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Arq Med Hosp Fac Cienc Med Santa Casa So Paulo


2012;57(2):81-4.
1. Mdica Assistente da Irmandade da Santa Casa de Misericrdia
de So Paulo do Departamento de Pediatria e Puericultura
2. Professor Assistente da Faculdade de Cincias Mdicas da Santa
Casa de So Paulo. Departamento de Pediatria e Puericultura.
Departamento de Cincias Patolgicas
Trabalho realizado: Irmandade da Santa Casa de Misericrdia de
So Paulo do Departamento de Pediatria e Puericultura / Faculda-
de de Cincias Mdicas da Santa Casa de So Paulo. Departamento
de Pediatria e Puericultura
Endereo para correspondncia: Marcelo Jenne Mimica. Fa-
culdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de So Paulo Depar-
tamento de Pediatria e Puericultura. Rua Dr. Cesrio Motta Jr,
112 Vila Buarque 01221-020 So Paulo SP Brasil. E-mail:
mjmimica@hotmail.com
ARTIGO DE REVISO
Sndrome do choque txico
Toxic shock syndrome
Paula Andrade Alvarez
1
, Marcelo Jenne Mimica
2
Resumo
Desde sua descrio inicial houve considerveis avanos
no conhecimento sobre a patognese da sndrome do choque
txico. A epidemiologia da sndrome tambm sofreu notveis
mudanas, com a diminuio dos casos relacionados ao uso
de tampes menstruais e a disseminao do Staphylococcus
aureus resistentes oxacilina, primeiro nos hospitais e, mais
recentemente, na comunidade. A despeito dessas mudanas,
continuam imprescindveis o diagnstico precoce, o suporte
intensivo, a drenagem dos stios de infeco e a teraputica
especca adequada, que deve incluir um antimicrobiano
bactericida e um antimicrobiano que diminua a sntese de
toxina. A utilizao de imunoglobulina intravenosa tambm
pode ser considerada.
Descritores: Choque sptico, Staphylococcus aureus,
Streptococcus pyogenes
Abstract
Since its initial description, there were important advances
in our knowledge regarding toxic shock syndrome pathoge-
nesis. There were also notable changes in the epidemiology
of the syndrome, with the decrease of menstrual cases and
the dissemination of methicillin-resistant Staphylococcus
aureus, rst in hospitals and, more recently, in the commu-
nity. Despite these changes, early diagnosis, intensive care,
drainage of infection sites and appropriate antimicrobial
therapy, including a bactericidal agent and an agent that
blocks toxin synthesis, are still paramount. Intravenous
immunoglobulin may also be considered.
Keywords: Shock, toxic; Staphylococcus aureus; Strepto-
coccus pyogenes
Introduo
Desde a descrio inicial em 1978
(1)
, houve consi-
derveis avanos no conhecimento sobre a patognese
da sndrome do choque txico (TSS, do ingls toxic
shock syndrome). Apesar de muitas vezes ser confun-
dida com o choque sptico, a TSS inclui manifestaes
clnicas especcas, como exantema, descamao em
ps e mos, comprometimento muscular, hiperemia
farngea e conjuntival, sintomas gastrointestinais e
insucincia renal aguda de rpida progresso
(2,3)
.
Essas manifestaes clnicas decorrem da produo
de exotoxinas bacterianas que funcionam no organis-
mo humano como superantgenos, com destaque para
a toxina-1 do choque txico estaloccico (TSST-1)
e para as toxinas pirognicas estreptoccicas
(3-5)
.
Inicialmente, a maioria das descries de casos
era relacionada ao uso de tampes menstruais
(6)
. Nas
ltimas dcadas, devido a mudanas na capacidade de
absoro, na composio e nos padres de utilizao
desses produtos, o nmero desses casos caiu, aumen-
tando a proporo de casos relacionados colonizao
ou infeco estaloccica em outros stios
(7)
.
Outra importante mudana na epidemiologia
da sndrome do choque txico deveu-se ao aumento
na frequncia dos Staphylococcus aureus resistentes
oxacilina, primeiro nos hospitais e, mais recentemente,
tambm na comunidade
(8,9)
.
A seguir, os principais aspectos relacionados
patognese, diagnstico e tratamento das sndromes
do choque txico estaloccico e estreptoccico sero
abordados, atravs de informaes obtidas de reviso
no-sistemtica da literatura no PubMed, usando
como parmetros os seguintes termos ou combina-
es entre os mesmos: toxic shock, Staphylococcus
aureus e Streptococcus pyogenes.
Sndrome do choque txico estaloccico
A sndrome do choque txico estaloccico mais
frequentemente causada por cepas produtoras da
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lvares PA, Mimica MJ. Sndrome do choque txico. Arq Med Hosp Fac Cienc Med Santa Casa So Paulo. 2012;57(2):81-4.
TSST-1. Apesar de cerca de metade dos casos ainda
ocorrerem em mulheres utilizando tampes menstru-
ais, a sndrome tambm pode ocorrer aps procedi-
mentos cirrgicos, em associao com leses cutneas,
e at sem um foco identicvel de infeco
(2-5)
. Como
em 40 a 60% das cepas isoladas dos casos menstruais
de TSS estaloccico e por volta de 5% dos casos no-
-menstruais no produzem TSST-1, o papel de outras
exotoxinas estaloccicas provvel. Algumas ente-
rotoxinas, por exemplo, tambm tm sido imputadas
nas ltimas dcadas como possveis mediadoras
(10,11)
.
A toxina age como um superantgeno, estimulando
a proliferao e ativao de linfcitos T, o que leva
maior liberao de citocinas, sobretudo fator de necro-
se tumoral alfa e beta, interleucina-1 e interleucina-2,
que por sua vez causam aumento da permeabilidade
capilar e hipotenso, culminando com a falncia de
mltiplos rgos
(2-4)
. As manifestaes clnicas incluem
febre, exantema, hipotenso e sinais de envolvimento
de mltiplos rgos
4
. Os critrios para denio clnica
de caso de sndrome do choque txico estaloccico
so apresentados na tabela 1.
O diagnstico , sobretudo, clnico. Devem ser
colhidas amostras para cultura de quaisquer stios
suspeitos de infeco, na tentativa de aumentar a
chance de se identicar o agente etiolgico, j que
ocorre crescimento de S. aureus em hemoculturas de
menos de 5% dos casos
(2,4)
. Ferramentas moleculares
j disponveis, incluindo reao em cadeia pela poli-
merase (PCR), microarrays e Matrix Assisted Laser De-
sorption Ionization Time Of Flight Mass Spectrometry
(MALDI-TOF-MS), mas com sua utilizao ainda no
disseminada, permitem a deteco de S. aureus em
amostras clnicas e a avaliao, em cepas isoladas, da
presena da TSST-1 e outros fatores de virulncia
(12,13)
.
Quanto ao tratamento, a prioridade deve ser o
suporte intensivo.. A terapia antimicrobiana emprica
deve incluir um beta-lactmico com atividade anti-
-estaloccica, como por exemplo a oxacilina, e um
inibidor de sntese protica, como a clindamicina. O
segundo tem o objetivo de diminuir a sntese da toxina,
enquanto o primeiro utilizado por ser bactericida,
auxiliando na erradicao da bactria do stio de in-
feco. No caso de infeces associadas aos cuidados
Tabela 1
Sndrome do choque txico estaloccico: denio de caso
Critrios clnicos
- Febre (T38,9
o
C)
- Exantema macular difuso
- Descamao: cerca de 1-2 semanas aps o incio do quadro, principalmente nas palmas, plantas, e dedos dos ps e das
mos
- Hipotenso: presso sistlica 90 mm Hg para adultos; menor que o percentil 5 para a idade em crianas menores de
16 anos; queda ortosttica 15 mm Hg; tontura ou sncope ortostticas
- Envolvimento de mltiplos rgos e sistemas: 3 ou mais dos seguintes:
Gastrointestinal: vmito ou diarreia no incio do quadro
Muscular: mialgia grave ou elevao de CPK maior que 2 vezes o limite superior da normalidade
Mucosas: hiperemia conjuntival, vaginal ou orofarngea
Renal: ureia ou creatinina maiores que 2 vezes o limite superior da normalidade ou sedimento urinrio com 5
leuccitos por campo, na ausncia de infeco de trato urinrio
Heptico: bilirrubinas totais, AST ou ALT maiores que 2 vezes o limite superior da normalidade
Hematolgico: contagem de plaquetas 100.000/mm
3
Sistema nervoso central: desorientao ou alterao no nvel de conscincia sem sinais neurolgicos focais, quando
febre e hipotenso esto ausentes
Critrios laboratoriais
- Resultados negativos dos seguintes testes, se obtidos:
Culturas de sangue, orofaringe ou lquor; hemocultura pode ser positiva para Staphylococcus aureus
Sorologias para febre maculosa, leptospirose, ou sarampo
Classicao de caso
- Provvel: caso que preenche os critrios laboratoriais e em que 4 dos 5 critrios clnicos esto presentes
- Conrmado: caso que preenche os critrios laboratoriais e todos os 5 critrios clnicos, incluindo descamao, a no ser
que o paciente evolua para bito antes que a descamao possa ocorrer
Adaptado de American Academy of Pediatrics. Red Book: 2009
(2)
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lvares PA, Mimica MJ. Sndrome do choque txico. Arq Med Hosp Fac Cienc Med Santa Casa So Paulo. 2012;57(2):81-4.
em sade, ou em locais com alta prevalncia de Sta-
phylococcus aureus resistentes oxacilina associados
comunidade, recomenda-se o uso da vancomicina
em lugar do beta-lactmico. Atualmente, com o surgi-
mento das cepas resistentes ou com susceptibilidade
reduzida vancomicina, podem ser consideradas
algumas novas opes teraputicas j disponveis ou
em fase de liberao pelas agncias internacionais de
regulao, como os novos glicopeptdeos ou lipogli-
copeptdeos (telavancina, dalbavancina, oritavanci-
na), as glicilciclinas (tigeciclina), as oxazolidinonas
(linezolida), os lipopeptdeos cclicos (daptomicina) e
as cefalosporinas com ao contra S. aureus resisten-
tes oxacilina (ceftarolina, ceftobiprole). Se houver
identicao do microrganismo, o esquema deve ser
adaptado de acordo com os dados fornecidos pelo
teste de susceptibilidade. A durao do tratamento
antimicrobiano depende da localizao da infeco e
da evoluo do paciente, mas considera-se um mnimo
de 10-14 dias
(2,4,14,15)
. Sempre que possvel corpos estra-
nhos potencialmente relacionados devem ser retirados
e os stios de infeco drenados
(2,3)
.
O uso de imunoglobulina intravenosa (IGIV)
tambm pode ser considerado, principalmente nos
pacientes refratrios s medidas teraputicas iniciais.
O racional para a utilizao seria a neutralizao da
toxina circulante pelos anticorpos. No h denio
exata quanto posologia, mas tanto o esquema de
150 a 400 mg/Kg por dia durante 5 dias, como de 1
a 2 g/Kg em dose nica tm sido utilizados
(2-4,16,17)
. A
preferncia dos autores desse artigo por esse ltimo
esquema, em dose nica.
Sndrome do choque txico estreptoccico
A maioria dos casos causada por cepas produto-
ras de exotoxinas pirognicas, que agem como supe-
rantgenos. Assim como no choque txico estaloc-
cico, o quadro clnico tambm inclui febre, exantema,
hipotenso e sinais e sintomas de envolvimento de
mltiplos rgos. Em geral existe evidncia de foco,
sobretudo em partes moles, como celulite, miosite,
e at fascete necrosante. A sndrome tambm pode
ocorrer associada a outras infeces invasivas, in-
cluindo pneumonia, infeces de corrente sangunea,
osteomielite, pioartrite e endocardite, ou ainda cursar
sem um foco identicvel de infeco
(4,18)
.
O diagnstico baseia-se em critrios clnicos e
no isolamento do Streptococcus pyogenes, conforme a
tabela 2. Quando a etiologia estreptoccica as hemo-
culturas costumam ser positivas em mais de 50% dos
casos, diferentemente do que ocorre com a sndrome
do choque txico estaloccico. A bactria tambm
pode ser encontrada em amostras clnicas colhidas
diretamente do foco de infeco
(3,4,18)
.
Quanto s recomendaes teraputicas, o suporte
de terapia intensiva, associado drenagem do foco de
infeco e resseco de quaisquer tecidos necrticos
importantssimoo, exatamente como na sndrome do
choque txico estaloccico. Desde que clinicamente
impossvel diferenciar as etiologias estreptoccica
e estaloccica, o esquema antimicrobiano emprico
deve ser o mesmo, incluindo um beta-lactmico com
atividade anti-estaloccica, como a oxacilina, e um
inibidor de sntese protica, como a clindamicina. O
Tabela 2
Sndrome do choque txico estretoccico: denio de caso*
I. Isolamento de Streptococcus pyogenes de:
A. Stio normalmente estril (sangue, lquor, lquido peritoneal, tecido colhido por bipsia, etc.)
B. Stio no-estril (orofaringe, escarro, vagina, stio cirrgico, outras leses superciais, etc.)
II. Sinais clnicos de gravidade:
A. Hipotenso: presso sistlica 90 mm Hg para adultos; menor que o percentil 5 para a idade em crianas menores
de 16 anos
B. Dois ou mais dos seguintes sinais:
- Insucincia renal: creatinina 2mg/dL em adultos ou 2 vezes o limite superior da normalidade para a idade em
crianas
- Coagulopatia: contagem de plaquetas 100.000/mm3 ou coagulao intravascular disseminada
- Envolvimento heptico: bilirrubinas totais, AST ou ALT maiores que 2 vezes o limite superior da normalidade
- Sndrome do desconforto respiratrio agudo
- Exantema macular difuso, que pode descamar
- Necrose de partes moles, incluindo fascete necrosante, miosite ou gangrena
*Um caso que preencha os critrios IA e IIA e IIB pode ser denido como um caso conrmado. Um caso que preencha os
critrios IB e IIA e IIB pode ser denido como um caso provvel, se nenhuma outra causa para as manifestaes clnicas
for identicada.
Adaptado de American Academy of Pediatrics. Red Book: 2009
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lvares PA, Mimica MJ. Sndrome do choque txico. Arq Med Hosp Fac Cienc Med Santa Casa So Paulo. 2012;57(2):81-4.
esquema pode ser modicado para penicilina e clin-
damicina se for identicado Streptococcus pyogenes.
O antibitico deve ser mantido por no mnimo 10 a
14 dias, mas a durao do tratamento pode variar de
acordo com a evoluo clnica do paciente e a locali-
zao da infeco.
(14,18)
.
A utilizao de IGIV tambm pode ser considerada
como adjuvante na teraputica, nos mesmos esquemas
posolgicos j apontados acima
(18)
. Um grande estudo
multicntrico
(19)
da dcada passada no demonstrou
diferenas de prognstico entre os pacientes com
sndrome do choque txico estreptoccico que rece-
beram e aqueles que no receberam IGIV. No entanto,
assim como na etiologia estaloccica, a maioria dos
autores ainda defende seu uso nos casos refratrios
s medidas iniciais.
Concluses
Apesar das mudanas na epidemiologia e do pro-
gresso no conhecimento da patognese da sndrome
do choque txico nos ltimos anos, continuam impres-
cindveis o diagnstico precoce, que basicamente
clnico, o suporte intensivo, a drenagem dos stios de
infeco e a teraputica especca adequada.
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Trabalho recebido: 26/04/2012
Trabalho aprovado: 09/08/2012