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Questionrio - Proficincia Clnica

rea: Urinlise
Rodada: Nov/2012

Tema

O EXAME DOS ELEMENTOS FIGURADOS DA URINA

Elaborador

Adagmar Andriolo. Mdico Patologista Clnico, Professor Livre Docente de Patologia Clnica do

Texto Introdutrio

O exame classicamente referido como microscpico do sedimento urinrio passou por um processo
evolutivo, sendo que, atualmente, em muitos laboratrios, ele no se constitui mais na anlise
microscpica do sedimento urinrio, como o nome sugeria. A substituio do microscpio por sistemas
analisadores mais complexos e a possibilidade de anlise direta de maiores volumes de urina, sem
centrifugao, condicionam mudana do nome desta fase do exame de urina de rotina.

Departamento de Medicina - EPM / UNIFESP.

Independentemente das grandes mudanas metodolgicas, a finalidade o exame continua sendo a


mesma, ou seja, detectar e quantificar os elementos figurados presentes na urina, dentre os quais se
destacam clulas epiteliais, leuccitos, hemcias, cilindros, cristais, bactrias e fungos.
Ainda de forma clssica, o procedimento de realizao do exame permitia a expresso dos resultados por
campo (exame quantitativo) ou por mL (exame quantitativo). Evidentemente, h uma boa correlao entre
os resultados obtidos por qualquer uma destas tcnicas, sendo que, para fins de triagem, o exame
qualitativo perfeitamente adequado. O exame quantitativo, no qual se realiza a contagem dos elementos
em cmara de Neubauer oferece uma idia de preciso e exatido nem sempre compatvel com o
procedimento realizado. Os exames realizados por equipamentos automatizados, baseados em citometria
de fluxo ou anlise digital das imagens, nos quais um volume maior de amostra analisado, a expresso
dos resultados por campo ou por mL um dos parmetros definidos pelo operador, sem nenhuma
modificao no procedimento analtico.
Mesmo com a disponibilidade de instrumentos automatizados, o exame dos elementos figurados da urina
continua sendo importante, e deve ser realizado ou supervisionado sempre por pessoal capacitado e
habilitado.
Em relao ao exame microscpico propriamente dito, a utilizao da microscopia de contraste de fase
til por permitir melhor avaliao dos elementos figurados, especialmente dos que possuem ndice de
refrao semelhante ao meio em que se encontram, como os cilindros hialinos e creos. Adicionalmente, a
avaliao do dismorfismo eritrocitrio mais bem realizada com esta tcnica de microscopia.
Tcnica para a anlise microscpica do sedimento urinrio
O ideal que o exame seja realizado com a ptica de contraste de fase. As oculares devem estar
adequadas altura dos olhos e a distncia pupilar deve ser ajustada para cada analista.
Ao ligar o microscpio, o boto de regulagem da lmpada deve ser rodado at atingir luminosidade
adequada, a qual deve ser confortvel viso. O condensador deve estar sempre elevado, prximo
lmina.
Existe um nmero gravado em cada anel de fase no condensador e em cada objetiva. Os nmeros dos
anis do condensador e das objetivas devem coincidir (ph2, ph3, etc). Inicialmente, utilizar as objetivas de
pequeno aumento, para ter uma viso geral da preparao.
O esfregao do sedimento de urina preparado para ser lido a fresco, sem lamnula e deve ser fino o
suficiente para comportar apenas um plano focal. A leitura final do esfregao deve ser feita com ocular de
aumento de 10X e objetiva de aumento de 40X.
Centrifugao
A centrifugao um passo importante para a realizao de um bom exame de urina. Centrifugao
durante 5 minutos a uma fora centrfuga relativa (RCF) de 400 produz uma boa quantidade de sedimento,
com a menor chance de danificar os elementos. O valor de rotaes por minuto (RPM) indicado no
tacmetro da centrfuga pode ser convertido em RCF pelo uso da frmula:
RCF = 1,118 X 103 X 10-5 X raio em centmetros X RPM2
A calibrao da centrfuga deve ser realizada periodicamente. A aplicao do mecanismo de frenagem
para desacelerar a centrifuga provoca ressuspenso do sedimento antes de decantao e s deve ser
utilizado em situaes de emergncia. Para evitar perigo biolgico aerossis, todas as amostras devem
ser centrifugadas em tubos tampados e com a centrfuga fechada.
Sedimento Qualitativo
Centrifugar um volume padronizado de urina, em tubo cnico, por 10 minutos, a 3.000 rpm. Variaes de 6
a 10 minutos e de 2800 a 3500 rpm so aceitveis. Segundo o CLSI GP16 A3, volumes de 8, 10, 12 e 15
mL podem ser usados, desde que o laboratrio defina um volume fixo para uso na rotina. Se a
microscopia for realizada em urina no centrifugada, o resultado obtido na contagem deve ser multiplicado
por 50.

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Aps a centrifugao, transferir o sobrenadante para um tubo previamente identificado para ser utilizado
nas pesquisas e dosagens. No fundo do tubo permanece cerca de 0,2 mL de sedimento. Este material
deve ser espalhado na lmina de microscopia, formando o esfregao fino.
A contagem dos elementos deve ser feita em, pelo menos, 10 campos e o resultado final ser a mdia do
nmero de elementos observados por campo.
Sedimento Quantitativo
Centrifugar um volume padronizado de urina em tubo cnico graduado, por 10 minutos, a 3.000 rpm.
Variaes de 6 a 10 minutos e de 2800 a 3500 rpm so aceitveis, lembrando que nmero de rotaes
menores exige maior tempo de centrifugao. Segundo o CLSI GP16 A3, volumes de 8, 10, 12 e 15 mL
podem ser usados, desde que o laboratrio defina um volume fixo para uso na rotina. Se a microscopia for
realizada em urina no centrifugada, o resultado obtido na contagem de leuccitos e de hemcias deve
ser multiplicado por 10.
Aps a centrifugao, sem agitar e, sem ressuspender o sedimento, retirar o sobrenadante de modo a
que, no fundo do tubo reste 10% do volume inicial. Por exemplo, se o volume inicial foi de 10 mL, retirar 9
mL de sobrenadante. Homogeneizar bem o material restante por agitao suave do tubo e, com o auxlio
de um capilar, transferir a amostra para a cmara de Neubauer, identificada com o nmero de cada
amostra, preenchendo cuidadosamente a rea de contagem, observando para que no haja formao de
bolhas de ar e transbordamento.
Contar o nmero de elementos figurados presentes nos quatro quadrados grandes, calcular a mdia
aritmtica e multiplicar por mil. Se a urina contiver um nmero muito grande de elementos, a contagem
pode ser feita nos quatro quadrados pequenos que se encontram nos vrtices do quadrado central mais o
quadrado pequeno central. Calcular a mdia aritmtica e multiplicar por 25 mil.
Automao
A principal causa de variabilidade do exame de urina o desempenho tcnico dos analistas. Alguns
sistemas automatizados disponveis no mercado nacional realizam o exame de urina completo, que inclui
todas as partes do exame de rotina, propriedades fsicas, qumicas e anlise de elementos figurados.
As metodologias de citometria de fluxo e anlise eletrnica das imagens digitalizadas so realizadas por
equipamentos altamente sofisticados, utilizando urina sem centrifugao, caracterstica esta que se reflete,
especialmente, na determinao dos intervalos de referncia dos leuccitos e hemcias.
Elementos figurados do sedimento urinrio
Clulas epiteliais
Trs diferentes tipos de clulas epiteliais podem ser observados no sedimento urinrio, quais sejam:
escamosas, transicionais e tubulares renais. Na prtica diria, em geral, pouca ateno dispensada a
estes elementos uma vez que, raramente, refletem alguma doena. A presena de clulas com morfologia
anmala e/ou atpicas deve ser considerada como indicativa de eventual processo neoplsico, havendo
necessidade de exames mais especficos.
Clulas sanguneas
As clulas do sangue perifrico esto presentes em pequeno nmero na urina, especialmente os
leuccitos polimorfonucleares e as hemcias, ainda que linfcitos, moncitos e eosinfilos possam ocorrer
em urinas de indivduos normais.
Leuccitos
Dadas as caractersticas do citoplasma, microscopia ptica comum, praticamente apenas o ncleo dos
leuccitos observado. Eles ocorrem em cerca de 3 a 5 por campo e o aumento, geralmente, indica a
existncia de processo inflamatrio ou infeccioso em algum nvel do sistema urinrio.
Os neutrfilos aparecem como esferas granulares, com cerca de 12 micra de dimetro. Em urina recente,
os detalhes do ncleo so bem visualizados. medida que os leuccitos degeneram, vai ficando difcil a
sua diferenciao com as clulas epiteliais. Aps 2 a 3 horas da urina em temperatura ambiente, h
degenerao de 50% dos leuccitos. A presena de muitos leuccitos, mais de 50 por campo, ou de
grumos de leuccitos degenerados fortemente sugestivo de infeco bacteriana aguda.
Hemcias
As hemcias possuem a forma de discos bicncavos, sem ncleo, com um dimetro de cerca de 7 micra.
A urina normal contm de 2 a 5 hemcias por campo de grande aumento. Em urinas muito diludas, com
densidade entre 1,002 a 1,005, as hemcias podem se romper, liberando hemoglobina, resultando em
exame microscpico negativo para hemcias e pesquisa de hemoglobina positiva. Como a membrana
celular bastante flexvel e permevel gua, a morfologia tpica pode ser alterada, em resposta a
modificaes na osmolalidade urinria.

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Quando a urina hipertnica ocorre deslocamento de gua intracelular para o meio externo e a clula
assume uma forma irregular, descrita como crenada. Se o meio externo estiver hipotnico, o fluxo de gua
no sentido contrrio, fazendo com que a hemcia assuma a forma esfrica. Processos inflamatrios,
infecciosos ou traumticos das vias urinrias causam o aumento do nmero de eritrcitos na urina. A
hematria tem relao mais prxima com distrbios de origem renal ou geniturinria, nos quais o
sangramento resultado de trauma ou irritao das mucosas. As principais causas de hematria so:
clculos renais, glomerulonefrite, tumores, trauma, pielonefrite e exposio a produtos qumicos txicos.
A observao do aspecto morfolgico das hemcias permite discriminao dos processos lesivos,
glomerulares ou no glomerulares. Pacientes com doenas glomerulares, em geral, apresentam hemcias
com morfologia bizarra, sendo denominados de dismrficos, enquanto pacientes portadores de leses no
glomerulares mostram eritrcitos com morfologia tpica ou com alteraes mnimas.
Cilindros
So precipitados proticos formados na luz tubular. No exame qualitativo, a quantidade de cilindros
referida de forma subjetiva, ou seja, como rarssimos, raros, alguns ou numerosos. No exame quantitativo, o
nmero de cilindros de cada tipo deve ser expresso por mL. Os cilindros so classificados como:
Hialinos
Compostos principalmente de protena, sem incluses. So semitransparentes e incolores, com ndice de
refrao prximo ao da gua, tornando difcil sua visualizao com microscopia ptica comum. Clinicamente
possuem pouco significado, mas podem estar associados proteinria.
Leucocitrios
Os leuccitos entram na luz tubular a partir do interstcio renal. Os cilindros leucocitrios aparecem em
inflamaes intersticiais e doenas glomerulares, embora este no seja um achado frequente.
Hemticos
A presena deste tipo de cilindro significativa de doena glomerular. A leso glomerular permite que as
hemcias passem pela membrana basal e atinjam o tbulo renal. Estes cilindros se caracterizam pela
presena de hemcias no seu interior.
Granulosos
Quando existem grnulos na matriz protica, o cilindro descrito como granuloso. H cilindros granulosos
grossos e finos sem que a diferena tenha algum significado clnico. Indicam, quase sempre, a presena de
doena renal. As excees incluem os breves surtos de cilindros granulosos que se seguem aps exerccios
intensos ou durante dieta rica em carboidratos.
Creos
So cilindros muito largos, com aparncia vtrea, fendas nas laterais e bordos irregulares. Refletem a fase
final da dissoluo dos grnulos finos dos cilindros granulosos. Ocorre em estgios finais de doena renal
crnica.
Celulares
So compostos por clulas epiteliais descamadas. A quantidade de clulas pode variar de umas poucas at
a completa saturao. A presena de cilindros epiteliais indicativa de doena tubular e varia de acordo
com a natureza do processo lesivo.
Gordurosos
So tambm chamados de cilindros lipodeos. Podem ser observadas vrias gotculas de gordura em seu
interior. So mais bem identificados atravs do uso do microscpico com luz polarizada pela presena
caracterstica da formao da cruz de malta.
Cristais
Cristais so observados tanto em pessoas normais quanto pacientes formadores de clculos. Eles podem
refletir caractersticas da composio da dieta habitual do indivduo ou situaes metablicas particulares, e
raramente, distrbios metablicos.
Oxalato de Clcio
Podem estar presentes em grande nmero em urinas de indivduos normais com dietas ricas em alimentos
contendo cido oxlico, como tomate, ma e laranja e bebidas carbonatadas. A elevao acentuada do
nmero destes cristais pode refletir doena renal crnica grave, ou intoxicao por drogas.

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Uratos Amorfos e cido rico


A presena de grande quantidade de uratos amorfos pode anunciar a nefropatia gotosa. Numerosos
cristais de cido rico so vistos em urinas de crianas durante as fases de crescimento corporal
acelerado, quando intenso o metabolismo de nucleoprotenas.
Alguns cristais possuem significado diagnstico especfico ou sugerem a presena de distrbios fsicoqumicos que podem estar relacionados com distrbios metablicos e/ou calculose. Incluem-se entre estes
os cristais de cistina, de fosfato amonaco magnesiano, de tirosina e de leucina.
Cistina
Cristais de cistina podem ser observados em urinas de pacientes portadores de cistinria, responsvel por
cerca de 1 % dos clculos urinrios.
Fosfato-amonaco-magnesiano
Tambm denominados de cristais triplos, quando observados em sedimento de urina recm-emitida,
sugerem a presena de processo infeccioso por germe produtor de urease.
Tirosina e Leucina
Podem aparecer nas hepatopatias graves e em pacientes com degenerao ou necrose tecidual
importante.
Fungos e bactrias
Se o tempo entre a coleta e o exame for excessivo poder ocorrer o crescimento de microrganismos que
sero visualizados e podero induzir, erroneamente, ao diagnstico de infeco urinria. Ainda que seja
possvel a ocorrncia isolada de bacteriria, nos processos infecciosos, em geral, encontrado uma
constelao de alteraes que inclui aumento no nmero dos leuccitos, com degenerao celular e,
muitas vezes, formando agrupamentos; hemcias tambm em nmero elevado e proteinria.
Nas amostras em que observada a presena de leveduras, relevante a pesquisa de filamentos
micelianos, uma vez que a presena destes caracteriza a existncia de infeco mictica.
Corpsculos de Lipides Birrefrigentes
Este elemento pesquisado apenas em amostras com proteinria igual ou superior a 1,0 g/L. So
evidenciados utilizando-se filtro para luz polarizada. So vistos como uma estrutura luminosa, em forma de
cruz, comparada cruz de Malta. Podem estar isolados ou includos em clulas ou cilindros. Gros de
amido podem fornecer imagem semelhante, mas neste caso, a cruz formada assimtrica e, em geral,
no est acompanhada de proteinria.
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Quais so os tipos de amostra de urina adequados para a realizao do exame de urina de rotina?
1.

Amostra de urina de jato mdio;

2.

Amostra de urina de qualquer jato;

3. Urina coletada por puno supra pbica;


4. Amostra de urina de primeiro jato.
Questo 2

Questo 3

Quais so os cuidados que devem ser tomados em relao centrifugao da urina, para que os
elementos figurados se mantenham ntegros?
1.

importante o uso de centrfuga refrigerada;

2.

preciso o uso de centrfuga com ngulo fixo;

3.

O tempo de centrifugao e a fora centrfuga so crticos;

4.

O tubo de centrifugao deve ter fundo chato.

Os cuidados operacionais abaixo que devem ser tomados para a centrifugao de amostras de urina,
exceto:
1.

A centrfuga deve estar em uma mesa fixa e muito bem nivelada;

2.

O rotor da centrfuga deve ser equilibrado;

3.

A centrfuga deve estar fechada durante a centrifugao;

4.

A centrifugao deve ser finalizada com o sistema de frenagem.

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Como calculada a fora centrfuga relativa?


1.

Pela relao entre o tempo de centrifugao e o tamanho da centrfuga;

2.

Por uma equao relacionando o raio da centrfuga e a velocidade de rotao;

3.

Por uma frmula relacionando o tamanho do tubo e o volume da amostra;

4.

Pela relao entre o tempo de centrifugao e o tamanho do tubo.

Quais cuidados devem ser tomados caso no seja possvel realizar o exame de urina antes de duas horas
aps a coleta?
1.

Refrigerar ou congelar a amostra;

2.

Refrigerar e usar conservante;

3.

Acidificar a amostra (HCl a 10%);

4.

Alcalinizar a amostra (NaOH a 5%).

Qual a importncia do achado de clulas atpicas no exame do sedimento urinrio?


1.

No so observadas clulas atpicas na urina;

2.

Podem representar existncia de processo infeco viral ou neoplsico;

3.

Podem representar infeco bacteriana;

4.

So clulas habitualmente observadas no sedimento urinrio.

Qual o significado clnico atribudo s hemcias dismrficas?


1.

Aparecem em amostras de urina com densidade muito elevada;

2.

Aparecem em amostras de urina com densidade muito baixa;

3.

So sempre acompanhadas de proteinria;

4.

Sugerem doena glomerular.

Como so chamadas as hemcias classificadas como dismrficas?


1.

Acantcitos e ovalcitos;

2.

Drepancitos e codcitos;

3.

Codcitos e acantcitos;

4.

Ovalcitos e drepancitos.

Qual o significado do encontro de cilindros hemticos no exame microscpico da urina?


1.

Caracteriza leso glomerular;

2.

patognomnico de infeco urinria alta;

3.

sempre acompanhado de proteinria;

4.

sempre acompanhado de leucocitria.

Qual o tipo de cilindro que pode auxiliar na caracterizao de pielonefrite?


1.

Cilindro hialino;

2.

Cilindro lipodico;

3.

Cilindro hemtico;

4.

Cilindro leucocitrio.

Como hemcias, leveduras e gotculas de leo podem ser diferenciadas no exame microscpico do
sedimento urinrio?
1.

As leveduras e as gotculas de leo tem tamanho uniforme;

2.

As leveduras so ovaladas, as hemcias mais regulares e as gotculas de leo apresentam


refringncia;

3.

As leveduras sempre apresentam brotamento;

4.

Pelo tamanho das estruturas.

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Referncias

Na metodologia de citometria de fluxo, os elementos figurados so identificados por:


1.

Caractersticas estruturais e/ou imunolgicas;

2.

Tamanho;

3.

Caractersticas tintoriais;

4.

Caractersticas estruturais internas.

Na metodologia de anlise de imagens digitalizadas, os elementos figurados so identificados por:


1.

Caractersticas estruturais e/ou imunolgicas;

2.

Microscopia;

3.

Caractersticas tintoriais;

4.

Caractersticas estruturais internas.

uma possvel causa de discordncia entre a presena de bactrias no exame do sedimento urinrio e a
reao de nitrito, exceto:
1.

Dieta com baixo teor em nitrato;

2.

Presena de bactrias no redutoras de nitrato;

3.

Amostra de urina com densidade muito baixa;

4.

Tempo reduzido entre a mico anterior e a coleta da amostra.

So possveis causas de reao positiva para hemoglobina e ausncia de hemcias no sedimento


urinrio:
1.

Leucocitria e contaminao da amostra com agentes oxidantes;

2.

Mioglobinria e contaminao da amostra com agentes oxidantes;

3.

Bacteriria e leucocitria intensas;

4.

Amostra de urina com densidade elevada.

Andriolo A Funo renal e exame de urina. Coleo 156 Perguntas e Respostas. So Paulo,
Sarvier, 2012.

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Bibliogrficas:

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