Aula Abdome Agudo

ABDOME AGUDO
Yara Silva Dias- Interna HEGJ Dr. Hlio Lima- Cirugia Geral
Abdome Agudo
Yara Dias Interna HEGJ
DEFINIO
A expresso abdome agudo refere-se a sinais e sintomas de dor e sensibilidade abdominal, uma manifestao clnica em que, em geral, requer terapia cirrgica de emergncia
MATTOX KL; TOWNSEND CM; BEAUCHAMP RD. Sabiston - Tratado de cirurgia 18. ed. So Paulo: Elsevier, 2010.
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ETIOLOGIA
Qualquer rgo intra ou retroperitoneal pode ser a causa.

Doena em vscera previamente normal, ou agudizao de doena crnica.
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ETIOLOGIA
O perodo crtico de dor classicamente maior do que 6h, mas pode ser de 1 a 72h.
Trauma abdominal, entidade a parte!!! Desencadeada por mecanismos diferentes.
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CAUSAS NO CIRRGICAS DO ABDOME AGUDO

- Colar tabela da pgina 1109
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CLASSIFICAO
Etiopatogenia
- Inflamatrio - Perfurativo - Obstrutivo - Vascular - Hemorrgico
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ABDOME AGUDO
Anamnese detalhada + exame fsico completo
- Problemas antecedentes, sintomas associados
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Diagnstico clnico
Sintoma guia a DOR! Estmulo doloroso das vsceras ocas abdominais Distenso ou contrao
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Nova?
Posio Antlgica?
Intensidade?
Sintomas Associados?
Tipo?
Fatores Atenuantes? Fatores Agravantes?
Durao? 10
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TIPOS DE DORES
Dor Visceral
Dor Parietal
Incio do quadro Distenso, sem inflamao Vaga
Quando ocorre inflamao Dor mal definida, mas vai localizar mais Mais intensa
difusa, mal definida Normalmente em linha mdia do abdome, em clica
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TIPOS DE DORES
Dor Referida a dor percebida em um local distante da fonte do estmulo. Colar tabela pgina 1111
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PERITONITE
uma inflamao peritoneal de qualquer causa

Em geral, reconhecida no exame fsico por sensibilidade intensa palpao, com ou sem descompresso brusca positiva e retraimento abdominal compresso
Pode ser secundria a um ataque inflamatrio infeccioso ou no

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SINTOMAS ASSOCIADOS
Nuseas/ Vmitos/ Diarria/ Constipao Febre/ Sede Emagrecimento Hemorragia digestiva Hematria Leucorria Atraso menstrual Sensao de fraqueza Perda de conscincia
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Caracterizar diagntico sindrmico pelo quadro clnico
Dificuldades:
- Idosos - Obesos - Desnutridos - Imunossuprimidos - Antibiticos - Corticides - Quimioterapia
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ANTECEDENTES
Hist. prvia: abdome agudo pode ser consequncia de doena crnica Cirurgias prvias: bridas Medicamentos: anticoagulantes, anticoncepcionais, antiinflamatrios Doenas associadas: DPOC, DM, aterosclerose, colagenoses Ginecolgico: atraso menstrual, leucorria
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EXAME FSICO
Estado geral
Atitude no leito: Ativa? Passiva?
Desidratado? Hipocorado? Ictrico? Ciantico?

Febre?
Taquicardia? Taquidispnia?
Hipotenso?
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EXAME FSICO
Geral e demais rgos e sistemas

Exame abdominal completo e pormenorizado
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EXAME FSICO
Inspeo:
Abdome distendido? Cicatrizes? / Hrnias? Equimoses? / Eritema? Defeitos da parede abdominal? Abaulamentos/ retraes?
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Visualizao de ondas peristlticas?
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EXAME FSICO
Inspeo:
Cicatrizes? Hrnias? Defeitos da parede abdominal? Abaulamentos/ retraes
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EXAME FSICO
Ausculta
RHA - Presente? / Ausente? - Diminudo? / Aumentado? - Sopro? Rudos metlicos?

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EXAME FSICO
Percusso
Timpanismo em reas macias? Macicez em reas timpnicas?
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EXAME FSICO
Palpao
Avaliar expresso facial Iniciar distante do local da dor Defesa: aumento do tnus muscular palpao Compresso/ Descompresso brusca- dor?
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EXAME FSICO
Palpao
Massas? Visceromegalias?
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SINAL DE BLUMBERG
Dor descompresso brusca no ponto de McBurney
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SINAL DE MURPHY
Intenrromper a respirao por dor palpao do HD
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SINAL DE GIORDANO
Punho-percusso dolorosa das regies lombares
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SINAL DE CULLEN
Manchas equimticas ao redor da cicatriz umbilical
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SINAL DE GREY-TUNER
Manchas equimticas em flancos
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SINAL DE JOBERT
Perda da macicez heptica percusso
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SINAL DE ROVSING
Dor no ponto de McBurney quando se comprime o abdome inferior esquerdo
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SINAL DE LENANDER
Temperatura retal > axilar em 1C.
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SINAL DE TEN HORN
Dor causada por trao suave do testculo direito
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SINAL DE OBTURADOR
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SINAL DO PSOAS
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SINAL DE LAPINSK
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EXAME FSICO
Toque retal
Tonicidade? Massas? Sangue? Fezes?

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EXAME FSICO
Exame ginecolgico
Mulheres com quadro de dor localizada abaixo do umbigo Avaliao com espculo e bimanual
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EXAMES COMPLEMENTARES
Hemograma
Contagem de leuccitos com diferencial EAS Rx de trax, abdome (em p e deitado)
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Eletrlitos, uria, creatinina

Urinocultura - HCG Amilase, lipase, TGO, TGP, FA, LDH
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Rx fundamental no abdome agudo obstrutivo e perfurativo

Rx tem pouco utilidade para abdome agudo inflamatrio, vascular e hemorrgico, serve mais para diagntico diferencial
USG melhor para abdome agudo inflamatrio e hemorrgico

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O que podemos ver em um Rx de abdome agudo
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Apagamento do psoas
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Empilhamento de moedas
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Ala sentinela
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volvo
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Corpo estranho
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Lquido
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USG
Bem til no abdome agudo inflamatrio e hemorrgico Lquido intra-cavitrio Colees/ abscessos Espessamento de parede abdominal/ vsceras
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TC
o exame mais sensvel Lquido intra-cavitrio Colees/ abscessos Avalia retroperitnio Afeces pancreticas, aorta
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DIAGNSTICO
O objetivo o diagnstico sindrmico

Importante no errar a conduta CIRRGICO OU NO? No importante, a primeiro momento, acertar o diagnstico etiolgico
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o tipo mais comum de abdome agudo
Apendicite aguda Colecistite aguda Pancreatite aguda Diverticulite

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Doena inflamatria plvica
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ABDOME AGUDO INFLAMATRIO
Dor mdia intensidade, insidiosa, se acentua progressivamente, mal definida no incio, se localiza posteriormente
Incio dos sintomas procura do PS: perodo geralmente longo
Pode haver febre, sinais de infeco ou sepse

54 Percusso e palpao com muita dor localizada se houver sinais de irritao peritoneal
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RHA- diminudos ou ausentes

Posio antlgica Leucocitose moderada Rx de abdome: opacidade, velamento, lquido, leo adinmico
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Amilase USG e TC
3x na pancreatite aguda
Tratamento: maioria cirrgico
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APENDICITE
Am
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COLECISTITE AGUDA
Epidemiologia
Litisica (90%- 95%) sexo feminino 5% dos pacientes com litase
Fisiopatologia
Obstruo do ducto cstico p intravesicular distenso/ edema/ estase/ infeco

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COLECISTITE AGUDA
Manifestaes Clnicas:
Dor no QSD Febre, nuseas, vmitos, hiporexia Massa palpvel Murphy +
Laboratrio :
Bilirrubinas, FA, transaminases, amilase, podem estar presentes
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DIAGNSTICO
Manifestaes clnicas + exame fsico

USG (exame de eleio)
Sensibilidade e especificidade = 95% Parede vesicular > 4 mm lquido perivesicular Murphy ultrasonogrfico
TC e cintilografia casos duvidosos

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TRATAMENTO
Internao, antibioticoterapia, analgesia

Cirrgico!!! Pode esfriar o processo risco de 30% de complicaes Colecistectomia aberta x laparoscpica
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TRATAMENTO
Colecistectomia aberta x laparoscpica
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COLANGITE AGUDA
Infeco + obstruo do trato biliar

Coledocolitase (60%) Outros: tumores, estenoses benignas, CPRE
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COLANGITE AGUDA
Trade de Charcot (60%)

Antibitico + desobstruo (CPRE)
Colangite aguda txica Pntade de Reynold

Antibitico + CPRE de urgncia Mortalidade de 25%
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PANCREATITE AGUDA
Processo agudo inflamatrio do pncreas, com acomentimento varivel das estruturas peripancreticas e rgos distncia
Podendo causar SIRS Alta letalidade
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PANCREATITE AGUDA
Pode ser:
Leve(edematosa) - sem disfuno orgnica - mortalidade < 5% - 3 a 7 dias Grave (necrosante) - disfuno orgnica ou complicaes locais - UTI/ mortalidade 10-50% - 3 a 6 semanas
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PANCREATITE AGUDA
Etiologia
Litase biliar e lcool: 80% Idioptica: 10% Outras causas: hiperlipidemia, hipercalcemia, trauma, drogas, infeces virais, parasitoses, CPRE
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PANCREATITE AGUDA
Manifestaes Clnicas:
Dor abdominal epigstrica, intensa e sbita que se irradia para dorso(em barra) Nuseas Vmitos
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PANCREATITE AGUDA
Exame Fsico:
Abdome doloroso, sem irritao peritoneal Sudorese, hipotenso, taquicardia Sinais de Halsted-Cullen e Grey-Turner
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PANCREATITE AGUDA
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PANCREATITE AGUDA
Prognstico- Critrios de Ranson
Admisso
48h iniciais
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PANCREATITE AGUDA
Tratamento- Forma leve

Jejum Analgesia Hidratao venosa Controle hidroeletroltico/ cido-bsico

Esfria o processo e depois colecistectomia
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PANCREATITE AGUDA
Tratamento- Forma Grave

UTI Dieta zero prolongada (>4 semanas): NPT; enteral, jejunal Analgesia (meperidina) H.V. vigorosa (cristalides, colides) Controle eletroltico/ cido-bsico Aminas vasopressoras (dopamina, dobutamina) Antibioticoterapia profiltica (necrose > 30%) Cirurgia + Antibitico (necrose infectada) CPRE (casos selecionados- ictercia persistente)
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DIVERTICULITE AGUDA
Doena diverticular dos clons

Mais em idosos Pseudodivertculos Qualquer segmento colnico (pp. sigmide) Diverticulite- at 25% dos casos
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DIVERTICULITE AGUDA
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DIVERTICULITE AGUDA
Fezes/ Restos Alimentares
Ocluso do stio
Inflamao Infeco
Perfurao
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DIVERTICULITE AGUDA
Manifestaes Clnicas
Dor em QIE Febre Massa palpvel Pode ocorrer abscesso, fstula, peritonite

Fstula mais comum: colovesical
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DIVERTICULITE AGUDA
Diagnstico
Clnico USG TC melhor exame Colonoscopia - CI

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DIVERTICULITE AGUDA
Diagnstico
Clnico USG TC melhor exame Colonoscopia - CI

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DIVERTICULITE AGUDA
I e II Tratamento clnico. Antibioticoterapia 80 III e IV Tratamento cirurgico (cirurgia de Hartman- retosigmoidectomia com colostomia proximal)
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lcera Pptica Divertculos de Clon Doena Inflamatria Intestinal Corpo Estranho
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ABDOME AGUDO PERFURATIVO
Dor sbita e intensa difuso precoce pelo abdome

Nuseas e vmitos reflexos podem ocorrer Sintomas PS intervalo curto Palpao: peritonite difusa, abdome em tbua
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ABDOME AGUDO PERFURATIVO
Sinal de Jobert
Posio antlgica RHA ou ausentes
Rx com pneumoperitneo Tratamento cirrgico
83
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LCERA PPTICA
Dia
84
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Embolia da artria mesentrica Insuficincia vascular no oclusiva Trombose da artria mesentrica Trombose da veia mesentrica
85
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ABDOME AGUDO VASCULAR
Abdome agudo de diagnstico e tratamento + difcil

Histria anterior de arteriopatias crnicas, IAM, AVC, claudicao abdominal, arritmias.
86
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Dor sbita e intensa, mal localizada (podendo ser em clica e surda)

Dor persitente e progressiva Desproporo entre clnica e o exame fsico
nicio dos sintomas PS intervalo curto

87
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Nuseas e vmitos reflexos

Parada de eliminao de gases e fezes Toque retal sanguinolento Distenso abdominal progressiva Desidratao importante
88
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Hipotenso e choque
RHA ou ausentes
Acidose metablica Leucocitose intensa, desvio esquerda Peritonite: necrose ou perfurao
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90
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Arteriografia
Cirurgia precoce o principal fator prognstico Ressecar reas inviveis Viabilidade da ala: cor, temperatura, pulso, peristalse, sangramento Second look: 18 a 36h
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Gravidez ectpica rota Cisto ovariano roto Aneurismas rotos Rotura de tumor heptico
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ABDOME AGUDO HEMORRGICO
Dor sbita, difuso precoce

Choque hipovolmico Dor referida em ombro direito Sinais de peritonite Abaulamento do fundo de saco posterior
93
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Exames teis:
USG Hb/ Ht - hCG
94
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Tratamento:
Cirrgico Emergncia
95
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2a afeco aguda mais frequente do abdome

Comprometimento primrio ou secundrio da motilidade intestinal, levando a parada de propulso do contedo entrico
96
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ABDOME AGUDO OBSTRUTIVO
Obstruo do delgado mais frequente que o do clon

Causa mais comum: obstruo por bridas Principal causa de obstruo do clon: tumores
97
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OBSTRUO MECNICA
Intrnseca
Extrnseca
Bridas/ aderncias Hrnias de parede Volvo Hrnia interna Compresso Intusssuscepo
Tumor Corpo estranho Clculo biliar Bezoar Bolo de scaris

98
Estenose inflamatria
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99
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Classificaes:
Alta (vlvuva ileo-cecal/ transio jejuno-ileal) Baixa
Simples Com sofrimento
Completa Parcial (subocluso)
100
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Obstruo de ala fechada
Intestino ocluido em duas pores do seu trajeto : - volvo - obstruo do clon E com vlvula ileo-cecal competente
Necrose e perfurao
101
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Urgncias
Sofrimento vascular Obstruo ala fechada
102
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Fisiopatologia
Secreo na luz Distenso Desidratao
Obstruo
Vmitos e sequestro de lquidos choque e IRA
p intra-luminar comprometimento vascular necrose perfurao

103
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Fisiopatologia
Secreo na luz Distenso Desidratao
Obstruo
Vmitos e sequestro de lquidos choque e IRA
p intra-luminar comprometimento vascular necrose perfurao

104
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Dor em clica, com perodos de melhora

Distenso abdominal Nuseas e vmitos Parada de eliminao de gazes e fezes Diarria paradoxal
105
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Intervalo entre o incio dos sintomas e procura do atendimento

Desidratao RHA (rudos metlicos) no incio
RHA
ou ausentes - tardio
106
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Obstruo Alta
Obstruo Baixa
Vmitos precoces Parada de eliminao de flatos e fezes tardio Menos distenso abdominal Alcalose Metablica
Vmitos tardios Parada de eliminao de flatos e fezes tardio Mais distenso abdominal
Acidose metablica
107
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Percusso: timpanismo
Palpao: flcido, doloroso difusamente Toque retal: essencial
108
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Rx caracterstico:

Distenso Edema de ala Nveis hidroareos Empilhamento de moeda Ala em luta (vlvulas) Velamento da pelve Fecaloma Pneumoperitnio
109
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Sofrimento de Ala:

Dor contnua Leucocitose Temperatura > 37,8 C Taquicardia Mal estado geral Sangue ao toque Defesa abdominal
110
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111
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112
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113
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Tratamento:
Clnico (bridas): - SNG - Hidratao - Analgesia - Reavaliaes seriadas
114
1)
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Tratamento:
Clnico Cirrgico (aps compensao clnica): - Obstruo mecnica - H sinais de complicaes
115
1) 2)
- Obstruo de alas fechadas
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FINALIZANDO
Conduta no abdome agudo: Geralmente cirrgico

1) 2)
Caracterizar o diagnstico sindrmico Definir se o tratamento operatrio
Observao com reavaliao Laparoscopia Laparotomia exploradora Preparo pr-operatrio

116
S sei que nada sei Socrates? 117
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118

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Qualquer rgo intra ou retroperitoneal pode ser a causa.

CAUSAS NO CIRRGICAS DO ABDOME AGUDO

Anamnese detalhada + exame fsico completo

- Problemas antecedentes, sintomas associados

Fatores Atenuantes? Fatores Agravantes?

Incio do quadro Distenso, sem inflamao Vaga

difusa, mal definida Normalmente em linha mdia do abdome, em clica

uma inflamao peritoneal de qualquer causa

Pode ser secundria a um ataque inflamatrio infeccioso ou no

Caracterizar diagntico sindrmico pelo quadro clnico

Desidratado? Hipocorado? Ictrico? Ciantico?

Geral e demais rgos e sistemas

Visualizao de ondas peristlticas?

RHA - Presente? / Ausente? - Diminudo? / Aumentado? - Sopro? Rudos metlicos?

Timpanismo em reas macias? Macicez em reas timpnicas?

Dor descompresso brusca no ponto de McBurney

Intenrromper a respirao por dor palpao do HD

Punho-percusso dolorosa das regies lombares

Manchas equimticas ao redor da cicatriz umbilical

Manchas equimticas em flancos

Perda da macicez heptica percusso

Dor no ponto de McBurney quando se comprime o abdome inferior esquerdo

Temperatura retal > axilar em 1C.

SINAL DE TEN HORN

Dor causada por trao suave do testculo direito

Dor causada por trao suave do testculo direito

Dor causada por trao suave do testculo direito

Dor causada por trao suave do testculo direito

Tonicidade? Massas? Sangue? Fezes?

Eletrlitos, uria, creatinina

Rx fundamental no abdome agudo obstrutivo e perfurativo

USG melhor para abdome agudo inflamatrio e hemorrgico

O que podemos ver em um Rx de abdome agudo

O que podemos ver em um Rx de abdome agudo

O que podemos ver em um Rx de abdome agudo

O que podemos ver em um Rx de abdome agudo

O que podemos ver em um Rx de abdome agudo

O que podemos ver em um Rx de abdome agudo

O que podemos ver em um Rx de abdome agudo

O objetivo o diagnstico sindrmico

o tipo mais comum de abdome agudo

Apendicite aguda Colecistite aguda Pancreatite aguda Diverticulite

Doena inflamatria plvica

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Pode haver febre, sinais de infeco ou sepse

ABDOME AGUDO INFLAMATRIO

RHA- diminudos ou ausentes

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Tratamento: maioria cirrgico

Obstruo do ducto cstico p intravesicular distenso/ edema/ estase/ infeco

Bilirrubinas, FA, transaminases, amilase, podem estar presentes

Manifestaes clnicas + exame fsico

TC e cintilografia casos duvidosos

Internao, antibioticoterapia, analgesia

Colecistectomia aberta x laparoscpica

Infeco + obstruo do trato biliar

Trade de Charcot (60%)

Colangite aguda txica Pntade de Reynold

Prognstico- Critrios de Ranson

Tratamento- Forma leve

Esfria o processo e depois colecistectomia

Tratamento- Forma Grave

Doena diverticular dos clons