As REGRAS DO JOGO A Lógica Da Política de Saúde Na França, Na Suíça e Na Suécia

AS REGRAS DO JOGO: A lgica da
poltica de sade na Frana, na Sua e

na Sucia !"
Ellen #$ %&&ergut
Explicar a mudana um problema essencial para a anlise institucional. Se as instituies devem ter uma espcie de
capacidade de permanncia, como as mesmas instituies podem explicar tanto a estabilidade quanto a mudana? Se as instituies
limitam o escopo da ao que parece possvel aos dierentes atores, por que estes podem !s ve"es escapar dessas restries? Este
ensaio usa o exemplo do processo de criao do se#uro nacional de sa$de (national health insurance) para mostrar como as
instituies podem explicar tanto a estabilidade quanto a mudana de polticas. %ara alcanar esse resultado, a anlise rompe com o
esquema de explicao por correlaes. &u se'a, em ve" de analisar a ormulao de polticas em termos de correlaes entre
inputs (as demandas ormuladas pelos #rupos sociais, ou as )eranas de polticas anteriores* e outputs (os dispositivos especicos
da le#islao*, a ora explicativa da anlise institucional est em mostrar por que inputs e outputs podem se articular de modo
distinto em dierentes sistemas polticos.
O pro'le&a
&s pro#ramas de se#uro social de sa$de constituem um excelente ob'eto para a comparao institucional. +uase todos os
pases da Europa &cidental co#itaram de propostas de criao de um se#uro nacional de sa$de, isto , de pro#ramas p$blicos
compuls,rios que #arantam aos cidados cobertura para tratamentos mdicos. Embora as caractersticas dos pro#ramas propostos
ten)am sido semel)antes, as polticas adotadas oram muito dierentes. -s disputas polticas que cercaram a aprovao desses
pro#ramas resultaram em acentuadas dierenas no papel do #overno no provimento de assistncia mdica. .as as ra"es que
explicam essas dierenas no so acilmente identiicveis. /o se trata apenas da existncia de semel)anas entre os pro'etos
examinados pelas autoridades, mas do ato de #rupos de interesse de posio social equivalente parecerem ter interpretado seus
ob'etivos de modo parecido. 0 o caso particular dos mdicos que, tradicionalmente, vem nos pro#ramas de se#uro social de sa$de
uma ameaa ! sua independncia proissional. Enquanto esses pro#ramas ampliam o mercado para a assistncia mdica com o uso
de recursos p$blicos para a remunerao dos servios mdicos, eles tambm do aos #overnos ra"es inanceiras para re#ulamentar
o exerccio da medicina.
-p,s comearem a pa#ar pelos servios mdicos, os #overnos inevitavelmente tomam pro vidncias para controlar os
preos desses servios e, portanto, para controlar os rendimentos e as atividades dos mdicos. 1esse modo, os pro#ramas nacionais
de se#uro na rea da sa$de criam um conlito de interesses entre os #overnos e os mdicos, na qualidade de compradores e
vendedores dos servios2 os pro#ramas, portanto, so vistos como uma ameaa ! autonomia econ3mica dos mdicos. 4ontudo,
apesar da reputao da classe mdica como #rupo insupervel em sua capacidade de exercer o veto poltico, al#uns #overnos
europeus superaram a oposio da classe e colocaram em prtica ao mesmo tempo pro#ramas nacionais de se#uro e medidas de
substancial restrio a suas atividades proissionais. Em outros pases, ao contrrio, o protesto dos mdicos surtiu eeito no bloqueio
das iniciativas do #overno, tanto na instalao desses pro#ramas quanto no controle dos preos das consultas. Se as associaes
mdicas tm o monop,lio da prtica da medicina em toda a Europa, e so vistas como politicamente muito inluentes, como se
explica a si#niicativa variao entre as polticas de sa$de nos pases da Europa &cidental? %or que al#uns #overnos conse#uiram
5sociali"ar6 a medicina?
Este ensaio a" uma comparao entre os processos polticos de aprovao do se#uro social de sa$de na 7rana, na Sua e
na Sucia. /os trs pases oram apresentadas propostas tanto para o estabelecimento desse se#uro quanto para o controle dos
preos das consultas mdicas. %artindo de premissas semel)antes, porm, os sistemas de sa$de instalados nesses trs pases
se#uiram direes dierentes, em conseq8ncia das propostas transormadas em lei em cada um deles. /a Sua, o se#uro nacional
de sa$de oi re'eitado e o papel do #overno no mercado de assistncia mdica se limita ao subsdio ao se#uro privado. /a 7rana
sucedeu o oposto9 o #overno conse#uiu no s, aprovar um pro#rama de se#uro p$blico compuls,rio, que remunera os mdicos
particulares pela assistncia prestada, quanto exerce um relativo controle sobre os preos das consultas. & #overno sueco oi ainda
mais lon#e9 primeiro, criou um se#uro social e, depois, converteu o pro#rama em um servio nacional de sa$de, que proporciona
tratamento mdico diretamente ! populao atravs de mdicos contratados pelo #overno e que trabal)am em )ospitais p$blicos. &
resultado dessa srie de conlitos oi a constituio de trs sistemas de sa$de, que representam trs modelos de interveno
#overnamental na rea9 o sistema sueco pode ser considerado como o mais sociali"ado da Europa, o suo o mais privati"ado e o
rancs uma espcie de meio:termo conlituoso entre os dois. %ortanto, pode:se di"er que a autonomia econ3mica dos mdicos
tem sido mais limitada na Sucia e mais livre na Sua.
- concluso do ensaio que esses resultados to diver#entes no podem ser explicados por dierenas de opinio entre os
le#isladores, pelas dierenas de partidos polticos ou por dierenas nas preerncias e nas or#ani"aes dos vrios #rupos de
interesse envolvidos na questo. -o contrrio, o ensaio deende a tese de que a mel)or explicao desses resultados se encontra na
-S ;E<;-S 1& =&<&9 - l,#ica da poltica de sa$de na 7rana, na S... )ttp9>>???.anpocs.or#.br>portal>publicacoes>rbcs@AA@BA>rbcsBA@CB.)tm
C de CD CE>AF>EACG CH9EI
anlise das instituies polticas de cada pas. So elas que estabelecem dierentes re#ras do 'o#o para polticos e para #rupos de
interesse, buscando aprovar ou bloquear planos de ao. ;e#ras de jure que compem o desen)o institucional determinam
procedimentos que acilitam ou impedem a traduo do poder poltico em polticas concretas. ;e#ras de ato que se ori#inam nos
resultados eleitorais e nos sistemas partidrios alteram a maneira pela qual essas instituies ormais uncionam na prtica. &
con'unto dessas normas institucionais determina l,#icas distintas de tomada de deciso, que deinem os parJmetros da ao do
#overno e da inluncia dos #rupos de interesse.
E(plica)es alternati*as
Kma das principais explicaes da poltica de sa$de est na teoria do 5poder da proisso6. %or alcanarem o monop,lio do
exerccio da medicina, os mdicos so considerados capa"es de deinir os limites da poltica de sa$de e de determinar as condies
de suas atividades nos pro#ramas #overnamentais. -inal, os mdicos so os $nicos especialistas qualiicados para avaliar os eeitos
desses pro#ramas p$blicos sobre as condies de sa$de da populao. -lm disso, os pro#ramas dependem da colaborao dos
mdicos, pois no tm sentido al#um sem que os mdicos concordem em tratar dos pacientes cobertos pelo sistema. 4omo $ltimo
recurso poltico, os mdicos deveriam, pelo menos em tese, ser capa"es de bloquear a adoo de pro'etos de poltica de sa$de de
que discordem pela convocao de uma #reve da cate#oria. +"
& poder da classe mdica no explica, porm, as dierenas empiricamente observadas na sua inluncia sobre as decises
le#islativas na 7rana, na Sua e na Sucia. - primeira ra"o que, como demonstram os estudos de caso a se#uir, as opinies dos
mdicos sobre o se#uro social de sa$de e o controle dos preos das consultas eram praticamente idnticas9 mdicos suos,
ranceses e suecos, todos se opun)am !s propostas de reormas. .ais precisamente, a elite dos mdicos particulares nesses pases
via na expanso da interveno do #overno na rea de sa$de uma ameaa ! sua autonomia econ3mica. %ara ela, a liberdade
econ3mica era uma pr:condio ao livre exerccio de sua proisso2 os mdicos dese'avam preservar seu status de proissionais
liberais e evitar. uma dependncia inanceira total d, #overno. .as sua capacidade de a"er os polticos aceitarem essas opinies
era radicalmente distinta.
- se#unda ra"o que os recursos disponveis para esses mdicos no explicam os dierentes #raus de sucesso obtido no
bloqueio das propostas de sociali"ao da medicina. Embora o processo de proissionali"ao na Sucia, na 7rana e na Sua ten)a
se#uindo tra'et,rias distintas, ' no incio do sculo LL existia, nos trs pases, um monop,lio le#al da prtica mdica. ," /a
verdade, a Sucia e a 7rana tin)am ormas de controle sobre o n$mero de mdicos mais r#idas do que a Sua2 portanto, do ponto
de vista da escasse", a proisso ocupava uma posio mais vanta'osa na Sucia do que nos demais casos, contando com FD
mdicos para cada CAA mil )abitantes em CDHD, contra os CAI na 7rana e os CGC na Sua (Mabela C*.-" Entretanto, se os mdicos
suecos eram mais escassos, no eram eles os mais inluentes, e sim os suos.
1o ponto de vista da or#ani"ao, a proisso mdica na 7rana devia ser a mais raca. -s estimativas mais otimistas
airmam que entre GA e NA por cento da cate#oria participava de sindicatos, em comparao com mais de DA por cento na Sucia e
na Sua. -lm disso, os mdicos suecos e suos estavam or#ani"ados em sindicatos $nicos, enquanto no caso dos ranceses )avia
uma competio entre or#ani"aes separadas por diver#ncias polticas. ." .ais uma ve", porm, no eram os mdicos ranceses
que tin)am menor xito na esera poltica, e sim os suecos. %or im, no que di" respeito !s #reves, os estudos de caso mostram que
as vit,rias das or#ani"aes mdicas nunca estiveram associadas a #reves. Entidades mdicas politicamente muito inluentes no
precisavam recorrer a #reves. Em suma, o monop,lio mdico, a escasse" de mercado, as #reves e a ora das or#ani"aes no
explicam as dierenas de poder da cate#oria mdica entre esses trs pases para deender sua autonomia econ3mica contra a
interveno do #overno. -o contrrio, as posies estrat#icas decorrentes do desen)o das instituies polticas que explicam a
medida em que os mdicos conse#uiram vetar pro'etos de poltica de sa$de./"

E de CD CE>AF>EACG CH9EI

&utra possvel interpretao acentuaria as demandas polticas de pro#ramas de se#uro social maniestas principalmente por
sindicatos e partidos de esquerda. O dierenas tanto no #rau de sindicali"ao quanto na votao dos partidos socialistas nos trs
pases. .as essas dierenas no se coadunam nem com as medidas adotadas nem com o processo poltico desses pases. 4omo se
pode ver na Mabela E, a taxa de sindicali"ao dos operrios e demais trabal)adores suecos era maior do que a dos ranceses ou
suos. Estes $ltimos, por sua ve", eram mais sindicali"ados do que os ranceses. .as, por ra"es li#adas ! or#ani"ao das
instituies polticas na Sua, seus sindicatos eram menos eetivos do que os ranceses na reivindicao de reormas na rea de
sa$de. -ssim, se o #rau de sindicali"ao poderia explicar a maior intensidade das presses exercidas sobre o #overno sueco para a
adoo de amplos pro#ramas p$blicos de sa$de, o mesmo ato no explica a dierena entre os resultados alcanados na 7rana e
na Sua. -lm disso, o ator de sindicali"ao no interere na luta poltica em deesa do se#uro social de maneira compatvel com
a tese do 5poder da classe operria6. &s trs #overnos pareciam dispostos a aprovar pro#ramas nacionais de sa$de, o que su#ere
que, nos trs pases, a presso maniestada pelos resultados eleitorais era suiciente para introdu"ir a questo da sa$de na a#enda
poltica. - dierena entre os trs casos no dependia da ora das presses iniciais, mas da maneira pela qual essas presses
repercutiram sobre os polticos durante o pr,prio processo le#islativo.
B de CD CE>AF>EACG CH9EI
- poltica partidria parece se prestar a uma explicao mais convincente. - soma dos votos dos partidos socialista e
comunista , de ato, compatvel com a nature"a das solues adotadas. .as as inormaes sobre os debates eetivamente
travados no conirmam essa )ip,tese. Se a votao parlamentar e as lealdades polticas estruturaram o processo decis,rio, um
modelo simples de iliao partidria no capta a textura e a substJncia dos conlitos. - poltica de sa$de no se limitou a um
conronto entre os partidos de esquerda, de um lado, e os de centro e direita, de outro. & %artido Social 1emocrata Sueco no
venceu os partidos bur#ueses por votos. Modos os partidos suecos concordaram com o se#uro nacional de sa$de e as primeiras
providncias nessa direo oram tomadas pelos liberais. &s comunistas e socialistas ranceses no se aliaram contra os #aullistas e
cat,licos de esquerda2 as iniciativas para criar o se#uro de sa$de rancs oram impostas por 1e <aulle como um ato de vontade do
Executivo. &s social:democratas suos no oram derrotados pelos democratas radicais e conservadores cat,licos2 ao contrrio,
uma coali"o avorvel ao sistema de sa$de, composta pelos trs partidos, oi derrotada por um reerendo popular. - verdade que
todos os partidos polticos estavam interessados em pro#ramas de se#uro social de sa$de e al#umas das iniciativas mais importantes
saram de partidos no:socialistas. - dinJmica institucional especica dos trs sistemas polticos em questo determinou at que
ponto o %oder Executivo teve condies de p3r em prtica as reormas. Esses mecanismos institucionais P e no o n$mero de votos
da esquerda P que deiniram os limites do que era politicamente vivel em cada um dos pases.
Kma terceira interpretao do processo de aprovao de pro#ramas sociais tem como oco o Estado. 4ostuma:se airmar
que tanto os atores li#ados ao Estado P como os burocratas P quanto as pr,prias instituies do #overno moldam de tal maneira o
desenrolar das disputas em torno de polticas setoriais que acaba se tornando impossvel recon)ec:las mais tarde como produto das
demandas dos vrios #rupos sociais. Essa lin)a de interpretao #eralmente acentua de modo diverso o papel dos servidores
p$blicos, a capacidade administrativa do Estado, a )erana de polticas anteriores, as estruturas estatais e os temas mais clssicos
do Estado, como o interesse nacional e a le#itimidade poltica. +uando aplicada de modo esttico, essa aborda#em no conse#ue,
porm, explicar as mudanas na le#islao. -s polticas de sa$de na 7rana, na Sucia e na Sua tiveram os mesmos pontos de
partida, mas tomaram rumos distintos quando oram introdu"idas novas leis. - )erana de polticas anteriores ou a dependncia de
cursos de ao ' iniciados no explica tal divisor de #uas. Mampouco pode a capacidade do Estado explicar as solues para a
rea da sa$de. - Sua tem uma or#ani"ao ederal, porm o ederalismo no oi obstculo a um pro#rama nacional de se#uro de
sa$de. - 7rana tem um Estado centrali"ado, mas durante muitos anos oi politicamente impossvel re#ulamentar o exerccio da
proisso de mdico. 1e resto, a no ser que as estruturas do Estado mudem toda ve" que novas polticas orem apresentadas,
dicil entender por que as estruturas administrativas ou a capacidade do Estado ora limitam, ora ampliam o campo das decises.

- anlise institucional desenvolvida neste ensaio salienta a importJncia do %oder Executivo na ormulao de polticas. 0
ato que as ra"es para co#itar de uma le#islao nacional na rea da sa$de estiveram associadas !s questes de controle poltico do
#overno. .as para que se torne possvel compreender os atores que acilitaram ou impediram os #overnos de sancionar seus
pro'etos le#islativos preciso levar em conta as maneiras pelas quais as instituies polticas uncionaram como mediadoras de
batal)as polticas especicas. /o existe um vnculo direto entre um dado con'unto de instituies polticas e o resultado de uma
dada poltica p$blica. -s instituies no permitem prever as solues resultantes de disputas em torno de polticas. .as, ao
deinirem as re#ras do 'o#o, elas realmente criam condies que permitem predi"er a maneira pela qual esses conlitos devero se
desenrolar.
G de CD CE>AF>EACG CH9EI
As regras do 0ogo
%ara explicar as dierenas na capacidade de os #rupos de interesse conse#uirem obter resultados polticos avorveis e as
dierenas na capacidade de os #overnos aprovarem suas .propostas le#islativas, este ensaio analisa a dinJmica institucional do
processo de tomada de deciso poltica. -doto uma perspectiva ormal das instituies, que enati"a as re#ras constitucionais e os
resultados eleitorais, para mostrar por que o processo decis,rio se#ue determinados padres tpicos em dierentes sistemas polticos.
-s decises polticas no so atos sin#ulares tomados em determinado momento do tempo2 ao contrrio, so o resultado inal de
uma seq8ncia de decises tomadas por dierentes atores situados em distintas posies institucionais. Em termos mais simples, isso
si#niica di"er que a aprovao de uma lei exi#e que ten)a )avido uma sucesso de votos airmativos em todas as instJncias de
deciso (decision points). Se examinarmos a estrutura ormal dessas instJncias, assim como as vinculaes partidrias daqueles que
decidem em cada uma dessas posies, poderemos entender a l,#ica do processo de tomada de deciso.
-s decises polticas requerem um acordo em vrios pontos ao lon#o de uma cadeia de decises tomadas por representantes
em dierentes arenas polticas. - sorte de uma proposta le#islativa, como a que se reere a um sistema nacional de se#uro de sa$de,
depende do n$mero e da locali"ao de oportunidades de veto distribudas ao. lon#o dessa cadeia. Se os polticos que ocupam o
Executivo querem aprovar um novo pro#rama de ao, eles tm de ser capa"es de reunir votos avorveis em todas as instJncias de
deciso dessa cadeia. Qnversamente, a capacidade dos #rupos de interesse de inluir nas decises depende de sua capacidade de
ameaar a aprovao da lei e, portanto, de persuadir os representantes que votam contra a lei a bloquear sua aprovao. .as a
probabilidade de um veto no aleat,ria. %odem ser previstos vetos a partir da composio partidria dessas dierentes arenas
polticas e das re#ras de transerncia do processo decis,rio de uma arena para a outra. &s dispositivos constitucionais criam
oportunidades de veto, estabelecendo re#ras de procedimento que determinam a diviso do poder entre os representantes eleitos.
-s re#ras ormais, como a separao entre os poderes Executivo e Re#islativo, ou a diviso da le#islatura em duas cJmaras,
estabelecem a quantidade de instJncias de deciso necessria para. a aprovao de uma lei e, por conse#uinte, o n$mero e a
locali"ao de potenciais vetos. -lm disso, as oportunidades de veto so inluenciadas pelos resultados eleitorais e pelas
caractersticas do sistema partidrio que, por sua ve", aetam a distribuio dos representantes dos partidos nas dierentes arenas
polticas2 o poder poltico depende de votos, mas dos votos na maneira pela qual esto distribudos em sistemas polticos
or#ani"ados de modo distinto. %ortanto, a essncia de um sistema poltico a maneira pela qual as instituies polticas repartem os
votos entre dierentes 'urisdies, em combinao com a distribuio partidria desses votos. Esses atores polticos e institucionais
do ori#em a l,#icas complexas de tomada de deciso, que criam dierentes oportunidades e limites para a ao, tanto dos lderes
polticos quanto dos #rupos de interesse.
- literatura que trata da escol)a racional ornece al#umas indicaes importantes para a compreenso das l,#icas do
processo decis,rio. Se#undo essas teorias, a re#ra ma'oritria no suiciente para alcanar acordos polticos. 1adas as diversas
dimenses das preerncias polticas, uma maioria de votos a avor de uma determinada poltica sempre pode ser conrontada por
outras maiorias. 4ertos mecanismos institucionais pem im a esse movimento cclico das preerncias, impondo barreiras ! escol)a
ilimitada e, portanto, permitindo que se'am tomadas decises de carter obri#at,rio. Em outras palavras, a situao normal da
poltica no o consenso, mas uma diversidade de preerncias. -s re#ras institucionais resolvem conlitos porque limitam as
instJncias de deciso em que podem ser examinadas propostas alternativas. 0 assim que elas or'am o consenso. Estudos
americanos sobre instituies tm ornecido al#uns exemplos da maneira pela qual os mecanismos institucionais condu"em a
resultados estveis por meio da limitao do leque de escol)as. & poder de veto permite ao Executivo bloquear propostas do
Re#islativo, mantendo assim o status quo. 1a mesma maneira, a tradio )ist,rica de diviso do %oder Re#islativo em duas
cJmaras, com taman)o e qualiicaes dierentes do eleitorado, criou uma cJmara alta cu'os membros recebem a incumbncia de
exercer uma inluncia moderadora por conta do direito de re'eitar propostas provenientes da cJmara baixa. -s comisses
parlamentares, cu'os membros devem compartil)ar certas preerncias comuns, tm a aculdade de propor mudanas e aprov:las,
porque tm o poder de vetar propostas alternativas provenientes do plenrio. .ecanismos institucionais desse tipo #arantem a
estabilidade das decises polticas e dos arran'os institucionais, porque permitem a um n$cleo de representantes polticos vetar
propostas le#islativas.1"
+uando nos voltamos, porm, para o caso europeu, torna:se necessrio introdu"ir al#umas alteraes nos pressupostos da
anlise institucional. Se os estudos americanos muitas ve"es partem do suposto de que o Executivo unciona como um reio !s
mudanas e os le#isladores ou os eleitores esto dispostos a promover as mudanas, nos casos europeus examinados neste ensaio o
Executivo estava disposto a a"er as mudanas, enquanto os vetos sur#iam nas arenas subseq8entes. Kma se#unda dierena em
relao aos estudos americanos est na importJncia dos partidos polticos e da disciplina partidria na reduo do leque de escol)as,
por obri#arem os representantes a se#uir uma lin)a partidria particular. Em terceiro lu#ar, al#umas instJncias de veto (veto points)
oram criadas pela concentrao de polticos com interesses especicos em determinada arena poltica P tal como uma comisso
parlamentar, ou uma cJmara alta. 1e i#ual importJncia para os casos europeus oram as instJncias de veto que sur#iram em lu#ares
nos quais as maiorias no eram limitadas e em que possvel observar o movimento cclico das preerncias de que ala a teoria da
escol)a racional. Manto as instJncias clssicas de veto quanto estes $ltimos ocos de incerte"a representaram oportunidades
decisivas para a ao dos #rupos de interesse.
Este ensaio no ocali"a um mecanismo institucional em particular, mas examina os sistemas polticos em ao durante o
processo de tomada de deciso, ressaltando a relevJncia dos dierentes mecanismos para os resultados obtidos em cada caso. 0
possvel compreender os sistemas polticos eos mecanismos especicos que deles se ori#inam pelo exame detal)ado dos eeitos das
normas constitucionais e dos resultados eleitorais.
& +uadro C ilustra o impacto das normas constitucionais e dos resultados eleitorais sobre a tomada de decises polticas. -
possibilidade de um #overno p3r em prtica uma poltica depende de sua capacidade de ao unilateral P isto , da probabilidade de
que a deciso do Executivo ven)a a ser conirmada em outras instJncias de deciso. Se a 4onstituio prev a independncia do
H de CD CE>AF>EACG CH9EI
Executivo em relao ao %arlamento P ou se'a, quando suas decises no necessitam da aprovao deste $ltimo P isso si#niica que
o Executivo pode iniciar aes sem se preocupar com a opinio do %arlamento. /esse caso, a deciso do Executivo terminativa e
o %arlamento no tem poder de veto.
.as se a 4onstituio exi#e aprovao parlamentar, o processo decis,rio se desloca para o %arlamento. /esse caso, a
composio partidria e a disciplina dos partidos tm muita importJncia. Se o #overno desruta de uma maioria parlamentar estvel
e existe uma disciplina partidria, a probabilidade de que uma deciso do #overno se'a derrubada pelo %arlamento extremamente
baixa. /essas circunstJncias, no se espera que a maioria dos parlamentares (parlamentares que pertencem ao mesmo partido
poltico que controla o Executivo* se recuse a se#uir a deciso do #overno. 1essa maneira, embora )a'a uma exi#ncia ormal de
ratiicao por parte do Re#islativo, a composio partidria do %arlamento leva a uma aprovao automtica da lei2 a arena
executiva continua sendo a instJncia eetiva das decises.
Se, no entanto, o #overno no conta com o apoio de uma maioria parlamentar estvel, ou se a re#ra da disciplina partidria
no impe aos con#ressistas votar com seus compan)eiros de partido no #overno, ) uma boa c)ance de que os membros do
%arlamento re'eitem as decises do Executivo. /essa situao, pode:se esperar si#niicativas mudanas no rumo das polticas
adotadas e at mesmo a re'eio das propostas2 o %arlamento passaria a ser uma instJncia de veto.

7atores semel)antes #overnam as relaes entre a arena parlamentar e a arena eleitoral. /a maioria dos sistemas polticos,
as decises parlamentares so a $ltima etapa da aprovao de leis. .as quando existe a possibilidade de c)amar um reerendo
popular para opinar sobre decises le#islativas, essa re#ra constitucional permite ao eleitorado derrubar decises tomadas no Jmbito
do %arlamento. /este caso, a arena eleitoral se torna a instJncia eetiva de veto. &u ento, quando ) mudanas eleitorais ou
proximidade de eleies e os polticos esto particularmente sensveis !s reaes do p$blico, a arena eleitoral pode se tornar a
instJncia decis,ria de facto.
Em suma, as normas constitucionais e os resultados eleitorais criam dierentes limitaes ! capacidade do #overno de
implantar novas polticas. Esses obstculos polticos e institucionais orientam o processo decis,rio por camin)os dierentes, em
dierentes sistemas polticos. -s oportunidades de veto que determinam se a instJncia eetiva de deciso ser a arena executiva, a
arena parlamentar, ou ainda a arena eleitoral. &s mecanismos especicos de veto determinam com preciso que polticos ou
eleitores tm o poder de ratiicar ou re'eitar as polticas propostas. 4omo ' oi dito, as posies de veto no so entidades sicas,
mas pontos de incerte"a estrat#ica, decorrentes da pr,pria l,#ica do processo decis,rio. -t mesmo uma pequena mudana nas
normas constitucionais ou nos resultados eleitorais pode provocar mudanas na locali"ao das posies de veto e em sua
importJncia estrat#ica. -ssim, as normas constitucionais ormais e os resultados eleitorais determinam o contexto em que se d a
ormulao das polticas. 0 a que se abre o espao para a inluncia dos #rupos de interesse.
& 5poder6 dos #rupos de interesse no uma propriedade desses #rupos que resulte do n$mero de membros, do din)eiro
que recol)em ou dos contatos que mantm com polticos. Embora se ten)a procurado entender a inluncia dos #rupos de interesse
em uno de sua posio econ3mica ou social, ou ainda de seus recursos or#ani"acionais, atores pr,prios e exclusivos desses
#rupos so insuicientes para explicar sua inluncia. - inluncia poltica abran#e a relao desses #rupos com o sistema poltico e,
portanto, no pode ser compreendida sem uma anlise da receptividade das instituies !s presses polticas. .ostro adiante que a
reao dos polticos aos #rupos de interesse no depende das ori#ens sociais ou das raque"as pessoais desses representantes. Em
ve" disso, ) certos mecanismos institucionais especicos que estruturam o processo decis,rio em dado sistema poltico e, assim
a"endo, proporcionam a esses #rupos oportunidades distintas de inluenciar as decises polticas. 1ependendo da l,#ica do
processo decis,rio, ) dierentes estrat#ias polticas disponveis para esses #rupos de interesse e dierentes #rupos so privile#iados
N de CD CE>AF>EACG CH9EI
pelas instituies polticas em cada pas.
-s pr,ximas sees mostram de que maneira os atores polticos acima mencionados inluenciaram a ormulao de uma
poltica de sa$de na 7rana, na Sua e na Sucia. - despeito das dierenas na composio partidria, os #overnos dos trs pases
estavam dispostos a sancionar um sistema p$blico de se#uro de sa$de e a limitar a autonomia econ3mica da classe mdica. -
le#islao instituindo o se#uro nacional de sa$de oi preparada pela burocracia do #overno, ap,s consulta a representantes dos
#rupos de interesse e dos partidos polticos. - dierena essencial entre os trs casos decorreu da capacidade de cada #overno obter
ratiicao de suas propostas nas arenas subseq8entes.
/a Sucia, o Executivo contava com o ato de que o %arlamento )abitualmente conirmava suas decises. Esse padro de
predominJncia do Executivo oi ruto das instituies criadas para manter e sustentar o poder da monarquia e do %artido
4onservador, no perodo de transio para a democracia. & sistema de representao proporcional e a eleio indireta da primeira
4Jmara a'udaram os social:democratas a obter maiorias parlamentares estveis. 4ontando com a #arantia de maioria no
%arlamento, o Executivo tin)a suas decises automaticamente ratiicadas nas votaes. Essa combinao particular entre a
coni#urao institucional e as vit,rias eleitorais eetivamente restrin#ia o processo decis,rio ! arena executiva. /essas
circunstJncias, os mdicos suecos estavam numa posio poltica desavorvel. /a arena executiva, suas opinies tin)am menos
inluncia do que as dos principais #rupos li#ados ! produo P proprietrios e sindicatos2 e, contrariamente ao que se passou na
7rana e na Sua, os mdicos suecos no tin)am como recorrer a outras instJncias de veto para anular o consenso obtido na esera
do Executivo.
/a 7rana, o %arlamento da +uarta ;ep$blica proporcionou aos #rupos de interesse oportunidades inesperadas de exercer
inluncia. 4oali"es parlamentares instveis e a alta de disciplina partidria impediram o #overno de aprovar leis. -s propostas do
Executivo no eram apoiadas pela votao parlamentar2 ao contrrio, eram quase sempre contrapostas por outras maiorias. Em
conseq8ncia disso, o %arlamento se tornou um ponto de estran#ulamento no processo poltico rancs e a verdadeira instJncia de
deciso. Essa estrutura decis,ria sin#ular deu oportunidade para a inluncia de #rupos de interesse ranceses. &s mdicos
aproveitaram seus contatos parlamentares para exi#ir concesses2 como um #rupo que #eralmente estava mais interessado em
impedir a le#islao do que em v:la aprovada, os mdicos oram inadvertidamente beneiciados pela diiculdade de o
parlamentarismo rancs obter a aprovao de uma lei. -s mesmas caractersticas do sistema poltico beneiciaram al#uns #rupos de
interesse e pre'udicaram outros. <rupos de interesse importantes para os inte#rantes das coali"es #overnamentais, como os
pequenos empresrios e os cat,licos, obtiveram vanta#ens le#ais, enquanto #rupos li#ados a partidos que no participavam da
coali"o no poder, como os sindicatos comunistas, tiveram pouca inluncia. Somente quando o Executivo se valeu de uma
mudana na 4onstituio para evitar o poder de veto do %arlamento que a le#islao de sa$de p3de ser aprovada no pas.
/a Sua, o direito constitucional de o eleitorado contestar uma le#islao por meio do reerendo popular empurrou o
processo decis,rio para o Jmbito eleitoral. /essa arena, a instabilidade da re#ra ma'oritria representou um ator de dissuaso para
propostas de mudana de polticas, ' que os plebiscitos na maioria das ve"es se pronunciavam pelo no, em ve" do sim. %or essa
ra"o, o reerendo era visto como uma ameaa ! le#islao. Esse ato abriu uma oportunidade estrat#ica para #rupos de interesse
como o dos mdicos suos, que descobriram a utilidade de usar a ameaa do reerendo como arma para obter concesses dos
le#isladores. /a Sua os mdicos nunca recorreram ! #reve2 eles simplesmente ameaavam bloquear a le#islao, convocando um
plebiscito. 1a mesma maneira, outros #rupos, como o dos proissionais quiroprticos, recorreram a tal mtodo para #an)ar
concesses. &s sindicatos, ao contrrio, eram pre'udicados por esse mecanismo. %ara os #rupos interessados em promover
reormas, o instrumento do reerendo podia proporcionar apenas vit,rias de %irro.
Em cada um dos casos nacionais analisados, as normas institucionais estabeleceram uma l,#ica distinta de processo
decis,rio, que ixou os parJmetros, tanto para o poder do Executivo quanto para a inluncia dos #rupos de interesse. %ortanto, as
instituies que determinaram o ponto em que se encontraria o equilbrio entre as demandas dos vrios #rupos de interesse e os
ob'etivos pro#ramticos do Executivo. Este ensaio no airma que as instituies selecionam ou incentivam determinadas idias ou
propostas polticas, nem que elas modiicam a percepo sub'etiva dos atores polticos sobre seus interesses. Qsso no quer di"er que
as instituies eventualmente no possam ter tais conseq8ncias2 mas a escol)a de exemplos em que tanto a concepo das
polticas quanto as idias dos le#isladores e dos #rupos de interesse so semel)antes permite manter constantes esses atores.
Este estudo ressalta o impacto das instituies polticas sobre a capacidade de cada um desses atores ser bem:sucedido em
conlitos em torno de prticas polticas. %ropiciando dierentes oportunidades de vetar uma le#islao, as instituies modiicam o
peso relativo dos atores, assim como as estrat#ias mais oportunas para deender interesses semel)antes. /a Sucia, o Executivo
tin)a a aculdade de sancionar leis sem ser ameaado pelo veto das arenas parlamentar e eleitoral2 a inexistncia de um bloco
or#ani"ado de oposio restrin#ia o processo decis,rio ao Jmbito do Executivo. /a 7rana, maiorias parlamentares instveis
deslocaram a tomada de deciso para a arena parlamentar. /a Sua, o processo decis,rio oi levado para a arena eleitoral. -s
re#ras do 'o#o deiniram l,#icas polticas distintas, que constituram trs padres de comportamento poltico e resultaram em
dierentes polticas p$blicas.
2r3s estudos de caso
O go*erno parla&entar direto
1urante a +uarta ;ep$blica rancesa, os mdicos e outros #rupos de interesse conse#uiram obter concesses do %oder
Re#islativo. Srias ra"es explicam por que o %arlamento rancs constitua uma instJncia de veto. - 4onstituio da +uarta
;ep$blica, tal como a da Merceira ;ep$blica, se baseava no princpio do poder parlamentar direto. & #overno era dependente do
%arlamento, porque era constitudo por coali"es parlamentares e, mais do que isso, no podia a#ir sem aprovao do %arlamento.
/a realidade, a raque"a do sistema no decorria tanto dessas re#ras constitucionais quanto do ato de que o sistema eleitoral e. a
prtica partidria no produ"iam maiorias parlamentares estveis. /o osse por isso, o #overno teria tido autoridade irrestrita para
I de CD CE>AF>EACG CH9EI
tomar decises. .as a ra#mentao do sistema partidrio e a ausncia de disciplina interna dos partidos tornavam extremamente
dicil ormar e manter as maiorias parlamentares necessrias. -lm disso, a alta de inte#rao entre as maiorias parlamentares e as
alianas eleitorais (devido ! votao em dois turnos, que sustentava os pequenos partidos e diicultava a ormao de maiorias*
a"iam com que o resultado de uma eleio isolada pudesse servir de base para uma ampla variedade de coali"es parlamentares,
aumentando ainda mais o espao para a manobra parlamentar. -ssim, embora na concepo ideal de um sistema parlamentarista as
eleies determinem a distribuio de cadeiras no %arlamento, e essa distribuio se'a usada ento como base para ormar o
Executivo, na 7rana as trs arenas polticas P eleitoral, parlamentar e executiva P estavam desarticuladas.4" /o )avia
praticamente restrio al#uma. ao tipo de aliana que podia ser ormada ou !s propostas de polticas que podiam ser examinadas.
&s partidos tin)am ampla liberdade para mudar de opinio, o que req8entemente acontecia, pois a instabilidade eleitoral avorecia
o empre#o de manobras oportunistas para atrair eleitores. - conseq8ncia disso era que qualquer partido ou #rupo insatiseito com
uma deciso do #overno podia alimentar esperanas de obter um resultado dierente na arena parlamentar. -lm do mais, dada a
instabilidade das coali"es #overnantes, uma nova discusso no %arlamento podia no s, levar a uma modiicao da poltica
quanto causar a queda do #overno. Essa instabilidade tornava o #overno muito vulnervel aos membros dos partidos P
especialmente os que controlavam os votos indisciplinados P no processo de ormao ou desarticulao de uma coali"o de
#overno P ou aos #rupos de interesse que se di"iam li#ados a esses parlamentares. Em tal quadro de coali"es instveis e raca
disciplina partidria, onde a qualquer momento uma maioria podia ser deseita ou uma nova aliana se ormar, o rompimento de
coali"es se tornou o oco do 'o#o poltico.
Esse potencial para provocar o rompimento da coali"o #overnante que explica a inluncia dos #rupos de interesse na
+uarta ;ep$blica rancesa. &s #rupos de interesse encamin)avam suas demandas a membros individuais do %arlamento,
principalmente durante a ase de exame de propostas nas comisses e durante campan)as eleitorais locais, quando os candidatos
eram instados a declarar seu apoio a #rupos especicos da re#io (E)rmann, CDIN, pp. CDG e CDN:I*. & xito das presses dependia
mais do acesso !s pessoas que ocupavam posies cruciais no interior das coali"es do que da construo de or#ani"aes
centrali"adas e com #rande n$mero de participantes. Esse contexto estrat#ico alterava a probabilidade de um determinado #rupo
de interesse vetar uma proposta de le#islao. %or conse#uinte, os #rupos de interesse mais importantes para os parlamentares em
posio de crtica !s coali"es no poder no tin)am motivo al#um para cooperar. &s mdicos, por exemplo, estavam muito sobre:
representados no %arlamento2 espal)ada entre os vrios partidos necessrios para a ormao de coali"es de #overno, a classe
desrutava de privil#ios decorrentes do voto indisciplinado. 1urante a +uarta ;ep$blica, os mdicos constituam CA,H por cento
dos radicais, N,D por cento dos membros do partido cat,lico de esquerda (o .;%* e N,H por cento dos inte#rantes do %artido
Socialista (o S7Q&2 ver Mabela C e tambm Tirnbaum, CDII, pp. HA e IC*. - bar#an)a poltica reali"ada em termos pessoais, sem a
proteo da disciplina partidria, s, contribuiu para aumentar essa inluncia. &utros #rupos de interesse, como o dos a#ricultores e
dos pequenos empresrios, e #rupos especiais, como o dos produtores de vin)o, #o"avam de poder no %arlamento de modo
desproporcional ao n$mero de eleitores representado por seus ailiados. 1ispondo do poder de obstruir a ao parlamentar, numa
situao em que os partidos estavam sempre ! cata de novos eleitores, esses #rupos estavam no s, capacitados para ormular
demandas quanto para intensiic:las quando quisessem.
Em al#umas circunstJncias constitucionais excepcionais, porm, esse impasse oi quebrado pela ao direta do %oder
Executivo. %rotees constitucionais especicas ao perodo da Riberao e ! +uinta ;ep$blica impediram a modiicao de
decises do Executivo pelo Re#islativo. +uando os inte#rantes do %arlamento no puderam mais atropelar as decises do
Executivo, a instabilidade da maioria parlamentar deixou de importar, a instJncia de veto se tornou irrelevante. & locus da deciso
se deslocou do %arlamento para o Executivo, tra"endo uma correspondente mudana na dinJmica da ormulao de polticas. &s
#rupos que eram pouco pressionados a ne#ociar quando podiam ameaar retirar apoio parlamentar do #overno oram subitamente
excludos das decises do Executivo.
& sistema rancs de se#uro social de sa$de oi implantado exatamente numa dessas circunstJncias excepcionais. &
Executivo tin)a o poder de le#islar diretamente, por ordinance, o %arlamento exercia uma uno apenas consultiva e, alm do
mais, sua esma#adora maioria se compun)a de representantes da coali"o da resistncia. -s ordinances da %revidncia Social,
elaboradas sobre o modelo do pro#rama econ3mico e social preparado pelo 4onseil /ational de la ;sistance, na primavera de
CDGG, oram promul#adas diretamente pelo Executivo em G e D de outubro de CDGH. -pesar dos protestos dos empre#adores e dos
a#entes de se#uro sa$de at ento existentes (as anti#as sociedades de socorro m$tuo e as compan)ias de se#uro privado*, o
#overno utili"ou a via direta para iniciar um sistema de previdncia social universal que dava cobertura a todos os assalariados na
doena, na vel)ice e nos acidentes de trabal)o. & plano previa a or#ani"ao de um undo $nico de inanciamento da poltica
social, c)amado de caisse unique, que deveria, ao inal, dar cobertura a todos os cidados ranceses em todo tipo de risco. Essa
le#islao estendia o se#uro social ! maioria da populao trabal)adora e introdu"ia um #rande apereioamento nos benecios. Em
evidente manobra eleitoral, o #overno aproveitou a oportunidade de apresentar sua proposta de le#islao dias antes da data
marcada para as primeiras eleies parlamentares e para o reerendo que deveria ratiicara 4onstituio (Raroque, CDIC*.
.as o privil#io do %oder Executivo no durou muito. 1esde o incio, a necessidade de a"er concesses ao eleitorado da
coali"o da Riberao enraqueceu o esquema do #overno. 4om o retorno ! democracia parlamentar, a competio partidria se
acirrou, dando mar#em a um ataque cerrado dos interesses particularistas. &s mdicos criticaram o plano de se#uro social de sa$de
e impediram que o #overno re#ulamentasse o preo dos seus servios, insistindo na alternativa da ne#ociao local direta entre os
undos de #esto do se#uro social e as associaes mdicas. & Sindicato 4at,lico e o partido cat,lico de esquerda (.;%* obri#aram
o #overno a excluir o auxlio:amlia do modelo #eral de previdncia social e a estabelecer eleies livres para os undos de #esto.
(Eleies livres elevariam o n$mero de representantes cat,licos em detrimento da 4<M, de orientao comunista.* &s empre#ados
white collar e os aut3nomos protestaram contra sua incluso no mesmo sistema previdencirio dos operrios, colocando um ponto
inal no movimento a avor de uma cobertura universal por um sistema uniicado (OenrU 4. <alant, CDHH*. - ausncia de uma
coali"o parlamentar orte abriu espao para essa ttica de troca de avores entre os #rupos de interesse.
F de CD CE>AF>EACG CH9EI
Essas concesses a interesses especiais criaram problemas para o sistema rancs de se#uro social de sa$de durante os vinte
anos se#uintes. - prtica de ne#ociaes para re#ulamentar as consultas mdicas no uncionou2 a abundJncia de esquemas
especiais enraqueceu a administrao da %revidncia e a concorrncia entre os diversos sindicatos transormou as eleies para os
car#os administrativos do sistema previdencirio em arenas de competio poltica, que diicultaram a ormao de uma #esto
uniicada do se#uro social.
Embora as consultas mdicas devessem ser re#uladas por ne#ociaes entre as associaes mdicas locais e os undos locais
de se#uro de sa$de, as associaes se recusaram a ne#ociar. &s mdicos que trabal)avam no meio rural estavam, em princpio,
dispostos a ne#ociar2 ainal, seus pacientes no tin)am condies de pa#ar os preos cobrados pelos especialistas das #randes
cidades. .as a elite urbana e" presso sobre a diretoria da associao mdica para no ne#ociar. & resultado oi que os clientes
no receberam o reembolso total das despesas mdicas. &s undos de #esto rea#iram, procurando ixar uma le#islao a esse
respeito. .as a elite dos mdicos estava bem posicionada para obstruir a iniciativa parlamentar. 4ontatos pessoais entre a
or#ani"ao central dos undos de se#uridade (7/&SS* e os setores do %arlamento resultaram em muitos pro'etos de lei2 mas
nen)um partido se arriscou a enrentar a oposio dos mdicos apresentando ormalmente pro'etos ! -ssemblia.5" /essa situao
de instabilidade das coali"es de #overno, um s,lido bloco de deputados, espal)ado pelos vrios partidos que #eralmente
inte#ravam o #overno, ocupava uma posio central e decisiva. -s iniciativas da +uarta ;ep$blica oram tambm bloqueadas na
questo da reorma do sistema )ospitalar. %ropostas de mel)oria da eicincia da administrao )ospitalar oram levadas !
-ssemblia /acional nos anos de CDHG e CDHI. &s )ospitais deveriam ser desvinculados do controle poltico dos preeitos e das
assemblias locais2 em seu lu#ar, deveria ser reorado o papel de administradores proissionais e pessoas de prest#io. &s estudos
concluram que, em prol da eicincia, os mdicos no deveriam dividir seu tempo entre vrias atividades, incluindo a clnica
particular e os )ospitais p$blicos, mas deveriam permanecer em tempo inte#ral nos )ospitais (Qmbert, CDHF, pp. GDN:HAH*. .as,
assim como aconteceu no caso do preo das consultas, o impasse parlamentar impedia qualquer ao.
4om a emer#ncia da +uinta ;ep$blica, porm, as re#ras do 'o#o soreram uma modiicao radical. 1urante a vi#ncia da
4onstituio de CDHF, o Executivo oi eetivamente libertado do %arlamento. - eleio direta para presidente, a possibilidade de
le#islar por decreto sem necessidade de aprovao do %arlamento e uma r#ida separao entre os ministros e a -ssemblia criaram
um Executivo independente, livre do des#aste provocado pela alta de maiorias estveis no %arlamento. +uanto ! poltica de sa$de,
as providncias mais importantes oram as que permitiam ao #overno impor uma le#islao sem necessidade de ratiicao
parlamentar. Esse ato transormou a l,#ica da ormulao de polticas na 7rana.
1ois anos depois de sua posse, o #overno 1e <aulle deu incio a reormas que reor#ani"aram completamente o sistema
)ospitalar e tornaram obri#at,rio um novo mtodo de controle dos preos das consultas mdicas. Modas as reormas oram criadas
por decreto ou ordinance, sem debate parlamentar de nen)um tipo. - primeira dessas mudanas, a ;eorma 1ebr, determinava o
trabal)o assalariado e de tempo inte#ral nos servios de atendimento )ospitalar. 4omo medida de transio, permitia:se aos mdicos
atender um n$mero limitado de clientes particulares dentro dos )ospitais p$blicos, uma prtica que deveria ser #radualmente extinta
(=ames, CDND*. &s preos das consultas deveriam ser re#ulados diretamente pelo #overno. %ara pressionar as associaes mdicas a
ne#ociar tabelas oiciais de consultas, os mdicos passaram a poder assinar contratos individuais com os undos. &s clientes dos
mdicos que concordassem com esses contratos receberiam reembolsos mel)ores do que os dos que se recusassem a assinar. 1esde
CDEF, os undos de se#uro de sa$de vin)am solicitando a adoo de contratos desse tipo, mas seus pedidos oram sistematicamente
bloqueados pela -ssociao .dica 7rancesa. -tribuindo aos mdicos a deciso de assinar ou no os contratos, o #overno quebrou
o controle da -ssociao e inseriu um elemento de competio para respaldar o novo modelo institucional de assistncia mdica.
%or outro lado, os ministros do Mrabal)o, da Sa$de e da 7a"enda deveriam deinir um teto de preo de consultas aplicvel no caso
de no se c)e#ar a um acordo sobre tabelas.
- -ssociao .dica 7rancesa protestou contra a poltica de Vato consumadoV do #overno e denunciou que, em
conseq8ncia dos decretos, Va remunerao dos mdicos passar a ser um assunto de Estado e, ao mesmo tempo, a medicina
deixar de ser, na nossa opinio, uma proisso liberal, porque perder deinitivamente sua autonomia econ3micaV. 6" &s mdicos
ranceses lutaram em vo contra essas medidas, nos tribunais, na-ssemblia e no mercado de servios de sa$de. & 4onsel)o
4onstitucional apoiou e manteve a ;eorma 1ebr em deciso datada de 'aneiro de CDNA. /o Jmbito do Re#islativo, a maioria
absoluta dos senadores (CHH senadores inte#rantes da ala dos independentes, da democracia de esquerda, dos camponeses, ou sem
iliao partidria, alm dos trs ministros da Sa$de anteriores* e a maioria absoluta da -ssemblia /acional (EGC deputados,
incluindo cerca de metade dos #aullistas da K/;* apresentaram propostas de novas leis para re#ular as relaes entre a classe
mdica e os undos de #esto da previdncia.+7" .as o #overno, a#ora liberado dos controles do %arlamento, se manteve irme e
se recusou a rever os decretos.
- alternativa de buscar re$#io na arena competitiva do mercado se mostrou i#ualmente v. %ressionada pelo Sindicato dos
.dicos do Sena, a -ssociao .dica 7rancesa convocou uma #reve para tentar impedir o prosse#uimento das reormas. .as
desta ve", ao contrrio do que acontecera antes, o #overno tin)a conse#uido dividir a cate#oria dos mdicos. &s contratos
individuais levaram muitos mdicos que poderiam se beneiciar com o sistema a no dar ouvidos ! liderana da -ssociao. Em
poucos meses, a #reve racassou. .as a polmica entre os mdicos avorveis e contrrios ! tabela de consultas continuou a se
aproundar. +uando a -ssociao .dica assinou um acordo com os undos de previdncia social, em 'ul)o de CDNA, a aco
liberal rac)ou com a or#ani"ao e undou a 7dration des .decins de 7rance.
- cate#oria dos mdicos no oi o $nico #rupo atin#ido pelos decretos de CE de maio de CDNA. Qsso porque, ao lado de
medidas destinadas a controlar os preos do atendimento mdico P um ntido avano nos benecios previdencirios P, o #overno
reor#ani"ou a estrutura administrativa da %revidncia Social e do se#uro de sa$de. & poder das diretorias re#ionais do sistema
previdencirio, que prestavam contas diretamente ao .inistrio do Mrabal)o, oi muito ortalecido em detrimento das comisses
administrativas eleitas. Mal como a soluo para o problema do preo das consultas, a reorma administrativa no era uma idia
D de CD CE>AF>EACG CH9EI
nova2 desde a criao do sistema previdencirio ela vin)a sendo discutida e satisa"ia tanto ao .inistrio do Mrabal)o quanto aos
patres. -s circunstJncias polticas anteriores que no )aviam permitido adot:la. -#ora ela vin)a de cima, imposta pelo #overno.
&s undos previdencirios e os sindicatos P 4<M, 474M e 4<M:7& P apoiavam o controle dos preos das consultas como orma de
aumento dos benecios, mas a"iam oposio irme aos aspectos administrativos da reorma, considerando:os como uma tatisation
dos undos. -o mesmo tempo, os pequenos empresrios se opuseram !s reormas porque perderiam al#uns privil#ios de seu
sistema aut3nomo de previdncia e de assistncia mdica. & $nico #rupo de interesse que deendeu a reorma oi a associao dos
empre#adores, dominada pelos #randes industriais, que apoiou tanto a re#ulamentao dos preos das consultas quanto as
mudanas administrativas, considerando:as medidas racionali"adoras de conteno de custos.++"
Em sntese, no caso da 7rana, o poder de veto do %arlamento possibilitou a um con'unto seleto de #rupos de interesse
exercer presso em matrias le#islativas, por ameaarem a maioria parlamentar. /o momento em que o #overno oi capa" de
contornar o poder do %arlamento, as reormas oram aprovadas, a despeito dos protestos desses tradicionais #rupos de veto.
A de&ocracia direta
-s instituies polticas suas oram construdas de modo dierente das rancesas, o que teve conseq8ncias sobre seu
processo de ormulao de polticas. Kma srie de mecanismos institucionais restrin#ia os poderes do #overno central. - 'urisdio
do #overno ederal, em oposio aos #overnos cantonais, era limitada a certas reas especicas deinidas pela 4onstituio. Era
preciso uma emenda constitucional para ampliar o escopo do #overno ederal. & Executivo era constitudo por um consel)o de sete
membros, Tundesrat, no qual o poder era compartil)ado por representantes eleitos pelo %arlamento, proporcionalmente aos
partidos polticos. & Re#islativo era ormado por duas cJmaras, uma eleita por representao proporcional e a outra pelos cantes,
com a inalidade de conter os eeitos da proporcionalidade, ' que os cantes rurais, mais conservadores, icariam super:
representados na se#unda cJmara. Moda le#islao era submetida ! apreciao do eleitorado por intermdio do instituto do
reerendo.
Embora o con'unto desses procedimentos resultasse em lentido do processo poltico, na prtica era o reerendo que
constitua a instJncia crtica de decises. &s deensores do se#uro social de sa$de lanaram uma campan)a popular, em CFDA,
visando a"er uma reviso constitucional para permitir que o #overno ederal criasse uma lei nesse sentido. Em diversas ocasies,
antes e depois da Se#unda <uerra .undial, os partidos representados no Tundesrat c)e#aram a um entendimento e a proposta de
se#uro nacional de sa$de oi sancionada pelas duas casas do %arlamento. %osteriormente, a le#islao veio a ser re'eitada por um
reerendo popular.
& resultado desse reerendo teve um duplo impacto sobre o processo suo de ormulao de polticas. 1e um lado, o
reerendo deslo cou o policU:maWin# da arena do Executivo e do %arlamento para o terreno eleitoral. &s eleitores suos #eralmente
no acompan)avam as lin)as partidrias nos plebiscitos. 4om eeito, as estatsticas comprovam que os reerendos #eralmente
produ"iam resultados mais ne#ativos do que positivos (-ubert, CDIF, pp. GN e GF:D*. Esse modo de votar reali"ava as previses das
teorias da ao coletiva9 os eleitores aetados pelos custos potenciais da le#islao compareciam em maior numero do que os
eleitores aetados pelos seus benecios potenciais. -lm disso, estudos recentes sobre o comportamento do eleitorado nos
reerendos suos mostram que a participao de GA por cento, em mdia, se correlaciona com o status socioecon3mico dos
eleitores9 as pessoas de nvel mais alto de renda e de educao participam mais.+," Entretanto, so 'ustamente estes os eleitores
que provavelmente teriam menos a #an)ar com um sistema de se#uro p$blico de sa$de e outras ormas de proteo social.
/o entanto, as conseq8ncias no:internacionais do reerendo iam alm das instJncias especicas de derrota. /a verdade,
os polticos suos no viam com bons ol)os a perspectiva de submeter uma le#islao ao desaio de um reerendo popular, ap,s um
lon#o processo de deliberao no Executivo e no %arlamento. /o s, )avia incerte"a quanto ao resultado da consulta, como as
c)ances de racasso pareciam maiores do que as de xito. %ara evitar tal derrota, tentaram #arantir que a le#islao se tornasse V!
prova de reerendoV. %or ironia, isso colocava uma #rande soma de poder nas mos dos #rupos de interesse.+-" Esses #rupos
possuam um n$mero de ailiados suicientemente #rande para col)er as assinaturas necessrias ! convocao de reerendos e os
recursos or#ani"acionais para promover as campan)as. Embora no tivessem como controlar o resultado do plebiscito, podiam
controlar sua reali"ao ou no2 estavam, portanto, na posio de gatekeepers do reerendo. -lm de tudo, enquanto o p$blico em
#eral no dispun)a de um canal de expresso de suas opinies, os #rupos de interesse encamin)avam aos le#isladores demandas
muito especicas !s quais estes podiam responder. 1essa orma, a maneira mais eica" de evitar um possvel veto era procurar
responder !s preocupaes dos #rupos de interesse lo#o nas primeiras etapas do processo le#islativo9 V&s reerendos mais
bem:sucedidos so os que no se reali"am. &s setores que poderiam se opor ! lei no o a"em porque ela ' inclui o que eles
querem. 0 essa a explicao da eio conciliadora de boa parte da le#islao ederal2 o %arlamento no le#isla de modo soberano,
porque est sempre submetido ! ameaa do reerendoV (-ubert, CDIF, pp. GF:D*.
- )abilidade dos #rupos de interesse de deslocar as questes da ,rbita do Executivo e do %arlamento para a arena eleitoral
dotou os setores interessados em bloquear a le#islao, caso seus interesses no ossem atendidos, de #rande poder para inluenciar
a discusso das polticas na rea de sa$de. .esmo nas etapas executiva e parlamentar, os polticos eram obri#ados a levarem
cuidadosa considerao as opinies desses interesses or#ani"ados. = que at os #rupos menos expressivos podiam recorrer ! arma
do reerendo, o acesso ! ormulao de polticas estava aberto a uma #rande diversidade de pequenos #rupos. -s comisses de
especialistas, em ve" de incluir apenas de" ou vinte membros, como na Sucia, req8entemente consistiam de mais de cinq8enta
participantes. -lm do mais, como qualquer #rupo tin)a poder de veto, as decises deviam ser tomadas por unanimidade, para
evitar que a minoria derrotada resolvesse derrubar a reorma na etapa eleitoral. 4omo no caso rancs, a possibilidade de re'eitar a
le#islao diminua a disposio desses #rupos para ne#ociar. -ssim, as decises eram deslocadas para a arena eleitoral2 muitos
#rupos extremamente pequenos e minoritrios eram capa"es de ter #rande inluncia poltica e a unanimidade se impun)a como
re#ra de deciso.
CA de CD CE>AF>EACG CH9EI
&s mdicos suos conse#uiram obter muitas concesses desse processo le#islativo. 4omo em outros pases, a classe mdica
tin)a dois temas #erais de interesse9 o papel do Estado no mercado dos se#uros de sa$de e a autonomia da proisso para
determinar os preos dos seus servios. & se#uro social de sa$de suo oi or#ani"ado em torno de um sistema ederal de subsdios a
undos m$tuos de carter voluntrio. &s se#urados adquiriam as ap,lices diretamente desses undos. %ara se )abilitarem ao
recebimento dos subsdios, os undos no deviam visar o lucro. /a prtica, muitas empresas privadas simplesmente abriram divises
no lucrativas que as )abilitavam ao ttulo de a#entes sem ins lucrativos. & preo das consultas mdicas devia ser re#ulado por
acordos ne#ociados entre os undos locais e as sociedades mdicas dos cantes. .as nem sempre oi possvel c)e#ar a esses
acordos, como na 7rana, ou quando isso oi possvel, os acordos nem sempre oram respeitados.
1epois da Se#unda <uerra .undial, o 1epartamento 7ederal de %revidncia Social (7ederal &ice o Social Qnsurance*,
controlado pelo Tundesrat e diri#ido por um cole#iado P composto por trs democratas:radicais, um social:democrata e um
inte#rante do %artido dos 4idados, -#ricultores e -rtesos P,elaborou pro'etos de reorma visando ampliar o papel do #overno,
com a converso do sistema de subsdios ederais em um plano compuls,rio de se#uro nacional de sa$de, e com o intuito tambm
de controlar os preos das consultas mdicas. Enquanto se preparava uma le#islao mais #eral, o #overno submeteu uma proposta
de se#uro compuls,rio para pessoas de baixa renda e um plano de utili"ao de raios L no combate ! tuberculose.
-s duas casas do %arlamento aprovaram a lei da tuberculose9 a StXnderat, eleita pelos cantes, aprovou o pro'eto por
unanimidade, e a /ationalrat, de representao proporcional, tambm deu sua aprovao, com apenas trs votos contrrios. .as os
#rupos de interesse conse#uiram levar a proposta para a arena eleitoral, onde ela oi re'eitada por um plebiscito nacional. Embora o
reerendo tivesse sido convocado pelos liberais ranco:suos, a -ssociao .dica teve um papel importante na campan)a do
reerendo, ao lado da -ssociao dos Empre#adores, da -ssociao dos -#ricultores e da -ssociao das %equenas Empresas.
%osicionaram:se a avor da lei todos os sindicatos e associaes de empre#ados, as or#ani"aes reli#iosas e a associao dos
undos de sa$de.
Se os #rupos a avor da lei tin)am mais membros do que os #rupos contra, como se explica essa derrota? &s pr,prios undos
se mostraram surpresos com o resultado do plebiscito e lamentaram no ter preparado mel)or seus associados.+." /o entanto, se
os undos de sa$de, os polticos e as or#ani"aes sindicais podiam compreender os benecios coletivos de um pro#rama de se#uro
social de sa$de e o papel da lei de preveno ! tuberculose como um primeiro passo para a construo de um sistema nacional, o
pro'eto sobre a tuberculose no despertava o interesse dos eleitores que votaram no reerendo. - lei estabelecia um se#uro
compuls,rio para a populao de baixa renda. -s pessoas de rendas mais altas no tin)am interesse especial nessa obri#atoriedade,
a no ser que, por al#um motivo, estivessem preocupadas com a sorte dos no:se#urados. %ara as pessoas de baixa renda que, por
sinal, tendiam a no votar, a lei s, tornava o se#uro obri#at,rio, mas no prometia a'uda inanceira do #overno. -lis, o incentivo
inicial para a lei oi um plebiscito sobre a necessidade de um se#uro maternidade. .as o 1epartamento 7ederal de %revidncia
Social decidiu comear pelo se#uro sa$de.
-ssim, quando a questo do se#uro social de sa$de oi levada das arenas executiva e parlamentar P onde contava com
amplo apoio P para a arena eleitoral, um con'unto de critrios dierentes prevaleceu. Enquanto as elites polticas estavam
preocupadas com a porcenta#em da populao a ser coberta pelo se#uro de sa$de, com a medicina preventiva, e com a capacidade
de controlar os custos #lobais do sistema por intermdio do inanciamento p$blico e da re#ulamentao dos preos dos servios
mdicos, os eleitores consideravam os custos e benecios relativos da lei em termos individuais. -lm disso, como atores principais
na deciso de convocar o reerendo, os #rupos de interesse podiam exi#ir concesses tanto da burocracia do #overno quanto do
%arlamento.
Esse processo se tornou visvel lo#o ap,s a derrota do reerendo a respeito da lei da tuberculose, em CDGD. -nimadas com a
derrota, a -ssociao .dica Sua e as associaes de Empre#adores, de -#ricultores e de %equenos Empresrios enviaram
petio ao #overno, solicitando a retirada dos pro'etos de reorma do se#uro social. Em CDHG, o 1epartamento de %revidncia
Social elaborou um plano de se#uro maternidade compuls,rio, aumentou a dotao do #overno para o se#uro de sa$de e deiniu
instrumentos de controle dos preos dos servios mdicos. .as os pro'etos oram imediatamente retirados quando, ap,s consultas
preliminares, o 1epartamento descobriu que os #rupos de interesse estavam Vdivididos demaisV para que osse possvel dar
continuidade !s reormas.+/" /um sistema poltico em que qualquer #rupo de interesse, por menor que osse, podia convocar um
reerendo, de resultado incerto, no tin)a muito sentido prosse#uir as discusses sem o apoio unJnime desses #rupos.
= que a reorma total do sistema de se#uro de sa$de se mostrara invivel, o 1epartamento 7ederal da %revidncia Social
anunciou, em CDNC, a inteno de a"er uma reorma parcial, Vde orma a #arantir aceitao e evitar a batal)a de um reerendoV
(citado por /eid)art, CDIA, p. BBI*. %ara tanto, a reorma no incluiria o se#uro social compuls,rio ou o se#uro maternidade, nem
estipularia limites para os preos das consultas mdicas. - reorma seria limitada a um aumento dos subsdios do #overno ederal ao
se#uro privado de sa$de. Em outras palavras, o #overno tentava se prote#er contra a arena eleitoral, a instJncia de veto. 4omo era
impossvel ne#ar acesso aos #rupos de interesse, tal como sucedeu no caso rancs, o processo teria de ser limitado, excluindo
determinadas questes.
Entretanto, a associao mdica conse#uiu recolocar em discusso o problema dos preos das consultas, e sua capacidade
de a":lo estava claramente vinculada ! ameaa de levar a questo a um reerendo. /o l)e bastava que o #overno tivesse
abandonado os planos de controlar os preos das consultas, ato que, por sinal, ela encarava como Vum primeiro passo para a
sociali"ao da medicinaV. +1"-#ora a -ssociao queria uma deciso oicial, autori"ando os mdicos a cobrar preos dierentes
se#undo a renda dos clientes, um sistema de taxas m,veis. -lm disso, reclamava que os pa#amentos dos undos aos mdicos
(pa#amento diretamente a terceiros* ossem substitudos por pa#amentos eetuados diretamente pelos clientes, que seriam
posteriormente reembolsados. 4om o aumento das mensalidades dos s,cios e a contratao de uma empresa de relaes p$blicas, a
-ssociao constituiu um undo avaliado em cerca de C mil)o de rancos suos. Essa estrat#ia copiava a vitoriosa campan)a
CC de CD CE>AF>EACG CH9EI
movida pela -ssociao .dica -mericana contra o sistema de se#uro social de sa$de, entre CDGF e CDHE, inanciada pela
cobrana de EH d,lares de cada um dos CGA mil s,cios da entidade, campan)a esta que consumiu cerca de G,N mil)es de d,lares
(Yoc)er, CDIE, p. CGI*. .as a -ssociao dos .dicos no oi o $nico #rupo de interesse a a"er lembrar o %arlamento de seu
poder de veto. Mambm os quiroprticos, no recon)ecidos pela entidade, reuniram cerca de GAA mil assinaturas numa petio,
exi#indo cobertura para os tratamentos por eles ministrados, em i#ualdade de condies com os mdicos licenciados. Essa exi#ncia
criou um dilema9 a #rande maioria dos mdicos se opun)a ! admisso dos quiroprticos, mas, com tantas assinaturas, esses
proissionais estavam nitidamente em condies de vetar a reorma.
- tramitao da reorma pelo %arlamento oi um processo lon#o, demorado, que levou quase dois anos. Embora as duas
casas do %arlamento tivessem concordado em aumentar os subsdios ederais, a questo dos preos das consultas criava problemas.
- conduta da associao recebeu ortes crticas, e um dos deensores dos mdicos c)e#ou a declarar que a direo da entidade
tin)a sido Vvencida por uma massa radicali"adaV.+4" /o entanto, a concluso do processo beneiciou os #rupos com poder
suiciente para c)amar um reerendo e penali"ou os que no podiam a":lo. &s mdicos oram autori"ados a cobrar dos pacientes
de acordo com seus rendimentos e os reembolsos pa#os. -pesar dos protestos da -ssociao .dica, os quiroprticos oram
admitidos no sistema em p de i#ualdade com os mdicos re#ularmente licenciados. Essa vit,ria deixa claro que a ameaa do
reerendo mais essencial do que o status proissional. 4ontudo, os undos de sa$de no #ostaram do resultado. -pesar disso, icou
decidido em uma reunio da or#ani"ao central desses undos (YonWordat* que no se recorreria a um reerendo. 4omo explicou o
presidente OXn##i, nen)um partido ou sindicato estaria disposto a lutar contra a reorma e os quiroprticos, eli"es com a vit,ria
alcanada, certamente seriam um adversrio a#uerrido na disputa de um reerendo popular. 4onorme disse OXn##i9
0 mel)or icar com o modesto pro#resso representado por esta reorma do que no ter pro#resso al#um (...* %orque de uma
coisa podemos estar certos9 na disputa de um reerendo, Vos direitos mdicosV Zpreos cobrados de acordo com a renda dos
pacientes[ no teriam um papel importante2 pelo contrrio, a discusso #iraria em torno de mel)orias nos benecios e nos
subsdios ederais, quer di"er, em torno de mel)orias para os se#urados. - diver#ncia bsica sobre os direitos mdicos,
que s, aeta a uns poucos, no seria acilmente entendida pela #rande maioria da populao2 no ) d$vida de que o assunto
diicilmente provocaria o #rande movimento de oposio necessrio para derrubar essa lei. +5"
-p,s mais de trs anos de discusso, um processo de reorma que se pretendia simples e pacico se prolon#ou por demais e
se envolveu em uma rede de conlitos. - prtica do reerendo bloqueou a criao de um pro#rama de se#uro social na rea de
sa$de e diicultou as medidas posteriores de re#ulamentao do valor das consultas mdicas. 1iante dessas barreiras iniciais, a
discusso sobre os limites ! prtica da medicina privada deixou de ter sentido. - questo do se#uro maternidade, que vin)a sendo
discutida desde a 4onstituio de CDGH, se perdeu no meio do camin)o. - permanente possibilidade de empurrar as decises para a
arena eleitoral desencora'ou as tentativas de acordo e permitiu at aos #rupos de interesse de menor expresso, como era o caso dos
quiroprticos, ter um papel undamental no processo de reorma. /o sistema poltico suo o reerendo deinia o conceito de poder
e as re#ras do 'o#o eram determinadas pela maneira de interpretar seu modo de uncionamento, assim como, na 7rana, a l,#ica do
sistema #irava em torno do controle de um %arlamento de comportamento imprevisvel.
O parla&entaris&o de &aioria
4ontrastando com os sistemas polticos rancs e suo, as instituies suecas previam uma cadeia de decises sem
instJncias de veto. 4abia ao Executivo elaborar e impor medidas polticas sem que )ouvesse a expectativa de vetos em pontos
ulteriores da cadeia decis,ria. Kma combinao de caractersticas do desen)o institucional com vit,rias eleitorais inesperadas
contribuiu para esse quadro. -cordos polticos estabelecidos no perodo da transio do poder monrquico em CFNN e a
subseq8ente extenso do direito de voto, em CDAD e CDCF, )aviam deinido um sistema que contin)a al#uns dos mesmos controles
institucionais vi#entes na 7rana e na Sua. -o %arlamento cabia equilibrar o poder do Executivo e ! cJmara alta do sistema
bicameral, eleita por voto indireto, cabia a uno de contrabalanar os eeitos da representao proporcional. 4ontudo, se na
7rana os conlitos entre o Executivo e o %arlamento resultaram em um impasse, na Sucia as instituies se desenvolveram de
modo a a"er a mediao entre esses conlitos de 'urisdio. Mornou:se mais req8ente a utili"ao das comisses reais P ,r#os
consultivos compostos de representantes dos #rupos de interesse e de parlamentares nomeados pelo Executivo, com a inalidade de
elaborar propostas de lei P, bem como do processo de remiss, pelo qual se solicitava aos #rupos de interesse redi#ir comentrios por
escrito, porque o rei dese'ava manter o %arlamento a distJncia e os parlamentares preeriam que as ne#ociaes se reali"assem ora
do alcance da burocracia monrquica. +6"
Em CDBE, a inesperada vit,ria dos social:democratas e a aliana com o %artido dos -#ricultores resultaram na reviravolta do
sistema sueco que &lle /Uman c)amou de passa#em do parlamentarismo de minoria para o parlamentarismo de maioria. -s
mesmas instituies criadas para impedir uma mudana popular subitamente passaram a avorecer os social:democratas. -s
4omisses ;eais, criadas para permitir que a burocracia monrquica impedisse o veto parlamentar, passaram a colaborar para a
aprovao dos pro'etos social:democratas.- 4Jmara -lta do %arlamento, que por muito tempo ora usada pelos conservadores
como uma instJncia de veto, de repente passou a #arantir a continuidade do #overno social:democrata a despeito das lutuaes
eleitorais. ,7"
-p,s esse realin)amento eleitoral, o sistema passou a uncionar como se as instJncias de veto tivessem deixado de existir.
Kma ve" tomada uma deciso na esera do Executivo, o %arlamento diicilmente a re'eitava, pois o #overno contava com maiorias
estveis. 1a mesma maneira, as decises parlamentares, num contexto de representao proporcional e de ra"ovel estabilidade dos
resultados eleitorais, #eralmente no provocavam reaes ne#ativas por parte do eleitorado. 4ontrariamente ao que aconteceu na
Sua, os #rupos de interesse e os eleitores no podiam re'eitar uma le#islao atravs de reerendo2 a deciso era entendida como
estritamente parlamentar, e isso si#niicava que, existindo maiorias estveis, o partido que controlava o #overno tambm tin)a
condies de controlar o uso do reerendo. Em oposio ao caso rancs, no )avia os bolses de novos eleitores que tanto
sedu"iam os polticos para que trassem as coali"es parlamentares (.ac;ae, CDNI*. Somente nas raras eventualidades de
CE de CD CE>AF>EACG CH9EI
eetivao ou ameaa de um realin)amento eleitoral, a arena eleitoral se tornava relevante para propostas de polticas especicas.
%or tudo isso, a ormulao de polticas se concentrava no Executivo2 os representantes dos #rupos de interesse eram pressionados
a ne#ociar, ' que )avia uma boa c)ance de aprovao inte#ral das propostas do Executivo no %arlamento. - l,#ica poltica do
sistema condu"ia obri#atoriamente ! ormao de uma coali"o ma'oritria na arena executiva.
/esse sistema poltico, a classe mdica estava numa situao desvanta'osa. /a arena executiva, suas idias eram sempre
postas em conronto com as opinies da conederao sindical operria, do sindicato white-collar e da associao dos
empre#adores. - classe mdica tin)a mel)ores contatos no %arlamento, mas o %artido 4onservador, sempre disposto a re'eitar as
propostas do Executivo, estava em minoria numrica. &s mdicos tambm conse#uiam que os 'ornais dessem uma boa cobertura !s
suas opinies, mas isso s, tin)a eiccia nas raras ocasies de uma ameaa eleitoral.
4omo na 7rana e na Sua, o #overno sueco tomou providncias, no perodo entre #uerras, para ampliar o pro#rama de
se#uro social de sa$de e aumentar o controle dos preos das consultas mdicas. & sistema de se#uro social na rea de sa$de oi
inau#urado em CDGN, quando o %artido Social:1emocrata possua maioria nas duas casas do %arlamento. /em todos os #rupos de
interesse eram totalmente avorveis ao sistema. .as, ao contrrio do que ocorreu na 7rana e na Sua, os mdicos, os
empre#adores e os trabal)adores white-collar no dispun)am de uma instJncia de veto ! qual recorrer. /a impossibilidade de usar o
veto parlamentar, ou o reerendo, como arma, esses setores maniestaram preocupao com a medida, mas concordaram em
cooperar. - 7ederao dos Empre#adores Suecos e" questo de realar as virtudes do se#uro voluntrio e lanou d$vidas sobre a
oportunidade de dar incio imediato a um se#uro de alcance social, mas, em essncia, acatou a reorma. & sindicato white-collars
assinalou que a maioria dos seus membros no se beneiciaria com a medida, mas, em nome da solidariedade, emprestou seu apoio
! medida. - -ssociao .dica Sueca declarou que preeria o se#uro voluntrio ao compuls,rio e instou o #overno a concentrar
esoros nos problemas mais prementes de sa$de p$blica. .as se disporia a acatar a reorma, especialmente porque ela previa um
mecanismo de reembolso e a livre escol)a do mdico. %ortanto, nem a classe mdica nem qualquer outro #rupo de interesse
estavam em uma posio de veto. & #overno dispun)a dos votos necessrios para aprovar a lei e no )avia nen)um outro canal de
inluncia poltica, a exemplo do %arlamento rancs ou do reerendo suo, no qual os mdicos pudessem a"er prevalecer sua
opinio, contra o consenso da maioria.
1ois anos mais tarde, a situao se modiicara. &s partidos de oposio se preparavam para a campan)a eleitoral de CDGF e
esperavam que a crise do balano de pa#amentos de CDGI trouxesse um des#aste para a base eleitoral do %artido Social:1emocrata.
- divul#ao de um relat,rio do #overno propondo a criao de um Servio /acional de Sa$de, que colocaria todos os )ospitais e
consult,rios mdicos na ol)a de salrios do #overno e eliminaria toda orma de prtica mdica privada, oi o pretexto para uma
reao violenta dos conservadores. - imprensa de orientao no:socialista descreveu a proposta2 con)ecida como reorma O\'er,
como a deesa doutrinria de uma imediata sociali"ao da medicina e de um rebaixamento dos mdicos, do status de proissionais
liberais para o de uncionrios p$blicos. & 'ornal conservador Svenska Dagbladet escreveu em seu editorial que Vo ob'etivo do Sr.
O\'er se evidencia com uma clare"a assustadora9 trata:se da total sociali"ao da classe e do ac)atamento econ3mico dos
mdicosV.,+" .dicos, empre#adores e os trs partidos no:socialistas P dos -#ricultores, dos Riberais e dos 4onservadores P
iniciaram uma a#ressiva campan)a contra a medida. /en)uma outra proposta do Re#islativo recebeu tanta cobertura da imprensa,
nem tantas crticas, em CDGF, do que a reorma O\'er (=arild ]#, CDNE, p. CA*. .as oi esse tambm o padro das reaes no caso
das polticas econ3mica e iscal9 os partidos no:socialistas contavam com a imprensa para uma campan)a eleitoral tida como
extraordinariamente a#ressiva e ideol,#ica (Elvander, CDIE*.
-s perspectivas de racasso da aliana a#ricultores : trabal)adores, 'untamente com as perdas eleitorais, colocaram o
%artido Social:1emocrata em posio vulnervel. Embora o partido tivesse um n$mero suiciente de cadeiras no %arlamento para
aprovar a reorma, suas perdas eleitorais potenciais coneriam aos setores contrrios aos seus pro'etos uma oportunidade de exercer
poder de veto. - presso eleitoral abriu uma brec)a estrat#ica para a classe mdica, que p3de trocar a posio anterior de
relutante acatamento do se#uro social por uma aberta e declarada oposio ! reorma O\'er. 1iante dessas presses, o #overno
social:democrata recuou totalmente, no s, quanto ! reorma O\'er, como tambm em relao ! controvertida proposta de um
novo imposto sobre a )erana e a outros aspectos de seu pro#rama econ3mico.
Superada essa con'untura, porm, o #overno social:democrata deu continuidade a uma srie de medidas na rea de sa$de,
quase sempre sem consultar a associao dos mdicos. - orientao #eral dessas medidas era redu"ir o poder de mercado dos
mdicos, aumentando seu n$mero e restrin#indo o Jmbito do exerccio da medicina privada. - despeito das ob'ees da associao,
o n$mero de mdicos aumentou em sete ve"es entre CDGI e CDIE. &s leitos reservados a clientes particulares oram extintos em
CDHD e, ao mesmo tempo, todos os )ospitais oram obri#ados a oerecer atendimento ambulatorial. Esses ambulat,rios concorriam
com os consult,rios particulares e com o tempo dedicado pelos mdicos do servio p$blico para atender clientes particulares, o que
os transormou em ameaa ! prtica privada da medicina. %or im, em CDND, as consultas particulares oram banidas dos )ospitais
p$blicos, o atendimento ambulatorial se tornou praticamente #ratuito, estipulando:se uma taxa ixa de Sete 4oroas (kronor) todos
os mdicos que atendiam em )ospitais passaram a ser assalariados, em re#ime de tempo inte#ral.
Em nen)um outro momento a classe mdica conse#uiu tirar proveito de uma brec)a estrat#ica semel)ante ! que se
oereceu em CDGF. Em CDND, os deputados conservadores apoiaram os mdicos e votaram contra a extino da clnica privada
dentro dos )ospitais e a reduo do preo das consultas para Sete 4oroas. Entretanto, apoiados em uma maioria absoluta, os social:
democratas no tiveram problema al#um para aprovar a reorma, contando para isso com a sustentao inte#ral dos partidos de
centro e dos liberais. &s conservadores se queixaram de que os votos dos con#ressistas no passavam Vde mera ormalidade (...* a
verdadeira deciso oi tomada por sobre a cabea dos deputadosV.,,"
& Estado sueco p3de tomar medidas para controlar o mercado mdico porque suas aes no podiam ser re'eitadas
ormalmente nas demais arenas. E isso no oi apenas uma decorrncia das vit,rias eleitorais dos social:democratas. .edidas
CB de CD CE>AF>EACG CH9EI
semel)antes de ampliao do se#uro nacional de sa$de, controle dos )onorrios e assalariamento dos mdicos tin)am sido apoiadas
pelos #aullistas ranceses, e por quase todo o espectro dos partidos polticos suos. & Executivo sueco p3de ir mais lon#e do que o
#overno . desses outros pases porque as reormas iniciais de poltica no oram bloqueadas2 ao contrrio, elas incentivaram
intervenes mais proundas.
-s mudanas tambm no oram uma conseq8ncia de preerncias especiais da classe mdica, ou resultado de ra#ilidades
econ3micas ou or#ani"acionais intrnsecas ! classe. &s mdicos particulares se queixaram de que a ;eorma das sete 4oroas
representava a Vcompleta sociali"ao, da noite para o dia, da assistncia sanitria na Sucia, atravs da modiicao das condies
de empre#o dos proissionais que trabal)am em )ospitais e da extino dos mdicos particularesV. ,-" Mal como se deu na Sua e
na 7rana, os mdicos particulares suecos consideravam a autonomia econ3mica como um aspecto essencial de sua liberdade
proissional. ;ealmente eles criticaram a diretoria da -ssociao .dica por no ter protestado com mais vi#or contra a ;eorma
das Sete 4oroas. - entidade poderia ter or#ani"ado uma #reve ou al#uma outra orma de reao econ3mica contra a reorma como
os protestos que, no passado, tin)am dado bons resultados. Em sntese, nem as opinies dos mdicos suecos dieriam radicalmente
das de seus cole#as nos dois outros pases, nem a associao parecia menos apta para a ao coletiva. ,."
- #rande dierena entre a classe mdica sueca e a de outros pases estava em sua posio poltica estrat#ica. Se as #reves
tin)am sido realmente eica"es, permitindo, por exemplo, aumentar os preos cobrados pelos seus servios, elas no duraram muito.
1epois de cada #reve bem:sucedida, o #overno respondia politicamente com uma medida de restrio do mercado privado da
medicina, por exemplo, acabando com os leitos particulares nos )ospitais p$blicos, ou eliminando inteiramente o sistema de
pa#amento de consultas, como aconteceu na ;eorma das Sete 4oroas. -pesar do protesto de seus associados, a entidade dos
mdicos ale#ou que icou presa numa situao sem sada, em que era dicil ne#ociar com irme"a e resoluo. ,/" & #overno
social:democrata no apenas controlava os votos parlamentares necessrios para #arantir a aprovao da le#islao2 tambm
buscou consolidar a reorma mudando os incentivos de mercado, tanto para os mdicos quanto para os pacientes, como e" o
#overno 1e <aulle. /a 7rana, o contrato individual asse#urou a aceitao #eral das tabelas de consulta ne#ociadas, tornando mais
barato o acesso dos pacientes aos mdicos que concordassem em redu"ir seus preos, o que p3s im ! #reve dos mdicos. /a
Sucia, a ;eorma das Sete 4oroas tornou a medicina privada menos atraente para os pacientes, porque a assistncia ambulatorial
se tornou praticamente #ratuita, ao passo que nos consult,rios particulares eles teriam de pa#ar o valor inte#ral e depois receber o
reembolso de uma parte da despesa eita. 4om isso, inviabili"ou:se a u#a para a medicina privada como orma de protesto dos
mdicos contra a ;eorma das Sete 4oroas.
%ortanto, a noo de que os mdicos podem impedir qualquer reorma a"endo #reves parece ser um mito. A #overno
sempre pode a"er uso de instrumentos polticos para modiicar os termos dos conlitos de nature"a econ3mica. 0 preciso notar que
a classe mdica mais avorecida com concesses do #overno, a dos suos, 'amais entrou em #reve e parece ter se beneiciado tanto
com os resultados dos reerendos sobre o se#uro de sa$de quanto com os temores dos polticos de que ela pudesse precipitar um
reerendo. /a Sucia, o #overno social:democrata conse#uiu converter seus #an)os eleitorais em decises concretas, porque as
ne#ociaes travadas no Jmbito das 4omisses ;eais eram aprovadas por maiorias de parlamentares estveis, o que ec)ava
oportunidades de veto para #rupos dissidentes. Somente quando os realin)amentos eleitorais criaram oportunidades estrat#icas de
veto os #rupos de interesse desistiram desse 'o#o de bar#an)a cooperativa.
8onclus)es
-nalisando esses epis,dios de reorma, c)e#amos ! concluso que a classe mdica teve menos inluncia sobre as polticas
de sa$de do que normalmente se pensa. Se ela teve al#um impacto, oi causado pelas oportunidades criadas por dierentes sistemas
polticos, e no por caractersticas de suas or#ani"aes ou por dierentes ormas de le#ali"ao do exerccio proissional e poder de
monop,lio de mercado. &portunidades de veto permitem alterar decises em dierentes etapas do processo de ormulao de
polticas. Esse ato abriu dierentes camin)os para que os #rupos de interesse exercessem presso nos trs sistemas. /a Sucia, as
decises eram tomadas na arena do Executivo, atravs de um processo consensual que se baseava na re#ra ma'oritria. /a 7rana,
durante a +uarta ;ep$blica, as decises eram tomadas no %arlamento, onde bastava aos #rupos se li#ar aos parlamentares
indisciplinados para vetar decises. +uando a 4onstituio da +uinta ;ep$blica liberou o Executivo do %arlamento, esse poder de
veto oi eliminado. /a Sua, a possibilidade de vetar decises por reerendo permitiu que #rupos de interesse muito dierentes
i"essem ameaas convincentes de vetar a le#islao do se#uro social de sa$de. 1esse modo, no oram as preerncias dos mdicos
que deiniram os peris dos sistemas de sa$de, mas as preerncias de uma ampla diversidade de #rupos e se#mentos do eleitorado,
conorme oram canali"adas atravs de processos polticos de varivel sensibilidade a essas presses.
-s normas constitucionais e os resultados eleitorais estabeleceram limites ! capacidade dos #overnos para a"er reormas.
Essas barreiras, por sua ve", oram usadas como armas pelos #rupos de interesse que dese'avam bloquear a le#islao ou ameaar a
interrupo do processo, caso suas exi#ncias no ossem atendidas. Em conseq8ncia, as peculiaridades desses mecanismos
institucionais modiicaram o quadro de atores polticos relevantes e as re#ras implcitas de deciso em cada um dos casos nacionais
examinados (+uadro E*. & reerendo suo permitiu que at #rupos menos expressivos pudessem vetar a le#islao por iniciativa
unilateral, levando:os a resistir !s presses para a a#re#ao de seus interesses2 e, com isso, a unanimidade se imp3s como re#ra de
deciso. /a 7rana, as oportunidades para concesses eitas pelo %arlamento privile#iaram os #rupos colocados em posies
cruciais nas coali"es9 os sindicatos cat,licos, os mdicos e os pequenos empresrios. Qnversamente, o controle direto do Executivo
privile#iou os sindicatos no perodo da Riberao e os #randes empresrios industriais na +uinta ;ep$blica. /a Sucia, as decises
do Executivo privile#iaram as #randes or#ani"aes dos setores li#ados ! produo, cu'a concordJncia bastava para uma deciso ser
tomada e transormada em lei. Esse sistema de canais abertos, mas estreitos, de acesso ao Estado estimulou a a#re#ao dos
interesses e o processo de construo da c)amada &r#ani"ao Sucia.
Em cada um dos casos, ! medida que os polticos e os #rupos de interesse disputavam o uso dos mecanismos institucionais,
CG de CD CE>AF>EACG CH9EI
iam:se criando padres dierentes depolicU:maWin#. Mornando mais diceis certos cursos de ao e acilitando outros, as instituies
redeiniram as opes polticas e mudaram o quadro de atores relevantes. Em outras palavras, as instituies deiniram um contexto
estrat#ico para a ao desses atores polticos, que mudou o resultado dos conlitos travados em torno de polticas especicas. Esse
modo de entender as instituies rompe com uma lin)a consa#rada de anlise institucional. -l#uns dos estudos mais interessantes
costumam tomar as instituies como uma varivel independente. -irma:se, por exemplo, que as leis eleitorais prevem os nveis
de comparecimento dos eleitores, ou que as instituies corporativistas predi"em os nveis de inlao, o crescimento econ3mico e a
rebeldia dos cidados. ,1"
4ontrariamente a essa lin)a de anlise, este ensaio adota um modelo causal do tipo t?o:step. %arte de uma clara distino
entre os atores polticos e suas estrat#ias, de um lado, e o contexto institucional em que se d a ao, de outro. &s atores ormulam
seus ob'etivos, idias e dese'os independentemente das instituies. -s instituies se tornam relevantes apenas nos clculos
estrat#icos sobre a mel)or maneira de promover um dado interesse em um determinado sistema. 4om o tempo, possvel que
ocorram excessos P se um certo ob'etivo or inatin#vel, pouco depois ele descartado. .as em um determinado ponto do tempo, o
modelo aqui exposto independe de atores sociali"ados por instituies que limitam seus ob'etivos ou interesses.
^Sucia P R&9 Randsor#anisationen i Sveri#e (4onederao dos Sindicato Suecos*2 S-79 Sveri#es -rbets#ivarrenin# (-ssociao dos Empre#adores Suecos*2 M4&9
M'nstemnnens 4entralor#anisation (&r#ani"ao 4entral dos Empre#ados Ze <erentes[ Suecos*. 7rana : 47M49 4ondration 7ranaise des Mravailleurs 4)rtiens
(4onederao 7rancesa dos Mrabal)adores 4ristos*2 4<49 4ondration <nrale des 4adres (4onederao <eral dos Empre#ados e <erentes*2 4<.%E9 4ondration
<nrale des %etites e .oUennes Entreprises (4onederao <eral das %equenas e .dias Empresas*2 4/%79 4onseil /ational du %atronat 7ranais (4onsel)o /acional dos
Empre#adores 7ranceses*2 4S.79 4ondration des SUndicats .dicaux 7ranaise (4onederao dos Sindicatos .dicos 7ranceses*. Sua : S-S9 Sc)?ei"eric)er
-rbeit#eberverein, tambm c)amado de _entralverband Sc)?ei"erisc)er -rbeit#ber &r#anisationen (-ssociao dos Empre#adores Suos*2 SCS9 Sc)?ei"erisc)er
`r"teverein (-ssociao .dica Sua* ou Serbindun# der Sc)?ei"er `r"te2 STS9 Sc)?ei"erisc)er Tauernverein (-ssociao dos ;uralistas Suos*2 S<S9 Sc)?ei"erisc)er
<e?erberevein (-ssociao dos -rtesos Suos*.
1a mesma maneira, as ori#ens das instituies so cronolo#icamente independentes dos atores e de suas estrat#ias. Qsto ,
as instituies sem d$vida al#uma so criadas por atores sociais envolvidos numa luta pelo poder poltico. .as os atores que
participaram das lutas para a ormao das instituies no so necessariamente os mesmos que tomam parte em conlitos
posteriores2 alis, isso s, acontece muito raramente. %or essa ra"o, a noo de que as instituies so de certo modo estruturas
sociais solidiicadas no de #rande a'uda. %ara compreender o impacto das instituies sobre os conlitos polticos
contemporJneos, preciso analisar os incentivos, as oportunidades e as restries que elas oerecem aos atores envolvidos nas
disputas em curso.
/o Jmbito dessas instituies, mais de um curso de ao era possvel2 o desenrolar dos atos dependeu tanto do acaso
)ist,rico e da criatividade dos atores quanto das restries institucionais. -lm disso, esses atores req8entemente cometeram erros.
-s instituies nos indicam quais cursos de ao tero mais probabilidades de sucesso ou racasso, mas no prevem as escol)as
inais dos atores. -ssim sendo, a l,#ica social da )ist,ria no deve ser substituda por uma nova eicincia da )ist,ria baseada nas
CH de CD CE>AF>EACG CH9EI
instituies polticas.
-s instituies polticas podem ser entendidas como o contexto mais amplo e remoto dos conlitos polticos. Elas a'udam a
deinir os termos desses conlitos, moldando o si#niicado prtico do poder poltico e ornecendo a base para a elaborao de
estrat#ias polticas de eeito prtico. -s instituies explicam muito do que acontece na vida poltica P os tipos de or#ani"aes de
interesse que tero sucesso, as presses para consolidar interesses, a utilidade da mobili"ao dos membros das or#ani"aes e at
que ponto a cooperao ou adeeco ser uma estrat#ica proveitosa. .as os interesses, as estrat#ias e os recursos dos atores
polticos no podem explicar as instituies, e por isso eu preiro comear analisando a poltica pelo prisma das instituies. .as
nen)uma concepo da poltica pode se basear exclusivamente se'a nas instituies, se'a nos interesses e atores2 os dois elementos
so necessrios para elaborar nossa compreenso do passado e para pensar nosso papel como su'eitos do uturo.
9O2AS
(^* Este arti#o oi publicado ori#inalmente em9 Sven Steinmo, Yat)leen M)elen a 7. Ron#stret). (CDDE*, Structurin# %olitics P Oistorical lnstitutionalism in
4omparative -nalUsis. /ova borW, 4ambrid#e KniversitU %ress.
C. ;esen)as das teorias do poder proissional podem ser encontradas em9 -bbott, CDFF2 Terlant, CDIH2 7reddi a T'rWman, CDFD2 7reidson, CDIA2 Ri#)t a
Revine, CDFF, pp. CA:BE2 .armor a M)omas, CDIE, pp. GEC:GE2 Rarson, CDII2 Starr, CDFE2 e Stone, CDFA.
E. & monop,lio le#al da prtica mdica, sob iscali"ao do #overno, incluindo sanes ao exerccio no:autori"ado, oi estabelecido na Sucia em CNNB e na
7rana em CFDE. - coordenao dos procedimentos de autori"ao para o exerccio proissional nos cantes oi criada na Sua em CFNI, mas nem todos os
cantes participavam, no )avia uma burocracia iscali"adora do n$mero de mdicos, nem oram previstas sanes para o exerccio no:autori"ado. Srios
cantes i"eram uso das instituies da democracia direta para criar leis que permitissem a prtica da medicina sem re#istro proissional. 4omo conseq8ncia,
no )ouve um monop,lio consolidado at a dcada de EA, quando dois cantes revo#aram a le#islao para permitir a prtica sem re#istro, e quando a
-ssociao .dica Sua passou a desempen)ar o papel de ,r#o de re#istro proissional. -s barreiras ao exerccio da medicina continuaram muito baixas na
Sua, como se evidencia tanto por uma le#islao mais raca quanto pelo elevado n$mero de mdicos. Sobre a Sua e a 7rana, ver ;amseU, CDFG, pp.
EEH:BAH2 sobre a 7rana, Steen, CDFI, pp. CFD:EAF2 sobre a Sucia, <arpenbU, CDFD. %ara outros detal)es e os meus estudos de caso, ver meu livro9 lmmer#ut,
CDDE.
B. &s dados se reeriram ori#inalmente ao n$mero de )abitantes por mdico, isto 9 C.CEA na Sucia, DGA na 7rana e ICA na Sua (Oo#art), CDNB, pp. NA, CBD
e EFC*.
G. <laser, CDIA2 Yoc)er, CDIE2 !"kartidningen #$%&-'((( (;evista da -ssociao .dica Sueca*, CDIF2 .ane, CDNE, pp. HCN:ED2 Savatier, CDNE, pp. GII:D2
Step)an, CDIF, pp. BF:D.
H. Este o ar#umento de EcWstein, CDNA. Ser tambm9 Oeiden)eimer, CDFA, pp. CCD:GE2 Oollin#s?ort), CDFN2 Ylein, CDID, p. GFG2 Stone, CDFA.
N. S)epsle, CDFN, pp. HC:FC2 Oammond a .iller, CDFI, pp. C.CHHIB2 S)epsle a cein#ast, CDFI, pp. FH:CAG. Sobre as re#ras de deciso, ver Sc)arp, CDFD, pp.
CGD:IN. Sobre a l,#ica poltica, -s)ord, CDFN, pp. DN:CEE.
I. .ac;ae, CDNI2 1uver#er, CDIN2 E)rmann, CDIN, pp. EDF:D.
F. Oat"eld, CDNB, pp. IF:CAB2 )evue de *a Securit+ Sociale, maro de CDHI, pp. D:CE2 entrevista de 4lment .ic)el, ex:diretor do 7/&SS, I de 'un)o de
CDFG.
D. -rc)ives /ationales, 1irection de Qa Scurit Sociale, .inistdre des -aires Sociales et de Qa Sant. VMravaux prparatoire ! Qa rorme de Qa Scurit
Sociale de CDNAV, S-/ IHCH, EG evereiro de CDNA.
#(. !e ,onde, CD e EC de maio de CDNA2 1oublet, CDIC, p. GC.
CC. Sobre a posio da 4<M, ver -rc)ives, S-/ IHCI2 para a opinio dos outros sindicatos, ver Droit Social, CDNA, B9 CID e G9 EGE. %ara mais detal)es sobre
o servio especial, ver 1oublet, CDIC, pp. GC:E.
CE. Sc)?ei"erisc)e <esellsc)at 8r %raWtisc)e So"ialorsc)un# (<7S*. V-nalUse der eid#ntissic)en -bstimmun# vom N. 1e"ember CDFIV. -.S /ublications
(maro de CDFF*, CE, BG.
CB. -ubert, CDIF2 Ou#)es, CDNE2 .aurer, CDFE2 /eid)art, CDIA.
CG. 0onkordat der schwei1erischen 0rankenkassen, 2"tigkeitsbericht (;elat,rio anual da &r#ani"ao dos 7undos para 1oenas, CDHF>CDNA*. Solot)urn,
YonWordat, CDNA, p. GI.
CH. VTotsc)at des Tundesrates an die Tundesversammlun# "um Ent?ur eines Tundes#eset"es betreend die `nderun# des Ersten Mitels des Tundes#eset"es
8ber die YranWen : und Knallvesic)erun# (H de 'un)o de CDNC*V. 3undesblatt (-tas do <overno 7ederal da Sua* CCB, EH, C9 C.GCF.
CN. 4itao extrada de 4mtliches Stenographisches 3ulletin der schwei1erischen 3undesversammlung. St"nderat(1ebates parlamentares do 4onsel)o de
Estado*. Stenbull S) (CDNE*, p. CCD.
CI. &brec)t, Stenbull S;, CDNB, p. CAG
CF. OXn##i, EG de maro de CDNG, citado em Yoc)er, CDIE, p. CBC.
CD. Oessln, CDEI, pp. BHI, BNA e BII2 Yelman, CDFC, pp. GBC:E2 Oeclo a .adsen, CDFI.
EA. /Uman, CDGI. Sobre o papel da %rimeira 4Jmara, SerneU, CDHI, p. ECI.
EC. Svenska Dagbladet, 'ornal conservador sueco (Svl, CA de maro de CDGF, pp. B:G.
CN de CD CE>AF>EACG CH9EI
EE. )iksdagens /rotokoll .0 (1ebates parlamentares da %rimeira 4Jmara*, BD (CDND*, p. IE.
EB. <unnar Ti\rW, SvD. CI de novembro de CDND, p. G.
EG. %ara uma discusso mais extensa e outras interpretaes desse assunto, ver 4arder a Ylin#eber#, CDFA, pp. CGB:IE2 Oeiden)eimer, CDFA, pp. CCD:GE.
EH. !5kartidningen, H de novembro de CDND, p. G.FEN, e de"embro de CDND, p. G.DNG2 ver 4arder a Ylin#eber#, CDFA.
EN. -#radeo a 7rit" Sc)arp por ter me c)amado a ateno para este aspecto, inclusive para estes exemplos. Sua anlise sobre as questes de estrat#ia e as
restries institucionais est em 7rit" c. Sc)arp, CDDC, pp. I:CG.
:%:;%OGRAF%A
-TT&MM, -ndre?. (CDFF*, 2he S6stem of the /rofessions. 4n 7ssa6 on the Division of 78pert !abor. 4)ica#o, M)e KniversitU o 4)ica#o %ress.
-SO7&;1, 1ou#las E. (CDFN*, VM)e Tritis) and 7renc) Social SecuritU SUstems9 celare State bU Qntent and bU 1eaultV, in 1.E. -s)ord a E.c. YelleU
(or#.*, 9ationali1ing Social Securit6. <reen?ic) (4onn.*, =-Q %ress.
-KTE;M, =. 7. (CDIF*, VS?it"erlandV, in 1. Tutler e -. -nneU (or#.*, :)eferendums :, 4 ;omparative Stud6 of /ractice and 2heor6. cas)in#ton, 1. 4.,
-merican Enterprise Qnstitute or %ublic %olicU ;esearc).
TE;R-/M, =ereU. (CDIH*, /rofession and ,onopol6< 4 Stud6 of ,edicine in the =nited States and -reat 3ritain. TerWeleU, KniversitU o 4aliornia %ress.
TQ;/T-K., %ierre. (CDII*, !es sommets de #>?tat. %aris, 1u Seuil.
4-;1E;, .acW a YRQ/<ETE;<, Tendix. (CDFA*, VMo?ards a Salaried .edical %roession9 Oo? S?edis) ?as t)e Seven 4ro?ns ;eorm?V, in -. =.
Oeiden)eimer a /. Elvander (or#.*, 2he Shaping of the Swedish @ealth S6stem, Rondres, 4room Oelm.
1&KTREM, =acques. (CDIC*, VRa Scurit Sociale et son volution Zoctobre CDHC>'uin CDNC*V. )evue .ranAaise des 4ffaires Sociales, EH, E9 B#.
1KSE;<E;, .aurice. (CDIN*, *nstitutions politiques et droit constitutionnel. *n< !e s6stCme politique franAais, vol. '. %aris, %resses Kniversitaires de
7rance.
E4YSMEQ/, OarrU. (CDNA*, /ressure -roup /olitics< 2he ;ase of the 3ritish ,edical 4ssociation. Rondres, -llen and Kn?in.
EO;.-//, OenrU. (CDIN*, %olitics in .rance. .Da. edio, Toston, Rittle Tro?n.
ERS-/1E;, /ils. (CDIE*, Svensk Skattepolitik #$BEF#$G(. 7n Studie i partiers ochorgan isationers funktioner. Estocolmo, ;abn oc) S'N#ren.
7R&;-, %eter et al. (CDFB*, State, 7conom6 and Societ6 in Hestern 7urope, #%#EF#$GE. 4 Data @andbook in 2wo Iolumes. Iol. #. 2he -rowth of ,ass
Democracies and Helfare States. 7ranWurt, 4ampus Serla#.
7;E11Q, <ior#io a T=&;Y.-/, =ames carner (or#.*. (CDFD*, ;ontrolling ,edical /rofessionals< 2he ;omparative /olitics of @ealth -overnance.
/e?burU %arW (4ali,rnia*, Sa#e %ublications.
7;EQ1S&/, Elliot. (CDIA*, /rofession of ,edicine< 4 Stud6 of the Sociolog6 of 4pplied 0nowledge. /ova borW, 1odd, .ead.
<-R-/M, OenrU 4. (CDHH*, VOistoire politique de la Scurit Sociale 7ranaise, CDGH:CDHEV. ;ahiers de la .ondation 9ationale des Sciences /olitiques, IN.
%aris, -rmand 4olin.
<-;%E/Tb, %eter. (CDFD*, 2he State and the ,edical /rofession. 4 ;ross-9ational ;omparison of the @ealth /olic6 4rena in the =nited 0ingdom and
Sweden, #$BE-#$%E. RinW,pin#, RinWFpin# Studies in -rts and Science.
<R-SE;, cilliam -. (CDIA*, /a6ing the Doctor< S6stems of )emuneration and 2heir 7ffects. Taltimore, =o)ns OopWins %ress.
O-..&/1, M. O. a .QRRE;, <. =. (CDFI*, VM)e 4ore o t)e 4onstitutionV. 4merican /olitical Science )eview, FC9 C.CHH:IB.
O-M_7ER1, Oenri. (CDNB*, !e grand tournant de la m+decine lib+rale. %aris, Res tditions &uvridres.
OE4R&, Ou#) a .-1SE/, OenriW. (CDFI*, /olic6 and /olitics in Sweden< /rincipled /ragmatism. 7iladlia, Memple KniversitU %ress.
OEQ1E/OEQ.E;, -rnold =. (CDFA*, V4onlict and 4ompromise bet?een %roessional and Tureaucratic Oealt) Qnterests, CDGI:IEV, in -.=. Oeiden)eimer a /.
Elvander (or#.*, 2he Shaping of the Swedish @ealth S6stem. Rondres, 4room Oelm.
OESSR0/, <unnar. (CDEI*, Det Svenska 0ommitt+vdsendet intill dr #$(E. Dess auppkomst, stdllning och bet6delse. Mese de doutorado no
publicada. 7ilosoisWa aWultetet i Kppsala )umanistisWa seWtion, Kppsala.
O&<-;MO, =ames. (CDNB*, 2he /a6ment of the /h6sician. Some 7uropean ;omparisons. /ova borW, .ac.illan, %er#amon %ress.
O&RRQ/<Sc&;MO, ;o#ers. (CDFN*, 4 /olitical 7conom6 of ,edicine< -reat 3ritain and the =nited States. Taltimore, =o)ns OopWins KniversitU %ress
OK<OES, 4)ristop)er. (CDNE*, 2he /arliament of Swit1erland. Rondres, 4assel.
CI de CD CE>AF>EACG CH9EI
Q.TE;M, =ean. (CDHF*, VRa rorme )ospitalidreV. Droit Social, EC, D>CA9 GDN:HAH.
Q..E;<KM, Ellen .. (CDDE*, @ealth /olitics< *nterests and *nstitutions in Hestern 7urope. 4ambrid#e, 4ambrid#e KniversitU %ress.
=-.&KS, Oaroun. (CDND*, Sociologie de la d+cision< la r+forme des +tudes m+dicales et des structures hospitaliCres. %aris, Editions du 4entre /ational de
la ;ec)erc)e Scientiique.
YER.-/, Steven. (CDFC*, )egulating 4merica, )egulating Sweden< 4 ;omparative Stud6 of Jccupational Safet6 and @ealth /olic6. 4ambrid#e, (.ass.*,
.QM %ress.
YE;;, OenrU O. (CDFC*, /arlement et sociK+ en Suisse. St. Sap)orin, Editions <eor#i.
YREQ/, ;udol (CDID*, VQdeolo#U, 4lass and t)e /ational Oealt) ServiceV. Lournal of @ealth /olitics, /olic6 and !aw, G9 GFG.
Y&4OE;, <er)ard. (CDIE*, Merbandseinfluss auf die -eset1gebund. 4er1teverbindung, 0rankenkassenverbande und die 2eilrevision #$&B des 0ranken- und
=nfallversicherungsgeset1es. Ea. edio, Terna, 7rancWe Serla#.
R-;&+KE, %ierre. (CDIC*, VRa Scurit Sociale de CDGG ! CDHC V. )evue .ranAaise des 4ffaires Sociales, EH, E9 CC:EH.
R-;S&/, .a#ali Saratti. (CDII*, 2he )ise of /rofessionalism. 4 Sociological 4nal6sis. TerWeleU, KniversitU o 4aliornia %ress.
RQ<OM, 1onald a RESQ/E, Sol. (CDFF*, VM)e 4)an#in# 4)aracter o t)e .edical %roession9 - M)eoretical &vervie?V. 2he ,illbank Nuarterl6 NN, E9 CA:BE.
.ac;-E, 1uncan. (CDNI*, /arliament, /arties and Societ6 in .rance, #$B&-#$E%. /ova borW, St. .artines %ress.
.-/E, ;oland. (CDNE*, V&$ va le sUndicalisme mdical?V. Droit Social, EH9 HCN:ED.
.-;.&;, M)eodore ;. a MO&.-S, 1avid. (CDIE*, V1octors, %olitics and %aU 1isputes9 %ressure <roups %olitics ;evisitedV. 3ritish Lournal of /olitical
Science, E9 GEC:GE9
.-K;E;, -lred. (CDFE*, VS?it"erlandV, in / -. Y,)ler a O. 7. _ac)er (or#.*, 2he 7volution of Social *nsurance, #%%#-#$%#, Studies of -erman6, .rance,
-reat 3ritain, 4ustria and Swit1erland. Rondres, 7rances %inter2 /ova borW, St. .artines %ress.
.-LcERR, ;. =. (CDFC*, @ealth and Health. 4n *nternational Stud6 of @ealth ;are Spending. Rexin#ton (.ass.*, Rexin#ton TooWs, 1.4. Oealt) and 4o.
para Sando" Qnstitute or Oealt) and Socioeconomic Studies.
.Eb/-K1, =ean. (#$E%), !es groupes de pression en .rance. 4a)iers de la 7ondation /ationale des Sciences %olitiques, nf $E, %aris,
Ribrairie -rmand 4olin.
/EQ1O-;M, Reon)ard. (#$G(), /lebis1it und pluralitdre Demokratie. 7ine 4nal6se der .unktion der Schwei1erischen -eset1referendums.Terna,
7rancWe Serla#.
/b.-/, &lle. (#$BG), Svensk /arlamentarism #$D'F#$D&. .rdn ,inoritetsparlamentarism till majoritetskoalition. SWriter Kt#ivna av
StatsvetensWapli#a 7renin#en i Kppsala #enom -xel Truse?it" nf 'G. Kppsala, -lmqvist e cicWsell.
]<, -nita =arild. (#$&'),V1isWussion Wrin# .edicinalstUrelsens betnWande, 1en ppna lWarvrden i riWetVe. Mrabal)o no publicado
apresentado em seminrio de 4incia %oltica na Kniversidade de Kppsala.
;-.SEb, .at)e?. (#$%B), VM)e %olitics o %roessional .onopolU in /ineteent)4enturU .edicine9 M)e 7renc) .odel and its
;ivalsV, in <. R. <eison (or#.*, /rofessions and the .rench State. 7iladlia, KniversitU o %ennsUlvania %ress.
S-S-MQE;, =ean. (#$&'), VKne proession librale ace au mouvement contemporain de sociali"ationV. Droit Social, 'E< BGG-$.
S4O-;%7, 7rit" c. (#$%$), V1ecision ;ules, 1ecision StUles and %olicU 4)oicesV. Lournal of the 2heoretical /olitics, #< #B$-G&.
@@@@@@. (#$$#), ;risis and ;hoice in 7uropean Social Democrac6. Mraduo de ;ut) 4ro?leU e 7red M)ompson.Qt)aca (/ova borW*,
4ornell KniversitU %ress.
SOE%SRE, Yennet) -. (#$%&), VQnstitutional Equilibrium and Equilibrium QnstitutionsV, in O. ceisber# (or#.*2 /olitical Science< 2he
Science of /olitics. /ova borW, -#at)on.
SOE%SRE, Yennet) -. a cEQ/<-SM, TarrU ;. (#$%G),VM)e Qnstitutional 7oundations o 4ommittee %o?erV, 4merican /olitical
Science )eview, %#< %E-#(B.
SY]R1, Rars a O-RS-;S&/, -rne. (#$&&), V;iWsda#ens Sociala Sammansdttnin# under Kndra -rV, in Samhdlle och
)iksdag. Estocolmo, -lmqvist e cicWsell.
SM-;;, %aul. (#$%'), 2he Social 2ransformation of 4merican ,edicine. /ova borW, Tasic TooWs.
SME77E/, .oniWa. (#$%G), VM)e .edical %roession and t)e State in 7ranceV, Lournal of /ublic /olic6, G, '< #%$-'(%.
SME%O-/, =ean:4laude. (#$G%), 7conomie et pouvoir m+dical.%aris, Economica.
CF de CD CE>AF>EACG CH9EI
SME%OE/S, =o)n 1. (#$G$), 2he 2ransition from ;apitalism to Socialism. Rondres, .ac.illan.
SM&/E, 1ebora) -. (#$%(), 2he !imits of /rofessional /ower. 4)ica#o, 4)ica#o KniversitU %ress.
SE;/Eb, 1ou#las S (#$EG), /arliamentar6 )eform in Sweden, #%&&F#$'#. &xord, 4larendon %ress.
SQSSE;, =elle. (#$%B),Dimensions of =nion -rowth in /ostwar Hestern 7urope. European KniversitU Qnstitute. corWin# %aper nf %$. Tadia
7iesolana, San 1omenico (7Q*, European KniversitU Qnstitute.
2radu<o de =era >ereira
CD de CD CE>AF>EACG CH9EI

As REGRAS DO JOGO A Lógica Da Política de Saúde Na França, Na Suíça e Na Suécia

Enviado por

Dados do documento

Título original

Direitos autorais

Formatos disponíveis

Compartilhar este documento

Compartilhar ou incorporar documento

Opções de compartilhamento

Você considera este documento útil?

Este conteúdo é inapropriado?

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

As REGRAS DO JOGO A Lógica Da Política de Saúde Na França, Na Suíça e Na Suécia

Enviado por

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

AS REGRAS DO JOGO: A lgica da

poltica de sade na Frana, na Sua e

Você também pode gostar