Diabetes e Hipertensão Na Gravidez - Febrasgo

FEBRASGO - Manual de Orientao
Diabete e Hipertenso na Gravidez

Manual de Orientao
Federao Brasileira das Associaes de Ginecologia e Obstetrcia
Diretoria Presidente
Edmund Chada Baracat Vice-Presidente Regio Norte Ione Rodrigues Brum Vice-Presidente Regio Nordeste Geraldez Tomaz Vice-Presidente Regio Centro-Oeste Csar Luiz Galhardo Vice-Presidente Regio Sudeste Soubhi Kahhale Vice-Presidente Regio Sul Jos Geraldo Lopes Ramos Secretrio Executivo Jacob Arkader Vice-Secretrio Executivo Ivis Alberto Loureno Bezerra de Andrade Tesoureiro Executivo Francisco Luiz Gonzaga da Silva Tesoureiro Adjunto Jayme Moyses Burl
International Standard Book (ISBN) (Fundao Biblioteca Nacional) D525 Diabete e hipertenso na gravidez : manual de orientao / FEBRASGO ; editores : Marilza Vieira Cunha Rudge, Marcus Jos do Amaral Vasconcellos. - So Paulo : Ponto, 2004. 99 p. ; 21 cm. ISBN 85-89245-05-5 1. Diabetes na gravidez. 2. Hipertenso na gravidez. 3. Gravidez. Rudge, Marilza Vieira Cunha. II. Vasconcellos, Marcus Jos do Amaral. III. Federao Brasileira das Associaes de Ginecologia e Obstetrcia. CDD 618.3
ndice para catlago sistemtico: 1. Tocurgia: Medicina
Diabete e Hipetenso na Gravidez
Direitos reservados FEBRASGO - Federao Brasileira das Associaes de Ginecologia e Obstetrcia So Paulo 2004
Editora Ponto: Rua Pedro de Lucena, 64 Mooca Tel/Fax: (11) 6096-8000 e-mail: ponto@uol.com.br Planejamento Grfico/Capa:
Cezinha Galhardo

Manual de Orientao
Federao Brasileira das Associaes de Ginecologia e Obstetrcia
Editores
Marilza Vieira Cunha Rudge Marcus Jos do Amaral Vasconcellos
Comisso Nacional Especializada em Diabete

Presidente: Marilza Vieira Cunha Rudge Secretria: Iracema de Mattos Paranhos Calderon
Comisso Nacional Especializada Hipertenso na Gravidez

Presidente: Marcus Jos do Amaral Vasconcellos Vice-Presidente: Jose Geraldo Ramos Secretrio: Nelson Sass
Apresentao
As taxas de morbidade e de mortalidade materna que maculam as estatsticas sobre a sade da mulher ainda esto, em nosso pas, muito longe do ideal preconizado pela Organizao Mundial da Sade. Infelizmente, afeces como o Diabete e a Hipertenso ainda so pouco, ou tardiamente, diagnosticadas durante a gestao. Neste Manual, o colega encontrar orientaes para rastrear precocemente o aparecimento destas entidades de forma a intervir e modificar seu curso, para que a morbidade e a mortalidade materno-fetal delas decorrentes, sejam drasticamente reduzidas. A Diretoria
Prlogo
A reunio do diabete e da hipertenso na gravidez em um Manual de Orientao da FEBRASGO pode ser justificada, facilmente, por inmeras razes que levaram as duas Comisses Especializadas a assim proceder. Uma primeira observao nos remete aos mecanismos fisiopatolgicos, quando uma sndrome de m-adaptao placentria conseqente de mecanismos genticos e imunes, pretende explicar tudo o que ocorre com a gestante com diabete gestacional e/ou cursando com uma pr-eclmpsia. Alm disso podemos perceber que os protocolos de condutas materna e fetal, exceo das drogas necessrias, quase se superpem. Uma mesma preocupao como o contato freqnte com a paciente, os exames de laboratrio muito semelhantes, uma necessidade imperiosa de atendimento multidisciplinar nos permite entender que o obstetra tem que estar preparado para atender as duas complicaes da gestao, filosoficamente, de forma uniforme. Com muita freqncia acontece a associao das duas intercorrncias, condicionando uma maior gravidade e dificuldade de manuseio. Fica claro que um s documento melhor atender ao colega que atua no dia a dia de consultrios e maternidades. Finalmente este documento um reflexo do perfeito entrosamento que existe entre as duas Comisses Especializadas da FEBRASGO, traduzido pelas inmeras atividades de educao continuada que nos ltimos oito anos aconteceram nas mais diversas
partes do pas. Com certeza esta foi a razo principal que fez com que a diretoria de nossa federao nos convocasse para este trabalho. A maior certeza que temos que todo o colega que seguir os passos deste manual de Orientao, certamente estar atendendo adequadamente a sua paciente, e principalmente estar contribuindo para a diminuio da mortalidade materna em nosso pas.
Os Editores
NDICE
Captulo I Classificao do diabete ........................................................ 11 Classificao das sndromes hipertensivas .............................. 18 Captulo II Rastreamento e diagnstico do diabete na gravidez ................. 24 Diagnstico clnico e laboratorial da sndrome hipertensiva .... 32 Captulo III Conduta clnica e obsttrica do diabete ................................. 38 Conduta clnica e obsttrica da sndrome hipertensiva ........... 49 Captulo IV Cetoacidose diabtica na Gestao ........................................ 74 Captulo V Eclmpsia e sndrome HELLP ............................................ 84
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CAPTULO I
CLASSIFICAO DO DIABETE
Marilza Vieira Cunha Rudge, Iracema de Mattos Paranhos Calderon, Fbio Sgarbosa
O avano dos conhecimentos etiolgicos do diabete e da sua patognese levam necessidade de reviso da nomenclatura, dos critrios diagnsticos e da classificao. Seria essencial que a literatura conseguisse uniformizar a terminologia trabalhando com uma classificao nica do diabete que refletisse os conhecimentos atuais da doena (ADA, 1999). O problema que o diabete corresponde a um grupo de doenas metablicas caracterizadas por hiperglicemia, resultante de defeito na secreo de insulina, na sua ao ou em ambos. Vrios processos patognicos esto envolvidos no desenvolvimento do diabete, desde a destruio auto-imune das clulas pancreticas at anormalidades que resultam em resistncia ao da insulina. A base fisiopatolgica das anomalias no metabolismo de carboidratos, gorduras e protenas no diabete a ao deficiente da insulina nos tecidos alvo, resultante da secreo inadequada e/ou diminuio da resposta dos tecidos insulina (Bacchs et al, 1989). A gestao testa a reserva pancretica materna e deve ser considerada como fator de risco para o diabete. Em condies normais, estabelece-se no terceiro trimestre, quadro de resistncia insulina, com conseqente hiperinsulinemia (Gillmer et al., 1975; NDDG, 1979). As mulheres que no tm reserva
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pancretica adequada para suportar este aumento da produo de insulina desenvolvem o diabete gestacional. A primeira classificao do diabete na gestao foi feita por Priscilla White (1949), que levou em considerao a idade do incio do diabete, sua durao, a necessidade do uso de insulina e a presena de complicaes vasculares nos diferentes rgos. Foi idealizada para orientar a conduta obsttrica em termos da idade gestacional para a resoluo da gestao. classificao ainda atual, porm utilizada no mais para orientar o momento do parto, e sim para evidenciar as dificuldades que sero encontradas no acompanhamento da gestao, considerada, por isso, como uma classificao etiolgica, prognstica e evolutiva (Figura 1).
Figura 1- Classificao etiolgica, prognstica e evolutiva de P. White (1978)
Incio da Doena Durao da Doena
VASCULOPATIA
CLASSES INSULINA >20 anos 10-19 anos <10 anos <10 anos 10-19 anos >20 anos A* A/B* B C D E F R H T Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim
Retinopatia simples Artrias plvicas Nefropatia diabtica Retinopatia proliferativa Cardiopatia hipertensiva Transplante renal
*Classes A e A/B: Diabete Gestacional
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Cunningham et al. (1997) salientam que White, ao reformular sua classificao em 1978, aumentou sua complexidade e diminuiu sua utilidade clnica. Apesar disso, o American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) adotou esta nova classificao. Na tentativa de facilitar a comparao dos resultados, Gabbe et al (1985) agruparam as classes de P. White em trs categorias, de acordo com a gravidade do quadro clnico, a durao da doena e a presena de complicaes vasculares em rgos alvo: - Classses A e A/B Diabticas gestacionais - Classes B e C Diabticas clnicas de curta durao - Classes D a FRH Diabticas clnicas com vasculopatia Esta associao til na anlise dos resultados maternos e perinatais e tem sido utilizada nas pesquisas clnicas de diabete e gravidez (Rudge et al, 2000). Pedersen (1979) postulou os fatores de mau prognstico da gestao complicada pelo diabete: coma, cetoacidose, ITU repetidas, no-adeso da paciente ao tratamento, entre outros. Rudge & De Luca (1981) associaram a esses fatores a falta de leitos hospitalares para internaes curtas e repetidas como critrio decisivo no prognstico materno-fetal destas gestaes. Este aspecto ainda no foi resolvido pelo SUS que, mesmo credenciando os centros tercirios para atendimento de gestaes de alto risco, prev internaes longas, com durao de 15 dias. Em 1979, um grupo de especialistas, preocupado com o avano dos conhecimentos sobre a etiologia e a patogenia do diabete, revisou a nomenclatura, os critrios diagnsticos e a classificao desta patologia (NDDG, 1979). De acordo com eles, a classificao clnica do diabete baseia-se no tipo da doena:
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Figura 2 - Classificao clnica do diabete
A Organizao Mundial de Sade (OMS, 1980) endossou as recomendaes do NDDG e incluiu a intolerncia glicose, classificando o diabete em tipo I, tipo II, intolerncia glicose e diabete gestacional. Estas duas ltimas classificaes basearam-se no teste diagnstico empregado, evidenciando o diabete como doena heterognea, que tem em comum a hiperglicemia. O NDDG utiliza para o diagnstico do diabete o teste de tolerncia glicose com sobrecarga de 100 g (TTG 100 g), obedecendo os critrios padronizados por OSullivan (1973). A OMS recomenda a sobrecarga de 75 g (TTG75 g), considerando o valor da glicemia de duas horas ps-sobrecarga se entre 140 e 200 mg/dl, evidencia-se a intolerncia glicose e, igual ou superior a 200 mg/dl, o diabete gestacional. Rudge (1983) utilizando dois testes para o diagnstico do diabete na gestao, identificou quatro grupos de gestantes com respostas diferenciadas ao TTG 100 g e ao perfil glicmico (PG), propondo uma nova classificao, baseada no diagnstico (Figura 3).
Figura 3 - Classificao diagnstica de Rudge (1983)
Grupos IA IB II A II B TTG100g normal normal alterado alterado PG normal alterado normal alterado Classificao Gestantes euglicmicas Hiperglicemia diria Diabete gestacional Diabete gestacional e clnico
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As gestantes do grupo IA so consideradas euglicmicas, ou seja, no-diabticas. As dos grupos IIA e IIB so diabticas pela literatura, que preconiza o TTG 100 g para o diagnstico: as do grupo IIA so diabticas gestacionais (Classe A) e, as do IIB, diabticas gestacionais (Classes A ou A/B) ou clnicas (Classes B a FRHT). Apesar do TTG normal, as gestantes do grupo IB fazem hiperglicemia ao longo do dia, diagnosticada pelo PG alterado. No tm correspondncia com a classificao de White, mas tm intolerncia a HC, protenas e lipdios e devem ser tratadas com dieta e insulina para controlar a hiperglicemia diria. Comparadas s diabticas, apresentam a mesma incidncia de macrossomia e de mortalidade perinatal que as diabticas (Rudge, 1983; Rudge et al, 2000). Representam acrscimo de 13,8% na populao de gestantes atendidas no Setor de Diabete e Gravidez do HC da Faculdade de Medicina de Botucatu, aumentando a populao de gestantes hiperglicmicas acompanhadas no servio para, aproximadamente, 20% (Rudge & Calderon, 1996). A American Diabetes Association (ADA), em 1999, publicou reviso sobre diabete e gravidez, propondo reformulao no conceito, na classificao e nos mtodos diagnsticos. Define diabete gestacional como a intolerncia glicose, de qualquer intensidade, com incio ou primeiro reconhecimento durante a gravidez. A definio no leva em considerao a necessidade de dieta exclusiva ou associada insulina, e tambm, se a doena persiste ou no depois da gestao. Entretanto, no exclui a possibilidade de que uma intolerncia glicose no diagnosticada previamente possa ser classificada como diabete gestacional, devendo a paciente
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ser reclassificada aps, no mnimo, seis semanas ps-parto, nas seguintes categorias 1) diabete, 2) glicemia de jejum alterada, 3) tolerncia glicose alterada e 4) normoglicemia. Na maioria dos casos de diabete gestacional, a normoglicemia ser regra aps o trmino da gestao. Quanto classificao do diabetes mellitus prope novas alteraes a partir do esquema do NDDG/OMS, preconizando uma classificao etiolgica para esta patologia, inclusive recomendando a substituio dos algarismos romanos por arbicos (Figura 4).
Figura 4 - Classificao etiolgica do diabete na gestao ADA, 1999
I. Diabete tipo 1 - destruio das clulas / deficincia absoluta de insulina - Imunolgica - Idioptica II. Diabete tipo 2 - resistncia insulina / deficincia relativa de insulina (predominantemente, defeito na secreo) III. Outros tipos especficosA - Defeitos Genticos na funo clulas B - Defeitos genticos na ao da insulina C - Doenas do pncreas excrino D - Endocrinopatias E - Induo qumica / drogas F - Infeces G - Formas incomuns / imunolgicas H - Outras sndromes do genticas, eventualmente associadas ao diabete IV. Diabete gestacional (GDM)
Do ponto de vista obsttrico, importante que todas as gestantes sejam classificadas em funo da etiologia, do mtodo usado para diagnstico do diabete e do prognstico da gestao. O agrupamento das classes de White, proposto por
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Gabbe et al (1985) facilita a anlise dos resultados obsttricos e perinatais. Essa tem sido a orientao do Setor de Diabete e Gravidez do HC da FMBotucatu, ou seja, cada gestante classificada de acordo com a etiologia da sua doena, com o(s) mtodo(s) usados para o diagnstico e com o prognstico da gestao.
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CLASSIFICAO DAS SNDROMES HIPERTENSIVAS

Marcus Vasconcellos, Nilton Hideto Takiuti, Soubhi Kahhale
O grupo de trabalho para hipertenso arterial na gravidez, em documento publicado pelo Ministrio da Sade dos Estados Unidos, e aprovado pela Sociedade Internacional para o Estudo da Hipertenso na Gravidez, aps ampla reviso das classificaes existentes, atualizou a classificao das sndromes hipertensivas na gravidez (Tabela 1) sendo importante que seja difundida e aceita pelos servios obsttricos. Falar a mesma lngua importante para que os bons resultados possam ser atingidos.
Tabela 1 - Classificao das sndromes hipertensivas na gravidez
A - Pr-eclmpsia leve e grave / eclmpsia B - Hipertenso crnica de qualquer etiologia C - Pr-eclmpsia / eclmpsia superposta hipertenso crnica D - Hipertenso gestacional 1 - Hipertenso transitria desaparece at 12 semanas ps-parto 2 - Hipertenso crnica hipertenso continua aps 12 semanas
PR-ECLMPSIA A pr-eclmpsia o desenvolvimento de hipertenso, com proteinria significante e/ou edema de mos e face. Ocorre aps a 20a semana de gravidez, ou anteriormente a esse perodo na molstia trofoblstica. A pr-eclmpsia predominantemente doena da primigesta.
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A pr-eclmpsia tem fatores predisponentes que merecem ser destacados: Primigesta - a PE teria como origem um resposta imune materna anormal ao antgeno, desencadeada pelo aloenxerto fetoplacentrio, sendo portanto, um estado de desequilbrio entre a quantidade de anticorpos bloqueadores maternos e o de antgenos fetais. Na primigesta, pelo fato do organismo materno entrar em contato pela primeira vez com os antgenos fetais, estariam exacerbadas as reaes imunolgicas resultantes de baixa produo de anticorpos bloqueadores. Embora a PE pode ser encontrada em multparas, na maioria das vezes estas pacientes tem outro fator predisponente, como a hipertenso crnica ou a troca de parceiro. Histria familiar de pr-eclmpsia - incidncia de PE significativamente mais alta entre as mes do que entre as sogras de pacientes pr-eclmpticas, ou maior incidncia de PE em filhas e netas, mas no nas noras de mulheres que tiveram histria compatvel com eclmpsia. Histria de pr-eclmpsia prvia - pela teoria imunolgica em que haveria menor produo de anticorpos bloqueadores por parte da paciente, possvel que a PE se repita em gestaes posteriores, porm numa incidncia bem menor do que na primeira gestao. Gestao associada a aumento da massa trofoblstica a - gestao mltipla b - gestao molar parcial e completa c - hidropsias fetais d - triploidias fetais
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Diabete - importante, porm difcil estabelecer o verdadeiro risco relativo do diabete, porque as pacientes grvidas diabticas, freqentemente tm outras formas de hipertenso que confundem o diagnstico. Extremos da idade - Apesar de ser citado na literatura de que a PE apangio das primigestas jovens e idosas, j citamos que verdadeiro o fato de ser mais freqente entre as primigestas, porm, no verdade que a idade por si s seja fator predisponente independente da paridade, nem nas gestantes adolescentes e nem nas acima dos 35 anos sem hipertenso crnica. Hipertenso crnica - presso sistlica inicial maior que 120 mmHg na gestao altamente preditiva do risco de PE. Gestao com parceiro diferente - a exposio materna a novos antgenos fetais oriundos de outro parceiro referido como fator predisponente de PE. O mesmo destacado em referncia a gestaes oriundas de doao de ovcitos. Pouca exposio ao esperma e lquido seminal - mulheres que usam mtodos de barreira ou aquelas que engravidam nas primeiras relaes sexuais tm incidncia aumentada de PE. A pr-eclampsia ser grave quando: presso arterial igual ou maior que 160/110 mmHg, confirmados em pelo menos duas tomadas, com intervalo de quatro horas e com a paciente em repouso; proteinria de 2 g ou mais em urina de 24 horas ou 3+ em testes clnicos semiquantitativos; ela deve aparecer com a gestao e desaparecer aps o parto;
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oligria caracterizada por diurese menor que 400 ml por dia, afastada a ingesta inadequada; cefalia, dor epigstrica e transtornos visuais; cianose e edema pulmonar; dor no hipocndrio direito; trombocitopenia grave (plaquetas abaixo de 100.000/mm3); anemia hemoltica microangioptica; ictercia e/ou elevao das provas de funo heptica; crescimento intra-uterino restrito; presena de esquizcitos em lamina de sangue perifrico; desidrogenase lctica aumentada (LDH); creatinina maior ou igual 1,2 mg/dl; hemorragias, papiledema e exudatos. ECLMPSIA A eclmpsia o aparecimento de convulses numa paciente com pr-eclmpsia. Devem ser excludas epilepsia e outras doenas convulsivas. HIPERTENSO CRNICA A hipertenso crnica a presena de hipertenso persistente anterior gravidez ou 20a semana de gestao, e que se mantm aps o puerprio. PR-ECLMPSIA OU ECLMPSIA SUPERPOSTA HIPERTENSO CRNICA Aparecimento de pr-eclmpsia ou eclmpsia numa mulher com antecedentes de hipertenso crnica ou doena renal.
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HIPERTENSO GESTACIONAL A hipertenso transitria o aparecimento de hipertenso na gravidez ou no incio do puerprio, sem proteinria, em mulheres previamente normotensas, e que desaparece at doze semanas aps o parto. A hipertenso transitria corresponde, s vezes, fase no-proteinrica da pr-eclmpsia. Outras vezes, representa a recorrncia de hipertenso arterial que esteve abrandada no perodo intermedirio da gestao. Mais freqentemente, parece corresponder a uma manifestao de hipertenso arterial essencial latente trazida luz pela gestao, conforme indicam os estudos de acompanhamento posterior. A hipertenso gestacional tem alto ndice de recorrncia em gestaes posteriores (88%) sendo provavelmente a maior fonte de diagnsticos equivocados de pr-eclmpsia em multparas. HIPERTENSO Os critrios para diagnstico da hipertenso numa mulher grvida so presso arterial sistlica de pelo menos 140 mmHg; ou presso arterial diastlica de pelo menos 90 mmHg. Estas cifras devem ser confirmadas decorrido um perodo de pelo menos quatro horas, com a paciente em repouso. A presso sistlica registrada no primeiro rudo de Korotkoff, ao passo que a presso diastlica est no quinto rudo. PROTEINRIA A proteinria significante definida como pelo menos 0,3 g/l em urina de 24 horas, ou 1 g/l (1+ ou mais pelo mtodo quantitativo de fita) em amostra simples.
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EDEMA GESTACIONAL O edema gestacional o excessivo acmulo generalizado de lquidos nos tecidos, demonstrado por edema marcado de + at ++++, ou mais, aps um repouso de doze horas no leito, ou pelo aumento de peso de 2.275 g por semana.
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CAPTULO II
RASTREAMENTO E DIAGNSTICO DO DIABETE NA GRAVIDEZ
Iracema de Mattos Paranhos Calderon, Wilson Ayach
O protocolo de investigao de diabete na gestao inclui o rastreamento e a confirmao diagnstica. RASTREAMENTO Para o rastreamento, a literatura recomenda o teste oral de tolerncia com sobrecarga de 50 gramas de glicose (TTG 50 g), realizado nas gestantes com risco para o diabete, na primeira consulta de pr-natal (ADA, 1999). O limite de 140 mg/dl, aps uma hora da ingesto, preconizado por OSullivan (1973), separa a gestante normal daquela com risco para diabete e determina a necessidade da confirmao diagnstica. No Servio de Obstetrcia da Faculdade de Medicina de Botucatu, o rastreamento feito pela glicemia de jejum associada aos fatores de risco antecedentes pessoais, familiares e obsttricos investigados, tambm, na primeira consulta (Rudge & De Luca, 1981). Se a glicemia de jejum for menor que 90 mg/dl e a paciente no tiver qualquer antecedente, ela considerada normal do ponto de vista de risco para o diabete gestacional. Se a glicemia de jejum for maior ou igual a este limite, independentemente da presena dos antecedentes, ou se a glicemia de jejum estiver normal, mas a paciente tiver fator de risco, o rastreamento positivo e ela encaminhada para a confirma24
o do diagnstico, entre a 24a e a 26a semanas de gestao (Figura 5) (Rudge et al., 1996).
Figura 5 - Rastreamento do diabete na gestao
RASTREAMENTO Obstetrcia - FMBotucatu GLICEMIA JEJUM E/OU FATOR DE RISCO
1 consulta
Jejum < 90 mg/dl

Fator de risco -
Jejum < 90 mg/dl Fator de risco +
Jejum 90 mg/dl
RASTREAMENTO NEGATIVO
RASTREAMENTO POSITIVO
A comparao entre estes dois tipos de rastreamento evidenciou que, em 782 gestantes, com rastreamento positivo, segundo os critrios de Rudge & De Luca (1981), submetidas tambm ao TTG 50 g (OSullivan, 1973), a glicemia de jejum estava alterada em 22,5% e o TTG 50 g em 17,3% das pacientes. As propores tambm eram equivalentes nos dois exames normais (77,5% - 82,7%). Entretanto, a associao dos fatores de risco glicemia de jejum levou maior nmero de gestantes confirmao diagnstica (77,5%), o que no aconteceria se considerssemos o TTG 50 g, pelo qual 82,7% destas gestantes teriam rastreamento negativo. Como concluso, os dois mtodos se equivalem quando se considera apenas a glicemia de jejum, mas, so diferentes quando se valorizam os fatores de risco. Considerando as recomendaes de
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Carpenter & Coustan (1982), pelas quais um mtodo de rastreamento deve beneficiar maior nmero de gestantes, ser incuo e menos agressivo, e atingir a populao de risco, continuamos utilizando a glicemia de jejum associada aos antecedentes como mtodo de rastreamento do diabete gestacional (Rudge et al, 1994). Recentemente, este mesmo projeto foi repetido, s que desta vez considerou-se tambm as gestantes com glicemia normal e sem fatores de risco. Uma populao de 356 grvidas de Campo Grande/MS foi submetida aos dois tipos de rastreamento associao glicemia de jejum/fatores de risco e TTG 50 g respectivamente, antes da 20a semana e entre 24 e 26 semanas de gestao. Os resultados foram superponveis ao trabalho anterior e ratificaram que, se os fatores de risco forem associados ao TTG 50 g, os dois testes se equivalem estatisticamente. O rastreamento pela associao glicemia de jejum/fatores de risco determinou a confirmao diagnstica em maior nmero de gestantes, com sensibilidade de 83,7% e valor preditivo negativo de 95,3% em relao ao TTG 50 g (Ayach, 1999). A acurcia da glicemia de jejum no rastreamento do diabete gestacional, a exemplo do TTG 50 g, varia com o valor de corte empregado e com a populao estudada. Para um limite de 119 mg/dl, West et al (1971) encontraram sensibilidade de 23,0% na Venezuela, 63,6% no Uruguai e 100% na Malsia. Sacks et al (1992) encontraram sensibilidade de 80,0% e especificidade de 40,0% para um limite de 88 mg/ dl, o que j referenda sua utilizao no rastreamento do diabete gestacional.
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Em nosso meio, estudo multicntrico, utilizando os critrios da OMS como padro diagnstico, demonstrou que a sensibilidade e a especificidade da glicemia de jejum variaram com o valor de corte empregado. O melhor resultado do teste foi observado no limite de 85 mg/dl, com sensibilidade de 94,0% e especificidade de 66,0% (Reichelt et al, 1998). Estes resultados, associados simplicidade, praticidade e baixo custo do mtodo que associa a glicemia de jejum aos fatores de risco permitem recomend-lo para o rastreamento do diabete na gravidez. DIAGNSTICO Toda gestante que apresentar rastreamento positivo para o diabete, independentemente do mtodo empregado, deve ser encaminhada para a confirmao diagnstica. O teste preferencial a sobrecarga com glicose, porm discute-se a dose a ser administrada 75 g (WHO, 1980) ou 100 g (NDDG, 1979). Para o TTG de 100 g os limites de normalidade so 95, 180, 155 e 140 mg/dl de glicemia, em dosagens plasmticas, respectivamente, para o jejum, 1, 2 e 3 horas aps a ingesto de glicose. O teste considerado alterado quando dois ou mais valores so iguais ou superiores a estes limites (ADA, 1999). O valor importante no TTG de 75 g o de 2 horas da ingesto: quando esto entre 140 e 200 mg/dl define-se a intolerncia glicose; a gestante diabtica quando a glicemia for superior a 200 mg/dl (WHO, 1980). A ADA (1998) admite a praticabilidade do TTG 75 g e sua maior relao com a hiperglicemia materna. Entretanto, considera prematura a substituio do TTG 100 g, por ser teste consa-
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grado no diagnstico do diabete gestacional. A partir de 1999, a ADA passou a considerar o TTG 75 g como teste diagnstico do diabete na gestao, orientando os mesmos valores e critrios do TTG 100 g: 95, 180 e 155 mg/dl, respectivamente, para jejum 1 e 2 horas, e dois valores maiores ou iguais a estes limites confirmam o diagnstico (ADA, 1999). Rudge (1983) utilizou dois mtodos para o diagnstico do diabete na gestao. Alm do TTG 100 g, foi institudo o perfil glicmico (PG), que consiste na determinao das glicemias plasmticas maternas a cada duas horas, durante 12 horas, com dieta padronizada de 2840 calorias, distribudas em cinco refeies. So os seguintes os valores limites de normalidade: 90 mg/dl de glicemia plasmtica para o jejum e 130 mg/dl para as ps-prandiais. Esses valores foram os mesmos relatados por Gillmer et al (1975) e apenas uma amostra alterada confirma a positividade do teste (Figura 6)
Figura 6 - Diagnstico do diabete na gestao DIAGNSTICO TTG 100 g
2 amostras
24 - 26 semanas
Jejum - 95 mg/dl 1h - 180 mg/dl 2h - 155 mg/dl 3h - 140 mg/dl 8h 10h 12h 14h 16h Ps-prandiais < 130 mg/dl Jejum < 90 mg/dl
e Perfil glicmico
1 amostra
Obstetrcia - FM Botucatu
18h
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Os dois testes diagnsticos evidenciaram quatro grupos de gestantes. Os dois extremos so coincidentes com a literatura do ponto de vista diagnstico, sendo o grupo IA euglicmico e o IIB diabtico, gestacional ou clnico. Entretanto, a literatura considera diabticas as gestantes do grupo IIA e normais as do grupo IB. Utilizando a macrossomia fetal como parmetro diagnstico, a incidncia desta alterao foi semelhante nos grupos IIB (51,8%) e IB (53,8%) e, no grupo IIA, esta proporo foi estatisticamente superponvel do grupo IA de gestantes euglicmicas (25,6%). As pacientes do grupo IIA so diabticas gestacionais tratadas com dieta exclusiva, as do grupo IB so portadoras de hiperglicemia diria, intolerantes associao hidratos de carbono, protenas e lipdios e tratadas com dieta e insulina (Figura 7).
Figura 7 - Grupos de gestantes identificadas pela associao TTG 100 g e PG
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TESTE TOLERNCIA GLICOSE COM 75 g A Organizao Mundial de Sade no diferencia o rastreamento e o diagnstico do diabete durante a gestao ou fora dela. Recomenda o teste oral de tolerncia glicose com sobrecarga de 75 g (TTG 75 g), como nico teste, em todas as gestantes, entre a 24a e a 28a semana de gestao. A gestante submetida a apenas duas dosagens da glicemia, uma em jejum e a outra duas horas aps a sobrecarga. O diagnstico de diabete gestacional confirmado quando a glicemia de jejum for igual ou superior a 126 mg/dl ou quando a glicemia de duas horas for igual ou superior a 200 mg/dl (Metzger et al, 1975). Casos em que a glicemia de jejum encontra-se entre 105 e 126 mg/dl e a de duas horas entre 140 e 200 mg/ dl so considerados como intolerncia glicose (Tabela 1). O TTG 75 g est mais relacionado com o prognstico materno e fetal porque as gestantes com este teste alterado apresentam maior incidncia de macrossomia e cesrea (Griffiths et al, 1993; Gillmer et al, 1980). Mesmo as intolerantes glicose apresentam pior prognstico perinatal, proporcional ao nvel da glicemia de duas horas (OSullivan et al, 1972). At o momento, no h estudo que avalie o risco das gestantes diabticas, diagnosticadas por este critrio, desenvolveram a doena no futuro.
Tabela 1 - Interpretao do TTG 75 g
Glicemia Jejum 2 horas Intolerncia aos carboidratos 105 - 125 mg/dl 140 - 199 mg/dl Diabete gestacional 126 mg/dl 200 mg/dl
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O que precisa ficar claro que todas gestantes no prnatal devem ser investigadas em relao ao diabete na gestao.
Fase I: Rastreamento
Glicemia de jejum + fator de risco
OU
< 90 mg/dl com FR
90 mg/dl com ou sem FR Rastreamento positivo
Aquelas com rastreamento positivo por qualquer metodologia empregada devem ir para a fase II de diagnstico.
Fase II: Gestantes com rastreamento +
Teste de sobrecarga de glicose 75 g ou 100 g
OU
Aquelas com alterao do teste de sobrecarga de glicose e as com alterao apenas do perfil glicmico devem ser tratadas na gestao visando a euglicemia materna.
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Teste de sobrecarga de glicose + perfil glicmico
Diagnstico
TTG de 50g 140 mg/dl
DIAGNSTICO CLNICO E LABORATORIAL DA SNDROME HIPERTENSIVA

Marcus Vasconcellos, Marcos Vianna Lacerda de Almeida
O primeiro aspecto a ser abordado neste captulo a discusso sobre a possibilidade de predio da pr-eclmpsia, com a finalidade de atuao na forma mais grave de uma sndrome hipertensiva. Mais de uma centena de testes (laboratoriais e clnicos) j foram descritos, na tentativa de predizer com segurana a possibilidade de ocorrncia da doena. TESTES CLNICOS Medida da presso arterial mdia (PAM) abandonado pelo baixo valor preditivo Diminuio da queda da presso arterial noturna no segundo trimestre - o segundo trimestre mostra uma queda fisiolgica na presso arterial durante o perodo noturno. As observaes clnicas demonstram existir uma diminuio menos acentuada entre as gestantes que mais tarde desenvolvem pr-eclmpsia. A monitorizao contnua da presso arterial, metodologia incorporada na ltima dcada, vem permitindo uma valorizao mais adequada do descenso noturno da presso diastlica. TESTES PRESSRICOS Teste da angiotensina gestantes que desenvolvem preclmpsia necessitam de doses cada vez menores de angiotensi32
na para apresentarem vasoconstrico, para elevar a presso arterial diastlica, confirmando, com boa predio positiva, a menor refratariedade das mulheres com PE infuso de angiotensina II. O teste no teve respaldo na prtica clnica por ser um procedimento invasivo, caro, demorado e cansativo para a paciente. Sua importncia est na validao de outros testes. Teste da hipertenso supina (teste de Gant) o teste da hipertenso supina (roll-over test). Ele realizado entre 28 e 32 semanas: a PA mensurada no brao direito, com a paciente em decbito lateral esquerdo, at se encontrar valor estvel; a seguir, a PA novamente mensurada com a paciente em decbito dorsal. Um aumento da PAD maior ou igual a 20 mmHg define teste positivo. Sua capacidade preditiva limitada com vrias possibilidades de falso-positivo. DOPPLER DAS ARTRIAS UTERINAS A utilizao deste teste preditivo basea-se na ausncia da a 2 onda de migrao trofoblstica, quando o trofoblasto destri a capa msculo-elstica do segmento miometrial das arterolas espiraladas, reduzindo a resistncia perifrica e propiciando adequada perfuso de sangue no espao interviloso. Se este processo ocorre de forma adequada se observar elevao da velocidade diastlica, com o desaparecimento da incisura nas artrias uterinas at a 26a semana. Utilizase como sinal de predio da PE a permanncia da incisura nas duas artrias uterinas aps a 26a semana de gestao. Para se utilizar o Doppler das artrias uterinas como rastreamento das gestaes que tm possibilidade de desenvolver PE se recomenda realizao de um exame em torno de 20
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semanas de gestao. Se no foi observado qualquer anormalidade nas artrias uterinas encerra-se a investigao. Na presena de incisura o exame dever ser repetido a partir da 26a semana, confirmando-se o desaparecimento ou a permanncia da incisura. TESTES LABORATORIAIS Fibronectinas - a fibronectina plasmtica sintetizada principalmente nos hepatcitos, envolvida com as atividades do sistema retculoendotelial. A tecidual sintetizada pelos fibroblastos e clulas endoteliais e est envolvida com a adeso, migrao, diferenciao e crescimento celular. A concentrao plasmtica de fibronectina aumenta aproximadamente 20% no terceiro trimestre em gestantes normais. Vrios autores tm demonstrado um acrscimo exagerado de fibronectina em gestantes pr-eclmpticas. Vrios autores acreditam ser a fibronectina plasmtica o mtodo mais promissor para a predio do surgimento da pr-eclmpsia. Sob o ponto de vista de sade pblica em nosso pas, acreditamos ser mtodo inacessvel, compatvel somente com pesquisas clnicas. Excreo urinria de clcio - observao freqente a diminuio da excreo urinria de clcio - em torno de 13% a 25% - nas pacientes com pr-eclmpsia, quando comparada aos valores normais para a gravidez. Hematcrito - considerando que o fisiolgico a queda do hematcrito, podemos considerar que a sua elevao significaria uma hemoconcentrao que significaria hipovolemia prpria da pr-eclmpsia.
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TESTES EPIDEMIOLGICOS A histria prvia de pr-eclmpsia, eclmpsia ou hipertenso crnica, e a histria familiar de hipertenso na gravidez de qualquer etiologia, com certeza merecem um destaque como teste preditivo. Com sensibilidade e especificidade igual ou maior aos demais testes, tm duas vantagens insuperveis: nenhum custo e precocidade de aplicao, pois pode ser aplicado antes da concepo da gravidez que vai ser acompanhada. No acompanhamento e diagnstico clnico e laboratorial de uma gestante hipertensa, chamamos ateno para o regime ambulatorial. O pr-natal da gestante hipertensa necessita de um controle laboratorial acurado, pois esta propedutica ser necessria para controle do agravamento materno e fetal, como tambm, em algumas situaes extremamente necessria para diagnstico diferencial entre as vrias formas de sndromes hipertensivas. REGIME AMBULATORIAL Anamnese na pesquisa de: dados de identificao antecedentes pessoais e familiares histria gineco-obsttrica com o registro da primeira manifestao hipertensiva questionar troca de parceiro resultados perinatais anteriores Avaliao clnica completa para tentar o diagnstico diferencial ou caracterizar o grau de gravidade do quadro: pelo obstetra
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pelo cardiologista para as pacientes hipertensas crnicas pelo oftalmologista pelo nefrologista nas pacientes com histria de nefropatia e/ ou com proteinria precoce significativa pelo endocrinologista nas pacientes diabticas Rotina laboratorial hemograma completo com ateno na hemoconcentrao pesquisa de esquizcitos em lmina de sangue perifrico uria, creatinina, cido rico e clearance da creatinina protenas sricas e fraes glicemia de jejum na primeira consulta e teste de tolerncia glicose na 26a semana plaquetometria desidrogenase lctica e transaminases anlise urinria simples e proteinria de 24 horas ou randomizada A rotina laboratorial dever ser repetida com 26 semanas e 34 semanas de gestao sempre que a paciente cursar com quadros leves de hipertenso, sendo mantida em regime ambulatorial. CRITRIOS PARA INTERNAO Os critrios abaixo serviro de base para a internao da gestante hipertensa, sempre analisados em grupos e nunca isoladamente: presso arterial 160/110 mmHg de acordo com a aferio correta proteinria maior que 2 gramas em 24 horas anasarca creatinina > 1,2 mg/dl
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cido rico maior que 6,0 mg% plaquetometria menor que 100.000/mm3 evidncias de anemia microangioptica e/ou elevao das enzimas hepticas epigastralgia e/ou cefalia e/ou escotomas e/ou alteraes de comportamento oligria de menos de 400 ml sinais de insuficincia cardaca crescimento intra-uterino restrito abaixo do 10o percentil sinais cardiotocogrficos de risco fetal diastle zero na dopplervelocimetria oligodramnia na ultra-sonografia REGIME HOSPITALAR Os casos graves sero acompanhados hospitalizados, e o protocolo dever ser o seguinte: anamnese e exame clnico dirios buscando sinais de agravamento parmetros sangneos e urinrios sero feitos semanalmente ultra-sonografia semanal para perfil biofsico cardiotocografia diria dopplervelocimetria semanal Este captulo pretendeu citar todos os exames que contribuiro para o acompanhamento de uma gestante hipertensa, mas fica claro que se toda esta rotina no puder ser realizada, necessrio se faz uma referncia para centro melhor equipado.
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CAPTULO III
CONDUTA CLNICA E OBSTTRICA DO DIABETE
Belmiro Gonalves Pereira, Roberto A.A. Costa, Marilza Vieira Cunha Rudge
A assistncia pr-natal de gestantes com diagnstico de diabete deve iniciar-se o mais precoce possvel, de preferncia antes mesmo de engravidar. Para os casos de diabete gestacional e de hiperglicemia diria, deve-se proceder ao atendimento especializado to logo se faa o diagnstico e acompanhar a gestao da mesma forma que no diabete pr-gestacional.
Cronograma sugerido de assistncia pr-natal de gestantes diabticas
I idade gestacional
(semanas)*
Consulta consulta Internao internao Exames de urina exames de urina Funo renal funo renal Perfil glicmico perfil glicmico Ultra-sonografia ultra-sonografia Vitalidade fetal vitalidade fetal
at 16 12 x x x x x x x x x x
20 x x x x x x
22 x x
24 x x x
26 X X
28 30 32 x x x x x x x x x
33 x x
34 x x
35 36 x x x x x
37
x
38 x x
39
x
40 x x
x x
x x x
x x x
x x
x x x
x x x
x x x
x x x
* a primeira consulta deve ser agendada o mais precoce possvel, seguindo mensal at 28 semanas, quinzenal at 34 semanas e semanal at o nascimento. x= fazer o procedimento
TRATAMENTO DA GRVIDA DIABTICA O tratamento dado gestante diabtica baseia-se na utilizao racional de dieta, insulina e exerccios, aplicados sob
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orientao de equipe multiprofissional de assistncia e tem como objetivo a euglicemia. Vale lembrar que de um modo geral, a diabtica, que procura os servios de assistncia pr-natal, no est com bom controle metablico cabendo ao obstetra a orientao e definio da terapia. Dieta A dieta est recomendada para todas as gestantes com diabete gestacional, com hiperglicemia diria ou com diabete pr-gestacional. Deve conter protenas, carboidratos (exceto os de absoro rpida), gorduras, sais minerais e vitaminas em quantidades adequadas, e nas propores de uma dieta normal. Recomendamos que a quantidade de quilocalorias seja calculada utilizando o peso da gestante por ocasio do ingresso ao pr-natal. Para cada quilo de peso se oferecem 30 kcal por dia (com limites de 1800 a 3000), divididas em stimos. De rotina, oferece-se um stimo a cada refeio pequena que inclui o caf da manh, lanche da tarde e ceia, e dois stimos nas refeies maiores, almoo e jantar. A prescrio da dieta deve ter participao de profissional de nutrio. Oferecer vrias opes de composio das refeies, de acordo com as possibilidades e as preferncias de cada paciente. As gestantes que no tiverem controlada a hiperglicemia ao longo do dia devem iniciar o uso de insulina. Insulina A insulinoterapia deve ser iniciada imediatamente nas diabticas pr-gestacionais que no usavam insulina, e ajustada s condies da gestao nas diabticas insulino-depen-
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dentes e tambm naquelas que no se controlaram apenas com dieta. A insulinoterapia introduzida nas diabticas gestacionais, sempre que, apesar da dieta, a mdia glicmica diria (MG) estiver acima de 100 mg/dl, com jejum maior ou igual a 90 mg/dl e ps-prandiais acima de 130 mg/dl. Nas clnicas tipo II, no dependentes de insulina, o hipoglicemiante oral substitudo pela insulina durante a gravidez. recomendada insulina humana e os esquemas e tipos de insulina so variveis. A introduo de insulina, na gestao, pode ser orientada por frmulas genricas. Uma das frmulas propostas, e bem conhecida, aquela que utiliza 0,2 a 0,5 UI por quilo de peso da paciente. Esta frmula, porm, no leva em considerao o estado metablico do momento atual. Recomendase, portanto, o uso de acordo com a seguinte frmula que considera o valor da glicemia de jejum do perfil glicmico, aps dieta de dois dias. Com o valor da glicemia de jejum subtrado de noventa e depois dividido por quatro, se chega dose inicial. Esta dose no deve ultrapassar 25 e tambm no deve ser inferior a cinco unidades. A frmula para este clculo poderia ser assim resumida: DI= (J-90)/4 (DI= dose inicial; J= valor da glicemia de jejum) O ajuste da dose de insulina baseado na mdia glicmica (MG) diria, obtida no perfil glicmico (PG), pela soma de todas as glicemias nas 24 horas dividida pelo nmero de dosagens. A MG menor ou igual a 100 mg/dl ideal e, determina manuteno ou, no mximo, redistribuio da dose de insulina. A MG entre 100 e 120 mg/dl considerada adequada,
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permitindo aumento discreto da dose diria. A MG superior a 120 mg/dl, inadequada, determina aumento considervel e fracionamento da dose diria de insulina (Figura 8).
Figura 8 - Conduta clnica: ajustes peridicos
As complicaes deste esquema se relacionam a erro na administrao, no horrio de aplicao, na ingesto alimentar e no excesso de atividade fsica. A necessidade de diminuio da dose de insulina no perodo final da gravidez pode significar deteriorao da funo placentria e nunca melhora do estado metablico. Recomenda-se, portanto, vigilncia do bem estar fetal. Exerccio fsico Em 1985, a Associao Americana de Diabete recomendou o exerccio fsico como parte integrante, adjuvante, no tratamento do diabete gestacional. Este, tambm beneficia as pacientes sem vasculopatia. O exerccio leve ou moderado reduz a quantidade de glicose sangnea, por aumentar o consumo pelas hemcias e
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fibras musculares, nestas, provavelmente, por aumentar a disponibilidade dos receptores de insulina. Observam-se, tambm algumas variaes de substncias vasoativas que limitam a indicao do exerccio nas diabticas com vasculopatia. Apesar das alteraes hormonais e de substncias vasoativas, no se observam modificaes importantes nos valores da presso arterial materna nem nos parmetros da vitalidade dos conceptos. Uma das formas mais adequadas de se prescrever o exerccio recomendar caminhada diria ps-prandial, por cerca 30 minutos, em terreno plano. EQUIPE MULTIPROFISSIONAL bastante conhecido o efeito da atuao multiprofissional no seguimento e controle de patologias crnicas, como o diabete. importante a participao de um mdico obstetra, enfermeiro, nutricionista, fisioterapeuta, assistente social, psiclogo e, eventualmente, endocrinologista. AVALIAO DA VITALIDADE FETAL A avaliao do bem estar fetal uma das prioridades dos centros de assistncia s gestantes com diabete, ainda que se conhea pouco da fisiopatologia do sofrimento fetal (SF) em tais pacientes. Acredita-se que os principais mecanismos sejam as alteraes vasculares maternas e os descontroles metablicos. Existem cinco formas, bem estudadas, de se avaliar a vitalidade dos fetos de gestantes sob risco para insuficincia placentria, a saber: avaliao clnica; cardiotocografia anteparto de repouso e com estmulo vibroacstico; perfil
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biofsico fetal; dopplervelocimetria; e prova de tolerncia s contraes uterinas. Vale ressaltar as avaliaes ultrasonogrficas de rotina da assistncia que fornecem importantes informaes sobre o crescimento fetal, sua anatomia e funes fisiolgicas. 1) Avaliao clnica fetal; para a avaliao clnica fetal so usados alguns parmetros como a medida da altura uterina, do ganho de peso materno, avaliao manual da quantidade de lquido amnitico, percepo de movimentos fetais e a ausculta, cuidadosa, dos batimentos cardacos. Todos estes elementos so avaliados de rotina na boa assistncia pr-natal e devem estar devidamente anotados na ficha e carto da gestante. A percepo materna dos movimentos fetais (PMMF) mostrou-se mtodo muito til na avaliao do bem estar fetal das gestantes com diabete, revelando elevada especificidade e valor preditivo negativo. Isto significa que quando esto normais, os registros de movimentos fetais, em geral, os fetos esto em boas condies. O registro da PMMF deve ser feito uma ou duas vezes por dia, sempre aps uma refeio. sinal de alerta toda vez que o feto tiver menos de sete movimentos em cada avaliao. O grande valor deste mtodo, entretanto, est na sua grande exeqibilidade e custo praticamente zero, podendo ser realizado a qualquer hora e at nos momentos em que os outros recursos no esto disponveis. 2) Cardiotocografia anteparto (CTG); recomenda-se a realizao deste exame semanalmente aps as trinta semanas, duas vezes por semana acima da 34a e dirio aps as 36 semanas.
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Naturalmente, a presena de um exame alterado no determina necessariamente a realizao de cesrea ou parto e sim a repetio do exame ou aplicao de outros exames como estmulo vibroacstico, perfil biofsico fetal, dopplervelocimetria ou mesmo o teste de tolerncia s contraes uterinas. Os resultados de CTG em gestantes diabticas obtidos por Rudge et al (1994) e por Yamamoto et al (2000) mostram que em cerca de 20% dos casos a CTG normal e os recm-nascidos tem Apgar de 5 minuto menor que 7. 3) Perfil biofsico fetal (PBF); o PBF, como teste de avaliao fetal em diabticas ainda pouco estudado. Segundo Dicker et al, 1988, apenas 3% destes exames se apresentam alterados nestas pacientes. Quando normal, tem 95% de bom resultado perinatal e cerca de 60% de sensibilidade para anxia e depresso neonatal. Nos casos de CTG no-reativa observaram que o PBF tem sua grande aplicao. Deve ser salientado que os fetos das diabticas tem nmero excessivo de movimentos respiratrios, que considerado como PBF normal mas deve ser observado com reservas. 4) Dopplervelocimetria; a velocimetria Doppler tem sido proposta como instrumento de avaliao de vitalidade fetal em mulheres sob risco de vasculopatia placentria. Algumas gestantes diabticas apresentam risco aumentado de insuficincia vascular, pr-eclmpsia e retardo de crescimento fetal. Nestes casos, o exame seria til, e poderia ser interpretado como se fossem doenas vasculares. Lembrar que o nmero excessivo de movimentos respiratrios desses fetos pode alterar a dopplervelocimetria umbilical em ala livre.
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5) Teste de tolerncia s contraes uterinas (TTCU) ou prova de Pose; esta prova foi uma das provas biofsicas primeiro aplicadas na avaliao da vitalidade de gestantes com diabete. Este teste avalia a resposta da freqncia cardaca fetal s contraes. Os fetos sob risco de insuficincia tero-placentria podem apresentar desaceleraes tardias da freqncia cardaca fetal s contraes uterinas induzidas com ocitocina. O teste considerado positivo nos casos em que houver 30% ou mais dessas desaceleraes, negativo no caso de ausncia desses eventos e nos casos intermedirios considerado suspeito. O teste poderia ser indicado em pacientes com CTG alterada de forma persistente, isoladamente ou em associao com o PBF e o Doppler. ULTRA-SONOGRAFIA EM DIABTICAS Recomenda-se a realizao de ultra-sonografia na primeira consulta ao pr-natal e depois repeti-lo a cada quatro semanas. A ultra-sonografia morfolgica deve ser indicada por volta das 20 semanas. Mais recentemente, a ultra-sonografia em terceira dimenso tem sido recomendada para gestantes deste grupo por serem de risco para embriopatia. A avaliao do ndice de lquido amnitico (ILA) pelo ultra-som deve ser considerada. A curva de ILA nas gestantes com diabetes situa-se prximo ao percentil setenta e cinco da curva de gestantes no-diabticas, quando avaliadas aps as 28 semanas (Sgarbosa, 1998). AVALIAO DO LQUIDO AMNITICO (LA) Atualmente, com controle metablico mais fcil e provvel, a interrupo prematura da gestao menos indicada.
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Embora se descrevam situaes de retardo da maturao pulmonar, o estudo do LA para avaliao da maturidade fetal tem indicaes muito restritas. O uso de corticide para acelerar a maturidade pulmonar fetal no est definido na literatura. Na verdade o controle rgido da glicemia materna acelera a maturidade pulmonar fetal. O PARTO O parto pode ser aguardado at o termo. Reservam-se as indicaes de parto no pr-termo aos descontroles metablicos graves, associao com quadros hipertensivos de difcil controle, e situaes de sofrimento fetal. recomendado o parto vaginal espontneo ou induzido, com indicao de analgesia precoce, lembrando que por se tratar de fetos com macrossomia h maior incidncia de distcias, particularmente de ombro. Por ocasio do parto obrigatria a presena de neonatologista experiente em sala de parto. No dia do parto a paciente permanece em jejum e mantida com infuso de SG 10% - 40 gotas/min. prescrito 1/3 da dose de insulina usada no dia anterior, s 6 horas da manh, as glicemias so controladas por hemoglucoteste, a cada 4 horas, e a reposio, quando necessria, feita com insulina simples. Utiliza-se a induo ou conduo com ocitocina, dando preferncia sempre pela via vaginal, e a monitorizao com a CTG intra-parto. No primeiro dia de puerprio, administra-se metade da dose usada antes da gestao, as glicemias so controladas pelo PG e o esquema de antibitico no ps-parto o da rotina usa-
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da no Servio. Na alta, as diabticas clnicas so orientadas para o retorno ao endocrinologista e, as gestacionais realizam TTG de 75 g no 40o dia de puerprio. No primeiro dia de puerprio recomenda-se a dose de insulina que a paciente usava antes de engravidar e suspensa para as diabticas gestacionais. O RECM-NASCIDO Pelo que se observa, ainda alta a morbidade e a mortalidade fetal e neonatal. Portanto, h muito a se melhorar na assistncia diabtica, para se obter resultados excelentes. Uma das formas de se conseguir tais resultados promover o adequado seguimento das pacientes no perodo puerperal, oferecendo orientao e estmulo ao aleitamento, e anticoncepo eficaz, que permita o planejamento das prximas gestaes. REVISO PUERPERAL A purpera que est amamentando exclusivamente no peito deve ser orientado retorno para seis semanas. Neste retorno se orienta a continuao do processo, se avalia o estado do metabolismo com pelo menos duas dosagens de glicemia, em jejum e ps-prandial e se estabelece a estratgia de retorno rede de assistncia. As purperas sem recm-nascido ou que no esto amamentando tem seu retorno agendado para trinta dias aps o parto e so orientadas quanto contracepo. Na consulta de reviso do parto (40 o dia de puerprio) orienta-se o planejamento familiar. Via de regra, as diabticas clnicas so aconselhadas a um menor nmero de filhos e me-
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nor intervalo entre as gestaes. O mtodo anticoncepcional mais usado o preservativo e, em alguns casos selecionados, o dispositivo intra-uterino (DIU). Com a prole constituda, a laqueadura tubria amplamente indicada. Nas diabticas gestacionais, so utilizados, principalmente, os anticoncepcionais orais. Apesar de todo avano nos conhecimentos fisiopatolgicos, diagnsticos e teraputicos, no Brasil a gestante diabtica ainda tem risco muito elevado. No Estado de So Paulo, no ano de 1999, ocorreram 75 bitos maternos em 730.000 recmnascidos, significando um ndice de morte materna especfico (IMM) de 5.162/100.000 (DATASUS, 1999). Mesmo em servios tercirios essa complicao grave e o obiturio perinatal observado foi 10 vezes maior que o da populao no-diabtica (Rudge et al, 2000).
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CONDUTA CLNICA E OBSTTRICA DA SNDROME HIPERTENSIVA

Marcus Vasconcellos, Salvio Freire, Marcos Vianna Lacerda de Almeida, Antonio Carlos Vieira Cabral
PREVENO DA PR-ECLMPSIA Prevenir a pr-eclmpsia significa evitar sua ocorrncia (preveno primria), o aparecimento das manifestaes clnicas (preveno secundria) e de suas complicaes (preveno terciria). At o momento impossvel falar-se em preveno primria, pois a etiologia da pr-eclmpsia permanece desconhecida. Portanto, nosso objetivo principal conseguir meios para impedir o aparecimento das manifestaes clnicas, e ter disponvel arsenal teraputico para sua cura ou pelo menos impedir sua progresso para as formas graves. Todas as tentativas com aspirina, clcio, vitamina E, vitamina C, leo de peixe, entre outros, tm mostrado ineficcia luz das evidncias clnicas. Os diversos ensaios que geraram metanlises bem elaboradas, demonstram que nenhum frmaco conseguiu diminuir a prevalncia de preclmpsia. O que devemos implementar um pr-natal bem feito com a finalidade de atingir a preveno terciria. TRATAMENTO CLNICO Uma vez confirmado o diagnstico de pr-eclmpsia o nico tratamento que vai conduzir cura da doena o parto.
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O trmino da gravidez sempre terapia apropriada para a me mas pode no ser para o feto. Considerando-se somente o bem-estar materno, toda paciente com pr-eclmpsia, independente da gravidade do processo ou da idade gestacional, deveria ter o parto antecipado. Por outro lado, a conduta conservadora poderia ser adequada para mulheres cujos fetos fossem imaturos e sem sinais de comprometimento do seu bem-estar. Conseqentemente a deciso entre parto imediato e conduta conservadora vai depender da gravidade da doena, das condies clnicas materna e fetal, da idade gestacional, da presena de trabalho de parto, do ndice de Bishop e do desejo do casal. HOSPITALIZAO Ao contrrio do que ocorre na pr-eclmpsia grave, na qual no h dvidas quanto a necessidade de internao, na pr-eclmpsia leve a conduta ideal controversa. Considerando-se que essas gravidezes esto submetidas a fluxo tero-placentrio diminudo e ao risco de descolamento prematuro da placenta e convulso, todas as pacientes com pr-eclmpsia leve prximas do termo devem ser internadas, sendo pensada a induo do parto sempre que houver condies. Devido escassez de leitos hospitalares, ao elevado custo e aos problemas sociais decorrentes da internao prolongada, consideramos que a gestante com pr-eclmpsia na sua forma leve pode ser assistida ambulatorialmente, excetuando aquelas que apresentam nveis tensionais iguais ou maiores que 150 x 100 mmHg ou proteinria.
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REPOUSO O repouso no leito em decbito lateral esquerdo recomendao comum. A maioria dos pesquisadores incluem em seus protocolos, quer para o tratamento ambulatorial ou hospitalar da pr-eclmpsia leve, quer para o tratamento da preclmpsia grave, o repouso durante a maior parte do dia. O decbito lateral esquerdo, provavelmente por meio da descompresso da veia cava, facilitaria a reabsoro do lquido intersticial para o espao intravascular, aumentando sucessivamente o retorno venoso, dbito cardaco, perfuso renal e teroplacentria. O aumento do fluxo plasmtico renal resultaria em incremento da filtrao glomerular e natriurese. A excreo aumentada de sdio reduz a resistncia perifrica e, conseqentemente, a presso arterial. RESTRIO SDICA Na gravidez normal ocorre reteno desse elemento, objetivando compensar as demandas crescentes do feto e do espao extracelular materno. Na gestante normal a reposio de sdio feita com ingesto de 6 - 8 g de sal por dia. Na gestao normal a excreo de sdio diminui quando comparamos o segundo com o terceiro trimestre e essa reduo mais acentuada na pr-eclmpsia. A gestante normal e a hipertensa crnica manipulam com maior facilidade a sobrecarga de sdio do que a gestante com pr-eclmpsia. FLUIDOTERAPIA A reposio de lquidos freqentemente utilizada nos casos de pr-eclmpsia grave, principalmente no perodo
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periparto. Administra-se soluo de Ringer lactato contendo 5% de dextrose a uma velocidade de 60 a no mais que 125 ml/hora. A oligria (dbito urinrio menor que 25 ml/hora), ocorrncia comum na pr-eclmpsia grave e eclmpsia, associada ao conhecimento de que essas gestantes apresentam o volume plasmtico reduzido, transformam essas pacientes em alvos irresistveis para reposies volmicas generosas. Essas mulheres apresentam quantidade excessiva de lquido extracelular que est inapropriadamente distribudo entre o espao intravascular e extravascular de lquidos. A desateno a esses cuidados teraputicos agravam a m-distribuio e predispe ao aparecimento de edema cerebral e pulmonar. A oligria que se segue cesariana no necessariamente patolgica. Quando da ocorrncia, o mais importante o diagnstico da causa do que a instituio de qualquer tratamento. A reduo do dbito urinrio pode ser uma resposta normal deficiente infuso de lquidos ou ao estresse cirrgico e uma resposta esperada aps a reduo da presso arterial com drogas anti-hipertensivas. Em outras situaes a oligria pode ser causa de preocupao: falncia pr-renal decorrente de perda sangnea no parto ou insuficincia cardaca e falncia renal associada com coagulao intravascular disseminada (CIVD) ou hipovolemia prolongada. Como grande parte das oligrias no patolgica, abordagem inicial poderia ser a administrao de 300 - 600 ml de Ringer ou soluo fisiolgica por 30 minutos. Entretanto, quando existe suspeita de oligria patolgica necessria a instalao de cateter de presso venosa central (PVC) para estimar mais precisamente a depleo de volume e sua correo.
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A PVC baixa geralmente est relacionada oligria por hipovolemia decorrente de importante perda sangnea no perodo periparto. A infuso de cristalides ou derivados do sangue normalizam o dbito urinrio. AVALIAO DA VITALIDADE FETAL O feto da gestante hipertensa tem elevado risco de ter sua vitalidade comprometida durante a evoluo da gestao. A principal causa do insulto sade do concepto a perda progressiva da funo vascular placentria, resultando assim, em baixa perfuso do rgo. A leso placentria mais freqente na gestao da hipertensa a obliterao dos vasos de vilos tercirios, e em alguns casos, a vasoconstrio funcional. A gestao da hipertensa est portanto, associada com significativo aumento da incidncia do crescimento intra-uterino restrito (CIUR) e sofrimento fetal, este manifestado principalmente no intraparto. Os recursos disponveis hoje para avaliar a vitalidade fetal so prioritariamente a ecografia obsttrica, cardiotocografia e dopplerfluxometria. ECOGRAFIA OBSTTRICA A principal contribuio deste recurso propedutico ser avaliar o crescimento fetal e o diagnstico do sofrimento crnico do concepto. A avaliao da morfologia fetal possibilita afastar anomalias fetais, sejam elas secundrias ao uso de medicaes ou no.
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Deteco do crescimento intra-uterino restrito A gestao com cronologia bem definida ou com datamento ecogrfico realizado na primeira metade gestacional, deve ser rastreada para o crescimento intra-uterino restrito a partir do incio do terceiro trimestre. Os melhores parmetros utilizados para esta finalidade sero a medida da circunferncia abdominal e o clculo do peso fetal estimado. Os exames seriados a cada quinze dias proporcionaram melhores resultados e permitem estabelecer o ritmo do crescimento especfico do feto avaliado. Alguns marcadores ecogrficos muito valorizados no passado sofrem reavaliao no momento atual. A textura placentria descrita por Granunn mostrou pouco valor em detectar com preciso o quadro de CIUR, embora a placenta de extrema heterogenicidade (Grau III), tenha ainda boa valorizao na associao com a maturidade do concepto. Por outro lado a oligodramnia considerada ainda hoje o principal marcador isolado do CIUR, embora tenha sido mais valorizada como indicativo do quadro de sofrimento fetal crnico, como descreveremos abaixo. Diagnstico do sofrimento fetal A ecografia com esta finalidade, utiliza parmetros relacionado ao comportamento fetal e do volume de lquido amnitico para diagnosticar o sofrimento fetal. A associao das variveis citadas no quadro compem o chamado perfil biofsico fetal (PBF) que indica boa vitalidade do concepto quando a pontuao est acima de 8, suspeito com escore de 6 e finalmente, feto comprometido com a pontuao igual ou abaixo de 4. Das variveis citadas como componentes do
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PBF necessrio observar que apenas a avaliao do volume amnitico considerado como marcador do sofrimento crnico, merecendo portanto valorizao diferenciada e de maior destaque. Alguns frmacos freqentemente utilizados na terapia das gestantes hipertensas podem falsear parmetros do PBF, como por exemplo os hipotensores na reatividade cardiotocogrfica; os anticonvulsivantes na movimentao e tnus fetal, e os tranqilizantes em geral sobre estes mesmos parmetros.
Quadro 1- Variveis do perfil biofsico fetal
Movimentos respiratrios: 1 ou mais com 15" de durao Movimento fetal: 3 ou mais movimentos de membros ou corpreo Tnus: flexo e extenso de membros Volume de lquido amnitico: bolso maior que 2 cm no eixo vertical Cardiotocografia: 2 aceleraes transitrias a movimentao fetal
Cardiotocografia O primeiro sinal a ser avaliado na cardiotocografia a freqncia cardaca fetal basal, sendo considerada como normal quando entre 120 e l60 bpm. As oscilaes da linha de base, definidas como variabilidade, so quatro: lisa: <5 bpm, associada a hipxia fetal grave e ao uso de drogas depressoras do sistema nervoso central (SNC); comprimida quando entre 5 e 10 bpm e reflete depresso do SNC por drogas ou hipxia leve estando tambm relacionada ao sono fetal; o padro ondulatrio quando a variabilidade est entre 10 a 25 bpm, sendo considerado o padro normal; e o saltatrio, cuja variabilidade se encontra acima de 25 bpm estando associado movimentao fetal excessiva e/ou compresso cordo umbilical.
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Quando o feto se encontra bem oxigenado, ocorre a acelerao transitria (AT) ao movimento fetal (MF), devido a um estmulo do crebro que atinge o componente cardioacelerador. Considera-se como reativo quando ocorre um aumento de 15 bpm durante 15 segundos. Devem-se levar em considerao o padro de sono e alerta fetal, em torno de 40 minutos. A utilizao de drogas pela gestante hipertensa, pode influenciar no resultado do exame. Isto pode ocorrer com drogas como os beta-bloqueadores, e so definidas como DIPs. DIP 1: o vale da desacelerao coincide com o pico da contrao uterina. Surge devido a compresso ceflica do concepto o que leva hipertenso intracraniana e h uma resposta desacelerativa mediada pelo sistema parassimptico. Geralmente fisiolgica e s associa-se hipxia fetal quando muito freqente, com grande queda da freqncia cardaca, ou quando associada a outras alteraes do traado, de como a variabilidade da linha de base lisa. DIP II: A durao entre o vale da desacelerao e o pico da contrao uterina longo, sendo superior a 20 segundos. Durante a contrao uterina ocorre um pinamento dos vasos uterinos levando ao acmulo de sangue no espao interviloso dificultando as trocas materno-fetais. Nas situaes em que a funo placentria se encontra comprometida, e o feto no possui boa reserva de oxignio, a hipxia tecidual e estmulo parassimptico levam a uma queda da freqncia cardaca fetal. Est associada a
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estados de hipxia fetal, quadro este que cursa com grande freqncia nas pacientes hipertensas. DIP umbilical: No existe relao entre o nadir da desacelerao e o pico da contrao uterina. Est associada a compresso do cordo umbilical que leva a uma hipertenso arterial fetal e conseqente estmulo de barorreceptores levando a desacelerao por mediao parassimptica. Existem alguns sinais que sugerem estado hipxico: longa durao com dificuldade de retorno linha de base; queda acentuada da FCF (<60 bpm); lenta recuperao; morfologia bifsica (em forma de W); no-retorno FCF basal anterior; e a perda variabilidade da linha de base. Nos fetos de gestantes hipertensas, e que apresentam DIP umbilical de repetio, devese suspeitar de oligomnio, devendo este ser afastado pelo ultra-som. A associao da cardiotocografia basal estimulada tem a vantagem de reduzir a durao exame, sem a perda da sua acuidade. Para tanto, associa-se o estmulo sonoro, aplicado sobre o polo ceflico dos fetos que no movimentam ou que ao fazerem, no exibem aumento da FCF basal durante um perodo de 5 minutos. Os fetos com AT da FCF de 20 bpm e por 180 segundos so considerados como reativos. Nos casos de resposta incompleta, tanto no aumento da FCF quanto da durao da mesma os fetos so definidos como hiporreativos. Na ausncia de AT da FCF o exame definido como no-reativo.
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Quando encontramos um traado reativo, est assegurada a vitalidade fetal, sendo que 99% destes fetos no iro apresentar dentro de sete dias, bito, lquido meconial e sofrimento fetal agudo intraparto. Porm, entre os fetos no reativos, somente 40% esto realmente comprometidos. Nos casos considerados noreativos e hiporreativos, deve-se solicitar o PBF para completar a propedutica. Apenas o laudo cardiotocogrfico no indica a interrupo da gestao. A cardiotocografia no se apresenta como um bom mtodo de diagnstico do sofrimento fetal crnico, mas nos casos j diagnosticados, um excelente mtodo para o rastreamento do sofrimento fetal agudo, devendo ser rotineiro nestes casos. A cardiotocografia pode ser realizada a partir de 26 semanas de gestao. Em pacientes com hipertenso leve/moderada deve ser realizada semanalmente aps a 32a semana. Nas hipertensas graves, deve ser realizada com intervalos mais curtos, at diariamente, dependendo da clnica materna e do comprometimento fetal, determinado pela avaliao ultrasonogrfica (CIUR) e dopplerfluxomtrica (presena de centralizao de fluxo). Doppllerfluxometria Atualmente o Doppler recurso fundamental no acompanhamento de doenas que cursam com insuficincia placentria e com alteraes vasculares, que tm nos quadros hipertensivos sua grande ocorrncia. No Quadro 2 esto listadas as indicaes para o estudo do doppler na gestao.
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-Dopplervelocimetria das artrias uterinas Tem como objetivo primordial avaliar o fluxo materno em direo placenta. Permite diagnosticar insuficincia placentria e detectar risco do desenvolvimento da preclmpsia. O exame deve ser realizado na 26a semana de gestao e consiste na insonao de ambas artrias uterinas. A interpretao realizada da seguinte maneira: A) Relao A/B alterada em ambas as artrias uterinas (valores acima de 2,6 a partir da 26a semana de gestao) sugerem insuficincia placentria e risco de CIUR. B) Relao A/B alterada na artria uterina placentria sugere insuficincia placentria C) Presena de incisura protodiastlica bilateral: o aparecimento desta alterao nas artrias uterinas aps 26a semana gestacional correlaciona-se com o posterior desenvolvimento da pr-eclmpsia.
Quadro 2 - Indicaes para Estudo Doplerfluxomtrico A- Pesquisa de incisura bilateral nas artrias uterinas (26a semana): histria familiar de doena hipertensiva especfica da gravidez; gemelaridade; histria anterior de pr-eclmpsia precoce ou recorrente; presena de nefropatia e doenas auto-imunes em gestantes normotensas. B- Doppler de artria umbilical (28a semana - exames quinzenais): patologias com risco de insuficincia placentria, portanto com crescimento intra-uterino restrito. C- Centralizao de fluxo fetal: fetos portadores de CIUR.
- Dopplervelocimetria da Artria Umbilical Tem como objetivo avaliar o fluxo sangneo entre feto e a placenta. Correlaciona-se diretamente com a capacidade de
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troca materno-fetal no espao interviloso. O exame realizado a partir da 28a semana, em intervalos quinzenais, naquelas pacientes com risco de insuficincia placentria (CIUR). O valor normal ser uma relao A/B inferior a 3,0. Os resultados acima da normalidade sugerem a presena de CIUR e risco de comprometimento da vitalidade fetal. Nos casos extremos podem-se encontrar os quadros de ausncia de fluxo ao final da distole (distole zero) ou fluxo reverso, nos quais o grau de insuficincia placentria extremo. Nestes casos, impe-se a interrupo imediata da gestao. - Estudo da centralizao do fluxo fetal Pretende-se verificar a ocorrncia de aumento do fluxo na rea cerebral do feto em associao com a reduo do fluxo em reas perifricas do mesmo. Este mecanismo, conhecido como centralizao de fluxo, ocorre nos casos de comprometimento da vitalidade fetal na tentativa de priorizar a oxigenao de reas nobres fetais (crebro), em detrimento das reas nonobres vida intra-uterina (msculos, rgos abdominais). O estudo dopplerfluxomtrico para deteco do processo de centralizao realizado por meio da insonao das artrias cerebral mdia e umbilical do concepto. Realiza-se o clculo do ndice de pulsatilidade (IP) em ambos os vasos. ento calculada a relao umbilical/cerebral mdia. Nos casos de exames normais, os valores devem situar-se abaixo de 1,0. Os resultados alterados correlacionam-se com comprometimento da vitalidade fetal, indicando a interrupo da gestao nos casos de maturidade pulmonar comprovada ou presumida. Gestaes abaixo de 34 semanas devem
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ser rastreadas rigorosamente com cardiotocografia e perfil biofsico fetal (PBF). TRATAMENTO OBSTTRICO -Pr-eclmpsia leve Importante determinar a idade gestacional, clinicamente (data da ltima menstruao, altura do fundo do tero) e/ou pela ultra-sonografia. O limite de 30 semanas corresponde s condies da maioria dos berrios em nosso pas. Para estas pacientes devemos aguardar a maturidade fetal, e desde que a monitorizao materna e fetal se mostrem sem anormalidades poderemos aguardar o trabalho de parto. Na vigncia de ndice de Bishop favorvel para a induo, o limite de 38 semanas deve ser considerado para o trmino da gestao, permitindo uma ateno mais freqente da gestao. Importante lembrar que o ps-datismo deve ser evitado a qualquer custo. -Pr-eclmpsia grave Constatada a gravidade do caso, devemos em perodo bem curto de tempo realizar uma avaliao materna e fetal (antes j descritas) para um perfeito reconhecimento do caso. O limite de 30 semanas deve ser considerado quando presente uma unidade terciria neonatal adequada. Na sua ausncia devemos sempre pensar nos limites que temos para nosso feto. A transferncia para centro mais equipado deve ser um opo inicial. Na impossibilidade deste procedimento, sugere-se:
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Internao imediata Avaliao clnica e diria Laboratrio materno de 3 / 3 dias Cardiotocografia diria Ultra-sonografia de 3 / 3 dias (lquido amnitico) Dopplervelocimetria 3 / 3 dias (fluxo umbilical e centralizao) Sempre que este conjunto de atitudes mostrar risco materno progressivo, est indicada a interrupo da gestao com qualquer idade gestacional. Os sinais de deteriorizao fetal sero sempre considerados em conjunto, sem a valorizao de somente um exame. A via de parto ser avaliada, mas a situao de sofrimento materno e fetal ampliar a via alta como escolha principal. HIPERTENSO CRNICA HC leve: mesma conduta da pr-eclmpsia leve HC grave: mesma conduta da pr-eclmpsia grave -Pr-eclmpsia superposta Mesma conduta da pr-eclmpsia grave TERAPUTICA ANTI-HIPERTENSIVA A ao farmacolgica dos anti-hipertensivos durante a gestao deveria ser somente sobre a presso arterial, mas todos eles tm efeitos colaterais, algumas inclusive sobre o feto. O obstetra deve ponderar estes efeitos ao lanar mo deste tipo de frmaco. Sua utilizao, antes de tudo, depende da avaliao de alguns parmetros que devem ser lembrados antes da prescrio:
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1- o diagnstico diferencial da sndrome hipertensiva pr-eclmpsia leve: at o momento, o uso de medicao antihipertensiva no tem apoio na literatura e na prtica diria. Acreditamos que os resultados perinatais sero piores nesta situao doena vascular crnica leve para moderada: os trabalhos realizados so contraditrios neste tpico. Acreditamos que os bloqueadores dos canais de clcio (vasodilatadores), que atuam no dbito cardaco e na resistncia perifrica, so boa opo para as gestantes portadoras de hipertenso prvia a gravidez de caractersticas no-graves pr-eclmpsia grave: utilizao do anti-hipertensivo se aps a internao e estabilizao do perfil fsico e emocional da paciente (4 horas), os parmetros de gravidade continuarem presentes eclmpsia: fundamental a utilizao do anti-hipertensivo associado ao sulfato de magnsio sndrome HELLP: tambm importante o uso de vasodilatadores hipertenso transitria periparto: nenhuma necessidade de medicao anti-hipertensiva
2 - a sintomatologia da paciente: sempre que constatarmos cefalia, escotomas, dor epigstrica, nuseas e vmitos, alterao de comportamento, diminuio de reflexos superficiais deveremos admitir o uso do anti-hipertensivo, pois estes sinais so premonitrios de agravamento materno 3 - a idade gestacional: respeitar o perodo de organognese para as drogas conhecidas, e no usar nunca os inibidores das
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enzimas de converso da angiotensina (captopril, enalapril, etc.) em qualquer idade gestacional 4 - reconhecer o comportamento da presso arterial de acordo com a idade gestacional 2o trimestre com queda fisiolgica 3o trimestre com volta aos valores de primeiro trimestre 5 - reconhecer o comportamento diuturno da presso arterial, com a queda fisiolgica da presso arterial durante o perodo de sono 6 - valorizar sempre a presso arterial de repouso da paciente, sob pena de iatrogenia, principalmente com danos ao territrio uteroplacentrio. Considerar o estado vascular da paciente em condies de repouso fsico e psquico, aceitando este registro de presso arterial como o real. Aqui consideramos que a presso arterial sempre ser aferida dentro da tcnica correta 7 - no aceitar a crise hipertensiva, atuando objetivamente no seu controle, evitando assim o acidente vascular cerebral. Nveis acima de 170 / 110 mmHg mostraram-se extremamente agressivos ao territrio cerebral materno 8 - utilizar sempre a medicao com que est mais habituado e/ou conhea melhor o mecanismo de ao 9 - utilizar o nitroprussiato de sdio (intoxicao ciandrica fetal) somente em situaes de risco de vida materno. Os diurticos ficaro restritos aos casos de hipertensas crnicas descompensadas, ficando excludas das pacientes diagnosticadas como pr-eclmpsia.
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DROGAS PARA USO CONTNUO 1) Drogas com efeito sobre a resistncia vascular sistmica 1.1) Bloqueadores dos canais de clcio A ao dos bloqueadores dos canais de clcio faz com que a vasoconstrico seja inibida. Importante relatar que sua ao proporcional ao nvel de vasoconstrio existente, e alm disso diminui o consumo de oxignio pelo miocrdio, ocorrendo queda da resistncia vascular renal e maior fluxo sangneo coronariano e renal. No so contra-indicados em pacientes com doena vascular perifrica, doena pulmonar obstrutiva ou hiperlipidemia. Tambm possuem efeito tocoltico, melhorando o tnus uterino que acompanha a sndrome hipertensiva, mas dificultando a induo do parto quando ela se torna a indicao do trmino da gravidez. Verapamil fenilalquilamina com meia-vida de 6-8 horas, aumenta a perfuso renal e tem efeito bradicardizante materno, sem interao conhecida com a freqncia fetal. A contra-indicao est somente nas pacientes portadoras de bloqueio grave de conduo cardaca. - Dose - 80 mg de 8/8 horas Nifedipina derivado deidropiridnico que atua nas clulas musculares lisas e no miocrdio. Ao contrrio dos demais vasodilatadores, no causa edema acentuado pois no retm sdio e gua - Dose - 10 mg de 8/8 horas Isradipina derivado deidropiridnico de segunda gerao, que apresenta maior seletividade vascular
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-Dose - 2 a 3 comprimidos de 2,5 mg/dia Hidralazina age diretamente sobre vasos de resistncia (pequenas artrias e arteriolas) com menos efeito sobre vnulas e pequenas veias. Inibe ou reverte a ao pressora da serotonina e da renina. Apesar de resguardar a oxigenao de reas vitais (esplncnica, coronariana, cerebral e renal), sua atuao na queda da presso arterial ativa os barorreceptores que estimulam a atividade simptica, com conseqente taquicardia, aumento do volume de ejeo sistlico e do dbito cardaco. Quando administrada por via oral, seu pico de ao de 4 - 6 horas, mas a sua acetilao heptica altera rapidamente sua bioatividade, tornando a forma oral de baixa atividade. Seus efeitos colaterais so dor de cabea, nuseas e vmitos, taquicardia, hipotenso postural, palpitaes, fadiga. Outros efeitos (teste de Coombs positivo, anemia hemoltica auto-imune, sndrome lpus-smite e sndrome antifosfolpide) - Dose - comp de 25 e 50 mg - dose mxima de 200 mg / dia em 4 tomadas 2) Beta-bloqueadores com ao simpaticomimtica intrnseca Como atuam somente nos receptores beta 1, no apresentam efeitos sobre a rvore brnquica e pulmonar, reduzem menos a freqncia cardaca de repouso, diminuem mais suavemente o volume sistlico e o dbito cardaco, fazem cair seguramente a resistncia vascular perifrica, mantm o fluxo sangneo normal para os membros inferiores evitando a sndrome das extremidades frias, no modificam o fluxo sangneo renal, apresentam menor efeito depressivo sobre a velocidade de conduo atrioventricular, cursam com fluxo
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coronariano inalterado, e tm menos possibilidade de fenmenos brnquicos obstrutivos, com uma no-interferncia no metabolismo do colesterol, e menor possibilidade de aparecimento de fenmeno de rebote. Pindolol o beta-bloqueador mais usado em nosso pas, com timos resultados. - Dose - 10 a 30 mg/dia (comp de 5 e 10 mg) Atenolol de todos os beta-bloqueadores, o que mais tem efeitos deletrios fetais (crescimento restrito e alteraes dos padres cardiotocogrficos) - Dose - comp de 50 e 100 mg - 50 a 150 mg / dia Labetalol o nico desta categoria que tem tambm ao nos receptores alfa-adrenrgicos, trazendo o efeito hipotensor sem comprometer o sistema cardiovascular materno. Pode ser til na manuteno do fluxo renal e uteroplacentrio. - Dose - 01 comp de 200 mg - 12/12 horas 3) Bloqueadores adrenrgicos de ao central Inibem a descarga adrenrgica central por meio interferncia na sntese da norepinefrina (inibio da dopa descarboxilase), e a metildopa o exemplo mais usado na gravidez. Apesar de causar sonolncia na gestante, incua para o feto. Alfa-metildopa a droga mais usada no mundo, sendo que seu efeito est na diminuio da resistncia vascular sistmica, sem alteraes no dbito cardaco (conseqente pouca bradicardia). Seus efeitos colaterais so a secura da boca, congesto nasal, hipotenso postural, sonolncia, zumbidos e de67
presso. Assim como a hidralazina, pode dar um falso-positivo no teste de Coombs, sendo rara a anemia hemoltica. - Dose - comp de 250 e 500 mg - 1 a 2 gramas/dia 4) Diurticos Seu mecanismo de ao est baseado em vasodilatao e em reduo de volume plasmtico pela alterao do balano de sdio. Na pr-eclmpsia, que cursa fundamentamente com hipovolemia, esto contra-indicados. Mas em hipertensas crnicas diurtico-dependentes (principalmente as nefropatas), e nas emergncias cardiovasculares (edema agudo de pulmo e insuficincia cardaca) so fundamentais para a recuperao da gestante. - Dose - furosemida - venosa (20 a 40 mg/por dose) ou oral (40 a 200 mg/dia) MANUSEIO DA CRISE HIPERTENSIVA A crise hipertensiva, com o possvel acidente vascular cerebral, uma das maiores causa de morte materna. O objetivo baixar 20-30% a presso inicial, diminuindo assim a sintomatologia e a possibilidade da crise convulsiva. Desta forma no haver dficit do fluxo uteroplacentrio. Uma vez estabilizada a situao de risco, a gravidez pode prosseguir quando a maturidade fetal no est completa. Nifedipina efetiva no controle da crise, com efeitos colaterais com rubor facial, cefalia e taquicardia. Devemos atentar para a sua utilizao aguda imediatamente antes do possvel procedimento anestsico. O bloqueio peridural levar a hipotenso inerente ao mtodo, o que atuar como somatrio ao da nifedipina.
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- Dose - 5 mg sublingual, podendo-se furar a cpsula e administrar sob a forma de gotas de acordo com a resposta Hidralazina incio de ao de 10 a 20 minutos, persistindo at 8 horas em pacientes com funo renal normal. - Dose - 5 a 10 mg em bolus a cada 15 a 20 minutos at atingir o objetivo, com dose mxima de 40 mg. Caso a queda de presso seja exagerada, deve-se infundir expansores plasmticos para proteger o territrio uteroplacentrio. USO DOS CORTICOSTERIDES Os efeitos dos corticosterides sobre o desenvolvimento pulmonar podem ser divididos, de forma didtica, em anatmicos, fisiolgicos e bioqumicos. O efeito anatmico preponderante o aumento do espao areo potencial, obtido a partir de adelgaamento das clulas alveolares, estreitamento dos septos interalveolares e maior ritmo de diferenciao alveolar, fenmenos que concorrem para elevao do nmero de clulas do tipo II. O hormnio age, portanto, como um estmulo capaz de acelerar o processo de maturao, antecipando o perodo de competncia funcional do pulmo fetal em at oito semanas, abreviando a passagem da fase canalicular para a fase sacular que culmina com adequada funo alveolar. Crowley et al (1990) submeteram metanlise as doze principais publicaes conduzidas com metodologia adequada (estudos prospectivos, duplo-cegos e aleatrios com rgidos critrios de incluso) que totalizaram cerca de 1800 gestaes estudadas. Os resultados demonstraram reduo clnica e estatisti69
camente significante da morbidade e da mortalidade neonatal. A ocorrncia de membrana hialina foi reduzida em 40 a 60% em relao ao grupo controle. Alm disso, os benefcios perinatais atingiram todas as idades gestacionais em que a membrana hialina pode ocorrer, independente de outros fatores, como em casos de amniorrexe prematura (Doyle et al, 1994). Observou-se tambm que a reduo do desconforto respiratrio foi acompanhada por diminuio de hemorragias periventriculares e enterocolite necrotizante. Finalmente, detectou-se importante reduo na durao da internao hospitalar, com favorveis implicaes financeiras. REPERCUSSES DA HIPERTENSO ARTERIAL SOBRE A MATURIDADE FETAL E RISCO PERINATAL Atualmente, o conceito de que a hipertenso arterial per se acelera a maturidade pulmonar vem sendo contestado por diversos autores. As opinies contrrias no refutam diretamente as evidncias apontadas por diferentes estudos experimentais que apoiam a teoria da maior liberao de cortisol fetal nestes casos, apenas que, sob esta justificativa, muitos obstetras praticam a antecipao eletiva do parto no pr-termo em gestantes complicadas por sndromes hipertensivas, sem adequada documentao da maturidade pulmonar fetal, determinando elevao dos ndices de prematuridade iatrognica. RECOMENDAES PRTICAS PARA A CORTICOTERAPIA EM GESTANTES HIPERTENSAS As evidncias cientficas acumuladas sobre a utilizao de corticides em gestaes complicadas por sndromes
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hipertensivas foram classificadas pelo Instituto Nacional de Sade Americano (National Institute of Health, 1994) como suficientes para admitir o seu emprego, assumindo-se uma predominncia dos benefcios sobre os riscos, embora recomende que sejam realizados estudos clnicos controlados com maior tamanho amostral para obteno de concluses definitivas. Deste modo, recomenda-se a ministrao de corticides a todas as gestaes nas quais o parto venha a ocorrer entre 26 e 34 semanas de gravidez, geralmente por antecipao eletiva devida ao risco materno. O esquema teraputico preconiza a utilizao de 12 mg de betametasona por via intramuscular (IM) por dois dias consecutivos (duas doses com intervalo de 24 horas). O efeito teraputico mximo ocorre entre 48 e 72 horas aps a ministrao da primeira dose, momento para o qual a extrao fetal deve ser planejada, no necessariamente por cesariana. Cumpre assinalar que j existem efeitos benficos do corticide mesmo aps 24 horas da primeira dose, de acordo com as recomendaes do NIH (1994). Os efeitos esterides se mantm por 7 dias aps a aplicao do ciclo de 24 mg, mas a repetio de uma nova dose vem se mostrando ineficiente nos trabalhos mais recentes. importante lembrar que o clnico no deve subestimar a evoluo de um quadro hipertensivo grave, particularmente quando existe comprometimento hematolgico e heptico (sndrome HELLP), e procrastinar a realizao do parto prematuro teraputico, sob risco de agravar, desnecessariamente, o prognstico materno, somente para aguardar o perodo timo de ao do corticosteride.
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Por outro lado, a utilizao de anti-hipertensivos vasodilatadores e sulfato de magnsio parenteral, juntamente com apoio de terapia intensiva, podem oferecer as condies para que se aguarde 24 h ou 48 horas para a ao do corticosteride, em face do agravamento do quadro hipertensivo antes de 32 semanas, reduzindo-se as seqelas da prematuridade nesse grupo de conceptos. Conforme a experincia clnica publicada, no se deve esperar que ocorram elevaes das cifras tensionais somente pela ao da betametasona ou da dexametasona, j que estes dois tipos de corticides no determinam maior reteno de sdio (que um efeito mineralocorticide). Finalmente, consideramos que diante da exacerbao do quadro hipertensivo, especialmente em casos de pr-eclmpsia associada a hipertenso crnica, deve-se indicar a corticoterapia j na admisso hospitalar, enquanto se aguardam os resultados do laboratrio especfico para avaliao do grau de comprometimento materno, j que alguns exigem pronta interveno em 24 ou 48 horas aps a internao. Vale lembrar que, de acordo com a experincia publicada em nosso meio, so exatamente estas pacientes que apresentam o pior prognstico materno e perinatal em funo do agravamento do quadro entre 28 e 32 semanas de gestao, momento ideal para a utilizao dos corticosterides. CONTRA-INDICAES E RISCOS DA CORTICOTERAPIA Os efeitos imunossupressores dos corticosterides podem aumentar a suscetibilidade para infees maternas e fetais ou
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retardar o seu reconhecimento, razo pela qual contra-indicase o uso na vigncia de infeco materna sistmica de qualquer etiologia, bacteriana ou viral. Admite-se, tambm, que a ao glicorticide promova hiperglicemia materna transitria, podendo alterar os resultados do rastreamento do diabete, quando realizado na vigncia do tratamento, e mesmo dificultar o controle glicmico em grvidas com diabete declarado. Na vigncia de crescimento intra-uterino restrito tambm estaria contra-indicada a administrao dos corticides.
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CAPTULO IV CETOACIDOSE DIABTICA NA GESTAO

Iracema de Mattos Paranhos Calderon, Rodrigo Afonso Ribeiro, Maria Letcia Sperandeo de Macedo, Roberto Antonio Araujo Costa, Marilza Vieira Cunha Rudge
Cetoacidose diabtica uma trade caracterizada por hiperglicemia, acidose metablica e cetose, sendo que cada um desses fatores pode ser identificado em diferentes condies (Figura 1):
Figura 1- Condies associadas aos componentes da cetoacidose diabtica8
Apesar da cetoacidose diabtica ser mais freqente em pacientes diabticos tipo I, estudos mais recentes sugerem que pode ocorrer tambm em negros obesos com diabete tipo II
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recm-diagnosticado. Os fatores mais comumente associados com o desenvolvimento da cetoacidose diabtica so: infeces, suspenso da insulinoterapia ou dose inadequada, quadro inicial de diabete e doenas gerais, como acidentes vasculares (AVC) e infartos (miocrdio e intestinais). Os critrios diagnsticos usados esto descritos na Tabela 1:
Tabela 1- Critrios diagnsticos e deficincias hidroeletrolticas na cetoacidose diabtica
*Nem todos presentes, dependendo do estado de hidratao, do tratamento prvio do diabete e de outros fatores.
O principal componente etiopatognico da cetoacidose diabtica a reduo efetiva da concentrao de insulina circulante e elevao concomitante dos hormnios contra-reguladores (catecolaminas, glucagon, hormnio do crescimento e cortisol). Essas alteraes hormonais induzem a trs eventos metablicos importantes: (1) hiperglicemia, resultante do aumento da neoglicognese e diminuio da utilizao de glicose, (2) aumento da protelise e queda na sntese protica e (3) aumento da liplise e produo de cetonas. Tais alteraes se manifestam por hiperglicemia que, inicialmente leva sada de gua intracelular, com subsequente desidratao do meio
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intracelular, expanso do lquido extracelular e hiponatremia. Ocorre ento, diurese excessiva, caracterizada por maior perda de gua que sdio, progressivo estado de desidratao e depleo da volemia, com posterior diminuio do fluxo urinrio e reteno de glicose no plasma. O resultado final dessas alteraes a hiperglicemia com acidose metablica (Figura 2).
Figura 2 - Etiopatogenia da cetoacidose diabtica
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A recomendao teraputica consiste na reposio de fludos e eletrlitos e administrao de insulina em baixas doses. Apesar do protocolo teraputico ser bem estabelecido (Figura 3), o ndice de mortalidade persiste em torno de 1 a 2%, desde 1970, enfatizando a necessidade de cuidados especiais e reavaliao constante do protocolo de rotina.
Figura 3 - Protocolo de manejo da cetoacidose diabtica
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Podem ocorrer sinais de edema cerebral, associado, geralmente, com a rpida rehidratao e correo rigorosa da hiperglicemia. A sndrome de angstia respiratria do adulto outra complicao rara, mas potencialmente fatal, decorrente da infuso rpida e excessiva de solues cristalides e conseqente edema pulmonar. E, por fim, a acidose metablica hiperclormica, que pode persistir aps a resoluo da cetonemia, sem manifestaes clnicas adversas, em geral, resolve-se em 24 a 48 horas por eliminao renal de radicais cidos. Estas orientaes sobre o manejo da cetoacidose diabtica, j utilizadas no Setor de Diabete e Gravidez da Disciplina de Obstetrcia da Faculdade de Medicina de Botucatu, acabam de ser padronizadas pelo Ministrio da Sade do Brasil e pela FEBRASGO (Federao Brasileira das Sociedades de Ginecologia e Obstetrcia) no Manual de Urgncias e Emergncias Maternas. RELATO DOS CASOS CASO N 1 S.A.S.M, 30 anos, secundigesta com uma cesrea anterior. Encaminhada ao Servio de Obstetrcia da Faculdade de Medicina de Botucatu, com diagnstico de cetoacidose diabtica recm-diagnosticada e trabalho de parto prematuro. Idade gestacional de 30 semanas e 6/7, calculada por ecografia na 30 semana (data da ltima menstruao desconhecida). Histria de indisposio, sonolncia, poliria e polidipsia h dois dias e contraes uterinas h algumas horas. At este momento no sabia ser diabtica e no apresentava antecedentes familiares relacionados ao quadro. Na gestao anterior pariu um re78
cm-nascido portador de meningomielocele, vindo a bito no perodo neonatal. Glicemia inicial de 503 mg/dL, tratada, no servio de origem, com 35 UI de Insulina NPH100, por via subcutnea, complementada por mais 40 UI duas horas aps, infuso de cristalide (Ringer) com terbutalina e cefalotina, por via intravenosa (IV). Ao exame fsico geral de entrada em nosso servio, mal estado geral, desidratada, mucosas descoradas, leve confuso mental e dispnia. Presso arterial de 140/90 mmHg, freqncia cardaca e pulso de 106 bpm e freqncia respiratria de 38 mrpm. Afebril, pesquisa de Giordano negativa, sem outras alteraes. Exame gineco-obsttrico feto nico, ceflico, posio esquerda, com freqncia cardaca fetal de 144 bpm. Fundo uterino de 35 cm e ausncia de atividade uterina. Ao exame especular, secreo vaginal compatvel com vulvovaginite fngica (confirmada por exame a fresco) e ao toque, colo posterior e imprvio. Exames laboratoriais de entrada glicemia de 578 mg/ dL, pH de 7,28, bicarbonato de 5,8 mEq/L e presena de corpos cetnicos (2+) na urina, sem sinais de infeco. Conduta Protocolo de Tratamento de Cetoacidose Diabtica e Izoconazol (via vaginal) para a vulvovaginite fngica. Evoluo do Quadro Metablico controle da hiperglicemia aps 10 horas, atingindo nveis de 150 mg/dL, passando a insulina para a via subcutnea. Normalizao do pH em 24 horas, mantendo-se entre 7,35 e 7,45, e at que isto ocorresse, o potssio oscilou de 2,7 a 5,6 mEq/L. O exame do fundo de olho evidenciou retinopatia diabtica no-proliferativa, caracterizando a gestante como uma classe D de Priscilla White.
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Evoluo Obsttrica Feto reativo na cardiotocografia de repouso, ecografia confirmando a idade gestacional de encaminhamento (30 semanas e 6/7), peso estimado de 2249g, circunferncia abdominal acima do P95, placenta grau de maturidade I e ndice de lquido amnitico normal. Perfil Biofsico Fetal de 8 e Dopplerfluxometria das artrias umbilical e cerebral normais. No terceiro dia de internao, com o quadro metablico controlado, entrou em trabalho de parto espontneo, resistente toclise com sulfato de magnsio, evoluindo para parto vaginal com frcipe de rotao, sem intercorrncias. Recm-nascido vivo, sexo masculino, pesando 2630g, com ndice de Apgar de 6, 8 e 9 no primeiro, quinto e dcimo minuto, respectivamente e evoluo neonatal dentro da normalidade. Me e recm-nascido tiveram alta no 8o dia de puerprio. A me foi encaminhada ao endocrinologista com dose total diria de 28 UI de insulina de ao intermediria (NPH), em dose nica. CASO N 2 E.C.C.S, 23 anos, secundigesta com um parto vaginal anterior. Encaminhada ao Servio de Obstetrcia da Faculdade de Medicina de Botucatu, com cetoacidose diabtica recm-diagnosticada. Idade gestacional de 30 semanas e 2 dias, calculada pela data da ltima menstruao. Histria de polidpsia, poliria, tosse seca e perda de peso h duas semanas. At o momento no sabia ser diabtica, apesar de antecedente familiar positivo para diabete. Glicemia inicial de 510 mg/dL, tratada no servio de origem com 50 UI de insulina regular, por via subcutnea.
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Ao exame fsico de entrada em nosso servio, mal estado geral, desidratada, mucosas descoradas e confuso mental. Presso arterial de 150/90 mmHg, freqncia cardaca e pulso de 74 bpm e freqncia respiratria de 22 mrpm. Afebril, pesquisa de Giordano negativa, sem outras alteraes. Exame gineco-obsttrico feto nico, ceflico, posio esquerda e freqncia cardaca fetal de 148 bpm. Fundo uterino de 31 cm e ausncia de atividade uterina. Ao exame especular, secreo vaginal compatvel com vulvovaginite fngica (confirmada por exame a fresco) e ao toque, colo posterior e imprvio. Exames laboratoriais de entrada glicemia de 456 mg/ dL, pH 7,26, bicarbonato 9,8 mEq/L e potssio de 3,8 mEq/L. Conduta Protocolo de tratamento de cetoacidose diabtica e Isoconazol (via vaginal) para a vulvovaginite fngica. Evoluo do quadro metablico controle da hiperglicemia aps 5 horas, atingindo nveis de 150 mg/dL. Normalizao do pH em 24 horas, mantendo-se entre 7,35 7,45, passando a insulina para via subcutnea e, at que isto ocorresse, o potssio oscilou de 3,10 a 4,80 mEq/L. Fundo de olho compatvel com a normalidade, caracterizando a gestante como uma classe A/B (B2) de Priscila White. Evoluo obsttrica ecografia confirmando a idade gestacional de encaminhamento (30 semanas e 2/7), peso estimado de 2156 g, circunferncia abdominal acima do P95, placenta grau de maturidade I e ndice de lquido amnitico compatvel com polidrmnio. Ao exame morfolgico fetal foi observado ascite, derrame pleural e ausncia de estmago fetal. Perfil biofsico fetal de 4, Dopplerfluxometria da artria cerebral normal com distole reversa na artria umbilical (provvel me-
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canismo de descentralizao). A deciso inicial foi de interrupo da gestao por cesrea. Entretanto, o feto obituou antes do incio da cirurgia. Optou-se por parto vaginal, que ocorreu 18 horas aps o incio da induo com misoprostol. A me recebeu alta hospitalar no 4o dia de puerprio com 60 UI de insulina NPH, em duas doses dirias e encaminhamento para o endocrinologista. DISCUSSO Embora rara, a Cetoacidose diabtica (CAD) continua a ocorrer na prtica obsttrica. Geralmente a primeira manifestao de um diabete no-diagnosticado e, mais raramente, relacionada ao mal controle glicmico. Os casos aqui relatados referem-se a duas gestantes no curso da trigsima semana de gravidez, que foram encaminhadas ao servio sem o diagnstico prvio de diabete, com quadro instalado de CAD. Chama ateno o fato de que apesar da assistncia pr-natal, houve falha no diagnstico de diabete durante a gestao. Isto alarmante, pois a glicemia de jejum exame de rotina no pr-natal e os protocolos de rastreamento e diagnstico esto ao alcance de toda a comunidade mdica. A gestao predispe CAD por uma srie de fatores que, agindo em conjunto, desencadeiam o quadro. Isto ocorre normalmente a partir do segundo e terceiro trimestres da gestao, coincidindo com aumento da resistncia perifrica ao da insulina, induzida pelos hormnios placentrios, maior tendncia a glicogenlise heptica, liplise, catabolismo protico e neoglicognese e menor capacidade dos sistemas de tamponamento.
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O diagnstico preciso e imediato, com implantao de medidas de suporte e tratamento com insulina, essencial para o prognstico materno e fetal. Foi utilizado o esquema de insulina regular endovenoso, administrado com bomba de infuso contnua, preconizado por ser o mais fisiolgico, com controle do quadro nas primeiras quatro a seis horas. Este esquema de fcil manejo, propiciando correo gradativa da hiperglicemia, da acidose metablica e da cetose, com menor risco de complicaes maternas, entre elas, a hipoglicemia e o edema cerebral. As repercusses da CAD sobre o feto so controversas, acreditando-se que o comprometimento fetal seja similar ao materno, da a recomendao de que o melhor tratamento para o feto seria o adequado controle metablico materno. O exame ultrassonogrfico mostrou em um dos fetos malformao do trato gastro-intestinal e comprometimento importante da vitalidade fetal, responsvel pelo bito intra uterino. No outro caso, ocorreu o desencadeamento de trabalho de parto prematuro resistente a drogas uterolticas, resultando em recm-nascido prematuro, apesar da boa vitalidade. Os relatos aqui descritos confirmam que, embora raros, os casos de CAD devem ser encarados como emergncia mdica, com srias repercusses materno-fetais, decorrentes do rastreamento inadequado do diabete na gestao. A importncia do diagnstico e tratamento do diabete na gestao fica aqui ratificada. Entretanto, quando o quadro de CAD j est instalado, o diagnstico imediato e a introduo de medidas teraputicas adequadas para correo dos distrbios metablicos so essenciais para o melhor prognstico materno e fetal.
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CAPTULO V ECLMPSIA E SNDROME HELLP

Sergio Martins Costa, Jose Geraldo Ramos, Marcus Vasconcellos Geraldo Duarte, Sergio Pereira da Cunha
ECLMPSIA Eclmpsia caracteriza-se pelo surgimento de convulses tnico-clnicas generalizadas em gestante. invariavelmente uma complicao de algumas pacientes com preclmpsia, ocorrendo em 1:78 gestantes com hipertenso e proteinria. Acompanhada por alteraes funcionais em mltiplos rgos, tais como o sistema cardiovascular, o sistema nervoso central, os rins e o fgado, a eclmpsia responsvel por uma parcela significativa dos casos de mortalidade materna e perinatal em nosso pas. QUADRO CLNICO Eclmpsia ocorre mais comumente no ltimo trimestre da gestao sendo mais freqente a medida que a gestao avana. Cerca de 80% dos casos surge antes do parto. O restante dos casos ocorre no ps-parto, quase sempre nas primeiras 24 horas, embora tenham sido descritos casos tpicos em at 23 dias aps o nascimento. Geralmente as convulses so precedidas em alguns dias por sinais premonitrios como cefalia, distrbios visuais (diplopia, viso turva, escotomas cintilantes) e/ou epigastralgia ou dor no quadrante superior direito do abdome. Os movi84
mentos convulsivos em geral iniciam em torno da boca com contraes faciais que evoluem para uma contrao rgida e generalizada de todos os msculos do corpo, acompanhada de uma breve parada respiratria. Aps cerca de 20 segundos iniciam-se os movimentos tnicos e clnicos de toda a musculatura com abertura e fechamento da mandbula, flexo e extenso dos membros etc. Os movimentos podem ser to violentos a ponto de jogarem a paciente para fora do leito. Com freqncia ocorrem ferimentos de mordedura da lngua com a sada de uma secreo espumosa e sanguinolenta pela boca. O perodo de movimentos convulsivos pode durar at cerca de um minuto, quando ento os movimentos comeam a tornar-se mais lentos e suaves at que a gestante fique parada sem movimentos. Algumas vezes, por poucos segundos a paciente parece estar em parada respiratria, mas a seguir o ritmo respiratrio retorna aps um profundo movimento de inspirao, iniciando o perodo de coma. Durante este perodo, no raras vezes a presso arterial pode estar normal ou mesmo verificar-se hipotenso leve que pode confundir o diagnstico. Recuperado o estado de conscincia a paciente no ter lembrana dos fatos ocorridos imediatamente antes, durante ou logo aps as convulses. Freqentemente as convulses recorrem a intervalos durante a recuperao do estado de coma. Mais raramente, em casos graves, o coma persiste entre as convulses, com a paciente evoluindo para coma profundo e morte. Sempre que o coma ocorrer por perodos mais prolongados, devemos pesquisar outras causas para o quadro neurolgico, especialmente o acidente vascular cerebral hemorrgico.
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CLASSIFICAO 1. Eclmpsia no-complicada: - Convulso sem outras intercorrncias. 2. Eclmpsia complicada: - Convulso com uma ou mais das seguintes intercorrncias: - Insuficincia respiratria - Insuficincia cardaca - Ictercia - Insuficincia renal aguda - Presso diastlica maior ou igual a l20 mmHg - Temperatura corporal maior ou igual a 38o C - Coagulopatia 3. Eclmpsia descompensada - Convulso associada : - Choque - Coma - Hemorragia cerebral - Necessidade de assistncia ventilatria DIAGNSTICO DIFERENCIAL - Epilepsia - Hemorragia intracraniana - Tromboembolia cerebral - Feocromocitoma - Prpura trombocitopnica trombtica - Intoxicao hdrica - Uremia - Hipoglicemia - Tumor cerebral - Meningite / encefalite
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CONDUTA A equipe de sade que vai atender uma paciente com eclmpsia deve ter memorizada uma seqncia de atitudes ou passos que devem ser seguidos de maneira rotineira. Inicialmente deve-se ter em mente o que no fazer: indicar a interrupo da gestao por cesariana e com anestesia geral durante ou logo aps uma convulso, o erro mais comum e mais perigoso. Neste momento quase sempre a paciente e o feto esto em mau estado geral ainda hipoxmicos e acidticos, tendo considerveis prejuzos com uma interveno cirrgica do porte de uma cesariana. Nos casos de eclmpsia no-complicada, o tempo necessrio para estabilizar o quadro de 4-6 horas, perodo no qual a paciente sai do estado ps-convulsivo e torna-se novamente responsiva e orientada. Outro erro freqente a utilizao de diazepam ou hidantal associados ou no a outras drogas para debelar as convulses. Esta prtica alm de no tratar adequadamente as convulses facilita a depresso respiratria e neurolgica, promove diminuio nos reflexos larngeos, facilitando a aspirao de contedo gstrico e piorando o prognstico materno. OS DEZ PASSOS NO MANEJO DA CONVULSO ECLMPTICA 1. Aspirar as secrees e inserir um protetor bucal 2. Administrar O2 3 litros por minuto 3. Instalar soluo de glicose a 5% em veia perifrica 4. Recolher amostra de sangue e urina para avaliao laboratorial 5. Manter a paciente em decbito lateral
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6. Administrar sulfato de magnsio 7. Administrar hidralazina (IV) ou nifedipina (SL) se PA >160/110 mmHg 8. Inserir um cateter vesical contnuo 9. Aguardar a recuperao do sensrio 10. Interromper a gestao TRATAMENTO DAS CONVULSES Tratamento anti-convulsiante com sulfato de magnsio Esquema de Pritchard: - Dose de ataque: 20 ml de Mg S04.7H2O a 20% IV lentamente (3 min) 10 ml de MgSO4.7H2O a 50% IM no quadrante superior externo de cada glteo (total 20 ml ou 10 g) com agulha calibre 20 de 10 cm de comprimento. - Dose de manuteno: 10 ml de MgSO4.7H2O a 50% IM de 4/4 h OBS: S aplicar cada nova dose se: - Diurese estiver igual ou maior do que 25 ml/hora - Reflexos patelares estiverem preservados - Manter o tratamento at 24 horas de ps parto Esquema de Sibai: - MgSO4.7H2O IV 2 g/hora: diluir 4 ml de sulfato de magnsio em 56 ml de soro fisiolgico e infundir em bomba na velocidade de 60 ml/hora continuamente. A cada 60 minutos, antes de autorizar nova dose de 60 ml, verificar se a diurese est preservada (mnimo de 25 ml/hora) e se os reflexos tendinosos esto presentes. Manter o tratamento at 24 horas de ps parto.
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OBS: Se a funo renal estiver comprometida (creatinina >1,3 mg/ dl), aplicar a metade da dose e medir o nvel srico de magnsio (nvel srico teraputico 7 mEq/l). Toxicidade ao Magnsio: - Se ocorrer depresso respiratria: - Aplicar 10 ml de gliconato de clcio a 10% (1 g) IV lentamente (3 minutos). - Dar suporte respiratrio (O2, 5 litros/minuto, por mscara). Estes procedimentos devem ser feitos com a paciente em decbito lateral, preferentemente esquerdo, para evitar a compresso aorto-cava pelo tero gravdico e diminuir o risco de hipotenso arterial grave. Eventualmente, dentro de 20 minutos aps a administrao da dose de ataque do sulfato de magnsio, ocorre mais um episdio convulsivo, em geral mais leve e de curta durao, o que no necessita de nenhum tipo de tratamento. Se os episdios convulsivos recorrerem aps 20 minutos da primeira dose pode-se aplicar uma nova dose de 10 ml de uma soluo a 20% (2 g) lentamente. Os reflexos patelares desaparecem a uma concentrao entre 7 e 10 mEq/ litro, ao passo que depresso e parada respiratria ocorrem a nveis plasmticos entre 10 e 15 mEq/litro e a parada cardaca com magnesemia de aproximadamente 30 mEq/litro. A dose de ataque de sulfato de magnsio pode ser dada independentemente da funo renal porquanto jamais sero atingidos os nveis txicos. J as doses de manuteno requerem uma ateno minuciosa da diurese, da funo renal e do estado dos reflexos tendinosos.
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TRATAMENTO DA HIPERTENSO ARTERIAL Durante a administrao da medicao hipotensora, devese monitorar a presso arterial com medidas a cada 5 minutos por 20 a 30 minutos e a freqncia cardaca fetal, preferentemente por meio de cardiotocografia. Se houver falha em controlar a PA (< 160/110 mmHg) em um perodo de 30 minutos aps a dose inicial, deve-se aplicar uma segunda dose da mesma droga vasodilatadora utilizada (10 mg de hidralazina ou 10 mg de nifedipina). Este procedimento pode ser repetido a cada 30 minutos at uma dose total mxima de 30 mg. O objetivo do tratamento anti-hipertensivo no o de deixar a paciente normotensa o que, dependendo do grau da hipertenso inicial, poder ser perigoso para a hemodinmica placentria com conseqente sofrimento fetal. Deve-se objetivar nica e exclusivamente proteger a gestante do risco de acidentes hemorrgicos provocados pela hipertenso grave, sendo que a manuteno de uma presso arterial entre 140/90 e 150/100 mmHg um bom parmetro a ser seguido. AVALIAO LABORATORIAL Hemograma com pesquisa de esquizcitos Gasometria arterial Plaquetas Tomografia cerebral computadorizada Aspartato aminotransferase Raio X de trax Desidrogenase ltica Glicemia Bilirrubinas
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Uria Tempo de protrombina Tempo de tromboplastina parcial Fibrinognio Produtos de degradao da fibrina Creatinina cido rico Exame qualitativo de urina Proteinria de 24 horas
MOMENTO DE INTERRUPO DA GESTAO A maioria dos autores advogam que na eclmpsia o nascimento deve ocorrer, independentemente da idade gestacional, logo que o quadro clnico esteja estabilizado, com a recuperao do sensrio da gestante e o controle da hipertenso arterial grave, num perodo de no mximo 48 horas aps a ltima convulso. Outros sustentam uma conduta diversa para os casos de gestao pr-termo, acreditando que em alguns casos o parto possa ser aguardado at que haja maturidade pulmonar fetal. Nas gestaes perto do termo, no havendo contra-indicao ao parto vaginal, o trabalho de parto pode ser induzido com uma soluo de ocitocina endovenosa, tendo-se o cuidado para detectar possvel sofrimento fetal (cardiotocografia contnua), o que, se presente, justificar uma indicao de cesariana. MANEJO DAS COMPLICAES Coagulopatia Na maioria das vezes o quadro de coagulopatia ser controlado com reposio de fatores de coagulao por transfuso
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de crioprecipitado ou plasma fresco congelado associado interrupo da gestao. Dependendo do dficit de fibrinognio encontrado far-se- a reposio, objetivando manter-se um nvel de fibrinognio acima de 100 mg/dl e corrigir-se o TP e TTP prolongados. Cada unidade de crioprecipitado contem 250 mg de fibrinognio enquanto uma unidade de plasma fresco contem aproximadamente 500 mg de fibrinognio. A reposio de plaquetas deve ser feita sempre que a contagem no plasma cair para menos do que 20.000/ mm3. Caso haja necessidade de uma cesariana deve-se considerar uma contagem mnima de 50.000 plaquetas por mm3. Cada unidade de concentrado de plaquetas eleva a contagem em 5.000 por milmetro cbico num adulto de 70 kg. A dose usual para uma gestante est em torno de 6 a 8 unidades. Edema Cerebral No mais das vezes, o quadro de edema cerebral desaparece espontaneamente assim que feto e placenta forem retirados de dentro do tero. Amaurose Um quadro de cegueira transitria pode ocorrer em associao pr-eclmpsia ou eclmpsia. Nesses casos em geral no h outros sinais de comprometimento focal do sistema nervoso central e o quadro melhora significativamente com o tratamento da hipertenso arterial e o uso de sulfato de magnsio, mesmo antes de interromper-se a gestao. Quando o quadro de amaurose estiver acompanhado de dficit neurolgico focal, deve-se realizar avaliao oftalmolgica e tomografia computadorizada do crebro.
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SNDROME HELLP A terminologia sndrome HELLP foi utilizada por Weinstein (1982). O acrnimo HELLP representa: HHemolysis, EL-Elevated Liver e LP-Low Platelet. Em decorrncia da adoo de diferentes critrios diagnsticos, a incidncia da sndrome HELLP extremamente varivel (0,2 a 12%), mesmo em populaes com as mesmas caractersticas. MANIFESTAES CLNICAS Na maioria das vezes a sndrome HELLP representa o eplogo atpico de quadros graves de hipertenso especfica da gravidez. No entanto, nenhum dos sinais ou sintomas das sndromes hipertensivas caracterizam a sndrome HELLP, visto que sua conceituao se baseia em dados laboratoriais. Verifica-se na literatura que 90% das pacientes com sndrome HELLP referem mal-estar geral, dor epigstrica e/ou dor no quadrante superior direito (90%), associada a nusea e/ ou vmito em 50% dos casos. Em fase mais avanada da sndrome HELLP a paciente poder apresentar-se com quadro convulsivo, gengivorragia, hematria, ictercia, distrbios visuais, hemorragia vtrea, hipoglicemia, hiponatremia e diabetes insipidus nefrognico. Deste modo, as pacientes so com freqncia erroneamente diagnosticadas como portadoras de outras doenas, entre elas a esteatose heptica aguda da gravidez, apendicite, diabetes insipidus doena da vescula biliar, gastroenterite, sndrome hemoltico-urmica, encefalopatia, hipermese gravdica, trombocitopenia idioptica, pielonefrite, lpus eritematoso sistmico, prpura trombocitopnica trombtica e hepatite viral.
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ALTERAES LABORATORIAIS - presena de esfregao sangneo perifrico anormal - bilirrubina total >1,2 mg/dl - desidrogenase lctica 600 U/l - aspartato aminotransferase 70 U/l - contagem de plaquetas < 100.000/mm3. CONDUTA A prioridade estabilizar suas condies clnicas gerais e paralelamente avaliar o bem-estar fetal. Nos casos em que o estado materno grave tenta-se sua estabilizao, enquanto j se programa a resoluo da gravidez. Entretanto, casos de menor gravidade e com fetos pr-termo permitem postergar o trmino da gestao possibilitando acelerar a maturidade pulmonar fetal. Nestes casos imperativa a avaliao da vitalidade fetal, momento em que todos os recursos podem ser utilizados, na dependncia de sua disponibilidade. Avaliao do perfil biofisico fetal, dopplervelocimetria e cardiotocografia so exames que fornecem importantes informaes. ilusrio pensar que se consegue uma reverso de todos os danos placentrios com a melhora clnica materna. Esses danos so irreversveis e se fazem notar nas provas de vitalidade fetal, em mdia, entre 2 a 3 dias. Os riscos potenciais maternos e perinatais associados conduta conservadora nesta sndrome so vrios, incluindo descolamento prematuro de placenta normalmente inserida, coagulao intravascular disseminada, edema agudo de pulmo, sndrome de angstia respiratria do adul-
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to, insuficincia renal aguda, hematoma heptico roto, eclmpsia e morte materna. Em relao aos riscos perinatais observa-se o crescimento intra-tero restrito, extrema prematuridade, a asfixia/hipxia perinatal, a morte fetal e neonatal. A anestesia loco-regional indicada para todos os partos vaginais. O uso da anestesia raqui e pendural sofre srias restries nessas pacientes por causa do risco de hemorragia nessas reas. A anestesia geral o mtodo de escolha para os partos cesreos. O fato dessa sndrome apresentar associao com distrbios renais e hepticos faz com que drogas anestsicas de metabolizao mnima ou renal sejam as escolhidas. Na sndrome HELLP as transfuses plaquetrias esto indicadas tanto antes como aps o parto. Antes do parto ou cesariana, estar indicada quando a contagem de plaquetas estiver abaixo de 50 000/mm3. Nas pacientes com evidncias de coagulao intravascular disseminada deve-se instituir teraputica com fatores de coagulao ou plasma para corrigir objetivamente os desvios de coagulao. No entanto, tem sido verificado que a conduta conservadora para prolongar a gestao tem tambm provocado uma reverso do quadro clnico e laboratorial dessas pacientes, melhorando os resultados maternos, fetais e neonatais. Vrias so as medidas aplicadas para se conseguir tal objetivo como vasodilatao farmacolgica, expanso do volume plasmtico, corticoterapia e monitorizao hemodinmica central sob condio de cuidado intensivo.
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CONDUTA CONSERVADORA NAS FORMAS GRAVES Quando uma gestante com sndrome hipertensiva atinge o termo ou se aproxima dele, especialmente com colo favorvel para a induo do parto, a conduta clara e executada sem dificuldades. H, entretanto, um contingente de mulheres nas quais a hipertenso se instala de forma grave e precoce, exigindo a antecipao do parto. A conduta expectante nas sndromes hipertensivas em gestaes abaixo de 34 semanas controversa na literatura. A conduta intervencionista aumenta os ndices de prematuridade, prolonga o tempo de internao em unidade de terapia intensiva neonatal, e compromete o desenvolvimento neuropsicomotor no seguimento destas crianas. Por outro lado, a conduta expectante pode causar morte fetal ou asfixia intra-uterina alm de aumento da morbiletalidade materna. ARGUMENTOS A FAVOR DA CONDUTA INTERVENCIONISTA Segundo o clssico livro William Obstetrics (1993), a conduta preconizada na pr-eclmpsia grave sempre a interrupo da gestao, independentemente da idade gestacional, pois a probabilidade de sobrevida fetal pode ser maior numa unidade de terapia intensiva. Do ponto de vista materno esta , sem dvida alguma, a conduta mais adequada; porm com relao ao prognstico neonatal tal assunto torna-se controverso se levarmos em considerao o atual estgio do conhecimento mdico teraputico da pr-eclmpsia e novos mtodos para avaliao da vitalidade fetal e condies maternas.
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Trabalhos iniciais mostram resultados catastrficos com a conduta conservadora nas formas graves longe do termo. Sibai et al (1985) referiram resultados adversos para me e feto quando adotada a conduta conservadora em 60 gestantes com preclmpsia grave entre 18 e 27 semanas. O tratamento consistia em repouso, administrao de drogas hipotensoras, sulfato de magnsio quando necessrio, acompanhamento laboratorial materno e ultra-sonografias fetais seriadas. O ndice de complicaes maternas foi extremamente alto: descolamento prematuro de placenta ( 21,7%); trombocitopenia (20%); sndrome HELLP (16,7%); eclmpsia (16,7%); coagulao intravascular disseminada (8,3%) e insuficincia renal aguda (5%). Em dois casos, houve desenvolvimento de encefalopatia hipertensiva no ps-parto, havendo necessidade de infuso de nitroprussiato de sdio. Houve um caso de aneurisma roto de cartida e outro de hematoma heptico subcapsular. O resultado fetal foi desencorajador. A pr-eclmpsia grave incidiu em 31 pacientes (51%) antes de 26a semanas, sendo que em 23 destas, resultou na morte fetal (74%). Quando analisaram os resultados aps a 26a semana, a mortalidade fetal foi de 28%. As 60 gestaes resultaram em 31 natimortos e 21 neomortos. A idade gestacional mdia na ocasio do parto foi de 27 semanas. Os 8 recm-nascidos sobreviventes necessitaram, em mdia, 75 dias em unidade de terapia intensiva, sendo que em dois se fez necessrio tratamento anti-convulsivante, 2 apresentaram hidrocefalia secundria a hemorragia intraventricular e 4 broncodisplasia. No seguimento de 7 destes recm-nascidos foram observados desenvolvimento neuropsicomotor normal em 6 e retardo mental com hidrocefalia em 1.
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ARGUMENTO A FAVOR DA CONDUTA CONSERVADORA Por outro lado, trabalhos recentes, utilizando tratamento com hipotensores, advogam bons resultados com a conduta conservadora, desde que seja respeitada estreita vigilncia das condies maternas e fetais. Em estudo realizado com 371 pacientes com gestao menor que 34 semanas (Visser & Wallenburg, 1995) submetidas a tratamento conservador de pr-eclmpsia grave, tentando-se provar a hiptese que o curso e seguimento da gestao no dependeu de presena ou ausncia da Sndrome HELLP. Cento e vinte e oito pr-eclmpsias graves (incluindo 6 eclmpsias) so comparadas com outras 128 com sndrome HELLP (tambm incluindo 6 casos de eclmpsia). Todas as pacientes foram seguidas com a finalidade de postergar a gestao na tentativa de se atingir maturidade fetal. O tratamento clnico consistia em expanso volumtrica e anti-hipertensivos quando a presso arterial diastlica era igual ou superior a 100 mmHg, sob regime de tratamento intensivo, submetidas a cateterizao de arteria pulmonar. No foi instituda corticoterapia com finalidade de amadurecimento pulmonar. Observaram remisso do quadro clnico compatvel com sndrome HELLP em 55 das 106 pacientes que no deram a luz dentro de 48 horas e nessas pacientes houve prolongamento da gestao de 21 dias em mdia (7a 61 dias). Pela anlise da literatura, depreende-se que a interrupo da gestao desejvel e representa a cura da doena. Entretanto quando a gestao encontra-se longe do termo, posterga-la possibilita a melhora do prognstico perinatal, desde
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que preservado o estado clnico materno e a vitalidade fetal, mesmo nos centros de perinatologia mais desenvolvidos do mundo. Soma-se a este fato que um recm-nascido de 30 semanas tem custo hospitalar mdio de US$ 300.000 at a alta (Sibai, 1994). Outro fato se refere ao correto diagnstico da gravidade da doena assim como os critrios utilizados para tal. Em casos selecionados, com a presena de fetos vivos e inviveis e gestaes com diagnstico de eclmpsia ou sndrome HELLP a conduta obsttrica conservadora parece ser justi, ficvel. Desta forma, a grvida, aps receber todas as medidas teraputicas, permanece internada, sob vigilncia, at a obteno da maturidade fetal, quando se preconiza ento a retirada fetal. Se ocorrer qualquer sinal de agravamento clnico, insuficincia orgnica materna, recorrncia de iminncia de eclmpsia ou ainda nova convulso, torna-se impositiva a interrupo da gestao. Esta conduta seletiva, racional, flexvel e de exceo, ao mesmo tempo em que preserva o interesse fetal, no implica em significativo aumento do risco materno. Convm ressaltar que necessrio para tal conduta que haja condies hospitalares que possam permitir monitorizao das funes cardaca, cerebral, renal, heptica, do sistema de coagulao e rigoroso controle da vitalidade fetal.
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