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ESTUDO DA APLICABILIDADE DA TERAPIA COGNITIVA COMPORTAMENTAL NO TRATAMENTO DA OBESIDADE1

STUDY OF APPLICABILITY OF COGNITIVE BEHAVIORAL THERAPY IN THE TREATMENT OF OBESITY

TERAPIA COGNITIVA COMPORTAMENTAL NO TRATAMENTO DA OBESIDADE

CARINA DUZIONI MENGUE2

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Categoria do trabalho reviso terica

Artigo de Concluso do Curso de Especializao em Terapia Cognitiva Comportamental pelo Instituto Catarinense de Terapia Cognitiva. 2 Psicloga, graduada pela Universidade do Sul de Santa Catarina, UNISUL. CRP/1208106.

ESTUDO DA APLICABILIDADE DA TERAPIA COGNITIVA COMPORTAMENTAL NO TRATAMENTO DA OBESIDADE

STUDY OF APPLICABILITY OF COGNITIVE BEHAVIORAL THERAPY IN THE TREATMENT OF OBESITY

TERAPIA COGNITIVA COMPORTAMENTAL NO TRATAMENTO DA OBESIDADE

RESUMO

Este artigo aborda a interao entre a Terapia Cognitiva Comportamental e os comportamentos alimentares que levam ao sobrepeso. A preocupao de quem atua na rea da sade para com a prtica de comportamentos saudveis frente a uma disseminao de corpos esblticos, formas magrrimas de beleza, em contrapartida a vertente do consumo, a disponibilidade de uma ampla variedade de produtos gostosos, baratos, porm ricos em energia e servidos em largas pores. As pessoas nessa condio geralmente recorrem a mtodos remediadores de dietas mirabolantes, desencadeando o chamado efeito sanfona, acarretando prejuzo na sade fsica e mental. Sendo esta uma situao cada vez mais comum, e um grave problema para a sade pblica, necessrio disseminar mais informaes e aperfeioar meios de interveno. Para isso foi verificada, luz da literatura, a aplicabilidade da Terapia Cognitiva Comportamental no tratamento da obesidade. A Terapia Cognitiva Comportamental auxilia no processo cognitivo do paciente, modificando seus comportamentos alimentares. Atualmente, as tcnicas cognitivas e comportamentais esto sendo utilizadas como estratgias eficazes na melhora do quadros clnicos de obesidade.

Palavras-chave: Terapia Cognitiva Comportamental, Tratamento, Obesidade, Comportamento alimentar.

ABSTRACT

This article discusses the interaction between cognitive behavior therapy and eating behaviors that lead to overweight. The concern of those who work in health care to the

practice of healthy behaviors, as the spread of a slim body, skinny shapes of beauty,in contrast to the consumption side, the availability of a wide variety of productsdelicious, cheap, but energy-rich and served in large portions. People in thiscondition usually resort to methods remediation fancy diets, triggering the socalled"accordion effect", resulting in impaired physical and mental health. Since this is anincreasingly common situation and a serious problem for public health is necessary to disseminate information and improve means of intervention. To this was verified by the literature, the applicability of Cognitive Behavioral Therapy in the treatment of obesity. Cognitive Behavioral Therapy helps in the cognitive process of the patient,modifying their eating behaviors. Currently, cognitive and behavioral techniques are being used as effective strategies for the improvement of clinical obesity.

Keywords: Cognitive Behavioral Therapy, Treatment, Obesity, Feeding behavior.

4 Introduo

A obesidade provavelmente o mais antigo distrbio metablico humano, havendo relatos da ocorrncia desta desordem, desde a antiguidade, em mmias egpcias e em esculturas gregas (Blumenkrantz, 1997 apud Francischi et al., 2000). As causas do aumento da obesidade no mundo ainda no esto suficientemente esclarecidas. Hoje a obesidade considerada uma pandemia, presente tanto em pases desenvolvidos como em desenvolvimento, estando distribuda em quase todas as raas, sexos e faixas etrias. O aumento da incidncia e prevalncia deve-se principalmente ao estilo de vida, consumo de alimentos ricos em gorduras e acares, sedentarismo, reduo de consumo de fibras. (Anderson & Wadden, 2000; Duchesne, 2001; Pinheiro, Freitas & Corso, 2004 apud Souza et al., 2005). No Brasil, a obesidade como problema de Sade Pblica um evento recente. Apesar da existncia de relatos a partir da Era Paleoltica sobre homens corpulentos, a prevalncia de obesidade nunca se apresentou em grau epidmico como na atualidade. (World, 1998 apud Pinheiro, Freitas & Corso, 2004). A industrializao do pas fez com que ocorressem modificaes importantes no quadro distributivo da mo-de-obra como reduo das ocupaes nos setores extrativos e da agricultura em toda a populao e que, no caso das mulheres, foi acompanhada de aumento nos setores do comrcio e sociais e leve reduo do setor de servios. Esse processo expandiu a migrao interna: em 1970 os moradores das reas urbanas representavam 58% da populao, j em 2000, segundo dados do Censo, 81% da populao residia nos aglomerados urbanos. Mendona & Anjos (2004). Acompanhando este deslocamento, os dados sobre prevalncia entre as dcadas de 1970 e 90.

5 Segundo Claudino & Zanella (2005), a taxa de obesidade da populao vem aumentando progressivamente, o que se transforma em um grave problema de sade pblica mundial. A populao urbana consome maior quantidade de alimentos processados, como carnes, gorduras, acares e derivados do leite, em relao rea rural, onde a ingesto de cereais, razes e tubrculos mais elevada. (Popkin, 1998 apud Mendona & Anjos, 2004). Percebe-se que o tipo de alimento consumido na zona rural apresenta-se diferente daquele consumido na zona urbana, o que pode ser determinante no equilbrio energtico. A cultura capitalista na qual se vive e, sobretudo, consumista, dispe de estmulos que desencadeiam a ingesto excessiva de alimentos suprfluos, como sanduches, refrigerantes, chocolates, biscoitos e salgadinhos. Nos relacionamentos sociais no diferente, comum agraciar visitas com jantares, lanches (Mezomo, 1994; Stuart, 1999 apud Souza et al., 2005). Felicidade ou tristeza motivo para comer. Sem dvida, o fcil acesso a comidas saborosas, com alto teor de gordura e a reduo ou a inexistncia da atividade fsica so fatores que facilitam a acumulao de peso. A urbanizao teve impacto sobre os padres da atividade fsica e as caractersticas da alimentao, induzindo uma mudana nos padres de vida e comportamento alimentar das populaes. Mendona & Anjos (2004) confirmou que aps a Segunda Guerra Mundial, mudanas no perfil epidemiolgico com o aumento da prevalncia de doenas crnicas cardiovasculares, diversos tipos de cncer, diabetes e obesidade, nos pases do hemisfrio norte, propiciaram a ampliao das correlaes causais com a alimentao, reduo de atividade fsica e outros aspectos vinculados vida urbana. Em todas as regies do pas, parcelas significativas da populao adulta apresentam sobrepeso e obesidade. (Pinheiro, Freitas & Corso, 2004).

6 Outro fator importante no processo de aumento da obesidade a expanso do setor de servios no Brasil, como afirmou Dutra (1996 apud Mendona & Anjos, 2004), sugerindo que o desenvolvimento e modernizao do pas resultaram em diminuio da atividade fsica pela populao. Com toda proporo evolutiva que a obesidade est tomando, cada vez mais comum ver nas ruas pessoas com sobrepeso. O que desperta a preocupao quando essa condio traz consigo problemas fisiolgicos e psicolgicos. De acordo com Barlow (1999), as pessoas sofrem, desde a infncia, uma presso muito grande, por parte da sociedade, atravs da mdia, para serem magras. Com essa presso da sociedade por um enquadramento de beleza, cria-se a obrigao de estar dentro de tais medidas ou simplesmente no fazer parte da sociedade. Contudo, quando esforos no trazem os resultados almejados, inicia-se o processo de frustrao consigo mesmo e o apelo para mtodos no validados. Barlow (1999) pontuou que ter um corpo perfeito significa controle de impulsos, entre outros fatores, ao passo que ter um corpo imperfeito significa no ter fora de vontade e ausncia de controle. No atingir o corpo perfeito desencadeia vrios fatores internos como a preocupao com a alimentao e o peso, autocondenao e depresso, entre outros. A imagem negativa despertada por obesos, sendo responsabilizados pelo seu problema, provoca sofrimento e srias dificuldades no mbito social e ocupacional, incapacitao fsica, absentesmo, aumento de licenas mdicas, perda e/ou recusa de emprego, queda de renda, depresso, ansiedade, baixa autoestima, isolamento social; enfim a obesidade provoca grandes prejuzos na qualidade de vida dos indivduos e pode alterar a longevidade (Gayoso et al., 1999; Heller & Kerbauy, 2000 apud Souza et al., 2005). reconhecido que a obesidade est alm da fora de vontade, preguia e da falta de carter.

7 O significado do excesso de peso no padro nos indivduos. Para Barlow (1999), h muitos fatores em jogo, como genticos, culturais, comportamento pessoal, entre outros. A obesidade tem sido alvo de inmeros estudos, no entanto, seu tratamento no tem tido os resultados esperados e desejados devido, em grande parte, ao manejo inadequado das estratgias e recursos disponveis (Gayoso et al., 1999 apud Souza et al., 2005). Segundo Ades e Kerbauy (2002, apud Souza et al., 2005), a manuteno dos resultados dos programas de reduo da obesidade uma questo a ser esclarecida apesar dos resultados positivos e bem-estar consequente das pessoas que passam pelo mesmo. J Anderson e Wadden (2000 apud Souza et al., 2005) afirmaram que, independentemente da necessidade real de emagrecer, pacientes e mdicos ficam desapontados com os resultados da terapia para reduo do peso. O tratamento constitui-se, pois, em um grande desafio, frequentemente associado frustrao de profissionais e pacientes. (Gayoso et al., 1999 apud Souza et al., 2005). O emagrecimento ao peso ideal sempre foi o objetivo do tratamento da obesidade. Tal objetivo, alvo de questionamentos, sofre modificaes h alguns anos. Atualmente aponta-se que uma reduo de 5% a 25% do peso corporal inicial traz benefcios significativos (Anderson & Wadden, 2000; Francischi et al., 2000 apud Souza et al., 2005). Como se percebeu, a condio de estar acima do peso ou mesmo estar obeso agrega vrios fatores psicofsicos e sociais, requerendo, assim, um olhar interdisciplinar para sua compreenso, diagnstico e tratamento. importante para os profissionais de psicologia que lidam com estes comportamentos compreender a natureza destes problemas para conseguir desenvolver intervenes eficazes nestes casos clnicos.

Conceito de obesidade

8 O cenrio criado pela mdia, revistas, outdoors do ser humano com padres de beleza que ultrapassam seu bem-estar, muitas vezes, desprezando sua sade, tornando-se um sujeito com comportamentos alimentares distorcidos. Valoriza-se cada vez mais o corpo em detrimento da beleza, e cada vez mais a busca para almejar esse padro. Esta realidade, caracterizada pela busca da magreza, constitui um cenrio perfeito para a disseminao de comportamentos alimentares inadequados, ocasionando um grave problema. H diversas formas de conceituar e classificar a obesidade. Busse (2004) ressaltou um conceito de obesidade em que a descreve como um desequilbrio entre as calorias ingeridas e sua queima pelo organismo. Para Claudino & Zanella (2005), uma doena que resulta da combinao de vrios fatores, inclusive genticos. Cumpre observar que a obesidade no acontece somente em pessoas de baixa renda, ela abrange todas as faixas etrias, independente de sexo, cor, raa ou condio financeira, em igual intensidade. As pessoas podem iniciar o sobrepeso com qualquer idade, independente de sexo. (Claudino & Zanella, 2005). Os fatores que desencadeiam a obesidade podem ser os mais diversos. Claudino & Zanella (2005) relacionaram fatores psicolgicos, tnicos, socioeconmicos e culturais, entre outros. Na sociedade moderna h a ambivalncia entre as exigncias do ser magro num ambiente em que prevalecem cada vez mais alimentos calricos. Em sntese, as pessoas so incentivadas a consumirem mais alimentos calricos e desencorajadas para a realizao de exerccios fsicos. (Jakicic, 2002 apud Nunes, 2006). H uma variabilidade fenotpica entre os indivduos obesos. Com base nessa observao foram descritos quatro tipos de obesidade (Krause, s.d. apud Busse, 2004): 1) Obesidade universal: massa corprea ou porcentagem de gordura em excesso, distribuda por todo o corpo;

9 2) Obesidade tronco-abdominal subcutnea em excesso, ou padro andride ou em forma de maa, mais comum no sexo masculino, mas tambm presente no sexo feminino, com deposio de gordura ao redor da cintura e do abdome superior. Esse tipo de depsito de gordura caracteriza-se pela rpida mobilizao de cidos graxos livres e est associado a um risco aumentado de hipertenso arterial, doena cardio-vascular e diabetes mellitus no-insulino-dependente; 3) Obesidade visceral: a de maior risco cardiovascular e metablico; 4) Gordura gluteofemoral em forma de pra com excesso ou padro ginide ou em forma de depsito de gordura ao redor das coxas e ndegas, cuja funo seria a de reserva de energia para manter a gravidez e a lactao. O padro de distribuio de gordura em crianas obesas tambm define se h maior ou menor risco para a hiperlipidemia, da mesma forma que em indivduos adultos.

Aspectos psicolgicos na obesidade

O indivduo obeso apresenta sofrimento psicolgico decorrente tanto dos problemas relacionados ao preconceito social e discriminao contra a obesidade como das caractersticas do seu comportamento alimentar. A falta de confiana, a sensao de isolamento, atribuda ao fracasso da famlia e dos amigos em entender o problema, assim como a humilhao decorrente do intenso preconceito e discriminao aos quais os indivduos obesos esto sujeitos, remetem enorme carga psicolgica ao obeso. (Stunkard, 1992 apud Bernardi, Cichelero & Vitolo, 2005). H evidncias de que grande parte dos indivduos obesos come para resolver ou compensar problemas dos quais, s vezes, no tm conscincia. Esses mesmos indivduos podem apresentar dificuldades em obter prazer nas relaes sociais, por se sentirem

10 rejeitados ou discriminados, o que os leva ao isolamento. Por outro lado, esses sentimentos contribuem para que os obesos enxerguem a comida como importante fonte de prazer, o que, devido ao preconceito, consequentemente, restringe e empobrece ainda mais suas relaes afetivas e sociais. Esse processo alimenta o ciclo vicioso em que, de um lado, h o ganho progressivo de peso e, de outro, uma solido cada vez maior. (Fairburn, 1995 apud Bernardi Cichelero & Vitolo, 2005). A ingesto alimentar, em diferentes condies emocionais, parece ocorrer mais evidentemente na vigncia de excesso de peso, pois os indivduos obesos consomem mais alimentos em situaes de estresse emocional. Essa teoria chamada de Modelo Psicossomtico da Obesidade, de Faith (1997 apud Bernardi, Cichelero & Vitolo, 2005) afirma que as pessoas obesas, principalmente do gnero feminino, comem excessivamente como mecanismo compensatrio em situaes de ansiedade, depresso, tristeza, raiva. (Match 1999 e 2003 apud Bernardi, Cichelero & Vitolo, 2005). Associando esse comportamento s caractersticas sociais da realidade atual, tais como a lipofobia, a obsesso por ser magro e a consequente rejeio da obesidade, grande parte da populao obesa sonha ser esbelta, vivendo e sofrendo essa contradio. (Santanna, 1995 apud Bernardi, Cichelero & Vitolo, 2005). Corroborando a afirmao da prevalncia do gnero feminino, Clark et al. (1992 apud Bernardi, Cichelero & Vitolo, 2005) colocaram que as mulheres apresentam com mais frequncia comportamento de sub-relato alimentar devido s maiores presses culturais e sociais a que so submetidas para manter hbitos alimentares saudveis e padro corporal esguio. A influncia dos aspectos socioculturais marcante. Considerando a presso social da busca pela magreza e todos os esforos envolvidos em submeter-se ao tratamento, travase uma guerra entre corpo e mente. De acordo com Goodrick (1991 apud Bernardi,

11 Cichelero & Vitolo, 2005), estudos mostram que estresse, restrio, rejeio e outros estados emocionais negativos levam interrupo de autocontrole, conduzindo, assim, a escolhas alimentares inapropriadas, as quais, de certa forma, aliviam as tenses vigentes.

A terapia cognitiva comportamental

Terapia Cognitiva Comportamental

Terapia Cognitivo-comportamental um termo genrico que abrange uma variedade de mais de 20 abordagens dentro do modelo cognitivo e cognitivocomportamental (Mahoney & Lyddon, 1998 apud Knapp e colaboradores, 2004). A prtica clnica da Terapia Cognitiva Comportamental (TCC) baseia-se em um conjunto de teorias bem desenvolvidas que so usadas para formular planos de tratamento e orientar as aes do terapeuta. (Wright, Basco & Thase, 2008). Atravs de pesquisas realizadas por Aaron T. Beck houve a constatao de que as experincias pessoais levam os indivduos a formar pressupostos sobre si mesmos e sobre o mundo. Segundo Wright (2008 apud Beck, 1963, 1964), Aaron T. Beck foi a primeira pessoa a desenvolver as teorias e mtodos de intervenes para transtornos emocionais. (p.11). Tais pressupostos compem o sistema de crenas do indivduo que determinam o sentido que se da s ocorrncias da vida atual. Formam-se, ento, os chamados pensamentos automticos, que invadem a mente da pessoa, em geral associados s emoes desagradveis. Wright, Basco & Thase (2008) enfatizaram que A TCC ensina os pacientes a pensar sobre os pensamentos e assim trazer as cognies ao controle consciente. Estes pensamentos automticos, aos quais chamamos disfuncionais,

12 interferem nas interpretaes de experincias atuais, previses sobre eventos futuros, ou lembranas de fatos passados. A Terapia Cognitiva tem como princpio bsico a proposio de que no uma situao que determina as emoes e comportamentos de um indivduo, mas sim suas cognies ou interpretaes a respeito dessa situao. A terapia cognitiva visa corrigir padres distorcidos de pensamentos e comportamentos. As tcnicas aplicadas na terapia visam identificao desses pensamentos distorcidos (cognies) e correo dos mesmos com o objetivo de mudar as crenas prejudiciais ou dos esquemas que se encontram como pano de fundo a essas cognies, e encontrar alternativas adaptativas que mudaro seus sentimentos e emoes. A Terapia Cognitiva Comportamental d nfase ao exame dos pensamentos e crenas relacionados aos estados de humor, comportamentos, reaes fsicas e aos acontecimentos na vida das pessoas. Segundo Burns (1989 apud Knapp e colaboradores, 2004), a terapia cognitiva leva em conta que fatores corriqueiros do cotidiano podem gerar diferentes formas de sentir e agir em diferentes pessoas. No entanto, o que as pessoas pensam sobre esses eventos que geram as emoes e comportamentos.

Como a Terapia Cognitiva Comportamental ajuda o indivduo

A Terapia Cognitiva promove correes readaptando as emoes, os sentimentos, comportamentos, atitudes e todos os sintomas provocados pelo sofrimento psquico. De acordo com Knapp e colaboradores (2004), modificando o pensamento automtico, haver uma melhora considervel do humor do paciente, e reestruturando a crena nuclear, ter-se a melhora do prprio transtorno.

13 A terapia cognitivo-comportamental uma das tcnicas teraputicas auxiliares para o controle de peso. Baseia-se na anlise e modificao de comportamentos disfuncionais associados ao estilo de vida do paciente. O objetivo do terapeuta cognitivo implementar estratgias que auxiliam no controle de peso, reforar a motivao com relao ao tratamento e manuteno para evitar a recada e o consequente ganho de peso novamente. No trabalho teraputico a busca por detectar e alterar atitudes que restringem as atividades sociais, de lazer e profissionais ser uma das atividades adotadas pelo terapeuta. Busca-se, assim, melhorar a qualidade de vida, contribuindo para que o paciente desenvolva um maior sentimento de autoconfiana e independncia para lidar com situaes adversas de seu cotidiano, resultando em considervel aumento da autoestima. Frequentemente, pessoas obesas tentam perder peso, e a natureza de suas respostas emocionais para a perda de peso pode ser refletida como uma caracterstica psicolgica. Sintomas como humor depressivo, ansiedade, fraqueza e preocupao em comer so predominantes. Estes sintomas podem ser reduzidos por meio de programas baseados na modificao comportamental, na dieta e nos exerccios. (Stunkard, 1992 apud Bernardi, Cichelero & Vitolo, 2005). Para subsidiar a discusso foram resgatados alguns aspectos da Psicologia Comportamental, envolvidos no processo alimentar, que facilitam o entendimento das estratgias comportamentais no tratamento.

Psicologia Comportamental

14 De acordo com Claudino & Zanella (2005), busca-se entender, ao longo da histria de vida do paciente, como este se organiza e administra a forma de lidar com a comida, e quais alteraes nessa forma de administrar o levam ao descontrole alimentar. A psicologia comportamental considera a atitude alimentar como produto de um aprendizado: o comportamento se repete medida que reforado pelas consequncias que produz. Kerbauy (1972 e 1987 apud Claudino & Zanella, 2005) disse que atravs dessa postura terica, analisa funcionalmente tal comportamento, estudando as condies antecedentes e conseqentes que o afetam. Admi et al. (1996 apud Claudino & Zanella, 2005) entenderam que a forma como a pessoa se alimenta, assim como a quantidade que come, depende do que ela aprendeu na famlia e na sociedade em que vive. Outros autores, como Cormillot, Zukerfeld, Olkies e Murua (1977 apud Claudino & Zanella, 2005), tambm ressaltaram que a conduta alimentar permeada por fatores constituintes e herdados, transmitidos pelas geraes da famlia em que o indivduo nasce e se desenvolve. J para autores como Bkei (1984), Kahtalian (1992), Storlie (1994), Axelrud, Gleiser e Fischmann (1999 apud Claudino & Zanella, 2005), as pessoas comem no somente para suprir necessidades biolgicas, mas tambm como resposta a tenses emocionais. Claudino & Zanella (2005) resumiram que o alimento tem uma conotao de gratificao e de afeto. Por exemplo: uma pessoa pode estar comendo demais para compensar angstias. Nesse caso, o mtodo comportamental entra para ajudar os pacientes a modificar seus hbitos alimentares, conscientizando-os prtica da atividade fsica.

15 Os problemas emocionais so geralmente percebidos como consequncias da obesidade, embora conflitos e problemas psicolgicos possam preceder o desenvolvimento dessa condio. Segundo Dalgalarrondo (2008 apud Tavares Filho; Magalhes & Tavares, 2009), o obeso um indivduo que recorre comida como forma de compensao do afeto que carece e que sente que nunca recebe de forma adequada. Outro aspecto seria a utilizao da obesidade como defesa contra a depresso, ou como busca mgica de fora e potncia, ou como forma de distanciar-se dos outros. Deve ser, entretanto, enfatizado que tais mecanismos, embora encontrados em alguns indivduos obesos, no podem ser generalizados. Geralmente, as pessoas obesas comem excessivamente quando se sentem mal emocionalmente. No entanto, importante salientar que pessoas no obesas tambm o fazem. De modo geral, os obesos tm uma autoestima baixa, tm problemas com autoimagem, sentem seus corpos feios e acham que as outras pessoas os encaram com desprezo e rejeio. E neste contexto, a TCC visa identificao e correo das condies que favorecem o desenvolvimento e manuteno das alteraes cognitivas e comportamentais que caracterizam os casos clnicos de obesidade. Na perspectiva da TCC, as regras de modificao do comportamento alimentar so, sobretudo, um meio para o indivduo provar que no est totalmente merc dos processos externos, mas que tem influncia no seu comportamento. A TCC permite-lhe precisar os seus modos de pensar e as suas emoes com as suas prprias condutas. O modelo cognitivo comportamental da obesidade envolve uma reestruturao cognitiva, por meio da correo das crenas e distores que os pacientes tm em relao ao peso e forma corporal. (Nunes & Abuchaim, 2008 apud Tavares Filho; Magalhes & Tavares, 2009).

16 A TCC uma das principais correntes psicoteraputicas que privilegiam um trabalho direto no campo alimentar e sobre as causas que fazem com que o comportamento distorcido permanea. Assim, o modelo cognitivo da obesidade coloca todo o instrumental da terapia cognitiva a servio de ensinar o paciente a emagrecer e manter seu peso. Durante o tratamento, a TCC possibilita ao indivduo reconhecer seu padro alimentar, suas distores cognitivas relacionadas perda de peso e ao seu corpo e como o modelo de reestruturao da terapia cognitiva poder ajud-lo a emagrecer e manter o seu peso magro.

A Aplicabilidade da Terapia Cognitiva Comportamental no processo de mudana do Comportamento Alimentar

Um dos aspectos mais importantes como desencadeadores da vontade de comer refere-se aos fatores emocionais e situacionais: ansiedade, angstia, preocupao, solido, tenso/estresse, raiva e tristeza. Ao encontro desses fatores, as tcnicas cognitivas comportamentais esto sendo utilizadas como estratgias eficazes na melhora dos quadros clnicos de obesidade. A autoestima, aps o tratamento no modelo cognitivo para obesidade, eleva-se e para os que a haviam perdido, ela se restaura em decorrncia dos benefcios advindos do tratamento.

Tratamento

Avaliao clnica

17 A abordagem inicial do paciente obeso deve ser abrangente, buscando a histria pregressa, avaliando diversos aspectos, como histria clnica, apresentar exame fsico completo e exames complementares, se necessrio, para analisar o impacto da obesidade na sade do paciente e, ento, definir a melhor estratgia teraputica. De acordo com Claudino & Zanella (2005), muito importante que se faa uma anlise da histria clnica do paciente obeso, para identificar fatores relativos obesidade, como idade de incio e durao da obesidade, aspectos socioculturais, hbitos familiares, entre outros.

Avaliao mdica

Muitas vezes, por ser apenas um sobrepeso e no uma obesidade, no se d a referida importncia avaliao mdica. Porm os riscos na perda de peso podem ocorrer com pessoas no obesas, em consequncia de outras complicaes mdicas, como diabete, presso alta, anemia, entre outros. Segundo Claudino & Zanella (2005), a avaliao mdica indispensvel, ela deve incluir um histrico detalhado do paciente como tambm vrios exames e testes laboratoriais com o objetivo de avaliar os riscos de complicaes em funo da obesidade.

Avaliao de disposio para perda de peso

A determinao de quanto esforo o paciente capaz de fazer para perder peso importante para direcionar as opes de tratamento. De acordo com Claudino & Zanella (2005), diversas questes devem ser respondidas: 1. Qual a motivao do paciente em perder peso?

18 2. H outros empecilhos que dificultaro a concentrao no controle do peso? 3. O paciente possui alguma doena psiquitrica, como depresso severa, faz uso de drogas ou apresenta distrbios alimentares que impediro os esforos para a perda de peso? 4. O paciente capaz de dedicar uma quantidade mnima de tempo para atividade fsica (cerca de 15 a 30 minutos/dia durante os prximos 6 meses) necessria para algum que deseja seriamente perder peso?

Estratgias Cognitivo-Comportamentais

A ateno ao domnio cognitivo essencial, se o cliente vai aderir s mudanas de exerccio e dietticas recomendadas, lidas com desejos e contratempos, e desenvolver habilidades de manuteno. Adicionalmente, a autoeficcia do cliente pode ser prejudicada por uma histria de fracassos no controle do peso. So intervenes apropriadas, os exerccios de gerar e usar autodeclaraes que aumentam a eficcia e de identificar e oporse a atribuies inadaptativas para o sucesso e o fracasso. (Barlow, 1999). Os desejos devem ser esperados. O cliente pode ser instrudo, em tais estratgias, sobre como deter o pensamento, a imaginao e retardar a deciso quanto ao comer, assim como a suar autodeclaraes concernentes natureza transitria dos desejos. De forma semelhante, as racionalizaes deveriam ser detectadas e contrapostas com autodeclaraes apropriadas. (Barlow, 1999). A manuteno a longo prazo exige a capacidade de recuperar-se de lapsos. Uma causa importante do fracasso em recuperar-se de tais lapsos um estilo dicotmico, tudo ou nada, de avaliar o prprio sucesso. Os clientes com esse estilo consideram alguma coisa menos do que a perfeio como um completo fracasso. Quando ocorre o contratempo inevitvel, o cliente supergeneraliza e pode considerar perdida a tentativa de controle de

19 peso, atribuindo, muitas vezes esse fracasso mais a falhas pessoais do que a fatores situacionais. Os clientes que exibem esse estilo de avaliao devem ser auxiliados a detectar as suposies implcitas de tudo-ou-nada em suas reaes aos lapsos, durante o tratamento, e ensaiar autodeclaraes alternativas, que incorporem uma abordagem contnua, gradual, para medir o sucesso. (Barlow, 1999). No tratamento psicoterpico, a terapia cognitiva vem mostrando eficcia por trabalhar a partir da estrutura operante do paciente com objetivos de organizar as contingncias para mudanas de peso e comportamentos, em princpio, relacionados ao autocontrole de comportamentos alimentares, e contexto situacional amplo, aprofundando para todo o desconforto. (Abreu, 1997 apud Vasques & Azevedo, 2004). A avaliao e correo dos pensamentos inadequados, que contribuem tanto para a etiologia quanto para a manuteno da obesidade, so procedimentos disparadores e frequentes no processo psicoterpico para a modificao comportamental. A reestruturao cognitiva, imagens orientadas, o treinamento da autoinstruo, a determinao de objetivos, o estimulo ao auto-reforo e resoluo de problemas so alguns procedimentos inter-relacionados, de base cognitiva, incorporados a outros programas comportamentais. (Abreu, 1997 apud Vasques & Azevedo, 2004). A orientao cognitivo-comportamental segue o modelo que identifica a crena central e a crena intermediria (regra, atitude, suposio) que leva a um pensamento e influencia uma situao, e vice-versa, desencadeando igualmente reaes emocionais, comportamentais e fisiolgicas (Hawton, 1997 apud Vasques & Azevedo, 2004). Com base nesta orientao, os sistemas de crenas de indivduos obesos determinam sentimentos e comportamentos desencadeados por pensamentos disfuncionais acerca do peso, da alimentao e do valor pessoal; por exemplo, a crena de que ser magro est associado a autocontrole, competncia e superioridade interfere diretamente na

20 constituio da autoestima da pessoa, ou mesmo, a crena de que ser magro fundamental para a soluo de problemas da vida e que, portanto, pessoas obesas seriam infelizes e malsucedidas, so significaes que tambm so encontradas neste grupo. (Abreu, 1997 apud Vasques & Azevedo, 2004). Estes conjuntos de crenas provocam, no obeso, tendncias disfuncionais de raciocnio levando-o a desenvolver pensamentos dicotmicos pensamentos em termos absolutos e extremos do tipo se no estou completamente com o controle, significa que perdi todo o controle, que est tudo perdido; ento, posso me fartar. Considerando-se o sistema de crenas, identificam-se os aspectos psicolgicos da obesidade, aspectos envolvidos no controle da alimentao, ou seja: as correlaes, interdependncias e interaes que existem entre o ambiente, pensamentos, sentimentos e comportamentos. (Hawton, 1997 apud Vasques & Azevedo, 2004). Knapp e colaboradores (2004) apresentaram mais tcnicas cognitivocomportamentais para o tratamento da perda de peso. De acordo com eles, um programa para reeducar o paciente com a alimentao inclui registros alimentares, atividade fsica, monitorar as situaes de risco e aprender novas habilidades para administr-las, reestruturao cognitiva, assertividade, tcnicas para conscientizar-se da saciedade e diminuir a ingesto, reforo da autoeficcia, treinamento de estratgias e preveno da recada. No possvel prever o tempo despendido na reduo de peso corporal; por essa razo, difcil pr-estabelecer a durao do programa. As consultas, inicialmente, so semanais e, na fase de manuteno de peso, mais espaadas. (knapp e colaboradores, 2004).

Primeira consulta

21 Na primeira consulta de TCC, realizada uma avaliao detalhada da obesidade na vida do paciente. Investiga-se a histria de sobrepeso do paciente. Comea pela idade de incio do sobrepeso, o maior e menor peso j alcanados, as tentativas anteriores de emagrecimento e os fatores precipitantes de recadas. Dando sequncia coleta de dados, procura observar quais as expectativas relacionadas ao peso desejado. Isso significa saber quanto o paciente deseja pesar ao final do tratamento, como espera que seja a evoluo do emagrecimento e quais sero as consequncias da perda do peso, tanto intrapsquicas quanto extrapsquicas. (knapp e colaboradores, 2004). As frustraes das expectativas mgicas esto entre as principais causas das recadas e no podem passar despercebidas ao terapeuta. Devem ser ativamente buscadas no material e registradas, para serem trabalhadas com o paciente no momento oportuno. Os pensamentos disfuncionais devem ser corrigidos e substitudos por outros mais realistas. (knapp e colaboradores, 2004). Ainda na primeira consulta, busca saber o padro de comportamento alimentar, que vem a ser a forma como o paciente se relaciona com a comida, com nfase nos fatores perpetuadores do aumento e manuteno do sobrepeso e no padro de atividade fsica. (knapp e colaboradores, 2004). Faz parte desse primeiro encontro a investigao da forma como o paciente avalia as manifestaes relacionadas ao seu emagrecimento no seu meio social e que tipo de apoio espera receber dele. interessante verificar as contradies que aparecem quando se pergunta de que forma ele espera receber ajuda das pessoas com quem convive. (knapp e colaboradores, 2004). importante anotar as declaraes dos pacientes no que diz respeito avaliao dos sucessos e fracassos em outras tentativas de emagrecimento e forma como atribuem a si e aos outros esse resultado. A autoeficcia, que vem a ser o grau de segurana que o

22 indivduo tem a respeito de sua capacidade para lidar de forma efetiva com uma situao especfica, fator importante para a manuteno do peso e ir predizer a perda e o ganho de peso. (knapp e colaboradores, 2004). Antes de terminar a primeira consulta, indicado elaborar, junto com o paciente, a lista de problemas. Essa atividade funciona como uma apresentao, ao paciente, da dinmica do tratamento, em que fatos relevantes sero sempre anotados. (knapp e colaboradores, 2004). Aps a lista de problemas estar pronta, recomenda-se ao paciente lev-la consigo, rever os problemas at a consulta seguinte e efetuar modificaes, se assim desejar. Knapp e colaboradores (2004) destacaram que o paciente precisa compreender que as mudanas no comportamento e nas cognies dependero de seu empenho no tratamento. Como ltima etapa dessa sesso e de todas as seguintes, deve convidar o paciente a dar um resumo da consulta.

Segunda consulta em diante

Inicia a segunda consulta com a reviso da tarefa combinada no encontro anterior. Desde o incio do tratamento, o paciente e o terapeuta devem escolher juntas tarefas possveis de serem executadas. Ao revisar a tarefa combinada, tem-se a oportunidade de mostrar ao paciente como se desenvolve o raciocnio disfuncional relativo ao peso e forma do corpo e o modelo como a TCC poder auxiliar a modificao de hbitos arraigados como padres alimentares e a autoestima. Desde o incio do tratamento, busca a crena central sobre a comida e as subjacentes. Crenas so idias que o indivduo tem a respeito de si prprio. Conforme vivencia e avalia as diferentes experincias de sua vida, as

23 ideias sobre si mesmo resultaro em verdades incontestveis. (knapp e colaboradores, 2004). Nas primeiras sesses o tratamento tem um papel mais psicoeducativo sobre a obesidade, suas consequncias mdicas, pesquisas relevantes e conhecimento atual sobre as hipteses etiolgicas e tratamentos, incluindo uma introduo viso cognitiva e sobre como o modelo cognitivo poder auxiliar como forma de interveno e motivao. O tratamento conduzido de acordo com uma ordem cronolgica: em sntese, num primeiro momento, a psicoeducao e introduo cognitiva. No segundo momento, o monitoramento dos comportamentos alimentares. Seguindo para o terceiro momento, uma introduo de estratgias comportamentais para prevenir comportamentos de risco, plano de ao para situaes de risco e promover o autocontrole, com treinamento e tcnicas para soluo de problemas. Em sequncia, num quarto momento, o desafio cognitivo e reestruturao das atitudes alimentares disfuncionais. A formulao do esquema cognitivo abordando as dificuldades interpessoais, as deficincias na resoluo de problemas tambm se fazem necessrias. As ltimas sesses visam estabelecer um plano para preveno de recada e manuteno do tratamento. (Bacaltchuck & Hay, 2004 apud Tavares Filho; Magalhes & Tavares, 2009). So discutidas as tcnicas com os pacientes para enfrentar futuras dificuldades e para manter expectativas razoveis, objetivando a preveno de recadas. O tempo necessrio para cada momento (nmero de sesses que envolvem cada estgio) o terapeuta vai conduzir de acordo com o ritmo do paciente, sua adeso e entendimento a cada processo bem como evoluo do quadro. importante salientar que, ao longo do tratamento com a TCC, o paciente deve tornar-se um bom identificador de tendncias disfuncionais de raciocnio e das situaes em que estas prejudicam sua capacidade de interpretar informaes de forma correta. O

24 paciente deve aprender as linhas de questionamento mais eficazes para si e pratic-las, usando suas novas percepes em respostas aos antigos pensamentos disfuncionais. (Tavares Filho; Magalhes & Tavares, 2009). Elencam-se, a seguir, algumas tcnicas cognitivas que ajudaro no tratamento. Elas podem ser realizadas de acordo com a evolutiva do quadro clnico da obesidade, conforme a necessidade no decorrer das sesses, entre outros. Esse discernimento observado pelo terapeuta. Contudo, importante enfatizar que todas so importantes no processo de tratamento do sobrepeso.

Tcnicas cognitivas

a) Busca por evidncias

Uma das formas de trabalhar as distores cognitivas pela busca de evidncias que sustentem ou invalidem determinado pensamento. Com a observao da realidade externa, reflexo e estabelecimento de uma relao entre as diferentes particularidades do problema, oportunizam condies para a mudana de comportamento. bastante comum o paciente iniciar a consulta afirmando que na ltima semana engordou ou emagreceu. Essa uma excelente oportunidade para exercitar o paciente quanto busca de evidncias, ou seja, que evidncias realmente comprovam o pensamento que engordou.

b) Questionando pensamentos automticos

Os pensamentos automticos aparecem de forma espontnea e, muitas vezes, podem passar totalmente despercebidos. Geralmente so aceitos como legtimos e

25 dificilmente merecem, por parte de quem os expe, o exame do seu contedo. (Knapp e colaboradores, 2004). O uso da tcnica do questionamento socrtico facilita, conforme Beck e colaboradores (1999), uma atmosfera sem julgamentos. Esse ambiente proporciona uma maior colaborao entre paciente e o terapeuta. As perguntas permitem que o paciente examine seu pensamento, perceba que suas concluses podem ser distorcidas e disfuncionais sobre a comida, peso, imagem corporal e valor pessoal e descubra solues melhores para seus problemas. (Knapp e colaboradores, 2004).

c) Tcnica da seta descendente

A tcnica da seta descendente permite que o terapeuta explore com o paciente o significado de um pensamento automtico, e essa prtica muito utilizada para identificar crenas disfuncionais sobre a comida, peso e forma do corpo. (Knapp e colaboradores, 2004).

d) Reestruturao cognitiva

Consiste em modificar o sistema de crenas dos pacientes, visando reestruturao cognitiva das atitudes alimentares disfuncionais. Identificar e corrigir crenas e pensamentos disfuncionais com relao ao peso e alimentao um dos objetivos desta estratgia. (Brito et al., 2005). A seguir, alguns exemplos de distores cognitivas comuns em pacientes com excesso de peso:

Abstrao seletiva: consiste em prestar ateno e dar mais valor s

informaes que confirmem suas suposies. Por exemplo: "Ter comido este doce indica

26 que no sou capaz de exercer controle sobre meu comportamento alimentar, que no tenho poder perante a comida."

Pensamento "tudo ou nada": consiste em pensar em termos absolutistas e

extremos, como dividir os alimentos em duas categorias nicas: as comidas permitidas e as proibidas. Ingerir algo considerado proibido poder gerar uma interpretao de fracasso, tornando qualquer tentativa de controle subsequente mais difcil: "J sa da dieta mesmo, agora vou comer tudo que vier pela frente."

Pensamento supersticioso: consiste em acreditar que h relao de causa e

efeito entre eventos no contingentes. Por exemplo: "Ir ao shopping significa sair da dieta."

e) Soluo de problemas

Os pacientes que desejam emagrecer geralmente se dispem a no comprar uma srie de alimentos ou deixam de frequentar situaes sociais que envolvam comida. Optar por essa conduta apenas refora a crena da incapacidade de lidar com essas situaes, que afinal faz parte do cotidiano de todos. importante preparar com o paciente estratgias que iro permitir o crescimento pessoal e oportunizaro mudanas internas, em vez de optar por uma srie de evitaes. Quem deseja emagrecer e tem como objetivo final a manuteno do peso necessita mudar a sua relao com a comida. Isso s possvel se o paciente aprender o que deve fazer nas diferentes situaes em que se envolve com comida e no se propor apenas a evitar o que acredita no ter capacidade de manejar. (Knapp e colaboradores, 2004). Para montar um bom plano de ao positiva, o paciente dever ter em mente os seguintes passos:

27 a) Reconhecer as diferentes situaes de risco e identificar as circunstncias que as antecedem e sucedem; b) Apreciar o maior nmero possvel de solues; c) Fazer a avaliao da eficcia e viabilidade de cada uma; d) Confrontar-se com a situao de risco e fazer uso da estratgia; e) Refletir sobre as consequncias da conduta adotada. Para Brownell e ONeil (1999 apud Knapp e colaboradores, 2004), antecipar situaes de risco e desenvolver estratgias para lidar com elas poder fortelecer a autoeficcia do paciente e a capacidade em lidar com futuras situaes ameaadoras, tanto no processo de perda de peso quanto na manuteno. A soluo de problemas permite aos pacientes identificar barreiras em potencial ao seu tratamento, selecionado possveis solues, implementando essas solues e avaliando sua efetividade. (Nunes, 2006).

f) Preveno de recada

Desde o incio do tratamento, deve trabalhar e exercitar estratgias para prevenir ou dar condies ao paciente de desenvolver habilidades para solucionar ou diminuir o dano causado pela recada. O paciente deve perceber que tem ferramentas suficientes para lidar com essa situao, at certo ponto esperada, e saber ser capaz de interromper e regressar ao estgio anterior em qualquer momento. (Knapp e colaboradores, 2004).

g) Mobilizao de apoio social

O apoio social definido como qualquer informao e/ou auxlio material oferecido por grupos e/ou pessoas que relacionam e que provocam efeitos emocionais e/ou

28 comportamentos positivos. (Valla, 1999 apud Souza et al., 2005). Andrade (2001 apud Souza et al., 2005) definiu o apoio social como um processo de interao entre pessoas ou grupos, que atravs do contato sistemtico estabelece vnculos de amizade e de informao, recebendo apoio material, emocional, afetivo, contribuindo para o bem-estar recproco e construindo fatores positivos na preveno e na manuteno da sade. Spiegel (1997, citado por Andrade, 2001 apud Souza et al., 2005) defendeu que o apoio social provoca consequncias fsicas, influenciando o comportamento das pessoas, ajuda a evitar maus hbitos e comportamentos de risco que podem alterar os sistemas imunolgico, nervoso e cardiovascular. O apoio social destaca o papel ativo que os indivduos podem desempenhar na resoluo dos seus problemas. O suporte social da famlia, amigos, clnicos e outros podem auxiliar no tratamento da obesidade e servir como suporte para o tratamento de perda de peso. Mudanas, pelo cliente, nos padres dietticos e de exerccio frequentemente afetam a famlia e os amigos ntimos. Alm disso, essas pessoas significativas podem influenciar as chances de sucesso do cliente. Os amigos podem apoiar ou sabotar; o conjugue pode aplaudir ou queixar-se. O cliente no um participante passivo nessas interaes relacionadas ao peso. (Barlow, 1999). Stuart (1999 apud Souza, 2005) defendeu que a famlia tem um papel importante, seja para manter a superalimentao e inatividade, seja para desenvolver melhores padres de alimentao e atividade. Afirma, ainda, que a famlia poder ajudar o paciente atravs de aes que sirvam de exemplo para que este torne seus hbitos alimentares saudveis. Assim, no basta que o familiar d conselhos ao obeso sobre o que certo, mas que ele se envolva tambm no tratamento, procurando, por exemplo, acompanhar o obeso em caminhadas ou modificando, tambm, os seus hbitos alimentares. Neste sentido, a famlia representaria uma fonte de apoio social que promove mudanas.

29 Na primeira sesso o cliente pode decidir e registrar como as pessoas do seu convvio podero ajud-lo melhor e, quando apropriado, deve solicitar esse auxlio. As habilidades de afirmao so importantes em vrias situaes. A maioria dos clientes tem, pelo menos, um impulsor alimentar em suas vidas; a resposta de recusa aos alimentos pode ser ensaiada nas sesses de terapia. Muitas vezes, desejvel conseguir que os clientes antevejam os eventos nos quais sero estimulados a comer demais; quando adequado, eles podem informar antecipadamente as pessoas relevantes de que esto restringindo sua ingesto, para evitar choques constrangedores. (Barlow, 1999). Os cumprimentos sobre a perda de peso exigem habilidades de afirmao, para alguns pacientes que se sentem desconfortveis em tais situaes. As respostas positivas, s vezes, so tambm necessrias, quando se requer modificao nos itens do cardpio, em restaurantes. (Barlow, 1999).

Tcnicas comportamentais

Embora as mudanas no estilo de vida sejam os pilares do tratamento da obesidade, elas, muitas vezes, s so possveis com a ajuda de importantes alteraes comportamentais. (Nunes, 2006). Todos os experimentos comportamentais tm um elemento cognitivo. A modificao das distores cognitivas se d tambm por meio das tcnicas comportamentais. Segundo Padesky (1994 apud Knapp e colaboradores, 2004), a forma mais eficaz de modificar principalmente pressupostos e regras subjacentes por meio de experimentos comportamentais; o paciente experimenta na prtica o que acontece quando ele se engaja em comportamentos que permitem examinar a veracidade e/ou utilidade dessas crenas subjacentes.

30 A principal interveno psicolgica em pacientes obesos baseada em alteraes do comportamento, com o objetivo de diminuir o consumo calrico e aumentar o gasto energtico. A maioria dos programas comportamentais consegue atingir perdas de 0,5 kg e 1 kg por semana. Dentre as principais abordagens, podem ser citadas automonitoramento, estabelecimento de metas, nutrio, exerccio, controle de estmulos, soluo de problemas, reestruturao cognitiva e preveno de recadas. (Berkel et al., 2005 apud Nunes, 2006). A terapia de perda de peso no recomendada para pacientes com ndice de massa corprea (IMC) abaixo de 25 kg/m. No entanto, importante que pessoas no obesas, mas propensas ao ganho de peso e ao desenvolvimento futuro de doenas relacionadas obesidade, sejam orientadas no sentido de adotar um estilo de vida saudvel, incluindo modificaes na dieta e na prtica de atividade fsica. (Claudino & Zanella, 2005). Se o paciente no estiver pronto para tratar a obesidade, o objetivo teraputico deve ser prevenir o ganho de peso e explorar os obstculos que impedem a reduo de peso. Se o paciente est pronto para perder peso, um tratamento estruturado e com objetivos definidos deve ser institudo. (Claudino & Zanella, 2005). Claudino & Zanella (2005) sugeriram ainda que os objetivos e as expectativas devam ser realistas e discutidos cuidadosamente, e as provises so necessrias para que haja acompanhamento frequente e contato a longo prazo. As alteraes na dieta e na atividade fsica, associadas terapia de modificao do comportamento, so a base de tratamento para todos os pacientes com sobrepeso ou obesos. A farmacoterapia e a cirurgia baritrica so opes de tratamento adicionais, teis em pacientes selecionados adequadamente. (Claudino & Zanella, 2005). O tratamento comportamental tem trs caractersticas. Primeira, ele deve ter metas distintas: o estabelecimento de metas permite o monitoramento do progresso individual do

31 paciente. Segundo, o tratamento deve ser claramente orientado. Mais do que simplesmente ajudar o paciente a decidir qual o seu objetivo, ele deve orientar sobre como faz-lo. Finalmente, o tratamento comportamental orienta pequenas, em vez de grandes mudanas. Isso permite ao paciente obter sucessos contnuos durante o tratamento, melhorando sua adeso e seus resultados. (Waldien; Crerand; Brock, 2005 apud Nunes, 2006). Claudino & Zanella (2005) ressaltaram que um plano de tratamento eficaz deve considerar: a disposio do paciente em submeter-se terapia, sua capacidade de se adaptar a tratamentos especficos, o acesso a profissionais qualificados e a capacidade de pagar servios especializados. importante checar essa disposio antes de dar incio ao tratamento. Pontuam-se, a seguir, algumas intervenes comportamentais utilizadas no manejo do peso e fundamentais no tratamento da obesidade.

a) Automonitoramento

Para Barlow (1999), na fase inicial do manejo do peso, os papis-chave do terapeuta comportamental so ajudar diretamente o cliente a realizar as mudanas dietticas e de exerccio que so recomendadas e dispor a base para padres comportamentais que promovero a manuteno. O automonitoramento considerado a mais importante interveno comportamental no tratamento da obesidade, segundo Nunes (2006). Ela consiste em orientar o paciente a manter um dirio detalhado sobre situaes ou comportamentos especficos que possam influenciar o ganho de peso. Dessa forma, tanto o paciente como o prprio terapeuta/mdico podem identificar situaes do dia-a-dia que possam comprometer o tratamento da obesidade. Alm disso, o automonitoramento permite que pontos especficos

32 sejam focados no tratamento, de modo a aumentar a adeso do paciente e diminuir a recidiva do ganho de peso. A realizao do automonitoramento j se mostrou associada manuteno da perda de peso a longo prazo e melhora os resultados da perda de peso farmacoinduzida. (Berkel et al., 2005 apud Nunes, 2006). A automonitoria, para Barlow (1999), importante no apenas durante a avaliao inicial, mas ao longo de todo o tratamento e depois dele. Os efeitos reativos da automonitoria podem ser usados, sob um aspecto favorvel, aps a avaliao inicial. Durante o tratamento, um meio de rastrear o sucesso e identificar reas problemticas; a automonitorizao d ao terapeuta pronto acesso informao mais precisa sobre o destino dos esforos do cliente no ambiente natural. A automonitoria , tambm, um instrumento de automanejo valioso durante a manuteno. A ingesto de alimento um alvo natural da automonitoria. Tipos e quantidades de alimentos, mtodo de preparo e tempo de consumo so geralmente adequados. Esses dados deveriam ser examinados e comentados a fim de recompensar o ato de registro feito pelo cliente. Em alguns casos, Barlow (1999) lembrou que os pacientes podem opor resistncia ao preenchimento dos registros. Ao lado da queixa comum de que est envolvido um esforo demasiado, muitas pessoas usaram os registros alimentares como parte de outros programas e podem achar o esforo repetitivo e enfadonho. Outras podem estar constrangidas ou sentem o exerccio pueril. Insiste-se que os exerccios devem ser conservados e realizados, por causa da informao valiosa que fornecem tanto para o terapeuta quanto para cliente. O preenchimento do dirio de ingesta, que uma planilha semanal de alimentao, permite ao paciente visualizar de forma clara como seu padro alimentar. A reviso do controle alimentar facilita a observao da ingesta excessiva, o levantamento de dvidas

33 quanto s quantidades e tipos mais adequados de alimento, o jejum e a verificao de crculos viciosos e recorrentes. (Knapp e colaboradores, 2004). A avaliao do comportamento alimentar transmite claramente as situaes que o paciente no consegue enfrentar e permite ao terapeuta prever o comportamento futuro, alm de ser uma excelente ferramenta para a preveno de recada. A anlise desse instrumento torna possvel, ao paciente e ao terapeuta, planejar estratgias para lidar com as dificuldades encontradas e explorar outras alternativas. (knapp e colaboradores, 2004). Segundo Barlow (1999), a aplicao das mudanas recomendadas no comportamento alimentar um assunto til da automonitoria, como so os estmulos que acompanham os episdios alimentares no planejados. Essa estratgica de automonitoramento pode ser usada para outros fins, como por exemplo, o exerccio.

b) Estmulo ao exerccio

O estmulo aos exerccios um componente central das abordagens comportamentais. Os pacientes so tipicamente encorajados a gastar 1.000 calorias por semana por meio de uma combinao de atividade fsica no-programada (por exemplo, andar ou pedalar em vez de dirigir pequenas distncias) e exerccios programados. (Nunes, 2006).

c) Objetivos e recompensas comportamentais

Barlow (1999) ressaltou que um elemento importante nos esforos a curto e longo prazo para manejar a obesidade o uso adequado do estabelecimento de objetivos e das tcnicas de auto-reforo. O cliente deveria ser auxiliado a alcanar logo essa habilidade, a

34 fim de permitir sua formulao e prtica durante todo o tratamento e evitar as frustraes causadas por objetivos irrealistas do cliente, estabelecidos aberta ou veladamente. Uma importante distino deveria ser traada entre os objetivos a longo prazo (realmente objetivos, tais como o peso alvo final) e os objetivos a curto prazo (os meios para os propsitos a longo prazo, por exemplo, seguir um plano de exerccios por semana). Os objetivos a curto prazo teis focalizam comportamentos que esto dentro do controle do cliente, em vez do peso corporal, que flutuar significamente a curto prazo, devido a fatores externos ao controle do paciente. Os clientes no devem considerar apenas itens concretos como recompensa ou gratificao ao atingir o objetivo. As atividades desejveis podem ser usadas tambm, como, por exemplo, um dia na praia, no lago ou nas montanhas, ou assistir a um determinado filme no cinema ou concerto. Mesmo quando no usadas como recompensas, os clientes devem ser encorajados a envolver-se em atividades divertidas mais frequentemente, como um meio de compensar pela restrio de uma atividade prazerosa importante: comer. O conceito de descanso pelo bom comportamento tambm til. Para clientes com horrios exigentes, uma tarde de descanso, para fazer o que escolher, pode ser uma recompensa valiosa. s vezes, os familiares podem ser recrutados para tomar conta de alguma das responsabilidades domsticas do cliente, permitindo que este aproveite esse tipo de recompensa.

d) Controle de estmulos

O controle de estmulos envolve modificar o ambiente de um paciente de modo a estimular aqueles comportamentos que suportam a manuteno do peso e diminuem a

35 possibilidade de o paciente engajar-se em comportamentos que possam comprometer o tratamento da obesidade. (Nunes, 2006). Segundo Brito et al. (2005), pode-se utilizar o controle de estmulos para modificar situaes que antecedem o comportamento disfuncional, como ingesto em excesso ou inatividade fsica. Alguns exemplos de aplicao dessa estratgia, de acordo com o autor, seriam:

Programar as compras no supermercado mantendo alimentos proibidos fora da lista de compras;

Estimular a atividade fsica com a recusa frequente de recursos tecnolgicos, como controle remoto e/ou uso demasiado do carro quando possvel caminhar;

Evitar atividades previamente associadas ingesto em excesso, como comer em frente televiso ou no cinema;

Confinar alimentao em um local especfico e limitar o acesso comida durante a refeio;

Evitar ser o responsvel pela alimentao de outros.

e) Mudanas comportamentais alimentares

Um importante objetivo de muitas mudanas no comportamento alimentar tornar mais lento o ritmo de consumo alimentar. Os clientes podem ser encorajados a reduzir o seu ritmo alimentar atravs de vrios meios: automonitoria das duraes das refeies, colocarem sobre a mesa seu garfo entre os bocados ingeridos e estabelecer pausas entre suas refeies. Isso especialmente importante para os clientes cujo registro de automonitoria revela um padro de alimentao rpida. Os pacientes devem ser lembrados

36 de que essa uma mudana que no provoca sensaes de privao e de fato, pode reduzir tais sensaes.

Concluso

A obesidade, por sua caracterizao e etiologia multifatorial, uma condio que tem merecido ateno e estudos de diversas reas de especialidades, particularmente a psiquiatria e a psicologia. (Vasques & Azevedo, 2004). Com o aumento da populao obesa e a gravidade que isso pode ocasionar no ser humano, muitos, na condio desesperada, buscam medidas perigosas e infundadas. No tratamento psicoterpico, a terapia cognitiva vem mostrando eficcia por objetivar a organizao das contingncias para mudanas de peso e comportamentos, em princpio, relacionados ao autocontrole de comportamentos alimentares e contexto situacional mais amplo. (Vasques & Azevedo, 2004). O principal objetivo da terapia para perda de peso melhorar ou eliminar as condies mrbidas que se associam obesidade e diminuir o risco de complicaes clnicas no futuro. Assim, a determinao dos riscos impostos sade pelo excesso de peso e a presena de complicaes da obesidade devem ser cuidadosamente avaliadas e levadas em conta no momento da escolha da melhor terapia a ser instituda. (Claudino & Zanella, 2005). Nos dias atuais a mdia traz muitas informaes sobre dieta, assim como so encontradas em pesquisas na internet e revistas de banca. O acesso ao profissional da nutrio e academias tambm est mais fcil. Mas percebe-se que, mesmo tendo toda essa comodidade que facilita o processo da perda de peso corporal, a epidemia de obesos tem aumentado, mundialmente. Existe uma lacuna que, para alguns pacientes, necessrio

37 preencher para o processo ser completo e com sucesso. O terapeuta cognitivo comportamental auxilia o engajamento do paciente ao seu objetivo, preenchendo essa lacuna. Adquirir novos esquemas de pensamento que gerem comportamentos positivos em relao comida e o ao prprio corpo, como enfatizar a reestruturao de crenas disfuncionais sobre a comida, peso, imagem corporal e valor pessoal so objetivos da terapia cognitiva comportamental na reeducao alimentar. Os resultados da aplicabilidade da Terapia Cognitivo-Comportamental tm mostrado a sua eficcia no mbito da interveno na obesidade comparativamente a outras formas de interveno. A investigao tem provado o sucesso desta terapia na mudana dos comportamentos alimentares no saudveis; correo de crenas e atitudes disfuncionais sobre o peso; aumento da satisfao corporal; promoo de competncias comportamentais e cognitivas facilitadoras do controlo de peso e do bem-estar pessoal; promoo de estratgias de confronto com a recada funcional. Neste sentido, consistente o contributo da terapia cognitivo-comportamental no tratamento dos quadros clnicos do campo alimentar. Muitas vezes o ato de comer compulsivo. Ou seja, comer muito por estar sofrendo, e sofrer mais ainda por ter exagero na comida. Assim, ficar preso neste crculo vicioso ao mesmo tempo causa e consequncia.

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