ANESTSICOS GERAIS

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TENTATIVAS PARA SUPRIMIR A DOR EM
PROCEDIMENTOS CIRRGICOS
Desde tempos imemoriais: . Etanol e opiceos, via oral
1842 Crawford Long ter
1846 - William Mortom: ter
1847 - James Simpson: Clorofrmio
1863 - Demonstrao com sucesso: Protxido de azoto
1930 - Anestesia no inalatria: Barbitricos i.v.
1940 - Relaxamento muscular: Curare
1956 - Anestsico halogenado: .. Halotano (anestsico
inalado)

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ANESTESIA GERAL
uma alterao do estado funcional do SNC, de induo
rpida e reverso fcil, provocada por frmacos.
Caracteriza-se por:
-Analgesia
-Perda da conscincia
-Impossibilidade de posterior recordao consciente (amnsia)
dos acontecimentos peri-anestsicos
-Ausncia de reflexos sensoriais e autonmicos agresso
-Relaxamento muscular esqueltico
Qualquer dos anestsicos gerais pode exercer estes efeitos,
variando um pouco com a natureza do frmaco, a dose e
as circunstncias clnicas
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UM ANESTSICO IDEAL
Deveria induzir uma anestesia suave e rpida;
Condicionar recuperao rpida, uma vez terminada a
administrao;
Ter larga margem de segurana;
Ser destitudo de reaces adversas.
Todavia,
Nenhum dos anestsicos usados isoladamente capaz de
satisfazer todos estes efeitos desejados.
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A ANESTESIA ACTUAL
Envolve o uso de combinaes de frmacos;
Procura as vantagens das propriedades favorveis de
cada um;
Tenta reduzir o potencial de reaces adversas;
Usa protocolos variveis de acordo com os
propsitos:
- diagnstico
- teraputica
- interveno cirrgica.
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ANESTESIA ACTUAL
1. Na pequena cirurgia usa-se:
- Um sedativo oral + anestesia loco-regional
2. Nos protocolos de sedao consciente:
- Benzodiazepinas i.v. + analgsicos opiides
( O doente mantm a capacidade respiratria e responde a
ordens verbais)
3. Grande cirurgia:
- sedativos pr-operatrios
- induo de anestesia com propofol, tiopental ou outros
anestsicos i.v.
- continuao da anestesia com anestsicos inalados s ou
em combinao com frmacos i.v.
- relaxantes neuro-musculares.
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TIPOS DE ANESTSICOS GERAIS
1. Anestsicos inalados
Os mais antigos:- a. ter e ciclopropano so inflamveis
e b. Clorofrmio, muito txico - no so mais usados nos
pases desenvolvidos);
c . Os mais usados na actualidade incluem o protxido de
azoto, halotano e outros .
2. Anestsicos intravenosos
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TIPOS DE ANESTSICOS GERAIS
1. Anestsicos inalados:
-Protxido de azoto (gs temperatura ambiente)
- Desflurano
- Enflurano
- Halotano
- Isoflurano
- Metoxiflurano
- Sevoflurano
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TIPOS DE ANESTSICOS GERAIS
2. Anestsicos intravenosos
a. Barbitricos : tiopental
b. Benzodiazepinas: midazolam, diazepam
c. Analgsicos opiides: morfina, fentanilo,
alfentanilo, remifentanilo, sufentanilo
d. Propofol
e. Cetamina
f. Vrios: droperidol, etomidato, dexmetoximidina
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SINAIS E ETAPAS DA ANESTESIA
I - Estadio ou Estado de analgesia
II - Estadio de excitao
III - Estadio de anestesia cirrgica
IV - Estadio de depresso medular
V - Morte
Descritas para o ter, so obscurecidas na prtica anestsica
moderna por:
- incio de aco rpida dos anestsicos inalatrios;
- a actividade respiratria ser controlada com
ventilao mecnica;
- presena de outros agentes farmacolgicos que
influenciam os sinais de anestesia.
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Estadios da anestesia
SINAIS E ETAPAS / FASES DA ANESTESIA
Correlao entre os efeitos observveis - sinais - e a
profundidade da anestesia (sinais de Guedel)
Estadio I - Analgesia
- Plano 1 memria e sensaes normais
- Plano 2 amnsia e analgesia parcial
- Plano 3 amnsia e analgesia
Estadio II Excitao ou delrio
Doente delirante, excitado, com hiper-reaco a estmulos,
respirao irregular em volume e frequncia;
Pode ocorrer vmito; pupilas muito dilatadas,
movimentos sem finalidade.
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SINAIS E ETAPAS DA ANESTESIA
III Estadio III - Anestesia cirrgica
Comea com o retorno respirao regular e estende-se at
cessao da respirao espontnea
Distinguem-se 4 planos ou fases no 3 Estado ou Estadio com base em:
- movimentos oculares
- reflexos oculares e outros (eg, larngeo)
- dimetro pupilar,
que podem representar sinais de profundidade crescente da
anestesia;
A anestesia cirrgica conseguida com a perda de reflexo palpebral e o
retorno respirao regular em frequncia e profundidade.
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Estadio III- anestesia cirrgica
Plano 1 sono
- perda do reflexo palpebral; olhos imveis
- constrio mxima das pupilas
Plano 2 perda da sensibilidade
- paralisia dos msculos intercostais inferiores
- desaparece o reflexo da crnea; h algum relaxamento
esqueltico
Plano 3 perda de tnus muscular
- relaxamento esqueltico, incluindo comeo da paralisia do
diafragma; pupilas dilatadas; perda do reflexo larngeo
Plano 4 paralisia intercostal
Etapa IV paralisia bulbar, que no dever ser atingida !
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ESTADIOS DA ANESTESIA
IV - Depresso Medular
Cessa a respirao espontnea
Depresso grave dos centros vasomotor e respiratrio;
sem suporte circulatrio e respiratrio a morte ocorre a
curto prazo.
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ANESTSICOS INALATRIOS
Usam-se principalmente para a manuteno do estado
anestsico, aps administrao de um agente i.v.;
Tm a vantagem (que os agentes i.v. no possuem) de
permitir variar rapidamente a profundidade da anestesia
com a alterao da concentrao do anestsico inalado;
Sendo rapidamente eliminados do organismo no causam
depresso respiratria ps-operatria.
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CARACTERSTICAS COMUNS AOS ANESTSICOS
INALATRIOS USADOS
So agentes no explosivos (o ter j no se usa);
Diminuem a resistncia vascular cerebral, com aumento da
perfuso do crebro;
Causam broncodilatao e diminuem o volume respiratrio por
minuto;
A potncia clnica no est relacionada com a estrutura
qumica, mas est correlacionada com a lipossolubilidade;
A sua distribuio depende da sua solubilidade no sangue e
nos vrios tecidos;
A recuperao dos seus efeitos deve-se redistribuio a partir
do crebro.
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POTNCIA ANESTSICA DOS ANESTSICOS
INALATRIOS
a concentrao alveolar mnima (CAM ou MAC), isto , a
concentrao alveolar mnima de gs anestsico (expressa em
% de 760 mmHg) necessria para prevenir o movimento em 50%
dos doentes submetidos a uma inciso padronizada na pele;
Expressa-se como a percentagem do gs numa mistura,
necessria para produzir aquele efeito;
A MAC menor para os anestsicos potentes (ex: halotano) e
grande para os menos potentes (ex: protxido de azoto); a
MAC relaciona-se com a velocidade da instalao da anestesia;
Quanto maior a lipossolubilidade do anestsico, menor a
concentrao necessria para produzir anestesia.
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Captao e distribuio dos
anestsicos inalatrios
Depende da Presso Parcial de um gs anestsico, que:
a fora que move esse gs nas vias respiratrias em
direco ao espao alveolar e da para o sangue, que o
distribui para o crebro e outros compartimentos;
O estado de equilbrio alcanado no momento em que a
presso parcial em cada compartimento equivalente
quela existente na mistura inalada
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CAPTAO E DISTRIBUIO DOS ANESTSICOS
INALATRIOS
O tempo decorrido para se alcanar o estado de equilbrio
depende de:
Solubilidade no sangue
Captao tecidular
Retorno do sangue depletado de gs aos pulmes
Lavagem (wash-in) dos gases pulmonares pela mistura
alveolar (substituio da inalada)
Curvas de captao para anestsicos inalatrios (wash-
out)
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LOCAIS DE ACO DOS ANESTSICOS
INALATRIOS
Actuam em reas importantes do SNC:
1-Sistema Activador Reticular e Crtex - o que tem relao com
a funo do SNC no controlo do estado geral da conscincia e
da resposta a estmulos sensoriais (anestesia cirrgica);
2-Na Espinhal Medula suprimem a actividade reflexa
(contribuindo para o relaxamento muscular)
3-Clulas da substncia gelatinosa na ponta dorsal da espinhal
medula, onde interrompem a transmisso sensorial, incluindo a
nociceptiva (contribuem para o estadio I ou analgesia).
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MECANISMOS DE ACO DE ANESTSICOS INALATRIOS
Os anestsicos inalatrios e intravenosos tm uma aco no selectiva
sobre o SNC (deprimem a actividade espontnea e provocada dos
neurnios) e tambm alteram a funo de vrios tipos celulares
perifricos
Alteram a funo dos receptores dos neurotransmissores (ex: GABA
A
canal do Cl -, glutamato), facilitando a inibio mediada pelo GABA
nos receptores GABA
A
, mas esta aco no selectiva;
A Cetamina antagoniza a aco do glutamato no receptor N-metil-D-
aspartato (NMDA), que tambm um alvo para o Protxido de Azoto;
Alguns anestsicos tambm causam hiperpolarizao da membrana
(isto , aco inibitria ) por activao de canais de potssio.
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EFEITOS DOS ANESTSICOS INALATRIOS
NOS SISTEMAS ORGNICOS
1. APARELHO CARDIOVASCULAR
Reduzem a T.A. em proporo directa da concentrao
alveolar;
Alteram a frequncia cardaca;
Aumentam a presso na aurcula direita e diminuem a funo
miocrdica;
O halotano sensibiliza o miocrdio s catecolaminas, podendo
ocorrer arritmias ventriculares.
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EFEITOS DOS ANESTSICOS INALATRIOS
2. SISTEMA RESPIRATRIO
Reduzem o volume corrente e aumentam a frequncia
respiratria (excepto o protxido de azoto);
So depressores respiratrios ( os mais depressores so o
isoflurano e o enflurano);
Aumentam a PaCO
2
(presso parcial de CO
2
no sangue arterial);
Reduzem a resposta ventilatria hipxia (todos estes efeitos
so reduzidos pela ventilao controlada por ventilador
mecnico durante a cirurgia);
Deprimem a funo ciliar brnquica (com acumulao do muco,
atelectasia e infeces respiratrias);
Tendem a ser broncodilatadores.
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EFEITOS DOS ANESTSICOS INALATRIOS
3. EFEITOS NO CREBRO
Reduzem o metabolismo cerebral;
Aumentam o fluxo sanguneo cerebral, por reduzirem a
resistncia vascular cerebral, com aumento da
presso intra - craneana;
4. EFEITOS NO RIM
Reduzem a filtrao glomerular e o fluxo plasmtico renal
efectivo;
Aumentam a resistncia vascular renal.
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EFEITOS DOS ANESTSICOS INALATRIOS
5. EFEITOS NO FGADO
Reduzem o fluxo sanguneo heptico;
Podem ser txicos hepticos ( halotano);
6. EFEITOS NO MSCULO LISO UTERINO
Os hidrocarbonetos halogenados so relaxantes
uterinos potentes, mas j
o protxido de azoto tem poucos efeitos na
musculatura uterina.
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TOXICIDADE DOS ANESTSICOS INALATRIOS
Hepatoxicidade (Halotano)
1 em cada 20.000 - 35.000 doentes faz uma hepatite txica grave,
potencialmente mortal, por formao de radicais livres ou respostas
imunes com anticorpos contra protenas hepticas
Nefrotoxicidade (Metoxiflurano)
Por libertao de fluoretos inorgnicos durante o metabolismo
Hipertermia maligna (alterao gentica autosmica dominante do msculo
esqueltico) com :
- Taquicardia e hipertenso
- Rigidez muscular grave
- Hipertermia
- Hipercalimia e desiquilbrio cido-bsico com acidose
(h aumento dos ies de clcio livres nas clulas musculares).
- Morte possvel.
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TOXICIDADE CRNICA DOS ANESTSICOS
INALATRIOS
Mutagenicidade (para o ter e o fluoroxano, raramente
usados)
Carcinogenicidade (no pessoal exposto nas salas de
operao)
Efeitos na reproduo ?
Hematotoxicidade
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PROTXIDO DE AZOTO
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Desvantagens
Anestesia incompleta
Ausncia de relaxamento
muscular
Deve ser associado a outros
anestsicos para atingir anestesia
cirrgica (fraco anestsico geral)
Necessita de, pelo menos 20% de
O
2
em administrao
concomitante
Vantagens
Rpida instalao/recuperao
Seguro, no irritante
No deprime a respirao
o menos hepatotxico de
todos os anestsicos inalatrios
HALOTANO
Desvantagens
Reduz o fluxo sanguneo
heptico e renal
Diminui a T.A.
Sensibiliza o miocrdio s
aces das catecolaminas
Hepatotxico
Arritmias
Vantagens
Agente de escolha em
pediatria
Conveniente relaxamento
da musculatura lisa
brnquica em doentes
asmticos
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ISOFLURANO
Anestsico halogenado com baixa toxicidade orgnica
Bom relaxamento muscular
Recuperao rpida
No afecta o dbito cardaco
No aumenta a presso intra-craneana
No sensibiliza o miocrdio s catecolaminas (no induz
arritmias)
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OUTROS
Desflurano
Baixa volatilidade (equipamento), tosse e
laringoespasmo; activao simptica
Sevoflurano
Quimicamente instvel, nomeadamente em
substncias reactivas ao CO
2
, produzindo-se
um metabolito nefrotxico (o sevoflurano
tambm se degrada no fgado em ies de
fluoreto que so nefrotxicos)
PROPIEDADES DOS ANESTSICOS INALATRIOS (Resumo)
Anestsico Comentrios
Protxido de azoto Anestsico incompleto; incio e recuperao
rpidos
Desflurano Baixa volatilidade; agente de induo
pobre; recuperao rpida
Enflurano Rapidez de incio e de recuperao mdios
Halotano Rapidez de incio e de recuperao mdios
Isoflurano Rapidez de incio e de recuperao mdios
Metoxiflurano Incio e recuperao lentos
Sevoflurano Incio e recuperao rpidas; instvel em
xido de clcio
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ANESTSICOS INTRAVENOSOS
Desvantagens
Pouco analgsico
Discreto relaxamento
muscular
Laringo-espasmo, apneia e
tosse
Bronco-espasmo (cuidado
nos asmticos)
Contra - indicado nos
doentes com porfiria
Vantagens
Incio de aco rpido
Anestsico potente
Efeitos mnimos no
sistema
cardiovascular
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TIOPENTAL
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Incio de aco rpida (usa-se na induo anestsica e
manuteno da anestesia) e tem recuperao rpida;
A instalao do efeito suave e ocorre em 40 s ;
Requer suplemento com analgsicos narcticos para
analgesia;
Facilita a depresso do SNC, mas pode causar excitao;
Diminui a T.A. sem deprimir o miocrdio e reduz a presso
intra-craniana;
Aco anti-emtica til.
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PROPOFOL
CETAMINA
Anestsico de aco curta que induz um quadro de dissociao : o
doente parece estar acordado mas na verdade est inconsciente e
no sente dor;
Esta anestesia dissociativa fornece sedao, amnsia e imobilidade;
Estimula o tnus simptico central, com estmulo cardaco, aumento
da TA, do dbito cardaco e do fluxo sanguneo, que limitam o uso
da cetamina em hipertensos e vtimas de AVC;
Sofre redistribuio e metabolizado no fgado;
Usa-se principalmente em crianas e adultos jovens para
intervenes curtas;
Produz alucinaes (+pesadelos) no perodo ps-anestsico.
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OPIIDES
Usam-se em associao com outros anestsicos pelas suas
propriedades analgsicas;
Ex: Morfina + Protxido de Azoto = anestesia adequada para
cirurgia cardaca;
No fornecem boa amnsia;
Podem causar hipertenso, depresso respiratria e rigidez
muscular;
Aps a anestesia podem produzir nuseas e vmitos;
O Fentanilo mais usado que a Morfina ;
Podem ser antagonizados pela Naloxona (e.v.).
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NEUROLEPTOANALGESIA / NEUROLEPTOANESTESIA
A associao de Droperidol + Fentanilo em propores fixas
produz amnsia e analgesia;
O Droperidol (neurolptico) causa bloqueio adrenrgico e possui
propriedades sedativas, antiemticas e anticonvulsivantes;
O Fentanilo e.v. (ou outro analgsico opiide) tem uma durao
de aco curta; muito potente
um procedimento usado em doentes de risco elevado (idosos,
insuficincia heptica);
Usados em associao com o protxido de azoto (ou outro
inalado) realizam a neurolepto-anestesia;
Representam uma variante da Anestesia Analgsica Opiide
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Medicao
pr-anestsica ()
COADJUVANTES
DOS ANESTSICOS
-Anticolinrgicos [atropina (no incio
da interveno cirrgica)]
-Anti-arrtmicos
-Anti-histamnicos H
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-Benzodiazepinas
-Opiides
Relaxantes musculares :
-Atracrio
-Succinilcolina
-Vecurnio
-
ALGUMAS FUNES DOS COADJUVANTES DA
ANESTESIA
Diminuio da ansiedade:
(benzodiazepinas)
Relaxamento muscular:
(relaxantes musculares de aco perifrica)
Preveno da secreo de lquidos na rvore
respiratria e inibio do vago (atropina)
Preveno de nuseas e vmitos no ps-operatrio:
(anti-emticos)
Componentes da anestesia balanceada
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