 90mmhg ( ver sociedade de cardiologia); Hipotenso- presso diastlica abaixo de 60mmhg; P. Convergente- quando a presso sistlica e a diastlica de aproximam; P. Divergente- quando a presso sistlica e a diastlica de afastam.

HIGIENE CORPORAL

FREQUNCIA: - Diariamente e quando se fizer necessrio.

FINALIDADE: - Retirada de gordura e partculas visveis da pele; - Preveno da integridade da pele e mucosas; - Preveno de infeces; - Preveno de leso em tecido subjacente. - Limpeza e conservao da integridade cutnea; - Conforto do cliente; - Estmulo circulao; - Relaxamento muscular e exerccio fsico.

BANHO NO LEITO

Materiais necessrios: - Jarra com gua; - Bacia; - Luva de banho/compressas; - Sabo; - Roupas (lenis, fronha, traado, impermevel, toalha); - Aparadeira; - Luvas de procedimentos;

PROCEDIMENTOS: y Fechar porta da enfermaria; y Fechar as janelas; y Lavar as mos; y Separar todo o material; y Explicar ao cliente o que vai ser feito; y Aproximar o material; y Calar as luvas de procedimento; y Soltar lenis da cama; y Colocar gua morna na bacia; y Fazer higiene oral do cliente; y Lavar a cabea e fazer a barba se necessrio; y Lavar os olhos, limpando-os do canto interno para o externo, usando uma parte separada da compressa de banho para cada olho; se houver secreo purulenta, limpar os olhos inicialmente com gazes; y Lavar, enxaguar e enxugar o rosto, orelhas e pesc oo; y Remover a camisola ou camisa do pijama, mantendo o trax protegido com a toalha ou lenol protetor (travessa); y Lavar, enxugar o brao e a mo do lado mais distante (distal), depois o mais prximo com movimentos longos e firmes do punho axila; y Lavar e enxugar o trax e abdome com movimentos circulares, ativando a circulao; y Cobrir o trax com lenol limpo, abaixando o lenol em uso at a regio genital; y Lavar e enxaguar e enxugar as pernas, do tornozelo a raiz da coxa, do mais distante para o mais prximo; y Colocar um dos ps do cliente na bacia; y Lavar, enxaguar e enxugar o p, principalmente nos interdgitos, observando condies das unhas; y Repetir o procedimento para o outro p, retirando a bacia e trocando a gua; y Colocar o cliente em decbito later al; y Lavar, enxaguar e enxugar a regio dorsal,posterior do pescoo lombar e gltea; y Colocar a comadre sob o cliente virando o cliente em decbito dorsal direito e esquerdo; y Fazer o asseio perianal de acordo com a tcnica (neste momento utilizar uma nova compressa, caso trate-se de cliente com sonda vesical, e trocar a gua);

y y y y

y y y y y y y y

Retirar a aparadeira; Substitui luvas que deu banho (suja) por luvas limpas para trocar o forro de cama; Colocar o cliente em decbito lateral, empurrar a roupa mida para o meio do leito, enxugando o colcho; Proceder arrumao do leito com o cliente em decbito lateral, com o lenol de baixo impermevel se necessrio lenol mvel; Virar o cliente sobre o lado pronto do leito; Retirar a roupa suja e desprez -la no hamper ou balde d e roupa; Vestir o cliente ou colocar o fraldo se necessrio; Pentear o cabelo do cliente; Deixar o cliente confortvel e a unidade em ordem; Limpar a superfcie do criado-mudo; Retirar as luvas; Proceder o registro no pronturio do cliente.

HIGIENE ORAL

FREQUNCIA: - Trs vezes ao dia: manh, tarde e noite. FINALIDADE: - Proporcionar conforto ao cliente; - Prevenir infeces na boca; - Limpeza e conservao dos clientes; - Combater infeco j instalada; - Melhorar aceitao dos alimentos; - Evitar que haja odor desagradvel na boca; - Evitar a crie dentria. MATERIAIS NECESSRIOS: - 20 ml soluo anti-sptica; - 04 esptulas envoltas em gazes; - 03 pacotes de gazes; - 01 cuba rim; - 01 copo descartvel de gua; - 01 par de luvas de procedimentos; - 01 Kit de aspirao se necessrio.

ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM: Lavar as mos; Separar todo o material; Explicar o procedimento ao cliente; Calar as luvas de procedimentos; Colocar a cuba rim junto ao maxilar inferior do client e; Limpar os dentes com movimentos circulares das gengivas para as bordas, tomando cuidado de alcanar os molares com esptulas envoltas em gaze embebido em soluo anti -sptica bucal; Limpar a lngua, tendo cuidado de no provocar vmitos; Certificar-se que todos os dentes esto limpos e que no existam resduos ou crostas; Lubrificar os lbios para evitar ressecamento; Organizar e setor, retirar o material utilizado; Lavar as mos; Anotar o procedimento e inte rcorrncias no pronturio.

OBSERVAO: - A troca do cadaro do tubo endotraqueal deve ser feita sempre por dois elementos da equipe de enfermagem; - A troca do cadaro do tubo endotraqueal dever ser feita sempre que necessrio para evitar a formao de e scara labial, acompanhada do reposicionamento da c nula endotraqueal; - Aspirar secreo da cavidade oral se necessrio.

HIGIENE NTIMA

FINALIDADE: Prevenir infeces; Preparar o cliente para exames e tratamentos; Combater infeces j instaladas; Conforto e limpeza da genitlia.

MATERIAIS NECESSRIOS: Sabo; 01 par luvas de procedimentos; 01 par luva de banho ou compressa; 01 jarra com gua morna; 01 cuba rim; 01 aparadeira; 01 toalha de banho.

ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM: Lavar as mos; Separar o material, dispondo-o sobre a mesa auxiliar; Calar luvas de procedimento; Diluir o sabo com gua; Retirar a roupa do cliente; Colocar a aparadeira.

CLIENTE DO SEXO FEMININO: - Irrigar a compressa ou luva de banho; - Abrir os grandes lbios entre os dedos pol egar e indicador e passar a compressa de cima para baixo, repetindo o movimento, at lavar toda a regio perianal (de fora par dentro), sem retornar o movimento desprezando a compressa a cada movimento; - Enxugar a regio com bastante gua; - Retirar a aparadeira, enxugar a regio com toalha de banho.

CLIENTE DO SEXO MASCULINO: - Ensaboar a genitlia com compressa, comeando do nariz da coxa, at o anus; - Lavar a glande com cuidado, arregaando o prepcio para melhor efetuar a limpeza; - Enxaguar a regio; - Enxugar a regio com toalha; - Retirar o papagaio; - Organizar o ambiente, dispensar cuidados necessrios ao material; - Trocar roupa de cama; - Retirar luvas; - Anotar o procedimento em pronturio.

OBSERVAES: - Se o cliente estiver com sonda vesical, fazer asseio perianal duas vezes ao dia.

TRICOTOMIA

S realizar quando os plos interferirem no procedimento cirrgico e imediatamente antes da cirurgia.


MATERIAIS:

-Aparelho de barbear; cuba rim; cuba redonda; recipiente com gua; gazes; luva de procedimento; sabo lquido.
AO:

 Prepara o material;  Proteger com biombos, se necessrio;  Calar luvas;  Preparar o aparelho de tricotomia;  Ensaboar a regio destinada tricotomia com gaze e realizar raspagem no sentido do crescimento do plo;  Retire os plos soltos com gaze desprezando na cuba rim;  Desprezar o aparelho de barbear (se descartvel) ou a lmina da caixa de perfuro cortante;  Limpar e secar a regio;  Lavar o material e envia-lo a central de material esterilizado (CME) se for de ao inoxidvel;
RECOMENDAES:

 Cortar os plos longos com a tesoura, antes do procedimento, se for necessrio;  O aparelho de tricotomia deve ser de uso individual;  Atentar para regio a ser tricotomizada segundo o tipo de cirurgia ;  Evitar laceraes/cortes de pele durante o procedimento;  Sugerir ao paciente um banho aps o procedimento;  No caso do cliente informar que retirou os plos em domicilio solicitar para verificar se no h necessidade de refazer;  Quando houver dvida em relao ao tipo de cirurgia e a regio a ser tricotomizada entrar em contato com o enfermeiro do Centro Cirrgico;

 Registre no pronturio local e condies da pele antes e aps a tricotomia.

CURATIVO

OBJETIVO: y Proporcionar conforto ao paciente (diminuio da dor) e promover cicatrizao; y Proteger a ferida para prevenir infeces; y Observar o aspecto da cicatriz cirrgica; y Manter a rea limpa; CURATIVO IDEAL:

- Manter mida a superfcie da ferida, pois diminui a desidratao e morte celular, aumenta a angiognese, facilita o desbridamento autoltico, estimula a reepitelizao e reduz custos; - Remover o excesso de exsudato; - Permitir troca gasosa; - Manter isolamento trmico; - Ser impermevel a bactria; - Ser isento de partculas e substncias txicas; - Permitir troca sem trauma.

RECOMENDAES:

 Curativos cirrgicos limpos e secos devem ser trocados aps 24-48 horas ou ainda a critrio mdico e/ou instituio. Neste perodo ainda no ocorreu a epitelizao da ferida;  Curativos midos (seja por secreo ou banho) devem ser trocados tantas vezes quanto necessrio;  Nunca tocar diretamente na ferida, tocar exclusivamente com pinas e/ou luvas estreis;  Cuidado ao retirar o penso sujo para no arrancar os drenos, cateteres, etc, que geralmente ficam aderidos ao penso;  Os coletores de drenagem devem ser colocados em plano inferiores ao paciente. Nunca no cho;  Nos curativos de cateteres fixar tambm o mesmo na pele para evitar trao ou retiradas acidentais, livre de dobras e curvas;

 As mesmas pinas de um pacote de curativo podero ser usadas para outro curativo, no mesmo paciente, exclusivamente se forem seguidos os princpios do menos contaminado para o mais contaminado;  Em nenhuma hiptese devero ser utilizadas as mesmas pinas para realizar curativo de ferida potencialmente contami nada ou infectada num curativo de ferida limpa;  Jamais podero ser usadas as mesmas pinas de um paciente para outro, mesmo que se tratem de feridas limpas.  Durante o curativo inspecionar sempre sinais de infeco (hiperemia, edema, calor, dor, secreo e odor ftido) na ferida cirrgica, locais de puno, reas de dreno, etc.;  Se houver suspeita de infeco, colher amostra de secreo e envia la a bacteriologia para cultura e antibiograma. Informar ao mdico e anotar no pronturio;  A data de troca do curativo e o nome de quem realizou deve ser anotados no curativo e pronturio;.  Aps a epitelizao da ferida pode -se deixa-la descoberta se no houver chance de contaminao pelas reas vizinhas ( colostomias, secrees orais, traqueais, etc.);  As mesmas pinas de um pacote de curativo podero ser usadas para outro curativo, no mesmo paciente, exclusivamente se forem seguidos os princpios do menos contaminado para o mais contaminado;

REGRAS PARA REALIZAO DE CURATIVOS 1. Lavagem das mos antes e aps a real izao de cada curativo, mesmo que seja num mesmo paciente; 2. Orientar paciente sobre cuidados que se deve ter com a ferida e com relao ao procedimento que ser realizado; 3. Prepara o material e o paciente; 4. Usar equipamento de proteo individual; luvas, mscara, avental, etc; 5. Utilizar sempre material estril; 6. No falar prximo ferida e ao material esterilizado, se necessrio usar mscara; 7. Quando for trocar vrios curativos no mesmo paciente, deve -se iniciar por cateteres e incises limpas e fechadas, feridas abertas e no infectadas, depois as feridas infectadas e por ltimo as colostomias e fstulas em geral; 8. Limpar a ferida a partir da rea menos contaminada para a mais contaminada:  Feridas infectadas: limpar a pele primeira, aps a ferida;

 Feridas limpas: limpar a ferida primeiro, aps a pele.  Desprezar sempre a 1 poro da soluo antes de us-la pela 1 vez; 9. considerar contaminado e desprezar qualquer instrumental que toque em local no estril; 10. restringir o uso de almotolias, mant-las tampadas e proceder troca a cada 48 horas; 11. Aps limpeza secar apenas a pele ao redor da ferida; 12. Quando for necessrio o uso de pomadas despensa -las em gaze estril, com tcnica tambm estril; 13. Usar tcnica de tempo rotativo no curativo, evitando movimentos de vaivm; 14. No deslizar a gaze sobre a pele do paciente, colocando -a diretamente no local adequando o curativo ao tamanho da ferida; 15. No aplicar enfaixamentos excessivamente apertados de forma a permitir livre fluxo sanguneo, exceto nos curativos compressivos; 16. No desprezar os despojos do curativo anterior diretamente no lixo da enfermaria; 17. Nunca colocar material contaminado no carrinho de curativo, na bandeja com material de curativo, na cama, mesa de cabeceira ou sobre o recipiente de lixo; 18. Colocar pinas usadas em recipiente adequado e encaminha -las sala de expurgo;

TCNICA BSICA DE CURATIVO MATERIAIS: Bandeja Contendo:  Pacote de curativo (pina dente de rato, pina de disseco sem dente, uma pina Pean, gazes e esptula);  Esparadrapo, micropore ou fita adesiva;  Pacotes de gaze e/ou compressas estreis;  Saco plstico;  Cuba rim forrada;  Ataduras;  Soro fisiolgico, ter;  Luvas (procedimento e estreis, se necessrio);  Mscara, avental, etc. Tcnica bsica:

1.

Lavar as mos com gua e sabo;

2. Reunir numa bandeja o material necessrio para o curativo; 3. Levar o material at o paciente. Se estiver em condies explicar-lhe o que ser feito; 4. Descobrir o paciente o mnimo possvel (evitar exposio); 5. Colocar a cuba rim prximo ao local do curativo e abrir o saco plstico; 6. Com tcnica assptica abrir o pacote de curativo, dispor as pinas com os cabos voltados para as bordas do campo; 7. Abrir as embalagens de gaze, colocando-as nos espaos livres do campo. No tocar o campo estril; 8. Com a pina Pean e a pina dente de rato, fazer um chumao de gaze, prendendo-o com a Pean. Embebe-lo com ter, desprezando o primeiro jato da soluo; 9. Retirar o peno com o chumao embebido em ter e com o auxlio da pina dente de rato; 10. Desprezar o chumao e o curativo sujo no saco plstico e a pina dente de rato na cuba rim; 11. Pegar a pina Pean e, com o auxlio da pina sem dente , fazer novo chumao de gaze, embeb-lo com soro fisiolgico e fazer a limpeza da rea menos contaminada para a mais contaminada. Utilizar tantos chumaos quanto forem necessrios. Evitar movimentos desnecessrios; 12. Em seguida, secar rea ao redor da ferida com chumao de gaze seco, seguindo as orientaes do item 11; 13. anotar no pronturio data, hora, aspectos da l eso e quantidade de secreo, intercorrncias e queixas do paciente.

PROCEDIMENTOS: Cateteres:

 A troca deve ser feita a cada 48 horas, porm o local do curativo deve ser mantido sempre seco;  Realizar limpeza com SF na ordem: inciso (em movimento circular) catter (poro que fica sob o curativo) pele;  Secar na mesma sequncia;  Aplicar gazes sob pele, inciso e cateter, uma de cada lado, fechando com esparadrapo em forma de sanduche, datando e assinando;  Fazer inspeo diria do curativo;  Quando houver presena de hiperemia, mesmo sem secreo purulenta, pode suspeitar presena de infeco e contaminao do cateter,comunicar ao enfermeiro e mdico assistencial; para avaliar a necessidade de retirada do cateter;  Registrar no pronturio.

Incises ou pinos de fuxadores externos:  Retirar esparadrapo com ajuda do ter;  Desprezar o peno;  Se limpa, realizar limpeza com chumao de gaze embebida em SF na inciso ou pino, depois pele neste sentido:

 Secar pele na mesma seqncia;  Se infectada limpar primeiro pele e depois inciso ou pinos.

Feridas cruentas:

 Verificar a prescrio mdica, administrando analgsico prescrito antes de iniciar o curativo, lembrando que essas lese s causam muita dor;  Limpar ferida com jato de SF, utilizando -se seringa e agulha de grosso calibre ou furos no frasco de soro, possibilitando o jato;  Evitar a limpeza mecnica com gazes sobre a rea cruenta;  No secar o leito da ferida, apenas tecido ao re dor;  Se disponvel, cobrir a rea, com produto e tipos de cobertura adequados para o estgio de cicatrizao;  Dar preferncia aos enfaixamentos com atadura de crepe para fixar o curativo;  Anotar no pronturio o aspecto da ferida e da pele ao redor.
Curativo de lcera de presso:

Devem ser avaliadas por sua aparncia e pelo seu grau: Estgio I: Eritema na pele, ainda intacta. Estgio II: Leso envolvendo epiderme. Estgio III: Leso na epiderme, derme, podendo atingir o subcutneo. Estgio IV: Leso envolvendo msculo, tendes e at ossos.

Procedimento:

 Aparncia necrosada : lavar com SF 0,9% em jato, debridar tecido desvitalizado (a depender da extenso, dever ser realizada pelo cirurgio), lavar em jato novamente com SF 0,9%.  Aparncia infectada: Limpar pele ao redor da ferida, lavar a lcera com SF 0.9% em jato abundantemente, aplicar PVPI -T e deixar por 2 minutos, retirar com SF 0,9%, colocar acar no leito da ferida, cobrir com gaze;

 Aparncia granulada : Limpar a ferida com SF 0,9% morno em jato, aplicar cobertura (ex: acido graxo essencial, gaze umedecida, etc), cobrir com gaze.
OBSERVAO: Este tratamento s ter sucesso mediante outros cuidados, tais como: mudana de decbito rigorosa 2/2h, uso de colches e coxins apropriados, nutrio e hidratao eficaz, etc. Dreno de penrose

 Ver no pronturio se h prescrio para mobilizao do dreno, e mobiliz-lo;  Limpar com SF ao redor da pele e o dreno limpar com degermante ou PVPI  Dispor as gazes de forma que o dreno no fique em contato com a pele, o que poderia causar macerao;  O curativo deve ser mantido limpo e seco, portanto o nmero de trocas vai depender do volume de drenagem;  Anotar no pronturio a quantidade e aspecto da drenagem.

Estomas

 Providenciar a bolsa plstica de colostomia, tesoura, sabo gazes e luva de procediemento;  Realizar limpeza da ostomia com a gaze ensaboada;  Retirar resduo de fezes e sabo que porventura tenham ficado aderidos com o auxlio de uma gaze embebida em SF 0.9%;  Secar a rea peri-estoma com gaze, porm mantendo mida a colostomia, desengordurar a pele com ter, secar novamente, para uma aderncia adequada da bolsa;  Avaliar medida de circunferncia do estoma, decalcar na bolsa e cortar.  Acoplar a bolsa;  Observar e anotar cor, forma, protuso, umidade e integridade da mucosa estomal e da pele peri-estomal.
OBSERVAO:

Este procedimento dever ser orientado ao cliente, para que o mesmo possa o mais breve possvel, realiz -lo sem auxlio.

COBERTURAS ESPECIAIS

CURATIVO COM GAZE UMEDECIDA EM SOLUO FISIOLGICA Composio: gaze estril e soluo fisiolgica a 0,9%. Mecanismo de ao : mantm a umidade na lcera, favorece a formao de tecido de granulao, amolece os tecidos desvitalizados, estimula o desbridamento autoltico, absorve exsudato. Indicao: manuteno da lcera mida, indicada para todos tipos de lcera. Contra-indicaes: no tem. Modo de usar :  limpar a lcera com soro fisiolgico a 0,9 %, utilizando o mtodo de irrigao.  A gaze mida deve recobrir toda a superfcie e estar em contato com o seu leito.  Deve ser aplicado de maneira suave, para evitar presso sobre os capilares recmformados, o que pode prejudicar a cicatrizao  . Ocluir com cobertura secundria de gaze, chumao ou compressa, fixar com faixa de crepom ou fita adesiva.  Para evitar que a umidade macere a pele ao redor da lcera, deve-se evitar saturao excessiva da gaze, permitindo que ela mantenha contato apenas com a sua superfcie.  O curativo deve ser trocado toda vez que estiver saturado com a secreo ou, no mximo, a cada 24 horas.  Quando na presena de pouco exsudato, a gaze dever ser umedecida duas a trs veze ao dia, com soro fisiolgico. Observao - A soluo fisiolgica pode ser substituda por soluo de Ringer simples, que possui composio eletroltica isotnica semelhante do plasma sangneo.

HIDROCOLIDES
Os hidrocolides so curativos que podem ser apresentados sob a forma de placa, pasta, gel e grnulos.
Composio: o hidrocolide em placa um curativo sinttico derivado da celulose natural, que contm partculas hidroflicas que formam uma placa elstica auto-adesiva. A sua face externa contm uma pelcula de poliuretano semipermevel no aderente. A c amada de poliuretano proporciona uma barreira protetora contra bactrias e outros contaminantes externos. Mecanismo de ao : as partculas de celulose expandem -se ao absorver lquidos e criam um ambiente mido, que permite s clulas do microambiente da lcera fornecer um desbridamento autoltico. Esta condio estimula o crescimento de novos vasos, tecido de granulao e protege as terminaes nervosas. Ele mantm o ambiente mido, enquanto protege as clulas de traumas, da contaminao bacteriana, e ma ntm tambm o isolamento trmico. Indicao: as placas so indicadas para lceras com pequena ou moderada quantidade de secreo. Os hidrocolides em forma de pasta so indicados para lceras profundas, podendo ser usados para preencher os espaos mortos da mesma. O gel, a pasta e a placa podem ser utilizadas em lceras de presso, traumticas, cirrgicas, reas doadoras de enxertos de pele, lceras venosas e em reas necrticas ressecadas (escaras).

Contra-indicao: so contra-indicados em casos de infeco, principalmente por anaerbicos, porque estes produtos so impermeveis ao oxignio, e no podem ser usados em casos com excessiva drenagem, devido limitada capacidade de absoro. No devem ser usados se houver exposio de msculos, ossos ou te ndes.
Modo de usar:  irrigar o leito da lcera com soro fisiolgico a 0,9%, secar a pele ao redor, escolher o hidrocolide com dimetro que ultrapasse a borda da leso pelo menos 2 a 3 centmetros. Retirar o papel protetor.  Aplicar o hidrocolide segu rando-o pelas bordas da placa.  Pressionar firmemente as bordas e massagear a placa, para perfeita aderncia.  Se necessrio, reforar as bordas com fita adesiva e datar o hidrocolide.  Trocar a placa sempre que o gel extravasar, o curativo se deslocar e ou, no mximo, a cada sete dias.

Vantagens: protege o tecido de granulao e epitelizao de ressecamento e trauma, liqefaz o tecido necrtico por autlise, absorve quantidade moderada de secreo, adere superfcies irregulares do corpo e possui a capacidade de moldar-se, no necessitando do uso de curativo secundrio; no permite a entrada de gua durante a higiene, fornece uma barreira efetiva contra bactrias; auxilia na conteno do odor, reduz a dor. Tanto o doente como sua famlia podem aplic -lo facilmente.

Desvantagens: no permite a visualizao da ferida, devido sua colorao opaca, precisando ser removido, para a avaliao. Pode apresentar odor desagradvel na remoo, e o adesivo pode causar sensibilidade. Adicionalmente, deve ser ress altado o alto custo do tratamento, que o torna oneroso.
Observaes: 1. Estes curativos produzem odor desagradvel e podem permitir que resduos adesivos da placa se fixem na pele, o que pode causar traumas ao serem removidos. A escolha do produto adequad o para cada doente deve ser criteriosa, de acordo com a avaliao da caracterstica da lcera. Este procedimento deve ser realizado periodicamente, para detectar os fatores de riscos que interferem na cicatrizao. 2. Os grnulos e a pasta promovem os bene fcios da cicatrizao mida em lceras exsudativas e profundas, facilitando a epitelizao. Os grnulos agem principalmente na absoro do excesso do exsudato, e a pasta preenche o espao existente no interior da leso. Ambos promovem o desbridamento autoltico, com a camada de contato, entre o leito da lcera e a cobertura do hidrocolide, maximizando sua ao.

CIDOS GRAXOS ESSENCIAIS (AGE) OU TRIGLICERIL DE CADEIA MDIA (TCM) Composio: um produto originado de leos vegetais polissaturados, composto fundamentalmente de cidos graxos essenciais que no so produzidos pelo organismo, como: cido linolico, cido caprlico, cido cprico, vitamina A, E, e a lecitina de soja. Os cidos graxos essenciais so necessrios para manter a integridade da pele e a barreira de gua, e no podem ser sintetizados pelo organismo. Mecanismo de ao : promovem quimiotaxia (atrao de leuccitos) e angiognese (formao de novos vasos sangneos), mantm o meio

mido e aceleram o processo de granulao tecid ual. A aplicao tpica em pele ntegra tem grande absoro: forma uma pelcula protetora, previne escoriaes, devido a alta capacidade de hidratao, e proporciona nutrio celular local.
Indicao: preveno e tratamento de dermatites, lceras de presso, venosa e neurotrfica; tratamento de lceras abertas com ou sem infeco. Modo de usar :  irrigar o leito da leso com soro fisiolgico a 0,9 %, remover o exsudato e tecido desvitalizado, se necessrio.  Aplicar o AGE diretamente no leito da lcera ou aplicar gaze mida o suficiente para mant -la mida at a prxima troca.  Ocluir com cobertura secundria (gaze, chumao gaze e compressa seca) e fixar.  A periodicidade de troca dever ser at que o curativo secundrio esteja saturado ou a cada 24 hora s. Observao - O AGE poder ser associado ao alginato de clcio, carvo ativado e outros tipos de coberturas. PAPANA Composio: a papana uma enzima proteoltica retirada do ltex do vegetal mamo papaia (Carica Papaya). Pode ser utilizada em forma de p ou em forma de gel. Essa substncia atende s exigncias de qualidade da farmacopia americana, com 6.000 USDP U/mg. Mecanismo de ao : provoca dissociao das molculas de protenas, resultando em desbridamento qumico. Tem ao bactericida e bacteriosttica, estimula a fora tnsil da cicatriz e acelera a cicatrizao. Indicao: tratamento de lceras abertas, desbridamento de tecidos desvitalizados ou necrticos.

infectadas

Modo de usar :  irrigar com soro fisiolgico a 0,9%, lavar a bundantemente com jato de soluo de papana.  Em presena de tecido necrosado, cobrir esta rea com fina camada de papana em p.  Na presena de crosta necrtica, fazer vrios pequenos cortes longitudinais de pequena profundidade, para facilitar a absoro.

 Remover o exsudato e o tecido desvitalizado; se necessrio, colocar gaze em contato, embebida com soluo de papana, e ocluir com cobertura secundria, fixando o curativo.  A periodicidade de troca dever ser no mximo de 24 horas, ou de acordo com a saturao do curativo secundrio.  A papana em p deve ser diluda em gua destilada. A papana gel deve ser conservada em geladeira.  Observao - Avaliar periodicamente possveis reaes dolorosas do doente e reavaliar a concentrao da papana. A conc entrao da papana para a lcera necrtica deve ser a 10%, em casos com exsudato purulento, de 4 a 6%, e, com tecido de granulao, 2%. Durante o preparo e aplicao da papana, deve -se evitar o contato com metais, devido ao risco de oxidao. O tempo prolongado de preparo pode causar a instabilidade da enzima, por ser de fcil deteriorao.

SULFADIAZINA DE PRATA

Composio: Sulfadiazina de prata a 1%, hidroflico. Mecanismos de ao: o on prata causa precipitao de protenas e age diretamente na membrana citoplasmtica da clula bacteriana, e tem ao bacteriosttica residual, pela liberao deste on. Indicao : preveno de colonizao e tratamento de queimadura. Contra-indicao : hipersensibilidade.

Modo de usar :  lavar a lcera com soro fisiolgico a 0,9%, remover o excesso do produto e tecido desvitalizado.  Espalhar uma fina camada (5mm) do creme sobre as gazes e aplic-las por toda a extenso da leso.  Cobrir com cobertura secundria estril.
Observao - Existe a sulfadiazina de prata com nitrato de crio, que pode ser utilizado em queimaduras, lceras infectadas e crnicas, reduzindo a infeco e agindo contra uma grande variedade de microorganismos. Facilita o desbridamento, auxilia na formao do tecido de granulao e inativa a ao de toxinas nas queimaduras. contra -indicada em casos com grandes reas (mais de 25% deextenso), em mulheres grvidas, recmnascidos e prematuros.

PRINCPIOS PARA ADMINISTRAO DE MEDICAMENTOS:

Cuidados no preparo:

 Lave as mos.  Rena o material necessrio.  Certifique-se de que a prescrio est completa (nmero do leito, nome do paciente e da droga, dosagem, via e horrio).  Evite distraes e conversas  Limpe a superfcie onde ir preparar a medicao com lcool 70%.  Verificar o rtulo do recipiente com a droga 3 vezes: ao pegar a droga, imediatamente antes de coloc-lo no recipiente para administrao e ao colocar o medicamento de volta no local ou antes de desprezar sua embalagem no lixo.  Verifique o prazo de validade do medic amento  Realize a anti-sepsia de ampolas e frascos com lcool a 70% antes de utilizaz-los.  Realizar o clculo da dosagem  Rotule as seringas e recipientes de medicao com: nmero do leito, nome do paciente e da droga, dosagem, via e horrio.  Jamais transfira medicamentos de um frasco para outro.  Examinar o medicamento e rejeitar os que parecem estar em decomposio de alguma forma.  No use medicamentos com rtulos duvidosos ou danificados.  Examinar o medicamento e rejeitar os que parecem estar em decomposio de alguma forma.  Medicamentos controlados: devem ser mantidos em local trancado e seu uso deve ser justificado.

Cuidados durante a administrao:


 Nunca administre o que no preparou.  Informe o tipo de medicamento ao paciente  Antes de administrar confira: nmero do leito, nome do paciente e da droga, dosagem, via e horrio.  Cheque a medicao somente aps a administrao da mesma.  Caso no administre alguma medicao circular o horrio e justificar no evoluo de enfermagem.

 Anote e comunique a ocorrncia de reaes adversas.

VIAS DE ADMINISTRAO

MEDICAO OFTLMICA TCNICA

 Lave as mos.  Identificar o paciente chamando -o pelo nome  Coloque o paciente na posio sentada com a cabea levemente inclinada para trs e para o lado do olho em que o medicamento ser instilado, afim de evitar a passagem da droga no ducto nasolacrimal ou que pingos caiam no rosto ao piscar  Limpe as plpebras e os clios,caso haja resduos.Use uma bola de algodo ou um leno umedecido em gua  Esfregue o olho a partir do canto prximo ao nariz,denominado canto interno,na direo do canto externo para movimentar os resduos para longe do ducto lacrimal  Oriente o paciente para olhar na direo do teto  Faa uma bolsa na plpebra inferior,puxando a pele sobre a rbita ssea para baixo  Segure firme o recipiente acima do local da instilao sem tocar a superfcie do olho  Instile a quantidade receitada de gotas do medica mento no olho correto,na bolsa formada pela conjuntiva  Obedea prescrio mdica,administrando a dose certa  Se for usada pomada,aperte uma faixa da mesma sobre a margem da plpebra inferior  Aplicar a pomada na conjuntiva  Oriente o paciente para que fech e as plpebras suavemente e,depois,para que pisque vrias vezes  Limpe os olhos com um leno de papel limpo

MEDICAES NASAIS TCNICA

 Lave as mos  Identificar o paciente chamando -o pelo nome  Ajude o paciente a sentar-se com a cabea inclinada para trs,ou para o lado,caso a droga precise alcanar um dos sinus da face  Caso o paciente no consiga sentar -se,conceda uma toalha enrolada ou um travesseiro sobre o pescoo  Retire a tampa do medicamento, qual costuma estar acoplado um gotejador  Direcione a ponta da pipeta na direo da passagem nasal e aperte a parte de borracha na pipeta para administrar a quantidade de gotas prescritas  Oriente o paciente para respirar pela boca,enquanto as gotas so instiladas  Se a droga estiver em spray,colocar a extremidade do recipiente exatamente dentro da narina  Oclua a narina oposta, administre a medicao em uma passagem nasal e depois em outra  Oriente o paciente para que aspire medida que o recipiente apertado  Aconselhe o paciente permanecer na posio por cerca de cinco minutos  Tampe o recipiente e guarde -o no local apropriado

MEDICAO OTOLGICA

   

O cliente deve estar sentado, com a cabea inclinada. Tracione o pavilho auricular para cima e para trs. Instile o medicamento. Oriente ao paciente para permanecer nessa posio por pouco tempo. Uma bola pequena de algodo pode ser colocada, sem apertar, na orelha para absorver o excesso do medicamento.  Aguarde cerca de 15 minutos, caso o medicamento precise ser instilado no outro ouvido.  No toque a extremidade do recipiente no ouvido do cliente, para evitar a contaminao do mesmo.

MEDICAO RETAL

Inserindo supositrio retal


Material: supositrio, luvas de procedimento. Tcnica;

    

Explicar ao paciente o procedimento que ser realizado. Colocar o biombo.Colocar o paciente na posio de Sims. Cubra o paciente, expondo apenas suas ndegas. Lavar as mos e colocar as luvas. Separar as ndegas para ter uma total viso do nus. Introduzir o supositrio, primeiro a extremidade afunilada, para alm do esfncter interno, cerca da distncia de um dedo(ou pelo lado mais grosso).  Solicitar ao paciente que tente reter o supositrio por um mnimo de 15 minutos.  Retirar as luvas e lavar as mos.  Anotar o cuidado prestado.

MEDICAO ORAL

   

Via Oral: deglutio Via Bucal: colocar o comprimido entre a bochecha e a gengiva Via sub-lingual:embaixo da lngua - esperar dissolver Por sonda: diluir e administrar com seringa

TCNICA:

      

Lavar as mos No encostar no comprimido Oferecer gua, pois aumenta a absoro do medicamento Sabor desagradvel - gua fria Garantir que o paciente engoliu Suspenses: agitar o frasco antes de retirar a soluo. Xaropes: manter o rtulo virad o para a palma da mo, evitando que o lquido escorra e manche o mesmo.  Limpar a borda do frasco com papel toalha.  Rotular os copinhos usados para colocar a medicao com nome do paciente,medicamento,dose e via a ser administrada, evitando erros por troca de medicamentos.

MEDICAO POR VIA TPICA

     

A pele deve estar limpa; Usar luvas de procedimento; Em caso de ferida aberta limpar com SF 0,9% e usar luvas estreis; Espalhar a droga com os dedos ou usar esptulas; Massagear para aumentar a absoro; Medicao em discos: aplicar em reas sem pelos,no aplicar em locais com dobras(abdomem), e locais com massa muscular pesada ou na axila e virilha.Ex: Peito,brao;  Medicao em spray: aplicar uma camada fina.
VIA VAGINAL

MEDICAO POR (cremes ou supositrios)

Pode-se aplicar com o dedo ou aplicador (5 7 cm).Orientar que a paciente permanea em repouso de 15 a 20 minutos.

MEDICAO PARENTERAL

O termo parental refere-se administrao de drogas ou nutrientes por qualquer via que no seja a oral e a intestinal. Como a pele rompida em todas estas vias, existe tambm o risco de uma infeco, por isso devem ser preparadas e administradas com tcnica assptica. Os medicamentos parenterais so comumente injetados:     No msculo: injeo intramuscular(IM). Na veia: injeo intravenosa ou endovenosa(IV ou EV). No tecido subcutneo: injeo subcutnea ou hipodrmica(SC). Sob a epiderme: injeo intradrmica(ID).

INJEO INSTRAMUSCULAR

a introduo de no mximo 5ml de medicamento dentro do corpo muscular


Cuidados na escolha do local:

Distncia em relao a vasos e nervos importantes; Musculatura desenvolvida para absorver o medicamento; Espessura do tecido adiposo; Idade do paciente; Irritabilidade do paciente; Atividade do paciente; Evitar tecido cicatricial ou endurecido.

Indicao:

Para a administrao rofundamente no msculo);

de

substncias

irritantes

(aplicadas

sempre

Introduo de substncias de difcil absoro, como metais pesados, medicamentos oleosos e demais substncias consideradas consistentes; Aplicao de maior volume de solues(volume igual ou inferior a 5ml); Administrao de substncias que precisa m ser absorvidas mais rapidamente que pelas vias intradrmicas e subcutnea.

Locais para administrao de injeo intramuscular:

Regio deltidea (msculo deltide). Regio dorsogltea(msculo glteo mximo). Regio ventrogltea(msculo glteo,mdio e mnimo). Regio face ntero-lateral da coxa(msculo vasto lateral).

TCNICA DE APLICAO
Observaes:

Preparar a medicao da seguinte forma: Uso da ampola:

 Agitar a ampola, sem formar espuma, para homogeneizao(quando necessrio);  Dar pancadinhas na parte de cima da ampola para drenar o lquido do gargalo para a base;  Limpar o gargalo com algodo e lcool.  Segurar o gargalo envolvido em algodo entre o dedo polegar e o indicador: quebrar fazendo uma leve presso;  Colocar a ampola entre os dedos indicador e mdio com uma das mos; com a outra, pegar a seringa e introduzir a agulha na ampola sem que o canho toque o lquido.  Aspirar a quantidade de medicamento necessrio;
Uso de frasco-ampola:

 Retirar o protetor met lico e limpar a tampa de borracha com lcool 70%;  Aspirar o diluente, introduzir a agulha na tampa de borracha e injetar o diluente; Soltar o mbolo permitindo que o ar volte;  Agitar com movimentos circulares (segurando na palma da mo a seringa com o frasco);  Injetar o ar contido na seringa(visando facilitar a remoo do liquido);  Colocar o frasco e a seringa em posio vertical de modo que o frasco fique sobre a seringa e aspirar a quantidade necessria;  Retirar a agulha e a seringa, e em posio vertical,com a agulha protegida com a capa, expelir o ar;

Administrao da medicao:

 Rever a prescrio mdica, observar aspecto da substncia e prazo de validade.

 Proceder lavagem correta das mos.  Montar a seringa e conect-la na agulha,com tcnica assptica e testla.  Posicionar confortavelmente o paciente;  Informa-lo sobre o que ser feito;  Escolher o local da administrao(se no houver contra -indicao mdica, a opinio do paciente deve ser levado em considerao);  Fazer anti-sepsia ampla do local com algodo embebido em lcool. Deixar a pele secar;  Colocar o algodo entre o dedo mnimo e anular da mo esquerda;  Segurar firmemente o msculo com a mo no dominante, estabilizando-o;  Introduzir totalmente a agulha, com a mo dominan te, na parte central do msculo, mantendo esta mo segurando a seringa com firmeza;  Soltar o msculo e aspirar o mbolo da seringa para verificar a presena de sangue;  Se houver presena de sangue, retirar a agulha e aplicar em outro local;caso no haja sangue, injetar o medicamento lentamente;retirar rapidamente a agulha, fazendo compresso local com o algodo.

1- Regio deltidea(D)

 Volume mximo: 3ml  Angulao da agulha: perpendicular pele(90)  No deve ser utilizado vrias aplicaes consecutivas, devido a massa muscular ser relativamente pequena.  A delimitao dever ser feita marcando quatro dedos abaixo do final do ombro e no ponto mdio no sentido da largura(ao nvel da axila), 3 a 3,5 cm acima da margem inferior do deltide  Posio do paciente: deitado ou sentado com o brao ao longo do corpo ou com o antebrao flexionado em posio anatmica, com exposio do brao e ombro.  Deve ser usado para adultos como ltima alternativa, aps avaliao bem criteriosa.
Desvantagens:  Regio de grande sensibilidade local;

 No permite que seja injetado grande volume;  No pode ser utilizado para injees consecutivas e com substncias irritantes,pois pode causar abcessos e necrose;  No deve ser usada para crianas com idade de 0 a 10 anos.

2. Regio dorso gltea(DG):

 Indicao: quando tiver a necessidade de se administrar 3 a 5 ml.  Reveja os detalhes anatmicos desta regio: rea estabelecida traando se um eixo imaginrio horizontal com origem na salincia mais proeminente da regio sacra, e outro eixo vertical, originando na tuberosidade isquitica, cuja linha de conexo fica paralela ao trajeto do nervo citico.  Local de aplicao: quadrante ltero -superior externo.  Posio do paciente:decbito ventral, com a cabea voltada para o aplicador (para melhor observao de desconforto ou dor durante a aplicao), os braos ao longo do corpo e os ps virados para dentro. No caso de criana, estas dever estar deitada firmemente no colo de uma pessoa adulta, em decbito ventral.  Contra-indicao: crianas menores de 2 anos, pois nesta faixa etria a regio dorso gltea composta de tecido adiposo e h somente um pequeno volume de massa muscular, a qual se desenvolve, posteriormente, com a locomoo
3. Regio ventrogltea(VG):

 Regio mais indicada por estar livre de estruturas anatmicas importantes  Local de aplicao: colocaque a mo esquerda no quadril direito do paciente e vice-versa; aplica-se a injeo no centro do tringulo formado pelos dedos indicador e mdio quando o primeiro col ocado na espinha ilaca antero-superior e o segundo na crista ilaca.

 Posio do paciente: decbito dorsal, lateral, ventral ou sentado.  Angulao 90 e volume mximo de 5ml.

Desvantagens:

 Paciente v a administrao da injeo o que pode torn -lo apreensivo. .


4. Regio face ntero -lateral da coxa:

 Local seguro por ser livre de vasos sangneos ou nervos importantes nas proximidades  Local de aplicao: divide-se a rea entre o joelho e o grande trocanter em teros; a injeo aplicada na face latera l do tero mdio. Determina-se o local respeitando a distncia de 12 cm abaixo do trocanter maior e 9 e 12 cm acima do joelho. A aplicao feita entre a linha mdia lateral e a linha mdia anterior da coxa.  Posio do paciente : deitado com o membro inferior estendido ou sentado com a perna fletida.  Angulao da agulha: 45  Volume mximo de 3ml.  Local de escolha para aplicao de injeo IM em crianas de at 2 anos de idade

. contra-indicada em recm-nascidos devido ao risco de contratura do quadrceps femoral.


INJEO POR VIA ENDOVENOSA(EV) OU INTRAVENOSA(IV)

A injeo endovenosa consiste na introduo da droga diretamente na corrente sangnea. Seu uso permite a administrao de grande volume de lquidos e ao imediata do medicamento.
TCNICA DE APLICAO:

    

   

       

Prepare o material necessrio; Reveja a prescrio mdica; Lave e faa anti-sepsia das mos; Prepare a medicao e aplicao da droga observando os princpios de assepsia; Posio do paciente: Decbito dorsal com o brao estendido e a mo fechada voltada para cima. Sentada com o brao estendido apoiado em um suporte especial(braadeira) ou sobre uma mesa, com a face ventral para cima e a mo fechada. Garrotei acima do local escolhido,solicitando que o paciente feche a mo e mantenha o brao em hiperextenso e imvel; Pea ao paciente para abrir e fechar a mo diversas vezes,com o brao voltado para baixo,que auxiliar na dilatao das veias; Calce luvas; Realize anti-sepsia do local e do dedo com o qual far a palpao da veia,com algodo e lcool 70%,no sentido do retorno venoso,trocando o algodo quantas vezes for necessrio,at sair limpo; Retire o ar da seringa; Estique a pele com o polegar da mo no dominante,logo abaixo do local da puno,para manter a veia estvel; Introduza a agulha com a outra mo(bisel para cima). Aps o sangue fluir adequadamente na seringa,pea ao paciente que abra a mo A confirmao de que a agulha ganhou a luz do vaso se faz pela aspirao do mbolo(presena de sangue na seringa); Retire o garrote. Mantenha o brao garroteado no caso de coleta de sangue,mas remover antes de retirar a agulha; Aplique a medicao lentamente observando as reaes do paciente.

 Verifique se a agulha permanece no interior da veia durante todo o procedimento, puxando o mbolo (retorna sangue);  Retire a agulha e comprimir o local da puno com algodo por cerca de 2 a 3 minutos,mantendo o brao estendido e elevado.  Essa providncia facilitar a hemostasia e evitar a formao de equimose;  Despreze o algodo,seringa e agulha em recipiente apropriado;  Retire as luvas e descarta -las diretamente no saco plstico de lixo hospitalar;  Aps o procedimento,lavar as mos.
No caso se soroterapia:

 Prepare a soluo e seus componentes conforme a prescrio mdica;  Rotule o frasco com nome paciente, quarto, leito, a soluo infundida, os componentes adicionados ,o nmero de gotas por minuto, o incio e o trmino previsto, e assinatura de quem preparou;  Conecte o equipo ao soro, escovando-o, em caso de puno com scalp conecte-o ao equipo e proceda a escovao;  Puncione a veia com scalp ou gelco;  Fixe o scalp ou gelco com esparadrapo, anotando o dia, a hora e o responsvel pela puno, no curativo e no pronturio do paciente;  Retire quando vencer o tempo estabelecid o pela CCIH.  Controle o gotejamento.  Observe o local da puno quanto infiltrao e sinais flogsticos.  Cheque o incio e trmino da soroterapia. . Observaes:

 A utilizao de luvas obrigatria ao realizar puno venosa devido ao risco de extravasamento de sangue.  A medicao deve ser cristalina, no oleosa e no conter flocos em suspenso.  Retire o ar da seringa e/ou equipo.  Retirar a agulha na presena de hematoma e dor.  A nova puno dever ser em outro local, de preferncia em outro membro.  Se o paciente possui veias calibrosas distendidas e facilmente visveis, executar a puno sem colocar o garrote, para minimizar os riscos de formao de hematomas.  D preferncia s veias centrais ou laterais do espao antecubital.

 Troque o acesso extravasamento, ect.

em

caso

de

complicaes

como

flebite,

MEDICAO POR VIA SUBCUTNEA OU HIPODRMICA:

a administrao de pequena quantidade de medicao no tecido subcutneo  Volume: mximo de 2 ml,mas geralmente no ultrapassa a 1 ml  Angulo da agulha: 90 ou 45 (depende do tamanho da agulha).  Locais de aplicao: -Face externa anterior e posterior dos braos. - Face externa e lateral das coxas. Regio gltea. - Regio escapular e infraescapular. - Regio abdominal (periumbilical).  Posio do paciente: deitado ou sentado,

TCNICA DE APLICAO:

   

Preparar o material necessrio e rever a prescrio; Lavar corretamente as mos; Preparar e administrar com tcnica rigorosamente assptica; Escolher o local e fazer anti -sepsia em uma rea ampla, virando o algodo a cada movimento.  Segurar o algodo com o dedo mnimo da mo esquerda;  Fazer uma prega cutnea e introduzir a agulha, escolhendo o ngulo de insero de acordo com a constituio fsica da pessoa;

 Soltar a prega, mantendo firme a agulha no tecido e puxar o mbolo da seringa;

 Casso haja sangue, retirar a agulha e aplicar em outro local;  Se no houver sangue, introduzir a medicao de forma relativamente lenta;  Retirar a agulha,comprimindo o local com algodo e lcool,sem massagear.
Obsevaes:

 D preferncia a lugares que apresentem adequada circulao, que no tenham cicatrizes, irritao, prurido ou leso tecidual.  recomendado o rodzio sistemtico dos locais de aplicao e que seja feita a alguns centmetros (2,5cm) da aplicao anterior, para manter a flexibilidade cutnea, a absoro uniforme do medicamento e a preveno de lipodistrofia.
MEDICAO POR VIA INTRADRMICA:

a administrao de pequena quantidade de lquido (0,1 ml) na camada drmica, utilizando seringa milimetrada e agulha hipodrmica  Indicao: aplicao da vacina BCG,testes alrgicos e tuberculnicos.  Locais de aplicao: face interna do ante -brao.  A rea deve ter pouca pigmentao, poucos pelos, pouca vascularizao superficial e ser de fcil acesso para leitura dos resultados das reaes aos alrgenos introduzidos.
TCNICA DE APLICAO:

 Aps a preparao do material,colocar o paciente senta do,com o antebrao descoberto e apoiado sobre um suporte ou mesa;  Esticar a pele com o polegar da outra mo e introduzir a agulha aproximadamente 3 mm com o bisel voltado para cima,num ngulo de 10 a 15 graus;Injetar a medicao lentamente(observar a fo rmao de uma ppula no local);

 Retirar a agulha e no friccionar ou massagear o local,a fim de evitar reao entre a substncia injetada e o anti -sptico,o que poderia inativar ou diminuir a potncia da substncia administrada ou causar reao alrgica no local,se houver refluxo da soluo ou entrada do anti -sptico pelo orifcio da puno.  Proceder a leitura: -> 4Teste alrgico: 15 minutos aps a aplicao. -> 4PPD: 24,48 e 72 horas aps a aplicao.
Observaes :

Por essa via no se faz anti-sepsia da regio,pois poder ocorrer reaes falso positivas em testes de sensibilidade e reduo da atividade das vacinas aplicadas.Para evitar possveis reclamaes por parte do cliente,por parte do cliente,utilizar uma bola de algodo seca.
PUNO VENOSA

1. Preparar material bsico: bandeja, dispositivo intravenoso, torniquete, algodo com lcool, luvas de procedimento, esparadrapo/micropore, soro com equipo; 2. Lavar as mos; 3. Explicar o procedimento ao cliente; 4. Preparar o dispositivo intravenoso: escovar; 5. Selecionar o local da puno; 6. Posicionar e apoiar o membro para a puno; 7. Fazer compresso no membro com garrote a 10 cm do local da puno. Em caso de hipotenso garrotear mais prximo ao local da puno; 8. Calar as luvar; 9. Fazer anti-sepsia com lcool a 70% no sentido do retorno venoso; 10. Esticar a pele no momento da puno, evitando ...; 11. Inserir a agulha com bisel para cima anteriormente ao local pretendido, com angulao de 15; 12. Observar o retorno venoso; 13. Soltar o torniquete; 14. Fixar o dispositivo intravenoso com micropore/esparadrapo; 15. infudir a soluo; 16. Observar queixas e/ou reaes do cliente; 17. Retirar luvas e desprez-las em lixo apropriado; 18. Datar a fixao do dispositivo; 19. Orientar o cliente quanto aos cuidados para manuteno da puno; 20. Lavar as mos. 21. Anotar o procedimento no pronturio.

Observaes  Evite: veias lesadas, avermelhadas e inchadas, veias prximas de reas previamente infectadas, regio de articulao, veia muito pequena para o tamanho do cateter.  A utilizao do mesmo garrote em mais de um paciente facilita a infeco cruzada.  A soluo aplicada (alcool 70%) deve secar antes de realizar o procedimento.  O local escolhido no deve interferir com a mobilidade. Assim, a fossa antecubital deve ser evitada, exceto como ltimo recurso. Recomenda-se utilizar primeiro o local mais distal do brao ou da mo, para que punes possam ser movidas, progressivamente, para cima.  O ngulo para puno de 15 a 30o.

NUTRIO VIA ORAL

Finalidade: administrar dieta por via oral quando cliente impossibilitado de servi-se ou recusa a dieta. Material: Talheres; Canudos ou seringa de 20 ml se necessrio; Compressa limpa.

Procedimento: - Promover ambiente ventilado, sossegado e organizado, evitando tratamentos, curativos, visitas e vises desagradveis, imediatamente antes ou aps as refeies; - Lavar as mos; - Colocar o cliente em posio confortvel fowler, caso cliente no possa ser levantado, ser mais confortvel o decbito lateral, enquanto come; - Oferecer material para higiene das mos do cliente com guardanapo ou compressa; - Depositar a bandeja com alimento conforme preferncia do cliente; - Atentar para necessidade de auxlio na alimentao, como o uso de canudo ou seringa; - Enxugar a boca e o queixo do cliente sempre que necessrio; - Providenciar material para higiene oral e das mos aps a refeio;

Organizar o ambiente, mantendo a bandeja fechada, desprezando restos alimentares e dispensando os devidos cuidados ao material utilizado; Lavar as mos; Proceder anotao na evoluo, com relao aceitao e intercorrncias ocorridas.

NUTRIO POR: GASTROSTOMIAS E JUNOSTOMIAS

Finalidade: oferecer dieta ao cliente impossibilitado de servi -se, e ao mesmo tempo oferecer orientao ao cliente e ou a famlia de como administrar a dieta por via de gastrostomia e jejunostomia ps alta hospitalar. Material; Seringa descartvel de 20 ml; 01 pacote de gaze estril; Equipo macrogotas; Frasco de 250 ml de soro vazio; 01 tesoura; Suporte para soro.

Procedimento: - Lavar as mos; - Encaminhar o material unidade orientando -o quanto ao procedimento; - Posicionar o cliente com cabeceira elevada, minimizando o risco de aspirao; - Verificar o posicionamento adequado da sonda e sua permeabilidade; - Quando usar equipo: 1- Adaptar o equipo macrogota ao frasco de soro, instalado a dieta pela abertura confeccionada com a tesoura; 2- Retirar todo o ar do circuito; 3- Colocar o frasco da dieta no suporte de soro a uma altura de 50 cm; 4- Conectar o equipo a sonda enteral (gastrostomia ou jejunostomia); 5- Abrir a pina do equipo e controlar o gotejamento q ue dever ser constante e lento (gota - a-gota);

Quando usar seringa:

1- Usar somente o corpo da seringa adaptando extremidade da sonda, despejando a dieta ou lquida de forma contnua e vagarosa, em nvel superior cabeceira do cliente e protegendo a conexo com gaze ou compressa limpa; 2- Lavar a sonda com a gua que acompanha a dieta ao trmino da mesma; 3- Observar reaes do cliente; 4- Deixar o cliente confortvel no leito com cabeceira elevada; 5- Organizar o ambiente, dispensando cuidados nece ssrios ao material utilizado; 6- Lavar as mos; 7- Anotar procedimento, intercorrncias e material gasto no pronturio.
USO DO CALOR E FRIO

APLICAO DE CALOR

Finalidade: - Aquecimento, aumentar a circulao no local da aplicao, facilitar processo de superao, acelerar a cicatrizao, avaliar a dir, relaxar a musculatura, auxiliar na absoro de infiltrao do por soro. Material: Bandeja contendo: - 01 par de luvas de procedimentos; - compressas limpas e ou bolsa de gua quente; - bacia; - jarro com gua quente (+/ -50 C); - toalha e lenis se necessrio. Procedimento: - Lavar as mos; - Encaminhar o material prximo ao leito do cliente, informando -o sobre o procedimento; - Expor a regio sobre a qual ser aplicado o calor; - Se o uso de bolsa de gua quente; 1- Verificar as condies da bolsa e preench -la at o meio, retirando o ar e fechando -a; 2- Certifica-se de que a bolsa no est vazando gua;

3- Passar bolsas de algodo umedecido em lcool a 70%; 4- Cobrir a bolsa com compressa seca ( calor seco ) ou molhada (calor mido) antes de coloc-la em contato com o cliente; 5- Ao final de cada aplicao, esvaziar, lavar e enxugar a bolsa; ench-la com ar para que as paredes no colabe. - Se o uso de compressas quentes: 1- Calar luvas; 2- Preencher a bacia com gua quente e umedecer compressas limpas; 3- Retirar o excesso de gua, antes de aplic -la; 4- Aplicar no local indicado, trocando a compressa assim que comear a esfriar; 5- Observar a regio exposta a cada 10 minutos quanto ao surgimento de aumento de dor , rubor intenso da pele, calor excessivo, diminuio da sensibilidade; 6- Manter o calor durante o tempo prescrito para o tratamento; 7- Retirar o material utilizado, desprezando -o e limpando-o em locais apropriados; 8- Deixar o cliente confortvel e a unidade em ordem; 9- Lavar as mos; 10-Registrar o procedimento na evoluo de enfermagem, e possveis intercorrncias.

OBSERVAO: 1- A aplicao de calor no deve ultrapassar 20 -30 minutos. 2- A temperatura da gua deve ser tolervel ao cliente; 3- As aplicaes de calor ajudam a aliviar dor local, reao inflamatria, favorece a supurao, reduo de edemas.

APLICAO DE FRIO

Finalidade: -

Diminuir a hipertermia, a congesto e o processo inflamatrio localizado, aliviar a dor, controlar hemorragia.

Material: *Bandeja contendo:

01 par de luvas no-estril; Compressas limpas ou bolsa degelo; Bacia; Jarra / balde com gua; Gelo (cubos ou blocos); Biombo se necessrio.

Procedimento. 1. Lavar as mos; 2. Encaminhar o material ao leito do cliente, informando -o sobre o procedimento; 3. Colocar biombo ao redor do leito, se houver necessidade; 4. Descobrir a regio que deve receber o tratamento. Se uso de bolsa de gelo (frio seco); 1- Passar bolas de algodo umedecido em lcool 70%; 2- Colocar gelo ou gua gelada na bolsa at a metade, retirando o ar e fechando-a hermeticamente e atentar para vazamento; 3- Proteger a bolsa com compressa e coloc-la sobre a rea afetada. 4- Observar reaes do cliente a cada 10 minutos, aplicando o tratamento durante um perodo mximo de 01 hora: suspender a aplicao se houver sensibilidade da pele, aumento de dor e queixa de frio intenso.

Uso de compressas frias: 1- Calar as luvas; 2- Preparar a bacia com gua gelada, molhar as compressa s e escorr-las; 3- Aplicar sobre a regio afetada ou, se caso de hipertermia severa, sobre axilas, regio inguinal e a fronte; 4- Mudar as compressas molhadas a cada 05 minutos; 5- Virar o cliente para lhe umedecer as regies dorsal e gltea, bem como as extremidades durante cerca de 05 minutos e secar suavemente; 6- Controlar a temperatura do cliente a cada 15 minutos, no caso de hipertermia; 7- Deixar o cliente confortvel e a unidade em ordem ao trmino do tratamento; 8- Lavar as mos; 9- Registrar procedimento, controle de sinais vitais e gastos na evoluo de enfermagem. OBSERVAO:

O frio ajuda a aliviar a dor nos casos de entorse, nas inflamaes causadas por traumatismos, flebites e hipertermia severa; Deve deixar uma axila livre para poder medir a temperatura a cada 15 minutos, no caso de hipertermia.

NUTRIO PARENTERAL (NPT)

FINALIDADE: -Administrar ao paciente os elementos nutritivos de que necessita, mantendo assim um bom estado metablico e energtico; -Paciente ps-operatrio com m nutrio prvia; -Em queimados e em estados hipercatablicos em que no se obtm o aporte nutricional suficiente por via digestiva; -Quando o paciente eficaz de ingerir alimentos por via oral. Material: Soluo prescrita e preparada Equipo para infuso de NPT 01 bola de algodo estril Fita adesiva e rtulo de soro Almotolia com lcool a 70% - 5ml.

Procedimento:
y y

y y y y y y

Retirar a NPT da geladeira pelo menos uma hora antes de administr-la; Identificar a soluo com rtulo contendo: nome completo do cliente, leito, tipo de volume da soluo, nmero de gotas por minuto, data e incio e trmino, assinatura do funcionrio; Lavar as mos; Proceder anti-sepsia da tampa do frasco com algodo embebido em lcool a 70%; Abrir o equipo, evitando contaminar as extremidades e conect-lo ao frasco de soluo; Retirar o ar e pinar; Lavar as mos novamente; Encaminhar o material ao leito do cliente, explicando o procedimento;

y y y y

Pendurar o sistema de infuso no suporte de soro e conectar o equipo ao cateter venoso central, exclusivo par infuso da nutrio parenteral; Assegurar a permeabilidade do acesso, controlando rigorosamente o gotejamento; Deixar a unidade em ordem e cliente confortvel no leito; Desprezar material contaminado em local apropriado e lavar as mos; Checar o horrio de instalao na prescrio mdica e anotar na evoluo de enfermagem intercorrncias e material utilizado.

OBSERVAO: Soluo para nutrio parenteral deve ser conservada em geladeira aps seu preparo at o momento da administrao. No entanto, para a infuso no organismo, deve encontra-se em temperatura similar a temperatura ambiente; Nunca utilizar outras solues na mesma via que a NPT, porem se houver um intervalo entre o trmino da infuso e o incio da prxima etapa, utilizar solues hipertnicas de glicos e (soro glicosado a 10%) para manuteno de permeabilidade de cateter e evitar sbita baixa de glicose sangnea. Atentar para caractersticas da soluo e do local de implantao do cateter venoso central. A troca do equipo dever ser diariamente ;

PRESSO VENOSA CENTRAL (PVC)

FINALIDADE: Medir a presso do sangue ao chegar ao corao, avaliando assim a quantidade de volume circulante no organismo. MATERIAL: Bandeja contendo: y Equipo de PVC; y Soro fisiolgico 0,9% de 250ml; y Rgua de nvel; y Esparadrapo; y Suporte de soro.

PROCEDIMENTO: - Lavar as mos; - Encaminhar o material unidade do cliente, explicando o procedimento e solicitando sua colaborao; - Abrir a embalagem do equipo e conectar o conta -gotas ao frasco de soro; - Preencher todo o circuito, certificando-se de que no existem bolhas de ar; - Colocar soro no suporte; - Colocar o cliente em decbito, dorsal horizontal retirando travesseiros, com cabeceira e ps a zero grau; - Retirar as cobertas do trax do cliente e colocar seus braos ao longo do corpo, estendendo um deles em aduo (lado da instalao); - Traar uma linha horizontal da linha axilar mdia, na metade do extremo (a nvel do mamilo), ao suporte, usando o bordo inferior da rgua de nvel; - Estabelecer o PONTO ZERO ou LINHA DE BASE na escala graduada encontrada na embalagem do equipo PVC, usando rgua de nvel a mantendo a bolha do nivelador no centro; - Fixar a escala graduada, no suporte, utilizando fita adesiva, coincidindo o zero da fita com ponto zero j citado; - Prender a via cliente do equipo no nvel zero da coluna graduada, no suporte, e as vias soro e coluna liquida acima do nvel mximo na mesma coluna; - Manter as vias do equipo fechadas at o momento da leitura. NA LEITURA: Certificar-se de que o sistema est preenchido e funcionando; Conectar a via cliente do equipo ao cateter venoso central, evitando contaminao do mesmo e abrindo a pina; Manter pinada a via do soro e abrir a pina da coluna liquida; Aguarda o rebaixamento mnimo da coluna liquida e fazer a leitura em cm de H2O, na escala; Fechar a via cliente do equipo ,aps a leitura, e abrir a via do soro preenchendo com liquido todo o sistema; Pinar todo o sistema e desconectar a via cliente do cateter venoso central, mantendo a soluo retirada an tes da leitura; Proteger extremidades do equipo, evitando contaminao do sistema; Deixar o cliente confortvel e a unidade em ordem;

Lavar as mos.

ANOTAR NO PRONTURIO:
y y y y

Data e hora; Valor da PVC (em cm H2O); Registrar na evoluo de enfermagem qualquer dvida ou alterao na leitura; Assinatura.

OBSERVAES: Valores normais da PVC variam de 09 a 14 cm H2O; Traar o circuito de PVC a cada 72 horas; Identificar a soluo do sistema com: nome do cliente, data, tipo e volume da soluo, assinatura do funcionrio; Desconectar o ventilador artificial no momento da leitura, se houver; Quando a posio do paciente for mudada, a linha de base deve ser reajustada; Movimentos caractersticos de coluna liquida quando o cateter est corretamente posicionado no sistema venoso; Inicialmente a queda rpida;Oscilao discreta da coluna H2O, sincrnicas com a respirao ou pulso.

CURATIVO DE INTRACATH

Material:

* Pacote de curativo e gaze estril * Luvas estreis * PVPI- T, SF 0,9%, etc. * Esparadrapo ou micropole * Cubas rim ou saco para lixo * Biombo.

Procedimentos:

- Lavar as mos; - Explicar o procedimento e finalidade;

- Reunir material; - Colocar o paciente em posio confortvel, orientando -o para que permanea com o rosto voltado para o lado oposto ao do curativo; - Expor a rea; - Abrir o pacote de curativo com tcnica assptica; - Calar as luvas; - Soltar completamente as extremidades do esparadrapo com gaze umedecida com ter, com as mos enluvadas, comeando no canho da agulha do cateter venoso central; - Retirar as luvas; - Montar a pina com gaze, umedecer a gaze com ter, remover o esparadrapo com pina dente de rato na borda do campo sobre uma gaze; - Descansar a pina dente de rato na borda do campo sobre uma gaze ; - Proceder limpeza do local da insero do cateter com SF 0,9% ou gua oxigenada, utilizando movimentos semicirculares e cada face da gaze; - Proceder limpeza ao longo do cateter at a juno com o equipo com soro fisiolgico e aps PVPI-T; - Secar primeiro o local de insero do cateter, ao longo do mesmo e por ltimo a pele; - Como o auxlio da pina, desengordurar a pele; - Colocar gaze dobrada ou cortada ao meio no local da insero do cateter; - Fechar o curativo com esparadrapo, partindo do pont o de insero at a juno cateter-equipo, unido suas bordas; - Datar e assinar; - Lavar as mos; - Recompor a unidade e recolher o material; - Anotar no pronturio, procedimento,gastos e intercorrncias ;
OBSERVAO: - A troca de curativo deve ser feita a cada 48 h ou s/n; - Ao executar o banho do cliente, em uso de intracath, procurar proteger o local; - Fixar o equipo de soro sobre a pele do cliente, pois as conexes pesam e muitas vezes deslocam o cateter da posio correta; - Quando houver presena de hipertemia, mesmo sem secreo purulenta, significa presena de infeco e contaminao do cateter, isto indica a necessidade de retirada do mesmo, com tcnica assptica e em seguida corta a ponta do cateter dentro do tubo de ensaio em meio de cultura e e ncaminhar ao laboratrio, comunicado a CCIH; - Cuidado com a movimentao do cliente, para evitar acidentes de sada do cateter.

CURATIVO DE DRENO FECHADO ASPIRADO Material:

- Pacote de curativo e de gazes - Luva estril - SF 0,9%, ter, PVPI-A - Cuba rim ou saco para lixo - Esparadrapo ou micropore - Biombo e aparadeira

Procedimentos:

* Lavar as mos, reunir o material na bandeja e encaminhar unidade do cliente, explicando-lhe a sua finalidade e pedindo a sua colaborao; * Proteger o paciente com biombos coloc-lo numa posio adequada, expondo apenas a rea a ser tratada; *Abrir o pacote de curativo com tcnica assptica e dispor as pinas com o cabo voltado para a borda do campo; *Montar a pina pean com gaze, auxiliada pela pina anatmica e um edec-la com ter; * Retirar o curativo com pina dente de rato, desprezando -o na cuba rim e colocar a pina numa poro mais afastada no campo sobre uma gaze; * Limpar o local da insero do dreno com SF 0,9% e a extenso no sentido pele-cateter com PVP-I tpico ou PVPI-A; * Desengordurar a pele com ter, e secar; * Fazer curativo oclusivo; * Pinar o dreno com pina pean protegida, observar o aspecto e quantidade de drenagem; * Calar as luvas; * Abrir a tampa e desfazer o contedo numa aparadeira; * Lavar o dreno co SF 0,9% e fazer a limpeza com PVPI -A; * Fazer vcuo, fechar a tampa novamente e fix-lo no leito, num nvel mais baixo do que o local da drenagem; * Abrir a pina; * Deixar o paciente confortvel no leito; * Dispensar os cuidados necessrios aos materiais usados; * Lavar as mos; * Anotar o procedimento, gasto e intercorrncias no pronturio.

OBSERVAES GERAIS:

- Observar sempre: aspecto, colorao, existncia de secreo, edema, fstula, deiscncia, etc. - Estar atento a reao alrgica a iodo e esparadrapo; - Observar sempre se h mais de um curativo, iniciando sempre do menos para o mais contaminado (feridas fechadas e limpas, em seguida as abertas no infectadas e, por ltimo, as infectadas); - Evitar correntes de ar no momento do curat ivo (fechar porta e janelas, desligar ventiladores etc); - Avaliar diariamente a ferida atentando que a sua recuperao depende de mltiplos fatores: idade, estado nutricional, doenas associadas ( diabetes, hipertenso, desnutrio, insuficincia renal, c ncer, hepatopatias, etc), mobilidade, entre outros.

CUIDADOS AO PACIENTE EM USO DE TRAQUEOSTOMIA

Consideraes Gerais A traqueostomia o principal estoma respiratrio. Tem sido realizada, primariamente, em situaes de emergncia e tambm associada a outros tipos de cirurgias como dependente, adicional, paliativa e complementar, em diversas especialidades.

Objetivos - Facilitar a ventilao mecnica assistida para melhorar a oxigenao e eliminar gs carbnico. Excluir as vias areas do conduto aero digestivo (orofaringe), evitando a penetrao de secre es e alimentos nas vias areas. - Reduzir a presso intracavitria, diminuindo e fazendo cessar a insuflao tissular.

Indicaes - Alvio de obstruo da via area alta. - Melhoria das condies de higiene pulmonar. - Acesso traquia nos casos de ventilao mecnica prolongada. - Facilitar o desmame do paciente do ventilador. - Afeces neurolgicas que afetam o centro da respirao. - Traumatismo craniano e cirurgias neurolgicas. - Estados infecciosos (septicemia. ttano). - Insuficincia respiratria de qualquer etiologia. - Traumatismo torcico associado contuso pulmonar grave e

movimentos paradoxais.

Limpeza e Anti-sepsia do Traqueostoma

MATERIAL - Material de curativo com 2 pinas. - Anti-sepsia das mos. - Calar luva descartvel. - Remover as gazes e o cadaro. - Com a pina dente-de-rato (uma das mos) afastar um pouco a cnula da pele, sem tracion -Ia e com a pina Kocher na outra mo, embeber um chumao de gaze em S.E e realizar a anti-sepsia do meato, de dentro para fora. - Secar com gaze estril; - Fazer anti-sepsia com PVPI tpico do mesmo modo que para a limpeza; - Secar com gaze estril; - Colocar gaze estril em torno da cnula e trocar o cadaro.

Troca de Cnula Descartvel

- Reunir o material. - Anti-sepsia das mos como protocolo. - Abrir o pacote de curativo. - Realizar limpeza e anti-sepsia do Traqueostoma (protocolo descrito antes) - Abrir o pacote da cnula, colocando -a no campo esterilizado do material de curativo; utilizar cnula de igual nmero j em uso no paciente. - Desinsuflar balonete e aspirar a cnula. - Remover a cnula e descartar no saquinho de lixo. - Introduzir a nova cnula no traqueostoma e insuflar o balonete. - Fixar com cadaro e colocar gases estreis em torno do estoma. - Anotar no pronturio o aspecto do traqueostoma. da regio ao redor e da secreo. Notas

- A troca s deve ser realizada pela enfermagem aps a maturao da ferida (5 dias). - Ferida ainda no-maturada (menos de cinco dias) necessita do mdico. com luvas estreis e material de intubao orotraqueal preparado. - Caso a troca tenha que ser executada como emergncia, todo o material dever ser preparado e aberto antes da retirada da cnula a se r substituda. - Anotar a data do procedimento. - Ao soltar o cadaro para limpeza e anti -sepsia poder haver extubao acidental.

Cnulas Metlicas de Traqueostomia - A cnula metlica , na verdade um conjunto de duas cnulas: interna e externa (capa) - Este tipo de cnula utilizado em situaes que exigem abertura traqueal prolongada ou defini tiva (resseco de tumores larngeos. por exemplo). - No possuem balonete de insuflao. - No se prestam para ventilao mecnica. - Tm como recurso possibilidade de fonao. - Fcil manejo aps maturao do orifcio traqueal. - Permitem que pacientes realizem sua manuteno.

Troca de Cnula Metlica Interna

Providenciar uma cnula interna esterilizada, do mesmo tamanho em uso no paciente. Colocar na bandeja de curativo do paciente. Anti-sepsia das mos. Realizar protocolo de limpeza e anti -sepsia do Traqueostoma, utilizando tcnica com 2 pinas Retirar a cnula interna com a pina Kelly que foi utilizada para limpeza e anti -sepsia da pele. Adaptar a nova cnula interna estril na cnula do paciente com o auxlio da pina anatmica. A troca pode provocar tosse e presena de secreo na cnula e peri -cnula, devendo ser aspirado. A troca poders ser realizada com luvas em vez da utilizao de pina.

Troca de Cnula Metlica Completa PROTOCOLO Reunir o material para curativo + o pacote de cnula completo esterilizado. Anti-sepsia das mos.

Abrir o pacote de curativo e sobre este colocar a cnula. Montar a cnula sobre o campo com o auxlio de pina ou luva estril, sem contaminar. Retirar o conjunto da cnula (interna + externa) do paciente. Proceder como protocolo de troca de cnula descartvel. Manter cuidados com Cnula Metlica de Traqueostomia.

CUIDADOS COM CNULA METLICA DE TRAQUEOSTOMIA

PROTOCOLO Colocar o material (pina e cnula) em soluo desinfetante por 60 minutos. Aps o trmino de exposio ao desinfetante, calar luvas descartveis para proteo individual. Escovar as pinas e a(s) cnula(s), dentro e fora, com escova prpria. Enxaguar todo material em fluxo de gua abundante por, no mnimo, 10 minutos. Secar muito bem.

ASPIRAO DE SECREO

Aspirao de Secrees

Fluidificao de Secreo Quando as secrees esto espessas,o que dificulta a sua eliminao, necessrio fluidific -las. Para isto"lana-se mo"de: 1. nebulizadores, umidificadores ou vaporizadores: que incorporam partculas de gua ao gs inspirado: 2. micronebulizadores:que facilitam o uso de medicamentos fluidificantes, fracionando o lquido Em micro-partculas. Ooxignio frio (direto da parede ou de torpedos),utilizado sem umidificao, resseca secrees e Favorece a formao de rolhas mucosas devendo, portanto, ser umidificado quando administrado. A fluidificao de secrees usada continuamente quando o paciente est em uso do respirador Mecnico, ou recebendo oxignio por meio do tubo endotraqueal ou cnula de traqueostomia. Em caso de uso de respiradores mecnicos dois outros recursos, alm da umidificao,podem

ser utilizados para ajudara fluidificao de secrees: aquecedores da mistura de gs que vai ao

Material:
y y y y y y y y y y

Fonte de vcuo; Kit de aspirao contendo: vacumetro, frasco coletor, intermedirio; 01 frasco de vidro pequeno prprio para aspirao estril; 01 par de luvas; 01 pacote de gaze; Sonda para aspirao; 250 ml de soro fisiolgico; 01 seringa descartvel de 05 ml; Mscara; Saco coletor descartvel.

Procedimento: Atentar para o procedimento pois existem pacientes que a aspirao deve ser de luva estril, outros de luva de procedimento. y Lavar as mos; y Encaminhar o material unidade e prepar -lo: conectar o Kit de aspirao fonte de vcuo, testando a suco; y Explicar o procedimento ao cliente, posicionando -o em decbito dorsal ou lateral; y Abrir o frasco pequeno e complet -lo com soro fisiolgico; y Preparar seringa para instilao; y Abrir pacote de gaze e da sonda, mantendo -os estreis; y Colocar mscara e calar luva na mo dominante com tcnica estril adaptando a sonda; y Segurar a onda com mo enluvada; com a outra mo segurar o intermedirio, adaptando a sonda; y Abrir a rede de vcuo com a mo no enluvada e pinar manualmente o intermedirio. Se tubo endotraqueal ou traqueostomia:

Inserir o cateter atravs do tubo ou cnula, delicada e rapidamente sem aspirar durante a introduo; Aplicar suco por 02 a 05 segundos apenas em cada etapa da tcnica; Caso haja secreo profunda, introduzir o cateter delicadamente nos brnquios principais girando a cabea do cliente para o lado oposto que se quer atingir; Retirar a tcnica at 15 segundos, se necessrio; Instalar 1 ml de soro fisiolgico ou gua destilada no tubo para umedecer a secreo, e se houver necessidade, aspirando logo em seguida; Oxigenar o cliente (amb ou respirao); Extrada a cnula interna, coloc -la na cuba rim e aguardar alguns minutos para eliminao de muco e crostas que se aderem parte da cnula; Utilizar a pina dente-de-rato para introduzir gaze na cnula, favorecendo a remoo de sujidades; Enxaguar a cnula com soro fisiolgico e sec -la com gaze, evitando que fiquem partculas; Proceder limpeza externa da cnula, se necessrio; Colocar a cnula interna no interior da externa fixando -a devidamente; Trocar o cadaro com o auxlio da pina limpa e segurando a cnula com a mo enluvada; Recolher o material utilizado e retirar as luvas; Deixar cliente confortvel e unidade em ordem; Acondicionar material contaminado e limpo em locais apropriados; Registrar na evoluo: procedimento, material utilizado e caractersticas da feriada e secreo, se houver.

1. Se a cnula for de plstico: Calar as luvas; Retirar o curativo sujo que isola o stio do contato direto c om a cnula, utilizando a pina dente -de-rato enquanto segura a cnula; Proceder limpeza da ferida comas pinas restantes do pacote de curativo, utilizando soro fisiolgico.Preparar o curativo limpo, dobrando a gaze em duas metades; Colocar volta da cnula; Substituir o cadaro de fixao com auxlio da pina limpa, segurando a cnula com uma das mos enluvadas; Recolher o material utilizado e retirar as luvas;

Deixar cliente confortvel e unidade em ordem; Acondicionar material contaminado e limpo em locais apropriados; Registrar na evoluo: procedimento, material utilizado e caractersticas da ferida e secreo, se houver.

CUIDADOS COM PACIENTE EM USO DE CNULA ENDOTRAQUEAL.

Finalidade: Material:

Assegurar a comodidade e higiene do paciente; Facilitar a respirao do cliente; Evitar infeces; Prevenir leses da traquia; Avaliar a apreenso do cliente.

Kit de higiene oral; Kit de O2; Kit de aspirao; Cadaro; Kit de nebulizao com tubo T; Amb e mscara.

Procedimento: Imediatamente aps a intubao - Verificar simetria da expanso torcica; - Auscultar murmrio vesicular, bilateralmente, nas regies anteriores e posteriores do trax; - Insultar o cuff; - Fixar o tubo face da cliente com esparadrapo, ou cadaro, e marcar a extremidade proximal para manuteno da posio; - Administrar concentrao de O2 prescrito pelo mdico. Cuidados subseqentes - Estabelecer elevada umidificao (uma nevoa visvel deve ser observada a partir do tubo T); - Fazer o reposicionamento do paciente a cada 2 horas e quando necessrio, de modo a evitar atelectasia e otimizar a expanso pulmonar; - Proceder a higiene oral aspirao da orofaringe, sempre que for necessrio; - Verificar periodicamente o cuff, se permanece insuflado;

Utilizar tcnica estril de aspirao, a fim de evitar a contaminao e infeco; Trocar o cadaro diariamente ou quando necessrio;

LIMPEZA DA TRAQUEOSTOMIA

Finalidade:

- Evitar formao de tampo, crosta na luz da cnula que dificultar a respirao do cliente.
Material: Bandeja contendo: - 01 par de luvas estril - 01 pacote de curativo - 02 pacotes de gazes - Cuba rim - Almotolia com gua oxigenada 30ml - Soro fisiolgico 0,9% 205ml ou 100ml gua destilada - 30 cm cadaro para fixao da cnula - Mscara Procedimento: *Lavar as mos; *Levar o material prximo ao leito do cliente, explicando o procedimento posicionando-o em decbito dorsal com cabeceira elevada; *Abrir pacote de curativo e cuba rim, conforme tcnica estabelecida, preenchendo a cuba com 100 ml de gua oxigenada; *Colocar a mscara se necessrio; *Calar as luvas na tcnica.

Se a cnula for de metal: - Segurar com a mo a cnula externa e rodar no sentido horrio trava que libera a cnula interna; - Aps cada aspirao, imergir o cateter no frasco estril com soro para retirar o acmulo de secreo do cateter limpando a poro externa da mesma com a gaze, sempre que necessrio; - Inserir o cateter atravs da narina, delicadamente sem aspirar;

Aplicar suco at 10 segundos, retirando o cateter len tamente com movimento em espiral; Oxigenar o cliente; Lavar o cateter e repetir o procedimento na outra narina e depois na cavidade oral; Fechar o vcuo; Desconectar a sonda, desprezando -a; Retirar a luva da mo direita; Segurar a ponta do intermedirio co m a mo esquerda enluvada e coloc-la no saco coletor descartvel, afim de proteger; Esvaziar o frasco de aspirao a cada sesso, no expurgo e lav lo com gua e sabo; Retirar a luva da mo esquerda; Lavar as mos; Deixar cliente confortvel no leito e u nidade em ordem; Anotar no pronturio: procedimento, aspecto da secreo, material utilizado e possveis intercorrncias com o cliente.

OBSERVAES:

Em caso de pacientes com infeco respiratria grave deve trocar o intermedirio; Monitorar a freqncia cardiorespiratria, a cor, a facilidade das respiraes; Utilizar tcnica assptica; Utilizar uma sonda de aspirao para cada sesso; Utilizar soro fisiolgico / gua destilada em frascos pequenos para cada aspirao; Trocar o frasco de aspirao mais extenso de ltex mais saco coletor descartvel a cada 24 horas.

RESTRIO NO LEITO OU CONTENO

Finalidade:

- Impedir ou limitar a movimentao do paciente (infuso venosa, curativo, sonda, drenos, etc). - Prevenir acidentes (queda da cama, trauma) em paciente agitado, inconsciente, confuso, crianas e idosos.

Meios utilizados para restrio

- Medicamentos: administrar sedativos e tranqilizantes, a critrio mdico. - Manual: segurar o paciente com as mos. - Mecnico: limitar os movimentos atravs de lenis, ataduras de crepe e braadeiras. - Outros: cama com grade , colete.
Material para restrio mecnica

- 04 ataduras de crepe de 10 cm, 04 rolos de algodo ortopdico, lenis, braadeiras de conteno, compressas cirrgicas, fita adesiva.

Regras bsicas

- No utilizar cordas, cordes. - No utilizar faixas menores que 10 cm de largura. - Atentar par o estado de limpeza e conservao dos lenis e ataduras. - Evitar garroteamento dos membros. - Verificar com freqncia o local da conteno, observando perfuso perifrica e cutnea. - Remover ou afrouxar a restrio em casos de edema, leso, palidez ou cianose. - Retirar a restrio no mnimo uma vez ao dia (preferencialmente durante o banho), procedendo a limpeza e massagem de conforto no local; restringir novamente, se necessrio.

Procedimento

- Lavar as mos; - Reunir o material; - Explicar ao paciente o procedimento e sua finalidade, o que nem sempre ser possvel, considerando seu estado geral e/ou mental;

- Proceder restrio no leito dos segmentos corporais conforme descrio abaixo; - Aps a restrio: - Recolher o material e recompor a unidade; - Lavar as mos; - Fazer as anotaes de enfermagem pertinentes.

Conteno dos ombros:

- Dobrar o lenol em diagonal at formar uma faixa de aproximadamente 25 cm de largura; - Centralizar o lenol sob a regio torcica posterior; - Proteger as axilas com compressa cirrgica; - Passar as extremidades do lenol sobre as axilas e ombros, cruzando -as na regio cervical e dando um n sob o travesseiro; - Torcer as extremidades varias vezes, amarrando-as a cabeceira ou estrado da cama.

Conteno dos pulsos e tornozelos.

- Proteger o pulso ou tornozelo com algodo, gazes ou compressa cirrgica; - Utilizar braadeiras de conteno, (ou desenrolar aproximadamente 20 cm da atadura de crepe de 10 ou 15 cm de largura nove deixando uma ponta); - Iniciar o enfaixamento em forma de oito, deixando a ponta da atadura no centro do enfaixamento; at aproximadamente 20 cm do final da atadura, dar um s n com as duas pontas; - Amarrar na grande ou estrado da cama.

Conteno do quadril . - Utilizar dois lenis dobrados em diagonal sob a regio do quadril; - Passar a ponta do primeiro lenol do lado esquerdo, sobre o joelho esquerdo, sob o joelho direito e voltar para o lado esquerdo, e amarrando -as na grade ou estrado da cama; - Proceder da maneira idntica para o lado direito.

MUDANA DE DECBITO.

Finalidade:

- Mobilizar o paciente; - Estimular a circulao, prevenindo lceras por presso; - Contribuir para expanso dos pulmes, evitando complicaes pulmonares; - Relaxar a musculatura, prevenindo deformidades musculares; - Aliviar reas de presso; - Promover conforto.

Material: - Lenol mvel, coberto, travesseiro, coxin, luvas descartveis, almofadas, sacos de areia, argolas de algodo, cadeiras, poltronas. Procedimento: - Reunir o material; - Lavar as mos; - Explicar ao paciente o procedimento, a finalidade e se possvel solicitar sua colaborao; - Calar as luvas; - Descobrir o paciente, se necessrio usar o biombo; - Posicionar, sempre que permitido, o paciente em decbito dorsal, retirando os travesseiros, lenis e cobertores antes de proceder a mudana; - Manter o lenol mvel sob as regies torcica e lombar, at o tero mdio das coxas, para facilitar a mudana de decbito; - Massagear a pele nas reas de presso; - Fazer movimentos passivos, como elevao dos braos (flexo, abduo e educao), dobrar os joelhos , mover os ps para frente,para trs, formando crculo s; - Proceder mudana de decbito (decbito dorsal, decbito ventral, decbito lateral esquerdo, decbito lateral direito e sentado); - Proteger os calcanhares, os cotovelos, os trocanteres e os ombros; - Utilizar o material necessrio para melhor realizao d o procedimento; - Deixar o paciente confortvel; - Recolher o material; - Lavar as mos; - Fazer as anotaes de enfermagem pertinente.

Observao:

Solicitar sempre que possvel, o auxilio de uma segunda pessoa para realizar o procedimento; Utilizar na execuo do procedimento a mecnica corporal adequada, evitando sobrecarga musculoesqueltica; Solicitar auxlio do paciente, quando este puder colaborar; Tentar ter ao alcance todo o material necessrio para a execuo do referido procedimento; Cumprir as normas de assepsia e higiene do paciente; Manter os lenis sempre limpos e esticados, evitando dobras; Evitar reas de presso; Proceder mudana de decbito a cada duas horas, no mximo, em pacientes impossibilitados de faz -la, observando a integridade cutnea na regio em que o paciente ser posicionado e explorar todos os decbitos possveis, atentando para contra-indicao; Cumprir o horrio estabelecido para mudanas de decbito; Caso a pele da rea do decbito estabelecido apresente sinais de hiperemia, optar por outro decbito.

CATETERISMO VESICAL

Finalidade: - Aliviar reteno urinaria; - Mensurar a urina residual na bexiga aps mico; - Esvaziar a bexiga para procedimentos cirrgicos e / ou diagnostico; - Permitir irrigao vesical; - Promover conforto do paciente com incontinncia urinaria; - Obter amostra de urina em situaes especiais (paciente incontinente). Material: Bandeja contendo: - Pacote de cateterismo vesical estril (uma cuba rim, uma cuba redonda, uma pina ntima, bolas de algodo, campo fenestrado, uma compressa); - Sonda Folley (duas vias) ou uretral, com calibre adequado a cada caso; - Gel lubrificante ou xilocana gelia; - Duas seringas de 20 ml;

Sistema coletor de urina fechado; Um par de luvas estril; Esparadrapo; Soluo anti-sptica aquosa; SF 0,9% ou ampola de gua destilada; Uma cuba rim; Biombo se necessrio; Bolsa coletora de urina (sistema fechado); Material para higiene ntima (toalha de banho, luvas de procedimento, sabo lquido, jarro com gua morna e comadre).

Procedimento Fase preparatria:

Verificar finalidade do cateterismo: de alvio ou sonda de demora; Preparar todo o material necessrio e lev -lo prximo ao leito do cliente; Informar o cliente sobre o procedimento; Colocar biombos em volta do leito; Verificar se h iluminao adequada, utilizar foco se necessrio; Investigar se o paciente sensvel ao iodo, utiliza -se o cloreto de benzalcnico ou outro agente de limpeza (caso no tenha disponvel, fazer higiene ntima rigorosa, apenas); Lavar as mos; Calar as luva de procedimento; Aparar os plos, se necessrio; Realizar higiene ntima e retirar a luva.

CATETERISMO FEMENINO

- Lavar as mos; - Colocar o paciente em posio ginecolgica; - Abrir o campo e dispor sobre ele o material a ser usado: seringa, sonda, sistema fechado, etc... - Despejar soluo PVPI na cuba redonda; - Calar as luvas na tcnica; - Colocar o campo fenestrado; - Abrir as seringas estreis de 20 ml dentro do campo estril;

- Colocar xilocana gelia ou gel lubrificante numa gaze ou seringa dentro do campo - Testar sonda; - Conectar a sonda a bolsa coletora (urofix), atentando para fechar a pina abaixo da bolsa; - Lubrificar a sonda; - Colocar a cuba rim prximo regio vaginal; - Separar os pequenos lbios com os dedos indicadores e polegar, de modo a visualizar o meato uretral, manter esta posio at o final do procedimento. - Introduzir delicadamente a sonda lubrificada no meato uretral, - Aspirar da cuba redonda ou com a seringa/agulha o SF ou gua destilada e encher o bolo da sonda, ancorando -a; - Fixar na face interna da coxa sem tracionar; - Deixar a unidade e o material em ordem; - Anotar no pronturio o procedimento gasto;

CATETERISMO MASCULINO - Proceder anti-sepsia, utilizando a pina com gaze embebida em PVPI -T ou luva de procedimento, iniciando pelo meato urinrio, glande (abaixando o prepcio), corpo peniano, e regio pbica; - Erguer o pnis quase vertical; - Colocar o campo fenestrado; - Testar sonda; - Conectar a sonda a bolsa coletora (urofix), atentando para fechar a pina abaixo da bolsa; - Colocar a cuba rim sobre o campo fenestrado, prximo a regio peniana; - Posicionar o pnis e , com seringa acoplada ao meato uretral, introduzir a xilocana gelia; - Introduzir lentamente a sonda no meato uretral at a sua extremidade com movimentos para baixo, com o pnis elevado perpendicularmente, e baixar o pnis lentamente para facilitar a passagem; - Ancorar a sonda; - Recobrir a glande com o prepcio, a fim de evitar edema de glande; - Retirar as luvas; - Fixar a sonda com esparadrapo, evitando traumatismo do meato, diminuindo risco de infeco, fixar na face externa ou na regio suprapbica, deixando o pnis em posio transversal coxa e u m pouco elevado; - Deixar o cliente confortvel no leito; - Reunir material utilizado, dispensado cuidados necessrios;

- Lavar as mos; - Anotar o procedimento e intercorrncias no pronturio.

OBSERVAES:

- Caso haja resistncia, no fora a sonda , aumentar lentamente a trao sobre o pnis e aplicar uma presso suave e contnua sobre a sonda; - No caso de ser realizada a tcnica por uma nica pessoa, observar para que todo o material esteja posicionado sobre o campo estril antes de calar as luvas; - Atentar para o volume da diurese sondando, como tambm verificar densidade e aspecto da urina. - Em clientes graves, aconselha-se a utilizao de fitas testes, que demonstrem a presena de elementos em nveis anormais na urina (glicofita ou outros); - O sistema de drenagem fechado, nunca dever ser desconectado; - Nunca elevar a bolsa coletora acima do nvel vesical; - Limpar ao redor da rea onde o cateter penetrou no meato uretral, com gua e sabo, durante o banho dirio para remover detritos; - Evitar tracionar o cateter durante a limpeza; - Afastar a bolsa coletora do assoalho.

LAVAGEM VESICAL

Finalidade: -

Prevenir obstruo uretral por sangramento aps cirurgia vesical/prosttica; Auxiliar no tratamento de infeco ou inflamaes vesic ais; Restabelecer e manter a permeabilidade da sonda vesical.

Material: -Pacote para lavagem de sonda vesical

-01 cuba rim; -02 pares de luva estreis -02 pacotes de gaze -01 frasco de SF 0,9% 500ml -Seringa de 20 ml -Almontolias com lcool iodado -10ml Procedimento: - Encaminhar o material para a unidade do cliente avis -lo o que ser feito e pedir a sua colaborao; - Lavar as mos; - Proteger o paciente com biombos; - Lavar as mos; - Abrir o pacote de lavagem vesical, colocar a soluo na cuba; - Colocar seringa no campo, gazes umedecendo -a com PVPI-A ou lcool iodado; - Calar luvas; - Fazer anti-sepsia da conexo da sonda com intermedirio da extenso da mesma, desconectar a sonda do sistema e proteger as extremidades com gaze estril, colocando a extremidade da sonda dentro da cuba, fixando na cama com esparadrapo; - Trocar luvas; - Aspirar soluo da cuba redonda em seringa de 20ml, conectar seringa na sonda e injetar soluo; - Em seguida aspirar, desprezando o retorno na cuba rim; - Encher novamente a seringa com soluo e injetar novamente a soluo pela sonda e aspirar, repetindo assim a ao quantas vezes se fizer necessrio; - Deixar que toda soluo termine de drenar na cuba rim; - Conectar sonda ao intermedirio da extenso do urofix; - Medir soluo drenada subtraindo do volume infundido e observar aspecto; - Retirar luvas; - Deixar cliente confortvel no leito e ambiente em ordem; - Encaminhar material usando central; - Lavar as mos; - Anotar no pronturio, o procedimento realizado, gasto s, quantidade de soro administrada,eliminada e aspecto.

OBSERVAO: - A tcnica deve obedecer aos princpios de assepsia; - Atentar para a permeabilidade da sonda vesical;

- Checar a realizao do procedimento no pronturio sempre que estiver prescrito; - Caso na manipulao da ponta do urofix ocorrer contaminao, deve substituir o urofix; - Quando drenagem da sonda apresentar cogulos deve fazer a lavagem atentando para o retorno corresponder quantidade de soro injetada e a cada lavagem o retorno ser mais claro.

IRRIGAO VESICAL CONTNUA Finalidade:

Remover cogulo sanguneo, pus, precipitados ou fragmentos; Lavar a bexiga limitando a multiplicao de microrganismo; Auxiliar no tratamento de infeces ou inflamaes vesicais; Prevenir obstruo por sangramento depois da cirurgia vesical/prosttica;

Material:

Bandeja contendo; Soluo prescrita (frasco de 500ml ou 1000ml de SF 0,9 % ou gua Destilada); Equipo de soro; 01 par luvas de procedimento; Sonda vesical com trs vias (se cliente j no estiver usando), de calibre adequado ao meato do cliente; Material de cateterismo vesical de demora (idem a cima).

Procedimento: - Reunir o material, lavar as mos e explicar procedimento e finalidade ao paciente; - Preparar a soluo de irrigao prescrita e identific-la; - Conectar a soluo ao equipo e remover o ar do equipo fechando a pina de controle de gotejamento; - Pendurar a soluo de irrigao no suporte de soro; - Proceder tcnica de sondagem vesical de demora, se necessrio; - Calar luvas; - Conectar o equipo na sonda; - Abrir a pina do equipo e controlar o gotejamento da soluo;

Pinar o equipo quando a soluo terminar, substituindo -a por outra soluo; Abrir a pina do equipo e controlar o gotejamento para que corra rpido.

OBSERVAO: -Quando cliente chegar do centro cirrgico em POI de cirurgia vesico -prosttica logo abrir a pina da extenso da sonda e a pina da irrigao contnua; - Anotar ao pronturio a quantidade de soluo infundida (frascos de soro); - Verificar com freqncia a permeabilidade da sonda; - Anotar para a queixa de dor baixo ventre; - Inspecionar formao de globo vesical aumentado (bexigoma); - Caso haja presena de muitos cogulos atentar para prescrio mdica se estar prescrito lavar a sonda, e assim proceder a lavagem conforme aprazamento ou sempre que houver obstruo; - Registra no pronturio as intercorrncias.

SONDAGEM NASOGSTRICA

Finalidade: o procedimento utilizado para remoo do contedo gstrico (remoo de substncias txicos, hemorragia digestiva), e introduo de alimentos e ou drogas no estomago.

Materiais necessrios: - Sonda nasogstrica; - Seringa de 20ml; - Xilocana gelia; - 01 par de luvas, 01 pacote gazes, estetoscpio, esparadrapo, cuba rim; - Saco coletor ou vidro de 1000 ml; - Extenso ltex.

Assistncia de Enfermagem: - Lavar as mos; - Reunir todo o material a ser utilizado e encaminhar ao leito do cliente;

- Explicar o procedimento ao cliente; - Colocar o cliente em posio de fowler ou semi -lowler; - Retirar prtese (se necessrio); - Colocar luvas; - Retirar a sonda da embalagem deixando previamente aberta; - Medir externamente distncia, entre o nariz e o lobo da orelha e desta para dentro da regio epigstrica, sem encostar -se ao cliente; - Demarcar com esparadrapo a medida; - Lubrificar a sonda com xilocana gelia com auxlio de uma gaze; - Fletir a cabea com uma mo e, com a outra mo, introduzir a sonda pela narina lentamente; - Avanar com suavidade, toda vez que o cliente deglutir; - Se alguma obstruo aparecer e impedir progresso da sonda no fora, uma rotao suave da sonda pode ajudar, se no resolver retirar a sonda e tentar na outra narina; - Havendo sinais como respirao ofegante, tosse ou cianose, retirar a sonda imediatamente; - Verificar a localizao da sonda aps introduo da mesma: aspirar contedo gstrico, com uma seringa de 20 ml, colocar um estetoscpio sobre o epigstrico e injetar 10 ml de ar na sonda, auscultando em seguida; - Fechar a sonda e fix-la com esparadrapo no nariz (sem tracionar a narina) e na testa do cliente; Se a finalidade for eliminao do contedo gstrico: - Abrir a sonda e conect-la no saco coletor ou vidro de 1000 ml ou soro vazio; - Deixar o cliente confortvel no leito; - Retirar o material usado e dispensa dor os cuidados,adequados; - Lavar as mos; - Anotar o procedimento e intercorrncias, no pronturio do cliente; Retirada da sonda: - Explicar ao cliente sobre o procedimento; - Descolar o esparadrapo do nariz e testa, utilizando gazes embebidas em ter; - Orientar para que prenda a respirao; - Fechar a sonda e tracion -la com a mo protegida com luva e gaze.

Observao: - Em caso de clientes agitados fazer conteno anteriormente; - Manter observao constante, quanto ao deslocamento desta sonda atrav s da marcao externa, como tambm realizando os testes, quando necessrio; - Pedir ao cliente para que abra a boca ou com abaixador de lngua, tentar visualizar passagem da sonda.

ALIMENTACO POR SONDA NASOGSTRICA

Finalidade: Suprir as necessidades nutricionais quando o cliente estar impossibilitado de se alimentar via oral ou no aceitando a dieta. Material:

- Frasco com dieta prescrita - Equipo de soro ou seringa 20ml - Copo com gua - 01 pacote de gaze
Procedimento: - Lavar as mos, reunir o material e lev -lo prximo ao leito do cliente, explicando-lhe o procedimento; - Certificar-se de que a sonda est no estmago; - Verificar presena de estase, se superior a 50ml, no administrar dieta; - Elevar cabeceira da cama 45; - Adaptar o equipo ao frasco e retirar todo o ar do circuito; - Colocar o frasco de dieta no suporte de soro a uma altura de 40 a 50 cm; - Conectar o equipo sonda; - Abrir a pina do equipo e controlar o gotejamento que dever ser constante e lento (gota a gota); - Observar as reaes do cliente; - Lavar a sonda com 20 a 50ml de gua filtrada, quando terminar a dieta; - Deixar o cliente com cabeceira elevada; - Lavar as mos;

- Anotar o procedimento, gastos e registrar no balano hdrico.

OBSERVAR:

- Evitar administrar a dieta diretamente com a seringa, pois a presso exercida pode lesar a mucosa gstrica; - Caso utilize a seringa, usar somente o corpo da seringa adaptado extremidade da sonda, despejar a dieta ou lquido de forma contnua e vagarosa, em nvel superior cabeceira do cliente; - Observar sempre o aspecto da estase gstrica; - Comunicar alteraes observadas; - Trocar o equipo a cada 24 horas e o frasco utilizado para a dieta a cada 6 horas; - Desprezar a seringa utilizada para cada lavag em a cada uso.

ATENO COM INDUSTRIALIZADA:

ADMINISTRAO

DE

NUTRIO

ENTERAL

- Ao administrar nutrio enteral industrializada ter o mximo de ateno quanto o controle do gotejamento; - Atentar para prescrio mdica; - recomendado pelo fabricante que do 1 ao 4 dia de uso a alimentao deve ser administrada contnua, durante 24 horas ininterrupta, s a partir do 5 dia ter de margem 4 horas de parada e 6 dia 8 horas, podendo ser programada para o momento do pacien te dormir.

LAVAGEM GSTRICA

Finalidade: Retirar o contedo gstrico excessivo ou nocivo, preparar a cavidade gstrica para exames ou cirurgia e conter hemorragia do trata digestivo alto.

Material:

- Soro fisiolgico 500ml (quantidade inicial 100 0ml ou conforme prescrio); - Conexo de ltex de 05 cm; - 01 par de luvas no estreis; - 02 pacotes de gazes; - Frasco coletor de vidro graduado; - Extenso de ltex; - 01 seringa de 20ml; - Biombo; - Compressa.
Procedimento:

- Verificar se o cliente est sondado; - Lavar as mos, reunir o material e coloc -lo na mesa de cabeceira do cliente; - Explicar ao cliente o procedimento e coloc -lo em decbito dorsal com cabeceira elevada, protegendo o trax com compressa; - Adaptar a conexo de ltex ao frasc o de soro fisiolgico (gelado ou em temperatura ambiente); - Calar as luvas e testar o refluxo da sonda com a seringa; - Adaptar a extremidade livre da conexo sonda, elevar o frasco de soro e deixar infundir por fora da gravidade, a soluo para a cav idade gstrica; - Aps a introduo de todo volume prescrito, adaptar a sonda extenso de ltex com frasco coletor a manter sonda aberta para drenagem; - Retirar a toalha e deixar o cliente com posio confortvel; - Medir e desprezar o lquido drenado n o expurgo da prpria unidade; - Reunir material utilizado e dispensar cuidados adequados; - Retirar as luvas e lavar as mos; - Anotar no pronturio: procedimento, material utilizado e caractersticas do lquido drenado.

OBSERVAO:

- Caso o cliente no esteja com a sonda nasogrstica deve preparar o material e passar; - Sempre testar antes da lavagem gstrica a posio da sonda, caso no esteja no trato gstrico retirar e repass -la.

LAVAGEM INTESTINAL

Finalidade: introduzir no intestino grosso quantidade de lquido (acima de 500ml) para aliviar distenso e flatulncia, aliviar constipao, preparar o cliente para cirurgia, preparar o cliente para tratamentos, preparar o cliente para radiografia do trato intestinal.

Materiais Necessrios:

- Bandeja; - Sonda retal; - 10 gramas gel lubrificante; - Um pacote co irrigador; - Uma pina; - Um jarro com a soluo indicada; - Um par de luvas; - 01 pacote gaze; - Aparadeira; - Biombo; - Um suporte de soro.

Assistncia de Enfermagem:

- Lavar as mos; - Reunir e preparar o material e lev -lo prximo ao leito do cliente; - Explicar ao cliente o que vai ser feito e solicitar sua colaborao; - Colocar biombos em volta do leito; - Colocar o suporte de soro junto do leito do cliente; - Colocar irrigador no suporte de soro um pouco acima do leito; - Abrir os pacotes do irrigador e do ltex, e adaptar (borracha) ao irrigador; - Abrir o pacote de sonda (descartvel), adapt -la ao ltex do irrigador e retirar o ar; - Calar a luva; - Colocar o cliente em posio SIMS (decbito lateral esquerdo com a perna direita fletida sobre a esquerda); - Lubrificar a sonda co xilocana; - Afastar a prega intergltea e introduzir cuidadosamente pequena poro da sonda no reto;

- Abrir a pina que est no ltex do irrigador, deixar correr um pouco da soluo; - A seguir introduzir 10 cm de sonda no reto; - Observar as queixas do cliente e avaliar a possibilidade de evacuar no vaso ou oferecer a aparadeira no leito; - Aps a entrada de todo o lquido, fechar a pina; - Retirar cuidadosamente a sonda retal e jog -la no lixo; - Aconselhar o cliente a reter a soluo; - Colocar o cliente em decbito dorsal; - Colocar o cliente na aparadeira, e mant -lo at o completo funcionamento do intestino, se no for possvel encaminhar ao vaso sanitrio; - Fazer a higiene no cliente, com irrigao externa (no caso de acamado) e enxug-lo com papel higinico ou toalha; - Retirar a aparadeira e levar para o banheiro; - Deixar o cliente confortvel e a un idade em ordem; - Lavar as mos; - Anotar: horrio, quantidade da soluo usada, descrio do contedo de retorno e a reao do cliente.
Observao:

- Atentar para posicionar o cliente em decbito lateral esquerdo com a perna direita fletida sobre a esqu erda; - Enquanto o lquido desce ficar atento as queixas do cliente; - No caso de uso de colostomia observar prescrio mdica quanto a via da lavagem, se for a lavagem pela colostomia o melhor adaptar um frasco soro em um pedao de ltex curto e com a sonda adaptado ao ltex introduzir na colostomia, fazendo certa presso no frasco soro introduzir todo lquido prescrito da lavagem.

LIMPEZA DE COLOSTOMIA

Finalidade: Manter limpa a pele circunvizinha a colostomia a fim de evitar leso na derme e favorecer a higiene corporal. Material:

- Pacote de curativo pequeno e 04 pacotes de gazes; - SF 0,9%ml, ter 10ml, sabo de coco; - Cuba rim; - 01 par de luvas de procedimento, bolsa plstica de colostomia e placa de colostomia, tesoura; - Mscara.

Procedimento:

- Lavar as mos, reunir o material numa bandeja e encaminhar unidade do cliente, explicando-lhe a finalidade e pedindo -lhe a sua colaborao; - Encaminhar o paciente ao banho de asperso (preferencialmente) e orientar que proceda a limpeza da regio com gua e sabo abundante; - Traz-lo para o leito, proteger com biombos; - Calar luvas, retirar resduo de fezes que porventura tenham ficado aderido com o auxlio de uma gaze embebida em SF 0,9%, secar a rea peri-estoma com gaze, porem mantendo mida a colostomia, desengordurar a pele com ter, secar novamente; - Avaliar medida de circunferncia do estoma, decalcar na bolsa e cortar; - Acoplar a placa e em seguida a bolsa; - Deixar o cliente confortvel no leito e deixar o cliente confortvel no leito; - Lavar as mos; - Anotar o procedimento, gastos e intecorrncias no pronturio do cliente.

OBSERVAO:

Este procedimento dever ser orientado ao cliente, para que o mesmo possa o mais breve possvel, reali z-lo sem auxilio.

DRENAGEM DE TRAX

Colocao de um tubo entre as pleuras, par drenagem de materiais patolgicos acumulados no espao pleural.
Finalidade: - Pneumotrax; (ar proveniente do pulmo, esfago); - Hemotrax (sangue); - Hidrotrax; (secreo serosa ou purulenta, suco gstrico); Responsabilidade:

Mdico e equipe de enfermagem (auxiliando no procedimento, cuidando da drenagem e curativos).


TROCA DO SELO D GUA FRASCO NO DESCARTVEL Materiais Necessrios:

- Um frasco de 1.000 ml (frasco coletor com tampa), graduado; - Extenso de ltex de 1,5 metro; - Esparadrapo 50 cm; - gua esterilizada 500 ml; - Uma pina Kelly com proteo; - Um par de luvas estril; - Um pacote de curativo; - Gaze 01 pacote.
Procedimento:

- Lavar as mos; - Reunir o material; - Explicar o procedimento e finalidade ao cliente; - Abrir o pacote esterilizado do frasco de drenagem; - Colocar a quantidade de gua esterilizada no frasco, de modo que o intermedirio longo (do vidro) fique imerso 2 cm na gua; - Colocar no frasco de drenagem um rtulo que informe: leito, nome, quantidade da soluo, hora da troca, data e assinatura de quem trocou; - Pinar o dreno de ltex do cliente com pina Kelly protegida; - Calar as luvas; - Retirar a rolha do frasco, deixar escorrer o contedo do tubo e conect -la ao novo frasco, observando se o tubo ; - Observar a oscilao de coluna dgua de acordo com a respirao profunda; - Observar o aspecto e medir o volume de lquido drenado; - Lavar as mos; - Recompor a unidade e recolher o material; - Deixar o cliente em ordem;

- Anotar no pronturio o procedimento feito.

TROCA DO SELO DGUA FRASCO DESCARTVEL

MATERIAIS NECESSRIO:

Cuba rim; Esparadrapo 30 cm; Um par de luvas estreis; Um pacote de curativo.

Procedimento: - Com o dreno pinado retira a tampa do frasco colocando -a sobre cuba rim estril; - Lavar o frasco com soro fisiolgico; - Colocar a quantidade de soro fisiolgico ou gua esterilizada no frasco, de modo que o intermedirio lo ngo (no frasco) fique imerso 2 cm na gua; - Fecha o frasco; - Abre a pina do dreno; - Observar a oscilao de coluna dgua de acordo com a respirao profunda; - Observar o aspecto e medir o volume de lquido drenado; - Colocar no frasco de drenagem um rtulo que informe: leito, nome, quantidade da soluo, hora da troca, data e assinatura de quem trocou; - Colocar no frasco de drenagem uma tira de esparadrapo de 2 cm de largura em sentido vertical demarcar no esparadrapo com um trao horizontal o nvel da gua;

- Lavar as mos; - Recompor a unidade e recolher o material; - Deixar o cliente em ordem; - Anotar no pronturio o procedimento realizado.

OBSERVAES GERAIS:

Trocar diariamente os frascos de drenagem e sempre que A retirada da extenso de ltex do dreno de trax s dever ser feita pelo mdico ou pelo enfermeiro;

A troca do frasco de drenagem torcica e o curativo, devero ser feitos pelos tcnicos e auxiliares de enfermagem; Obstruo do dreno por cogulos; a faz-se a ordenha; utilizar a prpria mo direita deslizando-a atravs do ltex com auxlio de algodo embebido em lcool, deve ser feito com muito cuidado.

QUANTO A MOBILIZAAO DO CLIENTE:

A qualquer mobilizao com o cliente, recomenda -se pinar o dreno para evitar acidentes; Orientar o cliente para deambular com o frasco de drenagem em nvel mais baixo em relao em relao ao trax; Estimular o cliente em relao a movimentao e exerccios respiratrios; Transportar o cliente em cadeira de rodas ou macas com o frasco coletor do dreno de trax em nvel mais baixo ou pinado.

RETIRADA DO DRENO:

A retirada do dreno realizado pelo mdico cirurgio; Ordenha o dreno, pina a extenso prximo ao dreno; Retirar o curativo, passar anti -sptico e retirar os pontos que fixam o dreno; Pedir para o cliente inspirar profundamente e conter a respirao no momento da retirada; Fixar prximo ao local do dreno, a metade da tira larga do esparadrapo com gaze, retirar o dreno em movimento seguro e vedar esse orifcio com o restante do esparadrapo; Este curativo s deve ser trocado aps 48 h.

OXIGENIOTERAPIA

FINALIDADE: - Aumentar a capacidade respiratria; - Prevenir leses provocadas por hipxia; - Administrar uma quantidade de O2 superior do ar.

MATERIAL: -

Fonte de oxignio; Bandeja contendo: Kit de Oxignio (01 umidificador, 01 fluxmetro, 01 intermedirio); 250 ml de soro fisiolgico; Cnula/cateter nasal ( culos, sonda para oxignio); Gaze 01 pacote; Esparadrapo ou micropore 10 cm.

PROCEDIMENTO: - Lavar as mos; - Preparar o material (abrir o pacote com Kit de oxignio), colocando a gua destilada no umidificador, um pouco acima do meio; - Se necessrio, conectar o umidificador ao fluxmetro e ao intermedirio; - Proteger o material e encaminh -lo unidade; - Explicar o procedimento ao cliente; - Conectar o fluxmetro fonte de oxignio e testar o fluxo pela extremidade do intermedirio;

Se a cnula nasal: - Introduzir as extremidades da cnula com duas protuses no nariz do cliente; - Ajustar as hastes restantes atrs da orelha do cliente, regu lando a fixao no crnio; - Conectar a cnula ao intermedirio; Se cateter nasofarngeo: - Medir a profundidade de introduo medindo da ponta do nariz ao lbulo da orelha do cliente, marcando; - Lubrificar cateter com gaze embebida em soro fisiolgico; - Deslizar o cateter pelo assoalho de uma das narinas, at o local marcado; - No forar a sonda, evitando leso; havendo resistncia, tentar a outra narina; - Fixar o cateter, utilizando esparadrapo ou micropore e conect -lo ao intermedirio; - Prender o intermedirio ao leito, deixando folga par que o cliente possa se mover; - Abrir e regular a vlvula da sada do oxignio, de acordo com o prescrio (volume/minuto);

Permanecer junto ao cliente, enquanto o mesmo se adapta ao tratamento observando suas reaes; Deixar o ambiente em ordem e lavar as mos; Registrar na evoluo de enfermagem: data, horrio, volume/minuto, material gasto no procedimento; Anexar, ao pronturio, o impresso prprio de controle de oxignio: anotar data e horrio do inicio e trmino em cada perodo, volume/minuto e assinatura.

Se mscara facial simples: - Mostrar a mscara para ao paciente e explicar o procedimento; - Certificar-se que o umidificador est cheio at a marca indicada; - Conectar a tubulao calibrosa da mscara ao u midificador; - Ajustar a concentrao de oxignio desejada no frasco umidificador; - Ajustar a velocidade do flixo at a produo da nvoa desejada (geralmente 10 a 12 I/min.); - Aplicar a mscara ao rosto do cliente e ajustar vas fixaes para que ela se encaixe fermente; Se mscara de venturi: - Mostrar a mscara de Venturi ao cliente e explic -lo o procedimento; - Conectar a mscara fonte de O2 com uma tubulao leve; - Abrir o fluxmetro de oxignio e ajust -lo na velocidade prescrita (geralmente com indicao na mscara). Verificar se o oxignio est fluindo pelos orifcios de ventilao na mscara; - Colocar a mscara de Venturi sobre o nariz e a boca do paciente e a baixo do queixo. Ajustar a fita elstica; - Certificar-se de que os critrios para entrad a de ar no esto obstrudos pela roupa de cama do cliente; - Se for utilizado grande umidade; - Conectar o umidificador a uma fonte de ar comprimido; - Acoplar uma tubulao corrugada calibrosa ao umidificador e conect-la ao encaixe de grande umidade na base da mscara Venturi.

Observaes:

Observar os sinais vitais e nvel de conscincia com freqncia; Trocar o kit de Oxignio (fluxmetro + Umidificador) a cada 24 h; O uso do Kit individual;

O cateter de oxignio deve ser trocado a cada 24 hs, alterando o orifcio nasal e realizando higiene nasal com soro fisiolgico. Certificar-se de que o umidificador est cheio at a marca indicada; Fixar avisos de NO FUMAR; Ver com profissional mdico se h necessidade de colher sangue arterial para avaliar a gasome tria arterial;

NEBULIZAO Forma de tratamento curativo e preventivo das vrias afeces das vias respiratrias, atravs de substncias associadas a um gs comprimido ou oxignio. Finalidade: -

Fluidificar secrees do trato respiratrio; Oxigenar o cliente; Tratamento de afeces.

Matrias necessrios: - Fonte de oxignio ou ar comprimido; - Kit de nebulizao (mscara simples ou de Venturi, nebulizador, extenso plstica); - Fluxmetro; - gua estril ou soro fisiolgico 05 ml; - Medicao prescrita; - Fita adesiva; - Saco plstico descartvel (coletor de urina). Procedimento: - Lavar as mos; - Separar o material, certificando -se de que esteja em perfeitas condies de uso; - Colocar a fita adesiva identificando; - Levar o material para a unidade do cliente; - Explicar ao cliente o que vai ser feito, posicion -lo confortavelmente, solicitando sua colaborao; - Adaptar o fluxmetro a fonte de oxignio ou ar comprimido, e o nebulizador ao fluxmetro; - Colocar gua estril ou soro fisiolgico (conforme prescrio mdica) no copo do nebulizador, acrescentar a medicao, quando prescrita;

Testar a aparelhagem antes de instal -lo no cliente, observando a sada da nvoa; Instalar a mscara no rosto do cliente ajust -la a boca e nariz; Solicitar ao cliente que respire com os lbio s entreabertos; Regular o fluxo do oxignio (em geral 5 litros/min.) e deixar ligado por 15 a 20 minutos; Desligar o fluxmetro e arrumar a unidade do cliente deixando o Kit de nebulizao protegido no saco plstico; Lavar as mos; Anotar o procedimento no pronturio e intercorrncias.

OBSERVAES Anotar para o cliente que estiver em uso de oxignio contnuo aps a nebulizao ligar o oxignio conforme prescrio mdica; Monitorizar a freqncia cardaca antes e depois do tratamento nos pacientes que fazem uso de broncodilatadores; O uso do Kit de nebulizao individual; O nebulizador dever ser desinfectado a cada 24 horas; Aps o uso do nebulizador desprezar a gua restante no copo; Se caso for usar mscara de Venturi deve adaptar a extenso plstica corrugada estril, e controlar o fluxo de oxignio conforme prescrio mdica.

PREPARO DO CORPO PS-MORTE:

MATERIAL: y Bandeja contendo: - 02 pares de luvas no estril; - 02 ataduras de crepe de 10 cm; - Tira de esparadrapo de 10 x 10 cm, dividida ao meio;

- Algodo no-estril; - 01 pina de assepsia (de higiene ntima);


y y y y y y

Material para higiene: compressas, sabo e bacia; 01 lenol; Invlucro plstico prprio; Biombo; Maca sem colcho (prpria); Mscaras.

PROCEDIMENTO: y Verificar no pronturio se foram constatados: bito e horrio; y Esvaziar o local, proporcionando ambiente privativo ou colocar biombos ao redor do leito; y Lavar as mos; y Calar luvas; y Colocar mscaras; y Posicionar corretamente o corpo; y Desligar todos os equipamentos; y Retirar as sondas, cnulas e drenos; y Fazer higiene corporal, trocando curativos e recolocando prtese dentria, se necessrio; y Tamponar os orifcios naturais do corpo, com algodo seco, montado em pina longa, de tal maneira que no aparea o algodo; y Sustentar a mandbula com atadura de crepe; y Unir as mos sobre a cintura e fix -la com atadura de crepe (metade); y Juntar os ps e amarrar com a outra metade da atadura; y Fixar a primeira tira de esparadrapo no trax com a identificao do bito; - Nome completo; - Nmero de matrcula; - Data; - Hora do bito; - Assinatura do funcionrio; - Enrolar o invlucro de plstico de dentro para fora, vestir no corpo comeando pelos ps, desfazendo as dobras e fixando com esparadrapo ao final; - Fixar a segunda tira de esparadrapo, contendo as mesmas informaes da primeira trax, sobre o invlucro;

Passar o corpo para maca e restante dos materiais contaminados e desprez-los em local apropriado; Reunir e empacotar os pertences do cliente, protoco lar e entreglos ao servio de superviso na ausncia da famlia; Encaminhar o corpo ao necrotrio; Retirar as luvas e mscara; Lavar as mos; Comunicar ao funcionrio da limpeza para desinfeco da unidade; Encaminhar material, instrumentos e medicamento s no utilizados aos setores de origem, com guia de devoluo devidamente preenchidos.

OBSERVAES:
y Anotar na evoluo de enfermagem: - Data e hora do bito; - Nome do mdico que constatou o bito; - Equipamentos e materiais retirados do corpo; - Materiais utilizados no preparo do corpo; - Encaminhamentos feitos/assinar.

PROTOCOLOS MDICOS

PUNO ABDOMINAL OU PARACENTESE

Finalidade: remover lquido da cavidade peritoneal atravs de uma puno de parede abdominal.

MATERIAL: Bandeja contendo: - Pacote para paracentese; - 01 pacote de curativo pequeno; - 02 pacotes de gazes 4 x 4; - 01 gelco n 14; - 01 seringa descartvel 20 ml; - 01 agulha 30 x 8; - 02 pares de luvas estreis; - 01 equipo; - 20 ml de xilocana a 2% s/vasoconstrictor; - 02 frascos de vidro de 1000ml; - 05 cm esparadrapo; - Mscaras; - Cuba rim; - 01 bola de algodo embebida em 01 ml de lcool 70%; - 10 ml lcool iodado.

PROCEDIMENTO: - Encaminhar o material prxima ao leito do cliente, explicando o procedimento; - Instruir o paciente para urinar o mais completamente possvel imediatamente antes da paracentese; - Verificar os sinais vitais; - Lavar as mos; - Posicionar o cliente na posio Fowler com as costas, braos e ps apoiados (sentado ao lado da cama a p osio freqentemente usada);

- Expor o abdome do cliente; - Abrir o material na mesa auxiliar com tcnica assptica; - Auxiliar o mdico, fornecendo o material solicitado; - Calar luva, quando necessrio e trocar frascos de drenagem, anotando dbito e caracterstica do lquido drenado; - Manter drenagem at alcanar volume prescrito pelo mdico, em geral a drenagem limitada a 1 -2 litros; - Aps a drenagem fazer pequeno curativo no local da puno; - Organizar o ambiente, encaminhando o material utilizad o para o local apropriado e dispensando os cuidados necessrios; - Verificar se h solicitao de exame do lquido drenado, identificar o frasco e encaminh-lo ao setor devido; - Colocar o cliente em posio confortvel no leito e tranqiliz -lo; - Lavar as mos; - Observar local de puno, anotando surgimento de: - Extravasamento de lquido; - Algia; - Sinais de infeco. Registrar procedimento, intercorrncias e material utilizado no pronturio. OBSERVAES: - Monitorizar SSVV rigorosamente 4/4 horas, observando evoluo do cliente; - Verificar surgimento de complicaes: y Hipertenso y Taquicardia y Oligria y Palidez y Tontura y Alterao do nvel de conscincia y Dor abdominal intensa y Edema escrotal, etc y Manter pequeno curativo no loca.

PUNO VENOSA CENTRAL (PASSAGEM DE INTRACATH):

MATERIAL: *Bandeja contendo: - Bandeja para puno de subclvia; - 1 Intracath (adulto ou infantil) - 3 pacotes de gaze 4x4 - 1 seringa de 20ml - 1 agulha descartvel - 1 equipo - 1 envelope de fio mononylon 3.0 com agul ha de 3 cm; - 1 lmina de bisturi nmero 15; - PVPI alcolico 15 ml - ter 5 ml - Esparadrapo 30cm - 1 par de luva estril - Xilocana a 2% 10ml - 1 bola de algodo embebida em 1 ml de lcool 70% - Cuba rim - Soluo a ser infundida
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Suporte para soro Biombo s/n Mascara

PROCEDIMENTOS:

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Lavar as mos; Preparar soluo a ser infundida, conectando o equipa ao frasco retirando o ar; Encaminhar o material prximo ao leito do cliente, explicando o procedimento; Colocar o cliente em decbito dorsal horizontal, com um coxim ou frasco de soro sob a cintura escapular no sentido longitudinal com a cabea voltada para o lado oposto da puno; Colocar a mscara; Abrir a bandeja para puno, evitando contaminao; Fazer antissepsia do frasco de xilocana e pendurar a soluo prescrita; Fornecer material solicitado pelo mdico, auxiliar no procedimento; Proceder curativo quando no for realizado pelo mdico; Organizar o ambiente encaminhando material contaminado ao expurgo, dispensando cuidados especficos com os perfuro-cortantes e posicionando o cliente confortavelmente no leito; Lavar as mos; Preencher folha de gastos corretamente e anotar intercorrncias no pronturio.

OBSERVAES: - O curativo deve ser trocado a cada 48 hs. (datar o esparadrapo); - Trocar sempre que molhar ou sujar; - Sempre que houver suspeita e ou infeco retirar o cateter e encaminhar a ponta para laboratrio para realizao de cultura com antibiograma.

PUNO LOMBAR

Finalidade: Colher o liquor (LCR) para exame, medur (e avaliar) a presso liqurica, determinar a eventual presena de sangue no liquor, detectar bloqueio medular subaracnide, injetar contraste para

exames radiolgicos ou administrar antibiticos intracateter direta, em determinadas infeces.

por

via

Material: - Bandeja contendo: * Pacote para puno lombar; * 02 pacotes de gaze 4x4; * 01 seringa descartvel 20ml; * 01 agulha 30x8; * 01par de luvas estreis; * 02 frascos pequenos estreis para exame, (quando for necessrio coletar amostra de liquor); * 5ml de ter; * 20ml lcool iodado; * 5 cm de esparadrapo; * Mscaras; * Cuba rim.

Procedimento: - Lavar as mos; - Encaminhar o material prximo ao leito do cliente, explicando o procedimento; - Posicionar o cliente em decbito lateral, com as costas volta das para o mdico, mantendo o travesseiro; - Abrir o material na mesma auxiliar, observando tcnica assptica; - Solicitar que o cliente mantenha as costas fletidas, aproximando os joelhos do queixo, aumentando, assim, o espao entre os processos espinhoso s vertebrais, bem como padro respiratrio normal; - Fornecer o material solicitado pelo mdico, auxiliando -o durante o procedimento; - Caso haja necessidade de coleta de amostra de liquor para anlise laboratorial, identificar corretamente o frasco conten do a amostra com o nome completo, leito, tipo de material, tipo de exame, data e hora e envi -lo imediatamente ao laboratrio junto com requisio de exame devidamente preenchida; - Organizar o ambiente e encaminhar o material contaminado para local apropriado, dispensando cuidados necessrios; - Lavar as mos; - Manter cliente confortvel no leito em decbito dorsal com cabeceira a 30 graus por algumas horas;

- Anotar no pronturio a tcnica realizada, reaes do cliente, material utilizado e envio de amostra de liquor ao laboratrio, se houver.

OBSERVAES: - Durante todo o procedimento promover apoio psicolgico ao cliente; - Aps a puno lombar, o cliente pode apresentar enxaqueca occipital, palpitante, especialmente em posio ortosttica; - Proteger local de puno com pedao de esparadrapo e atentar para extravasamento.

PUNO TORCICA OU TORACOCENTESE:

FINALIDADE: - Retirada de lquido e ar da cavidade pleural; - Aspirao do lquido pleural para diagnstico; - Bipsia pleural; - Instalao de medicamentos no espao pleura.

MATERIAL: -

Bandeja contendo: Pacote de puno torcica; 01 vidro de 1000 ml; 01 equipo; Esparadrapo 5 cm; 01 gelco n 14; 01 seringa descartvel 20 ml; 01 agulha 30x8; 02 pacotes de gaze 4x4; 02 frascos pequenos estreis para exame;

5 ml ter; 10 ml lcool iodado; 10 ml de xilocana a 2% sem vaso; 01 par de luvas estril; 01 bola de algodo estril embebido em 1 ml de lcool a 70%; Mscaras.

PROCEDIMENTO: - Lavar as mos; - Encaminhar material prximo ao leito do cliente, explicando o procedimento que ser realizado; - Posicionar o cliente sentado beira do leito, com as pernas apoiadas em local apropriado, com o brao do lado a ser puncionado elevado e tambm apoiado de costas para o mdico, ou de acordo com a solicitao do mdico; - Abrir o material na mesa auxiliar, observando tcnica assptica; - Fornecer material solicitado pelo mdico, auxiliando -o durante o procedimento; - Depois da retirada a agulha, comprime -se o local da puno e aplica-se um curativo estril; - Observar durante e aps o procedimento estado geral do cliente e ficar atento s possveis queixas; - Aps o procedimento encaminhar o material colhido para o setor apropriado devidamente identificado (leito, nome, tipo de material colhido, exame solicitado, mdico), e anexar o pedido do exame; - Lavar as mos; - Deixar o cliente repouso no leito; - Recolher material contaminado para central material; - Anotar no pronturio o procedimento, gasto, quantidade e aspecto, do lquido e o nome do mdico que realizou; - Deixar unidade em ordem.

OBSERVAO: - Pode ser necessrio um recipiente com formol para colocar a pea caso seja solicitada a bipsia; - Examinar o cliente a intervalos com visitas a taquipnia, desmaio, hipotenso, vertigem, opresso no trax, tosse incontrolv el, muco com rajas de sangue, taquicardia e sinais de hipoxemia; - Oferecer apoio psicolgico ao durante todo o procedimento.

NORMAS E ROTINAS DAS CLINICAS MDICAS PI E PII

DA EQUIPE DE ENFERMAGEM:

-Na admisso do paciente, conferir se pronturio est completo com AIH preenchida, prescrio mdica, termo de responsabilidade e outros;
-Receber cordialmente o paciente e acomod -lo no leito; -Observar acesso venoso,

-Aferir sinais vitais (PA, Pulso, Respirao) no momento da admisso, e de 6 em 6h, ou em intervalos menores se necessrio. -Conferir prescrio mdica, atentando para horrios; -Instalar Oxignio se necessrio; -Trocar curativo aps 24h, se apresentar sangramento ou secreo, trocar quando necessrio. -Anotar em pronturio: evoluo de enfermagem, sinais vitais, balano hdrico, aceitao de dieta, aspecto do penso se secreo ou sanguinolento, drenos, sondas, e outros; -Anotar no caderno de exames e encaminhar pedidos de exames para laboratrio, servio social ou outros; -Colocar placa de jejum de vspera; -Encaminhar pedido de medicao para farmcia; -Prestar cuidados de higiene corporal e oral do paciente; -Administrar ou auxiliar na dieta do pacient e; -Manter a unidade do paciente arrumada; -Solicitar servio de limpeza quando necessrio; -Desprezar resduos biolgicos do papagaio, aparadeira ou outros, deixando -os no banheiro ou em local apropriado at o momento da limpeza; -Fazer lista de informao dos pacientes no SN, que ser preenchido pela enfermeira pela manh; -Comunicar ao servio de nutrio a admisso do paciente; -Comunicar previamente aos setores diversos quando o paciente tiver que fazer procedimento cirrgico, RX, exames, US e outro s; -Zelar pelo material permanente como frascos do aspirador, umidificador, mscaras de nebulizao, conexes, borrachas, tensiometro, termmetros e outros; -Aps o uso de materiais como pinas de curativo, cuba rim, mscaras de nebulizao, frascos ou kits de procedimento, reservar em expurgo ou local apropriado at o momento de serem encaminhados para Central de Esterelizao; -Fazer e fechar relatrio de enfermagem no final do perodo, que dever constar de admisses, altas, pacientes graves, intercorr ncias, bitos, censo e outros; -Dar baixa no pronturio do paciente aps alta ou transferncia;

DA ENFERMEIRA DO SETOR:

- NA ADMISSO DO PACIENTE FAZER INVESTIGAO-SAE; - FAZER VISITA DIARIAMENTE AOS PACIENTES; - PRENCHER FOLHA DE INFORMAO DOS PACIENTES E ENCAMINHAR PORTARIA; - FAZER SUPERVISO DA UNIDADE DO PACIENTE ATENTANDO PARA: ORGANIZAO, LIMPEZA, VISITAS, ACOMPANHANTE, RTULO DE SORO, ACESSO VENOSO (INFILTRAO); - FAZER SUPERVISO DOS PRONTURIOS, ATENTANDO PARA EVOLUO DE ENFERMAGEM, SINAIS VITAIS NA EVOLUO OU IMPRESSO PRPRIO, BALANO HIDRICO, ACEITAO DE DIETA, ELIMINAES E OUTROS; - MANTER PRONTUARIO ORGANIZADO; - FAZER PEDIDO PARA ALMOXARIFADO DE ACORDO COM A NECESSIDADE ATENTANDO PARA A PREVISO E PROVISO, OBEDECEDO O ESTOQUE MNIMO DE MATERIAL; - MANTER O POSTO DE ENFERMAGEM ARRUMADO; - SOLICITAR ESPECIALISTAS QUANDO NECESSRIO; - ENTRAR EM CONTATO COM O CENTRO CIRURGICO, NUTRIO OU OUTRO SETOR SE NECESSRIO; - FAZER E ATUALIZAR CARTO DE MEDICAO; - MANTER MATERIAL DE URGNCIA E EMERGNCIA ORGANIZADO; - PRESTAR CUIDADO DIRETO AO PACIENTE QUANDO ESTIVER GRAVE, REALIZANDO PROCEDIMENTOS MDICO OU EM PCR; -REALIZAR PROCEDIMENTOS: SONDA NASOGASTICA, VESICAL, CUTATIVOS DE DISECO VENOSA, INTRA-CATHER E OUTROS S/N; -ACOMPANHAR VISITA DE ESPECIALISTAS;

ADMISSO DO CLIENTE

FINALIDADE:

Assistncia contnua de forma intensiva da equipe multiprofissional de acordo com as Necessidades Humanas Bsicas afetadas.

ADMISSO PARA TRATAMENTO CLNICO

Receber o paciente j estabilizado com AIH preenchida e com comunicado prvio do setor de origem. Em seguida: Preparar previamente a unidade do cliente de acordo com patologia e informaes recebidas, se precisa de Oxignio, aspirador, etc... Lavar as mos e usar equipamentos de proteo individual se necessrio (mscara, capa etc.); Identificar impressos do pronturio de enfermagem como: nome, setor, nmero do leito, registro, data; Receber o cliente, passando-o da maca para cama; Dar apoio ao cliente, quando a sua internao, orientando -o com relao aos aparelhos e procedimentos teraputicos que devero ser iniciados, caso o paciente tenha compreenso; Fazer exame fsico; Usar luvas se necessrio, e iniciar assistncia em carter de propriedades (verificar sinais vitais, controlar soroterapia, oxignio, administrar medicamentos prescritos, monitorizar, e prestar outros cuidados necessrios); Fazer admisso na folha de evoluo de enfermagem; Verificar solicitao de exames e encaminh-los aos devidos setores protocolando-os; Comunicar ao servio de nutrio e diettica da admisso; Fazer requisio farmcia de material de medicamentos necessrios; Observar continuamente o cliente, registrando alteraes no seu quadro e assistncia prestada.

PASSAGEM DE PLANTO

Objetivo:

A passagem de planto um procedimento de enfermagem, na qual a equipe que deixa o servio informa e orienta a equipe que entra, sobre o estado dos clientes e as ocorrncias do turno anterior com a finalidade de manter a continuidade da assistncia de enfermagem.
Procedimento: - Toda a equipe de enfermagem dever est presente no setor no horrio determinado: Manh 07:00 horas, tarde 13:00 horas, noite 19:00 horas; - A passagem de planto ser realizada na unidade, prximo ao leito do paciente. Devendo ser evitado tom de voz alto, comentrios imprprios, brincadeiras e assuntos de ordem particular; - A passagem de planto ser presidida pelo enfermeiro do turno assegurado a permanncia, participao e interesse de cada membro da equipe; - O enfermeiro do turno far escala dos clientes, fazendo rodzio entre os tcnicos e auxiliares de enfermagem; - A passagem do planto dever ser feita indicando o nome do cliente, o leito e o diagnstico principal; - A passagem do planto dever ser feita de forma organizada, silenciosa, e com muita ateno e sem conversas paralelas; - As informaes, as situaes dos materiais que ficaram sob sua responsabilidade e ocorrncias relatadas, devero ser aquelas de real interesse e importncia; para assegurar o tempo til necessrio e no atrasar o colega que est saindo; - Torna-se necessrio a pontualidade e a objetividade nas informaes; - Aps a passagem de planto o tcnico e auxiliar de enfermagem, devero assumir o cliente, liberando assim o colega;

O enfermeiro do turno dever proceder passagem de planto geral do setor a seu colega, informando -o sobre: estado geral do paciente e intercorrncias, acontecimentos ocorridos e situaes dos materiais que ficaram sob sua responsabilidade.

REVISO DO CARRO DE EMERGNCIA

-A reviso do carro de emergncia da responsabilidade do enfermeiro; -Uma vez que apresente o lacro do carro rompido deve ser feito reviso; -Caso falte o material por no ter no hospital deve constar no relatrio de todos os perodos at o momento que o material seja reposto no carro de emergncia; -Uma vez por semana (MT) deve ser feita a reviso do carro, mesmo estando lacrado, para organiz -lo e revist-lo quanto a validade dos produtos.

ROTINA PARA USO DE ALGODO

7- Assepsia de Frasco ampola; 8- Puno de veia perifrica Obs: No utilizar gaze para puno venosa; 9- Retirada de cateter venoso perifrico 10- Esptula para higiene oral. 11- Tamponamento do corpo ps-morte 12- Tamponamento de sangramento de mucosa.

ROTINA PARA USO DE SOLUES ANTISSPTICA

1- lcool a 70%. Uso em: Puno venosa perifrica; Medicao intramuscular (IM);

Assepsia de ampolas e tampa de frasco

2- PVP-I Degermante Uso em: - Degermao de mos para pequenas cirurgias; - Higiene de fstula para sesses de hemodilise; - Preparo pr-operatrio do cliente.

3- PVP-I Alcolico Uso em: - Anti-sepsia complementar de pele aps degermao: cirurgia, dilise peritoneal, etc...; - Puno de subclvia, puno lombar e torcica; - Curativo de intracath. PVP-I Aquoso Uso em:- Cirurgia de mucosa; - Cateterismo vesical; - Curativo de ferida aberta.

ROTINA DE MEDICAO

Funo da enfermeira ou tcnico de enfermagem escalado para o preparo e administrao da medicao. Funcionrio para medicao escalado por turno; Preparo e administrao de medicao dos pacientes da unidade de intenao, evitando desperdcio de medicao e materiais de consumo; Controle de medicao atravs de reviso e checagem de medicao em pronturio; Devoluo farmcia de medicao no util izada em caso de alta ou bito; Identificao com fita adesiva com nmero do leito, nome do cliente e nome da medicao dos clientes com auxlio do carto de medicao;

Desenvolver uma boa comunicao com os enfermeiros da unidade, tcnico e auxiliares de enfermagem que esto escalados para ter conhecimento de: y Queixas de dor do cliente; y Hipertenso, hipotenso, bradicardia, taquicardia ou outras alteraes; y Hipertermia e reao s drogas; Devoluo das sobras de medicao; y Informar a falta da medicao;

Obs: Venclise, soroterapia, nebulizao e insulina de responsabilidade dos funcionrios escalados.

ROTINA PARA USO DE HAMPER/BALDE DE ROUPA SUJA

1. Deixar o hamper ou balde de roupa no expurgo ou banhero; 2. Calar luvas para realizar a troca de roupa de cama; 3. Ao retirar os lenis usados colocar no hamper balde de roupa no expurgo ou banhero, nunca no cho; 4. Em caso de lenis sujos com fezes ou secrees, antes de depor no hamper ou balde de roupa no expurgo ou banhero coloc-los em saco plstico; 5. Certifica-se que todas as trocas foram feitas, fechar o hamper ou balde de roupa sujas.

NOTIFICAO DE INTERCORRNCIAS: MEDICAO ERRADA, ETC....

QUEDA,

QUEIMADURAS,

OU

y y y y y

Comunicar imediatamente o ocorrido ao Enfermei ro do planto no perodo; Prestar os cuidados necessrios ao cliente; Comunicar o episdio ao mdico assistente e Departamento de Enfermagem; Apurar o fato com os funcionrios presentes no perodo; Registrar o ocorrido no pronturio do cliente, no relatri o da unidade e no livro de ocorrncias dos enfermeiros.

PEDIDO DE CONSULTA INTERCLNICAS y de responsabilidade da enfermeira do planto encaminhar o pedido de avaliao mdica ao Servio Social -SS preenchido devidamente; y Anotar no pronturio a hora em que foi comunicado e encaminhado ao SS; y O relatrio de Enfermagem deve descrever o pedido de consulta com especialidade, assim como o encaminhamento ao SS; y Caso tenha ocorrido ou no a consulta com especialista no dia agendado, novamente comunicar ao SS; y Aps realizada a consulta deve ser registrada no relatrio de enfermagem; y Ficar atento s sugestes da consulta, para tomar as devidas providncias como: medicao a acrescentar, exames para encaminhar, procedimentos de enfermagem etc...

TRANSFERNCIA UNIDADE

DE

PACIENTE

PARA

OUTRA

INSTITUIO

OU

Ao tomar conhecimento de que o cliente ser transferido para outra instituio ou unidade, certificar-se da comunicao com o familiar ou responsvel, aps atentar para: y Quadro geral do paciente; y Necessidade de algum suporte;

y y y y y y y

Do horrio da transferncia; Modo de transporte; Relatrio mdico; Resultados de exames que podero ser encaminhados; Medicao j administrada conforme o horrio; O profissional que ir conduzir o cliente at a outra instituio; E evoluir quadro geral do cliente ao deixar a unidade de internamento.

LIBERAO DE CLIENTE PARA TRATAR DE ASSUNTO PARTICULAR.

y y

y y y y y y y

Comunicar ao servio Social, a necessidade do paciente; Averiguar o tipo de assunto, local, necessidade de acompanhante e liberao do mdico assistente (mediante anotao no pronturio); Orientar e fornecer a medicao que o mesmo far uso, durante sua ausncia do hospital; Providenciar roupas do cliente; Orientar o cliente quanto importncia do cumprimento de estabelecimento para retorno ao hospital; Acompanhar o cliente portaria ou integr -lo ao responsvel, se for o caso; Anotar data, horrio e justificativa de sada do cliente no pronturio e no relatrio da unidade; Receber o cliente na unidade e prestar os cuidados necessrios; Registrar data, horrio e condies do cliente ao retornar unidade no pronturio e no relatrio de enfermagem da unidade.

LIBERAO DE CLIENTE PARA REALIZAR EXAMES FORA DA UNIDADE HOSPITALAR

- Verificar a solicitao de exame feita pelo mdico assistente em impresso prprio. y Nome completo; y Leito; y Unidade; y Registro; y Nmero de documento ou Identidade ou Certido de Nascimento; y Tipo de exame; y Justificativa. - Encaminhar secretaria e/ou Servio Social a solicitao do exame; - Receber da secretaria e/ou Servio Social as informaes sobre o loca, data, horrio e preparo para realizao do exame; - Preparar paciente de acordo com o exame: jejum, leo mineral, luftal, etc... - Encaminhar o cliente, acompanhado pelo funcionrio designado pelo Enfermeiro, se necessrio, na data e hora prevista para sada do cliente; - Registrar no pronturio e relatrio de enfermagem o horrio de sada do cliente, condies clinicas e tipo de exame a ser r ealizado; - Receber o cliente, ao retornar, avaliando suas condies, se realmente foi efetuado o exame;e prestar os cuidados necessrios; - Registrar no pronturio e no relatrio de enfermagem as condies de retorno do cliente unidade.

SOLICITAO DE ALMOXERIFADO.

de responsabilidade do enfermeiro redigir a solicitao de impressos do almoxarifado; Fazer a solicitao preferencialmente pela manh; Realizar previamente a reviso de todos os impressos (prescrio mdica, evoluo de enfermagem, rtulo de soro, requisio de exames e entorpecente, atestado, folha de parecer, controle SSVV, controle de O2, e outros); Solicitar material de acordo a necessidade fazendo a previso de gasto; Em caso de falta material no tempo previsto entrar em contato diretamente com o chefe do almoxarifado; Fazer previso e proviso de material em feriados prolongados.

SOLICITAO DE FARMCIA.

Redigir o impresso de requisio remessa em duas vias; Encaminhar a farmcia o pedido anexo caixa plstica reservada par a transporte de material de consumo; Revisar todo o material diariamente pela manh (preferencialmente); Redigir a solicitao de acordo com a necessidade da unidade com previso para 24 h, com previso para 6 h; de responsabilidade do Enfermeiro ou tcn ico de enfermagem do posto repor o material que possa faltar em perodo mais curto que o previsto, devido demanda do servio; O material estar disposio conforme a demanda do servio da farmcia; O auxiliar ou tcnico de enfermagem ao pegar o material na farmcia deve conferir todo o material e assinar na folha; No caso de faltar algum material na farmcia deve fazer observao no pedido, solicitar repor a falta da medicao a farmcia e registrar no relatrio de enfermagem; de responsabilidade da enfermeira do planto ou do planto subseqente cobrar o material que faltou; Ao receber o material a enfermeira o auxiliar ou tcnico de enfermagem do posto deve anotar no relatrio ou se no receber deve continuar registrando a falta do material.

PROTOCOLOS

TCNICA DE LAVAGEM DAS MOS

 Objetivo A lavagem das mos , sem dvida, a rotina mais simples, mais eficaz, e de maior importncia na preveno e controle da disseminao de infeces, devendo ser praticada por toda equipe, sempre ao iniciar e ao trmino de uma tarefa.              
Quando lavar as mos:

No incio e no fim do turno de trabalho; Antes de preparar medicao; Antes e aps o uso de luvas; De utilizar o banheiro; Antes e depois de contato com pacientes; Depois de manusear material contaminado, mesmo quando as luvas tenham sido usadas. Antes e depois de manusear catteres vasculares, sonda vesical, tubo orotraqueal e outros dispositivos Aps o contato direto com secrees e matria orgnica. Aps o contato com superfcies e artigos contaminados. Entre os diversos procedimentos realizados no mesmo paciente. Aps coar ou assoar nariz, pentear os cabelos, cobrir a boca para espirrar, manusear dinheiro Antes de comer, beber, manusear alimentos e fumar. Ao trmino de cada tarefa.

 Ao trmino da jornada de trabalho.

Tcnica de lavagem das mos:

10. Retirar anis, pulseiras e relgio. 11. Abrir a torneira e molhar as mos sem encostar na pia. 12. Colocar nas mos aproximadamente 3 a 5 ml de sabo. O sabo deve ser, de preferncia, lquido e hipoalergnico. 13. Ensaboar as mos friccionando-as por aproximadamente 15 segundos 14. . Friccionar a palma, o dorso das mos com movimentos circulares, espaos interdigitais, articulaes, polegar e extremidades dos dedos (o uso de escovas dever ser feito com ateno). 15. Os antebraos devem ser lavados cuidadosamente, tambm por 15 segundos.

16. Enxaguar as mos e antebraos em gua corrente abundante, retirando totalmente o resduo do sabo. 17. Enxugar as mos com papel toalha 18. Fechar a torneira acionando o pedal, com o cotovelo ou utilizar o papel toalha; ou ainda, sem nenhum toque, se a torneira for fotoeltrica. Nunca use as mos.

Observaes:

 Utilize corretamente os equipamentos de proteo individual - EPI.  O uso de luvas no exclui a lavagem das mos.  Manter lquidos anti-spticos para uso, caso no exista lavatrio no local.  Tem-se comprovado que a contagem de microrganismos sob as unhas e quando se est usando anis, relgios e pulseiras mais alta.  Mantenha as unhas to curtas quanto possvel, e remova todas as jias antes da lavagem das mos.  Realize o mesmo procedimento a cada paciente ou procedimento.  A lavagem das mos deve ser feita em uma pia distinta daquela usada para a lavagem do instrumental, vidrarias ou materiais de laboratrio  Deve-se evitar lesionar as mos. Caso as luvas sejam rasgadas ou puncionadas durante quaisquer procedimento, elas devem ser removidas imediatamente, e as mos devem ser lavadas cuidadosamente.  Profissionais com leses nas mos ou dermatites devem abster-se, at o desaparecimento dessas leses, de cuidar de pacientes e de manipular instrumentos, aparelhos ou quaisquer materiais potencialmente contaminados.
No caso de dvida "LAVE SUAS MOS"

CALAR LUVAS ESTREIS MATERIAL: Pacote de luvas esterilizadas do - Mesa ou superfcie limpa para colocar o pacote aberto.

tamanho

correto.

PASSOS:  Retirar todas as jias e lavar as mos  Abrir o pacote de luvas sem contaminao e deix -lo sobre a superfcie plana.  Abra o invlucro interno e, tocando apenas a face externa, abra ambas as dobras.  Retire a primeira luva do pacote, pegando -a pela dobra do punho.  Levante-a mantendo-a longe do corpo, acima da cintura, os dedos da luva para baixo.  Coloque a luva na primeira mo, tocando apenas a dobra do p unho da luva.  Retire a Segunda luva do pacote escorregando trs dedos da primeira mo, agora enluvada, sob o punho da Segunda luva.  Levante a luva longe do corpo, acima do nvel da cintura.  Coloque a Segunda luva, tocando apenas o interior da luva com a Segunda mo.  Puxe a luva sobre o punho com a primeira mo que est enluvada, sem tocar no segundo brao.  Ajuste os dedos de ambas as luvas usando a outra mo enluvada.  Se ocorrer contaminao em qualquer momento, descarte as luvas e comece tudo de novo com luvas novas

Sinais vitais

So os indicadores de mudanas no estado geral do paciente, expressa a verificao da temperatura, presso arterial, freqncia cardaca e respiratria. Existem fatores intrnsecos e extrnsecos que podem alterar os padres dos valores normais dos sinais vitais a exemplo do sexo, idade, alimentao, drogas, compleio fsica, atividade fsica, estresse, fatores emocionais e outros.
Temperatura

Finalidade: verificar o equilbrio entre produo e eliminao do calor; - Indica a atividade metablica; - Auxilia no diagnstico e tratamento; - Acompanha a evoluo do paciente. Tipos de teemperatura; Axilar e Retal Terminologia Estado febril:=> hipertermia:=> hiperpirexia:=> Temperatura abaixo de 36c (Hipotermia) Temperatura entre 36c a 36,8c (Normotermia) Temperatura entre 36,9c a 37,4c (Febrcula) Temperatura entre 37,5c a 38c (Febril) Temperatura entre 38c a 40c (Hipertermia) Temperatura acima de 40c (Hiperpirexia).

PULSO

Finalidade

Verificar a ondulao exercida pela expanso e relaxamento das artrias resultante dos batimentos cardacos; Avaliar a frequncia ( batidas por minutos); Avaliar o ritmo cardaco. Valores do Pulso Homem 60 a 70 batimentos por minutos (bpm) Mulher 65 a 80 batimentos por minutos (bpm) Ccrianas 100 a 120 batimentos por minutos (bpm) Lactentes 120 a 130 batimentos por minutos (bpm)

Tipos de pulso: Terminologia: Normocardia: freqncia normal; Bradicardia: freqncia abaixo do normal Bradisfigmia: pulso fino e bradicrdico; Taquicardia:freqncia acima do normal; Taquisfigmia: pulso fino e taquicrdico. Como aferir o pulso: Colocar as polpas digitais dos dedos indicadores e mdio sobre uma artria superficial do paciente, exercendo suave compresso; Contar as pulsaes durante um minuto e anotar o valor obtido. Repetir se necessrio; Lavar as mos; Registrar o valor obtido no grfico ou folha de controle; Na aferio do pulso apical usar estetoscpio.

RESPIRAO

Finalidade avaliar a frequncia (nmero de ciclos de inspirao e expirao); Ritmo ( regularidade desses ciclos); Profundidade(volume de ar inalado e exalado em cada respirao); Avalia sons dos movimentos respiratrios (rudos e etc...) Valores de referncia: Adulto 16 a 20 incurses por minuto

Criana ate 40 incurses por minuto Procedimento . Lavar as mos; . Reunir o material; . Posicionar o paciente confortavelmente; . Segurar o punho do paciente sem mencionar o procedimento e a finalidade, evitando alteraes do padro respiratrio; .Contar a frequncia respiratria durante um minuto, observando os movimentos torcicos, abdominais ou do brao do paciente apoiado no trax, considerar os movimentos inspiratrios e expiratrios como um nico ccl o; . Lavar as mos; . Anotar na folha de registro ou no grfico, atentando para rudos, ritmo e etc...

Terminologia Apnia - Ausncia dos movimentos respiratrios; Eupnia - Respirao dentro dos valores normai; Dispnia - a respirao difcil, trabalhosa ou curta; Ortopnia - Respirao que facilitada na posio ereta; Bradpnia - Respirao lenta, abaixo do normal; Taquipnia - Respirao rpida, acima do normal.

Presso arterial

resultado da fora exercida pelo sangue no interior das ar trias. Finalidade Avaliar as condies pressurosas do sistema cardio vascular; Auxilia no diagnstico, tratamento e acompanhamento do paciente. Definies Presso arterial mxima, denominada presso sistlica: maior presso causada pela contrao do ventrculo esquerdo, reflete a integridade do corao, das artrias e arterolas.

Presso arterial mnima, denominada presso diastlica: menor tenso devido resistncia oferecida pelos vasos perifricos; Ocorre durante o relaxamento.do ventriculo esquer do. Valores normais Observar p armetros de acordo com a sociedade de cardiologia. Procedimento . Lavar as mos; . Reunir o material, selecionar o esfigmomanmetro adequado de acordo com circunferncia do membro escolhido para mensurao da presso arterial; . Explicar ao paciente; . Posicionar o paciente confortavelmente de modo que o esfigmomanmetro fique na mesma altura do corao, mantendo as pernas relaxadas e descruzadas; . Limpar as olivas e o diafragma do estetoscpio com algodo e lcool a 70%; . Posicionar o manguito sempre 2cm acima da articulao do local eleito; . Manter a vlvula da pra de insuflao aberta e o manmetro voltado para cima; . Palpar o pulso; .Colocar as olivas do estetoscpio nos ouvidos, posicionando a curvatura biauricular do mesmo para a frente; . Insuflar o manguito; .Abrir lentamente a vlvula; .Acompanhar o rebaixamento do ponteiro ou coluna de mercrio at o momento em que houver alterao sbita do som e registrar mentalmente o valor obtido; .Desinsuflar o manguito totalmente e retirar o estetoscpio e o esfigmomanmetro; .Limpar as olivas do estetoscpio com algodo e lcool a 70%; .Lavar as mos; .Registrar o valor obtido no grfico ou folha de controle; .Anotar, quando necessrio, reaes do paciente e interco rrncias durante o procedimento. Terminologia Hipertenso- presso diastlica acima de 90mmhg ( ver sociedade de cardiologia); Hipotenso- presso diastlica abaixo de 60mmhg; P. Convergente- quando a presso sistlica e a diastlica de aproximam; P. Divergente- quando a presso sistlica e a diastlica de afastam.

HIGIENE CORPORAL

FREQUNCIA: - Diariamente e quando se fizer necessrio.

FINALIDADE: - Retirada de gordura e partculas visveis da pele; - Preveno da integridade da pele e mucosas; - Preveno de infeces; - Preveno de leso em tecido subjacente. - Limpeza e conservao da integridade cutnea; - Conforto do cliente; - Estmulo circulao; - Relaxamento muscular e exerccio fsico.

BANHO NO LEITO

Materiais necessrios: - Jarra com gua; - Bacia; - Luva de banho/compressas; - Sabo; - Roupas (lenis, fronha, traado, impermevel, toalha); - Aparadeira; - Luvas de procedimentos.

PROCEDIMENTOS: y Fechar porta da enfermaria; y Fechar as janelas; y Lavar as mos; y Separar todo o material; y Explicar ao cliente o que vai ser feito; y Aproximar o material; y Calar as luvas de procedimento; y Soltar lenis da cama; y Colocar gua morna na bacia;

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Fazer higiene oral do cliente; Lavar a cabea e fazer a barba se necessrio; Lavar os olhos, limpando-os do canto interno para o externo, usando uma parte separada da compressa de banho para cada olho; se houver secreo purulenta, limpar os olhos inicialmente com gazes; Lavar, enxaguar e enxugar o rosto, orelhas e pescoo; Remover a camisola ou camisa do pijama, mantendo o trax protegido com a toalha ou lenol protetor (travessa); Lavar, enxuguar e enxugar o brao e a mo do lado mais distante (distal), depois o mais prximo com movimentos longos e firmes do punho axila; Lavar e enxugar o trax e abdome com movimentos circulares, ativando a circulao; Cobrir o trax com lenol limpo, abaixando o lenol em uso at a regio genital; Lavar e enxaguar e enxugar as pernas, do tornozelo a raiz da coxa, do mais distante para o mais prximo; Colocar um dos ps do cliente na bacia; Lavar, enxaguar e enxugar o p, principalmente nos interdgitos, observando condies das unhas; Repetir o procedimento para o outro p , retirando a bacia e trocando a gua; Colocar o cliente em decbito lateral; Lavar, enxaguar e enxugar a regio dorsal,posterior do pescoo lombar e gltea; Colocar a comadre sob o cliente virando o cliente em decbito dorsal direito e esquerdo; Fazer o asseio perianal de acordo com a tcnica (neste momento utilizar uma nova compressa, caso trate-se de cliente com sonda vesical, e trocar a gua); Retirar a aparadeira; Substitui luvas que deu banho(suja) por luvas limpas para trocar o foro de cama; Colocar o cliente em decbito lateral, empurrar a roupa mida para o meio do leito, enxugando o colcho; Proceder arrumao do leito com o cliente em decbito lateral, com o lenol de baixo impermevel se necessrio lenol mvel; Virar o cliente sobre o lado pr onto do leito; Retirar a roupa suja e desprez -la no hamper ou balde de roupa; Vestir o cliente ou colocar o fraldo se necessrio;

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Pentear o cabelo do cliente; Deixar o cliente confortvel e a unidade em ordem; Limpar a superfcie do criado-mudo; Retirar as luvas; Proceder o registro no pronturio do cliente.

HIGIENE ORAL

FREQUNCIA: - Trs vezes ao dia: manh, tarde e noite.

FINALIDADE: - Proporcionar conforto ao cliente; - Prevenir infeces na boca; - Limpeza e conservao dos clientes; - Combater infeco j instalada; - Melhorar aceitao dos alimentos; - Evitar que haja odor desagradvel na boca; - Evitar a crie dentria.

MATERIAIS NECESSRIOS: - 20 ml soluo anti-sptica; - 04 esptulas envoltas em gazes; - 03 pacotes de gazes; - 01 cuba rim; - 01 copo descartvel de gua; - 01 par de luvas de procedimentos; - 01 Kit de aspirao se necessrio.

ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM: Lavar as mos; Separar todo o material; Explicar o procedimento ao cliente; Calar as luvas de procedimentos; Colocar a cuba rim junto ao maxilar inferior do cliente; Limpar os dentes com movimentos circulares das gengivas para as bordas, tomando cuidado de alcanar os molares com

esptulas envoltas em gaze embebido em soluo anti -sptica bucal; Limpar a lngua, tendo cuidado de no provocar vmitos; Certificar-se que todos os dentes esto limpos e que no existam resduos ou crostas; Lubrificar os lbios para evitar ressecamento; Organizar e setor, retirar o material utilizado; Lavar as mos; Anotar o procedimento e intecorrncias no pronturio.

OBSERVAO: - A troca do cadaro do tubo endotraqueal deve ser feita sempre por dois elementos da equipe de enfermagem; - A troca do cadaro do tubo endotraqueal dever ser feita sempre que necessrio para evitar a formao de ewscara labial, acompanhada do reposicionamento da cnula endotraqueal; - Aspirar secreo da cavidade oral se necessrio.

INGIENE NTIMA.

FINALIDADE: Prevenir infeces; Preparar o cliente para exames e tratamentos; Combater infeces j instaladas; Conforto e limpeza da genitlia.

MATERIAIS NECESSRIOS: Sabo; 01 par luvas de procedimentos; 01 par luva de banho ou compressa;

01 jarra com gua morna; 01 cuba rim; 01 aparadeira; 01 toalha de banho.

ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM: Lavar as mos; Separar o material, dispondo -o sobre a mesa auxiliar; Calar luvas de procedimento; Diluir o sabo com gua; Retirar a roupa do cliente; Colocar a aparadeira.

CLIENTE DO SEXO FEMININO: - Irrigar a compressa ou luva de banho; - Abrir os grandes lbios entre os dedos polegar e indicador e passar a compressa de cima para baixo, repetindo o movimento, at lavar todo a regio perianal (de fora par dentro), sem retornar o movimento desprezando a compressa a cada movimento; - Enxugar a regio com bastante gua; - Retirar a aparadeira, enxugar a regio com toalha de banho.

CLIENTE DO SEXO MASCULINO: - Ensaboar a genitlia com compressa, comeando do nariz da coxa, at o anus; - Lavar a glande com cuidado, arregaand o o prepcio para melhor efetuar a limpeza; - Enxaguar a regio; - Enxugar a regio com toalha; - Retirar o papagaio; - Organizar o ambiente, dispensar cuidados necessrios ao material; - Trocar roupa de cama; - Retirar luvas; - Anotar o procedimento em pronturio. OBSERVAES: - Se o cliente estiver com sonda vesical, fazer asseio perianal duas vezes ao dia.

TRICOTOMIA

S realizar quando os plos interferirem no procedimento cirrgico e imediatamente antes da cirurgia.


MATERIAIS:

-Aparelho de barbear; cuba rim; cuba redonda; recipiente com gua; gazes; luva de procedimento; sabo lquido.
AO:

 Prepara o material;  Proteger com biombos, se necessrio;  Calar luvas;  Preparar o aparelho de tricotomia;  Ensaboar a regio destinada tricotomia com gaze e realizar raspagem no sentido do crescimento do plo;  Retire os plos soltos com gaze desprezando na cuba rim;  Desprezar o aparelho de barbear (se descartvel) ou a lmina da caixa de perfuro cortante;  Limpar e secar a regio;  Lavar o material e envia-lo a central de material esterilizado (CME) se for de ao inoxidvel;
RECOMENDAES:

 Cortar os plos longos com a tesoura, antes do procedimento, se for necessrio;  O aparelho de tricotomia deve ser de uso individual;  Atentar para regio a ser tricotomizada segundo o tipo de cirurgia ;  Evitar laceraes/cortes de pele durante o procedimento;  Sugerir ao paciente um banho aps o procedimento;  No caso do cliente informar que retirou os plos em domicilio solicitar para verificar se no h necessidade de refazer;  Quando houver dvida em relao ao tipo de cirurgia e a regio a ser tricotomizada entrar em contato com o enfermeiro do Centro Cirrgico;  Registre no pronturio local e condies da pele antes e aps a tricotomia.

CURATIVO

OBJETIVO: y Proporcionar conforto ao paciente (diminuio da dor) e promover cicatrizao; y Proteger a ferida para prevenir infeces; y Observar o aspecto da cicatriz cirrgica; y Manter a rea limpa; CURATIVO IDEAL:

- Manter mida a superfcie da ferida, pois diminui a desidratao e morte celular, aumenta a angiognese, facilita o desbridamento autoltico, estimula a reepitelizao e reduz custos; - Remover o excesso de exsudato; - Permitir troca gasosa; - Manter isolamento trmico; - Ser impermevel a bactria; - Ser isento de partculas e substncias t xicas; - Permitir troca sem trauma.

RECOMENDAES:

 Curativos cirrgicos limpos e secos devem ser trocados aps 24-48 horas ou ainda a critrio mdico e/ou instituio. Neste perodo ainda no ocorreu a epitelizao da ferida;  Curativos midos (seja por secreo ou banho) devem ser trocados tantas vezes quanto necessrio;  Nunca tocar diretamente na ferida, tocar exclusivamente com pinas e/ou luvas estreis;  Cuidado ao retirar o penso sujo para no arrancar os drenos, cateteres, etc, que geralmente ficam aderidos ao penso;  Os coletores de drenagem devem ser colocados em plano inferiores ao paciente. Nunca no cho;  Nos curativos de cateteres fixar tambm o mesmo na pele para evitar trao ou retiradas acidentais, livre de dobras e curvas;  As mesmas pinas de um pacote de curativo podero ser usadas para outro curativo, no mesmo paciente, exclusivamente se forem seguidos os princpios do menos contaminado para o mais contaminado;

 Em nenhuma hiptese devero ser utilizadas as mesmas pinas para realizar curativo de ferida potencialmente contaminada ou infectada num curativo de ferida limpa;  Jamais podero ser usadas as mesmas pinas de um paciente para outro, mesmo que se tratem de feridas limpas.  Durante o curativo inspecionar sempre sinais de infeco (hiper emia, edema, calor, dor, secreo e odor ftido) na ferida cirrgica, locais de puno, reas de dreno, etc.;  Se houver suspeita de infeco, colher amostra de secreo e envia la a bacteriologia para cultura e antibiograma. Informar ao mdico e anotar no pronturio;  A data de troca do curativo e o nome de quem realizou devem ser anotados no curativo e pronturio;.  Aps a epitelizao da ferida pode -se deixa-la descoberta se no houver chance de contaminao pelas reas vizinhas ( colostomias, secrees orais, traqueais, etc.);  As mesmas pinas de um pacote de curativo podero ser usadas para outro curativo, no mesmo paciente, exclusivamente se forem seguidos os princpios do menos contaminado para o mais contaminado;

REGRAS PARA REALIZAO DE CURATIVOS 19. Lavagem das mos antes e aps a realizao de cada curativo, mesmo que seja num mesmo paciente; 20. Orientar paciente sobre cuidados que se deve ter com a ferida e com relao ao procedimento que ser realizado; 21. Prepara o material e o paciente; 22. Usar equipamento de proteo individual; luvas, mscara, avental, etc; 23. Utilizar sempre material estril; 24. No falar prximo ferida e ao material esterilizado, se necessrio usar mscara; 25. Quando for trocar vrios curativos no mesmo paciente, deve -se iniciar por cateteres e incises limpas e fechadas, feridas abertas e no infectadas, depois as feridas infectadas e por ltimo as colostomias e fstulas em geral; 26. Limpar a ferida a partir da rea menos contaminada para a mais contaminada:  Feridas infectadas: limpar a pele pri meira, aps a ferida;  Feridas limpas: limpar a ferida primeiro, aps a pele.  Desprezar sempre a 1 poro da soluo antes de us-la pela 1 vez;

27. considerar contaminado e desprezar qualquer instrumental que toque em local no estril; 28. restringir o uso de almotolias, mant-las tampadas e proceder troca a cada 48 horas; 29. Aps limpeza secar apenas a pele ao redor da ferida; 30. Quando for necessrio o uso de pomadas despensa -las em gaze estril, com tcnica tambm estril; 31. Usar tcnica de tempo rotativo no curativo, evitando movimentos de vaivm; 32. No deslizar a gaze sobre a pele do paciente, colocando -a diretamente no local adequando o curativo ao tamanho da ferida; 33. No aplicar enfaixamentos excessivamente apertados de forma a permitir livre fluxo sanguneo, exceto nos curativos compressivos; 34. No desprezar os despojos do curativo anterior diretamente no lixo da enfermaria; 35. Nunca colocar material contaminado no carrinho de curativo, na bandeja com material de curativo, na cama, mesa de cabeceira ou sobre o recipiente de lixo; 36. Colocar pinas usadas em recipiente adequado e encaminha -las sala de expurgo;

TCNICA BSICA DE CURATIVO MATERIAIS: Bandeja Contendo:  Pacote de curativo (pina dente de rato, pina de disseco sem dente, uma pina Pean, gazes e esptula);  Esparadrapo, micropore ou fita adesiva;  Pacotes de gaze e/ou compressas estreis;  Saco plstico;  Cuba rim forrada;  Ataduras;  Soro fisiolgico, ter;  Luvas (procedimento e estreis, se necessrio);  Mscara, avental, etc. Tcnica bsica:

14. Lavar as mos com gua e sabo; 15. Reunir numa bandeja o material necessrio para o curativo; 16. Levar o material at o paciente. Se estiver em condies explicar-lhe o que ser feito;

17. Descobrir o paciente o mnimo possvel (evitar exposio); 18. Colocar a cuba rim prximo ao local do curativo e abrir o saco plstico; 19. Com tcnica assptica abrir o pacote de curativo, dispor as pinas com os cabos voltados para as bordas do campo; 20. Abrir as embalagens de gaze, colocando-as nos espaos livres do campo. No tocar o campo estril; 21. Com a pina Pean e a pina dente de rato, fazer um chumao de gaze, prendendo-o com a Pean. Embebe-lo com ter, desprezando o primeiro jato da soluo; 22. Retirar o peno com o chumao embebido em ter e com o auxlio da pina dente de rato; 23. Desprezar o chumao e o curativo sujo no saco plstico e a pina dente de rato na cuba rim; 24. Pegar a pina Pean e, com o auxlio da pina sem dente , fazer novo chumao de gaze, embeb-lo com soro fisiolgico e fazer a limpeza da rea menos contaminada para a mais contaminad a. Utilizar tantos chumaos quanto forem necessrios. Evitar movimentos desnecessrios; 25. Em seguida, secar rea ao redor da ferida com chumao de gaze seco, seguindo as orientaes do item 11; 26. anotar no pronturio data, hora, aspectos da leso e quantidade de secreo, intercorrncias e queixas do paciente.

PROCEDIMENTOS: Cateteres:

 A troca deve ser feita a cada 48 horas, porm o local do curativo deve ser mantido sempre seco;  Realizar limpeza com SF na ordem: inciso (em movimento circular) catter (poro que fica sob o curativo) pele;  Secar na mesma sequncia;  Aplicar gazes sob pele, inciso e cateter, uma de cada lado, fechando com esparadrapo em forma de sanduche, datando e assinando;  Fazer inspeo diria do curativo;  Quando houver presena de hiperemia, mesmo sem secreo purulenta, pode suspeitar presena de infeco e contaminao do cateter,comunicar ao enfermeiro e mdico assistencial; para avaliar a necessidade de retirada do cateter;  Registrar no pronturio.
Incises ou pinos de fuxadores externos:  Retirar esparadrapo com ajuda do ter;

 Desprezar o peno;  Se limpa, realizar limpeza com chumao de gaze embebida em SF na inciso ou pino, depois pele neste sentido:

 Secar pele na mesma seqncia;  Se infectada limpar primeiro pele e depois inciso ou pinos.

Feridas cruentas:

 Verificar a prescrio mdica, administrando analgsico prescrito antes de iniciar o curativo, lembrando que essas leses causam muita dor;  Limpar ferida com jato de SF, utilizando -se seringa e agulha de grosso calibre ou furos no frasco de soro, possibilitando o jato;  Evitar a limpeza mecnica com gazes sobre a rea cruenta;  No secar o leito da ferida, apenas tecido ao redor;  Se disponvel, cobrir a rea, com produto e tipos de cobertura adequados para o estgio de cicatrizao;  Dar preferncia aos enfaixamentos com atadura de crepe para fixar o curativo;  Anotar no pronturio o aspecto da ferida e da pele ao redor.
Curativo de lcera de presso:

Devem ser avaliadas por sua aparncia e pelo se u grau: Estgio I: Eritema na pele, ainda intacta. Estgio II: Leso envolvendo epiderme. Estgio III: Leso na epiderme, derme, podendo atingir o subcutneo. Estgio IV: Leso envolvendo msculo, tendes e at ossos.

Procedimento:

 Aparncia necrosada : lavar com SF 0,9% em jato, debridar tecido desvitalizado (a depender da extenso, dever ser realizada pelo cirurgio), lavar em jato novamente com SF 0,9%.  Aparncia infectada: Limpar pele ao redor da ferida, lavar a lcera com SF 0.9% em jato abundante mente, aplicar PVPI-T e deixar por 2 minutos, retirar com SF 0,9%, colocar acar no leito da ferida, cobrir com gaze;  Aparncia granulada : Limpar a ferida com SF 0,9% morno em jato, aplicar cobertura (ex: acido graxo essencial, gaze umedecida, etc), cobrir com gaze.

OBSERVAO: Este tratamento s ter sucesso mediante outros cuidados, tais como: mudana de decbito rigorosa 2/2h, uso de colches e coxins apropriados, nutrio e hidratao eficaz, etc. Dreno de penrose

 Ver no pronturio se h prescrio para mobilizao do dreno, e mobiliz-lo;  Limpar com SF ao redor da pele e o dreno limpar com degermante ou PVPI  Dispor as gazes de forma que o dreno no fique em contato com a pele, o que poderia causar macerao;  O curativo deve ser mantido limpo e seco, portanto o nmero de trocas vai depender do volume de drenagem;  Anotar no pronturio a quantidade e aspecto da drenagem.

Estomas

 Providenciar a bolsa plstica de colostomia, tesoura, sabo gazes e luva de procediemento;  Realizar limpeza da ostomia co m a gaze ensaboada;  Retirar resduo de fezes e sabo que porventura tenham ficado aderidos com o auxlio de uma gaze embebida em SF 0.9%;  Secar a rea peri-estoma com gaze, porm mantendo mida a colostomia, desengordurar a pele com ter, secar novamente, para uma aderncia adequada da bolsa;  Avaliar medida de circunferncia do estoma, decalcar na bolsa e cortar.  Acoplar a bolsa;  Observar e anotar cor, forma, protuso, umidade e integridade da mucosa estomal e da pele peri-estomal.
OBSERVAO:

Este procedimento dever ser orientado ao cliente, para que o mesmo possa o mais breve possvel, realiz -lo sem auxlio.

COBERTURAS ESPECIAIS

CURATIVO COM GAZE UMEDECIDA EM SOLUO FISIOLGICA Composio: gaze estril e soluo fisiolgica a 0,9%. Mecanismo de ao : mantm a umidade na lcera, favorece a formao de tecido de granulao, amolece os tecidos desvitalizados, estimula o desbridamento autoltico, absorve exsudato. Indicao: manuteno da lcera mida, indicada para todos tipos de lcera. Contra-indicaes: no tem. Modo de usar :  limpar a lcera com soro fisiolgico a 0,9 %, utilizando o mtodo de irrigao.  A gaze mida deve recobrir toda a superfcie e estar em contato com o seu leito.  Deve ser aplicado de maneira suave, para evitar presso sobre os capilares recmformados, o que pode prejudicar a cicatrizao  . Ocluir com cobertura secundria de gaze, chumao ou compressa, fixar com faixa de crepom ou fita adesiva.  Para evitar que a umidade macere a pele ao redor da lcera, deve-se evitar saturao excessiva da gaze, permitindo que ela mantenha contato apenas com a sua superfcie.  O curativo deve ser trocado toda vez que estiver saturado com a secreo ou, no mximo, a cada 24 horas.  Quando na presena de pouco exsudato, a gaze dever ser umedecida duas a trs veze ao dia, com soro fisiolgico. Observao - A soluo fisiolgica pode ser substituda por soluo de Ringer simples, que possui composio eletroltica isotnica semelhante do plasma sangneo.

HIDROCOLIDES

Os hidrocolides so curativos que podem ser apresentados sob a forma de placa, pasta, gel e grnulos.

Composio: o hidrocolide em placa um curativo sinttico derivado da celulose natural, que contm partculas hidroflicas que formam uma placa elstica auto-adesiva. A sua face externa contm uma pelcula de poliuretano semipermevel no aderente. A camada de poliuretano proporciona uma barreira protetora contra bactrias e outros contaminantes externos. Mecanismo de ao : as partculas de celulose expandem -se ao absorver lquidos e criam um ambiente mido, que permite s clulas do microambiente da lcera fornecer um desbrida mento autoltico. Esta condio estimula o crescimento de novos vasos, tecido de granulao e protege as terminaes nervosas. Ele mantm o ambiente mido, enquanto protege as clulas de traumas, da contaminao bacteriana, e mantm tambm o isolamento trmico. Indicao: as placas so indicadas para lceras com pequena ou moderada quantidade de secreo. Os hidrocolides em forma de pasta so indicados para lceras profundas, podendo ser usados para preencher os espaos mortos da mesma. O gel, a pasta e a placa podem ser utilizadas em lceras de presso, traumticas, cirrgicas, reas doadoras de enxertos de pele, lceras venosas e em reas necrticas ressecadas (escaras).

Contra-indicao: so contra-indicados em casos de infeco, principalmente por anaerbicos, porque estes produtos so impermeveis ao oxignio, e no podem ser usados em casos com excessiva drenagem, devido limitada capacidade de absoro. No devem ser usados se houver exposio de msculos, ossos ou tendes.
Modo de usar:  irrigar o leito da lcera com soro fisiolgico a 0,9%, secar a pele ao redor, escolher o hidrocolide com dimetro que ultrapasse a borda da leso pelo menos 2 a 3 centmetros. Retirar o papel protetor.  Aplicar o hidrocolide segurando -o pelas bordas da placa.  Pressionar firmemente as bordas e massagear a placa, para perfeita aderncia.  Se necessrio, reforar as bordas com fita adesiva e datar o hidrocolide.  Trocar a placa sempre que o gel extravasar, o curativo se deslocar e ou, no mximo, a cada sete di as.

Vantagens: protege o tecido de granulao e epitelizao de ressecamento e trauma, liqefaz o tecido necrtico por autlise, absorve quantidade moderada de secreo, adere superfcies irregulares do corpo

e possui a capacidade de moldar-se, no necessitando do uso de curativo secundrio; no permite a entrada de gua durante a higiene, fornece uma barreira efetiva contra bactrias; auxilia na conteno do odor, reduz a dor. Tanto o doente como sua famlia podem aplic -lo facilmente. Desvantagens: no permite a visualizao da ferida, devido sua colorao opaca, precisando ser removido, para a avaliao. Pode apresentar odor desagradvel na remoo, e o adesivo pode causar sensibilidade. Adicionalmente, deve ser ressaltado o alto cus to do tratamento, que o torna oneroso.
Observaes: 1. Estes curativos produzem odor desagradvel e podem permitir que resduos adesivos da placa se fixem na pele, o que pode causar traumas ao serem removidos. A escolha do produto adequado para cada doente deve ser criteriosa, de acordo com a avaliao da caracterstica da lcera. Este procedimento deve ser realizado periodicamente, para detectar os fatores de riscos que interferem na cicatrizao. 2. Os grnulos e a pasta promovem os benefcios da ci catrizao mida em lceras exsudativas e profundas, facilitando a epitelizao. Os grnulos agem principalmente na absoro do excesso do exsudato, e a pasta preenche o espao existente no interior da leso. Ambos promovem o desbridamento autoltico, com a camada de contato, entre o leito da lcera e a cobertura do hidrocolide, maximizando sua ao.

CIDOS GRAXOS ESSENCIAIS (AGE) OU TRIGLICERIL DE CADEIA MDIA (TCM) Composio: um produto originado de leos vegetais polissaturados, composto fundame ntalmente de cidos graxos essenciais que no so produzidos pelo organismo, como: cido linolico, cido caprlico, cido cprico, vitamina A, E, e a lecitina de soja. Os cidos graxos essenciais so necessrios para manter a integridade da pele e a barre ira de gua, e no podem ser sintetizados pelo organismo. Mecanismo de ao : promovem quimiotaxia (atrao de leuccitos) e angiognese (formao de novos vasos sangneos), mantm o meio mido e aceleram o processo de granulao tecidual. A aplicao t pica em pele ntegra tem grande absoro: forma uma pelcula protetora, previne escoriaes, devido a alta capacidade de hidratao, e proporciona nutrio celular local.

Indicao: preveno e tratamento de dermatites, lceras de presso, venosa e neurotrfica; tratamento de lceras abertas com ou sem infeco. Modo de usar :  irrigar o leito da leso com soro fisiolgico a 0,9 %, remover o exsudato e tecido desvitalizado, se necessrio.  Aplicar o AGE diretamente no leito da lcera ou aplicar gaze mida o suficiente para mant -la mida at a prxima troca.  Ocluir com cobertura secundria (gaze, chumao gaze e compressa seca) e fixar.  A periodicidade de troca dever ser at que o curativo secundrio esteja saturado ou a cada 24 horas. Observao - O AGE poder ser associado ao alginato de clcio, carvo ativado e outros tipos de coberturas. PAPANA Composio: a papana uma enzima proteoltica retirada do ltex do vegetal mamo papaia (Carica Papaya). Pode ser utilizada em forma de p ou em forma de gel. Essa substncia atende s exigncias de qualidade da farmacopia americana, com 6.000 USDP U/mg. Mecanismo de ao : provoca dissociao das molculas de protenas, resultando em desbridamento qumico. Tem ao bactericida e bacteriosttica, estimula a fora tnsil da cicatriz e acelera a cicatrizao. Indicao: tratamento de lceras abertas, desbridamento de tecidos desvitalizados ou necrticos.

infectadas

Modo de usar :  irrigar com soro fisiolgico a 0,9%, lavar abundantemente com jato de soluo de papana.  Em presena de tecido necrosado, cobrir esta rea com fina camada de papana em p.  Na presena de crosta necrtica, fazer vrios pequenos cortes longitudinais de pequena profundidade, para facilitar a absoro.  Remover o exsudato e o tecido desvitalizado; se necessrio, colocar gaze em contato, embebida com soluo de papana, e ocluir com cobertura secundria, fixando o curativo.  A periodicidade de troca dever ser no mximo de 24 horas, ou de acordo com a saturao do curat ivo secundrio.

 A papana em p deve ser diluda em gua destilada. A papana gel deve ser conservada em geladeira.  Observao - Avaliar periodicamente possveis reaes dolorosas do doente e reavaliar a concentrao da papana. A concentrao da papana para a lcera necrtica deve ser a 10%, em casos com exsudato purulento, de 4 a 6%, e, com tecido de granulao, 2%. Durante o preparo e aplicao da papana, deve -se evitar o contato com metais, devido ao risco de oxidao. O tempo prolongado de preparo pode causar a instabilidade da enzima, por ser de fcil deteriorao.

SULFADIAZINA DE PRATA Composio: Sulfadiazina de prata a 1%, hidroflico. Mecanismos de ao: o on prata causa precipitao de protenas e age diretamente na membrana citoplasmtica da clula bacteriana, e tem ao bacteriosttica residual, pela liberao deste on. Indicao : preveno de colonizao e tratamento de queimadura. Contra-indicao : hipersensibilidade.

Modo de usar :  lavar a lcera com soro fisiolgico a 0,9%, remover o excesso do produto e tecido desvitalizado.  Espalhar uma fina camada (5mm) do creme sobre as gazes e aplic-las por toda a extenso da leso.  Cobrir com cobertura secundria estril.
Observao - Existe a sulfadiazina de prata com nitrato de crio, que pode ser utilizado em queimaduras, lceras infectadas e crnicas, reduzindo a infeco e agindo contra uma grande variedade de microorganismos. Facilita o desbridamento, auxilia na formao do tecido de granulao e inativa a ao de toxinas nas queimaduras. contra -indicada em casos com

grandes reas (mais de 25% deextenso), em mulheres grvidas, recmnascidos e prematuros.

PRINCPIOS PARA ADMINISTRAO DE MEDICAMENTOS: Cuidados no preparo:

 Lave as mos.  Rena o material necessrio.  Certifique-se de que a prescrio est completa (nmero do leito, nome do paciente e da droga, dosagem, via e horrio).  Evite distraes e conversas  Limpe a superfcie onde ir preparar a medicao com lcool 70%.  Verificar o rtulo do recipiente com a droga 3 vezes: ao pegar a droga, imediatamente antes de coloc-lo no recipiente para administrao e ao colocar o medicamento de volta no local ou antes de desprezar sua embalagem no lixo.  Verifique o prazo de validad e do medicamento  Realize a anti-sepsia de ampolas e frascos com lcool a 70% antes de utilizaz-los.  Realizar o clculo da dosagem  Rotule as seringas e recipientes de medicao com: nmero do leito, nome do paciente e da droga, dosagem, via e horrio.  Jamais transfira medicamentos de um frasco para outro.  Examinar o medicamento e rejeitar os que parecem estar em decomposio de alguma forma.  No use medicamentos com rtulos duvidosos ou danificados.  Examinar o medicamento e rejeitar os que parecem estar em decomposio de alguma forma.  Medicamentos controlados: devem ser mantidos em local trancado e seu uso deve ser justificado.

Cuidados

durante

administrao:

 Nunca administre o que no preparou.  Informe o tipo de medicamento ao paciente  Antes de administrar confira: nmero do leito, nome do paciente e da droga, dosagem, via e horrio.  Cheque a medicao somente aps a administrao da mesma.

 Caso no administre alguma medicao circular o horrio e justificar no evoluo de enfermagem.  Anote e comunique a ocorrncia de reaes adversas.

VIAS DE ADMINISTRAO

MEDICAO OFTLMICA TCNICA

 Lave as mos.  Identificar o paciente chamando -o pelo nome  Coloque o paciente na posio sentada com a cabea levemente inclinada para trs e para o lado do olho em que o medicamento ser instilado, afim de evitar a passagem da droga no ducto nasolacrimal ou que pingos caiam no rosto ao piscar  Limpe as plpebras e os clios,caso haja resduos.Use uma bola de algodo ou um leno umedecido em gua  Esfregue o olho a partir do canto prximo ao nariz,denominado canto interno,na direo do canto externo para movimentar os resduos para longe do ducto lacrimal  Oriente o paciente para olhar na direo do teto  Faa uma bolsa na plpebra inferior,puxando a pele sobre a rbita ssea para baixo  Segure firme o recipiente acima do local da instilao sem tocar a superfcie do olho  Instile a quantidade receitada de gotas do medica mento no olho correto,na bolsa formada pela conjuntiva  Obedea prescrio mdica,administrando a dose certa  Se for usada pomada,aperte uma faixa da mesma sobre a margem da plpebra inferior  Aplicar a pomada na conjuntiva  Oriente o paciente para que fech e as plpebras suavemente e,depois,para que pisque vrias vezes  Limpe os olhos com um leno de papel limpo

MEDICAES NASAIS TCNICA

 Lave as mos  Identificar o paciente chamando -o pelo nome  Ajude o paciente a sentar-se com a cabea inclinada para trs,ou para o lado,caso a droga precise alcanar um dos sinus da face  Caso o paciente no consiga sentar -se,conceda uma toalha enrolada ou um travesseiro sobre o pescoo  Retire a tampa do medicamento, qual costuma estar acoplado um gotejador  Direcione a ponta da pipeta na direo da passagem nasal e aperte a parte de borracha na pipeta para administrar a quantidade de gotas prescritas  Oriente o paciente para respirar pela boca,enquanto as gotas so instiladas  Se a droga estiver em spray,colocar a extremidade do recipiente exatamente dentro da narina  Oclua a narina oposta, administre a medicao em uma passagem nasal e depois em outra  Oriente o paciente para que aspire medida que o recipiente apertado  Aconselhe o paciente permanecer na posio po r cerca de cinco minutos  Tampe o recipiente e guarde -o no local apropriado

MEDICAO

OTOLGICA

   

O cliente deve estar sentado, com a cabea inclinada. Tracione o pavilho auricular para cima e para trs. Instile o medicamento. Oriente ao paciente para permanecer nessa posio por pouco tempo. Uma bola pequena de algodo pode ser colocada, sem apertar, na orelha para absorver o excesso do medicamento.  Aguarde cerca de 15 minutos, caso o medicamento precise ser instilado no outro ouvido.

 No toque a extremidade do recipiente no ouvido do cliente, para evitar a contaminao do mesmo.

MEDICAO RETAL

Inserindo supositrio Material: supositrio, luvas de procedimento.


Tcnica;

retal

    

Explicar ao paciente o procedimento que ser realizado. Colocar o biombo.Colocar o paciente na posio de Sims. Cubra o paciente, expondo apenas suas ndegas. Lavar as mos e colocar as luvas. Separar as ndegas para ter uma total viso do nus. Introduzir o supositrio, primeiro a extremidade afunilada, para alm do esfncter interno, cerca da distncia de um dedo(ou pelo lado mais grosso).  Solicitar ao paciente que tente reter o supositrio por um mnimo de 15 minutos.  Retirar as luvas e lavar as mos.  Anotar o cuidado prestado.

MEDICAO ORAL

   

Via Oral: deglutio Via Bucal: colocar o comprimido entre a bochecha e a gengiva Via sub-lingual:embaixo da lngua - esperar dissolver Por sonda: diluir e administrar com seringa

TCNICA:

      

Lavar as mos No encostar no comprimido Oferecer gua, pois aumenta a absoro do medicamento Sabor desagradvel - gua fria Garantir que o paciente engoliu Suspenses: agitar o frasco antes de retirar a soluo. Xaropes: manter o rtulo virado para a palma da mo, evitando que o lquido escorra e manche o mesmo.  Limpar a borda do frasco com papel toalha.

 Rotular os copinhos usados para colocar a medicao com nome do paciente,medicamento,dose e via a ser administrada, evitando erros por troca de medicamentos.

MEDICAO POR VIA TPICA

     

A pele deve estar limpa; Usar luvas de procedimento; Em caso de ferida aberta limpar com SF 0,9% e usar luvas estreis; Espalhar a droga com os dedos ou usar esptulas; Massagear para aumentar a absoro; Medicao em discos: aplicar em reas sem pelos,no aplicar em locais com dobras(abdomem), e locais com massa muscular pesada ou na axila e virilha.Ex: Peito,brao;  Medicao em spray: aplicar uma camada fina.
VIA VAGINAL

MEDICAO POR (cremes ou supositrios)

Pode-se aplicar com o dedo ou aplicador (5 7 cm).Orientar que a paciente permanea em repouso de 15 a 20 minutos.

MEDICAO PARENTERAL

O termo parental refere-se administrao de drogas ou nutrientes por qualquer via que no seja a oral e a intestinal. Como a pele rompida em todas estas vias, existe tambm o risco de uma infeco, por isso devem ser preparadas e administradas com tcnica assptica. Os medicamentos parenterais so comumente injetados:     No msculo: injeo intramuscular(IM). Na veia: injeo intravenosa ou endovenosa(IV ou EV). No tecido subcutneo: injeo subcutnea ou hipodrmica(SC). Sob a epiderme: injeo intradrmica(ID).

INJEO INSTRAMUSCULAR

a introduo de no mximo 5ml de medicamento dentro do corpo muscular


Cuidados na escolha do local:

Distncia em relao a vasos e nervos Musculatura desenvolvida para absorver o Espessura do tecido Idade do Irritabilidade do Atividade do Evitar tecido cicatricial ou endurecido.

importantes; medicamento; adiposo; paciente; paciente; paciente;

Indicao: Para a administrao de substncias irritantes(aplicadas sempre profundamente no msculo); Introduo de substncias de difcil absoro, como metais pesados, medicamentos oleosos e demais substncias consideradas consistentes; Aplicao de maior volume de solues(volume igual ou inferior a 5ml); Administrao de substncias que precisam ser absorvidas mais rapidamente que pelas vias intradrmicas e subcutnea.

Locais para administrao de injeo Regio deltidea (msculo Regio dorsogltea(msculo glteo Regio ventrogltea(msculo glteo,mdio Regio face ntero-lateral da coxa(msculo vasto lateral). TCNICA DE APLICAO

intramuscular: deltide). mximo). e mnimo).

Observaes:

Preparar a medicao da seguinte forma: Uso da ampola:

 Agitar a ampola, sem formar espuma, para homogeneizao(quando necessrio);

 Dar pancadinhas na parte de cima da ampola para drenar o lquido do gargalo para a base;  Limpar o gargalo com algodo e lcool.  Segurar o gargalo envolvido em algodo entre o dedo polegar e o indicador: quebrar fazendo uma leve presso;  Colocar a ampola entre os dedos indicador e mdio com uma das mos; com a outra, pegar a seringa e introduzir a agulha na ampola sem que o canho toque o lquido.  Aspirar a quantidade de medicamento necessrio;
Uso de frasco-ampola:

 Retirar o protetor metlico e limpar a tampa de borracha com lcool 70%;  Aspirar o diluente, introduzir a agulha na tampa de borracha e injetar o diluente; Soltar o mbolo permitindo que o ar volte;  Agitar com movimentos circulares (segurando na palma da mo a seringa com o frasco);  Injetar o ar contido na seringa(visando facilitar a remoo do liquido);  Colocar o frasco e a seringa em posio vertical de modo que o frasco fique sobre a seringa e aspirar a quantidade necessria;  Retirar a agulha e a seringa, e em posio vertical,com a agulha protegida com a capa, expelir o ar;

Administrao da medica o:

 Rever a prescrio mdica, observar aspecto da substncia e prazo de validade.  Proceder lavagem correta das mos.  Montar a seringa e conect-la na agulha,com tcnica assptica e test la.  Posicionar confortavelmente o paciente;  Informa-lo sobre o que ser feito;  Escolher o local da administrao(se no houver contra -indicao mdica, a opinio do paciente deve ser levado em considerao);  Fazer anti-sepsia ampla do local com algodo embebido em lcool. Deixar a pele secar;  Colocar o algodo entre o dedo mnimo e anular da mo esquerda;  Segurar firmemente o msculo com a mo no dominante, estabilizando-o;

 Introduzir totalmente a agulha, com a mo dominante, na parte central do msculo, mantendo esta mo segurando a seringa com firmeza;  Soltar o msculo e aspirar o mbolo da seringa para verificar a presena de sangue;  Se houver presena de sangue, retirar a agulha e aplicar em outro local;caso no haja sangue, injetar o medicamento lentamente;retirar rapidamente a agulha, fazendo compresso l ocal com o algodo.

1- Regio deltidea(D)

 Volume mximo: 3ml  Angulao da agulha: perpendicular pele(90)  No deve ser utilizado vrias aplicaes consecutivas, devido a massa muscular ser relativamente pequena.  A delimitao dever ser feita marcando quatro dedos abaixo do final do ombro e no ponto mdio no sentido da largura(ao nvel da axila), 3 a 3,5 cm acima da margem inferior do deltide  Posio do paciente: deitado ou sentado com o brao ao longo do corpo ou com o antebrao flexionado em posio anatmica, com exposio do brao e ombro.  Deve ser usado para adultos como ltima alternativa, aps avaliao bem criteriosa.
Desvantagens:  Regio de grande sensibilidade local;  No permite que seja injetado grand e volume;  No pode ser utilizado para injees consecutivas e com substncias irritantes,pois pode causar abcessos e necrose;  No deve ser usada para crianas com idade de 0 a 10 anos.

2. Regio dorso gltea(DG):

 Indicao: quando tiver a necessidade de se administrar 3 a 5 ml.  Reveja os detalhes anatmicos desta regio: rea estabelecida traando se um eixo imaginrio horizontal com origem na salincia mais proeminente da regio sacra, e outro eixo vertical, originando na tuberosidade isquitica, cuja linha de conexo fica paralela ao trajeto do nervo citico.  Local de aplicao: quadrante ltero -superior externo.  Posio do paciente:decbito ventral, com a cabea voltada para o aplicador (para melhor observao de desconforto ou dor durante a aplicao), os braos ao longo do corpo e os ps virados para dentro. No caso de criana, estas dever estar deitada firmemente no colo de uma pessoa adulta, em decbito ventral.  Contra-indicao : crianas menores de 2 anos, pois nesta faixa etria a regio dorso gltea composta de tecido adiposo e h somente um pequeno volume de massa muscular, a qual se desenvolve, posteriormente, com a locomoo
3. Regio ventrogltea(VG):

 Regio mais indicada por estar livre de estruturas anatmicas importantes  Local de aplicao: colocaque a mo esquerda no quadril direito do paciente e vice-versa; aplica-se a injeo no centro do tringulo formado pelos dedos indicador e mdio quando o primeiro colocado na espinha ilaca antero-superior e o segundo na crista ilaca.

 Posio do paciente: decbito dorsal, lateral, ventral ou sentado.  Angulao 90 e volume mximo de 5ml.

Desvantagens:

 Paciente v a administrao da injeo o que pode torn -lo apreensivo. .


4. Regio face ntero-lateral da coxa:

 Local seguro por ser livre de vasos sangneos ou nervos importantes nas proximidades  Local de aplicao: divide-se a rea entre o joelho e o grande trocanter em teros; a injeo aplicada na face lateral do tero mdio. Determina-se o local respeitando a distncia de 12 cm abaixo do trocanter maior e 9 e 12 cm acima do joelho. A aplicao feita entre a linha mdia lateral e a linha mdia anterior da coxa.  Posio do paciente : deitado com o membro inferior estendido ou sentado com a perna fletida.  Angulao da agulha: 45  Volume mximo de 3ml.  Local de escolha para aplicao de injeo IM em crianas de at 2 anos de idade . contra-indicada em recm-nascidos devido ao risco de contratura do quadrceps femoral.

INJEO POR VIA ENDOVENOSA(EV) OU INTRAVENOSA(IV)

A injeo endovenosa consiste na introduo da droga diretamente na corrente sangnea. Seu uso permite a administrao de grande volume de lquidos e ao imediata do medicamento.

TCNICA DE APLICAO:

    

   

            

Prepare o material necessrio; Reveja a prescrio mdica; Lave e faa anti-sepsia das mos; Prepare a medicao e aplicao da droga observando os princpios de assepsia; Posio do paciente: Decbito dorsal com o brao estendido e a mo fechada volta da para cima. Sentada com o brao estendido apoiado em um suporte especial(braadeira) ou sobre uma mesa, com a face ventral para cima e a mo fechada. Garrotei acima do local escolhido,solicitando que o paciente feche a mo e mantenha o brao em hipere xtenso e imvel; Pea ao paciente para abrir e fechar a mo diversas vezes,com o brao voltado para baixo,que auxiliar na dilatao das veias; Calce luvas; Realize anti-sepsia do local e do dedo com o qual far a palpao da veia,com algodo e lcool 70%,no sentido do retorno venoso,trocando o algodo quantas vezes for necessrio,at sair limpo; Retire o ar da seringa; Estique a pele com o polegar da mo no dominante,logo abaixo do local da puno,para manter a veia estvel; Introduza a agulha com a outra mo(bisel para cima). Aps o sangue fluir adequadamente na seringa,pea ao paciente que abra a mo A confirmao de que a agulha ganhou a luz do vaso se faz pela aspirao do mbolo(presena de sangue na seringa); Retire o garrote. Mantenha o brao garroteado no caso de coleta de sangue,mas remover antes de retirar a agulha; Aplique a medicao lentamente observando as reaes do paciente. Verifique se a agulha permanece no interior da veia durante todo o procedimento, puxando o mbolo (re torna sangue); Retire a agulha e comprimir o local da puno com algodo por cerca de 2 a 3 minutos,mantendo o brao estendido e elevado. Essa providncia facilitar a hemostasia e evitar a formao de equimose; Despreze o algodo,seringa e agulha em recipiente apropriado; Retire as luvas e descarta -las diretamente no saco plstico de lixo hospitalar;

 Aps o procedimento,lavar as mos.


No caso se soroterapia:

 Prepare a soluo e seus componentes conforme a prescrio mdica;  Rotule o frasco com nome paciente, quarto, leito, a soluo infundida, os componentes adicionados ,o nmero de gotas por minuto, o incio e o trmino previsto, e assinatura de quem preparou;  Conecte o equipo ao soro, escovando-o, em caso de puno com scalp conecte-o ao equipo e proceda a escovao;  Puncione a veia com scalp ou gelco;  Fixe o scalp ou gelco com esparadrapo, anotando o dia, a hora e o responsvel pela puno, no curativo e no pronturio do paciente;  Retire quando vencer o tempo estabelecido pela CCIH.  Controle o gotejamento.  Observe o local da puno quanto infiltrao e sinais flogsticos.  Cheque o incio e trmino da soroterapia. . Observaes:

 A utilizao de luvas obrigatria ao realizar p uno venosa devido ao risco de extravasamento de sangue.  A medicao deve ser cristalina, no oleosa e no conter flocos em suspenso.  Retire o ar da seringa e/ou equipo.  Retirar a agulha na presena de hematoma e dor.  A nova puno dever ser em outro local, de preferncia em outro membro.  Se o paciente possui veias calibrosas distendidas e facilmente visveis, executar a puno sem colocar o garrote, para minimizar os riscos de formao de hematomas.  D preferncia s veias centrais ou laterais do espao antecubital.  Troque o acesso em caso de complicaes como flebite, extravasamento, ect.

MEDICAO POR VIA SUBCUTNEA OU HIPODRMICA:

a administrao de pequena quantidade de medicao no tecido sub cutneo

 Volume: mximo de 2 ml,mas geralmente no ultrapassa a 1 ml  Angulo da agulha: 90 ou 45 (depende do tamanho da agulha).  Locais de aplicao: -Face externa anterior e posterior dos braos. - Face externa e lateral das coxas. Regio gltea. - Regio escapular e infraescapular. - Regio abdominal (periumbilical).  Posio do paciente: deitado ou sentado,

TCNICA DE APLICAO:

   

Preparar o material necessrio e rever a prescrio; Lavar corretamente as mos; Preparar e administrar com tcnica rigorosamente assptica; Escolher o local e fazer anti -sepsia em uma rea ampla, virando o algodo a cada movimento.  Segurar o algodo com o dedo mnimo da mo esquerda;  Fazer uma prega cutnea e introduzir a agulha, escolhendo o ngulo de insero de acordo com a constituio fsica da pessoa;

 Soltar a prega, mantendo firme a agulha no tecido e puxar o mbolo da seringa;  Casso haja sangue, retirar a agulha e aplicar em outro local;  Se no houver sangue, introduzir a medicao de forma relativamente lenta;  Retirar a agulha,comprimindo o local com algodo e lcool,sem massagear.
Obsevaes:

 D preferncia a lugares que apresentem adequada circulao, que no tenham cicatrizes, irritao, prurido ou leso tecidual.  recomendado o rodzio sistemtico dos locais de aplicao e que seja feita a alguns centmetros (2,5cm) da aplicao anterior, para manter a flexibilidade cutnea, a absoro uniforme do medicamento e a preveno de lipodistrofia.
MEDICAO POR VIA INTRADRMICA:

a administrao de pequena quantidade de lquido (0,1 ml) na camada drmica, utilizando seringa milimetrada e agulha hipodrmica  Indicao: aplicao da vacina BCG,testes alrgicos e tuberculnicos.  Locais de aplicao: face interna do ante -brao.  A rea deve ter pouca pigmentao, poucos pelos, pouca vascularizao superficial e ser de fcil acesso para leitura dos resultados das reaes aos alrgenos introduzidos.
TCNICA DE APLICAO:

 Aps a preparao do material,colocar o paciente sentado,com o ante brao descoberto e apoiado sobre um suporte ou mesa;  Esticar a pele com o polegar da outra mo e introduzir a agulha aproximadamente 3 mm com o bisel voltado para cima,num ngulo de 10 a 15 graus;Injetar a medicao lentamente(observar a formao de uma ppula no local);

 Retirar a agulha e no friccionar ou massagear o local,a fim de evitar reao entre a substncia injetada e o anti -sptico,o que poderia inativar ou diminuir a potncia da substncia administrada ou causar reao alrgica no local,se houver refluxo da soluo ou entrada do anti -sptico pelo orifcio da puno.

 Proceder a -> 4Teste alrgico: 15 minutos -> 4PPD: 24,48 e 72 horas aps a aplica o.
Observaes :

aps

leitura: aplicao.

Por essa via no se faz anti-sepsia da regio,pois poder ocorrer reaes falso positivas em testes de sensibilidade e reduo da atividade das vacinas aplicadas.Para evitar possveis reclamaes por parte do cliente,por parte do cliente,utilizar uma bola de algodo seca.

PUNO VENOSA

22. Preparar material bsico: bandeja, dispositivo intravenoso, torniquete, algodo com lcool, luvas de procedimento, esparadrapo/micropore, soro com equipo; 23. Lavar as mos; 24. Explicar o procedimento ao cliente; 25. Preparar o dispositivo intravenoso: escovar; 26. Selecionar o local da puno; 27. Posicionar e apoiar o membro para a puno; 28. Fazer compresso no membro com garrote a 10 cm do local da puno. Em caso de hipotenso garrotear mais pr ximo ao local da puno; 29. Calar as luvar; 30. Fazer anti-sepsia com lcool a 70% no sentido do retorno venoso; 31. Esticar a pele no momento da puno, evitando ...;

32. Inserir a agulha com bisel para cima anteriormente ao local pretendido, com angulao de 15; 33. Observar o retorno venoso; 34. Soltar o torniquete; 35. Fixar o dispositivo intravenoso com micropore/esparadrapo; 36. infudir a soluo; 37. Observar queixas e/ou reaes do cliente; 38. Retirar luvas e desprez-las em lixo apropriado; 39. Datar a fixao do dispositivo; 40. Orientar o cliente quanto aos cuidados para manuteno da puno; 41. Lavar as mos. 42. Anotar o procedimento no pronturio.
Observaes  Evite: veias lesadas, avermelhadas e inchadas, veias prximas de reas previamente infectadas, regio de articulao, veia muito pequena para o tamanho do cateter.  A utilizao do mesmo garrote em mais de um paciente facilita a infeco cruzada.  A soluo aplicada (alcool 70%) deve secar antes de realizar o procedimento.  O local escolhido no deve interferir com a mobilidade. Assim, a fossa antecubital deve ser evitada, exceto como ltimo recurso. Recomenda-se utilizar primeiro o local mais distal do brao ou da mo, para que punes possam ser movidas, progressivamente, para cima.  O ngulo para puno de 15 a 30o.

NUTRIO VIA ORAL

Finalidade: administrar dieta por via oral quando cliente impossibilitado de servi-se ou recusa a dieta. Material: Talheres; Canudos ou seringa de 20 ml se necessrio;

Compressa limpa.

Procedimento: - Promover ambiente ventilado, sossegado e organizado, evitando tratamentos, curativos, visitas e vises desagradveis, imediatamente antes ou aps as refeies; - Lavar as mos; - Colocar o cliente em posio confortvel fowler, caso cliente no possa ser levantado, ser mais confortvel o decbito lateral, enquanto come; - Oferecer material para higiene das mos do cliente com guardanapo ou compressa; - Depositar a bandeja com alimento conforme preferncia do cliente; - Atentar para necessidade de auxlio na alimentao, como o uso de canudo ou seringa; - Enxugar a boca e o queixo do cliente sempre que necessrio; - Providenciar material para higiene oral e das mos aps a refeio; - Organizar o ambiente, mantendo a bandeja fechada, desprezando restos alimentares e dispensando os devidos cuidados ao material utilizado; - Lavar as mos; - Proceder anotao na evoluo, com relao aceitao e intercorrncias ocorridas.

NUTRIO POR: GASTROSTOMIAS E JUNOSTOMIAS

Finalidade: oferecer dieta ao cliente impossibilitado de servi -se, e ao mesmo tempo oferecer orientao ao cliente e ou a famlia de como administrar a dieta por via de gastrostomia e jejunostomia ps alta hospitalar. Material; Seringa descartvel de 20 ml; 01 pacote de gaze estril; Equipo macrogotas; Frasco de 250 ml de soro vazio; 01 tesoura; Suporte para soro.

Procedimento:

Lavar as mos; Encaminhar o material unidade orientando -o quanto ao procedimento; - Posicionar o cliente com cabeceira elevada, minimizando o risco de aspirao; - Verificar o posicionamento adequado da sonda e sua permeabilidade; - Quando usar equipo: 6- Adaptar o equipo macrogota ao frasco de soro, instalado a dieta pela abertura confeccionada com a tesoura; 7- Retirar todo o ar do circuito ; 8- Colocar o frasco da dieta no suporte de soro a uma altura de 50 cm; 9- Conectar o equipo a sonda enteral (gastrostomia ou jejunostomia); 10- Abrir a pina do equipo e controlar o gotejamento que dever ser constante e lento (gota - a-gota); -

Quando usar seringa:

8- Usar somente o corpo da seringa adaptando extremidade da sonda, despejando a dieta ou lquida de forma contnua e vagarosa, em nvel superior cabeceira do cliente e protegendo a conexo com gaze ou compressa limpa; 9- Lavar a sonda com a gua que acompanha a dieta ao trmino da mesma; 10-Observar reaes do cliente; 11-Deixar o cliente confortvel no leito com cabeceira elevada; 12-Organizar o ambiente, dispensando cuidados necessrios ao material utilizado; 13-Lavar as mos; 14-Anotar procedimento, intercorrncias e material gasto no pronturio.

USO DO CALOR E FRIO

APLICAO DE CALOR

Finalidade: - Aquecimento, aumentar a circulao no local da aplicao, facilitar processo de superao, acelerar a cicatrizao, avaliar a dir, relaxar a musculatura, auxiliar na absoro de infiltrao do por soro. Material: Bandeja contendo: - 01 par de luvas de procedimentos; - compressas limpas e ou bolsa de gua quente; - bacia; - jarro com gua quente (+/ -50 C); - toalha e lenis se necessrio. Procedimento: - Lavar as mos; - Encaminhar o material prximo ao leito do cliente, informando -o sobre o procedimento; - Expor a regio sobre a qual ser aplicado o calor; - Se o uso de bolsa de gua quente; 6- Verificar as condies da bolsa e preench-la at o meio, retirando o ar e fechando -a; 7- Certifica-se de que a bolsa no est vazando gua; 8- Passar bolsas de algodo umedecido em lcool a 70%; 9- Cobrir a bolsa com compressa seca ( calor seco ) ou molhada (calor mido) antes de coloc-la em contato com o cliente; 10-Ao final de cada aplicao, esvaziar, lavar e enxugar a bolsa; ench-la com ar para que as paredes no colabe.

- Se o uso de compressas quentes: 10-Calar luvas; 11-Preencher a bacia com gua quente e umedecer compressas limpas; 12-Retirar o excesso de gua, antes de aplic -la; 13-Aplicar no local indicado, trocando a compressa assim que comear a esfriar; 14-Observar a regio exposta a cada 10 minutos quanto ao surgimento de aumento de dor , rubor intenso da pele, calor excessivo, diminuio da sensibilidade; 15-Manter o calor durante o tempo prescrito para o tratamento; 16-Retirar o material utilizado, desprezando -o e limpando-o em locais apropriados; 17-Deixar o cliente confortvel e a unidade em ordem; 18-Lavar as mos; 10-Registrar o procedimento na evoluo de enfermagem, e possveis intercorrncias.

OBSERVAO: 4- A aplicao de calor no deve ultrapassar 20 -30 minutos. 5- A temperatura da gua deve ser tolervel ao cliente; 6- As aplicaes de calor ajudam a aliviar dor local, reao inflamatria, favorece a supurao, reduo de edemas.

APLICAO DE FRIO

Finalidade: -

Diminuir a hipertermia, a congesto e o processo inflamatrio localizado, aliviar a dor, controlar hemorragia.

Material: *Bandeja contendo: 01 par de luvas no-estril; Compressas limpas ou bolsa degelo; Bacia;

Jarra / balde com gua; Gelo (cubos ou blocos); Biombo se necessrio.

Procedimento. 1. Lavar as mos; 2. Encaminhar o material ao leito do cliente, informando -o sobre o procedimento; 3. Colocar biombo ao redor do leito, se houver necessidade; 4. Descobrir a regio que deve receber o tratamento. Se uso de bolsa de gelo (frio seco); 5- Passar bolas de algodo umedecido em lcool 70%; 6- Colocar gelo ou gua gelada na bolsa at a metade, retirando o ar e fechando-a hermeticamente e atentar para vazamento; 7- Proteger a bolsa com compressa e coloc-la sobre a rea afetada. 8- Observar reaes do cliente a cada 10 minutos, aplicando o tratamento durante um perodo mximo de 01 hora: suspender a aplicao se houver sensibilidade da pele, a umento de dor e queixa de frio intenso.

Uso de compressas frias: 10- Calar as luvas; 11- Preparar a bacia com gua gelada, molhar as compressas e escorr -las; 12- Aplicar sobre a regio afetada ou, se caso de hipertermia severa, sobre axilas, regio inguinal e a fronte; 13- Mudar as compressas molhadas a cada 05 minutos; 14- Virar o cliente para lhe umedecer as regies dorsal e gltea, bem como as extremidades durante cerca de 05 minutos e secar suavemente; 15- Controlar a temperatura do cliente a cada 15 minutos, no caso de hipertermia; 16- Deixar o cliente confortvel e a unidade em ordem ao trmino do tratamento; 17- Lavar as mos; 18- Registrar procedimento, controle de sinais vitais e gastos na evoluo de enfermagem. OBSERVAO: - O frio ajuda a aliviar a dor nos casos de entorse, nas inflamaes causadas por traumatismos, flebites e hipertermia severa;

Deve deixar uma axila livre para poder medir a temperatura a cada 15 minutos, no caso de hipertermia.

NUTRIO PARENTERAL (NPT)

FINALIDADE: -Administrar ao paciente os elementos nutritivos de que necessita, mantendo assim um bom estado metablico e energtico; -Paciente ps-operatrio com m nutrio prvia; -Em queimados e em estados hipercatablicos em que no se obtm o aporte nutricional suficiente por via digestiva; -Quando o paciente eficaz de ingerir alimentos por via oral. Material: Soluo prescrita e preparada Equipo para infuso de NPT 01 bola de algodo estril Fita adesiva e rtulo de soro Almotolia com lcool a 70% - 5ml.

Procedimento:
y y

y y y y y y

Retirar a NPT da geladeira pelo menos uma hora antes de administr-la; Identificar a soluo com rtulo contendo: nome completo do cliente, leito, tipo de volume da soluo, nmero de gotas por minuto, data e incio e trmino, assinatura do funcionrio; Lavar as mos; Proceder anti-sepsia da tampa do frasco com algodo embebido em lcool a 70%; Abrir o equipo, evitando contaminar as extremidades e conect-lo ao frasco de soluo; Retirar o ar e pinar; Lavar as mos novamente; Encaminhar o material ao leito do cliente, explicando o procedimento;

y y y y

Pendurar o sistema de infuso no suporte de soro e conectar o equipo ao cateter venoso central, exclusivo par infuso da nutrio parenteral; Assegurar a permeabilidade do acesso, controlando rigorosamente o gotejamento; Deixar a unidade em ordem e cliente confortvel no leito; Desprezar material contaminado em local apropriado e lavar as mos; Checar o horrio de instalao na prescrio mdica e anotar na evoluo de enfermagem intercorrncias e material utilizado.

OBSERVAO: Soluo para nutrio parenteral deve ser conservada em geladeira aps seu preparo at o momento da administrao. No entanto, para a infuso no organismo, deve encontra -se em temperatura similar a temperatura ambiente; Nunca utilizar outras solues na mesma via que a NPT, porem se houver um intervalo entre o trmino da infuso e o incio da prxima etapa, utilizar solues hipertnicas de glicose (soro glicosado a 10%) para manuteno de permeabilidade de cate ter e evitar sbita baixa de glicose sangnea. Atentar para caractersticas da soluo e do local de implantao do cateter venoso central. A troca do equipo dever ser diariamente

PRESSO VENOSA CENTRAL (PVC)

FINALIDADE: Medir a presso do sangue ao chegar ao corao, avaliando assim a quantidade de volume circulante no organismo.

MATERIAL: Bandeja contendo: y Equipo de PVC; y Soro fisiolgico 0,9% de 250ml; y Rgua de nvel; y Esparadrapo; y Suporte de soro.

PROCEDIMENTO: - Lavar as mos; - Encaminhar o material unidade do cliente, explicando o procedimento e solicitando sua colaborao; - Abrir a embalagem do equipo e conectar o conta -gotas ao frasco de soro; - Preencher todo o circuito, certificando -se de que no existem bolhas de ar; - Colocar soro no suporte; - Colocar o cliente em decbito, dorsal horizontal retirando travesseiros, com cabeceira e ps a zero grau; - Retirar as cobertas do trax do cliente e colocar seus braos ao longo do corpo, estendendo um deles em aduo (lado da instalao); - Traar uma linha horizontal da linha axilar mdia, na metade do extremo (a nvel do mamilo), ao suporte, usando o bordo inferior da rgua de nvel; - Estabelecer o PONTO ZERO ou LINHA DE BASE na escala graduada encontrada na embalagem do equipo PVC, usando rgua de nvel a mantendo a bolha do nivelador no centro; - Fixar a escala graduada, no suporte, utilizando fita adesiva, coincidindo o zero da fita com ponto zero j citado; - Prender a via cliente do equipo no nvel zero da coluna graduada, no suporte, e as vias soro e coluna liquida acima do nvel mximo na mesma coluna; - Manter as vias do equipo fechadas at o momento da leitura. NA LEITURA: Certificar-se de que o sistema est preenchido e funcionando; Conectar a via cliente do equipo ao cateter venoso central, evitando contaminao do mesmo e abrindo a pina; Manter pinada a via do soro e abrir a pina da coluna liquida;

Aguarda o rebaixamento mnimo da coluna liquida e fazer a leitura em cm de H2O, na escala; Fechar a via cliente do equipo ,aps a leitura, e abrir a via do soro preenchendo com liquido todo o sistema; Pinar todo o sistema e desconectar a via cliente do cateter venoso central, mantendo a soluo retirada antes da leitura; Proteger extremidades do equipo, evitan do contaminao do sistema; Deixar o cliente confortvel e a unidade em ordem; Lavar as mos.

ANOTAR NO PRONTURIO:
y y y y

Data e hora; Valor da PVC (em cm H2O); Registrar na evoluo de enfermagem qualquer dvida ou alterao na leitura; Assinatura.

OBSERVAES: Valores normais da PVC variam de 09 a 14 cm H2O; Traar o circuito de PVC a cada 72 horas; Identificar a soluo do sistema com: nome do cliente, data, tipo e volume da soluo, assinatura do funcionrio; Desconectar o ventilador artificial no momento da leitura, se houver; Quando a posio do paciente for mudada, a linha de base deve ser reajustada; Movimentos caractersticos de coluna liquida quando o cateter est corretamente posicionado no sistema venoso; Inicialmente a queda rpida;Oscilao discreta da coluna H2O, sincrnicas com a respirao ou pulso.

CURATIVO DE INTRACATH

Material:

* Pacote de curativo e gaze estril * Luvas estreis * PVPI- T, SF 0,9%, etc. * Esparadrapo ou micropole * Cubas rim ou saco para lixo * Biombo.

Procedimentos:

- Lavar as mos; - Explicar o procedimento e finalidade; - Reunir material; - Colocar o paciente em posio confortvel, orientando -o para que permanea com o rosto voltado para o lado oposto ao do curativo; - Expor a rea; - Abrir o pacote de curativo com tcnica assptica; - Calar as luvas; - Soltar completamente as extremidades do esparadrapo com gaze umedecida com ter, com as mos enluvadas, comeando no canho da agulha do cateter venoso central; - Retirar as luvas; - Montar a pina com gaze, umedecer a gaze com ter, remover o esparadrapo com pina dente de rato na borda do campo sobre uma gaze; - Descansar a pina dente de rato na borda do campo sobre uma gaze; - Proceder limpeza do local da insero do cateter com SF 0,9% ou gua oxigenada, utilizando movimentos semicirculares e cada face da gaze; - Proceder limpeza ao longo do cateter at a juno com o equipo com soro fisiolgico e aps PVPI-T; - Secar primeiro o local de insero do cateter, ao longo do mesmo e por ltimo a pele; - Como o auxlio da pina, desengordurar a pele; - Colocar gaze dobrada ou cortada ao meio no local da insero do cateter; - Fechar o curativo com esparadrapo, partindo do ponto de inser o at a juno cateter-equipo, unido suas bordas; - Datar e assinar; - Lavar as mos; - Recompor a unidade e recolher o material;

- Anotar no pronturio, procedimento,gastos e intercorrncias.

OBSERVAO: - A troca de curativo deve ser feita a cada 48 h ou s/n; - Ao executar o banho do cliente, em uso de intracath, procurar proteger o local; - Fixar o equipo de soro sobre a pele do cliente, pois as conexes pesam e muitas vezes deslocam o cateter da posio correta; - Quando houver presena de hipertemia , mesmo sem secreo purulenta, significa presena de infeco e contaminao do cateter, isto indica a necessidade de retirada do mesmo, com tcnica assptica e em seguida corta a ponta do cateter dentro do tubo de ensaio em meio de cultura e encaminhar ao laboratrio, comunicado a CCIH; - Cuidado com a movimentao do cliente, para evitar acidentes de sada do cateter.

CURATIVO DE DRENO FECHADO ASPIRADO Material:

- Pacote de curativo e de gazes - Luva estril - SF 0,9%, ter, PVPI-A - Cuba rim ou saco para lixo - Esparadrapo ou micropore - Biombo e aparadeira

Procedimentos:

* Lavar as mos, reunir o material na bandeja e encaminhar unidade do cliente, explicando-lhe a sua finalidade e pedindo a sua colaborao; * Proteger o paciente com biombos coloc-lo numa posio adequada, expondo apenas a rea a ser tratada; *Abrir o pacote de curativo com tcnica assptica e dispor as pinas com o cabo voltado para a borda do campo; *Montar a pina pean com gaze, auxiliada pela pina anatmica e umedec -la com ter;

* Retirar o curativo com pina dente de rato, desprezando -o na cuba rim e colocar a pina numa poro mais afastada no campo sobre uma gaze; * Limpar o local da insero do dreno com SF 0,9% e a extenso no sentido pele-cateter com PVP-I tpico ou PVPI-A; * Desengordurar a pele com ter, e secar; * Fazer curativo oclusivo; * Pinar o dreno com pina pean protegida, observar o aspecto e quantidade de drenagem; * Calar as luvas; * Abrir a tampa e desfazer o contedo numa aparadeira; * Lavar o dreno co SF 0,9% e fazer a limpeza com PVPI -A; * Fazer vcuo, fechar a tampa novamente e fix-lo no leito, num nvel mais baixo do que o local da drenagem; * Abrir a pina; * Deixar o paciente confortvel n o leito; * Dispensar os cuidados necessrios aos materiais usados; * Lavar as mos; * Anotar o procedimento, gasto e intercorrncias no pronturio.

OBSERVAES GERAIS:

- Observar sempre: aspecto, colorao, existncia de secreo, edema, fstula, deiscncia, etc. - Estar atento a reao alrgica a iodo e esparadrapo; - Observar sempre se h mais de um curativo, iniciando sempre do menos para o mais contaminado (feridas fechadas e limpas, em seguida as abertas no infectadas e, por ltimo, as infectadas) ; - Evitar correntes de ar no momento do curativo (fechar porta e janelas, desligar ventiladores etc); - Avaliar diariamente a ferida atentando que a sua recuperao depende de mltiplos fatores: idade, estado nutricional, doenas associadas ( diabetes, hipertenso, desnutrio, insuficincia renal, cncer, hepatopatias, etc), mobilidade, entre outros.

CUIDADOS AO PACIENTE EM USO DE TRAQUEOSTOMIA

Consideraes Gerais A traqueostomia o principal estoma respiratrio. Tem sido realizada,

primariamente, em situaes de emergncia e tambm associada a outros tipos de cirurgias como dependente, adicional, paliativa e complementar, em diversas especialidades.

Objetivos - Facilitar a ventilao mecnica assistida para melhorar a oxigenao e eliminar gs carbnico. Excluir as vias areas do conduto aerodigestivo (orofaringe), evitando a penetrao de secre es e alimentos nas vias areas. - Reduzir a presso intracavitria, diminuindo e fazendo cessar a insuflao tissular.

Indicaes - Alvio de obstruo da via area alta. - Melhoria das condies de higiene pulmonar. - Acesso traquia nos casos de ventilao mecnica prolongada. - Facilitar o desmame do paciente do ventilador. - Afeces neurolgicas que afetam o centro da respirao. - Traumatismo craniano e cirurgias neurolgicas. - Estados infecciosos (septicemia. ttano). - Insuficincia respiratria de qualquer etiologia. - Traumatismo torcico associado contuso pulmonar grave e movimentos paradoxais.

Limpeza e Anti-sepsia do Traqueostoma

MATERIAL - Material de curativo com 2 pinas. - Anti-sepsia das mos. - Calar luva descartvel. - Remover as gazes e o cadaro. - Com a pina dente-de-rato (uma das mos) afastar um pouco a cnula da pele, sem tracion -Ia e com a pina Kocher na outra mo, embeber um chumao de gaze em S.E e realizar a anti -sepsia do meato, de dentro para fora. - Secar com gaze estril; - Fazer anti-sepsia com PVPI tpico do mesmo modo que para a limpeza;

- Secar com gaze estril; - Colocar gaze estril em torno da cnula e trocar o cadaro.

Troca de Cnula Descartvel

- Reunir o material. - Anti-sepsia das mos como protocolo. - Abrir o pacote de curativo. - Realizar limpeza e anti-sepsia do Traqueostoma (protocolo descrito antes) - Abrir o pacote da cnula, colocando-a no campo esterilizado do material de curativo; utilizar cnula de igual nmero j em uso no paciente. - Desinsuflar balonete e aspirar a cnula. - Remover a cnula e descartar no saquinho de lixo. - Introduzir a nova cnula no traq ueostoma e insuflar o balonete. - Fixar com cadaro e colocar gases estreis em torno do estoma. - Anotar no pronturio o aspecto do traqueostoma. da regio ao redor e da secreo. Notas - A troca s deve ser realizada pela enfermagem aps a maturao d a ferida (5 dias). - Ferida ainda no-maturada (menos de cinco dias) necessita do mdico. com luvas estreis e material de intubao orotraqueal preparado. - Caso a troca tenha que ser executada como emergncia, todo o material dever ser preparado e aberto antes da retirada da cnula a ser substituda. - Anotar a data do procedimento. - Ao soltar o cadaro para limpeza e anti -sepsia poder haver extubao acidental.

Cnulas Metlicas de Traqueostomia

- A cnula metlica , na verdade um conjunto de duas cnulas: interna e externa (capa) - Este tipo de cnula utilizado em situaes que exigem abertura traqueal prolongada ou defini tiva (resseco de tumores larngeos. por exemplo). - No possuem balonete de insuflao. - No se prestam para ventilao mecnica. - Tm como recurso possibilidade de fonao.

- Fcil manejo aps maturao do orifcio traqueal. - Permitem que pacientes realizem sua manuteno.

Troca de Cnula Metlica Interna

Providenciar uma cnula interna esteriliz ada, do mesmo tamanho em uso no paciente. Colocar na bandeja de curativo do paciente. Anti-sepsia das mos. Realizar protocolo de limpeza e anti -sepsia do Traqueostoma, utilizando tcnica com 2 pinas Retirar a cnula interna com a pina Kelly que foi utilizada para limpeza e anti -sepsia da pele. Adaptar a nova cnula interna estril na cnula do paciente com o auxlio da pina anatmica. A troca pode provocar tosse e presena de secreo na cnula e peri -cnula, devendo ser aspirado. A troca poders ser realizada com luvas em vez da utilizao de pina.

Troca de Cnula Metlica Completa PROTOCOLO Reunir o material para curativo + o pacote de cnula completo esterilizado. Anti-sepsia das mos. Abrir o pacote de curativo e sobre este colocar a cnula. Montar a cnula sobre o campo com o auxlio de pina ou luva estril, sem contaminar. Retirar o conjunto da cnula (interna + externa) do paciente. Proceder como protocolo de troca de cnula descartvel. Manter cuidados com Cnula Metlica de Traqueostomia.

CUIDADOS COM CNULA METLICA DE TRAQUEOSTOMIA

PROTOCOLO Colocar o material (pina e cnula) em soluo desinfetante por 60 minutos.

Aps o trmino de exposio ao desinfetante, calar luvas descartveis para proteo individual. Escovar as pinas e a(s) cnula(s), dentro e fora, com escova prpria. Enxaguar todo material em fluxo de gua abundante por, no mnimo, 10 minutos. Secar muito bem.

ASPIRAO DE SECREO

Aspirao de Secrees

Fluidificao de Secreo Quando as secrees esto espessas,o que dificulta a sua eliminao, necessrio fluidific -las. Para isto"lana-se mo"de: 1. nebulizadores, umidificadores ou vaporizadores: que incorporam partculas de gua ao gs inspirado: 2. micronebulizadores:que facilitam o uso de medicamentos fluidificantes, fracionando o lquido Em micro-partculas. Ooxignio frio (direto da parede ou de torpedos),utilizado sem umidificao, resseca secrees e Favorece a formao de rolhas mucosas devendo, portanto, ser umidificado quando administrado. A fluidificao de secrees usada continuamente quando o paciente est em uso do respirador Mecnico, ou recebendo oxignio por meio do tubo endotraqueal ou cnula de traqueostomia. Em caso de uso de respiradores mecnicos dois outros recursos, alm da umidificao,podem ser utilizados para ajudara fluidificao de secrees: aquecedores da mistura de gs que vai ao

Material:
y

Fonte de vcuo;

y y y y y y y y y

Kit de aspirao contendo: vacumetro, frasco coletor, intermedirio; 01 frasco de vidro pequeno prprio para aspirao estril; 01 par de luvas; 01 pacote de gaze; Sonda para aspirao; 250 ml de soro fisiolgico; 01 seringa descartvel de 05 ml; Mscara; Saco coletor descartvel.

Procedimento: Atentar para o procedimento pois existem pacientes que a aspirao deve ser de luva estril, outros de luva de procedimento. y Lavar as mos; y Encaminhar o material unidade e prepar -lo: conectar o Kit de aspirao fonte de vcuo, testando a suco; y Explicar o procedimento ao cliente, posicionando -o em decbito dorsal ou lateral; y Abrir o frasco pequeno e complet -lo com soro fisiolgico; y Preparar seringa para instilao; y Abrir pacote de gaze e da sonda, mantendo -os estreis; y Colocar mscara e calar luva na mo dominante com tcnica estril adaptando a sonda; y Segurar a onda com mo enluvada; com a outra mo segurar o intermedirio, adaptando a sonda; y Abrir a rede de vcuo com a mo no enluvada e pinar manualmente o intermedirio. Se tubo endotraqueal ou traqueostomia: - Inserir o cateter atravs do tubo ou cnula, delicada e rapidamente sem aspirar durante a introduo; - Aplicar suco por 02 a 05 segundos apenas em cada etapa da tcnica; - Caso haja secreo profunda, introduzir o cateter delicadamente nos brnquios principais girando a cabea do cliente para o lado oposto que se quer atingir; - Retirar a tcnica at 15 segundos, se necessrio; - Instalar 1 ml de soro fisiolgico ou gua destilada no tubo para umedecer a secreo, e se houver necessidade, aspirando logo em seguida; - Oxigenar o cliente (amb ou respirao);

Extrada a cnula interna, coloc -la na cuba rim e aguardar alguns minutos para eliminao de muco e crostas que se aderem parte da cnula; Utilizar a pina dente-de-rato para introduzir gaze na cnula, favorecendo a remoo de sujidades; Enxaguar a cnula com soro fisiolgico e sec -la com gaze, evitando que fiquem partculas; Proceder limpeza externa da cnula, se necessrio; Colocar a cnula interna no interior da externa fixando -a devidamente; Trocar o cadaro com o auxlio da pina limpa e segurando a cnula com a mo enluvada; Recolher o material utilizado e retirar as luvas; Deixar cliente confortvel e unidade em ordem; Acondicionar material contaminado e limpo em locais apropriados; Registrar na evoluo: procedimento, material utilizado e caractersticas da feriada e secreo, se houver.

1. Se a cnula for de plstico: Calar as luvas; Retirar o curativo sujo que isola o stio do cont ato direto com a cnula, utilizando a pina dente -de-rato enquanto segura a cnula; Proceder limpeza da ferida comas pinas restantes do pacote de curativo, utilizando soro fisiolgico.Preparar o curativo limpo, dobrando a gaze em duas metades; Colocar volta da cnula; Substituir o cadaro de fixao com auxlio da pina limpa, segurando a cnula com uma das mos enluvadas; Recolher o material utilizado e retirar as luvas; Deixar cliente confortvel e unidade em ordem; Acondicionar material contaminado e limpo em locais apropriados; Registrar na evoluo: procedimento, material utilizado e caractersticas da ferida e secreo, se houver.

CUIDADOS COM PACIENTE EM USO DE CNULA ENDOTRAQUEAL.

Finalidade: - Assegurar a comodidade e higiene do paciente;

Material:

Facilitar a respirao do cliente; Evitar infeces; Prevenir leses da traquia; Avaliar a apreenso do cliente.

Kit de higiene oral; Kit de O2; Kit de aspirao; Cadaro; Kit de nebulizao com tubo T; Amb e mscara.

Procedimento: Imediatamente aps a intubao - Verificar simetria da expanso torcica; - Auscultar murmrio vesicular, bilateralmente, nas regies anteriores e posteriores do trax; - Insultar o cuff; - Fixar o tubo face da cliente com esparadrapo, ou cadaro, e marcar a extremidade proximal para manuteno da posio; - Administrar concentrao de O2 prescrito pelo mdico. Cuidados subseqentes - Estabelecer elevada umidificao (uma nevoa visvel deve ser observada a partir do tubo T); - Fazer o reposicionamento do paciente a cada 2 horas e quando necessrio, de modo a evitar atelectasia e otimizar a expanso pulmonar; - Proceder a higiene oral aspirao da orofaringe, sempre que for necessrio; - Verificar periodicamente o cuff, se permanece insuflado; - Utilizar tcnica estril de aspirao, a fim de evitar a contaminao e infeco; - Trocar o cadaro diariamente ou quando necessrio;

LIMPEZA DA TRAQUEOSTOMIA

Finalidade:

- Evitar formao de tampo, crosta na luz da cnula que dificultar a respirao do cliente.
Material: Bandeja contendo: - 01 par de luvas estril - 01 pacote de curativo - 02 pacotes de gazes - Cuba rim - Almotolia com gua oxigenada 30ml - Soro fisiolgico 0,9% 205ml ou 100ml gua destilada - 30 cm cadaro para fixao da cnula - Mscara Procedimento: *Lavar as mos; *Levar o material prximo ao leito do cliente, explicando o procedimento posicionando-o em decbito dorsal com cabeceira elevada; *Abrir pacote de curativo e cuba rim, conforme tcnica estabelecida, preenchendo a cuba com 100ml de gua oxigenada; *Colocar a mscara se necessrio; *Calar as luvas na tcnica.

Se a cnula for de metal: - Segurar com a mo a cnula externa e rodar no sen tido horrio trava que libera a cnula interna; - Aps cada aspirao, imergir o cateter no frasco estril com soro para retirar o acmulo de secreo do cateter limpando a poro externa da mesma com a gaze, sempre que necessrio; - Inserir o cateter atravs da narina, delicadamente sem aspirar; - Aplicar suco at 10 segundos, retirando o cateter lentamente com movimento em espiral; - Oxigenar o cliente; - Lavar o cateter e repetir o procedimento na outra narina e depois na cavidade oral; - Fechar o vcuo; - Desconectar a sonda, desprezando-a; - Retirar a luva da mo direita; - Segurar a ponta do intermedirio com a mo esquerda enluvada e coloc-la no saco coletor descartvel, afim de proteger; - Esvaziar o frasco de aspirao a cada sesso, no expurgo e lav lo com gua e sabo;

Retirar a luva da mo esquerda; Lavar as mos; Deixar cliente confortvel no leito e unidade em ordem; Anotar no pronturio: procedimento, aspecto da secreo, material utilizado e possveis intercorrncias com o cliente.

OBSERVAES:

Em caso de pacientes com infeco respiratria grave deve trocar o intermedirio; Monitorar a freqncia cardiorespiratria, a cor, a facilidade das respiraes; Utilizar tcnica assptica; Utilizar uma sonda de aspirao para cada sesso; Utilizar soro fisiolgico / gua destilada em frascos pequenos para cada aspirao; Trocar o frasco de aspirao mais extenso de ltex mais saco coletor descartvel a cada 24 horas.

RESTRIO NO LEITO OU CONTENSO

Finalidade: - Impedir ou limitar a movimentao d o paciente (infuso venosa, curativo, sonda, drenos, etc). - Prevenir acidentes (queda da cama, trauma) em paciente agitado, inconsciente, confuso, crianas e idosos.

Meios utilizados para restrio

- Medicamentos: administrar sedativos e tranqilizantes, a critrio mdico. - Manual: segurar o paciente com as mos. - Mecnico: limitar os movimentos atravs de lenis, ataduras de crepe e braadeiras. - Outros: cama com grade , colete.

Material para restrio mecnica

- 04 ataduras de crepe de 10 cm, 04 rolos de algodo ortopdico, lenis, braadeiras de conteno, compressas cirrgicas, fita adesiva.

Regras bsicas

- No utilizar cordas, cordes. - No utilizar faixas menores que 10 cm de largura. - Atentar par o estado de limpeza e c onservao dos lenis e ataduras. - Evitar garroteamento dos membros. - Verificar com freqncia o local da conteno, observando perfuso perifrica e cutnea. - Remover ou afrouxar a restrio em casos de edema, leso, palidez ou cianose. - Retirar a restrio no mnimo uma vez ao dia (preferencialmente durante o banho), procedendo a limpeza e massagem de conforto no local; restringir novamente, se necessrio.

Procedimento

- Lavar as mos; - Reunir o material; - Explicar ao paciente o procedimento e sua finalidade, o que nem sempre ser possvel, considerando seu estado geral e/ou mental; - Proceder restrio no leito dos segmentos corporais conforme descrio abaixo; - Aps a restrio: - Recolher o material e recompor a unidade; - Lavar as mos; - Fazer as anotaes de enfermagem pertinentes.

Conteno dos ombros:

- Dobrar o lenol em diagonal at formar uma faixa de aproximadamente 25 cm de largura; - Centralizar o lenol sob a regio torcica posterior;

- Proteger as axilas com compressa cirrgica; - Passar as extremidades do lenol sobre as axilas e ombros, cruzando -as na regio cervical e dando um n sob o travesseiro; - Torcer as extremidades varias vezes, amarrando-as a cabeceira ou estrado da cama.

Conteno dos pulsos e tornozelos.

- Proteger o pulso ou tornozelo com algodo, gazes ou compressa cirrgica; - Utilizar braadeiras de conteno, (ou desenrolar aproximadamente 20 cm da atadura de crepe de 10 ou 15 cm de largura nove deixando uma ponta); - Iniciar o enfaixamento em forma de oito, deixando a ponta da atadura no centro do enfaixamento; at aproximadamente 20 cm do final da atadura, dar um s n com as duas pontas; - Amarrar na grande ou estrado da cama.

Conteno do quadril . - Utilizar dois lenis dobrados em diagonal sob a regio do quadril; - Passar a ponta do primeiro lenol do lado esquerdo, sobre o joelho esquerdo, sob o joelho direito e voltar para o lado esquerdo, e amarrando -as na grade ou estrado da cama; - Proceder da maneira idntica para o lado direito.

MUDANA DE DECBITO.

Finalidade: - Mobilizar o paciente; - Estimular a circulao, prevenindo lceras por presso; - Contribuir para expanso dos pulmes, evitando complicaes pulmonares; - Relaxar a musculatura, prevenindo deformidades musculares; - Aliviar reas de presso; - Promover conforto.

Material: - Lenol mvel, coberto, travesseiro, coxin, luvas descartveis, almofadas, sacos de areia, argolas de algodo, cadeiras, poltronas. Procedimento:

Reunir o material; Lavar as mos; Explicar ao paciente o procedimento, a finalidade e se possvel solicitar sua colaborao; Calar as luvas; Descobrir o paciente, se necessrio usar o biombo; Posicionar, sempre que permitido, o paciente em decbito dorsal, retirando os travesseiros, lenis e cobertores antes de proceder a mudana; Manter o lenol mvel sob as regies torcica e lombar, at o tero mdio das coxas, para facilitar a mudana de d ecbito; Massagear a pele nas reas de presso; Fazer movimentos passivos, como elevao dos braos (flexo, abduo e educao), dobrar os joelhos , mover os ps para frente,para trs, formando crculos; Proceder mudana de decbito (decbito dorsal, de cbito ventral, decbito lateral esquerdo, decbito lateral direito e sentado); Proteger os calcanhares, os cotovelos, os trocanteres e os ombros; Utilizar o material necessrio para melhor realizao do procedimento; Deixar o paciente confortvel; Recolher o material; Lavar as mos; Fazer as anotaes de enfermagem pertinente.

Observao:

Solicitar sempre que possvel, o auxilio de uma segunda pessoa para realizar o procedimento; Utilizar na execuo do procedimento a mecnica corporal adequada, evitando sobrecarga musculoesqueltica; Solicitar auxlio do paciente, quando este puder colaborar; Tentar ter ao alcance todo o material necessrio para a execuo do referido procedimento; Cumprir as normas de assepsia e higiene do paciente; Manter os lenis sempre limpos e esticados, evitando dobras; Evitar reas de presso; Proceder mudana de decbito a cada duas horas, no mximo, em pacientes impossibilitados de faz -la, observando a integridade cutnea na regio em que o paciente ser

posicionado e explorar todos os decbitos possveis, atentando para contra-indicao; Cumprir o horrio estabelecido para mudanas de decbito; Caso a pele da rea do decbito estabelecido apresente sinais de hiperemia, optar por outro decbito.

CATETERISMO VESICAL

Finalidade: - Aliviar reteno urinaria; - Mensurar a urina residual na bexiga aps mico; - Esvaziar a bexiga para procedimentos cirrgicos e / ou diagnostico; - Permitir irrigao vesical; - Promover conforto do paciente com incontinncia urinaria; - Obter amostra de urina em situaes especiais (paciente incontinente). Material: Bandeja contendo: - Pacote de cateterismo vesical estril (uma cuba rim, uma cuba redonda, uma pina ntima, bolas de algodo, campo fenestrado, uma compressa); - Sonda Folley (duas vias) ou uretral, com calibre adequado a cada caso; - Gel lubrificante ou xilocana gelia; - Duas seringas de 20 ml; - Sistema coletor de urina fechado; - Um par de luvas estril; - Esparadrapo; - Soluo anti-sptica aquosa; - SF 0,9% ou ampola de gua destilada; - Uma cuba rim; - Biombo se necessrio; - Bolsa coletora de urina (sistema fechado); - Material para higiene ntima (toalha de banho, luvas de procedimento, sabo lquido, jarro com gua morna e comadre).

Procedimento Fase preparatria:

Verificar finalidade do cateter ismo: de alvio ou sonda de demora; Preparar todo o material necessrio e lev -lo prximo ao leito do cliente; Informar o cliente sobre o procedimento; Colocar biombos em volta do leito; Verificar se h iluminao adequada, utilizar foco se necessrio; Investigar se o paciente sensvel ao iodo, utiliza -se o cloreto de benzalcnico ou outro agente de limpeza (caso no tenha disponvel, fazer higiene ntima rigorosa, apenas); Lavar as mos; Calar as luva de procedimento; Aparar os plos, se necessrio; Realizar higiene ntima e retirar a luva.

CATETERISMO FEMININO

- Lavar as mos; - Colocar o paciente em posio ginecolgica; - Abrir o campo e dispor sobre ele o material a ser usado: seringa, sonda, sistema fechado, etc... - Despejar soluo PVPI na cuba redonda; - Calar as luvas na tcnica; - Colocar o campo fenestrado; - Abrir as seringas estreis de 20 ml dentro do campo estril; - Colocar xilocana gelia ou gel lubrificante numa gaze ou seringa dentro do campo - Testar sonda; - Conectar a sonda a bolsa coletora (urofix), atentando para fechar a pina abaixo da bolsa; - Lubrificar a sonda; - Colocar a cuba rim prximo regio vaginal; - Separar os pequenos lbios com os dedos indicadores e polegar, de modo a visualizar o meato uretral, manter esta posio at o final do procedimento. - Introduzir delicadamente a sonda lubrificada no meato uretral, - Aspirar da cuba redonda ou com a seringa/agulha o SF ou gua destilada e encher o bolo da sonda, ancorando -a; - Fixar na face interna da coxa sem tracionar;

- Deixar a unidade e o material em ordem; - Anotar no pronturio o procedimento gasto;

CATETERISMO MASCULINO - Proceder anti-sepsia, utilizando a pina com gaze embebida em PVPI -T ou luva de procedimento, iniciando pelo meato urinrio, g lande (abaixando o prepcio), corpo peniano, e regio pbica; - Erguer o pnis quase vertical; - Colocar o campo fenestrado; - Testar sonda; - Conectar a sonda a bolsa coletora (urofix), atentando para fechar a pina abaixo da bolsa; - Colocar a cuba rim sobre o campo fenestrado, prximo a regio peniana; - Posicionar o pnis e , com seringa acoplada ao meato uretral, introduzir a xilocana gelia; - Introduzir lentamente a sonda no meato uretral at a sua extremidade com movimentos para baixo, com o pnis elevado perpendicularmente, e baixar o pnis lentamente para facilitar a passagem; - Ancorar a sonda; - Recobrir a glande com o prepcio, a fim de evitar edema de glande; - Retirar as luvas; - Fixar a sonda com esparadrapo, evitando traumatismo do meato, diminuindo risco de infeco, fixar na face externa ou na regio suprapbica, deixando o pnis em posio transversal coxa e um pouco elevado; - Deixar o cliente confortvel no leito; - Reunir material utilizado, dispensado cuidados necessrios; - Lavar as mos; - Anotar o procedimento e intercorrncias no pronturio.

OBSERVAES:

- Caso haja resistncia, no fora a sonda, aumentar lentamente a trao sobre o pnis e aplicar uma presso suave e contnua sobre a sonda;

- No caso de ser realizada a tcnica por uma nica pessoa, observar para que todo o material esteja posicionado sobre o campo estril antes de calar as luvas; - Atentar para o volume da diurese sondando, como tambm verificar densidade e aspecto da urina. - Em clientes graves, aconselha-se a utilizao de fitas testes, que demonstrem a presena de elementos em nveis anormais na urina (glicofita ou outros); - O sistema de drenagem fechado, nunca dever ser desconectado; - Nunca elevar a bolsa coletora acima do nvel vesical; - Limpar ao redor da rea onde o cateter penetrou no meato uretral, com gua e sabo, durante o banho dirio para remover detritos; - Evitar tracionar o cateter durante a limpeza; - Afastar a bolsa coletora do assoalho.

LAVAGEM VESICAL

Finalidade: -

Prevenir obstruo uretral por sangramento aps cirurgia vesical/prosttica; Auxiliar no tratamento de infeco ou inflamaes vesicais; Restabelecer e manter a permeabilidade da sonda vesical.

Material: -Pacote para lavagem de sonda vesical -01 cuba rim; -02 pares de luva estreis -02 pacotes de gaze -01 frasco de SF 0,9% 500ml -Seringa de 20 ml -Almontolias com lcool iodado -10ml Procedimento: - Encaminhar o material para a unidade do cliente avis -lo o que ser feito e pedir a sua colaborao; - Lavar as mos; - Proteger o paciente com biombos;

- Lavar as mos; - Abrir o pacote de lavagem vesical, colocar a soluo na cuba; - Colocar seringa no campo, gazes umedecendo -a com PVPI-A ou lcool iodado; - Calar luvas; - Fazer anti-sepsia da conexo da sonda com intermedirio da extenso da mesma, desconectar a sonda do sistema e proteger as extremidades com gaze estril, colocando a extremidade da sonda dentro da cuba, fixando na cama com esparadrapo; - Trocar luvas; - Aspirar soluo da cuba redonda em seringa de 20ml, conectar seringa na sonda e injetar soluo; - Em seguida aspirar, desprezando o retorno na cuba rim; - Encher novamente a seringa com soluo e injetar novamente a soluo pela sonda e aspirar, repetindo assim a ao quantas vezes se fizer neces srio; - Deixar que toda soluo termine de drenar na cuba rim; - Conectar sonda ao intermedirio da extenso do urofix; - Medir soluo drenada subtraindo do volume infundido e observar aspecto; - Retirar luvas; - Deixar cliente confortvel no leito e amb iente em ordem; - Encaminhar material usando central; - Lavar as mos; - Anotar no pronturio, o procedimento realizado, gastos, quantidade de soro administrada,eliminada e aspecto.

OBSERVAO: - A tcnica deve obedecer aos princpios de assepsia; - Atentar para a permeabilidade da sonda vesical; - Checar a realizao do procedimento no pronturio sempre que estiver prescrito; - Caso na manipulao da ponta do urofix ocorrer contaminao, deve substituir o urofix; - Quando drenagem da sonda apresentar cogulos deve fazer a lavagem atentando para o retorno corresponder quantidade de soro injetada e a cada lavagem o retorno ser mais claro.

IRRIGAO VESICAL CONTNUA Finalidade:

Remover cogulo sanguneo, pus, precipitados ou fragmentos; Lavar a bexiga limitando a multiplicao de microrganismo; Auxiliar no tratamento de infeces ou inflamaes vesicais; Prevenir obstruo por sangramento depois da cirurgia vesical/prosttica;

Material:

Bandeja contendo; Soluo prescrita (frasco de 500ml ou 10 00ml de SF 0,9 % ou gua Destilada); Equipo de soro; 01 par luvas de procedimento; Sonda vesical com trs vias (se cliente j no estiver usando), de calibre adequado ao meato do cliente; Material de cateterismo vesical de demora (idem a cima).

Procedimento: - Reunir o material, lavar as mos e explicar procedimento e finalidade ao paciente; - Preparar a soluo de irrigao prescrita e identific -la; - Conectar a soluo ao equipo e remover o ar do equipo fechando a pina de controle de gotejamento; - Pendurar a soluo de irrigao no suporte de soro; - Proceder tcnica de sondagem vesical de demora, se necessrio; - Calar luvas; - Conectar o equipo na sonda; - Abrir a pina do equipo e controlar o gotejamento da soluo; - Pinar o equipo quando a soluo ter minar, substituindo-a por outra soluo; - Abrir a pina do equipo e controlar o gotejamento para que corra rpido.

OBSERVAO: -Quando cliente chegar do centro cirrgico em POI de cirurgia vesico -prosttica logo abrir a pina da extenso da sonda e a pin a da irrigao contnua; - Anotar ao pronturio a quantidade de soluo infundida (frascos de soro); - Verificar com freqncia a permeabilidade da sonda; - Anotar para a queixa de dor baixo ventre;

- Inspecionar formao de globo vesical aumentado (bexig oma); - Caso haja presena de muitos cogulos atentar para prescrio mdica se estar prescrito lavar a sonda, e assim proceder a lavagem conforme aprazamento ou sempre que houver obstruo; - Registra no pronturio as intercorrncias.

SONDAGEM NASOGSTRICA

Finalidade: o procedimento utilizado para remoo do contedo gstrico (remoo de substncias txicos, hemorragia digestiva), e introduo de alimentos e ou drogas no estomago.

Materiais necessrios: - Sonda nasogstrica; - Seringa de 20ml; - Xilocana gelia; - 01 par de luvas, 01 pacote gazes, estetoscpio, esparadrapo, cuba rim; - Saco coletor ou vidro de 1000 ml; - Extenso ltex.

Assistncia de Enfermagem: - Lavar as mos; - Reunir todo o material a ser utilizado e encaminhar ao l eito do cliente; - Explicar o procedimento ao cliente; - Colocar o cliente em posio de fowler ou semi -lowler; - Retirar prtese (se necessrio); - Colocar luvas; - Retirar a sonda da embalagem deixando previamente aberta; - Medir externamente distncia, entre o nariz e o lobo da orelha e desta para dentro da regio epigstrica, sem encostar -se ao cliente; - Demarcar com esparadrapo a medida; - Lubrificar a sonda com xilocana gelia com auxlio de uma gaze; - Fletir a cabea com uma mo e, com a outra mo, introduzir a sonda pela narina lentamente; - Avanar com suavidade, toda vez que o cliente deglutir;

- Se alguma obstruo aparecer e impedir progresso da sonda no fora, uma rotao suave da sonda pode ajudar, s e no resolver retirar a sonda e tentar na outra narina; - Havendo sinais como respirao ofegante, tosse ou cianose, retirar a sonda imediatamente; - Verificar a localizao da sonda aps introduo da mesma: aspirar contedo gstrico, com uma seringa de 20 ml, colocar um estetoscpio sobre o epigstrico e injetar 10 ml de ar na sonda, auscultando em seguida; - Fechar a sonda e fix-la com esparadrapo no nariz (sem tracionar a narina) e na testa do cliente; Se a finalidade for eliminao do contedo gs trico: - Abrir a sonda e conect-la no saco coletor ou vidro de 1000 ml ou soro vazio; - Deixar o cliente confortvel no leito; - Retirar o material usado e dispensador os cuidados,adequados; - Lavar as mos; - Anotar o procedimento e intercorrncias, no p ronturio do cliente; Retirada da sonda: - Explicar ao cliente sobre o procedimento; - Descolar o esparadrapo do nariz e testa, utilizando gazes embebidas em ter; - Orientar para que prenda a respirao; - Fechar a sonda e tracion -la com a mo protegida com luva e gaze.

Observao: - Em caso de clientes agitados fazer conteno anteriormente; - Manter observao constante, quanto ao deslocamento desta sonda atravs da marcao externa, como tambm realizando os testes, quando necessrio; - Pedir ao cliente para que abra a boca ou com abaixador de lngua, tentar visualizar passagem da sonda.

ALIMENTACO POR SONDA NASOGSTRICA

Finalidade: Suprir as necessidades nutricionais quando o cliente estar impossibilitado de se alimentar via oral ou no aceitando a dieta. Material:

- Frasco com dieta prescrita - Equipo de soro ou seringa 20ml - Copo com gua - 01 pacote de gaze
Procedimento: - Lavar as mos, reunir o material e lev -lo prximo ao leito do cliente, explicando-lhe o procedimento; - Certificar-se de que a sonda est no estmago; - Verificar presena de estase, se superior a 50ml, no administrar dieta; - Elevar cabeceira da cama 45; - Adaptar o equipo ao frasco e retirar todo o ar do circu ito; - Colocar o frasco de dieta no suporte de soro a uma altura de 40 a 50 cm; - Conectar o equipo sonda; - Abrir a pina do equipo e controlar o gotejamento que dever ser constante e lento (gota a gota); - Observar as reaes do cliente; - Lavar a sonda com 20 a 50ml de gua filtrada, quando terminar a dieta; - Deixar o cliente com cabeceira elevada; - Lavar as mos; - Anotar o procedimento, gastos e registrar no balano hdrico.

OBSERVAR:

- Evitar administrar a dieta diretamente com a seringa, pois a presso exercida pode lesar a mucosa gstrica; - Caso utilize a seringa, usar somente o corpo da seringa adaptado extremidade da sonda, despejar a dieta ou lquido de forma contnua e vagarosa, em nvel superior cabeceira do cliente; - Observar sempre o aspecto da estase gstrica; - Comunicar alteraes observadas;

- Trocar o equipo a cada 24 horas e o frasco utilizado para a dieta a cada 6 horas; - Desprezar a seringa utilizada para cada lavagem a cada uso.

ATENO COM INDUSTRIALIZADA:

ADMINISTRAO

DE

NUTRIO

ENTERAL

- Ao administrar nutrio enteral industrializada ter o mximo de ateno quanto o controle do gotejamento; - Atentar para prescrio mdica; - recomendado pelo fabricante que do 1 ao 4 dia de uso a alimentao deve ser administrada contnua, durante 24 horas ininterrupta, s a partir do 5 dia ter de margem 4 horas de parada e 6 dia 8 horas, podendo ser programada para o momento do paciente dormir.

LAVAGEM GSTRICA

Finalidade: Retirar o contedo gstrico excessivo ou nocivo, preparar a cavidade gstrica para exames ou cirurgia e conter hemorragia do trata digestivo alto. Material:

- Soro fisiolgico 500ml (quantidade inicial 1000ml ou conforme prescrio); - Conexo de ltex de 05 cm; - 01 par de luvas no estrei s; - 02 pacotes de gazes; - Frasco coletor de vidro graduado; - Extenso de ltex; - 01 seringa de 20ml; - Biombo; - Compressa.

Procedimento:

- Verificar se o cliente est sondado; - Lavar as mos, reunir o material e coloc -lo na mesa de cabeceira do cliente; - Explicar ao cliente o procedimento e coloc -lo em decbito dorsal com cabeceira elevada, protegendo o trax com compressa; - Adaptar a conexo de ltex ao frasco de soro fisiolgico (gelado ou em temperatura ambiente); - Calar as luvas e testar o refluxo da sonda com a seringa; - Adaptar a extremidade livre da conexo sonda, elevar o frasco de soro e deixar infundir por fora da gravidade, a soluo para a cavidade gstrica; - Aps a introduo de todo volume prescrito, adaptar a sonda exten so de ltex com frasco coletor a manter sonda aberta para drenagem; - Retirar a toalha e deixar o cliente com posio confortvel; - Medir e desprezar o lquido drenado no expurgo da prpria unidade; - Reunir material utilizado e dispensar cuidados adequa dos; - Retirar as luvas e lavar as mos; - Anotar no pronturio: procedimento, material utilizado e caractersticas do lquido drenado.

OBSERVAO:

- Caso o cliente no esteja com a sonda nasogrstica deve preparar o material e passar; - Sempre testar antes da lavagem gstrica a posio da sonda, caso no esteja no trato gstrico retirar e repass -la.

LAVAGEM INTESTINAL

Finalidade: introduzir no intestino grosso quantidade de lquido (acima de 500ml) para aliviar distenso e flatulncia, aliviar constipao, preparar o cliente para cirurgia, preparar o cliente para tratamentos, preparar o cliente para radiografia do trato intestinal.

Materiais Necessrios:

- Bandeja; - Sonda retal; - 10 gramas gel lubrificante; - Um pacote co irrigador; - Uma pina; - Um jarro com a soluo indicada; - Um par de luvas; - 01 pacote gaze; - Aparadeira; - Biombo; - Um suporte de soro.

Assistncia de Enfermagem:

- Lavar as mos; - Reunir e preparar o material e lev -lo prximo ao leito do cliente; - Explicar ao cliente o que vai ser feito e solicitar sua colaborao; - Colocar biombos em volta do leito; - Colocar o suporte de soro junto do leito do cliente; - Colocar irrigador no suporte de soro um pouco acima do leito; - Abrir os pacotes do irrigador e do ltex , e adaptar (borracha) ao irrigador; - Abrir o pacote de sonda (descartvel), adapt -la ao ltex do irrigador e retirar o ar; - Calar a luva; - Colocar o cliente em posio SIMS (decbito lateral esquerdo com a perna direita fletida sobre a esquerda); - Lubrificar a sonda co xilocana; - Afastar a prega intergltea e introduzir cuidadosamente pequena poro da sonda no reto; - Abrir a pina que est no ltex do irrigador, deixar correr um pouco da soluo; - A seguir introduzir 10 cm de sonda no reto; - Observar as queixas do cliente e avaliar a possibilidade de evacuar no vaso ou oferecer a aparadeira no leito; - Aps a entrada de todo o lquido, fechar a pina; - Retirar cuidadosamente a sonda retal e jog -la no lixo; - Aconselhar o cliente a reter a solu o; - Colocar o cliente em decbito dorsal; - Colocar o cliente na aparadeira, e mant -lo at o completo funcionamento do intestino, se no for possvel encaminhar ao vaso sanitrio;

- Fazer a higiene no cliente, com irrigao externa (no caso de acamado) e enxug-lo com papel higinico ou toalha; - Retirar a aparadeira e levar para o banheiro; - Deixar o cliente confortvel e a unidade em ordem; - Lavar as mos; - Anotar: horrio, quantidade da soluo usada, descrio do contedo de retorno e a reao do cliente.
Observao:

- Atentar para posicionar o cliente em decbito lateral esquerdo com a perna direita fletida sobre a esquerda; - Enquanto o lquido desce ficar atento as queixas do cliente; - No caso de uso de colostomia observar prescrio mdica quanto a via da lavagem, se for a lavagem pela colostomia o melhor adaptar um frasco soro em um pedao de ltex curto e com a sonda adaptado ao ltex introduzir na colostomia, fazendo certa presso no frasco soro introduzir to do lquido prescrito da lavagem.

LIMPEZA DE COLOSTOMIA

Finalidade: Manter limpa a pele circunvizinha a colostomia a fim de evitar leso na derme e favorecer a higiene corporal. Material:

- Pacote de curativo pequeno e 04 pacotes de gazes; - SF 0,9%ml, ter 10ml, sabo de coco; - Cuba rim; - 01 par de luvas de procedimento, bolsa plstica de colostomia e placa de colostomia, tesoura; - Mscara.

Procedimento:

- Lavar as mos, reunir o material numa bandeja e encaminhar unidade do cliente, explicando-lhe a finalidade e pedindo -lhe a sua colaborao; - Encaminhar o paciente ao banho de asperso (preferencialmente) e orientar que proceda a limpeza da regio com gua e sabo abundante; - Traz-lo para o leito, proteger com biombos; - Calar luvas, retirar resduo de fezes que porventura tenham ficado aderido com o auxlio de uma gaze embebida em SF 0,9%, secar a rea peri -estoma com gaze, porem mantendo mida a colostomia, desengordurar a pele com ter, secar novamente; - Avaliar medida de circunferncia do estoma, decalcar na bolsa e cortar; - Acoplar a placa e em seguida a bolsa; - Deixar o cliente confortvel no leito e deixar o cliente confortvel no leito; - Lavar as mos; - Anotar o procedimento, gastos e intecorrncias no pront urio do cliente.

OBSERVAO:

Este procedimento dever ser orientado ao cliente, para que o mesmo possa o mais breve possvel, realiz -lo sem auxilio.

DRENAGEM DE TRAX

Colocao de um tubo entre as pleuras, par drenagem de materiais patolg icos acumulados no espao pleural.
Finalidade: - Pneumotrax; (ar proveniente do pulmo, esfago); - Hemotrax (sangue); - Hidrotrax; (secreo serosa ou purulenta, suco gstrico); Responsabilidade:

Mdico e equipe de enfermagem (auxiliando no procedimento, cuidando da drenagem e curativos).


TROCA DO SELO D GUA FRASCO NO DESCARTVEL Materiais Necessrios:

- Um frasco de 1.000 ml (frasco coletor com tampa), graduado; - Extenso de ltex de 1,5 metro; - Esparadrapo 50 cm; - gua esterilizada 500 ml; - Uma pina Kelly com proteo; - Um par de luvas estril; - Um pacote de curativo; - Gaze 01 pacote.
Procedimento:

- Lavar as mos; - Reunir o material; - Explicar o procedimento e finalidade ao cliente; - Abrir o pacote esterilizado do frasco d e drenagem; - Colocar a quantidade de gua esterilizada no frasco, de modo que o intermedirio longo (do vidro) fique imerso 2 cm na gua; - Colocar no frasco de drenagem um rtulo que informe: leito, nome, quantidade da soluo, hora da troca, data e assinatura de quem trocou; - Pinar o dreno de ltex do cliente com pina Kelly protegida; - Calar as luvas; - Retirar a rolha do frasco, deixar escorrer o contedo do tubo e conect -la ao novo frasco, observando se o tubo ; - Observar a oscilao de coluna dgua de acordo com a respirao profunda; - Observar o aspecto e medir o volume de lquido drenado; - Lavar as mos; - Recompor a unidade e recolher o material; - Deixar o cliente em ordem; - Anotar no pronturio o procedimento feito.

TROCA DO SELO DGUA FRASCO DESCARTVEL

MATERIAIS NECESSRIO:

Cuba rim;

Esparadrapo 30 cm; Um par de luvas estreis; Um pacote de curativo.

Procedimento: - Com o dreno pinado retira a tampa do frasco colocando -a sobre cuba rim estril; - Lavar o frasco com soro fisiolgico; - Colocar a quantidade de soro fisiolgico ou gua esterilizada no frasco, de modo que o intermedirio longo (no frasco) fique imerso 2 cm na gua; - Fecha o frasco; - Abre a pina do dreno; - Observar a oscilao de coluna dgua de acordo com a respirao profunda; - Observar o aspecto e medir o volume de lquido drenado; - Colocar no frasco de drenagem um rtulo que informe: leito, nome, quantidade da soluo, hora da troca, data e assinatura de quem trocou; - Colocar no frasco de drenagem uma tira de esparadra po de 2 cm de largura em sentido vertical demarcar no esparadrapo com um trao horizontal o nvel da gua;

- Lavar as mos; - Recompor a unidade e recolher o material; - Deixar o cliente em ordem; - Anotar no pronturio o procedimento realizad o.

OBSERVAES GERAIS:

Trocar diariamente os frascos de drenagem e sempre que A retirada da extenso de ltex do dreno de trax s dever ser feita pelo mdico ou pelo enfermeiro; A troca do frasco de drenagem torcica e o curativo, devero ser feitos pelos tcnicos e auxiliares de enfermagem; Obstruo do dreno por cogulos; a faz-se a ordenha; utilizar a prpria mo direita deslizando -a atravs do ltex com auxlio de algodo embebido em lcool, deve ser feito com muito cuidado.

QUANTO A MOBILIZAAO DO CLIENTE:

A qualquer mobilizao com o cliente, recomenda -se pinar o dreno para evitar acidentes;

Orientar o cliente para deambular com o frasco de drenagem em nvel mais baixo em relao em relao ao trax; Estimular o cliente em relao a movimenta o e exerccios respiratrios; Transportar o cliente em cadeira de rodas ou macas com o frasco coletor do dreno de trax em nvel mais baixo ou pinado.

RETIRADA DO DRENO:

A retirada do dreno realizado pelo mdico cirurgio; Ordenha o dreno, pina a extenso prximo ao dreno; Retirar o curativo, passar anti -sptico e retirar os pontos que fixam o dreno; Pedir para o cliente inspirar profundamente e conter a respirao no momento da retirada; Fixar prximo ao local do dreno, a metade da tira larga do esparadrapo com gaze, retirar o dreno em movimento seguro e vedar esse orifcio com o restante do esparadrapo; Este curativo s deve ser trocado aps 48 h.

OXIGENIOTERAPIA

FINALIDADE: - Aumentar a capacidade respiratria; - Prevenir leses provocadas por hipxia; - Administrar uma quantidade de O2 superior do ar.

MATERIAL: -

Fonte de oxignio; Bandeja contendo: Kit de Oxignio (01 umidificador, 01 fluxmetro, 01 intermedirio); 250 ml de soro fisiolgico; Cnula/cateter nasal ( culos, sonda para oxignio); Gaze 01 pacote; Esparadrapo ou micropore 10 cm.

PROCEDIMENTO: - Lavar as mos; - Preparar o material (abrir o pacote com Kit de oxignio), colocando a gua destilada no umidificador, um pouco acima do meio; - Se necessrio, conectar o umidificador a o fluxmetro e ao intermedirio; - Proteger o material e encaminh -lo unidade; - Explicar o procedimento ao cliente; - Conectar o fluxmetro fonte de oxignio e testar o fluxo pela extremidade do intermedirio;

Se a cnula nasal: - Introduzir as extremidades da cnula com duas protuses no nariz do cliente; - Ajustar as hastes restantes atrs da orelha do cliente, regulando a fixao no crnio; - Conectar a cnula ao intermedirio; Se cateter nasofarngeo: - Medir a profundidade de introduo medindo da ponta do nariz ao lbulo da orelha do cliente, marcando; - Lubrificar cateter com gaze embebida em soro fisiolgico; - Deslizar o cateter pelo assoalho de uma das narinas, at o local marcado; - No forar a sonda, evitando leso; havendo resistncia, tentar a outra narina; - Fixar o cateter, utilizando esparadrapo ou micropore e conect -lo ao intermedirio; - Prender o intermedirio ao leito, deixando folga par que o cliente possa se mover; - Abrir e regular a vlvula da sada do oxignio, de acordo com o prescrio (volume/minuto); - Permanecer junto ao cliente, enquanto o mesmo se adapta ao tratamento observando suas reaes; - Deixar o ambiente em ordem e lavar as mos; - Registrar na evoluo de enfermagem: data, horrio, volume/minuto, material gasto no procedimento; - Anexar, ao pronturio, o impresso prprio de controle de oxignio: anotar data e horrio do inicio e trmino em cada perodo, volume/minuto e assinatura. Se mscara facial simples: - Mostrar a mscara para ao paciente e explicar o procedimento;

Certificar-se que o umidificador est cheio at a marca indicada; Conectar a tubulao calibrosa da mscara ao umidificador; Ajustar a concentrao de oxignio desejada no frasco umidificador; Ajustar a velocidade do flixo at a produo da nvoa desejada (geralmente 10 a 12 I/min.); Aplicar a mscara ao rosto do cliente e ajustar vas fixaes para que ela se encaixe fermente;

Se mscara de venturi: - Mostrar a mscara de Venturi ao cliente e explic -lo o procedimento; - Conectar a mscara fonte de O2 com uma tubulao leve; - Abrir o fluxmetro de oxignio e ajust -lo na velocidade prescrita (geralmente com indicao na mscara). Verificar se o oxignio est fluindo pelos orifcios de ventilao na mscara; - Colocar a mscara de Venturi sobre o nariz e a boca do paciente e a baixo do queixo. Ajustar a fita elstica; - Certificar-se de que os critrios para entrada de ar no esto obstrudos pela roupa de cama do cliente; - Se for utilizado grande umidade; - Conectar o umidificador a uma fonte de ar comprimido; - Acoplar uma tubulao corrugada calibrosa ao umidificador e conect-la ao encaixe de grande umidade na base da mscara Venturi.

Observaes:

Observar os sinais vitais e nvel de conscincia com freqncia; Trocar o kit de Oxignio (fluxmetro + Umidificador) a cada 24 h; O uso do Kit individual; O cateter de oxignio deve ser trocado a cada 24 hs, alterando o orifcio nasal e realizando higiene nasal com soro fisiolgico. Certificar-se de que o umidificador est cheio at a marca indicada; Fixar avisos de NO FUMAR; Ver com profissional mdico se h necessidade de colher sangue arterial para avaliar a gasometria arterial;

NEBULIZAO

Forma de tratamento curativo e preventivo das vrias afeces das vias respiratrias, atravs de substncias associadas a um gs comprimido ou oxignio. Finalidade: -

Fluidificar secrees do trato respiratrio; Oxigenar o cliente; Tratamento de afeces.

Matrias necessrios: - Fonte de oxignio ou ar comprimido; - Kit de nebulizao (mscara simples ou de Vent uri, nebulizador, extenso plstica); - Fluxmetro; - gua estril ou soro fisiolgico 05 ml; - Medicao prescrita; - Fita adesiva; - Saco plstico descartvel (coletor de urina). Procedimento: - Lavar as mos; - Separar o material, certificando -se de que esteja em perfeitas condies de uso; - Colocar a fita adesiva identificando; - Levar o material para a unidade do cliente; - Explicar ao cliente o que vai ser feito, posicion -lo confortavelmente, solicitando sua colaborao; - Adaptar o fluxmetro a fonte de oxignio ou a r comprimido, e o nebulizador ao fluxmetro; - Colocar gua estril ou soro fisiolgico (conforme prescrio mdica) no copo do nebulizador, acrescentar a medicao, quando prescrita; - Testar a aparelhagem antes de instal -lo no cliente, observando a sada da nvoa; - Instalar a mscara no rosto do cliente ajust -la a boca e nariz; - Solicitar ao cliente que respire com os lbios entreabertos; - Regular o fluxo do oxignio (em geral 5 litros/min.) e deixar ligado por 15 a 20 minutos; - Desligar o fluxmetro e arrumar a unidade do cliente deixando o Kit de nebulizao protegido no saco plstico; - Lavar as mos; - Anotar o procedimento no pronturio e intercorrncias.

OBSERVAES Anotar para o cliente que estiver em uso de oxignio contnuo aps a nebulizao ligar o oxi gnio conforme prescrio mdica; Monitorizar a freqncia cardaca antes e depois do tratamento nos pacientes que fazem uso de broncodilatadores; O uso do Kit de nebulizao individual; O nebulizador dever ser desinfectado a cada 24 horas; Aps o uso do nebulizador desprezar a gua restante no copo; Se caso for usar mscara de Venturi deve adaptar a extenso plstica corrugada estril, e controlar o fluxo de oxignio conforme prescrio mdica.

PREPARO DO CORPO PS-MORTE:

MATERIAL: y Bandeja contendo: - 02 pares de luvas no estril; - 02 ataduras de crepe de 10 cm; - Tira de esparadrapo de 10 x 10 cm, dividida ao meio; - Algodo no-estril; - 01 pina de assepsia (de higiene ntima);
y y y y y y

Material para higiene: compressas, sabo e bacia; 01 lenol; Invlucro plstico prprio; Biombo; Maca sem colcho (prpria); Mscaras.

PROCEDIMENTO: y Verificar no pronturio se foram constatados: bito e horrio; y Esvaziar o local, proporcionando ambiente privativo ou colocar biombos ao redor do leito; y Lavar as mos; y Calar luvas; y Colocar mscaras; y Posicionar corretamente o corpo; y Desligar todos os equipamentos; y Retirar as sondas, cnulas e drenos; y Fazer higiene corporal, trocando curativos e recolocando prtese dentria, se necessrio; y Tamponar os orifcios naturais do corpo, com algodo seco, montado em pina longa, de tal maneira que no aparea o algodo; y Sustentar a mandbula com atadura de crepe; y Unir as mos sobre a cintura e fix -la com atadura de crepe (metade); y Juntar os ps e amarrar com a outra metade da atadura; y Fixar a primeira tira de esparadrapo no trax com a identificao do bito; - Nome completo; - Nmero de matrcula; - Data; - Hora do bito; - Assinatura do funcionrio; - Enrolar o invlucro de plstico de dentro para fora, vestir no corpo comeando pelos ps, desfazendo as dobras e fixando com esparadrapo ao final; - Fixar a segunda tira de esparadrapo, contendo as mesmas informaes da primeira trax, sobre o invlucro; - Passar o corpo para maca e restante dos materiais contaminados e desprez-los em local apropriado; - Reunir e empacotar os pertences do cliente, protocolar e entreg los ao servio de superviso na ausncia da famlia; - Encaminhar o corpo ao necrotrio; - Retirar as luvas e mscara; - Lavar as mos; - Comunicar ao funcionrio da limpeza para desinfeco da unidade; - Encaminhar material, instrumentos e medicamentos no utilizados aos setores de origem, com guia de devoluo devidamente preenchidos.

OBSERVAES:
y Anotar na evoluo de enfermagem: - Data e hora do bito; - Nome do mdico que constatou o bito; - Equipamentos e materiais retirados do corpo; - Materiais utilizados no preparo do corpo; - Encaminhamentos feitos/assinar.

PROTOCOLOS MDICOS

PUNO ABDOMINAL OU PARACENTESE

Finalidade: remover lquido da cavidade peritoneal atravs de uma puno de parede abdominal.

MATERIAL: Bandeja contendo: - Pacote para paracentese; - 01 pacote de curativo pequeno; - 02 pacotes de gazes 4 x 4; - 01 gelco n 14; - 01 seringa descartvel 20 ml; - 01 agulha 30 x 8; - 02 pares de luvas estreis; - 01 equipo; - 20 ml de xilocana a 2% s/vasoconstrictor; - 02 frascos de vidro de 1000ml; - 05 cm esparadrapo; - Mscaras; - Cuba rim; - 01 bola de algodo embebida em 01 ml de lcool 70%; - 10 ml lcool iodado.

PROCEDIMENTO: - Encaminhar o material prxima ao leito do cliente, explicando o procedimento; - Instruir o paciente para urinar o mais completamente possvel imediatamente antes da paracentese; - Verificar os sinais vitais; - Lavar as mos; - Posicionar o cliente na posio Fowler com as costas, braos e ps apoiados (sentado ao lado da cama a posio freqentemente usada); - Expor o abdome do cliente; - Abrir o material na mesa auxiliar com tcnica assptica; - Auxiliar o mdico, fornecendo o material solicitado; - Calar luva, quando necessrio e trocar frascos de drenagem, anotando dbito e caracterstica do lquido drenado; - Manter drenagem at alcanar volume prescrito pelo mdico, em geral a drenagem limitada a 1 -2 litros; - Aps a drenagem fazer pequeno curat ivo no local da puno; - Organizar o ambiente, encaminhando o material utilizado para o local apropriado e dispensando os cuidados necessrios; - Verificar se h solicitao de exame do lquido drenado, identificar o frasco e encaminh-lo ao setor devido;

- Colocar o cliente em posio confortvel no leito e tranqiliz -lo; - Lavar as mos; - Observar local de puno, anotando surgimento de: - Extravasamento de lquido; - Algia; - Sinais de infeco. Registrar procedimento, intercorrncias e material utilizado n o pronturio. OBSERVAES: - Monitorizar SSVV rigorosamente 4/4 horas, observando evoluo do cliente; - Verificar surgimento de complicaes: y Hipertenso y Taquicardia y Oligria y Palidez y Tontura y Alterao do nvel de conscincia y Dor abdominal intensa y Edema escrotal, etc y Manter pequeno curativo no loca.

PUNO VENOSA CENTRAL (PASSAGEM DE INTRACATH):

MATERIAL: *Bandeja contendo: - Bandeja para puno de subclvia; - 1 Intracath (adulto ou infantil) - 3 pacotes de gaze 4x4 - 1 seringa de 20ml - 1 agulha descartvel - 1 equipo - 1 envelope de fio mononylon 3.0 com agulha de 3 cm; - 1 lmina de bisturi nmero 15; - PVPI alcolico 15 ml - ter 5 ml - Esparadrapo 30cm - 1 par de luva estril - Xilocana a 2% 10ml - 1 bola de algodo embebida em 1 ml de lcool 70% - Cuba rim - Soluo a ser infundida
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Suporte para soro Biombo s/n Mascara

PROCEDIMENTOS:
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Lavar as mos; Preparar soluo a ser infundida, conectando o equipa ao frasco retirando o ar; Encaminhar o material prximo ao leito do cliente, explicando o procedimento; Colocar o cliente em decbito dorsal horizontal, com um coxim ou frasco de soro sob a cintura escapular no sentido longitudinal com a cabea voltada para o lado oposto da puno; Colocar a mscara;

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Abrir a bandeja para puno, evitando contaminao; Fazer antissepsia do frasco de xilocana e pendurar a soluo prescrita; Fornecer material solicitado pelo mdico, auxiliar no procedimento; Proceder curativo quando no for realizado pelo mdico; Organizar o ambiente encaminhando material contaminado ao expurgo, dispensando cuidados especficos com os perfuro-cortantes e posicionando o cliente confortavelmente no leito; Lavar as mos; Preencher folha de gastos corretamente e anotar intercorrncias no pronturio.

OBSERVAES: - O curativo deve ser trocado a cada 48 hs. (datar o esparadrapo); - Trocar sempre que molhar ou sujar; - Sempre que houver suspeita e ou infeco retirar o cateter e encaminhar a ponta para laboratrio para realizao de cultura com antibiograma.

PUNO LOMBAR

Finalidade: Colher o liquor (LCR) para exame, medur (e avaliar) a presso liqurica, determinar a eventual presena de sangue no liquor, detectar bloqueio medu lar subaracnide, injetar contraste para exames radiolgicos ou administrar antibiticos por via intracateter direta, em determinadas infeces.

Material: - Bandeja contendo: * Pacote para puno lombar; * 02 pacotes de gaze 4x4; * 01 seringa descartvel 20ml;

* 01 agulha 30x8; * 01par de luvas estreis; * 02 frascos pequenos estreis para exame, (quando for necessrio coletar amostra de liquor); * 5ml de ter; * 20ml lcool iodado; * 5 cm de esparadrapo; * Mscaras; * Cuba rim.

Procedimento: - Lavar as mos; - Encaminhar o material prximo ao leito do cliente, explicando o procedimento; - Posicionar o cliente em decbito lateral, com as costas voltadas para o mdico, mantendo o travesseiro; - Abrir o material na mesma auxiliar, observando tcnica assptica; - Solicitar que o cliente mantenha as costas fletidas, aproximando os joelhos do queixo, aumentando, assim, o espao entre os processos espinhosos vertebrais, bem como padro respiratrio normal; - Fornecer o material solicitado pelo mdico, auxiliando -o durante o procedimento; - Caso haja necessidade de coleta de amostra de liquor para anlise laboratorial, identificar corretamente o frasco contendo a amostra com o nome completo, leito, tipo de material, tipo de exame, data e hora e envi-lo imediatamente ao laboratrio junto com requisio de exame devidamente preenchida; - Organizar o ambiente e encaminhar o material contaminado para local apropriado, dispensando cuidados necessrios; - Lavar as mos; - Manter cliente confortvel no leito em decbito dorsal com cabeceira a 30 graus por algumas horas; - Anotar no pronturio a tcnica realizada, reaes do cliente, material utilizado e envio de amostra de liquor ao laboratrio, se houver.

OBSERVAES: - Durante todo o procedimento promover apoio psicolgico ao cliente; - Aps a puno lombar, o cliente pode apresentar enxaqueca occipital, palpitante, especialmente em posio ortosttica;

- Proteger local de puno com pedao de esparadrapo e atentar para extravasamento.

PUNO TORCICA OU TORACOCENTESE:

FINALIDADE: - Retirada de lquido e ar da cavidade pleural; - Aspirao do lquido pleural para diagnstico; - Bipsia pleural; - Instalao de medicamentos no espao pleura.

MATERIAL: -

Bandeja contendo: Pacote de puno torcica; 01 vidro de 1000 ml; 01 equipo; Esparadrapo 5 cm; 01 gelco n 14; 01 seringa descartvel 20 ml; 01 agulha 30x8; 02 pacotes de gaze 4x4; 02 frascos pequenos estreis para exame; 5 ml ter; 10 ml lcool iodado; 10 ml de xilocana a 2% sem va so; 01 par de luvas estril; 01 bola de algodo estril embebido em 1 ml de lcool a 70%; Mscaras.

PROCEDIMENTO: - Lavar as mos; - Encaminhar material prximo ao leito do cliente, explicando o procedimento que ser realizado; - Posicionar o cliente sentado beira do leito, com as pernas apoiadas em local apropriado, com o brao do lado a ser puncionado elevado e tambm apoiado de costas para o mdico, ou de acordo com a solicitao do mdico; - Abrir o material na mesa auxiliar, observando tcnica ass ptica; - Fornecer material solicitado pelo mdico, auxiliando -o durante o procedimento; - Depois da retirada a agulha, comprime -se o local da puno e aplica-se um curativo estril; - Observar durante e aps o procedimento estado geral do cliente e ficar atento s possveis queixas; - Aps o procedimento encaminhar o material colhido para o setor apropriado devidamente identificado (leito, nome, tipo de material colhido, exame solicitado, mdico), e anexar o pedido do exame; - Lavar as mos; - Deixar o cliente repouso no leito; - Recolher material contaminado para central material; - Anotar no pronturio o procedimento, gasto, quantidade e aspecto, do lquido e o nome do mdico que realizou; - Deixar unidade em ordem.

OBSERVAO: - Pode ser necessrio um recipiente com formo l para colocar a pea caso seja solicitada a bipsia; - Examinar o cliente a intervalos com visitas a taquipnia, desmaio, hipotenso, vertigem, opresso no trax, tosse incontrolvel, muco com rajas de sangue, taquicardia e sinais de hipoxemia; - Oferecer apoio psicolgico ao durante todo o procedimento.

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