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Disciplina: FARMACOLOGIA Prof. Edilberto Antonio Souza de Oliveira - www.easo.com.br Ano: 2011

APOSTILA N 09 FRMACOS ANTAGONISTAS ADRENRGICOS FRMACOS ANTI-HIPERTENSIVOS FRMACOS ANTIANGINOSOS

FRMACOS ANTAGONISTAS ADRENRGICOS. Os antagonistas adrenrgicos so tambm denominados de antiadrenrgicos ou bloqueadores adrenrgicos, devido ligar-se aos receptores adrenrgicos, mas, impede que o agonista natural exera sua atividade. Portanto, so os antagonistas competitivos que inibem direta ou indiretamente, de modo seletivo, certas respostas da atividade nervosa adrenrgica, da adrenalina, da noradrenalina e de outras aminas simpaticomimticas. Pode-se tambm encontrar a citao de bloqueadores adrenrgicos neuronais como sinnimo de antiadrenrgicos ou o termo adrenoltico relativo droga que se ope aos efeitos da adrenalina circulante, e, ainda, a palavra simpatoltico refere-se droga que se ape aos efeitos da atividades dos adrenrgicos. De acordo com o tipo de receptor e local de ao, os antiadrenrgicos tambm podem ser classificados em: Alfa-bloqueadores beta-bloqueadores frmacos que afetam a captura ou a liberao do neurotransmissor. Assim, de acordo com o receptor que tem sua ao diminuda ou inibida, os alfa-bloqueadores podem ser denominados tambm de: antialfa-adrenrgicos ou alfa-inibidores ou alfa-lticos, ou bloqueadores alfa. E, os beta-bloqueadores podem ser denominados tambm de antibeta-adrenrgicos ou betalticos ou bloqueadores beta ou beta-inibidores. So conhecidos cinco grupos de adrenoceptores ou receptores adrenrgicos: Alfa 1 alfa 2 beta 1 beta 2 - beta 3; os frmacos antagonistas adrenrgicos podem inibir ou diminuir, portanto, de acordo com o frmaco e o respectivo receptor, os seguintes efeitos: Alfa 1: Vasoconstrio aumento da resistncia perifrica aumento da presso arterial midrase estimulo da contrao do esfncter superior da bexiga secreo salivar glicogenlise heptica relaxamento do msculo liso gastrintestinal. Alfa 2: Inibio da liberao de neurotransmissores, incluindo a noradrenalina inibio da liberao da insulina agregao plaquetria contrao do msculo liso vascular. Beta 1: Aumento da freqncia cardaca (taquicardia) aumento da fora cardaca (da contratilidade do miocrdio) aumento da liplise. Beta 2: Broncodilatao vasodilatao pequena diminuio da resistncia perifrica aumento da glicogenlise muscular e heptica aumento da liberao de glucagon relaxamento da musculatura lisa uterina tremor muscular. Beta 3 - Termognese e liplise.

2 Alfa-bloqueadores ou bloqueadores alfa-adrenrgicos. So os bloqueadores dos alfa-adrenoceptores, portanto, inibem as aes dos receptores alfa, e, levando a potente vasodilatao arterial. Estes frmacos no tem ao sobre os beta-receptores adrenrgicos. Assim, de acordo com o receptor que tem sua ao diminuda ou inibida, os alfa-bloqueadores podem ser denominados tambm de: antialfa-adrenrgicos ou alfa-inibidores ou alfa-lticos, ou bloqueadores alfa. Os alfa-bloqueadores que reduzem o tono da musculatura lisa da prstata e do colo da bexiga, so teis no tratamento sintomtico da hiperplasia benigna da prstata. Os principais FRMACOS ALFA-BLOQUEADORES so: Indoramina prazosina terazosina doxazosina fenoxibenzamina fentolamina tansulosina. Somente a fentolamina e a tansulosina so descritos inicialmente, enquanto os demais alfabloqueadores so estudados junto com os Frmacos Anti-Hipertensivos. Nomes dos frmacos (Os nomes comerciais de alguns dos frmacos esto escritos em itlico) TANSULOSINA (Omnic)(Secotex) TERAPUTICA VIAS DE ADM EFEITOS ADVERSOS

FENTOLAMINA (Regitina) (Vasomax) (Herivil)

(Bloqueador seletivo do receptor alfa-1) Utilizado no tratamento sintomtico da hipertrofia prosttica benigna (Bloqueador de alfa-1e alfa-2) Hipertenso Feocromocitoma Disfuno ertil leve a moderada

Oral

Cefalia congesto nasal taquicardia hipotenso postural

Oral

Taquicardia arritmia Dor abdominal nusea

Beta-bloqueadores. So os bloqueadores dos beta-adrenoceptores, portanto, inibem as aes dos receptores beta. Os beta-bloqueadores que atuam primariamente nos receptores beta-1, so denominados de crdio-seletivos. Os beta-bloqueadores no seletivos atuam em receptores beta-1 e beta-2. Todos os beta-bloqueadores inibem de modo competitivo, os efeitos das catecolaminas no local do receptor beta. Ainda em relao aos betabloqueadores, no existe bloqueio total ou mximo. Os beta-bloqueadores podem ser denominados tambm de antibeta-adrenrgicos ou betalticos ou bloqueadores beta ou beta-inibidores. Os principais FRMACOS BETA-BLOQUEADORES so: Propranolol atenolol sotalol nadolol metoprolol acebutolol labelatol timolol pindolol esmolol. Todos estes frmacos sero estudados juntos com os Frmacos Anti-Hipertensivos. FRMACOS QUE AFETAM A LIBERAO OU A CAPTURA DO NEUROTRANSMISSOR: Metildopa guanetidina reserpina - carbidopa imipramina cocana. Somente a carbidopa, a imipramina e a cocana so descritos inicialmente, enquanto os demais sero estudados junto com os Frmacos Anti-Hipertensivos.

3 CARBIDOPA (Carbidol)(Cronomet). Afeta a sntese de noradrenalina, e, inibe a dopamina-descarboxilase, alm de aumentar a disponibilidade da levodopa no SNC diminuindo o metabolismo deste frmaco no trato gastrintestinal e nos tecidos perifricos, aumentando a ao de diminuir os tremores, a rigidez e outros sintomas do parkinsonismo. Usado no tratamento da Doena de Parkinson, e, administrada por via oral, pode provocar efeitos adversos como anorexia, nuseas, vmitos, taquicardia, e, hipotenso. IMIPRAMINA (Tofranil)(Depramina). Afeta a captao de noradrenalina. Usada no tratamento da depresso, e, da enurese noturna, podendo provocar efeitos adversos como sonolncia, fadiga, sensao de inquietao. COCANA. Afeta a captao de noradrenalina, utilizado como anestsico ocular, mas, pode levar a dependncia, hipertenso e excitao.

FRMACOS ANTI-HIPERTENSIVOS.
Introduo. Os objetivos do tratamento farmacolgico anti-hipertensivo devem ser no somente para a reduo da presso arterial, mas, tambm para o bem estar do paciente, e, o potencial de proteo contra futuros danos aos rgos-alvos, sendo que o ideal reverter para o normal todas as anormalidades associadas Hipertenso Arterial, sempre com o objetivo de melhor qualidade e expectativa de vida. A enfermagem no deve administrar frmaco antihipertensivo se a presso arterial for inferior a 90/60 mmHg, devendo notificar o mdico. Classificao dos frmacos anti-hipertensivos. Os frmacos anti-hipertensivos so classificados nos seguintes grupos: Bloqueadores de canais de clcio antagonista da angiotensina II inibidores da enzima de converso da angiotensina (IECA) vasodilatadores diretos diurticos - agentes de ao central - beta-bloqueadores alfa-bloqueadores. (Nas Apostilas, os nomes que se encontram entre parnteses correspondem a alguns nomes comerciais). Bloqueadores (ou antagonistas) de canais de clcio: Nifedipina (Adalat) diltiazem (Balcor) (Angiolong) (Cardizem) (Incoril) felodipino (Splendil) - isradipina (Lomir) nisoldipino (Syscor) - nitrendipina (Caltren) (Nitrencord) amlodipina (Norvasc) lacidipino (Lacipil) - lercandipino(Zanidip) manidipino (Manivasc) - verapamil (Cronovera)(Dilacoron)(Veracoron). Os nomes da maioria destes frmacos so utilizados por autores diferentes nos gneros feminino ou masculino, como nifedipina ou nifedipino, isradipina ou isradipino, amlodipina ou anlodipino, e, outros. Destes frmacos, os nicos que, quimicamente, no so considerados diidropiridnicos, e, no tem o sufixo ina (ou ino) so o diltiazem e o verapamil. A principal ao destes frmacos consiste em bloquear a entrada do clcio tanto na musculatura lisa vascular como no miocrdio, levando a vasodilatao (ou seja, inibem o fluxo de clcio para o interior das clulas atravs dos canais lentos das membranas celulares, principalmente do canal L que tem maior concentrao na musculatura lisa das artrias, nas arterolas, no crebro, e, no miocrdio). Usos teraputicos: Hipertenso arterial que pode estar associada asma, diabetes mellitus, angina, doena vascular perifrica. Tem sido verificado resultado melhor em paciente da raa negra, e, em indivduos brancos idosos. Este grupo de anti-hipertensivos causam menos fadiga e pouca ou nenhuma interferncia cardiovascular, especialmente no exerccio, em comparao com os beta-bloqueadores.

4 Em geral, os efeitos adversos dos bloqueadores dos canais de clcio so: Cefalia, rubor, edema maleolar, tontura, sensao de fadiga (devido a hipotenso). A nifedipina no deve ser utilizada em caso de ameaa de infarto ou de infarto do miocrdio inicial, pois, tem ocorrido aumento da mortalidade. A nifedipina (Adalat) tem provocado com maior freqncia a cefalia, tonturas, e, rubor devido a vasodilatao excessiva. Todos os medicamentos deste grupo so administrados por via oral, entretanto, o verapamil (derivado sinttico da papaverina), sob a forma de cloridrato, alm de bloquear o canal de clcio, produz tambm leve antagonismo simptico inespecfico, e, tambm o nico que pode ser administrado por via endovenosa, sendo utilizado no tratamento da crise hipertensiva, encefalopatia hipertensiva, toxemia gravdica, aneurisma dissecante da aorta, taquiarritmias e angina pectoris. O verapamil (derivado sinttico da papaverina) reduz a presso sangnea sem provocar a taquicardia, reduz o consumo de oxignio pelo miocrdio, sendo usado tambm como antiarrtmico (grupo IV). E, produz leve antagonismo simptico inespecfico, deprime os ndulos SA e AV, podendo provocar a bradicardia, embora geralmente no altere a freqncia cardaca. Devendo ser diludo em soro glicosado e infuso endovenosa lenta ou contnua. Entretanto, deve ser evitado o uso conjunto com digital ou betabloqueadores devido a possibilidade de bloqueios atrioventriculares. Os efeitos adversos do verapamil so: Bradicardia, arritmias, constipao, hipotenso ortosttica, bloqueio atrioventricular, nuseas e vmitos. Embora possa provocar a cefalia em alguns pacientes, o verapamil utilizado tambm na profilaxia da enxaqueca. A constipao pode ocorrer devido aos efeitos sobre os canais de clcio nos nervos ou msculos lisos gastrintestinais. Antagonistas da angiotensina II: Losartan(o) (Cozaar)( Losartec) (Aradois) valsartan(o) (Tareg) candesartan(o) (Atacand) (Blopress) irbesartan(o) (Aprovel) (vapro) telmisartan(o) (Micardis)(Pritor). Os nomes destes frmacos tm sido escritos tambm no gnero masculino ou no gnero feminino por alguns autores (so estruturalmente relacionados com o benzimidazol-7-cido carboxlico). A associao do losartan com o diurtico hidroclorotiazida tambm comercializada (Hyzaar) (Hipress). A associao do candesartano (ou candesartana) com o diurtico hidroclorotiazida tambm comercializada (Atacand HCT). A associao do irbesartano com o diurtico hidroclorotiazida tambm comercializada (Aprozide). A associao do valsartan com o diurtico hidroclorotiazida tambm comercializada (Co-Tareg)(Diovan HCT). Usos teraputicos: Hipertenso arterial associada ou no a insuficincia cardaca congestiva (ICC), podendo ser utilizados em associao com diurticos e digitlicos. No deve ser utilizado na gravidez e lactao. Efeitos adversos: Tonturas, hipotenso, hipercalemia. Tem sido relatado que todos estes medicamentos podem tambm predispor a cefalia e a infeco do trato respiratrio superior. A via de administrao oral. Inibidores de ECA (enzima de converso de angiotensina). Captopril (Capoten) enalapril (Renitec) lisinopril (Prinivil) ramipril (Naprix)(Triatec) fosinopril (Monopril) benzepril ou benazepril (Lotensin) celazapril ou cilazapril (Vascase) delapril (Delakete) - perindopril (Coversyl) - quinapril (Accupril) trandolapril (Gopten)(Odrik). Usos teraputicos:

5 O captopril considerado de primeira gerao, enquanto os demais so considerados de segunda gerao porque o captopril possuindo o grupo tilico provoca com maior freqncia a tosse como efeito adverso. Os inibidores de ECA diminuem a resistncia vascular, o tono venoso e a presso sangnea, e, interrompem o aumento de adrenalina e aldosterona mediados pela angiotensina II. Os inibidores de ECA so mais efetivos em pacientes jovens e brancos, sendo necessria, freqentemente, em negros a associao com diurticos (algumas apresentaes j se encontram associado o inibidor de ECA com diurticos) no tratamento da hipertenso arterial que pode estar associada ao ps-infarto do miocrdio, e/ou insuficincia cardaca congestiva. Melhoram a funo renal em pacientes com Diabetes mellitus (nefropatia diabtica), e, diminuem os efeitos hipocalmicos da insulina, melhorando, assim, a tolerncia glicose, mas, no deve ser utilizado quando h estenose renal. Estudos recentes indicam que existe uma associao significativa entre o uso de inibidores de ECA, e, um menor acmulo de clcio na valva artica. Esses frmacos no devem ser utilizados na gravidez, e, lactao. Efeitos adversos: Tosse improdutiva o principal efeito adverso (principalmente com o captopril), e, pode ocorrer a hipertenso com a primeira dose, rubor, alterao ou perda do paladar. Alguns pacientes (principalmente mulheres) tm referido sensao de incmodo na faringe especialmente tambm com o uso de captopril. Outro efeito efeito adverso que justifica a suspenso do frmaco o angioedema. A via de administrao oral. Vasodilatadores diretos: Diazxido (Tensuril) nitroprussiato de sdio (Nipride)(Nitrop)(Nitropus) - hidralazina (Apresolina)(Lowpress)(Nepresol) minoxidil (Loniten). Usos teraputicos: Os vasodilatadores diretos, principalmente o diazxido e o nitroprussiato de sdio, so utilizados na hipertenso grave e em emergncias, podendo ser associados a betabloqueadores e diurticos. Com exceo do nitroprussiato de sdio, todos os demais frmacos provocam reteno de sdio e gua sendo recomendvel da associao com um diurtico. O diazxido ou benzotiadiazina um derivado tiazdico no diurtico que diminui a presso arterial devido a vasodilatao arteriolar de ao direta e diminuio da resistncia perifrica. Inibe tambm liberao de insulina pelo pncreas provocando efeito hiperglicmico, sendo seu uso apenas em pacientes hospitalizados sob estrita vigilncia mdica, pois, pode levar a hipotenso excessiva, e, preferencialmente com o paciente em decbito. Utilizado em emergncias hipertensivas, encafalopatia hipertensiva e eclmpsia por via intravenosa (bolus). Como provoca reteno de sdio e conseqentemente de lquidos, deve-se fazer o uso associado de furosemida (diurtico potente). Devido aumentar a glicemia torna-se de alto risco para pacientes diabticos. O diazxido contra-indicado em caso de cardiopatia isqumica, pois, aumenta o consumo de oxignio pelo miocrdio. Em casos de intoxicao, deve-se suspender imediatamente a medicao, colocar o paciente em posio de Trendelenburg, infundir volume e usar vasopressores. O nitroprussiato de sdio administrado por infuso intravenosa provocando imediatamente a vasodilatao arterial e venosa (e a taquicardia reflexa), em menos de um minuto, reduzindo a presso arterial em todos os pacientes independente da causa da hipertenso arterial. metabolizado no msculo liso a xido ntrico que produz vasodilatao arteriolar e venular. De uso intravenoso contnuo, muito eficaz em reduzir imediatamente a presso arterial em situaes em que h presena ou iminncia de leso em rgo alvo. No apresenta risco de hipotenso, pois seu efeito diretamente proporcional velocidade de infuso. Como tem a meia-vida muito curta com durao de um a dez minutos, torna-se necessria a infuso contnua para manter o seu efeito hipotensivo.

6 Embora seja rara a intoxicao em doses teraputicas (e no devendo ser usado por mais de trs ou quatro dias), o metabolismo do nitroprussiato termina com o txico on cianeto que pode ser tratado com a infuso de tiossulfato de sdio, o que produz o tiocianato, menos txico e eliminado pelos rins. Lembrando que o tiocianato tambm possui efeitos txicos podendo provocar a miose, convulses, e, psicose. E, os nveis elevados de tiocianato inibem a captao e a ligao do iodo na tireide podendo provocar o hipotireoidismo. Como inibe tambm a eliminao renal do iodo, pode agravar a insuficincia renal. Outros efeitos colaterais do nitroprussiato de sdio so: Fraqueza, ansiedade, nuseas, vmitos, tremores, e, hipotenso arterial. Se for administrado em gotejamento rpido pode provocar sudorese profusa, dor retroesternal, palpitaes, nuseas, ansiedade, dores abdominais e cefalia, sendo que estes sintomas desaparecem com a diminuio do gotejamento. A hidralazina, atua com ao vasodilatadora principalmente sobre artrias e arterolas provocando diminuio da presso arterial acompanhada de taquicardia reflexa e aumento do dbito cardaco, tendo pouco efeito sobre o sistema venoso. utilizada por via oral, intramuscular ou endovenosa, com incio da ao em 10 a 20 minutos, e, a durao varia de 2 a 6 horas. administrada freqentemente em combinao com o propranolol para reduzir a taquicardia reflexa. Tem sido usada tambm como adjuvante no tratamento da insuficincia cardaca congestiva. Os efeitos adversos da hidralazina correspondem a cefalia, taquicardia, hipotenso postural, neuropatia perifrica, nusea, sudorese, rubor facial, precipitao de angina, e, tem sido relatados casos do aparecimento da doena auto-imune Lpus eritematoso sistmico (com dores articulares semelhantes as que ocorrem na Artrite Reumatide). A hidralazina contra-indicada em casos de Lpus Eritematoso Sistmico, e, insuficincia coronariana. Em casos de intoxicao, imediatamente deve-se suspender o frmaco, colocar o paciente em posio supina, e, infundir volume. O minoxidil utilizado como frmaco de ltima escolha no tratamento da hipertenso arterial muito severa (ou maligna ou acelerada) que no responde aos demais medicamentos. Utilizado por via oral, consiste em um vasodilatador muito potente e de ao prolongada, embora no tenha esta ao no sistema venoso. A eficcia aumentada quando associado a betabloqueadores. Os principais efeitos adversos do minoxidil correspondem a cefalia, taquicardia, nuseas, e, muitas vezes inaceitvel para as mulheres porque pode provocar a hipertricose (ou hirsutismo) que corresponde ao aparecimento de plos, embora reversvel. Tambm provoca importante reteno de sdio e gua, e, taquicardia reflexa, podendo levar a insuficincia cardaca. Diurticos. Os diurticos constituem as drogas que aumentam a excreo de sdio e da gua atravs de ao sobre os rins. No tratamento da hipertenso arterial so mais utilizados os diurticos tiazdicos e os diurticos de ala. Medicamentos diurticos devem ser administrados preferencialmente pela manh para evitar a noctria (urinar frequentemente noite, o que prejudica o sono, se forem administrados nesse turno). O edema perifrico uma das alteraes tratadas pela maioria dos diurticos. No edema perifrico tambm denominado depressvel, a presso com o dedo deixa uma depresso ou fosseta conhecida como sinal do cacifoou sinal de godet ou apenas edema com cacifo que deve ser pesquisado principalmente com o polegar contra o malolo do tornozelo ou da tbia. Os grupos de diurticos so: Inibidores da anidrase carbnica: Acetazolamida (Diamox).

7 Diurticos de ala: Furosemida (Lasix) - bumetanida (Burinax) - Piretanida (Arelix) cido etacrinico (Edecrin). Diurticos tiazdicos: Hidroclorotiazida (Clorana) - clortalidona (Higroton) - indapamida (Natrilix) metolazona. Diurticos poupadores de potssio: Espironolactona (Aldactone) - Amilorida - (Moduretic) - Triantereno (Diurana)(Iguassina). Diurticos osmticos: Manitol. Inibidores da anidrase carbnica: Acetazolamida. Mecanismo de ao e via de administrao A anidrase carbnica a enzima que catalisa a reao CO2 + H2O H2CO3 (reao reversvel), sendo o H dissociado trocado pelo sdio, sendo o H secretado para a luz tubular, enquanto o sdio reabsorvido. Com a inibio da anidrase carbnica provocada pela acetazolamida, diminui a troca de Na por H, resultando em discreta diurese. A via de administrao oral. Teraputica: Glaucoma; epilepsia (para aumentar o efeito das medicaes antiepilpticas); sendo o frmaco de referncia na profilaxia da doena da montanha ou mal das montanhas que consiste em fraqueza, falta de ar, tontura, nusea, edemas cerebral e pulmonar que podem ocorrer em indivduos sadios que sobem rapidamente acima de 10.000 ps. Efeitos adversos: Acidose metablica depleo de potssio formao de clculos renais tonturas - parestesias. Diurticos de ala ou potentes: Furosemida - bumetanida - piretanida cido etacrinico. Mecanismo de ao e via de administrao: Inibem o co-transporte de Na/K/Cl da luz da membrana do ramo ascendente da ala de Henle (este ramo responsvel pela reabsoro de 25 a 30% do sdio e cloro filtrados). Durao do efeito de 1 a 4 horas. A via de administrao oral, sendo que a furosemida tambm administrada por via parenteral. Administrao de diurticos de ala se justifica quando a congesto grave ou h dficit de funo renal, uma vez que seu efeito intenso e propicia redistribuio de fluxo renal, inclusive melhorando a filtrao glomerular. Teraputica: Insuficincia cardaca congestiva edema pulmonar crise hipertensiva (em emergncia) hipercalcemia. A furosemida o nico diurtico utilizado tambm por intramuscular ou endovenosa, sendo utilizado em casos de crises hipertensivas, edema agudo do pulmo e outras sndromes com edema. Por via parenteral, a ao inicia em at cinco minutos, com durao de 2 horas. Como aumenta a toxicidade do digital e ltio, o paciente deve ter superviso mdica. Efeitos adversos: Ototoxicidade (principalmente quando associado a antibiticos aminoglicosideos) Hiperuricemia (bloqueia a secreo de cido rico) Hipovolemia aguda (hipotenso choque arritmias cardacas) Hipocalemia (aumenta a troca Na por K). Diurticos tiazdicos: Hidroclorotiazida - clortalidona - indapamida metolazona. Tambm denominados benzotiazidas, pois, correspondem aos derivados da benzotiazina So menos potentes do que os diurticos de ala, e, atuam principalmente na parte inicial ou proximal do tbulo distal, e, tambm, em fase subseqente, provavelmente tem ao direta sobre os vasos sangneos diminuindo a resistncia perifrica. Teraputica: Hipertenso arterial (no mnimo, aps 3 a 7 dias de uso, pode estabilizar a presso arterial) insuficincia cardaca congestiva hipercalciria (previne a formao recorrente de clculos em pacientes com hipercalciria idioptica) Diabetes inspido nefrognico.

8 Diurticos tiazdicos so os mais eficazes agentes para diminuir a presso arterial de pacientes de raa negra, e, idosos. Diurticos tiazdicos em baixas doses orais so adequados em insuficincia cardaca crnica estvel, tendo a vantagem de efeito diurtico moderado e possibilidade de uma administrao diria. A clortalidona apresenta durao da ao mais longa. Mecanismo de ao e via de administrao: Diminui a reabsoro de sdio, do cloreto, e, da gua pela inibio de um co-transportador de Na/Cl. Reduzem a excreo do clcio, e, aumentam a perda de potssio. Entretanto, no so teis na insuficincia renal porque precisam ser excretados para a luz tubular para produzir efeito. Como inibem a excreo de clcio so preferidos em idosos com o objetivo de evitar a Osteoporose. A via de administrao oral sendo rapidamente absorvidos (a maioria destes frmacos tem incio da ao dentro de uma hora aps a administrao oral, com a durao da ao de 6 a 12 horas). Efeitos adversos: Depleo de potssio hiperuricemia (diminuem excreo do cido rico) hipotenso ortosttica confuso mental hiperglicemia (no devem ser usados ou usados em doses baixas em pacientes com diabetes mellitus ou pacientes com hiperlipidemia, entretanto, so teis na diabetes insipidus), e, podem provocar a alcalose metablica (devido a perda do cloreto, tambm conhecida como alcalose hipoclormica). A indapamida considerada apenas anlogo dos tiazdicos, mas til na insuficincia renal, e, provoca menos distrbio metablico. Como os diurticos tiazdicos e de ala podem levar a hipocalemia (diminuio dos nveis de potssio na corrente sanguinea), deve ser orientado ao paciente para informar (inclusive ao mdico) se ocorrer cimbras musculares, principalmente nos msculos da panturrilha, sensao de boca seca, e, tonturas. Assim, alm desses sintomas, o paciente hipertenso, em uso prolongado de diurticos tiazdicos, pode apresentar tambm fadiga muscular, e, diminuio da libido. Em razo disso, sua alimentao deve ser rica em potssio.

Diurticos tiazdicos

Diminui a resistncia perifrica

Diminui a reteno de sdio e gua Diminui o volume sangneo Diminui o dbito cardaco Diminui a presso sangnea

Diurticos poupadores de potssio: Espironolactona Amilorida - Triantereno. Mecanismo de ao e via de administrao: A espironolactona um antagonista competitivo sinttico da aldosterona (a espironolactona corresponde lactona de um esteride estruturalmente anlogo aldosterona) que tem a meiavida apenas de cerca de dez minutos, mas, aps biotransformao heptica convertida em canrenona (metablito ativo) que possui meia-vida que varia de 13 a 24 horas. O incio da ao muito lento, pois, inicialmente apenas 25 a 30% biotransformada em canrenona, mas, depois de alguns dias de uso este metablito pode chegar a 79% do produto da espironolactona administrada.

9 O triantereno e a amilorida bloqueiam os canais de sdio, diminuem a troca Na-K, e, poupam potssio. A via de administrao oral. A espironolactona indicado tambm no tratamento da cirrose heptica. Teraputica: Embora no sejam eficazes, so usados em associao com outros diurticos no tratamento da hipertenso arterial principalmente para poupar potssio. Efeitos adversos: A espironolactona, devido ser quimicamente semelhante aos hormnios esterides sexuais, podem provocar a ginecomastia, e, na mulher, irregularidades menstruais. O triantereno pode provocar cimbras nos MMII e aumento da uria circulante. Em caso de hipercalemia, pode ocorrer nusea, letargia e confuso mental. Diurtico osmtico: Manitol (forma reduzida do acar manose). Mecanismo de ao e via de administrao: Aumenta o fluxo renal plasmtico total e o fluxo plasmtico medular e papilar, sendo filtrado atravs do glomrulo quando leva principalmente gua. O manitol no absorvido por via oral, e, para uso como diurtico deve ser administrado por via intravenosa. Tem sido utilizado tambm o manitol diludo no preparo do exame colonoscopia seja por via oral e/ou atravs de sonda nasogstrica. Teraputica: Embora tenham a meia-vida muito curta (0,25 h a 1,7 horas), so teis no edema cerebral (no tratamento da hipertenso intracraniana) profilaxia da insuficincia renal pr-operatrios de cirurgias oftalmolgicas para reduzir a presso intraocular e do humor vtreo insuficincia renal aguda devido a choque, drogas txicas e traumatismos. (Na insuficincia renal, a meia-vida pode aumentar para 6 a 36 horas). Assim, o diurtico osmtico utilizado para a reduo de edema cerebral no tratamento da hipertenso intracraniana o manitol. Efeitos adversos: Cefalia, nuseas, vmitos, desidratao, calafrios, tontura, dor torcica, agitao, desorientao, convulses. AGENTES DE AO CENTRAL. Estes frmacos afetam a sntese ou o armazenamento ou a liberao de noradrenalina. Os agentes de ao central utilizados no tratamento da hipertenso arterial so: Clonidina - alfa-metildopa reserpina guanetidina. A clonidina (Atensina)(Catapresan) um agonista parcial dos receptores alfa 2, com a ao no SNC, levando ao antagonismo aos receptores a nvel central, portanto, reduzindo as descargas simpticas, sendo usada no tratamento da hipertenso arterial; enxaqueca, e, para aliviar os sintomas da abstinncia de opiceos ou benzodiazepnicos. Os pacientes hipertensos com complicao renal tambm podem usar clonidina, pois, no deprime a filtrao glomerular, entretanto, deve ser associada a um diurtico porque retm sdio e gua. A via de administrao oral. Os efeitos adversos so: hipotenso ortosttica, sonolncia, edema e ganho de peso, hipertenso de rebote. Para evitar o efeito rebote, deve ser retirada lentamente (reduzindo gradualmente as doses). A alfa-metildopa ou metildopa (Aldomet) um precursor de transmissor falso da noradrenalina, o que afeta a sntese da noradrenalina, utilizada por via oral, principalmente, na hipertenso arterial na mulher, inclusive na gravidez, mas, em homens, do mesmo modo que a clonidina, provoca a impotncia sexual. Deve ser associado ao uso de um diurtico. A metildopa tambm no diminui o fluxo sangneo renal, o que torna este frmaco bom agente para pacientes com disfuno renal.

10 Outros efeitos adversos da metildopa incluem a sonolncia, a diarria, e, atualmente, tem sido relatados casos de leso heptica, e, de reao hemoltica auto-imune, devendo ser utilizada em menores doses. A reao hemoltica auto-imune pode ser provocada pela metildopa levando a formao de hapteno (estvel ou instvel) na superfcie da hemcia, o que induz a uma reao auto-imune por anticorpos da classe IgG, e, dissoluo da membrana (tem sido relatados casos semelhantes com o uso de outros frmacos como as penicilinas, a quinidina, a procainamida, e, com sulfonamidas). A reserpina (Rauserpin)(Ortoserpina) tambm com a apresentao associada com diurticos como a hidroclorotiazida (Adelfan-Esidrex) ou com a clortalidona (Higroton-Reserpina), afeta o armazenamento de noradrenalina diminuindo bastante os nveis deste neurotransmissor, o que bloqueia a transmisso simptica, mas, tem uso bastante restrito devido a existncia de frmacos mais seguros e eficazes, sendo considerado obsoleto por alguns autores devido a possibilidade de provocar depresso mental que pode persistir aps a suspenso do medicamento durante vrios meses. Entretanto, tem sido mais utilizado associado a um diurtico o que possibilita a diminuio da dose e dos efeitos adversos, com resultados satisfatrios em mulheres podendo ser associado a metildopa, se necessrio, principalmente em casos de hipertenso arterial severa, e, geralmente no sendo recomendado para homens devido provocar a impotncia sexual. A guanetidina (Ismelina) inibe a liberao de noradrenalina, e, devido possibilidade de provocar leses irreversveis nos neurnios de noradrenalina, alm de apresentar os efeitos adversos da metildopa, encontra-se em desuso. BETA-BLOQUEADORES. Os bloqueadores dos beta-adrenoceptores, portanto, inibem as aes dos receptores beta. Os beta-bloqueadores que atuam primariamente nos receptores beta-1, so denominados de crdio-seletivos. Os beta-bloqueadores no seletivos atuam em receptores beta-1 e beta-2. Todos o beta-bloqueadores inibem de modo competitivo, os efeitos das catecolaminas no local do receptor beta. Ainda em relao aos betabloqueadores, no existe bloqueio total ou mximo. Os principais frmacos beta-bloqueadores so: Propranolol Atenolol Sotalol Nadolol Metoprolol Acebutolol Labelatol Timolol Pindolol Esmolol Bisoprolol Carvedilol. Propranolol ou dexpropranolol (Inderal)(Rebaten) agente betabloqueador no seletivo, com afinidade em receptor beta-1 (cardaco) e beta-2 (brnquico, msculo liso vascular) adrenrgicos. O bloqueio betacardaco resulta em diminuio da conduo atrioventricular e supresso da automao, reduo de freqncia e dbito cardacos, com diminuio do trabalho do corao e do consumo miocrdico de oxignio. H redistribuio de fluxo do subepicrdio para o subendocrdio, em decorrncia de aumento do tempo de perfuso diastlica, o que contribui para os efeitos benficos em cardiopatia isqumica. O mecanismo de ao anti-hipertensiva permanece obscuro, podendo depender do bloqueio dos receptores beta cardacos, de mecanismo central envolvendo a inibio da atividade simptica, da reduo do retorno venoso, da reduo relativa da vasoconstrio plasmtica e da redistribuio do volume intravascular. A atividade antiarrtmica do propranolol devido ao betabloqueio, com aumento do perodo refratrio e diminuio na velocidade de conduo no ndulo atrioventricular. Os mecanismos de ao propostos em enxaqueca incluem aes no SNC, efeitos vasculares perifricos, efeitos ansiolticos e bloqueio do 5-hidroxitriptofano. Geralmente, os beta-bloqueadores so mais efetivos no tratamento da hipertenso arterial do homem branco e em jovens, do que em negros, e, em pessoas idosas. Estes frmacos podem ser utilizados na hipertenso associada com angina pectoris, infarto miocrdico anterior, taquiarritmia supraventricular, glaucoma e enxaqueca.

11 Indicaes do propranolol: Angina estvel (angina de esforo). Infarto agudo do miocrdio. Isquemia miocrdica silenciosa. Hipertenso arterial sistmica. Arritmias por hiperatividade adrenrgica, como taquicardias supraventriculares, flutter e fibrilao atriais. Cardiomiopatia hipertrfica. Prolapso de valva mitral. Enxaqueca. Tireotoxicose. Tremor essencial. Hipertenso portal. Manifestaes de ansiedade. completamente absorvido pelo trato gastrintestinal, porm a biodisponibilidade baixa por metabolismo de primeira passagem. Isso no impede a administrao oral, pois maiores doses determinam nveis plasmticos adequados. A alimentao diminui metabolismo de primeira passagem, aumentando sua biodisponibilidade sistmica. Efeitos adversos: Bradicardia, depresso mental, disfuno sexual principalmente em homens. Pode mascarar hipoglicemia em pacientes diabticos, e, afeta o metabolismo dos carboidratos. No pode ser suspenso abruptamente pelo risco de efeito rebote, devendo ser descontinuado no decurso de 1 a 2 semanas. Segurana e eficcia em crianas ainda no foram estabelecidas. Deve ser usado com cautela em nutrizes e gestantes, pois diminui significativamente o fluxo placentrio e associa-se a retardo de crescimento fetal intra-uterino. Contra-indicaes: Hipersensibilidade ao frmaco, asma brnquica, doena pulmonar obstrutiva crnica, diabete melito tipo 1, doena do n sinusal, vasculopatia perifrica, choque cardiognico, atraso na conduo atrioventricular, hipotenso, depresso grave, estenose artica, feocromocitoma, acidose metablica, sndrome de Raynaud, angina de Prinzmetal. Alguns autores recomendam administrar propranolol com cautela a pacientes com insuficincia cardaca congestiva descompensada, bloqueio atrioventricular, fraqueza muscular grave, doena broncoespstica, insuficincia cerebrovascular, miastenia grave, doena vascular perifrica. Mas, outros autores contra-indicam o propranolol em pacientes com broncoespasmo ou DPOC, assim como em diabticos, e, portadores de doena vascular perifrica. Embora nenhum beta-bloqueador no seja totalmente seguro em pacientes com algumas destas patologias, o atenolol, o acebutolol, e, o metoprolol so os preferveis em caso de necessidade do uso de beta-bloqueador em indivduos com Asma, DPOC, e, com Diabetes mellitus insulino dependente. Interaes medicamentosas: Diminuem os efeitos do propranolol: Sais de alumnio, barbitricos, sais de clcio, colestiramina, colestipol, antiinflamatrios no esteroidais, penicilinas, rifampicina, salicilatos e sulfimpirazona. Os hormnios tireoidianos prejudicam as aes do propranolol. Aumentam os efeitos do propranolol: Diltiazem, felodipina, nicardipina, contraceptivos orais aumentam a biodisponibilidade e os nveis plasmticos do propranolol, cimetidina, diurticos de ala, propafenona, quinidina, ciprofloxacino, tioaminas. O propranolol pode aumentar os efeitos de: acetaminofeno, varfarina, benzodiazepnicos. Diminui a depurao de lidocana. Com diltiazem e verapamil aumenta a depresso de atividade dos ndulos sinusal e atrioventricular. Conforme orientao do Ministrio da Sade, o propranolol est relacionado entre os medicamentos da Farmcia Bsica sendo distribudo gratuitamente, sob prescrio mdica. O uso de propranolol durante a gravidez ainda discutido, devendo-se evitar sempre que possvel, procurando-se alternativas teraputicas, pois, o frmaco atravessa a placenta e aparece no leite materno, embora se considere compatvel com a amamentao. A enfermagem deve suspender o uso de bloqueador beta-adrenrgico, e, imediatamente notificar o mdico se a freqncia cardaca for inferior a 60 batimentos por minuto. OBSERVAO: Em pacientes com angina pectoris, o propranolol deve ter a dose diminuda no decorrer de um perodo de dois a trs dias, antes de suspender totalmente a administrao, pois, tem sido citados casos crises anginosas, infarto agudo do miocrdio, e, bito com a suspenso brusca do propranolol nesses pacientes, provavelmente, devido ao aumento do nmero de receptores beta que ocorre aps o bloqueio crnico dos respectivos receptores beta.

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RESUMO DOS DEMAIS BETA-BLOQUEADORES ANTI-HIPERTENSIVOS: NOMES TERAPUTICA VIAS DE ADM EFEITOS ADVERSOS (Os nomes comerciais de alguns dos frmacos esto escritos em itlico) ATENOLOL (Bloqueador de Oral Hipotenso ortosttica (Atenol) (Angipress) beta-1, como no bradicardia - tonturas bloqueia beta-2, no boca seca causa hipoglicemia broncoconstrio) extremidades frias Hipertenso associada com asma/diabetes Profilaxia da Enxaqueca Angina pectoris Infarto do miocrdio Arritmias (Bloqueador de SOTALOL beta-1) Oral Bradicardia (Sotacor) Hipertenso Ansiedade Arritmias NADOLOL (Bloqueador de Oral Bradicardia (Corgard) beta-1) Hipotenso Hipertenso Profilaxia da enxaqueca Arritmias METOPROLOL (Bloqueador de Oral Arritmia em doses (Seloken) beta-1) Parenteral elevadas tambm causa Hipertenso broncoconstrio associada a diabetes/asma Arritmias ACEBUTOLOL (Bloqueador de beta-1) Oral Em doses elevadas: (Sectral) Hipertenso broncoconstrio associada a bradicardia/ diabetes LABELATOL (Bloqueador Oral Hipotenso ortosttica (Trandate) predominantemente Sonolncia beta-1 e beta-2, mas bloqueia tambm alfa-1) Hipertenso em negros e gestantes TIMOLOL (Bloqueador de Ocular Reduo da secreo (Timoptol) beta-1 e beta-2) (No Brasil, lacrimal glaucoma encontra-se Extremidades frias disponvel para

13 somente uso ocular) Oral

PINDOLOL (Visken)

ESMOLOL (Brevibloc)

BISOPROLOL (Concor)

CARVEDILOL (Cardilol) (Coreg) (Dilatrend) (Divelol)

(Bloqueador de beta-1 e beta-2) Hipertenso Angina pectoris Taquicardia Arritmias (Bloqueador de beta-1 de ao muita curta, e, meia-vida aproximada de nove minutos) Em cirurgia ou em procedimentos diagnsticos em pacientes com taquicardia supraventricular taquicardia e/ou hipertenso intra e psoperatria (Beta-bloqueador cardiosseletivo) Utilizado como antihipertensivo e antianginoso (Beta-bloqueador no seletivo que bloqueia os adrenoceptores B1, B2 e alfa-1) Reduz as presses sistlica e diastlica sem provocar taquicardia reflexa, e, usado tambm no tratamento da insuficincia cardaca congestiva

Tonturas Cimbras musculares nusea tremores

Intravenosa

Bradicardia hipotenso postural

Oral

Contra-indicado na Insuficincia renal grave

Oral

Contra-indicado na Insuficincia heptica Risco de hipotenso ortosttica em idosos Pode provocar fadiga, dor torcica, edema, aumento de bilirrubinas

Embora deva ser estimulado a deixar o fumo, devido ao alto risco da aterosclerose e suas complicaes, em pacientes fumantes, em caso de necessidade do uso de um beta-bloqueador, recomendvel o atenolol (Atenol) ( insolvel em lipdios sendo excretado somente pelos rins), no metabolizado pelo fgado ou sofre biotransformao heptica mnima (ao contrrio do propranolol que sofre biotransformao heptica), e, o fumo inibe enzimas hepticas necessrias ao metabolismo dos frmacos. O sotalol (Sotacor) e o nadolol (Corgard) tambm so insolveis em lipdios. Na preveno da enxaqueca, alm do propranolol, so eficazes tambm o atenolol, nadolol, metoprolol, e, timolol, pois, antagonizam os receptores B1. Em pacientes que praticam exerccios, se houver a necessidade de usar o beta-bloqueador, deve ser em menores doses ou se possvel, substituir por alfa-bloqueadoes, pois, o betabloqueador reduz a freqncia cardaca, e, pode provocar a diminuio do colesterol HDL . ALFA-BLOQUEADORES.

14 So os bloqueadores dos alfa-adrenoceptores, portanto, inibem as aes dos receptores alfa, e, levando a potente vasodilatao arterial. Estes frmacos no tem ao sobre os betareceptores adrenrgicos. A prazosina, a oxazosina e a terazosina, bloqueadores alfa-1 adrengicos, relaxam a musculatura lisa arterial e venosa, so utilizados na hipertenso leve ou moderada, sendo recomendvel a associao com propranolol ou um diurtico. A maioria dos alfa-bloqueadores que reduzem o tono da musculatura lisa da prstata e do colo da bexiga, so teis no tratamento sintomtico da hiperplasia benigna da prstata, e, podem ser utilizados por pacientes com Diabetes mellitus e alterao lipdica. Os principais efeitos adversos limitam o uso destes frmacos, como a hipotenso postural (inclusive com sincope), e, a taquicardia reflexa. A associao com beta-bloqueadores pode reduzir o efeito da taquicardia reflexa. O paciente hipertenso que utiliza o frmacos alfa-bloqueadores deve ser orientado para se levantar lentamente evitando a hipotenso ortosttica.

RESUMO DOS PRINCIPAIS ALFA-BLOQUEADORES ANTI-HIPERTENSIVOS: Nomes dos frmacos (Os nomes comerciais de alguns dos frmacos esto escritos em itlico) INDORAMINA (WYPRESS) TERAPUTICA VIAS DE ADM EFEITOS ADVERSOS

(Bloqueador alfa-1 e alfa-2) Hipertenso Feocromocitoma PRAZOSINA (Bloqueador seletivo (MINIPRESS) de alfa-1) Hipertenso Insuficincia cardaca Hiperplasia benigna de prstata TERAZOSINA (Bloqueador seletivo (HYTRIN) de alfa-1) Hipertenso leve a moderada tratamento sintomtico da hiperplasia benigna de prstata DOXAZOSINA (Bloqueador seletivo (PRODIL) de alfa-1) (CARDURAN) Hiperplasia benigna de prstata em hipertensos e normotensos FENOXIBENZAMINA (Bloqueador de (DIBENZILINA) alfa-1e alfa-2) Hipertenso Feocromocitoma ALFUZOSINA (Bloqueador seletivo (Xatral) de alfa-1) Hipertenso

Oral Parenteral

Oral

Hipotenso postural nuseas vmitos dificuldade de ejaculao Hipotenso ortosttica tonturas retm sdio disfuno sexual

Oral

Hipotenso ortosttica tonturas congesto nasal

Oral

Hipotenso ortosttica nusea - astenia tonturas

Oral Parenteral

Hipotenso ortosttica tonturas congesto nasal Hipotenso ortosttica tonturas retm sdio

Oral

Insuficincia cardaca Hiperplasia benigna de prstata

15 disfuno sexual

Na Literatura, as terminaes dos nomes dos frmacos esto relacionadas com as respectivas categorias, assim, as terminaes: - opril so utilizadas para os inibidores da enzima de converso da angiotensina (Ex.:captopril, enalapril); - olol para os bloqueadores beta-adrenrgicos (Ex.: propranolol, nadolol); - zosina (ou ina) para os bloqueadores alfa-adrenrgicos (Ex.: prazosina, terazosina). Observando as interaes medicamentosas, a associao de dois ou mais frmacos antihipertensivos pertencentes a grupos diferentes, permite reduzir a dose de cada um destes frmacos, diminuindo a incidncia de efeitos adversos sem reduzir significativamente a ao anti-hipertensiva, assim, a interao aditiva tem sido a tendncia atual do tratamento e controle da Hipertenso arterial.

FRMACOS ANTIANGINOSOS
Introduo. Alm da aterosclerose, os principais distrbios das artrias coronrias so: a Angina pectoris, e, o Infarto agudo do miocrdio. Embora possa ter outras causas, a patologia de base mais comum a doena arterial coronria aterosclertica. Os frmacos antianginosos so utilizados na preveno e/ou tratamento da doena coronariana. Enquanto os frmacos antiarrtmicos so indicados para restabelecer ou modificar o ritmo cardaco com o objetivo do tratamento dos distrbios da formao ou da conduo do impulso eltrico (ou por combinao de ambos) atravs do miocrdio. Frmacos antianginosos. Os frmacos antianginosos so classificados em: Nitratos orgnicos beta-bloqueadores bloqueadores de canal de clcio. Esses frmacos podem ser utilizados isoladamente ou associados sempre com o objetivo de aliviar a dor torcica provocada pela insuficincia de fluxo coronariano para a demanda de oxignio do miocrdio. Geralmente, so recomendados dois frmacos (um de cada grupo), podendo se utilizar, de acordo com o quadro clnico, a terapia trplice combinada (utilizando um frmaco de cada grupo). A aspirina em doses baixas utilizada tambm no tratamento da doena coronariana devido a ao antiplaquetria. Em caso de intolerncia aspirina, principalmente, em pacientes com infarto agudo do miocrdio, podem ser utilizados Clopidrogel (Plavix) ou na ausncia de Clopidogrel, est indicada a Ticlopidina (Ticlid), sendo que clopidogrel tem potncia equivalente a 6 vezes maior que a ticlopidina. Os nitratos orgnicos so vasodilatadores potentes, e, constituem steres dos cidos ntrico e nitroso de lcoois. Mecanismo de ao. Os nitritos, na camada mdia muscular da parede dos vasos, so convertidos em xido ntrico que, estimula a guanilato ciclase a produzir guanosina monofosfato cclico (GMP cclico ou GMPc). O GMPc provoca a desfosforilao da cadeia leve de miosina, inibindo a entrada de clcio para a clula muscular lisa dos vasos sangneos, e, conseqentemente, levando a vasodilatao. Os nitritos apresentam, principalmente, dois efeitos, um destes a dilatao dos vasos coronarianos aumentando o suprimento sangneo (e, portanto, do oxignio) para o miocrdio, e, o segundo efeito a dilatao das grandes veias, o que diminui a pr-carga,

16 assim, diminuindo tambm o trabalho cardaco e o consumo de oxignio pelo miocrdio, seguindo-se do alivio imediato dos sintomas. Portanto, os nitratos atuam diretamente na musculatura lisa vascular coronariana (provocando o relaxamento desta musculatura), diminuindo tambm o consumo de oxignio pelomiocrdio, sem depender de receptores adrenrgicos ou colinrgicos, nem de inervao. A reduo da pr-carga, e, da presso arterial, alm do efeito vasodilatador dos vasos coronarianos so considerados mecanismos primrios de ao do seguinte grupo de medicamentos denominados de nitratos orgnicos utilizados no tratamento da angina pectoris. Indicaes dos nitratos orgnicos: Tratamento sintomtico de crises de angina de peito estvel e instvel. Alvio sintomtico de edema agudo de pulmo e insuficincia ventricular esquerda aguda. Reduo de morbimortalidade em insuficincia ventricular esquerda de pacientes intolerantes a inibidores da ECA (em associao com hidralazina). Emergncias hipertensivas, no controle da presso arterial. Preveno de crises de angina de peito estvel. Os principais nitratos orgnicos utilizados no tratamento da Angina pectoris so: Nitroglicerina (Tridil) (Trinitrina) (Nitradisc); dinitrato de isossorbida (Isordil) (Isocord); propatilnitrato (Sustrate); 5-mononitrato de isossorbida (Monocordil). De acordo com as apresentaes das citadas especialidades farmacuticas, e, os casos agudos, as vias de administrao destes frmacos podem ser sublingual, oral, transdrmica, endovenosa. A via oral ou a transdrmica devem ser utilizadas no tratamento em longo prazo. A via endovenosa utilizada nas sndromes isqumicas agudas refratrias ao tratamento convencional e/ou em caso de falncia ventricular esquerda. Os nitratos so rapidamente biotransformados pelo fgado pela enzima nitrato glutation redutase. A nitroglicerina, moderadamente voltil, convertida em nitrito inorgnico e metablitos no-nitratos, com reduzida ou nenhuma atividade vasodilatadora. A nitroglicerina, o dinitrato de isossorbida, e, o propatilnitrato administrados por via sublingual, chegam rapidamente at a circulao venosa, evitando a primeira passagem no fgado, com imediata ao teraputica, principalmente, com a nitroglicerina em que o pico do nvel plasmtico atingido em um a dois minutos, e, tem a meia-vida de sete minutos. E, se usada de modo profiltico, a meia-vida pode alcanar uma hora. A nitroglicerina administrada por via transdrmica tambm tem efeito imediato, e, no sofre o metabolismo de primeira passagem. A administrao por via endovenosa deve ser por infuso contnua ou lenta, sendo contraindicada em pacientes com hipotenso arterial e glaucoma. O dinitrato de isossorbida, slido em temperatura ambiente, metabolizado em 2mononitrato de isossorbida que inativo, e, 5-mononitrato de isossorbida que tem propriedade vasodilatadora. O dinitrato de isossorbida ativo por via oral, no metabolizado pelo fgado ou msculo liso, e, possui menor potncia do que a nitroglicerina para relaxar a musculatura lisa dos vasos sangneos. A administrao contnua do dinitrato de isossorbida ou do 5-mononitrato de isossorbida resulta em nveis plasmticos mais elevados. Efeitos adversos. O principal efeito adverso dos nitratos orgnicos a cefalia (a enfermagem deve informar ao paciente que esse efeito adverso comum) podendo ocorrer tambm hipotenso ortosttica levando a sincope, rubor facial e taquicardia. Tolerncia. Rapidamente desenvolve-se tolerncia s aes dos nitratos, o que pode ser contornado atravs de intervalos chamados intervalos livres de nitrato, com o objetivo de restaurar a

17 sensibilidade ao frmaco. Este intervalo usualmente de seis a oito horas, em geral noite, pois, neste perodo ocorre menor demanda cardaca. Em alguns casos pode ocorrer piora pela manh, devido ao ritmo circadiano das catecolaminas, assim, neste caso, o intervalo livre de nitrato deve ser no final da tarde. A suspenso do tratamento com nitratos deve ser gradual e cuidadosa porque a suspenso abrupta pode provocar vasoespasmo espontneo e infarto agudo do miocrdio. Beta-bloqueadores. No tratamento farmacolgico so importantes os nitratos, e, em alguns casos no complicados, os beta-bloqueadores e os bloqueadores dos canais de clcio podem ser utilizados. Os beta-bloqueadores so teis especialmente no tratamento de pacientes com infarto do miocrdio. Os beta-bloqueadores suprimindo a ativao do corao por bloqueio dos receptores adrenrgicos beta-1 reduzem o dbito cardaco e a presso arterial (pequena reduo), sendo utilizados o propranolol, o metoprolol, e, o atenolol. Portanto, o bloqueio beta reduz a necessidade de oxignio pelo corao, pois, diminui a freqncia cardaca e a presso arterial. Relativamente, quanto menor a freqncia cardaca, menor se torna tambm o risco de isquemia cardaca recorrente, assim, os beta-bloqueadores so preferidos em lugar dos vasodilatadores. Cerca de 20% dos pacientes no respondem a nenhum beta-bloqueador, possivelmente devido a uma grave patologia coronariana subjacente e/ou a um aumento anormal da presso diastlica terminal do ventrculo esquerdo. Devem ser evitados os usos do pindolol e do acebutolol devido serem menos eficazes. As principais aes e efeitos adversos dos beta-bloqueadores j foram estudados acima. Bloqueadores do canal de clcio. Diminuem a resistncia da musculatura lisa e do miocrdio atravs da inibio da entrada de clcio no interior das clulas estriadas cardacas e lisas das coronrias (levam ao relaxamento das artrias e arterolas coronrias), e, redes arteriais sistmicas. Os bloqueadores do canal de clcio utilizados no tratamento da angina pectoris so: Nifedipina verapamil diltiazem. Utilizados tambm no tratamento da hipertenso arterial que pode estar associada asma, diabetes mellitus, angina, doena vascular perifrica. A nifedipina (Adalat) atua principalmente como vasodilatador arteriolar, e, til no tratamento da angina causada por espasmo coronrio espontneo. Efeitos adversos: Cefalia, rubor, edema maleolar, tontura, sensao de fadiga (devido a hipotenso). A enfermagem deve comunicar ao paciente a possibilidade de apresentar a cefalia quando iniciar o tratamento com a nifedipina, devendo notificar o mdico em caso desse ou outros efeitos adversos. A via de administrao oral. O verapamil (Dilacoron) diminui a freqncia cardaca e a demanda de oxignio, devendo ser usado com cautela em pacientes digitalizados, pois, aumenta os nveis de digoxina, e, contra-indicado em pacientes com funo cardaca alterada pr-existente ou anormalidades na conduo atrioventricular (AV). A via de administrao e os efeitos adversos so semelhantes aos da nifedipina. O diltiazem (Balcor) tem efeitos semelhantes ao verapamil, porm, com incidncia menor de efeitos adversos. Estudos realizados indicam que em pacientes da raa negra os bloqueadores dos canais de clcio so mais efetivos do que os inibidores de ECA ou beta-bloqueadores, e, na faixa etria inferior a 60 anos, o diltiazem mais eficaz do que a nifedipina. Antagonistas do canal de clcio, especialmente verapamil e diltiazem, so alternativas para pacientes que no toleram betabloqueadores.

18 Em caso de infarto miocrdico recente no recomendvel o uso de bloqueadores de canal de clcio.

Obs: Objetivando reduzir o quantitativo de folhas a serem impressas pelo profissional de sade ou aluno(a), as referncias bibliogrficas de todas as Apostilas encontram-se separadamente na Bibliografia nesse site www.easo.com.br