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A minha mulher
A. I. KAPANDJI
Ex-Interno dos Hospitais de Paris
Ex-Chefe de Clnica-Auxiliar dos Hospitais de Paris
Membro da Sociedade Francesa de Ortopedia e Traurnatologia (S.O.F.C.O. T.)
Membro da Sociedade Francesa de Cirurgia da Mo (GEM.)
FISIOLOGIA ARTICULAR
ESQUEMAS COMENTADOS
DE MECNICA HUMANA
VOLUME
5 edio
MEMBRO SUPERIOR
I. - O OMBRO
11. - O COTOVELO
111.- A PRONAO-SUPINAO
IV. - O PUNHO
V. - A MO
~r
MALOINE
Traduo de
Editorial Mdica Panamericana
S.A.
CIP-BRASIL. CATALOGAO-NA-FONTE
SINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS,
RJ.>
K26f
v.1
Kapandji, A. L (Ibrahim Adalbert)
Fisiologia articular, volume 1 : esquemas comentados de
mecnica humana / A. L Kapandji ; com desenhos originais
do autor; [traduo da 5.ed. original de Editorial Mdica
Panamericana S.A. ; reviso cientfica e superviso por
Soraya Pacheco da Costa]. - So Paulo: Panamericana ; Rio
de Janeiro: Guanabara Koogan, 2000
: 550 il.
Traduo de: Physio1ogie articulaire, 1 : membre
suprieur
Inclui bibliografia
Contedo: V.l. Membro superior: O ombro - O cotovelo A pronao-supinao
- O punho - A mo
ISBN 85-303-0043-2
l. j\!ecnica humana. 2. Articulaes - Atlas. 3.
Articulaes - Fisiologia - Atlas. L Ttulo.
00-1623.
231100
CDD 612.75
CDU 612.75
241100
009947
Todos os direitos reservados para a lngua portuguesa. Excetuando crticas e resenhas cientficoliterrias. nenhuma parte desta publicao pode ser reproduzida, armazenada em sistemas computadorizados
ou transmitida
de nenhuma forma e por nenhum meio, sejam eletrnicos, mecnicos, fotocopiadoras, gravadoras ou qualquer outro,
sem a prvia pennisso deste Editor
(Medicina Panamericana Editora do Brasil Ltda.)
Distribuio exc1usi\'a para a lngua portuguesa por Editora Guanabara Koogan S.A.
Travessa do Ouvidor, 11 - Rio de Janeiro - RJ - 20040-040
Te!.: 21-2221-9621
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www.editoraguanabara.com.br
Depsito Legal: M-53.355-2001
Impreso en Espana
ADVERTNCIA
A partir de sua primeira edio, h sete anos atrs, este livro, inspirado principalmente por
Duchenne de Boulogne, o "grande precursor" da Biomecnica, permneceufiel a si mesmo, exceo
feita por algumas pequenas correes. Neste momento. na oportunidade do aparecimento da quinta
edio, achamos necessrio incluir modificaes importantes. em especial no que se refere mo. De
fato, o rpido desenvolvimento da cirurgia da mo exige um incessante aprofundamento quanto ao
conhecimento de sua fisiologia. Este o motivo pelo qual, lu: de recentes trabalhos, temos escrito e
desenhado novamente tudo relacionado ao polegar e ao mecanismo de oposio: a funo da articulao trapzio-metacarpeana na orientao e rotao longitudinal da coluna do polegar se explica de
maneira matemtica a partir da teoria das articulaes de dois eixos tipo cardan; assim mesmo, se esclarece afuno da articulao metacalpofalangeana no "bloqueio" da preenso de grandes objetos
e, enfim, a funo da articulao intelfalangeana na "distribuio" da oposio do polegar sobre a
polpa de cada um dos quatro dedos. A riqueza na variedade de preenso e preenses associadas s
aes est ilustrada com novos desenhos. Temos apelfeioado a definio das distintas posies funcionais e de imobilizao. Porfim, com o objeti,'o de estabelecer um balano funcional rpido da mo,
prope-se uma srie de provas de movimentos, as "preenses mais ao" que, melhor do que as valoraes analticas da amplitude de cada uma das articulaes e da potncia de cada msculo,facilitam uma apreciao sinttica do valor da utilizao da mo.
No final do livro suprimimos alguns modelos obsoletos ou que no oferecem muito interesse,
e substitumos por um modelo da mo que explica. neste caso de maneira satisfatria, a oposio do
polegar.
Em resumo, este um livro renovado e enriquecido em profundidade.
1- ---
NDICE
o OMBRO
Fsiologia do ombro
12
A flexo-extenso e a aduo
14
A abduo
16
18
18
20
O movimento de circunduo
22
O "paradoxo" de Codman
24
26
28
30
32
34
36
38
40
42
44
A "articulao" subdeltide
46
A articulao escpulo-torcica
48
50
52
A articulao estemocostoclavicular
54
A articulao estemocostoclavicular
(Os movimentos)
56
A articulao acrmio-clavicular
58
62
64
O supra-espinhal e a abduo
68
Fisiologia da abduo
70
74
Msculos rotadores
78
A aduo e a extenso
80
76
o COTOVELO
Flexo-extenso
82
84
8 NDICE
As superfcies articulares
86
A paleta umeral
88
Os ligamentos do cotovelo
90
A cabea radial
A trclea umeral
92
As limitaes da flexo-extenso
Os msculos motores da flexo
96
94
98
100
102
104
104
106
106
A PRONAO-SUPINAO
Significado
108
Definio
110
Utilidade da pronao-supinao
112
Disposio geral
114
116
118
122
124
O eixo de pronao-supinao
128
132
Os motores da pronao-supinao:
134
os msculos
136
138
O PUNHO
Significado
140
142
144
O movimento de circunduo
146
148
150
152
154
A dinmica do carpo
158
O par escafide-semilunar
162
164
NDICE 9
As alteraes patolgicas
166
168
170
A MO
A sua funo
174
Topografia da mo
176
Arquitetura da mo
178
O macio do carpo
182
A escavao palmar
184
As articulaes metacarpofalangeanas
186
190
194
As articulaes interfalangeanas
Sulcos ou canais e bainhas dos tendes tlexores
196
200
202
208
210
214
216
O polegar
218
220
A articulao trapzio-metacarpeana
222
A articulao metacarpofalangeana
A interfalangeana
do polegar
206
238
246
do polegar
248
252
254
A oposio do polegar
258
A oposio e a contra-oposio
264
Os tipos de preenso
266
As percusses - O contato
-=-
A expresso gestual
284
286
As mos fices
A mo do homem
288
292
BIBLI OG RAFIA
296
290
10 FISIOLOGIA ARTICULAR
1. ME\fBRO
Fig.1-1
SUPERIOR
11
12 FISIOLOGIA ARTICULAR
FISIOLOGIA DO OMBRO
o ombro, articulao proximal do membro superior (fig. 1-1, pg. 11), a mais mvel
de todas as articulaes do corpo humano.
Possui trs graus de liberdade (fig. 1-2), o
que permite orientar o membro superior em relao
.... aos trs planos do espao, graas a trs
eixos pnnClpals:
1) Eixo transverso,
frontal:
includo no plano
includo
no
1. MEMBRO
,II2-4.J\,- -.,
i/0
,
(
(
Fig.1-2
SUPERIOR
13
14 FISIOLOGIA ARTICULAR
A FLEXO-EXTENSO E A ADUO
Os movimentos
de flexo-extenso
(fig.1-3) se realizam no plano sagital (plano
A, figo 1-9), ao redor de um eixo transversal
(1, figo 1-2):
L MEMBRO SUPERIOR
Fig. 1-3
Fig.1-4
15
16 FISIOLOGIA ARTICULAR
AABDUO
A abduo (fig. 1-5), movimento que
afasta o membro superior do tronco, se realiza
no plano frontal (plano B, figo 1-9), ao redor
do eixo ntero-posterior (fig. 1-2, eixo 2).
A amplitude da abduo alcana os 180:
o brao est em posio vertical por cima do
tronco (d).
Duas advertncias:
-
1. J\IEMBRO SUPERIOR
/ \ 1/\
c
Fig.1-5
17
18 FISIOLOGIA ARTICULAR
posio anatmica;
1. MEMBRO SUPERIOR
Fig.1-6
Fig.1-7
19
20
FISIOLOGIA ARTICULAR
FLEXO-EXTENSO HORIZONTAL
o movimento do membro superior no plano horizontal (fig. 1-8 e plano C da figo 1-9) ao
redor do eixo vertical ou, mais exatamente, em
tomo de uma sucesso de eixos verticais, dado
que o movimento se realiza no s na articulao escpulo-umeral (fig. 1-2, eixo 4), mas tambm na escpulo-torcica (ver figo 1-37).
Posio anatmica: o membro superior
est em abduo de 90 no plano frontal, o qual
provoca a contrao da seguinte musculatura:
-
supra-espinhal,
1. MEMBRO SUPERIOR
Fig.1-8
21
22
FISIOLOGIA ARTICULAR
o MOVIMENTO
DE CIRCUNDUO
esquerda;
1. MEMBRO
I
11
VI
111
IV
Fig.1-9
SUPERIOR
23
24
FISIOLOGIA
ARTICULAR
o "PARADOXO" DE CODMAN
Quando, a partir da posio anatmica (fig.
1-10, a e b), o membro superior vertical ao longo do corpo, a palma da mo girada para dentro, o polegar apontando para a frente (a), pedimos a um sujeito que realize, com o seu membro superior, um movimento de abduo de
+180 no plano frontal (c), seguido por um movimento de extenso relativa de -180 no plano
sagital (d), o membro superior se encontra novamente vertical ao longo do corpo mas com a
palma da mo girada para fora e o polegar
apontando para trs (e).
Tambm possvel realizar o ciclo inverso:
flexo de 180 e, a seguir, uma aduo de 180,
mas os sinais esto invertidos e obtemos uma
rotao externa de 180.
fcil constatar que a palma da mo modifica a sua orientao, provocando um movimento de rotao longitudinal de 180.
Neste duplo movimento de abduo seguido por uma extenso, se produz AUTOMATICAMENTE uma rotao interna de 180: um
movimento sucessivo em tomo de dois dos eixos
do ombro dirige mecanicamente e involuntariamente um movimento ao redor do eixo longitudinal do membro superior. o que Mac Conaill
denominou rotao conjunta, que aparece num
movimento diadocal, isto , realizado sucessivamente em tomo dos dois eixos de uma articulao com dois graus de liberdade. Neste exemplo, a articulao do ombro, que possui trs
graus de liberdade, utilizada como uma articulao de dois eixos.
Se utilizamos o terceiro eixo para realizar,
voluntria e simultaneamente, uma rotao inversa de 180, desta vez, a mo retoma posio de
partida, o polegar apontando para a frente, depois
1. MEMBRO SUPERIOR 25
+ 1800
c
b
e
d
Fig.1-10
26
FISIOLOGIA ARTICULAR
brao pela posio que ocupa o cotovelo P numa esfera cujo centro o ombro O e o raio OP
equivale longitude do mero. Do mesmo modo que no globo terrqueo, a posio do ponto
P se define mediante dois ngulos, a longitude
e a latitude. O ponto P se localiza na interseco de um grande crculo cuja lqngitude passa pelos dois plos e de um crculo pequeno de
latitude cujo plano paralelo ao do Equador,
representado aqui J?elo grande crculo do plano
sagital S. A linha dos plos a interseo do
plano frontal F e do plano transversal T, o meridiano O o semicrculo inferior do plano
frontal F. Mede-se aflexo como uma longitude contada para a frente, ou como o ngulo
BL (L a interseco do meridiano que passa por P e do Equador), e a abduo como uma
latitude, isto , o ngulo AK, ou melhor ainda o seu suplementar BK. Alm disso vivel avaliar a rotao longitudinal do mero como um cabo em relao com um meridiano
vertic~l BPA que passe por P: este cabo o ngulo C determinado a partir de AP.
Portanto, este sistema de avaliao
bem mais preciso e completo que o primeiro; inclusive o nico que permite representar o cone
de circunduo como uma trajetria fechada na
esfera, embora se utilize menos na prtica devido sua complexidade.
Apresenta uma diferena importante com o
sistema de coordenadas retangulares (fig. 1-13):
se o ngulo de flexo BL o mesmo, o ngulo de abduo BK diferente de BM (em
coordenadas retangulares) e esta diferena
mais importante quanto mais se aproxime a flexo aos 90. De fato, para uma flexo de 90 o
ponto P se situa no meridiano horizontal que
passa por E. O ngulo BM, ento, sempre
igual a 90, enquanto o ngulo AK pode variar
de O a 90.
1. ME\IBRO
Fig.1-11
Fig.1-12
Fig.1-13
SUPERIOR
27
28
FISIOLOGIA ARTICULAR
1. MEMBRO SUPERIOR
Fig.1-14
Fig.1-16
Fig.1-15
29
30
FISIOLOGIA ARTICULAR
o COMPLEXO
ARTICULAR DO OMBRO
o ombro no est constitudo por uma articulao, mas por cinco articulaes que conformam o COMPLEXO ARTICULAR DO OMBRO (fig. 1-17), cujos movimentos com relao
ao membro superior acabamos de explicar. Estas
cinco articulaes se classificam em dois grupos:
Primeiro grupo: duas articulaes:
1) Articulao escpulo-umeral
Articulao esternocostoclavicular
Articulao verdadeira, localizada na
poro interna da clavcula.
1. MEMBRO SUPERIOR
31
32
FISIOLOGIA ARTICULAR
Cabea umeral
Orientada para cima, para dentro e trs, pode ser comparada com um tero de esfera de 30
mm de raio. Na verdade, esta esfera est longe
de ser regular devido a seu dimetro vertical ser
3 a 4 mm maior do que o seu dimetro nteroposterior. Alm disso, num corte vrtico- frontal
(quadro) podemos comprovar que o seu raio de
- tuberosidade
rior,
-
tuberosidade
menor ou troquino,
ante-
c) O lbio glenide
Trata-se de um anel fibrocartilaginoso localizado na margem glenide, de maneira que
ocupa a incisura glenide e aumenta ligeiramente a superfcie da glenide, embora, principalmente, acentua a sua concavidade restabelecendo a congruncia (coincidncia) das superfcies
articulares.
Triangular, quando est seccionado,
senta trs superfcies:
apre-
1. MEMBRO SUPERIOR 33
Fig.1-18
34
FISIOLOGIA
ARTICULAR
1. MEMBRO SUPERIOR
3-4
Fig.1-19
Fig. 1-20
Fig.1-21
Fig.1-22
'00
35
36 FISIOLOGIA ARTICULAR
(11).
1. .\1E~'1BRO SUPERIOR
5
8
Fig.1-23
14
9
Fig.1-24
10
5
11
12
13
.!
Fig. 1-24bis
37
38
FISIOLOGIA ARTICULAR
o TENDO
margem cotilide (2) acentua a profundidade da cavidade glenide; contudo, o encaixe desta articulao no muito compacto, o qual explica as freqiientes luxaes. Na sua parte superior (3) a margem
glenide no est totalmente fixa: a sua
margem central cortante fica livre dentro
da cavidade, como se fosse um menisco;
1. MEMBRO SUPERIOR
3 1 1
32Z//////~c
2~
~.:.I
Fig.1-25
Fig.1-26
Fig.1-27
39
40
FISIOLOGIA ARTICULAR
FUNO DO LIGAMENTO
GLENOUl\:1ERAL
Quando a abduo se realiza com uma flexo de 30, no plano do corpo da escpula, a
tenso do ligamento glenoumeral retardada,
permitindo que a abduo atinja uma amplitude de 110 na articulao escpulo-umeral.
Durante a rotao (fig. 1-29)
a) a rotao externa provoca a tenso dos
trs fascculos do ligamento g1enoumeral,
b) a rotao interna os distende.
1. MEMBRO SUPERIOR
Fig.1-28
Fig.1-29
41
42
FISIOLOGIA ARTICULAR
o LIGAMENTO
CRACO-UMERAL NA FLEXO-EXTENSO
1. MEMBRO SUPERIOR
c
b
Fig.1-30
43
44
FISIOLOGIA
ARTICULAR
1. MEMBRO SUPERIOR
Fig. 1-32
Fig.1-31
45
46
FISIOLOGIA ARTICULAR
A "ARTICULAO"
extremidade
bainha dos msculos periarticulares: supra-espinhal (3), infra-espinhal (4), redondo menor (5). O subescapular no
est representado no desenho, contudo,
podemos claramente distinguir o tendo
da poro longa do bceps (6) ao sair do
canal bicipital.
SUBDELTIDE
Em corte vertical-frontal do coto do ombro (fig. 1-34)
a lmina profunda da bolsa se desloca para dentro com relao lmina superficial (6), que se enruga.
Desta forma, a cabea umeral podese deslizar por baixo da abbada
acrmio-deltide.
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9
10
Fig.1-33
5
Fig.1-34
13
12
11
.14
48
FISIOLOGIA ARTICULAR
A ARTICULAO
ESCPULO- TORCICA
fcil entender a articulao escpulo-torcica num corte horizontal do trax (fig. 1-35).
Na metade esquerda do corte (posio anatmica), podemos observar as duas zonas de
deslizamento desta falsa articulao:
N a metade direita do corte (estrutura funcional da cintura escapular), podemos comprovar que:
-
Fig. 1-35
Fig.1-36
50
FISIOLOGIA ARTICULAR
a poro externa da clavcula est dirigida para fora e para frente e o seu eixo longitudinal tem a tendncia de estar no plano frontal; assim sendo, o
dimetro transversal dos ombros chega
at a sua mxima amplitude;
perpendicular
1. MEMBRO SUPERIOR
Fig.1-37
Fig.1-38
Fig.1-39
Fig.1-40
51
52
FISIOLOGIA ARTICULAR
um ascenso de 8 a 10 cm aproximadamente sem ter associado, como classicamente afirmado, um deslocamento para frente.
1. MEMBRO SUPERIOR
145
Fig.1-43
I
I
I
I
I
Fig.1-42
Fig.1-41
53
54
FISIOLOGIA ARTICULAR
A ARTICULAO
ESTERNOCOSTOCLAVICULAR
Estas duas superfcies articulares (fig. 144), representadas aqui em separado, tm aforma de uma sela usada para cavalgar (superfcie
"toride negativa", ver mais adiante quando
mencionarmos a articulao trapzio-metacarpeana), com uma curva dupla, mas no sentido
inverso; so convexas num sentido e cncavas
no outro. Da curva cncava um eixo perpendicular no espao corresponde ao eixo da curva
convexa; estes dois eixos se localizam em um e
noutro lado da superfcie com forma de sela. A
de menor superfcie (1) c1avicular, a de maior
superfcie (2) esternocostal. Na verdade, a superfcie c1avicular (1), mais estendida horizontalmente que verticalmente, ultrapassa pela frente e, principalmente, para trs, os limites da superfcie esternocostal (2).
A superfcie c1avicular encaixa com facilidade (fig. 1-45) na superfcie esternocostal, da
mesma maneira que o cavaleiro se adapta sela
e esta, por sua vez, ao cavalo. A curva cncava
da primeira e a curva convexa da segunda encaixam-se perfeitamente. Os dois eixos de cada
uma das superfcies coincidem de dois em dois,
de maneira que o sistema s possui dois eixos
perpendiculares no espao, representados no desenho em perspectiva:
1. MEMBRO SUPERIOR
Fig.1-44
Fig.1-45
423
Fig.1-46
55
56
FISIOLOGIA ARTICULAR
A ARTICULAO
ESTERNOCOSTOCLAVICULAR
(Os movimentos)
com freqncia, as duas superfcies articulares no tm os mesmos raios de curva; um menisco (3) reestabelece a concordncia, como a sela entre o cavaleiro
e o cavalo. Este menisco subdivide a ar-
1. MEMBRO SUPERIOR
Fig.1-47
Fig.1-48
y'
Fig.1-49
57
58
FISIOLOGIA ARTICULAR
A ARTICULAO
ACRMIO-CLA VICULAR
A vista anterior do processo coracide direito (fig. l-51) permite observar ligamentos cracoc1aviculares.
- o ligamento conide (C), que se insere
no vrtice da dobra do processo coracide, com forma de leque de vrtice inferior, situado no plano frontal;
- o ligamento trapezide (T), que se insere
na margem intema do segmento horizontal do processo, dirigindo-se para cima e
para fora, lmina fibrosa com forma de
quadriltero, orientada obliquamente de
tal maneira que a sua superfcie ntero-intema esteja dirigida para dentro, para a
frente e para cima e a sua superfcie pstero-externa para trs, para fora e para baixo.
A margem posterior do ligamento trapezide
faz contato com o ligamento conide e, em geral,
no nvel de sua margem externa.
Estes ligamentos esto dispostos em dois
planos mais ou menos perpendiculares e formam
um ngulo diedro aberto para a frente e para
dentro.
58
FISIOLOGIA ARTICULAR
A ARTICULAO
ACRMIO-CLA VICULAR
A vista anterior do processo coracide direito (fig. l-51) permite observar ligamentos cracoclaviculares.
- o ligamento conide (C), que se insere
no vrtice da dobra do processo coracide, com forma de leque de vrtice inferior, situado no plano frontal;
- o ligamento trapezide (T), que se insere
na margem interna do segmento horizontal do processo, dirigindo-se para cima e
para fora, lmina fibrosa com forma de
quadriltero, orientada obliquamente de
tal maneira que a sua superfcie ntero-intema esteja dirigida para dentro, para a
frente e para cima e a sua superfcie pstero-externa para trs, para fora e para baixo.
A margem posterior do ligamento trapezide
faz contato com o ligamento conide e, em geral,
no nvel de sua margem externa.
Estes ligamentos esto dispostos em dois
planos mais ou menos perpendiculares e formam
um ngulo diedro aberto para a frente e para
dentro.
1. MEMBRO SUPERIOR
Fig. 1-50
c
T
Fig.1-51
59
60
FISIOLOGIA ARTICULAR
A ARTICULAO ACRMIO-CLAVICULAR
(continuao)
alm dos ligamentos conide (7) e trapezide (8), podemos observar o ligamento craco-clavicular interno (12),
tambm denominado ligamento bicorne de CALDANI;
do deltide e do trapzio,
1. MEMBRO SUPERIOR
Fig.1-52
Fig.1-53
61
62
FISIOLOGIA ARTICULAR
Durante a flexo os movimentos elementares so semelhantes, embora um pouco menos acentuados no que diz respeito abertura
do ngulo escpulo-clavicular.
Durante a extenso, o ngulo escpuloclavicular se fecha 10.
Durante a rotao interna, o ngulo escpulo-clavicular s se abre 13.
I. MEMBRO SUPERlOR
Fig.1-54
Fig.1-56
63
64
FISIOLOGIA ARTICULAR
Neste esquema do trax (fig. l-57) a metade direita representa uma vista posterior:
aproxima de 2 a 3 cm a margem interna da escpula linha dos processos espinhosos, encaixa a escpula no trax;
desloca o coto do ombro para trs.
eleva a escpula;
desloca o ngulo superior interno para cima (2 a 3 cm) e para dentro (ao
de levantar os ombros). Contrai-se
quando seguramos algo pesado. A
paralisia deste msculo provoca a
queda do coto do ombro;
1. l\IEMBRO SUPERIOR
Fig. 1-57
65
66
FISIOLOGIA ARTICuLAR
- do lado direito: ao dos msculos serrtil anterior e peitoral menor como abdutores da escpula: a afastam da linha
mdia. Por outro lado, o peitoral menor
e o subc1vio descendem pela cintura escapular.
I. MEMBRO SUPERIOR
Fig.1-58
Fig.1-59
67
68
FISIOLOGIA ARTICULAR
o SUPRA-ESPINHAL
o canal do supra-espinhal (representado
por uma estrela) comunica a fossa supra-espinhal com a regio subdeltide (fig. 1-60, vista
externa da escpula) e est limitada:
-
E A ABDUO
que se estende da fossa supra-espinhal at a tuberosidade maior do mero, se desliza por baixo
do ligamento acrmio-coracide.
Os quatro msculos responsveis da abduo, esquematizados (fig. 1-61) numa vista
posterior da escpula e do mero, so os
seguintes:
o deltide;
o supra-espinhal; estes dois msculos formam um par funcional, motor da abduo da articulao escpulo-umeral;
o serrtil anterior;
o trapzio; estes dois msculos formam
um par funcional, motor da abduo da
articulao escpulo-torcica.
Sem representar no esquema, mas no por
isso menos teis para a abduo segundo conceitos recentes, participam tambm os msculos
subescapular, infra-espinhal e redondo menor.
Deslocam a cabea umeral para baixo e para
dentro, formando junto com o deltide um segundo par funcional responsvel pela abduo
da articulao escpulo-umeral.
Por ltimo, o tendo da poro longa do bceps tambm motor da abduo, j que a sua
ruptura produz uma perda de 20% da fora da
abduo.
1. MEMBRO SUPERIOR
Fig.1-58
J
I
I
I
I
I
I
I
I
I
1~
Fig.1-59
67
68
FISIOLOGIA ARTICULAR
o SUPRA-ESPINHAL
o canal do supra-espinhal (representado
por uma estrela) comunica a fossa supra-espinhal com a regio subdeltide (fig. 1-60, vista
externa da escpula) e est limitada:
-
E A ABDUO
que se estende da fossa supra-espinhal at a tuberosidade maior do mero, se desliza por baixo
do ligamento acrmio-coracide.
Os quatro msculos responsveis da abduo, esquematizados (fig. 1-61) numa vista
posterior da escpula e do mero, so os
seguintes:
o deltide;
o supra-espinhal; estes dois msculos formam um par funcional, motor da abduo da articulao escpulo-umeral;
o serrtil anterior;
o trapzio; estes dois msculos formam
um par funcional, motor da abduo da
articulao escpulo-torcica.
Sem representar no esquema, mas no por
isso menos teis para a abduo segundo conceitos recentes, participam tambm os msculos
subescapular, infra-espinhal e redondo menor.
Deslocam a cabea umeral para baixo e para
dentro, formando junto com o deltide um segundo par funcional responsvel pela abduo
da articulao escpulo-umeral.
Por ltimo, o tendo da poro longa do bceps tambm motor da abduo, j que a sua
ruptura produz uma perda de 20% da fora da
abduo.
1. MEMBRO SUPERIOR
Fig.1-60
Fig.1-61
Fig.1-62
----------~----
69
70
FISIOLOGIA ARTICULAR
FISIOLOGIA DA ABDUO
primeira vista, a fisiologia da abduo
parece simples: o resultado da ao de dois
msculos, o deltide e o supra-espinhal. Contudo, no existe uma opinio unnime sobre o papel que desempenha cada um deles, nem sobre
as suas aes recprocas. Recentes estudos eletromiogrficos realizados por J.J. Comtet e Y.
Auffray (1970) aportam uma nova viso a respeito.
Papel do deltide
Para Fick (1911) podemos distinguir sete
pores funcionais no deltide (fig. 1-65, corte
esquemtico horizontal, parte inferior):
- fascculo anterior, clavicular, inclui
dois: I e lI;
-
1. MEMBRO SUPERIOR
Fig.1-63
Fig.1-64
Fig.1-65
71
72
FISIOLOGIA ARTICULAR
FISIOLOGIA DA ABDUO
(continuao)
13
6
10
11
12
4
5
2
4
3
4
3
2
5
Fig.2-27
71
72 FISIOLOGIA ARTICULAR
INFLUNCIA
DA CINTURA PLVICA
1. MEMBRO SUPERIOR
Pr
Fig.1-67
1-
73
74 FISIOLOGIA ARTICULAR
deltide (1);
supra-espinhal (2).
Estes dois msculos formam o par da abduo da articulao escpulo-umeral. De fato, nesta articulao onde se inicia o movimento de
abduo. Esta primeira fase finaliza perto dos
90, quando a articulao escpulo-umeral se
bloqueia devido ao impacto da tuberosidade
maior do mero contra a margem superior da
glenide. A rotao externa, e tambm uma ligeira ftexo, desloca a tuberosidade maior do mero para trs e atrasa dito bloqueio. Com Steindler, podemos considerar que a abduo associada
com uma ftexo de 30 no plano do corpo da escpula a verdadeira abduo fisiolgica.
1. MEMBRO SUPERIOR
I)
Fig.1-69
Fig.1-68
Fig.1-70
75
76
FISIOLOGIA ARTICULAR
- craco-braquial (2);
- fascculo superior, clavicular, do peitoral maior (3).
Estafiexo est limitada na articulao escpulo-umeral por dois fatores:
-
trapzio (4 e 5);
serrtil anterior.
1. J\'lEMBRO SUPERIOR
Fig.1-71
Fig.1-72
Fig.1-73
77
78
FISIOLOGIA ARTICULAR
MSCULOS ROTADORES
1. MEMBRO SUPERIOR
6
2
,
c
Fig.1-74
79
80
FISIOLOGIA ARTICULAR
AADUO E A EXTENSO
A contra~o do grande dorsal, msculo
adutor muito potente, tende a luxar a cabea umeral para baixo (seta preta);
A poro longa do trceps, que ligeiramente adutora, quando se contrai simultaneamente, se ope a esta luxao e eleva a cabea umeral (seta branca).
rombide (4);
Fig.1-76
Fig.1-75
82
FISIOLOGIA ARTICULAR
FLEXO-EXTENSO
Anatomicamente O cotovelo s contm
uma articulao: de fato, s existe uma cavidade
articular.
Contudo, a fisiologia permite distinguir
duas funes diferentes:
-
1. MEMBRO SUPERlOR
83
84
FISIOLOGIA
ARTICULAR
o COTOVELO:
1. 11EMBRO SUPERIOR
Fig.2-1
Fig.2-2
. b
85
86 FISIOLOGIA ARTICULAR
AS SUPERFCIES ARTICULARES
(as explicaes so as mesmas para todas as figuras)
No nvel da poro superior dos dois ossos do antebrao, duas superfcies correspondentes:
-
a abbada radial (fig. 1-3), superfcie superior da cabea radial, cuja concavidade
(14) possui a mesma curva que o cndilo
(3) sobre a qual se adapta. Est limitada
por uma margem (ver pg. 93) que se articula com a zona cndilo-troclear.
Estas duas superfcies constituem um conjunto nico graas ao ligamento anular (16).
As figuras 2-5 e 2-6 mostram o encaixe das
superfcies articulares. Figura 2-5, vista anterior (lado direito) com: a fosseta coronidea (5)
por cima da trclea, e a fosseta supracondilar
(6), a epitrclea (7) e o epicndilo (8). Figura 26, vista posterior (lado esquerdo), que tambm
mostra a fosseta olecraniana (17) receptora do
bico do olcrano (20).
Na seco vrtico-frontal da articulao
(fig. 2-7, segundo Testut), podemos observar corno a cpsula (17) constitui s urna cavidade articular para duas articulaes funcionais: (fig. 2~8,
corte esquemtico) a articulao de flexo-extenso (traos verticais) com a interlinha trcleo-ulnar (18) (fig. 2-7) e a interlinha cndilo-radial (19)
e a articulao rdio-ulnar superior (traos horizontais) no caso da pronao-supinao. Tambm
podemos distinguir o bico do olcrano (11) que,
na extenso, ocupa a fosseta olecraniana.
13
14
12
15
16
b
Fig.2-4
Fig.2-5
Fig.2-3
"'('111.':~,i~~
.ltlflUJJ//~
14
20
8
18
17
\1
Fig.2-8
~~
Fig.2-6
88
FISIOLOGIA ARTICULAR
A PALETA UMERAL
Denomina-se paleta umeral poro inferior do mero (fig. 1-12, vista anterior e figo213, vista posterior), plana de diante para trs e
em cuja margem inferior se localizam as superfcies articulares, trclea e cndilo.
Estas duas fossetas so imprescindveis para que o cotovelo tenha uma determinada amplitude de flexo-extenso: atrasam o momento em
que os bicos da coronide ou do olcrano impactam contra a paleta. Sem elas, a grande cavidade sigmidea da ulna, que realiza um arco de
180, s percorreria um trajeto muito curto sobre
a trclea, ao redor da posio mdia (fig. 2-10).
Em algumas ocasies, ditas fossetas so to
profundas que a fina lmina ssea que as separa
se perfura: neste moemento quando entram em
contato entre si.
Seja como for, a slida estrutura da paleta
se localiza a cada lado das fossetas, conformando dois pilares divergentes (fig. 1-13) que finalizam por dentro da epitrclea, por fora do epicndilo e que, no seu intervalo, contm o con-
e, supondo que no existisse tal impacto (como seria o caso de uma perfurao importante da paleta), os dois ossos entrariam em contato durante a flexo sem deixar lugar para as massas
musculares (h).
1. MEMBRO SUPERIOR
89
Fig.2-13
Fig.2-14
Fig.2-11
Fig.2-12
Fig.2-9
Fig.2-10
o
a
Fig.2-15
90
FISIOLOGIA ARTICULAR
OS LIGAMENTOS DO COTOVELO
(as explicaes so as mesmas para todas as figuras)
Em conjunto, tm a forma de um leque fibroso que se estende de cada uma das duas proe-
Particularidades:
-
na
de
de
xa
Alm disso, neste esquema podemos distinguir: a epitrc1ea (6), de onde sai o leque
do LU, o olcrano (7), a corda de Weitbrecht (8), o tendo do bceps (9) que se insere na tuberosidade bicipital do rdio.
na polia
de latera-
Basta (fig. 2-20, b) a ruptura de um dos tensores, por exemplo o interno (seta branca), para
dilo (13).
-
1. MEMBRO SUPERIOR
Fig.2-16
Fig.2-17
X'
15
Fig.2-19
b
Fig.2-18
Fig.2-20
91
92
FISIOLOGIA ARTICULAR
A CABEA RADIAL
A forma da cabea radial est totalmente
condicionada pela sua funo articular:
-
1. MEMBRO
Fig.2-21
Fig.2-22
Fig.2-23
a
Fig.2-24
SUPERIOR
93
94
FISIOLOGIA
ARTICULAR
A TRCLEA UMERAL
(variaes)
A primeira vista, afirmamos anteriormente
(pg. 86) que a garganta da trclea se localiza no
plano sagital. A realidade bastante mais complexa.
De fato, a garganta da trclea no vertical, mas oblqua; alm disso, esta obliqidade
varia segundo o sujeito. A figura 2-25 um resumo destas situaes diferentes e as suas conseqncias do ponto de vista fisiolgico:
1)
De frente (a), a garganta da trclea vertical: por trs, a parte posterior da garganta (b: vista posterior) oblqua para baixo e para fora.
Em conjunto (c), a garganta da trclea se
enrola em espiral em tomo do eixo. As conseqncias fisiolgicas so as seguintes:
-
em ftexo, a parte anterior da garganta a que determina a direo do antebrao e, como esta parte da garganta vertical, durante a ftexo (e), o antebrao
acaba-se projetando exatamente pela
Em conjunto
fora do brao.
3) Caso muito rar~ (fileira inferior)
De frente (a), a garganta da trclea obl-
inter-
da garganta (b)
oblqua
dentro do brao.
Outra conseqncia desta fOffi1a em espiral
da garganta que no existe um eixo da trclea,
mas uma srie de eixos instantneos entre duas
posies extremas (fig. 2-27):
- um eixo naflexo (trao contnuo): perpendicular direo do antebrao ftexionado (aparece ilustrado o caso mais freqente: ver I);
frente do brao.
2) Caso menos freqente (fileira
mdia)
os movimentos
de ftexo-extenso
do
1. MEMBRO SUPERIOR
lU
'"
Fig.2-26
/';9.2-27
...
'''\\
\
\
II
III
\
\
\
\
I
I
I
L._J
111
Fig.2-25
9S
96 FISIOLOGIA ARTICt:LAR
AS LIMITAES DA FLEX-EXTENS
A limitao da extenso (fig. 2-29) se
deve a trs fatores:
os outros
impacto da cabea radial contra a fosseta supracondlea e do processo coronide contra a fosseta supratroclear (2);
tenso da parte posterior da cpsula (3);
1. MEMBRO SUPERIOR
Fig.2-29
Fig.2-31
Fig.2-32
Fig.2-33
97
98
FISIOLOGIA ARTICULAR
o bceps braquial (3) o fiexor principal (fig. 2-35). A sua insero inferior se
localiza na tuberosidade bicipital do rdio. As suas inseres superiores no se
situam no mero (se trata de um msculo biarticular), mas na escpula mediante duas pores:
poro longa (3') no tubrculo supraglenide aps ter atravessado a articulao (ver captulo I: o ombro);
(I
A ao dos msculos fiexores se realiza segundo o esquema das alavancas de terceiro gnero: de modo que favorece a amplitude e a rapidez dos movimentos a expensas de sua potnCIa.
- pronador redondo: sua retrao, provocada pela sndrome de Volkmann, constitui uma corda que impede a extenso
completa do cotovelo.
1. MEMBRO SUPERIOR
Fig.2-34
Fig.2-35
Fig.2-37
Fig.2-36
99
bre o mero, mas sobre a escpula, no tubrculo subglenide: de modo que esta
poro um msculo biarticular.
A eficcia do trceps diferente dependendo do grau de flexo do cotovelo:
- em extenso completa (fig. 2-39), a fora
muscular se decompe em:
um componente centrfugo C, que tende a luxar a ulna para trs;
um componente tangencial ou transversal T, o nico eficaz e predominante;
- em ligeira flexo (fig. 2-40), entre 20 e
30, o componente radial (anteriormente
centrfugo) se anula, e o componente eficaz se confunde com a fora muscular:
a posio na qual o msculo desenvolve
a sua mxima eficcia;
-na flexo completa (fig. 2-42), o tendo tricipital se reflete na superfcie superior do
olcrano, como se fosse uma polia, o que
contribui a compensar a sua perda de eficcia. Por outro lado, com as fibras musculares em mxima tenso, a sua potncia de
contrao mxima de mopo que se transforma em outro fator de compensao.
A eficcia da poro longa do trceps e,
conseqentement, todo o msculo, tambm depende da posio do ombro: este fato deriva de
sua natureza biarticulr (fig. 2-43).
fcil comprovar que a distncia que separa os dois pontos de insero da poro longa do
trceps maior na posio de flexo de 90 que
na posio vertical do brao (o cotovelo permanece no mesmo grau de flexo). De fato, os centros dos dois crculos "traados" pelo mero (1)
e pela poro longa do trceps (2) esto separados. Se a longitude do trceps no varia, se situaria em O', mas como o olcrano se encontra em
02' necessariamente, o msculo se alonga passivamente uma distncia 0'02'
De modo que a fora do trceps maior
quando o ombro est flexionado. A poro longa
do trceps refora uma parte da potncia dos msculos flexores do ombro com o cotovelo estendido (fascculos claviculares do peitoral maior e do
deltide); este um exemplo do papel que desempenham os msculos biarticulares. Tambm
maior para o movimento que associa a extenso
do cotovelo e a extenso do ombro (a partir da posio de flexo de 90), como o caso do movimento do lenhador ao bater com o machado.
Pelo contrrio, a fora do trceps menor
quando o movimento que associa a extenso do
cotovelo com a flexo do ombro, como por
exemplo dar um soco para a frente (a poro
longa do trceps fica "cercada" entre dois imperativos contraditrios: alongar (flexo), encurtar
(extenso do cotovelo).
1. MEMBRO SUPERIOR
Fig.2-38
Fig.2-39
0'\
Fig.2-40
Fig.2-41
Fig.2-42
101
102
FISIOLOGIA ARTICULAR
1. MEMBRO SUPERIOR
Fig.2-44
Fig.2-45
Fig.2-46
103
104
FISIOLOGIA
ARTICULAR
A AMPLITUDE
dafiexo
visveis e pal-
do coto-
1. MEMBRO SUPERIOR
./
Fig.2-51
Fig.2-49
Fig.2-50
~/
Fig.2-52
Fig.2-53
lOS
lU
se definem
como segue
fiexo de 90;
pronao-supinao
neutra (mo no plano vertical; ver captulo IlI).
(fig. 2-54):
(F em pronao)
(F em supinao)
de:
de 83 kg.
2) Brao em flexo de 90 (AV):
-
a fora de extenso (seta 3), como quando empurramos um objeto pesado para
frente, de 37 kg;
De fato, o bceps est mais alongado e, portanto, mais eficaz quando o antebrao est em
pronao.
A relao entre ambas as potncias
a fora de fiexo (seta 5), como para levantar um objeto pesado, de 52 kg;
De modo que existem posies preferenciais nas que a eficcia dos grupos mxima:
-
Isto significa que a musculatura dos membros superiores est totalmente adaptada para
trepar (fig. 2-56).
1. .MEMBRO SUPERIOR
Fig.2-54
Fig.2-56
107
SIGNIFICADO
A pronao-supinao o movimento de
rotac7odo antebrao ao redor do seu eixo longitudinal.
Este movimento precisa da interveno de
DUAS ARTICULAES MECANICAMENTE UNIDAS (fig. 3-1):
- a articulac70 rdio-ulnar superior
(RUS), que pertence anatomicamente
articulao do cotovelo;
-
Esta rotao longitudinal de antebrao introduz um terceiro grau de liberdade no complexo articular do punho. Deste modo, a mo,
como "extremidade realizadora" do membro superior, pode-se situar em qualquer ngulo para
poder pegar ou segurar um objeto. Se refletimos
corretamente, a presena de uma articulao tipo enartrose com trs graus de liberdade no punho, complicaria extraordinariamente os problemas mecnicos: neste caso seria necessrio "ins-
talar" na extremidade mvel, o carpo por exemplo, proeminncias apofisirias que pudessem
serr como brao de alavanca aos msculos rotadores; alm disso, seria mecanicamente impossvel que os tendes dos msculos do antebrao "franqueassem" o punho, devido toro
que realizaria sobre si mesmo durante a rotao
ao redor do seu eixo longitudinal; conseqentemente a maior parte dos msculos extrnsecos se
encontrariam na mo de tal maneira que a sua
potncia diminuiria e a mo seria pesada e volumosa.
Esta rotao longitudinal no antebrao a
soluo lgica e elegante, cuja nica conseqncia complicar um pouco o esqueleto deste segmento, introduzindo um segundo osso, o rdio,
que suporta a mo e a ulna gira ao seu redor, graas s duas articulaes rdio-ulnares.
Esta estrutura do segundo segmento do
membro apareceu na filogenia a 400 milhes de
anos atrs, quando alguns peixes abandonaram o
mar e colonizaram a terra se convertendo em anfbios tetrpodes.
1. MEMBRO SUPERlOR
Fig.3-1
109
DEFINIO
S possvel analisar a pronao-supinao com o cotovelo flexionado a 90 e encostado no corpo. De fato, se o cotovelo est estendido, o antebrao se encontra no prolongamento
do brao e na rotao longitudinal do antebrao
se acrescenta a rotao do brao ao redor do seu
eixo longitudinal, graas aos movimentos de rotao externa e interna do ombro.
Com o cotovelo em flexo de 90:
-
a posio intermdia (fig.3-4) determinada pela direo do polegar para cima e da palma para dentro, ou seja, nem
pronao, nem supinao. As amplitudes dos movimentos de pronao-supinao se medem a partir desta psio
intermdia ou posio zero.
Em resumo, a amplitude total da verdadeira pronao-supinao, isto , quando unicamente participa a rotao axial do antebrao,
de aproximadamente 180.
Quando tambm participam os movimentos
de rotao do ombro, com o cotovelo em exten-
Fig.3-3
Fig.3-2
Fig.3-4
Fig.3-6
Fig:--3-5
Fig.3-7
112 FISIOLOGIA
ARTICULAR
UTILIDADE DA PRONAO-SUPINAO
Dos sete graus de liberdade que comporta a
cadeia articular do membro superior, comeando pelo ombro e terminando na mo, a pronao-supinao um dos mais importantes,
porque indispensvel para o controle da atitude da mo. De fato, este controle permite que a
mo esteja perfeitamente colocada para alcanar
um objeto num setor esfrico de espao centralizado no ombro e lev-Io boca (funo de alimentao). Tambm permite que a mo chegue
a qualquer ponto do corpo com a finalidade de
proteo ou higiene (funo de limpeza). Alm
disso, a pronao-supinao desempenha um
papel essencial em todas as aes da mo, principalmente durante o trabalho.
Graas pronao-supinao, a mo pode
(fig 3-8) segurar uma bandeja ou um objeto, em
supinao, ou comprimir um objeto para baixo e
inclusive se apoiar em pronao.
Tambm permite que se realize um movimento de rotao nas preenses centradas e rotativas, como no caso em que utilizamos uma
chave de fenda (fig. 3-9) na qual o eixo do utenslio coincide com o eixo de pronao-supinao. Por causa da obliqiiidade da preenso com
r--
1. MEMBRO SUPERIOR
Fig.3-8
Fig.3-9
Fig. 3-10
113
DISPOSIO GERAL
Em posio de supinao (figs. 3-11, 3-12
e 3-13 e diagramas a e b, figo3-17):
A ulna e o rdio esto um ao lado do outro,
a ulna por dentro e o rdio por fora. Os seus eixos longitudinais so paralelos (fig. 3-17, a). Podemos observar:
- no esquema frontal (fig. 3-11), onde vemos:
a membrana interssea, com a camada
superior (1) cujas fibras so oblquas
para baixo e para dentro e sua camada
posterior (2) de obliqidade inversa,
realiza o principal da ligao mecnica em sentido longitudinal e transversal: impede o deslocamento do rdio
para baixo, porque o deslocamento para cima bloqueado pelo cndilo umeral, e inclusive aps uma seco dos ligamentos das duas articulaes rdioulnares, por si mesma suficiente para
manter os dois ossos em contato. De
modo que a grande desconhecida do
antebrao;
a corda de Weitbrecht (3), elemento fibroso;
o ligamento anterior da articulao rdio-ulnar inferior (4).
Estes trs elementos esto em tenso durante a supinao e a limitam;
o ligamento anular (5), reforado pelo
fascculo anterior do ligamento lateral
externo do cotovelo (6) (LLE) e pelo
fascculo anterior do ligamento lateral
interno do cotovelo (7) (LLI);
ligamento triangular (8) visto em seco;
-
Em vista de perfil externo (fig. 3-16) podemos observar que o rdio deslocado pela frente da ulna. A sua concavidade, dirigida para trs,
lhe permite "cavalgar" literalmente sobre a ulna. Ver esquema do diagrama c da figura 3-17.
Assim sendo, podemos entender que a pronao s pode~se aproximar de 90 de amplitude, sem conseguir alcanar esta cifra, graas
curva do rdio no plano sagital. Tambm podemos entender que os msculos flexores, que se
localizam pela frente do esqueleto na supinao
(fig. 3-18, a), se interpem entre o rdio e a ulna (fig. 3-18, b) durante a pronao, para constituir, ao final desta (fig. 3-18, c), um "colcho"
que amortece o contato entre ambos os ossos.
Simultaneamente a membrana interssea se enrola ao redor da ulna, de modo que, junto com
o "acolchoado" muscular, desloca a ulna por
trs do rdio, produzindo a subluxao posterior da cabea ulnar no fim da pronao.
1. MEMBRO SUPERIOR
Fig.3-15
Fig.3-13
7
4
Fig.3-12
a
I
b
Fig.3-17
Fig.3-18
Fig.3-14
Fig.3-16
115
* um meio de unio: rodeia a cabea radial e a encaixa contra a pequena cavidade sigmide;
O ligamento quadrado representa um reforo da parte inferior da cpsula; o resto desta (10)
une as articulaes do cotovelo em um conjunto
anatmico.
1. MEMBRO SUPERIOR
117
5-6
Fig.3-19
Fig.3-20
Fig.3-21
2
1
Fig.3-22
2
1
Fig.3-25
Fig.3-23
RDIO-ULNAR INFERIOR
rolada" num cilindro, com uma haste pela frente e outra por trs, que "limitam" o processo estilide da ulna (8), deslocado-a em direo pstero-interna da eptise. Na verdade, esta superfcie no totalmente cilndrica (tig. 3-27) j que
o seu gerador est levemente convexo para fora,
o que lhe d uma forma de barrilnho inclinado
para baixo e para dentro, embora esteja inscrita
num cone de vrtice inferior cujo eixo paralelo ao eixo diatisrio da ulna d. A superfcie perifrica da cabea da ulna (A, vista de perfil, B,
vista anterior) apresenta uma altura mxima (h)
para frente e levemente para fora.
A superfcie inferior da cabea da ulna (D)
apresenta uma superfcie semilunar cuja largura mxima corresponde com o ponto de mxima altura (h) da superfcie perifrica. Desta
maneira, sobre o plano de simetria (seta) esto
alinhados: a insero do LU da rdio-ulnar
(quadrado) sobre o processo estilide, a insero principal do vrtice do ligamento triangular (estrela), o centro da curva da superfcie perifrica (cruz) e o ponto de mxima altura do
contorno.
1. MEMBRO SUPERIOR
\
8~
Fig.3-26
Fig.3-27
119
ANATOMIA FISIOLGICA
DA ARTICULAO
RDIO-ULNAR INFERIOR
(continuao)
(as explicaes so as mesmas para todas as figuras)
1. MEMBRO Sl.JPERIOR
Fig.3-29
Fig.3-28
Fig.3-31
Fig.3-30
121
122 FISIOLOGIA
ARTICULAR
1. MEMBRO SUPERIOR
2
2
Fig.3-33
Fig.3-34
X'
Fig.3-32
Fig.3-37
Fig.3-35
123
por outro lado, o raio de curva da cavidade sigmide levemente maior que o
da cabea ulnar.
1. 1-lEMBRO SUPERIOR
SUPINAO
PRONAO
Fig.3-39
Fig.3-38
I -I
Fig.3-40
Fig.3-41
125
Portanto, existem posies incongruentes (fig. 3-42), em supinao (B), a cabea ulnar
s entra em contato com a cavidade sigmide
atravs de uma pequena parte da sua superfcie
e os raios de curva so pouco concordantes, da
vem esta escassa congmncia; e em mxima
pronao (C), est agravada por uma verdadeira
subluxao posterior da cabea ulnar, e uma posio de mxima congruncia que, em geral se
corresponde com a posio intermdia ou posio zero (nula): a mxima altura da superfcie
perifrica coincide com a altura mxima da cavidade sigmide de maneira que, simultaneamente, o contato entre as superfcies mximo
enquanto coincidam os raios da curva.
Durante os movimentos de pronao-supinao, o ligamento triangular "varre" literalmente a superfcie inferior da cabea ulnar (fig.
3-43) como se fosse um limpador de pra-brisas,
mas o que provoca a descentralizao do seu
ponto de insero ulnar o que proporciona a
notvel variao do seu estado de tenso:
-
em mximas pronao e supinao, o ligamento triangular est estendido, porm a membrana interssea est tensa.
Observamos que os ligamentos anterior
e posterior da articulao rdio-ulnar inferior, pequenos espessamentos capsulares, no desempenham nenhuma funo nem na coaptao, nem na limitao
dos movimentos;
Em resumo, podemos afirmar que a coaptao da articulao rdio-ulnar inferior est fixa
por duas formaes anatmicas desconhecidas
freqentemente no tratamento das leses traumticas desta zona: a membrana interssea, cuja funo primordial, e o ligamento triangular.
A pronao est limitada pelo impacto de
rdio contra a ulna, da vem a importncia da leve concavidade da difise radial para frente, de
maneira que atrasa o contato.
A supinao est limitada pelo impacto do
extremo posterior da cavidade sigmide contra o
processo estilide ulnar atravs do tendo do extensor ulnar do carpo. Nenhum ligamento pode
deter este movimento que, apesar disso, consegue
amortecer o tnus dos msculos pronadores.
Fig.3-42
Fig.3-43
128 FISIOLOGIA
ARTICULAR
o EIXO
DE PRONAO-SUPINAO
1. MEMBRO SUPERIOR
Fig.3-46
Fig.3-45
Fig.3-44
129
o EIXO
DE PRONAO-SUPINAO
(continuao)
Para confirmar esta hiptese seriam necessrias radiografias precisas ou registros eletromiogrficos dos rotadores, para ser objetivos,
demonstrando que a sua amplitude de 5 a 20.
Se a experincia a confirmasse, esta hiptese somente seria vlida no caso da pronao-supinao com o cotovelo flexionado em um ngulo
reto, quando alcana a sua amplitude mxima
(supinao de 90 e pronao de 80-85). Com o
cotovelo em extenso total, a ulna est imobilizada devido ao encaixe do olcrano na sua fossa
e se o cotovelo for imobilizado com firmeza podemos comprovar que a pronao quase nula,
enquanto a supinao se mantm intata em toda
a sua amplitude. A pronao perdida compensada por uma rotao interna do mero. No curso da extenso do cotovelo existiria um "ponto
de transio" no qual a rotao associada com o
mero seria nula.
Que podemos dizer sobre a limitao da
pronao em 45 com o cotovelo completamente tlexionado? Parece que o mero no pode girar sobre o seu eixo longitudinal, de maneira que
necessrio um deslocamento para fora da cabea ulnar mediante um movimento de lateralidade externa na trc1ea do cotovelo.
Entre os dois casos extremos, em que o eixo de pronao-supinao passa pelo lado ulnar
ou pelo lado radial do punho, a pronao-supinao normal baseada na preenso tridigital
(fig. 3-48) se realiza ao redor de um eixo intermedirio que passa pela epfise inferior do rdio,
1. MEMBRO
SUPERIOR
Fig.3-48
iI
~111111111111111111111111111111l~
I
I
I
I
I
1
Fig.3-49
Y'
Z''f
Fig.3-50
131
132
FISIOLOGIA
ARTICULAR
o par
1. MEMBRO SUPERIOR
t)
Fig.3-51
SnF
Fig.3-52
Fn +150
133
OS MOTORES DA PRONAO-SUPINAO:
OS MSCULOS
Os msculos pronadores-supinadores
so
quatro, associados de dois em dois. Para cada um
dos movimentos existem:
,-
um msculo longo que se insere no vrtice de uma curva (ver seta 2).
1. tvfEMBRO SUPERIOR
Fig.3-57
Fig.3-58
Fig.3-54
Fig.3-56
135
Durante as fraturas da poro inferior do rdio (fig. 3-63), a basculao externa da epfise radial (A) provoca uma incongruncia da articulao rdio-ulnar inferior e uma tenso exagerada
do ligamento triangular. Se no reduzimos o deslocamento com preciso e se a consolidao se
realiza com um calo vicioso, a pronao-supinao pode estar gravemente alterada.
Quando o traumatismo suficientemente intenso para arrancar o ligamento triangular, fato
que observamos em radiografias, o resultado o
mesmo.
Em alguns casos (B), o ligamento triangular
arranca a sua insero interna, isto , a estilide radial (fratura de Gerard-Marchant). Isto provoca
duas conseqncias:
- uma luxao da articulao rdio-ulnar
inferior com distase, limitada unicamente pela membrana interssea;
- uma entorse grave do ligamento lateral
interno da articulao rdio-carpeana.
A basculao posterior das fraturas da poro
inferior do rdio (fig. 3-64) tambm prejudica a
pronao-supinao:
a) em estado normal os eixos das superfcies
radial e ulnar se confundem;
b) quando o fragmento epifisrio inferior do
rdio realiza a basculao para trs, o eixo
da superfcie radial forma com o da superfcie ulnar um ngulo aberto para baixo e
para trs: a congruncia das superfcies articulares desaparece.
.....
"1
I
II
f
II
I
I
Fig.3-59
Fig.3-61
Fig.3-63
Fig.3-62
COMPENSAES
E POSIO FUNCIONAL
1. MEMBRO SUPERIOR
Fig.3-66
Fig.3-67
Fig.3-68
~.
Fig.3-69
139
SIGNIFICADO
o punho, articulao distal do membro superior, permite que a mo - segmento realizador - se coloque numa posio tima para a
preenso.
De fato, o complexo articular do punho
possui dois graus de liberdade. Com a pronao-supinao, rotao do antebrao sobre o seu
eixo longitudinal, a mo pode-se orientar em
142 FISIOLOGIA
ARTICULAR
um eixo BB', ntero-posterior que pertence ao plano sagital (tracejado horizontal). Este eixo condiciona os movimentos de aduo-abduo que se realizam no plano frontal (tracejado vertical):
aduo ou desvio ulnar (seta 3): a mo
se aproxima do eixo do corpo e o seu
lado interno - ou lado ulnar (do dedo
mnimo) -, forma, com o lado interno
do antebrao, um ngulo obtuso aberto para dentro;
abduo ou desvio radial (seta 4): a
mo se afasta do eixo do corpo e o seu
lado externo - ou lado radial (do po~
legar) -, forma, com o lado externo
do antebrao, um ngulo obtuso aberto para fora.
f\g.4-"\
----------
\- -
_-
-. - -
~._---~-~------------~-
1. MEMBRO SUPERIOR
Fig.4-2
Fig.4-3
145
o MOVIMENTO
DE CIRCUNDUO
1. MEMBRO SUPERIOR
147
Fig.4-4
/ O'
E
c
R
Fig.4-5
o COMPLEXO
o complexo
articular
ARTICULAR DO PUNHO
A articulao rdio-carpeana
A articulao rdio-carpeana uma articulao condilar (fig. 4-7): a superfcie do cndi10 carpeano,
No esqueleto:
-
passa pela
articular.
A'
Fig.4-7
Fig.4-9
....
....
....
4~4J. L3
Fig.4-12
Fig.4-11
I
Fig.4-13
. 10
14
Fig.4-14
Fig.4-15
Fig.4-16
Em
-
nar superfcie anterior do colo do osso capitato, prolonga para baixo o ligamento rdio-lunar;
o ligamento triqueto-capital (11), que se estende obliquamente por baixo e por fora da superfcie anterior do piramidal ao colo do osso capitato onde constitui, com os dois ligamentos precedentes, um autntico aparelho ligamentar;
o ligamento trapzio-escaf6ide (12), curto,
mas largo e resistente, une o tubrculo do escafide com a superfcie anterior do trapzio, por
cima da sua crista oblqua;
o ligamento triqueto-ganchoso (ou triqueto-hamata!) (13), verdadeiro ligamento lateral interno da mdio-carpeana;
finalmente, os ligamentos pisiunciforme (14) e
pisimetacarpeano (15), este ltimo participa na
articulao carpometacarpeana.
vista posterior (fig. 4-17 bis), podemos localizar:
o ligamento lateral externo da rdio-carpeana,
pelo seu fascculo posterior (4);
o ligamento lateral interno da rdio-carpeana,
tambm pelo seu fascculo posterior (2), cujas
inseres esto entrelaadas com o vrtice do ligamento triangular (1);
o ligamento posterior da rdio-carpeana
constitudo por dois fascculos oblquos para
baixo e para dentro:
ofascculo rdio-lunar posterior (16), ou freio
posterior do lunar;
o fascculo rdio-piramidal posterior (17), cujas inseres so mais ou menos simtricas com
as do seu homlogo anterior, includa a sua
unio com a terminao do ligamento posterior
da rdio-ulnar inferior (18) sobre o lado posterior da cavidade sigmide do rdio: este fascculo posterior completa a "tira do piramidal";
as duas faixas transversais posteriores do carpo:
afaixa da primeira fileira (19), que se estende transversalmente da superfcie posterior
do piramidal at a do escafide, para se inserir no haste posterior do lunar e enviando
uma expanso (20) ao ligamento lateral externo e uma expanso (21) ao ligamento rdio-piramidal posterior;
afaixa da segunda fileira (22) que se estende
obliquamente por fora e levemente por baixo
da superfcie posterior do piramidal do trapezide (23) e a do trapzio (24), passando por
trs do osso capitato;
por ltimo, o ligamento triqueto-hamatal (13),
cuja parte posterior se insere na superfcie posterior do piramidal que, de tal forma desempenha,
para a parte posterior do carpa, o papel de segurar o ligamento atribudo ao colo do osso capitato na sua superfcie anterior.
1. MEMBRO SUPERIOR
6
9
4
5
10
12
Fig.4-17
153
1. MEMBRO SUPERIOR
Fig.4-18
Fig.4-19
Fig.4-20
155
156 FISIOLOGlAARTICULAR
1. MEMBRO SUPERIOR
Fig.4-24
Fig.4-23
Fig.4-28
Fig.4-26
157
A DINMICA DO CARPO
Coluna do semilunar
Se conveniente, numa primeira aproximao, considerar o macio do carpa como um bloco imutvel, os recentes trabalhos de anatomia
funcional mostram que este conceito monoltico
j no corresponde realidade: melhor ter em
mente um carpo de geometria varivel no qual
se produzem, por ao de presses sseas e de
resistncias ligamentares, movimentos relativos
dos ossos no interior do carpa que modificam
sensivelmente a sua forma.
N. Kuhlmann estudou recentemente estes
movimentos elementares, principalmente no que
se refere coluna mdia do semilunar e do osso
capitato, alm da coluna externa do escafide e
do par trapzio-trapezide.
A dinmica da coluna mdia depende da
forma assimtrica do semilunar, mais avultado,
mais espesso pela frente que por trs: dependendo dos casos, a cabea do osso capitato est
coberta por um capuz frgio (fig. 4-29), um bon de cossaco (fig. 4-30) ou um turbante (fig. 431); raro que esteja coberto por um bicorne
"primeiro imprio" (fig. 4-32) simtrico e neste
caso, a cabea do osso capitato assimtrica,
mais oblqua pela frente. Aproximadamente na
metade dos casos, o "capuz frigia" se coloca entre o osso capitato e a glenide radial, como se
fosse uma cunha curva. Conseqentemente, esta
distncia til entre a cabea do osso capitato e a
glenide radial varia dependendo do grau de flexo-extenso do punho.
Em posio de alinhamento (fig. 4-33), a
distncia til corresponde espessura mdia do
semilunar.
Na extenso (fig. 4-34) esta distncia til
diminui j que corresponde menor espessura
do semilunar.
Pelo contrrio, esta aumenta na flexo (fig.
4-35), j que se interpe a maior espessura da
,cunha lunar.
Contudo, a obliqidade da glenide se
combina com esta variao da distncia til, o
1. MEMBRO SUPERIOR
Fig.4-30
VFi9.4-31
Fig.4-34
Fig.4-36
c
VF9.4-32
Fig.4-35
Fig.4-38
b
159
A DINMICA DO CARPO
(continuao)
Coluna do escafide
A dinmica da coluna externa depende da
forma e orientao do escafide.
De perfil (fig. 4-39), o escafide possui uma
silhueta renifonne, ou em forma de feijo, a parte
mais alta, arredondada, corresponde superfcie
superior convexa, articulada com a glenide radial, a parte inferior representa a parte alta do tubrculo escafide, em cuja superfcie inferior se
articulam o trapezide e o trapzio; s este ltimo
est representado aqui; situa-se claramente mais
para frente que o trapezide e o osso capitato, j
tenso c' se localiza pela frente do ponto de contato em posio de alinhamento a', e estes dois ltimos pela frente do ponto de contato em flexo e';
-
no escafide:
cd e ef so paralelos;
curto.
1. MEMBRO SUPERIOR
Fig.4-44
Fig.4-43
Fig.4-45
161
162
FlSIOLOGIA
ARTICULAR
o PAR ESCAFIDE-SEMILUNAR
Nos movimentos de flexo-extenso do
punho, N. Kuhlmann distingue quatro setores
(fig. 4-48):
-
o setor de alterao fisiolgica momentnea (IlI) at 80; as tenses ligamentares e as presses articulares alcanam o seu ponto mximo, para realizar no fim do trajeto a posio de bloqueio ou dose packed position (Mac
Conaill);
O setor de alterao patolgica (IV) superior aos 80: a partir deste ponto, a
continuao do movimento ocasiona
obrigatoriamente um ruptura ou uma
distenso ligarnentar que, lamentavelmente, passa despercebida com freqnCia, provocando uma instabilidade do
1. MEMBRO SUPERIOR
Fig.4-48
3
Fig.4-50
Fig.4-51
163
o CARPO
DE GEOMETRIA VARIVEL
A abduo-aduo
Mais que como um bloco monoltico, o carpo deve ser considerado uma bolsa de bolinhas de gude, principalmente no que se
refere aos movimentos de abduo-aduo no percurso dos quais a
sua forma se modifica sob presses sseas e tenses ligamentares.
O estudo minucioso das radiografias frontais em abduo e em
aduo permite constat-lo: os esquemas desta pgina correspondem a este estudo.
em abduo (figs. 4-56 e 4-57), a f1exo na rdio-carpeana desaparece devido extenso na mdio-carpeana;
a f1exo de punho se associa com uma abduo da rdiocarpeana e uma aduo da mdio-carpeana;
1. MEMBRO SUPERIOR
Fig.4-54
Fig.4-55
Fig.4-56
Fig.4-57
Fig.4-58
165
166
FISIOLOGIA ARTICULAR
AS ALTERAES PATOLGICAS
Os dois movimentos cujo esforo mximo
gera mais desgastes anatmicos so a abduo e
a extenso, com freqncia associados.
A abduo levada alm da posio de bloqueio pode provocar dois tipos de leses:
umafratllra
-------
1. MEMBRO SUPERIOR
Fig.4-60
Fig.4-63
.
Fig.4-64
~-------
167
168 FISIOLOGIA
ARTICULAR
o palmar maior (1) que, aps ter percorrido um canal especial por baixo do
ligamento anular anterior do carpa, se
insere na superfcie anterior da base do
segundo metacarpeano e, de maneira
acessria, no trapzio e base do terceiro metacarpeano;
o palmar menor (2), menos potente,
entrelaa as suas fibras verticais com as
fibras transversais do ligamento anular
anterior do carpo e envia quatro faixas
pr-tendneas que se inserem na superfcie profunda da dermis da palma da
mo;
o flexor ulnar do carpo (3) que, aps
ter passado pela frente do processo estilide ulnar, se insere no plo superior
do pisiforme e, de maneira acessria, no
ligamento anular, osso hamato e o quarto e quinto metacarpeanos.
do flexor ulnar do carpo (3), a sua insero, deslocada para frente pelo pisiforme, aumenta a sua eficcia;
1. MEMBRO SUPERIOR
169
Fig.4-68
Fig.4-69
170 FISIOLOGIA
ARTICULAR
O ligamento anular e os tneis osteofibrosos constituem para os tendes polias de reflexo quando o punho se encontra em extenso.
Tradicionalmente,
os msculos motores
do punho se classificam em quatro grupos. O
esquema 4-71 representa esta classificao em
relao aos dois eixos do punho:
-
-Aduo
(c): 1.(flexorulnar do carpo) e 2.
grupos (extensor ulnar do carpo);
-Abduo
(d): 3. (palmares) e 4. grupos
(radiais).
Na verdade, estas aes esto mais matizadas. As experincias de excitao eltrica de Duchenne de Boulogne (1867) demonstraram que:
BB').
BB').
--------------
s o extensor radial longo (4) extensorabdutor; o extensor radial curto diretamente extensor, da vem a sua importncia fisiolgica;
---
---------
1. MEMBRO SUPERIOR
Fig.4-70
171
Os msculos motores dos dedos no podem mover o punho se no for em determinadas condies:
Os flexores dos dedos, flexores comuns
profundos (7), flexores comuns superficiais (12) e o flexor longo prprio do polegar (13) s so flexores do punho se a
flexo dos dedos se detm antes do que
o trajeto dos tendes se esgote: por
exemplo, se a mo segura um objeto volumoso, como uma garrafa, a flexo do
punho pode ser ajudada com a flexo
dos dedos.
Assim sendo, os extensores dos dedos,
os extensores curtos (8), o extensor prprio do dedo mnimo (14) e o extensor
prprio do dedo indicador (15) participam na extenso do punho quando a
mo est fechada.
A ao sinrgica e estabilizadora
msculos do punho (fig. 4-72):
dos
1. MEMBRO SUPERIOR
Fig.4-72
Fig.4-73
I .
173
A SUA FUNAO
A mo do homem uma ferramenta maravilhosa, capaz de executar inumerveis aces
graas sua funo principal: a preenso. E "o
instrumento dos instrumentos" como disse Aristteles.
Est dotada de uma grande riqueza funcional que lhe proporciona uma superabundncia
de possibilidades nas posies, nos movimentos
e nas aes.
Esta funo de preenso pode-se encontrar
desde a pina do caranguejo mo do smio,
mas em nenhum outro ser, que no seja o homem, alcana este grau de perfeio. Isto se deve posio peculiar que apresenta o polegar de
poder opor-se a todos os outros dedos. Em macacos avanados, o polegar oponente, mas a
amplitude desta oposio jamais alcana a do
polegar humano.
Ao mesmo tempo, a ausncia de especializao da mo do homem um fator de adaptabilidade e de criatividade.
Do ponto de vista fisiolgico, a mo representa a "extremidade realizadora" do membro
superior que constitui o seu suporte e lhe permi-
Portanto, a mo constitui junto com o crebro um par funcional indissocivel, onde cada
termo reage logicamente sobre o outro, e graas proximidade desta inter-relao que o homem pode modificar a natureza segundo os seus
desgnios e ser superior a todas as espcies terrestres viventes.
------~-----------~--------~-
---------
1. MEMBRO SUPERIOR
175
TOPOGRAFIA DA MO
Podemos estudar a topografia das duas superfcies
da mo: a palmar e a dorsal.
A superfcie palmar (fig. 5-1), ou anterior da mo,
consta de duas partes possveis de descrever: a palma e
a superfcie palmar dos dedos.
Assim sendo, a palma da mo inclui trs partes:
-
1. MEMBRO SUPERIOR
Fig.5-1
Fig.5-4
Fig.5-2
177
178 FISIOLOGIA
ARTICULAR
ARQUITETURA DA MO
Para pegar objetos a mo deve adaptar a
sua forma.
o mais importante destes arcos oblquos une ope o polegar e o dedo indicador: D1-D2 (fig. 5-8);
mais extremo dos arcos de oposio
passa pelo polegar e o dedo mnimo:
D -D s (figs. 5-7 ' 5-8 e 5-9) .
Fig.5-7
Fig.5-9
Fig.5-6
180 FISIOLOGIA
ARTICULAR
ARQUITETURA DA MO
(continuao)
Quando os dedos se separam, vollmtariamente (fig. 5-10), o eixo de cada um deles converge com a base da eminncia tenar, num ponto
que cOlTesponde aproximadamente ao tubrculo
do escafide, fcil de palpar. Na mo, os movimentos dos dedos no plano frontal normalmente
no se realizam com relao ao plano de simetria
do corpo (movimentos de aduo-abduo), mas
sim em relao ao eixo da mo, constitudo pelo
terceiro metacarpeano e o dedo mdio; assim
sendo nos referimos aos movimentos de separao (fig. 5-10) e de aproximao (fig. 5-12) dos
dedos. Durante estes movimentos, o dedo mdio
permanece praticamente imvel. Porm, possvel que realize movimentos voluntrios para fora
(verdadeira abduo, em relao ao plano de simetria) e para dentro (autntica aduo).
Quando se aproximam voluntariamente os
dedos uns dos outros (fig. 5-12), os eixos dos dedos no so paralelos, mas convergem num ponto bastante afastado, que se localiza fora da extremidade da mo. Isto se deve ao fato de que os
dedos no so cilndricos, sendo de calibre decrescente da base at a ponta.
Quando permitimos que os dedos assumam uma posio natural (fig. 5-11) - posio a partir da qual podemos realizar os movimentos de separao ou aproximao - ficam
ligeiramente afastados entre si, mas os seus eixos no convergem todos num nico ponto. No
exemplo que se expe, existe um paralelismo
entre os trs ltimos dedos e uma divergncia
entre os trs primeiros, sempre considerando
que o mdio constitui o eixo da mo e serve de
zona de transio.
Quando fechamos a mo com as articulaes interfalangeanas distais estendidas (fig.
5-13), os eixos das duas ltimas falanges dos
quatro ltimos dedos e o eixo do polegar, menos a sua ltima falange, convergem num
ponto situado na parte inferior do canal do pulso. Observe-se que desta vez, o eixo longitudinal o do dedo indicador, enquanto os eixos
dos trs ltimos dedos so mais oblquos
quanto mais se afastam do dedo indicador.
Mais adiante poderemos ver (pg. 198) a utilidade e o motivo desta flexo oblqua dos
dedos.
1. ':'IEMBRO SUPERIOR
\.' ''-. ~
\ \ -~
Fig.5-13
\ Fig.5-10
Fig.5-11
Fig.5-12
181
o MACIO
o macio do carpo constitui um corredor
de concavidade anteri07; convertida em canal
pelo ligamento anular anterior do carpo, que se
estende de lado a lado do corredor.
Esta disposio em forma de sulco ou canal
pode ser apreciada com bastante evidncia
quando observamos o esqueleto da mo, com o
punho em hiperextenso (fig. 5-14). Nesta posio, a direo do olhar se encontra exatamente
no eixo do canal do carpo, cujas margens podemos distinguir facilmente:
- por fora: o tubrculo do escafide (1) e
a crista do trapzio;
- por dentro: o pisiforme (3) e o processo
unciforme do osso hamato (4) (estas
anotaes levam a mesma numerao
nas figuras seguintes).
Uma radiografia especial permite tanto observar o mesmo aspecto em sulco quanto encontrar as mesmas referncias.
Dois cortes horizontais confirmam esta forma em sulco:
-
Nestes dois cortes, o ligamento anular anterior do carpo est representado por uma linha
tracejada.
Durante os movimentos de "escavao da
palma da mo", a concavidade do tnel do car-
DO CARPO
po se aumenta ligeiramente graas aos pequenos
movimentos de deslizamento nas artrdias que
se localizam entre os diferentes ossos do carpo.
A cavidade glenide do escafide se desliza sobre a convexidade da cabea do osso capitato
num movimento de "parafuso" para baixo e para frente; o piramidal e o osso ):1amatose deslocam simetricamente para frente, e especialmente o trapezide e o trapzio se deslizam sobre as
duas superfcies articulares inferiores do escafide: o trapzio, em particular, percorre para
frente e para dentro da superfcie articular de
forma cilndrica que se estende at a superfcie
inferior do tubrculo do escafide. Os motores
destes movimentos so os msculos tenares (seta X) e hipotenares (seta Y) cujas inseres superiores provocam a tenso do ligamento anular
(fig. 5-16), de modo que os dois lados se aproximam (representao em pontilhado).
No sentido longitudinal, podemos considerar que o macio do carpo (fig. 5-17) est constitudo por trs colunas (fig. 5-18):
-
1. MEMBRO SUPERIOR
Fig.5-16
~A
Fig.5-17
183
184 FISIOLOGIAARTICliLAR
A ESCAVAO PALMAR
A escavao da palma se deve principalmente aos movimentos dos quatro ltimos metacarpeanos (por enquanto se exclui o primeiro
metacarpeano) em relao ao carpo. Estes movimentos, realizados nas articulaes carpometacarpeanas, consistem em movimentos de flexo-extenso de escassa amplitude, como
acontece com todas as artrdias. Porm, dita
amplitude vai aumentando do segundo ao quinto metacarpo:
-
1. MEMBRO SUPERIOR
Fig.5-20
XI
Fig.5-19
Fig.5-21
~XI
XI
Fig.5-22
185
AS ARTICULAES METACARPOFALANGEANAS
As articulaes metacarpofalangeanas
de tipo condilar (fig. 5-24).
so
limitando
em
- fiexo-extenso,
no plano sagital,
tomo do eixo transversal yy';
xx'.
incisura
o movimento.
A liberdade
de movi-
se estendem
Na cabea metacarpeana (fig. 5-26, segundo Dubousset), a insero proximal A do ligamento lateral no se situa no centro da curva articular, estando claramente por trs; por outro
lado, existe toda uma srie de centros de Cllrra
que formam uma espiral, o que indica a variao
do raio de curva da cabea metacarpeana. Deste
modo, a distncia entre o ponto de insero proximal A e o ponto de insero distal B na primeira falange em extenso e B' em flexo passa
de 27 mm a 34 mm. Por conseguinte, o ligamento lateral se distende na extenso e est tenso na
jlexo.
1. MEMBRO SUPERlOR
X'
Fig. 5-25 a
Fig.5-24
Fig.5-26
187
AS ARTICULAES METACARPOFALANGEANAS
(continuao)
Assim sendo, fcil entender (fig. 5-27,
corte frontal) que na extenso (a) a distenso dos
ligamentos laterais permite os movimentos de
lateralidade (b): um est tenso, enquanto o outro
se distende.
Por isso, a estabilizao da metacarpofalangeana se mantm na flexo pelos ligamentos
laterais e na extenso pelos msculos intersseos.
Outra conseqncia importante desta considerao que as metacarpofalangeanas
jamais devem imobilizar-se em extenso a no
ser em caso de rigidez quase impossvel de recuperar: a distenso dos ligamentos laterais
permite a sua retrao, algo que no pode acontecer na flexo.
A forma das cabeas metacarpeanas (figs.
5-28, 5-29, 5-30 e 5-31, cabeas dos metacarpeanos lI, IlI, IV e V do lado direito) e a longitude dos ligamentos, bem como a sua direo,
desempenham um papel essencial, por uma parte, na flexo oblqua dos dedos (ver mais adian-
Fig.5-27
Fig.5-28
Fig.5-30
Fig.5-29
Fig.5-31
190 FISIOLOGIA
ARTICULAR
o APARELHO
Os ligamentos laterais da metacarpofalangeana se integram num aparelho fibroso mais complexo que levanta e "c entra" os tendes extensores
e ftexores.
- um fascculo metacarpofalangeano (9) oblquo para baixo e para frente em direo base da primeira falange; mencionado anteriormente;
- o fascculo metacarpoglenide (10), que se
dirige para frente para inserir-se nas margens
da fibrocartilagem glenide (6) que o adapta
a correo de tal situao (fig. 5-35) podese conseguir, em certa medida, mediante
uma remoo da parte proximal da polia
metacarpeana, mas em detrimento da eficcia dos ftexores.
1. MEMBRO SUPERIOR
Fig.5-33
Fig.5-34
Fig.5-35
191
] 92 FISIOLOGIA ARTICULAR
o APARELHO
nas), as leses degenerativas destroem no somente os ligamentos laterais (10), o que "desengancha" a placa palmar (6) ou fibrocartilagem glenide na qual se insere a polia metacarpeana (5) que inclui os flexores profundo
(2) e superficial (3), mas tambm distendem
ou despegam a faixa sagital (d) do bordo radial, permitindo assim o deslocamento do tendo extensor (1) do bordo ulnar e a sua "luxao" nos "vales" intermetacarpeanos. Em condies normais, este espao intermetacarpeano
s contm os tendes dos intersseos (12) pela frente do ligamento intermetacarpeano (4),
enquanto o tendo do lumbrical (13) se localiza por trs.
1. MEj\1BRO SUPERIOR
Fig.5-36
Fig.5-37
193
A amplitude da flexo (fig. 5-38) aproximadamente de 90; todavia, necessrio ressaltar que, embora alcance os 90 justos no caso do
dedo indicador, aumenta progressivamente at o
quinto dedo. Alm disso, a flexo isolada de um
dedo (neste caso o dedo mdio) est limitada pela tenso do ligamento palmar interdigital.
A amplitude da extenso ativa varia em
cada indivduo: pode atingir de 30 a 40 (fig. 540). A extenso passiva pode atingir quase os
90 em indivduos com uma grande lassido ligamentar (fig. 5-41).
De todos os dedos (exceto o polegar), o
dedo indicador o que possui (fig. 5-42) a
maior amplitude de movimento em direo lateral (30) e, como fcil mov-l o de forma
isolada, podemos nos referir abduo (A) e
aduo (B). O dedo indicador deve a sua denominao, ndice = indicador, esta mobilidade privilegiada.
Combinando movimentos em diferentes
graus (fig. 5-43) de abduo (A)-aduo (B) e de
extenso (C)-flexo (D), o dedo indicador pode
realizar movimentos de circunduo. Estes
movimentos se limitam ao interior do cone de
circunduo definido pela sua base (ACBD) e o
seu vrtice (articulao metacarpofalangeana).
Este cone est achatado transversalmente devido
maior amplitude dos movimentos de flexoextenso. O seu eixo (seta branca) representa a
--------.
-----.--
1. MEMBRO SUPERIOR
Fig.5-40
Fig.5-38
Fig.5-42
Fig.5-41
Fig.5-43
195
----------~
-----
----------
ASARTICULAESINTERFALANGEANAS
As articulaes interfalangeanas so do
tipo troclear: possuem s um grau de liberdade:
-
Em vista lateral (fig. 5-47), podemos distinguir, alm dos ligamentos laterais (1), as expanses do tendo extensor (6) e os ligamentos falangoglenides
(7).
necessrio ressaltar que os ligamentos laterais esto mais tensos na fiexo que no caso
de lateralidade
no existem
Tambm esto tensos durante a mxima extenso que representa uma posio de estabilidade lateral absoluta. Contudo, esto distendidos
na posio de fiexo intermdia, que jamais deye
ser uma posio de imobilizao porque favoreceria a sua retrao e uma rigidez posterior.
Outro fator de rigidez em fiexo est constitudo pela retrao dos "freios da extenso".
O autores anglo-saxes recentemente decreveram estas estruturas nas articulaes interfalangeanas proximais (fig. 5-48, vista palmar externa e superior de uma articulao interfalangeana
proximal) com a denominao ,de "check rein ligaments": esto constitudas por um fascculo
de fibras longitudinais (8) localizado na superfcie anterior da placa palmar (2) em um e noutro
lado dos tendes fiexores profundo (11) e superficial (12), entre a 'insero da polia da segunda
falange (10) e a da primeira (sem representao), formando o limite lateral das fibras diagonais (9) da polia da interfalangeana proximal.
Estes freios da extenso impedem a hiperextenso da interfalangeana proximal e, pela sua retrao, so uma causa primordial da rigidez em
ftexo; de modo que devem remover-se cirurgicamente.
Em resumo, as interfalangeanas, especialmente as proximais, devem ser imobilizadas numa posio prxima extenso.
A amplitude dafiexo nas articulaes interfalangeanas proximais (fig. 5-49) ultrapassa os
90: por conseguinte. F I e F_formam entre si um
ngulo agudo (neste esquema, as falanges no se
\"m exatamente de perfil, o qual faz com que os
ngulos paream obtusos). Como no caso das
metacarpofalangeanas, esta amplitude de fiexo
aumenta progressivamente do segundo ao quinto dedo, para alcanar os 135 no dedo mnimo.
A amplitude da fiexo nas articulaes interfalangeanas distais (fig. 5-50) ligeiramente
inferior a 90 (o ngulo entre F2 e F3 permanece
1. MEMBRO SUPERIOR
XI
Fig.5-49
Fig.5-50
Fig.5-47
Fig.5-46
11
12
1
2
Fig.5-45
Fig.5-48
197
198 FISIOLOGIA
ARTICULAR
ASARTICULAESINTERFALANGEANAS
(continuao)
Com relao extenso passiva (fig. 552), esta inexistente na interfalangeana proximal (P), mas bastante acentuada (30) na interfalangeana distal (D).
As articulaes interfalangeanas possuem
s um grau de liberdade, nesse caso no existem movimentos ativos de lateralidade. Se
existem alguns movimentos passivos de lateralidade no caso da interfalangeana distal
(fig. 5-53), pelo contrrio, a interfalangeana
proximal bastante estvel lateralmente, o
que explica o transtorno que traz uma ruptura
de um ligamento lateral neste nvel.
Um ponto importante o plano no qual
se realiza a flexo dos quatro ltimos dedos
(fig. 5-54):
- o dedo indicador se flexiona diretamente
no plano sagital (P), em direo base
da eminncia tenar (seta branca grande);
-
A importncia deste tipo de flexo "oblqua" que permite que os dedos mais internos
realizem o movimento de oposio ao polegar
do mesmo modo que o faz o dedo indicador.
Como possvel esta flexo "oblqua"?
Um esquema simples (fig. 5-55) e um encaixe
Fig.5-53
Fig.5-52
---n
\'
/""
.111
...............
:F~1\
x@lx.
d I
y'
y
z'
z
M
Fig.5-54
:,
Fig.5-55
Para percorrer as pores cncavas da sua trajetria, os tendes devem estar ligados ao esqueleto mediante sulcos ou canais fibrosos, porque seno, a tenso provocaria que seguissem a corda do arco do esqueleto, de
modo que seriam ineficazes devido ao relativo alongamento em relao ao esqueleto.
Entre as duas margens do canal do carpo (fig. 556) se estende uma faixa fibrosa, o ligamento anular
anterior do carpo (1). Assim, se constitui um primeiro
sulco osteofibroso, o canal do carpo (fig. 5-57, segundo
Rouviere) pelo qual passam (seta branca) todos os tendes flexores que se dirigem do antebrao mo.
No corte do canal do carpo (fig. 5-58), podemos
observar os dois planos dos tendes flexores superficiais
(2) e profundos (3), bem como o tendo do flexor longo
prprio do polegar (4). O tendo do palmar maior (5)
passa por um compartimento especial do canal do carpo
para inserir-se no segundo metacarpeano (fig. 5-57). O
nervo mediano (6) tambm passa pelo canal, onde, em
determinadas circunstncias, pode ficar comprimido, o
qual no acontece com freqncia no caso do nervo ulnar (7) que, acompanhado da sua artria, passa por um
canal especial, o canal de Guyon, pela frente do ligamento anular.
Os tendes flexores esto mantidos por trs polias
fibrosas em cada dedo (figs. 5-56 e 5-59): a primeira (8)
ligeiramente acima da cabea do metacarpeano, a segunda (9) na superfcie anterior da primeira falange, a terceira (10) na superfcie anterior da segunda falange. Desse
modo, com a superfcie anterior ligeiramente cncava
das falanges, as polias constituem (destaque na figo5-56)
autnticos canais osteofibrosos. Entre estes trs canais,
os tendes esto mantidos por um sistema de fibras tanto oblquas quanto cruzadas (11) que passam "em fanfarra", diante da articulao metacarpofalangeana e interfalangeana proximal.
As bainhas serosas permitem o deslizamento
dos tendes no interior dos sulcos, como se fossem as
bainhas dos cabos de freio.
As bainhas digitais tm a estrutura mais simples
no caso dos trs dedos mdios (fig. 5-60, esquema simplificado): o tendo (para simplificar s est representado um deles) est envolvido numa bainha serosa (uma
parte do qual foi removida no esquema) constitudo por
duas lminas: uma lmina "visceral" (a) em contato
com o tendo e uma lmina "parietal" que recobre a superfcie profunda do sulco osteofibroso. Entre estas duas
lminas se encontra uma cavidade virtual fechada (c),
porque as duas lminas continuam uma com a outra formando dois recessos peritendinosos (d); o corte A cor-
a bainha rdio-carpeana
(13), que envolve o
tendo do flexor longo do polegar e se continua
com a bainha digital do polegar;
a bainha ulnocarpeana
(14), que desloca trs
recessos para frente, para trs e entre os tendes
superficiais e profundos (fig. 5-58) e se prolonga com a bainha digital do quinto dedo.
No plano topogrfico,
importante ressaltar:
1. MEMBRO SUPERIOR
Fig.5-57
ppi
Fig.5-60
) J
---.....
Fig.5-59
201
o corpo carnoso
1. MEMBRO SUPERIOR
Fig.5-61
Fig.5-62
203
(continuao)
Poderamos
conceber
uma disposio
mais simples na qual os tendes no deveriam
se cruzar (o tendo que termina em Fo seria
profundo e o que se insere em F3 seria sperficial) de modo que seria til perguntar: qual a
mo-sinergia) ,
seu ngulo de aproximao, e portanto
a sua eficcia, aumenta progressivamente medida que F2 se flexiona.
extenso;
1. MEMBRO SUPERIOR
Fig.5-63
EC
EC
Fig.5-64
~EC
Rs
Fig.5-65
205
da cpsula da metacarpofalangeana, para inserirse junto com a cpsula na base de FI: em uma
vista dorsal (a), um segmento de tendo removido deixa ver esta expanso profunda (1).
Pelo contrrio, a ao sobre a segunda
falange - atravs da lingeta mdia (2)- e sobre a terceira falange - atravs das duas lingetas laterais (3) - depende do grau de tenso
do tendo e, por conseguinte, da posio do
punho (fig. 5-69), e tambm do grau de fiexo da metacarpofalangeana:
- s relevante quando o punho est flexionado (A);
-
se os tendes esto tensos devido extenso do punho ou da metacarpofalangeana, o extensor comum incapaz, por si
s, de estender as duas ltimas falanges;
1. MEMBRO SUPERIOR
Fig.5-66
Fig.5-67
Fig.5-68
Fig.5-69
EP
EC
Fig.5-70
207
----- .-----------------------------
MSCULOS INTERSSEOS
No descreveremos de novo as inseres dos intersseos; e:'.to resumidas nas figuras 5-71, 5-72 e 573. Estas inseres no interessam se no for para esclarecer as aes musculares.
No plano fisiolgico, os intersseos possuem dois
tipos de aes: ao de lateralidade e ao sobre a flexo-extenso.
E LUMBRICAIS
do se desloca para frente e perde a sua ao de
abduo para se converter em flexor.
aps ter emitido a sua insero (1) para o tubrculo lateral de FI' o tendo do intersseo constitui uma lmina fibrosa que,' passando sobre a
superfcie dorsal de F. vai continuar na sua homloga cOfltralateral:' se trata da correia dos
intersseos (2). Vista pela sua superfcie profunda (foram removidas as falanges), a aponeurose dorsal(fig. 5-75) permite observar esta cOlTeia formada de uma parte relativan1ente
espessa (2) e de uma parte mais fina (2'), fibras
oblquas que se expandem em direo s lingetas laterais (7) do extensor comum. A parte
espessa (2) desliza sobre a superfcie dorsal de
FI e da articulao metacarpofalangeana mediante uma pequena bolsa selvsa (9), debaixo
da qual se descola a lingeta profunda (4) do
extensor comum;
uma terceira expanso do tendo do intersseo constitui uma fina lingeta (3) que se dirige em dois contingentes de fibras para o extensor:
Sua ao de lateralidade sobre os dedos est determinada pela insero de uma parte do tendo terminal sobre o tubrculo lateral da base da primeirafalange (1); esta ao to diferente que esta insero inclusive se cOlTesponde, s vezes, com um corpo muscular
diferente (disposio encontrada no primeiro intersseo
dorsal, segundo Winslow).
1--
a maior parte das fibras se fundem com a lingeta lateral pouco antes da sua passagem pela interfalangeana proximal, para formar uma
faixa (12), que vai inserir-se sobre F, com a
sua homloga contralateral:
'
os tendes dos intersseos, envolvidos em formaes fibroaponeurticas anexadas ao ligamento transverso intermetacarpeano, no podem se luxar para frente durante a flexo das
metacarpofalangeanas,
porque o ligamento
transverso, localizado na frente deles, os mantm no seu lugar. No o caso do primeiro intersseo dorsal que carece deste mecanismo:
quando a faixa fibrosa que o mantm seguro se
distende por um processo reumtico, o seu ten-
1. MEMBRO SUPERIOR
Fig.5-77
Fig.5-76
Fig.5-75
Fig.5-74
209
210 FISIOLOGIA
ARTICULAR
embora, por este fato, as expanses laterais, mantidas pela correia, se distendessem (d) e a sua ao
extensora sobre FI e F2 desaparecesse, quanto
mais flexionada estiver a metacarpofalangeana;
Portanto existe, cmo o demonstrara Sterling Bunnel, um balano sinrgico na ao de extenso do extensor comum e dos intersseos sobre FI e F2 (fig. 5-89):
-
metacarpofalangeana flexionada 90: ao mxima do extensor comum sobre F2 e F3; ao mxima dos lumbricais estando as faixas laterais tensas outra vez (fig. 5-84), sendo ineficazes os intersseos;
metacarpofalangeana
em posio intermdia:
ao complementar do extensor comum e dos intersseos;
sobre F, e F,;
distende 3 rum as faixas laterais (a) graas "derrapagem" das faixas que deslizam em posio palmar, atradas pela expanso capsular (fig. 5-75, 11). Durante a extenso de F, voltam sua posio dorsal devido elasticidade da lmina triangular (fig. 5-75, 10);
distende de 7 a 8 rum a expanso profunda (c) o que anula a ao direta sobre F, do extensor comum. Porm, pode estender indiretamente F, atravs de F" se esta ltima
est estabilizada em flexo pelo flexor comum superficial' que desempenha assim um papel coadjuvante do extensor comum na extenso da metacarpofalangeana
(fig.
5-80): e" e f" se anulam, e' e f" se somam e se decompem sobre FI em A, componente axial e em B, componente de extenso, incluindo uma parte da ao do flexor
comum superficial (R. Tubiana e P. Valentin).
Os intersseos
Os intersseos so flexores de FJ e extensores de F2
e F3, mas a sua ao sobre as falanges depende do grau de
flexo da metacarpofalangeana e do estado de tenso do
extensor comum:
-
Os lumbricais
Flexores de FI e extensores de F2 e F3 possuem, ao
contrrio dos intersseos, estas funes seja qual for a
flexo da metacarpofalangeana. So msculos extremamente importantes para os movimentos dos dedos. Devem
esta eficcia a duas disposies anatrnicas:
- a sua localizao mais palma/; pela frente do ligamento transverso intermetacarpeano, lhes outorga um ngulo de aproximao de 35 com
FI (fig. 5-83): deste modo, podem flexionar a
metacarpofalangeana inclusive se est hiperestendIda. So, assim, os "iniciadores" da flexo
de FI (flexor-starters), os intersseos atuam secundariamente sobre a correia;
-
a sua insero distal se localiza (fig. 5-84) nas expanses laterais debaixo do nvel da correia. Ao
no estar mantidos por este ltimo, podem tensionar de novo o sistema extensor de F2 e F3seja qual
for o grau de flexo da metacarpofalangeana.
1. MEMBRO
SUPERIOR
EC
Fig.5-81
Fig.5-85
Fig.5-84
Fig.5-86
1------I
Ec
Fig.5-82
Fig.5-83
Fig.5-87
Fig.5-88
211
212 FISIOLOGIA
ARTICULAR
por ltimo, os lumbricais, possuidores de numerosos receptores proprioceptivos, recolhem infOlmaes essenciais para coordenar o tnus
dos extensores e dos flexores entre os quais esto tensos formando uma diagonaI.
O ligamento retinacular
(LR)
O ligamento retinacular (Landsmeer, 1949) est
constitudo por fibras (fig. 5-86) que partem da superfcie
palmar (a) de F, e se projetam (b) sobre as faixas laterais
do extensor comum e, atravs destas, sobre F). Todavia,
necessrio ressaltar como algo essencial o fato de que, ao
contrlio das faixas laterais do extensor comum, as fibras
do ligamento retinacular cruzam a interfalangeana proximal (IFP) pela frente do seu eixo (c), isto , em posio
palmar. Ento podemos deduzir que (fig. 5-87) a extenso da interfalangeana
proximal provoca a tenso das
fibras do ligamento retinacular e produz a extenso da
interfalangeana distal(IFD) na metade do seu recorrido,
passando de uma flexo de 80 a uma flexo de 40. Esta
tenso do ligamento retinacular pela extenso da interfalangeana proximal fcil de comprovar (fig. 5-88): se
seccionarmos o ligamento retinacular em B, a extenso
da F, j no se associa com a extenso automtica de F3 '
enqllamo possvel observar a separao de uma distncia CD (D representa a posio final de B, ponto do ligamento retinacular que gira em tomo de A, enquanto C representa a posio final de B, ponto de Fo girando em torno de O) das duas margens do ligament retinacular.
Ao contrrio, possvel obter, mediante uma flexo
passiva da interfalangeana distal, e estando intacto o ligamento retinacular, a flexo automtica da interfaIangeana
proximal.
habituais
durante a escritura
si(Du-
os movimentos dos dedos em martelo (fig. 5-93): o extensor comum intervm para estender FI enquanto o flexor comum superficial e o flexor comum profundo flexionam F, e F, . a posio inicial dos dedos do pianista. O dedo percute a tecla por contrao dos intersseos
e dos lumbricais que tlexionam a metacarpofalangeana
quando o extensor comum se relaxa.
1. i\IEMBRO SUPERIOR
Fig.5-89
,-----I
I
213
214 FISIOLOGIAARTIClJLAR
ATITUDES PATOLGICAS
A insuficincia ou o excesso de ao de qualquer
dos msculos que acabamos de expor pode desencadear mltiplas atitudes ,iciosas.
Entre as atitudes viciosas dos dedos (fig. 5-94),
devemos conhecer:
a) a ruptura da aponeurose dorsal, na lmina
triangular, que se estende entre as duas faixas
laterais e cuja elasticidade necessria para
que estas faixas voltem posio dorsal quando a interfalangeana proximal se estenda de
novo. Neste caso. a superfcie dorsal da articulao produz uma hrnia na fenda aponeurtica, e as faixas se luxam sobre as suas superfcies laterais; se mantm assim em semi-fiexo,
enquanto a interfalangeana proximal est em
hiperextenso. Esta mesma atitude denominada "em casa de boto" aparece ante uma seco do extensor na interfalangeana proximal;
b) a ruptura do tendo extenso r imediatamente anterior sua insero em F} provoca a fiexo de F,. que pode reduzir-se de forma passiva, mas no ativa. A flexo se deve
tonicidade do flexor comum profundo no
compensada pelo extensor comum; a deformao se denomina "dedo em martelo" (ou
mallet finger);
c) a ruptura do tendo do extenso r longo por
cima da metacarpofalangeana se deve fiexo da metacarpofalangeana sob a ao predominante da correia dos intersseos; esta atitude "intrnseca plus" se observa quando os
intersseos predominam sobre o extensor comum,
d) a ruptura ou a insuficincia do flexor comum superficial determina uma hiperextenso da interfalangeana proximal sob a influncia predominante dos intersseos. Esta atitude
"em inverso" da interfalangeana proximal se
associa com uma ligeira flexo da interfalangeana distal devido ao encurtamento relativo
do flexor comum profundo (por hiperextenso
da interfalangeana proxirnal), da a sua denominao de deformao "em pescoo de cisne";
DA MO E DOS DEDOS
f) a insuficincia
dos intersseos, implica
uma hiperextenso de M/FI sob a ao do
extensor comum e por uma fiexo acentuada
das duas ltimas falanges sob a ao do flexor comum superficial e do flexor comum
profundo. Deste modo, a paralisia dos msculos intrnsecos rompe o arco longitudinal
na "chave" da sua abbada. Esta atitude, denominada "em garra" (fig. 5-96) ou "intrnseca menos", aparece principalmente na paralisia d nervo ulnar - que inerva os intersseos - e a razo pela qual tambm se denomina garra ulnar. Acompanha-se de uma
atrofia da eminncia tenar e dos espaos intersseos.
A perda dos extensores do punho e dos dedos,
com freqncia no curso de uma paralisia radial,
determina uma atitude caraterstica de "mo cada"
(fig. 5-95) com flexo acentuada do punho e flexo
das articulaes metacarpofalangeanas, estando as
duas ltimas falanges estendidas pelos intersseos.
Na doena de Dupuytren (fig. 5-97), a retrao das faixas pr-tendneas da aponeurose palmar
mdia acarreta umafiexo irredutvel dos dedos sobre a palma: flexo da metacarpofalangeana e da interfalangeana proximal e extenso da interfalangeana distal. Freqentemente, esta atitude viciosa
mais acentuada nos dois ltimos dedos, o dedo indicador e o mdio se afetam posteriormente e poucas
vezes afeta o polegar.
A doena de Volkmann (fig. 5-98) se deve
retrao isqumica dos msculos fiexores e determina uma atitude em garra dos dedos, muito ntida na
extenso do punho (a), e menos visvel na flexo (b),
que distende os flexores.
Outra atitude en garra (fig. 5-99) que se corresponde com a inflamao da bainha ulnocarpeana.
A garra mais acentuada quanto mais interno o dedo (atinge o seu mximo no quinto dedo). Qualquer
tentativa de reduzir esta garra resulta muito dolorosa.
Por ltimo, a atitude em "rajada ulnar" (fig.
5-100, segundo o quadro de G. La Tour, "Briga de
mendigos") se caracteriza pelo desvio simultneo
dos quatro ltimos dedos em direo superfcie interna da mo; tambm podemos apreciar a proeminncia anormal das cabeas metacarpeanas. Este
conjunto de deformaes permite considerar o diagnstico (retrospectivo) de poliartrite reumatide.
1. MEMBRO SUPERIOR
~/rc
c.~
Fig.5-95
~~~
Fig.5-94
Fig.5-98
Fig.5-100
215
OS MSCULOS
A eminncia hipotenar
trs msculos (fig. 5-101):
DA ElVIINNCIA HIPOTENAR
est composta
por
1) o flexor curto do quinto dedo (1); se insere abaixo, no tubrculo interno da base de FI' a sua direo oblqua para cima e para fora em direo sua insero
carnosa na superfcie anterior do ligamento anular e do processo unciforme;
2) o adutor do quinto dedo (2); adutor em
relao ao plano de simetria do corpo.
termina abaixo como um intersseo no
tubrculo lateral de F I (com o fiexor CUfto), por uma correia comum com o quarto intersseo palmar e por uma expanso
para a faixa lateral do extensor comum.
Por cima, se insere na superfcie anterior
do ligamento anular e no pisiforme;
3) o oponente do quinto dedo (3) se insere abaixo na superfcie interna do quinto
metacarpeano, rodeia a sua margem (fig.
5-88) para se dirigir (seta branca) para
cima e para fora em direo margem
inferior do ligamento anular e do processo unciforme, no qual se insere.
No plano fisiolgico
O oponente (fig. 5-102) fiexiona o quinto
metacarpeano sobre o carpo, em tomo do eixo
XX", o qual o desloca para frente (seta 1) e parafora (seta 2). Esta direo oblqua a do corpo muscular (seta branca).
Mas, ao mesmo tempo, proporciona
ao
quinto metacarpeano
um movimento de rotao em torno ao seu eixo longitudinal
(representado por uma cruz) no sentido da seta 3, em
supinao, isto , de tal maneira que a parte
anterior do metacarpeano
se orienta para fora, em direo ao polegar. Portanto, o oponente merece a sua denominao
porque realiza a
oposio do dedo mnimo com relao ao polegar.
Ofle_xor curto (1) e o adutor do quinto deem conjunto uma ao quase
idntica (fig. 5-103):
do (2) exercem
-
1. MEMBRO SUPERIOR
Fig.5-102
Fig.5-103
1-
217
218 FlSIOLOGIAARTICULAR
o POLEGAR
o
polegar ocupa uma posio e desempenha uma funo parte na mo, porque indispensvel para realizar as pinas polegar-digitais com cada um dos outros dedos, e principalmente com o dedo indicador, e tambm para a
constituio de uma preenso de fora com os
outros quatro dedos. Tambm pode participar
em aes associadas s preenses que se referem prpria mo. Sem o polegar, a mo perde
a maior parte de suas capacidades.
O polegar deve esta funo eminente, por
uma parte, sua localizao para frente tanto
da palma da mo quanto dos outros dedos (fig.
5-104) que lhe permite, no movimento de oposio, se dirigir aos outros dedos, de forma isolada ou global, ou se separar pelo movimento de
contra-oposio para relaxar a preenso. Por
outro lado, deve a sua funo grande flexibilidade funcional que lhe proporciona a organizao to peculiar da sua coluna articular e dos
seus motores musculares.
A coluna steo-articular do polegar (fig.
5-105) contm cinco peas sseas que constituem o raio externo da mo:
-
a trapo-escafidea
(TE) artrdia
que, como j vimos, permite que o trapzio realize um curto deslocamento
para frente sobre a superfcie articular
inferior, a qual se apia sobre o tubrculo do escafide: neste caso se esboa um movimento de flexo de escassa amplitude;
o escafide (esc);
o primeiro metacarpeano
(Mr);
1. MEMBRO SUPERIOR
Fig.5-104
Fig.5-105
TOTAL: 5 GRAUS
,_1F:10
219
Como podemos demonstrar de forma simples que cada eixo de uma articulao constitui
um grau de liberdade que se soma aos outros para contribuir para o resultado final, podemos deduzir que os cinco graus de liberdade da coluna
do polegar so imprescindveis e suficientes para se realizar a oposio.
Se considerarmos, unicamente no plano
(fig. 5-108), o movimento dos trs segmentos
mveis M 1, F 1 e F 2 da coluna do polegar em torno dos trs eixos de flexo yy' para a TM, fi para a MF e f, para a IF, podemos constatar que so
necessrios dois graus para situar o extremo de
F2 num ponto H do plano: se se bloqueia fi ou f:.
s existe uma forma para ambos os casos alcanarem o ponto H. Porm, introduzir um terceiro
grau permite chegar a H com diferentes incidncias: esto representadas na figura duas orientaes O e O' da polpa, de modo que podemos
constatar como este mecanismo necessita de trs
graus de liberdade no plano.
No espao (fig. 5-109), se acrescenta um
quarto grau de liberdade, em tomo do segundo eixo xx' da TM, permitindo uma orientao
adicional da polpa que "se orienta" numa direo diferente, a qual autoriza uma verdadeira
escolha da oposio com um determinado dedo
do dedo indicador ao dedo mnimo.
Um quinto grau de liberdade (fig. 5-110)
conseguido graas ao segundo eixo da MF melhora ainda mais a coincidncia dos planos das
polpas, permitindo uma rotao limitada de um
plano sobre outro em torno do ponto de tangncia. De fato, podemos comprovar que o eixo de
flexo f 1 da MF no estritamente transversal
a no ser no curso da flexo direta; na verdade.
durante a maior parte do tempo oblquo num
sentido ou outro:
-
1. MEMBRO
SUPERIOR
tI
Fig.5-106
Fig.5-107
y
H
Xl
Fig.5-108
Xl
Fig. 5-110
Fig.5-109
221
222 FISIOLOGIA
ARTICULAR
A ARTICULAO
TRAPZIO-META
CARPEANA
Coaptao
A cpsula da articulao trapzio-metacarpeana conhecida pela sua lassido, de modo
que permite um importante jogo mecnico,
que, segundo os autores clssicos e inclusive
segundo os modernos, origina a rotao do primeiro metacarpeano sobre o seu eixo longitudinal, o que, como se poder comprovar mais
adiante, falso.
De fato, a lassido capsular s tem como
efeito, na prtica, permitir o deslocamento da
superfcie metacarpeana sobre a do trapzio,
mas esta articulao trabalha em compresso,
semelhante a um piv (fig. 5-117), permitindo
assim orientar o primeiro metacarpeano em todas as direes do espao, como se se tratasse
de uma capa cuj a orientao se pode variar
modificando a tenso das cordas representadas
neste caso pelos msculos tenares. Estes asseguram a coaptao articular em qualquer posiao.
Os ligamentos da trapzio-metacarpeana
dirigem o movimento e asseguram, segundo o
seu grau de tenso, a coaptao em cada posio. A sua descrio e a sua funo foram recentemente particularizados por J.Y. da Caffiniere
(1970) que diferencia quatro (figs. 5-118, vista
anterior, e 5-119, vista posterior).
-
o ligamento
reto ntero-externo
(LRAE) se estende diretamente entre o
trapzio e a base do primeiro metacarpeano at a superfcie ntero-externa da
articulao, o seu claro e agudo limite
interno delimita um hiato capsular por
onde passa uma bolsa serosa para o tendo do abdutor longo (AbL).
UM e LRAE, a abertura da primeira comissura no plano da palma da mo limitada pelo LIM e o seu fechamento pelo LRAE;
1. 1IEMBRO SUPERIOR
Fig.5-117
AbL
UM
Fig.5-118
Fig.5-119
225
A ARTICULAO
TRAPZIO-lVIETACARPEANA
(continuao)
numa vista anterior (fig. 5-120) em anteposio, como o LOAI est tenso e se
distende o LRAE ao passo que para trs
(fig. 5-121) o LOPI est tenso;
numa vista anterior (fig. 5-122) em retroposio, como o LRAE est tenso e
se distende o LOAI, ao passo que para
trs (fig. 5-123) se distende o LOPI;
Ao estar enrolados em sentido contrrio sobre a base de M1 (fig. 5-127, vista axial de M1 so-
bre o trapzio e M2M) o LOPI e o LOAI controlam a estabilidade rotatria de M sobre o seu
eixo longitudinal.
1
1. MEMBRO SUPERIOR
LRAE$
LOPI ffi
LOAI8
~
ANTEPOSIO
~
ANTEPOSI
Fig.5-120
."-t>
RETROPOSIO
Fig.5-122
LOPI
UM
EB
<}---'
RETROPOSIO
Fig.5-123
Fig.5-125
LOPI
EB
LRAE
LOAI
Fig.5-126
Fig.5-127
227
A ARTICULAO TRAPZIO-METACARPEANA
(continuao)
articulao de
dois eixos o "Cardo" (fig. 5-133): dois eixos
xx' e yy' perpendiculares
e concorrentes que
permitem movimentos em dois planos perpendiculares AB e CD. Do mesmo modo, duas superfcies selares A e B situadas uma sobre a outra
(fig. 5-134) permitem, uma em relao outra
(fig. 5-135), movimentos AB e CD em dois planos perpendiculares.
Porm, o estudo da mecnica do cardo
mostra que as articulaes de dois eixos possuem uma possibilidade adicional, a rotao automtica do segmento mvel sobre o seu eixo
longitudinal, neste caso o primeiro metacarpo.
1. MEMBRO SUPERIOR
Fig.5-128
x
Fig.5-130
Fig.5-132
Fig.5-131
,I ,, - ,",'
...
Fig.5-129
....
\
\
II
,:
,
II
,\
\
\
,", -,
"
'"
.....
Fig.5-134
,,,,
\
\
\
\
Fig.5-133
Fig.5-135
229
A ARTICULAO TRAPZIO-METACARPEANA
(continuao)
fcil construir um cardo cortando e colando (fig. 5-136): sobre as duas superfcies de
um crculo a, colar os semicrculos de duas tiras
b e c pregadas em ngulo reto em 1-2 e 3-4, de
tal maneira que as pregas sejam perpendiculares.
Este cardo de demonstrao (faa-o!) permitir materializar a rotao automtica em torno
ao eixo longitudinal do segmento mvel.
Em primeiro lugar, podemos constatar (fig.
5-137), que estando um dos segmentos fixos,
pode mobilizar o segundo ao redor dos dois eixos do cardo; seja em torno do eixo 1-2 num
movimento a no curso do qual permanece no
mesmo plano, ou ao redor do eixo 3-4 num movimento b que faz formar um ngulo diedro com
a sua posio inicial.
Se considerarmos
(fig. 5-138) o primeiro
movimento em torno do eixo 1-2, sem que se
realizem flexo ou extenso prvias em torno do
eixo 3-4 que permanece perpendicular ao segmento mvel, podemos constatar, que este "se
orienta" sempre na mesma direo, indicada pelas setas: uma rotao plana, igual s que se
observam nas articulaes de charneira onde o
eixo perpendicular ao segmento mvel.
Se anteriormente (fig. 5-139), o segmento
mvel realiza uma flexo b, inferior a 90, em
torno do eixo 3-4, a rotao a em torno do eixo
1-2 provoca uma mudana de orientao do segmento mvel, representado nesta figura pelas setas que apontam para um ponto P situado no prolongamento do eixo 1-2. Esta troca de orientao do segmento mvel no curso de uma rotao cnica realiza uma rotao automtica sobre o eixo longitudinal que Mac Conaill denomina rotao conjunta. Esta existe nas articulaes de charneira cujo eixo oblquo em relao
ao segmento mvel; de valor constante. Existe
principalmente
nas articulaes de dois eixos
----------------
1. MEMBRO SUPERIOR
Fig.5-136
Fig.5-137
Fig.5-140
I
I
~
I
I
I,
I
I
\
Fig.5-139
Fig.5-141
-----
231
A ARTICULAO TRAPZIO-METACARPEANA
(continuao)
o primeiro
metacarpeano
pode realizar, de forma isolada ou
simultnea, movimentos
em tomo de dois eixos ortogonais e um
movimento sobre o seu eixo longitudinal que deriva dos movimentos precedentes.
Resta definir a posio no espao de dois eixos
principais da trapzio-metacarpeana.
Numa pea anatmica (fig. 5-142), se inserirmos um espeto
metlico no centro da curva mdia de cada uma das superfcies do
trapzio e do metacarpeano,
podemos materializar:
-
curva cncava
duas caractersticas
importantes:
por uma parte, o eixo xx' paralelo aos eixos de flexoextenso da metacarpofalangeana
fi e da interfalangeana
f" fato que se poder ver as conseqncias;
a yy', tambm
Desse modo, podemos definir os movimentos puros do primeiro metacarpeano (fig. 5-143) no sistema
de referncia do trapzio:
-
em torno do eixo XX' que se denominar principal, porque graas a este eixo o polegar "escolhe" o dedo ao qual vai se opor, se realiza um
movimento de anteposio-retroposio
no
percurso do qual a coluna do polegar supostamente estendida se desloca num plano AOR
perpendicular ao eixo xx' e que inclui a unha
do polegar. A retroposio R dirige a unha do
polegar para trs para conduzi-Io ao plano da
palma da mo, afastado aproximadamente 60
do segundo metacarpeano. A anteposio A di-
em tomo ao eixo yy' que, por referncia ao primeiro, se denominar secundrio, se realiza um
movimento de flexo-extens&o num plano FOE
perpendicular ao eixo yy' e ao plano precedente.
A extens E dirige o primeiro metacarpeano
para cima, para trs e para fora e se prolonga
pela extenso da primeira e da segunda falanges, conduzi na o a coluna do polegar quase ao
plano da palma da mo.
Aflexo F dirige o primeiro metacarpeano para baixo, para frente e para dentro, sem ultrapassar nesta direo o plano sagital que passa
pelo segundo metacarpeano, embora prolongando-se atravs da f1exo das falanges que faz
com que a polpa contate com a palma da mo
no nvel da base do dedo mnimo.
Assim, a noo de f1exo-extenso do primeiro
metacarpeano perfeitamente justificada porque se complementa com o movimento homlogo nas outras duas articulaes da coluna do
polegar.
1. MEMBRO SUPERIOR
Fig.5-142
Fig.5-143
Fig.5-144
233
A ARTICULAO TRAPZIO-METACARPEANA
(continuao)
Fig.5-146
o sistema
do trapzio
afiexo de 20 a 25 de amplitude coloca quase paralelo o eixo dos dois primeiros metacarpeanos;
O terceiro sistema que se prope um sistema de referncia do trapzio que s pode explorar-se com radiografias em incidncias especficas:
-
S a realizao de radiografias em incidncias especficas da trapzio-metacarpeana, colocando a coluna do polegar de frente e de perfil, permite explorar convenientemente a fisiologia desta articulao e apreciar as limitaes
(Kapandji, 1980).
1. MEMBRO SUPERIOR
25-85
ANTEPOSIO-
RETROPOSIO
= 40-60'
Fig.5-147
FLEXO-EXTENSO
Fig.5-148
= 50-70'
237
metacarpeana pelos ligamentos metacarpoglenides interno (18) e externo (19) e base da primeira falange pelas fibras falango-sesamides diretas
(20) e cruzadas (21). Os msculos sesamides internos (6) se inserem no sesamide interno e enviam uma expanso (22) base da falange ocultando parcialmente o ligament0 lateral interno
(13). Est seccionada a expanso falangeana (23)
dos sesamides externos (7) para poder observar
melhor o ligamelto lateral externo (14).
Em vista lateral interna (fig. 5-152) e em
vista lateral externa (fig. 5-153) podemos observar tambm o recesso capsular posterior (24) e o
anterior (25), bem como a insero do tendo do
extensor curto prprio do polegar (26), e preciso ressaltar a insero do metacarpo claramente descentrada dos ligamentos laterais interno
(13) e externo (14) e dos ligamentos metacarpoglenides (18) e (19). Tambm podemos
constatar que o ligamento lateral interno (fig. 5152), mais curto, est tenso antes que o externo
(fig. 5-153), o que provoca um deslocamento
mais limitado da base da falange sobre a margem interna da cabea do metacarpeano que sobre a margem externa. Uma vista esquemtica
superior (fig. 5-157, pgina 241) da cabea do
metacarpeano (tracejada) explica como este deslocamento diferencial, I para dentro, L para fora,
provoca uma rotao longitudinal em pronao
da base da falange, especialmente quando os sesamides externos (SE) se contraem mais vigorosamente que os internos (SI).
Este fenmeno se acentua ainda mais pela
assimetria da cabea do metacarpeano (fig. 5151, vista de frente), onde o espaldo ntero-interno (a) mais proeminente desce menos que o
externo (b): no lado externo a base da falange se
desloca mais para frente e para baixo o que, na
flexo, provoca uma pronao e um desvio radial da primeira falange.
1. MEMBRO SUPERIOR
10
239
3
8
2
12
13
14
13
21_
23
-14
20
20~
22
_21
4
18
~19
17
23
10
11
15
Fig.5-149
Fig.5-150
a
b
Fig.5-151
:o-:
18
26
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Fig.5-153
r-
19 14
l.~
3""lU,. 25
2220_21
ou de extensc70
(fig. 5-154) os ligamentos laterais esto distendidos, mas o sistema da placa palmar e dos ligamentos metacarpoglenides est tenso (como as
superfcies articulares condilares do joelho em
extenso), o que impede a rotao longitudinal e
a lateralidade. a primeira posic7o de bloqueio,
em extenso.
Em posio
intermdia
Em posio de fiexc70 mxima Oli de bloqueio (fig. 5-156), o sistema da placa palmar se
ou de sel71ifle:rc7o
de
de
desvio-rotao
1. MEMBRO SUPERIOR
Fig.5-154
Fig.5-156
Fig.5-155
Fig.5-157
Fig.5-158
241
A ARTICULAO METACARPOFALANGEAN~
DO POLEGAR
(continuao)
Os movimentos
Aposio de referncia da metacarpofalangeana do polegar a posio de alinhamento
(fig. 5-159): o eixo da primeira falange se localiza no prolongamento do eixo do primeiro metacarpeano. A partir desta posio, a extenso
num indivduo normal, seja ativa ou passiva,
inexistente. A fiexo ativa (fig. 5-160) de 6070, afiexo passiva pode atingir 80 e inclusive
90, As amplitudes dos diferentes componentes
do movimento na metacarpofalangeana podem
ser observadas, fixando sobre a superfcie dorsal
do polegar, de um lado e outro da articulao,
um triedro de referncia construdo com fsforos, de tal modo que na posio de alinhamento
sejam paralelas (ou no prolongamento uma da
outra) (fig. 5-161). Dessa forma, podemos evidenciar os componentes de rotao e desvio.
--
1. MEMBRO
SUPERIOR
243
'~
'"
\ \ \'
Fig. 5-161
~
~
Fig.5-160
Fig.5-163
Fig.5-162
Fig.5-165
Fig.5-164
Os movimentos
Nas preenses cilndricas com toda a palma da mo, a ao dos msculos sesamides externos sobre a metacarpofalangeana a que assegura o bloqueio da preenso. Quando o polegar no intervm (fig. 5-166) e permanece paralelo ao eixo do cilindro, a preenso no bloqueada e o objeto pode cair facilmente pelo espao que fica livre entre os dedos e a eminncia
tenar.
Se, por outro lado, o polegar se dirige aos
outros dedos (fig. 5-167), o cilindro j no pode
cair: o desvio radial da primeira falange, claramente visvel no desenho, completa o movimento de anteposio do primeiro metacarpeano.
Desta maneira, o polegar percorre o caminho
mais curto em tomo do cilindro, isto , o crculo gerado (f), enquanto sem desvio radial seguiria um trajeto elptico mais longo (d).
Portanto, o desvio radial indispensvel
para o bloqueio da preenso, cada vez melhor
quanto mais fechado esteja o anel formado pelo
polegar e o dedo indicador que segura o objeto e
percorre na sua superfcie o trajeto mais curto
(fig. 5-168): da posio onde o polegar est situado ao longo de um gerador do cilindro e pela
qual se rompe o anel da preenso, passando pelas posies sucessivas b-c-d-e pelas quais o
anel vai se fechando progressivamente at chegar, finalmente, posio f onde o polegar segue
o crculo gerador, o que fecha totalmente o anel
e d firmeza preenso.
Alm disso, a pronao da primeira falange (fig. 5-169), visvel pelo ngulo de 12 formado pelos dois pontos de referncia transversais,
1. MEMBRO SUPERIOR
245
Fig.5-168
Fig.5-166
Fig.5-170
Fig.5-169
Fig.5-171
Fig.5-172
A INTERFALANGEANA DO POLEGAR
primeira vista, a articulao interfalangeana do polegar no tem mistrio: de tipo troclear, possui s um eixo transversal e fixo, que
passa pelo centro da curva dos cndilos da primeira falange, ao redor do qual se realizam os
movimentos de fiexo-extenso.
Flexo (fig. 5-173) ativa de 75 a 800, passiva de 900
Extenso (fig. 5-174) ativa de 5 a 10, mas
especialmente notvel a hiperextenso passiva
(fig. 5-175) que pode ser muito pronunciada
(30) em alguns profissionais, como o caso dos
escultores que utilizam o polegar como esptula
para trabalhar a argila.
A realidade muito mais complexa porque,
medida que se fiexiona, a segunda falange roda
longitudinalmente no sentido da pronao.
Numa pea anatmica (fig. 5-176), aps
haver inserido dois espetos paralelos, a na cabea da primeira falange e b na base da segunda,
em mxima extensCY.a fiexo da interfalangeana produz a apario de um ngulo de 5 a 100,
aberto do lado interno. no sentido da pronao.
A mesma experincia, realizada no ser vivo
com fsforos colados paralelos entre si na superfcie dorsal de F e F . conduz ao mesmo resultado: a segunda falange do polegar realiza a pronao de 5 a 10 no curso da sua fiexo.
I
1- --
1. MEMBRO SUPERIOR
Fig.5-175
LU
Fig.5-174
Fig.5-177
Fig.5-176
Fig.5-179
Fig.5-178
247
1. MEMBRO SUPERIOR
249
y'
Fig.5-181
Fig.5-180
Fig.5-182
250 FISIOLOGIA
ARTICULAR
Uma breve lembrana de anatomia esclarece a fisiologia dos msculos motores do polegar.
1-----
Fig.5-183
Fig.5-185
Fig.5-186
o abdutor
II;
sio II, os msculos do grupo externo, flexor curto e abdutor curto (5 e 7) e oponente
(6) deslocam o metacarpeano para frente e
para dentro (posio lU) e o rodam sobre o
seu eixo longitudinal.
vamos
lII do
sobre o metacar-
esta abduo se relize de maneira isolada, necessrio estabilizar o punho mediante a contrao sinrgica do flexor ulnar do carpo e principalmente do extensor ulnar do carpo, caso
sobre a primeira:
b) estende a primeirafalange
peano;
sobre o metacar-
c) desloca
trs:
o metacarpeano
o primeiro espao
de modo que adutor do pri-
meiro metacarpeano;
por trs do plano da mo: retropulsor
do primeiro metacarpeano graas a sua
reflexo sobre o tubrculo de Lister (fig.
5-181). Devido a isto, o extensor longo
um antagonista da oposio: contribui a
aplanar a palma da mo; a polpa do polegar se orienta para frente.
O extensor longo forma um par antagonistasinrgico com o grupo externo dos mLsculos tenares: de fato, quando queremos estender a segunda
falange sem deslocar o polegar para trs, necessrio que o grupo tenar externo estabilize o metacarpeano e a primeira falange pela frente. O grupo tenar externo atua como moderador do extenso r longo do polegar: quando os msculos tenares se paralisam, o polegar se desloca irresistivelmente
para
dentro e para trs. De maneira acessria, o extensor
longo tambm extenso r do punho quando esta
ao no est anulada pela contrao do palmar
maIOr.
a pria fleisoladeve
Mais adiante poderemos analisar o papel indiscutvel que desempenha o fiexor longo do polegar
na preenso terminal (ver figs. 5-211 e 5-212).
EC
EL
AL
Fig.5-189
Fig.5-187
,----
aos outros dedos, intervm mais ativamente quanto mais o polegar realiza a
oposio a um dedo mais interno. Portanto, sua ao mxima para a oposio polegar/dedo mnimo.
O adutor no intervm na abduo, na
antepulso, na preenso tetminal-terminal (pulpoungueal).
Posteriores -trabalhos eletromiogrficos
confirmaram que "a sua atividade se manifesta principalmente no movimento
que aproxima o polegar do segundo metacarpeano, e isto em todos os setores da
oposio. Sua atividade menor num
trajeto maior que em outro menor" (fig.
5-193, esquema de ao do adutor segundo Hamonet, de Ia Caffiniere e Opsomer).
b) na primeira falange (fig. 5-191) a ao
tripla: ligeira fiexo, inclinao sobre a
margem interna (margem ulnar), rotao longitudinal em supinao (rotao
externa) (seta preta);
c) na segllndafalange: extenso, na medida em que as inseres terminais do adutor so comuns com as do primeiro intersseo.
O primeiro intersseo palmar possui uma
ao muito semelhante:
- adllo (aproximao do primeiro metacarpeano ao eixo da mo);
- fiexo da primeirafalange pelo espaldo;
- extenso da segunda por expanso lateral.
A contrao global dos msculos do grupo
tenar interno provoca que a polpa do polegar entre em contato com a superfcie externa da primeira falange do dedo indicador e, ao mesmo
tempo, uma supinao da coluna do polegar (fig.
5-191). Estes msculos so indispensveis para
segurar com firmeza os objetos entre o polegar e
o dedo indicador.
1. MEMBRO SUPERIOR
Fig.5-191
~p
~~
@
~~~
Fig.5-192
255
256 FlSIOLOGIAARTICULAR
tenares
(fig.5-194)
o.
Sendo estas trs aes simultneas necessrias
para a oposio, este msculo faz jus ao seu nome.
De modo que o oponente intervm ativamente
em qualquer tipo de preenso que necessita da interveno do polegar. Alm disso, a eletromiografia
demonstra sua atuao paradoxal na abduo, no
curso da qual desempenharia uma funo estabilizadora sobre a coluna do polegm:
O abdutor curto (3) afasta o primeiro metacarpeano do segundo no final da oposio (fig.
5-196, esquema eletromiogrfico; mesma origem):
-
por ltimo, estende a segunda falange sobre a primeira mediante a sua expanso ao
extensor longo.
Quando se contrai de maneira isolada (excitao eltrica), o abdutor curto desloca a polpa do
polegar em oposio com o dedo indicador e o
mdio (fig. 5-194). Portanto, se trata de um msculo essencial na oposio. J vimos anteriormente (figs. 5-185 e 5-186) que constitui, com o abdutor longo, um par funcional indispensvel para a
oposio.
1. MEMBRO SUPERIOR
Fig.5-194
\.
Fig.5-196
Fig.5-197
257
A OPOSIO DO POLEGAR
A oposio o principal movimento do polegar: a ao de deslocar a polpa do polegar
em contato com a polpa de um dos outros quatro dedos para constituir uma pina polegar-digital. Portanto, no existe uma nica oposio,
mas toda uma gama de oposies que realizam
uma grande variedade de preenses e de aes
dependendo do nmero de dedos envolvidos e
de sua modalidade de associao. O polegar adquire todo o seu significado funcional em relao aos outros dedos e vice-versa. Sem o polegar, a mo perde quase totalmente o seu valor
funcional at o ponto que as intervenes cirrgicas complexas planejam a sua reconstruo
partindo dos elementos remanescentes: se trata
das operaes de "polegarizao" de um dedo e
atualmente, de transplante.
Todos os tipos de oposio esto includos
no interior de um setor cnico de espao em cujo vrtice se localiza a trapzio-metacarpeana, o
cone de oposio. Na verdade, este cone bastante deformado porque a sua base est limitada
pelos "trajetos maior e menor de oposio". O
trajeto maior (fig. 5-199) descrito perfeitamente por Sterling Bunnel durante a sua clssica experincia dos "fsforos" (fig. 5-203). O trajeto
menor (fig. 5-200), no percurso do qual "o primeiro metacarpeano realiza num plano e de forma praticamente linear um movimento que desloca progressivamente a sua cabea pela frente
do segundo metacarpeano", , na verdade, uma
reptao do polegar pela palma da mo, muito
pouco utilizada e pouco funcional, que no merece a denominao de oposio porque no se
associa praticamente com este componente de
rotao que , como j vimos, fundamental para
a oposio. Por outra parte, esta reptao do polegar pelo interior da palma da mo se observa
justamente nas paralisias da oposio por dficit
do nervo mediano.
1. MEMBRO SUPERIOR
Fig.5-199
Fig.5-200
259
A OPOSIO DO POLEGAR
(continuao)
1-
1. MEMBRO SUPERIOR
Fig.5-202
Fig.5-201
Fig.5-203
261
A OPOSIO DO POLEGAR
(continuao)
o componente
de pronao
Este mecanismo
1) rotao na trapzio-metacarpeana em torno do eixo xx' da pea inter,mdia do cardo no sentido da anteposio (seta 1) deslocando o primeiro metacarpeano da posio 1 posio 2 e o eixo YIYI' a y2y2';
2) rotao da trap~zio-metacarpeana
da primeira falange em tomo do eixo fi;
3) flexo da metacarpofalangeana
da primeira falange em torno do eixo fi;
4) flexo da interfalangeana
lange em tomo do eixo
da segunda faf2
Fig.5-204
Fig.5-206
Fig.5-207
Fig.5-205
264 FISIOLOGIA
ARTICULAR
A OPOSIO E A CONTRA-OPOSIO
J mencionamos a funo essencial que desempenha a trapzio-metacarpeana, "a rainha",
poderamos dizer, da oposio do polegar; s
falta dizer que a trapzio-metacarpeana e a interfalangeana permitem distribuir a oposio sobre
cada um dos ltimos quatro dedos. De fato,
graas ao grau de flexo mais ou menos acentuado destas duas articulaes que o polegar pode
escolher o dedo que vai realizar a oposio.
Na oposio polegar-dedo indicador, polpa
contra polpa (fig. 5-208), a metacarpofalangeana se ftexiona muito pouco sem nenhuma pronao nem desvio radial. o seu ligamento lateral
interno o que se ope ao desvio radial do polegar sob o deslizamento do dedo indicador; a interfalangeana est estendida; mas existem outras
formas de oposio polegar-dedo indicador, a
ponta do dedo-ponta do dedo (trmino-terminal)
por exemplo, onde, pelo contrrio, a metacarpofalangeana est totalmente estendida e a interfalangeana ftexionada.
Na oposio polegar-dedo mnimo trmino-terminal (fig. 5-208 bis), a metacarpofalangeana se ftexiona com desvio radial e pronao,
e a interfalangeana se flexiona. Na oposio da
polpa, a interfalangeana est estendida.
Portanto, totalmente vivel afirmar que a
partir de uma posio de base do primeiro metacarpeano em oposio, a metacarpofalangeana
a que permite escolher a oposio.
A oposio, indispensvel para pegar objetos, no serviria de nada sem a contra-oposio
que permite solt-Ios ou preparar a mo para objetos mais volumosos. Este movimento (fig. 5209) definido por trs componentes a partir da
oposio:
- extenso; "
-
retroposio;
o abdutor longo;
o abdutor curto;
o fechamento da mo e a oposio do
polegar para o mediano.
1. MEMBRO SUPERIOR
Fig.5-210
Fig.5-209
265
OS TIPOS DE PREENSO
A complexa organizao anatmica e funcional da mo converge na preenso; porm, no existe s um tipo de preenso, mas vrios tipos que se classificam em trs grandes grupos: as preenses
propriamente ditas, as preenses com a gravidade e as preenses com
ao. Isto no resume todas as possibilidades de ao da mo: alm
da preenso, tambm pode realizar percusses, contato e expresso
gestual. De modo que vamos analisar sucessivamente: a preenso, a
percusso, o contato manual e a expresso gestual da mo.
APREENSO
As preenses propriamente ditas se classificam
em trs grupos: as preenses digitais, as preenses palmares, as preenses centradas. Todas tm um ponto em
comum: ao contrrio das que vamos expor a seguir, no
necessitam da participao da gravidade.
A) As preenses digitais se dividem por sua vez
em dois subgrupos: as preenses bidigitais e as
preenses pluridigitais:
a) as preenses bidigitais constituem a clssica
pina polegar-digital, geralmente polegar-dedo
indicador. Assim, so de trs tipos, dependendo
de que a oposio seja terminal, subterminal o
subterminal-lateral:
1)
3) a preenso por oposio subterminal-Iateralou pulpolateral (fig. 5-214), como quando seguramos uma moeda. Este tipo de
preenso pode substituir a oposio terminal
ou a sub-terminal no caso de amputao das
duas ltimas falanges do dedo indicador: a
preenso no to fina embora continue sendo slda. A superfcie palmar da polpa do
polegar entra em contato com a superfcie
externa da primeira falange do dedo indicador. Os msculos mais importantes deste tipo de preenso so:
-
1. MEMBRO SUPERIOR
Fig.5-212
Fig.5-214
Fig.5-213
267
------~
OS TIPOS DE PREENSO
(continuao)
Fig.5-217
/
Fig.5-216
Fig.5-215
Fig.5-218
,I
OS TIPOS DE PREENSO
(continuao)
2)
- tetradigital da polpa-lateral (fig. 5220) quando desenroscamos uma tampa. Neste caso, o contato do polegar
amplo, abrangendo a polpa e a superfcie palmar da primeira falange, bem
como sobre o dedo indicador e o m-
1. MEMBRO SUPERIOR
I/
Fig.5-221
Fig.5-219
\0
;/;
(
Fig.5-220
271
OS TIPOS DE PREENSO
(continuao)
3) as preenses pentadigitais utilizam todos os dedos, o polegar realiza a oposio de forma variada com relao aos
outros dedos. So utilizadas geralmente
para pegar grandes objetos. Porm,
quando se trata de um objeto pequeno,
podemos pegar com urna preenso pentadigital da polpa (fig. 5-222), de modo
que s o quinto dedo realiza um contato lateral. Se o objeto um pouco mais
volumoso, como urna bola de tnis, a
preenso se converte em pentadigital
polpa-lateral (fig. 5-223): os quatro
primeiros dedos entram em contato
com toda a sua superfcie palmar e envolvem o objeto quase totalmente, o polegar realiza a oposio aos trs outros
dedos e o dedo mnimo evita, mediante
sua superfcie externa, qualquer possvel deslocamento do objeto para dentro
e em sentido proximal. Embora no se
trate de uma preenso palmar, a bola se
localiza mais nos dedos que na palma
da mo, tambm uma preenso firme.
Outra preenso pentadigital que poderia ser
denominada pentadigital comissural (fig. 5-224)
pega objetos grossos semi-esfricos, um prato
de sobremesa por exemplo, envolvendo-o com a
primeira comissura: polegar e dedo indicador
amplamente estendidos e separados entram em
contato com toda sua superfcie palmar, o qual
precisa de uma grande flexibilidade e possibilidades normais de separao da primeira comissura. Este no o caso aps fraturas do primeiro metacarpeano ou feridas do primeiro espao
que acarretam uma~retrao da primeira comissura. Alm do mais, seg~ramos o prato (fig. 5-225)
com os dedos mdio, anular e mnimo, que s entram em contato por meio das suas duas ltimas
falanges. Portanto, se trata de uma preenso digital e no palmar.
Apreenso pentadigital "panormica" (fig
5-226) permite pegar grandes objetos planos, uma travessa, por exemplo. Para poder realiz-Ia necessitamos de uma grande separao
dos dedos, amplamente divergentes, o polegar se
coloca em retroposio e em mxima extenso,
de modo que em mxima contra-oposio. A
preenso se realiza diametralmente ao anular
(setas brancas) com o qual tensiona um arco de
180 sobre o que se engancham o dedo indicador e o mdio. O dedo mnimo "morde" o outro
semicrculo de tal maneira que o arco estabelecido entre ele e o polegar de 215; estes dois
dedos, em mxima separao. uma oitava segundo os pianistas, formam com o dedo indicador
uma preenso "triangular" quase regular e, com
os outros dedos, uma preenso tipo "gancho" da
qual o objeto no pode escapar. Observamos que
a eficcia desta preenso depende da integridade
das interfalangeanas distais e da ao dos flexores profundos.
1. MEMBRO SUPERIOR
Fig.5-222
Fig.5-223
Fig.5-225
Fig.5-224
Fig.5-226
273
274 FISIOLOGIA
ARTICULAR
OS TIPOS DE PREENSO
(continuao)
Fig.5-228
Fig.5-227
Fig.5-230
OS TIPOS DE PREENSO
(continuao)
1. MEMBRO SUPERIOR
Fig.5-232
;-
Fig.5-233
Fig.5-234
277
OS TIPOS DE PREENSO
(continuao)
Na preenso palmar esfrica pentadigital (fig. 5-235) todos os dedos entram em contato com o objeto pela sua superfcie palmar. O
polegar realiza a oponncia ao anular; em conjunto ocupam o maior dimetro e o bloqueio da
preenso est assegurada distalmente pelo dedo
indicador e o mdio e proximalmente pelaeminncia tenar e pelo dedo mnimo. O objeto, segurado com firmeza por todos os dedos em forma de gancho, o que supe tanto as mximas
possibilidades
de separao das comissuras
quanto a eficcia dos f1exores superficiais e profundos, entra em contato com toda a palma da
mo. Esta preenso muito mais simtrica que
as duas anteriores e, assim sendo, constitui a
transio para as seguintes.
C) As preenses centradas realizam, de fato. uma simetria em tomo do eixo longitudinal
que. em geral, se confunde com o eixo do antebrao. Isto evidente no caso da batuta do maestro
(fig. 5-236) cuja funo prolongar a mo e representa uma extrapolao do dedo indicador
1. MEMBRO SUPERIOR
Fig.5-236
Fig.5-235
---~----.-rI) '-"---
Fig.5-238
\
Fig.5-237
279
OS TIPOS DE PREENSO
(continuao)
1. MEMBRO SUPERIOR
Fig.5-239
Fig.5-240
Fig.5-241
Fig.5-242
281
OS TIPOS DE PREENSO
(continuao)
As preenses estticas analisadas at aqui no
bastam para esgotar todas as possibilidades
da mo.
A mo tambm capaz de "atuar pegando algo".
o que se denominar de preenses ativas ou preen-
ses-ao.
Algumas destas aes so elementares como
por exemplo lanar um pio (fig. 5-243) mediante
uma preenso polegar-dedo indicador tangencial,
ou tambm lanar uma bolinha de gude (fig. 5-244)
mediante um impulso abrupto da segunda falange
do polegar (ao do extensor longo); a bolinha de
gude est mantida previamente na concavidade do
dedo indicador totalmente ftexionado (ao do ftexor profundo).
Existem ainda outras aes mais complexas,
nas quais a mo realiza uma ao reflexa sobre si
mesma. Neste caso, o objeto que seguramos por
uma parte da mo sofre uma ao que provm de
outra parte. Estas preenses-ao
em que a mo atua
sobre si mesma so inumerveis; podemos mencionar como exemplos:
do polegar,
mediante
polegar-dedo
pauzinho
uma preenso
indicador-mdio
tridigital
forma uma
- a ao defazer ns s com uma mo (fig. 5249). Neste caso, tambm se trata de um teste de habilidade
dependente
e coordenada
que
e a outra po-
polegar-
digital embora muito pouco utilizada. Os cirurgies utilizam um mtodo muito parecido
para fazer ns com uma mo s. Estas aes
mltiplas,
aperfeioada
exerccios
mdia;
cotidianos,
com
superior
lino e, mesmo que se mova, serve de contraapoio ao dos outros quatro dedos que,
ao tocar as cordas, formam as notas. Esta
presso que se exerce sobre a corda deve ser
fixo, bloqueado
missura
per-
a vibrao.
so o resultado
e devem-se
Estas aes to
de uma longa
manter e aperfei-
cotidianos.
Cada leitor pode descobrir por si mesmo a infinita variedade de preenses ativas que representam a atividade
tegridade
mais elaborada
funcional.
da mo em plena in-
:/:
'/
Fig.5-250
Fig.5-244
GESTUAL
1. MEMBRO
SUPERlOR
Fig.5-251
Fig.5-252
~
Fig.5-255
Fig.5-256
285
W. Littler (1951) mencionou a posio funcional (figs. 5258 e 5-259): antebrao em semipronao, punho em extenso
de 30 e aduo que situa o polegar, especialmente o primeiro
metacarpo, em alinhamento com o rdio, constituindo com o segundo metacarpo um ngulo aproximado de 45, metacarpofalangeana e interfalangeana quase em posio de alinhamento,
dedos ligeirament flexionados, mais no nvel das metacarpofalangeanas quanto mais interno seja o dedo. Em resumo, a posio funcional aquela a partir da qual poderamos realizar a
preenso com o nnimo de mobilidade articular se uma ou vrias articulaes dos dedos ou do polegar estivessem anquilosadas ou a partir da qual a recuperao dos movimentos resultasse
relativamente fcil. realizando a oposio quase em sua totalidade e bastando para complet-Ia alguns graus de flexo numa das
articulaes remanescentes.
Contudo. segundo R. Tubiana (1973), na prtica prefervel definir trs tipos de posies de imobilizalio:
-
as posies de imobilizao
denominadas "fixao".
funcionais
definitivas
aps a reparao dos elementos dorsais, as articulaes devem ser imobilizadas em extenso, porm
necessrio conservar sempre pelo menos 10 de flexo nas metacarpofalangeanas. Com relao s interfalangeanas a flexo pode ser de 200 se a seco se localiza acima das metacarpofalangeanas, mas dever
ser nula se a seco se localiza na primeira falange;
ao contrrio, se a leso est localizada perto da interfalangeana distal, esta articulao ficaria imobilizada em extenso e a interfalangeana proximal
em flexo para relaxar, desta maneira, as faixas laterais do extensor.
no caso do punho:
quando os dedos mantm as suas possibilidades de
preenso. devemos realizar uma artrodese do punho em
extenso de 25 para colocar a mo em posio de
preenso:
aps uma sutura do mediano. do ulnar ou dos flexores. podemos flexionar o punho at os 40 sem grandes conseqncias durante trs semanas, porm
imprescindvel imobilizar as metacarpofalangeanas
em flexo aproximadamente de 80, deixando as interfalangeanas no seu grau de extenso natural
porque a sua extenso difcil de recuperar aps
uma flexo forada;
a artrodese da trapzio-metacmpeana se realiza numa posio adaptada a cada caso. mas cada vez que
se bloqueia definitivamente um dos elementos da
pina polegar-digital, devemos considerar necessariamente as possibilidades da zona que fica mvel;
As imerfalangeanas moderadamente flexionadas. proporcionalmente menos quanto se quer diminuir a tenso e a isquemia neste ponto:
-
1. MEMBRO SUPERIOR
Fig.5-259
Fig.5-258
Fig.5-260
287
AS MOS FICES
As mos fices no so um simples exerccio de imaginao, mas permitem uma melhor
compreenso das razes arquitetnicas da mo.
De fato, poderamos imaginar, sem problemas,
outras solues que no fossem a mo normal,
por exemplo a mo assimtrica ou a simtrica.
As mos assimtricas derivam da mo
normal por reduo ou aumento do nmero de
dedos, ou por inverso da simetria.
O aumento do nmero de dedos, seis ou sete dedos, depois do dedo nnimo no lado ulnar
da mo, com certeza aumentaria a preenso com
toda a palma da mo, mas custa de uma complicao funcional proibitiva.
A reduo do nmero de dedos a quatro ou
trs faz com que a mo perca as suas possibilidades. Alguns macacos de Amrica Central possuem, no membro superior, uma mo com quatro dedos sem polegar, e a nica ao que podem
realizar a de se agarrarem nos ramos, mas no
membro inferior possuem uma "mo" de cinco
dedos com polegar capaz de realizar a oposio.
A mo com trs dedos (fig. 5-261), como podemos observar aps determinadas amputaes,
conserva as preenses tridigitais e bidigitais, as
mais freqentes e as mais precisas, mas perde a
preenso com toda a palma da mo, indispensvel para pegar os cabos das ferramentas. A mo
com dois dedos (fig. 5-262), polegar e dedo indicador, pode realizar um gancho, com o dedo
indicador e uma pina bidigital para as preenses finas, mas no pode realizar, de jeito nenhum, as preenses tridigitais e as preenses
com toda a palma da mo; contudo, podemos
notar o resultado inesperado que pode oferecer a
conservao ou a restituio de uma mo com
dois dedos em alguns mutilados!
Observamos tambm que esta mo chega a
ser simtrica com os defeitos inerentes a esta
disposio.
A mo de simetria inversa, isto , uma
mo com cinco dedos, mas com um polegar ul-
nar,
As mos simtricas teriam dois polegares, um radial, outro ulnar, limitando um, dois
ou trs dedos mdios. A mais simples, a mo simtrica com trs dedos (fig. 5-263) pode realizar duas pinas polegar-digitais, uma pina bipolegar (entre ambos os polegares) e uma
preenso tridigital (fig. 5-264) por oposio
dos dois polegares sobre o dedo indicador, sendo quatro preenses de preciso. Tambm impossvel imaginar uma preenso "com toda a
palma da mo" (fig. 5-265) entre os dois polegares por uma parte e, pela outra, entre a palma
da mo e o dedo indicador. Porm, dotada de
certa firmeza, esta preenso teria um srio inconveniente, a sua simetria converteria o cabo
da ferramenta perpendicular ao eixo do antebrao; entretanto, vimos anteriormente que a
obliqidade do cabo unida pronao-supinao permite orientar a ferramenta. O mesmo
aconteceria no caso de qualquer mo simtrica
com dois ou trs dedos mdios (fig. 5-266), ou
seja, de cinco dedos dos quais dois so polegares. Os papagaios possuem dois dedos posteriores que realizam uma garra simtrica que os
permite se segurar com firmeza a um galho.
Uma conseqncia inoportuna da mo com
dois polegares seria a estrutura simtrica do antebrao. Nestas condies, o que aconteceria
com a pronao-supinao?
1. MEMBRO SUPERIOR
Fig.5-262
Fig.5-261
Fig.5-263
1I
Fig.5-265
Fig.5-264
Fig.5-266
----~
289
A MO DO HOMEM
1. MEMBRO SUPERIOR
Fig.5-267
291
Estes modelos mecnicos, construdos mediante cortes, dobradias e colagens, esto destinados a concretizar
no espao noes expostas ao longo deste volume; so esquemas em trs dimenses, com possibilidade de movimento. Com a sua montagem podemos adquirir, sem nenhum esforo, graas ao sentido cinestsico que adquirem,
conhecimentos difceis de descobrir de outra forma. Portanto, recomendamos que o leitor dedique um pouco de
tempo e pacincia; ter a sua recompensa.
Antes de comear, necessrio ler atentamente todas as indicaes.
Pranchas
I e lI: Modelo
mecnico da mo
PARA CORTAR
Dobradura
No se deve realizar nenhuma dobradia sobre o papelo sem recortar antes com a pequena faca ou o estilete
a terceira parte ou a metade da espessura do papelo
- inciso na parte da frente para as linhas tracejadas;
- inciso no verso para as linhas de pontos e traos;
para transportar estas ltimas com preciso ao verso, conveniente assinalar os seus extremos perfurando o papelo com uma agulha ou a ponta de um
compasso.
Aps haver reaizado a inciso, se dobra o papelo
com facilidade e de forma precisa pelo lado oposto inciso; durante a realizao das dobradias, a flexo do papelo nunca deve ultrapassar, no incio, os 4SO. As duas dobradias longitudinais da pea A se marcam levemente e
representam a escavao da mo. As dobradias marcadas
eixo I sobre A e eixo 2 sobre C so de 90. As duas pregas
convergentes a partir dos extremos do eixo I sobre a pea
A so superiores a 90, igual que as das lingetas j e h. A
pea B no contm nenhuma dobradia.
Observar sobre a pea C a obliqidade das dobradias de flexo da interfalangeana e da metacarpofalangeana, que traduzem o tipo de flexo to particular destas duas
articulaes; quanto metacarpofalangeana, consideramos um dos trs eixos. o que. no curso da oposio do polegar, permite a flexo-pronao-desvio radial.
Corte
- fixando a lingeta k, que vai passar pelo espao vazio entre h' e j'. dobrada por trs de k' e
fixa por um grampo nos furos k e k' (modelo
desmontvel);
-----
A10ntagem
1. MEMBRO SUPERIOR
- o polegar (pea C), aps preparado pela dobradia do eixo 2 para trs (seta 1) e colado (seta 2)
na parte da frente da pea B,fsobref',
fazendo
com que os furos e as linhas do eixo 2 coincidam. A seguir, colar este conjunto (seta 3) na
pirmide que suporta o polegar, unindo o verso
g' da pea B sobre a parte da frente g da pea
A, de tal forma que tanto os furos quanto as
linhas do eixo 1 coincidam.
Deste modo, se realiza a articulao de tipo cardo
de dois eixos 1 e 2 da trapzio-metacarpeana.
O esquema b mostra como se fixa a mo sobre a sua
base, introduzindo-a na fenda central.
Utilizao
Tal como est, este modelo permite entender por
mobilizao passiva trs caractersticas funcionais fundamentais da mo:
I. a escavao da palma da mo, por flexo das
duas dobradias longitudinais que simula os movimentos de oposio do 4. e principalmente do
5. metacarpo;
2. a ftexo oblqua dos dedos, que os faz converger
para a base da eminncia terrar, graas obliqidade cada vez mais acentuada dos eixos das interfalangeanas e das metacarpofalangeanas, quando
se dirige o dedo indicador em direo ao mnimo
(exemplo de rotao cnica). Este fenmeno reforado pela oposio dos raios metacarpeanos
internos (4. e principalmente 5. metacarpo);
3. a oposio do polegar: os trs casos de rotao
plana, rotao cnica e rotao cilndrica expostos
no texto podem se verificar aqui, considerando o
eixo I como eixo principal e o eixo 2 como eixo
secundrio; deste modo, podemos comprovar que
a flexo sllcessiva no eixo 2 e as duas outras articulaes do polegar (metacarpofalangeana e interfalangeana) permitem realizar uma rotao cilndrica da ltima falange do polegar que provoca
uma mudana de orientao sem que esteja marcada a flexo na trapzio-metacarpeana e sem que
a rotao do primeiro metacarpeano sobre o seu
eixo longitudinal seja relevante. Podemos comprovar que sem a interveno de nenhum jogo mecnico nas articulaes do polegar, possvel realizar a oposio em "pequeno e grande trajeto" do
dedo indicador at o mnimo com uma mudana
de orientao da polpa do polegar que se corresponde rigorosamente com a realidade.
A flexo-pronao da interfalangeana e a da metacarpofalangeana aparecem graas obliqidade das dobradias.
Instalao dos "tendes"
possvel animar este modelo instalando "tendes"
(esquema c). Estes so constitudos por um cordozinho
bloqueado por um n na sua insero falangeana (furos
293
abdutor longo do polegar: fixo na pea B, mobiliza a trapzio-metacarpeana ao redor do seu eixo
principal (eixo 1);
e,-
294
FISIOLOGIA ARTICULAR
Para ter certeza de que o dedo indicador e o mnimo voltem exten"so, podemos colocar um elstico em
tenso sobre a sua face dorsal, entre os furos 4 e 6 e outros furos que se realizaro na face palmar da pea A.
Tambm neste caso possvel regular a tenso com um
pouco de cola.
Animao do modelo
Graas aos tendes podemos realizar praticamente
todos os modelos da mo:
1. escavao da palma da mo: puxando o tendo
5 (a eficcia desta manobra depende da altura do
cuneiforme 5);
2. flexo do dedo indicador e do mnimo mediante
trao dos tendes 4 e 6;
3. animao do polegar
a) colocao do polegar no plano da palma da
mo (mo plana: posio inicial da experincia
de Sterling-Bunnel): puxando de forma equilibrada os tendes 7 e 3;
b) oposio polegar-dedo indicador: enquanto flexionamos o dedo indicador necessrio puxar simultaneamente os tendes 1. 3 e
7:
c) oposio polegar-dedo mnimo: enquanto tlexionamos o dedo mnimo preciso puxar simultaneamente os tendes 1,3 e 4;
d) oposio polegar-base do dedo mnimo:
preciso puxar os tendes 1 e 2 e eventualmente o 3;
e) oposio trmino-lateral polegar-dedo indicador: como no caso b), mas tlexionando mais
o dedo indicador.
Prancha
III
1. MEMBRO SUPERIOR
295
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