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Programa Nacional de Segurana do Paciente:

indicadores para avaliao da prescrio, do uso


e da administrao de medicamentos Parte II
ISSN: 2317-2312 | VOLUME 5 | NMERO 2 | JUNHO 2016

Conhea e fique por dentro. tima leitura!

BOLETIM
ISSN: 2317-2312

volume 5 | nmero 2

Junho 2016

Programa Nacional de Segurana do Paciente:


indicadores para avaliao da prescrio,
do uso e da administrao de medicamentos
Parte II
O Protocolo de Segurana na Prescrio, Uso e Administrao de
Medicamentos do Programa Nacional de Segurana do Paciente
(PNSP) prope trs indicadores
para monitoramento dos processos de prescrio, dispensao e
administrao de medicamentos1.
No Boletim anterior, uma discusso geral sobre a implantao

dos trs indicadores propostos


no PNSP foi apresentada. Neste, os
trs indicadores so detalhados
em conformidade com o PNSP, e
os passos para sua implantao
e acompanhamento nos estabelecimentos de sade so sugeridos.
Tambm so apresentados modelos de formulrios para facilitar
o registro de dados e clculo dos
indicadores.

Indicador: Taxa de Erros na


Prescrio de Medicamentos
Esse indicador tem por finalidade
monitorar a ocorrncia de erros
da prescrio de medicamentos.
O Quadro 1 apresenta a ficha tcnica1 e o Quadro 2, o formulrio para
registro de dados para o clculo
do indicador.

A elaborao deste Boletim foi coordenada pelo ISMP Brasil, com financiamento do Ministrio da Sade, por meio da Secretaria de Cincia,
Tecnologia e Insumos Estratgicos/Departamento de Assistncia Farmacutica e Organizao Pan-Americana de Sade (OPAS).
Coordenadores: Edson Perini, Tnia Azevedo Anacleto
Corpo Editorial: Snia Lucena Cipriano, Adriane Lopes Medeiros, Karina de Oliveira Fatel, Eugenie Desire Rabelo Nri, Tnia Azevedo Anacleto,
Mariana Martins Gonzaga do Nascimento
Colaboradores: Raissa Carolina Fonseca Cndido, Deborah Marta dos Santos Oliveira, Joyce Costa Melgao de Faria
Revisores: Edson Perini, Mrio Borges Rosa, Eugenie Desire Rabelo Nri, Mariana Martins Gonzaga do Nascimento, Hessem Miranda Neiva
Agradecimento: Fundao Hospitalar do Estado de Minas Gerais FHEMIG, por ceder ao ISMP Brasil as planilhas de coleta de dados dos indicadores de taxa de
erros de prescrio e dispensao, desenvolvidas pela equipe de farmacuticos desta Fundao.
Copyright 2016. ISMP Brasil Instituto para Prticas Seguras no Uso de Medicamentos. Todos os direitos reservados. proibida a reproduo deste boletim por quaisquer meios ou
processos existentes, especialmente programas de computador, internet, material grfico, impresso, microfilmagem, fotografia, bem como a incluso dos artigos em qualquer outro
material que no seja do ISMP Brasil sem a prvia autorizao dos editores, por escrito.

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Quadro 1. Taxa de Erros na Prescrio de Medicamentos - Ficha Tcnica


FICHA TCNICA DO INDICADOR
Nome

Taxa de erros na prescrio de medicamentos

Objetivo

Monitorar a ocorrncia de erros na atividade de prescrio de medicamentos.

Frmula

n medicamentos prescritos com erro


n total de medicamentos prescritos

x 100

Nmero de medicamentos prescritos com erro: a soma dos medicamentos prescritos,


em um determinado perodo de tempo, para os quais se identificou um ou mais problemas
abaixo descritos.

Explicao da frmula

- Medicamento prescrito sem a forma farmacutica


- Medicamento prescrito sem a dose
- Medicamento prescrito sem a posologia
- Medicamento prescrito sem a via de administrao
- Medicamento prescrito sem o tipo de diluente
- Medicamento prescrito sem o volume de diluente
- Medicamento prescrito sem o tempo de infuso
- Medicamento prescrito sem a velocidade de infuso
- Medicamento prescrito utilizando abreviaturas contraindicadas
Nmero total de medicamentos prescritos: a soma de todos os medicamentos prescritos
no mesmo perodo de tempo.
Observao: todos os medicamentos prescritos devem ser avaliados, inclusive a soroterapia.

Periodicidade mnima de
verificao

Mensal, conforme exigido pelo PNSP, ou em perodos menores, conforme definido em cada
instituio.

Fonte de informao

Prescrio de medicamentos (eletrnica ou manual).

Coleta dos dados

Passo a passo
E laborar planilha para registro dos dados necessrios ao clculo do indicador.
A valiar as prescries para a coleta de dados (preferencialmente antes da separao e dispensao dos medicamentos).
C ontar o nmero de medicamentos prescritos ou emitir relatrio informatizado.
C ontar o nmero de medicamentos prescritos com erro, conforme os tipos de erros (descritos no campo acima Explicao da frmula).
Totalizar os dados coletados e aplicar a frmula.
Observaes
C aso o mesmo medicamento contenha mais de um erro de prescrio (ex. faltando dose e via de administrao),
considerar 1 (um) medicamento prescrito com erro.
S e uma amostra for utilizada (nmero de prescries a serem analisadas para coleta dos dados), esta dever ser
calculada conforme definio institucional. Entretanto, deve ser representativa do nmero total de prescries atendidas e de todos os setores da instituio.

Interpretao do resultado

A leitura do resultado do indicador : nmero de medicamentos prescritos com, pelo menos,


um erro em 100 medicamentos prescritos.

Responsvel

Farmacutico

Adaptado de Ministrio da Sade (2013); FHEMIG (2016).

Quadro 2. Exemplo de formulrio para registro de dados para o clculo do


indicador Taxa de Erros na Prescrio de Medicamentos.
Registro de Dados para o Indicador Taxa de Erros na Prescrio de
Medicamentos

Data:
____/____/_______

Nmero da Prescrio*

Nmero total de medicamentos prescritos (denominador da frmula)

10

12

M
5

Turno:
T

Total
30

Medicamento prescrito sem a forma farmacutica


Medicamento prescrito sem a dose
Medicamento prescrito sem a posologia

Observao:
nas colunas ao lado, anotar a ocorrncia ou no do
erro. Caso a equipe queira
analisar quais tipos de
erro so mais prevalentes,
pode obter o dado pela
soma dessas linhas (vide
exemplos).

Medicamento prescrito sem a via de administrao


Medicamento prescrito sem o tipo de diluente
Medicamento prescrito sem o volume de diluente
Medicamento prescrito sem o tempo de infuso
Medicamento prescrito sem a velocidade de infuso

Medicamento prescrito utilizando abreviatura contraindicada


Nmero de medicamentos prescritos com erro (numerador da frmula)**

1
1

* Usar tantas colunas quanto forem necessrias. ** Caso o mesmo medicamento contenha mais de um erro de prescrio, considerar 1 (um) medicamento prescrito
com erro. NO SOMAR A COLUNA. Anotar o nmero de medicamentos contendo pelo menos um erro.

Exemplo 1
Prescrio 1: contm 10 medicamentos marcar 10 na coluna 1, linha Nmero total de medicamentos prescritos.
Ocorrncia de erro 1: medicamento sem a dose marcar 1 na coluna 1, linha referente ao erro Medicamento prescrito
sem a dose.
Nmero de medicamentos prescritos com erro nesta prescrio = 1 marcar 1 na coluna 1, linha Nmero de medicamentos prescritos com erro.
Exemplo 2
Prescrio 2: contm 12 medicamentos marcar 12 na coluna 2, linha Nmero total de medicamentos prescritos.
Ocorrncia de erro 2: medicamentos sem a dose e 1 sem velocidade de infuso marcar 2 na coluna 2, linha referente ao
erro Medicamento prescrito sem a dose; e 1 na coluna 2, linha referente ao erro Medicamento prescrito sem a velocidade
de infuso.
Nmero de medicamentos prescritos com erro nesta prescrio = 3 marcar 3 na coluna 2, linha Nmero de medicamentos prescritos com erro.
Exemplo 3
Prescrio 3: contm 8 medicamentos marcar 8 na coluna 3, linha Nmero total de medicamentos prescritos.
Ocorrncia de erro 1: medicamento prescrito utilizando abreviaturas contraindicadas e sem a dose marcar 1 na coluna 3,
linha referente ao erro Medicamento prescrito utilizando abreviatura contraindicada e 1 na linha do erro Medicamento
prescrito sem a dose.
Nmero de medicamentos prescritos com erro nesta prescrio = 1 (NO SOMAR) marcar 1 na coluna 3, linha Nmero de
medicamentos prescritos com erro.
Clculo do Indicador = 5/30 X100 = 16,67%

Indicador: Taxa de Erros na Dispensao de Medicamentos


Esse indicador tem por finalidade monitorar a ocorrncia de erros na dispensao de medicamentos. O Quadro 3 apresenta a ficha
tcnica1 e o Quadro 4, o formulrio para registro de dados para clculo do indicador.

Quadro 3. Taxa de Erros na Dispensao de Medicamentos - Ficha Tcnica


FICHA TCNICA DO INDICADOR
Nome

Taxa de erros na prescrio de medicamentos

Objetivo

Monitorar a ocorrncia de erros na dispensao (separao) de medicamentos para atendimento ao paciente.

Frmula

n medicamentos dispensados (separados) com erro


n total de medicamentos dispensados (separados)

Explicao da frmula

x 100

Nmero de medicamentos dispensados (separados) com erro: a soma dos medicamentos dispensados (separados) com erros, identificados durante a conferncia, antes da dispensao, em um determinado perodo de tempo, considerando os tipos de erros de dispensao
abaixo descritos.
- Medicamento errado (medicamento dispensado diferente do prescrito).
- C oncentrao errada (concentrao dispensada diferente - maior ou menor - que a prescrita).
- Forma farmacutica (forma farmacutica dispensada diferente da prescrita).
- Omisso de medicamento: medicamento foi prescrito e no foi separado.
- Omisso de dose: nmero de doses dispensadas menor que a prescrita.
Nmero total de medicamentos dispensados (separados): a soma dos medicamentos
prescritos e separados para dispensao no mesmo perodo de tempo.

Periodicidade mnima
de verificao

Mensal, conforme exigido pelo PNSP, ou em perodos menores, conforme definido em cada
instituio.

Fonte de informao

Prescrio de medicamentos (eletrnica ou manual) e medicamentos separados para dispensao.

Coleta dos dados

Passo a passo
E laborar planilha para registro dos dados necessrios ao clculo do indicador.
C onferir os medicamentos separados para a dispensao, conforme prescrio mdica.
A conferncia dever ser realizada pelo farmacutico.
Contar o nmero de medicamentos separados para dispensao.
Contar o nmero de medicamentos separados para dispensao com erro, conforme os tipos
de erros (descritos no campo acima Explicao da frmula).
Totalizar os dados coletados e aplicar a frmula.
Observaes
Caso o mesmo medicamento contenha mais de um erro de dispensao (ex. medicamento errado e forma farmacutica
errada), considerar 1 (um) medicamento prescrito e dispensado com erro.
Deve-se contar o nmero de medicamentos prescritos e no o nmero de unidades dispensadas (ex.: prescrito
Amoxicilina 500 mg cpsula de 8 em 8 horas contabiliza-se 1 medicamento ao dia e no 3 cpsulas/medicamentos).
S e uma amostra for utilizada (nmero de medicamentos separados para dispensao e conferidos para coleta dos
dados), esta dever ser calculada conforme definio institucional. Entretanto, deve ser representativa do nmero
total de prescries atendidas, medicamentos dispensados e de todos os setores da instituio.

Interpretao do
resultado

A leitura do resultado do indicador : nmero de medicamentos dispensados (separados)


com erro em 100 medicamentos dispensados (separados).

Responsvel

Farmacutico

Adaptado de Ministrio da Sade (2013), FHEMIG (2016).

Quadro 4. Exemplo de formulrio para registro de dados para clculo do


indicador Taxa de Erros na Dispensao de Medicamentos.
Registro de Dados para Clculo de Indicador Taxa de Erros
na Dispensao de Medicamentos
Nmero da prescrio ou do leito*
Nmero total de medicamentos dispensados (separados)
(Denominador da frmula)
Medicamento errado
Concentrao errada
Forma farmacutica diferente da prescrita
Omisso de medicamento
Omisso de dose
Nmero de medicamentos dispensados (separados) com erro (Numerador da frmula)**

Data:

____/____/_______
1

Turno:
T

Total

Observao:
vide modelo de planilha e
exemplos de coleta para erros de prescrio.

* Usar tantas colunas quanto forem necessrias. ** Caso o mesmo medicamento contenha mais de um erro de dispensao, considerar 1 (um) medicamento dispensado
com erro. NO SOMAR A COLUNA. Anotar o nmero de medicamentos contendo pelo menos um erro.
Obs.: o raciocnio para o clculo do indicador o mesmo exemplificado para o clculo da taxa de erros de prescrio.

Indicador: Taxa de Erros na Administrao de Medicamentos


Esse indicador tem por finalidade monitorar a ocorrncia de erros de administrao de medicamentos. O Quadro 5 apresenta a
ficha tcnica1 e o Quadro 6, o formulrio para registro de dados para o clculo do indicador.

Quadro 5. Taxa de Erros na Administrao de Medicamentos - Ficha Tcnica


Nome
Objetivo
Frmula

Explicao da
frmula
Periodicidade mnima de verificao
Fonte de
informao

Coleta dos dados

FICHA TCNICA DO INDICADOR


Taxa de erros na administrao de medicamentos
Monitorar a ocorrncia de erros na administrao de medicamentos.
n medicamentos prescritos no checados x 100
n total de medicamentos prescritos
Nmero de medicamentos prescritos no checados: a soma dos medicamentos prescritos e que no
tiveram o registro confirmatrio da administrao de uma ou mais doses realizado pela enfermagem (erro
de omisso de registro), em um determinado perodo de tempo.
Nmero total de medicamentos prescritos: a soma de todos os medicamentos prescritos no mesmo
perodo de tempo.
Mensal, conforme exigido pelo PNSP, ou em perodos menores, conforme definido em cada instituio.
Prescrio de medicamentos (eletrnica ou manual).
Registros de enfermagem na prescrio de medicamentos (eletrnica ou manual).
Passo a passo
Elaborar planilha para registro dos dados necessrios ao clculo do indicador.
Conferir os registros confirmatrios da administrao das doses dos medicamentos prescritos. A conferncia dever ser realizada pelo enfermeiro.
Contar o nmero de medicamentos prescritos que no tiveram a administrao checada.
Contar o nmero de medicamentos prescritos.
Totalizar os dados coletados e aplicar a frmula.
Observaes
Caso o medicamento contenha mais de um erro de omisso (ex. duas doses no checadas), considerar 1 (um) medicamento no checado.
S e uma amostra for utilizada (nmero de prescries a serem analisadas para coleta dos dados), esta dever ser calculada conforme
definio institucional. Entretanto, deve ser representativa do nmero total de doses de medicamentos administrados e de todos os
setores da instituio.

Interpretao do
resultado
Responsvel

A leitura do resultado do indicador : n medicamentos no checados em 100 medicamentos prescritos.


Enfermeiro

Fonte: Ministrio da Sade (2013).

Quadro 6. Exemplo de formulrio para registro de dados para clculo do indicador


Taxa de Erros na Administrao de Medicamentos.
Registro de Dados para Clculo de Indicador Taxa de Erros na
Administrao de Medicamentos
Nmero da prescrio ou nmero do leito*

Data:

____/____/_______
1

Turno:
T

Total

Nmero total de medicamentos prescritos (Denominador da frmula)


Nmero de medicamentos no checados**(Numerador da frmula)
* Usar tantas colunas quanto forem necessrias. ** Caso o mesmo medicamento contenha mais de um erro de omisso (ex. duas doses no checadas), considerar 1
(um) medicamento no checado.

Orientaes gerais
A coleta de dados poder ser feita
uma vez por ms, ou diariamente ao longo do ms, considerando a capacidade operacional da
instituio. Porm, fundamental
contemplar o nmero mnimo de
prescries analisadas segundo a
amostra estabelecida por cada instituio. Os resultados evidenciados a cada coleta podero indicar
necessidade de medies mais ou
menos frequentes.
Sugere-se, porm no imperativo, que os formulrios utilizados
para coleta de dados sejam desenvolvidos em planilha eletrnica
(ex.: Excel) de forma a fornecer
automaticamente o resultado do
indicador aps o preenchimento
dos dados. Isso pode facilitar a
elaborao de grficos, a identificao de taxas de erros por dia ou
planto, ou de perodos de atendimento nos quais os erros acontecem com maior frequncia.
O monitoramento e a anlise crtica do indicador facilitam o direcionamento de aes educativas, com
foco nos problemas identificados
e, consequentemente, maior poder
de correes e reduo de falhas
no processo de trabalho.

Tipos de Erros de Prescrio,


Dispensao e Administrao
As fichas tcnicas apresentam no
campo Explicao da frmula o
rol mnimo de tipos de erro a serem
coletados para o clculo do respectivo indicador, conforme preconizado no Protocolo de Segurana na
Prescrio, Uso e Administrao de
Medicamentos do PNSP, considerados por isso como obrigatrios.
No obstante, e segundo seus interesses, os hospitais podem incluir
outros tipos de erro na coleta de
dados, aprimorando suas avaliaes. Caso a instituio opte em
selecionar outros tipos de erro
para esses trs indicadores, alerta-se para avaliar com antecedncia a relevncia, a especificidade,
a gravidade do desfecho clnico envolvido e a facilidade na obteno
de dados.
A seguir, apresentada uma classificao dos tipos de erro de prescrio, dispensao e administrao.
Tipos de Erro de Prescrio de
Medicamentos3,4
Prescrio de medicamento
ilegvel
Para a deciso sobre ilegibilidade de um medicamento prescrito, sugere-se a tentativa de

leitura por, pelo menos, dois


profissionais de reconhecida experincia em farmcia.
Falta de identificao da instituio
- Nome
- Endereo completo
- Telefone
Falta de identificao do paciente
- Nome completo
- N do pronturio ou registro do
atendimento
- Leito
- Servio
- Enfermaria / Apartamento
- Andar / Ala
Falta de identificao do prescritor
- Nome completo
- N do registro do Conselho
Profissional
- Assinatura
Falta de data da prescrio
Uso de abreviaturas contraindicadas
- U Unidade
- UI Unidade Internacional
- IV Intravenosa
- mcg, g Micrograma
- Frmulas qumicas
- Nomes abreviados de medicamentos
- Outras abreviaturas no padronizadas na instituio

Falta do nome do medicamento


Falta ou erro
- Concentrao / Dosagem
- Forma farmacutica / Apresentao
- Dose
- Posologia
- Via de administrao
- Durao do tratamento
- Tipo de diluente
- Volume de diluente
- Tempo de infuso
- Velocidade de infuso
Uso de unidade de medida no
mtrica (colher, ampola, frasco,
outros) para expresso de dose
Uso de expresses vagas (como
a critrio mdico; se necessrio; se tiver dor), sem meno
de dose mxima, posologia e
condies de uso
Prescrio inadequada do medicamento
- Seleo inapropriada do medicamento
- Medicamento no indicado /
no apropriado para o diagnstico que se pretende tratar
-M
 edicamento com histria prvia de alergia ou reao adversa
- Medicamento contraindicado (incluindo interaes contraindicadas)
- Medicamento contraindicado para
o paciente devido idade, situao clnica, entre outros
- Duplicidade teraputica
- Medicamento desnecessrio (prescrever um medicamento sem
que haja necessidade)
Tipos de Erro de Dispensao
de Medicamentos3,4
Medicamento errado
- Medicamento dispensado diferente do prescrito

- Medicamento no prescrito e
dispensado
Concentrao / dosagem
errada
- Concentrao / dosagem dispensada diferente maior ou
menor da prescrita

Erro de omisso
- Omisso do medicamento
- Omisso de dose
Dose errada
- Dose maior que a prescrita
- Dose menor que a prescrita
- Doses duplicadas

Forma farmacutica / apresentao errada


- Forma farmacutica / apresentao dispensada diferente da
prescrita

Via de administrao errada

Omisso de medicamento ou
dose
- Medicamento prescrito e nenhuma dose dispensada
- N de doses dispensadas menor que a prescrita

Diluio diferente da prescrita


ou do estabelecido em protocolos institucionais

Dose excessiva
- Nmero de doses dispensadas
maior que a prescrita
Medicamento com desvio de
qualidade
- Medicamento dispensado apresenta alteraes em suas caractersticas fsicas e organolpticas
- Medicamento dispensado armazenado em temperatura inadequada
- Medicamento dispensado com
danos na embalagem
- Medicamento dispensado sem
identificao ou ilegvel
- Medicamento dispensado com
prazo de validade vencido

Forma farmacutica errada


Erro de preparo, manipulao
e/ou acondicionamento

Tcnica de administrao
errada
- Tempo de infuso divergente
do prescrito
- Velocidade de administrao
errada
- Administrao simultnea de
medicamentos incompatveis
- Administrao de medicamento em via correta, porm em
lateralidade incorreta
- Fracionar ou triturar inadequadamente formas farmacuticas
slidas
Horrio errado de administrao (incluindo medicamento
administrado fora do intervalo de tempo definido em cada
instituio)
Frequncia de administrao
errada

Tipos de Erro de Administrao


de Medicamentos3,4

Medicamento vencido

Paciente errado

Medicamento com alergia referida

Medicamento errado

Medicamento diferente do prescrito

Medicamento desnecessrio
- Administrar medicamento sem
que haja necessidade

Medicamento deteriorado

Registro incorreto

Passos para implantao do indicador


Visando contribuir para o estabelecimento de um plano de implantao desses indicadores, um passo a passo
para orientao da equipe apresentado na Figura 1.
Figura 1. Passo a passo para a Implantao dos Indicadores5,6,7,8

Definir equipe
de trabalho

Adequar ou implantar a
avaliao da prescrio
dos medicamentos
para viabilizar a coleta
de dados dos trs
indicadores

Capacitar a equipe quanto


aos procedimentos
de coleta de dados

Divulgar os resultados
obtidos para a equipe
de sade e alta
administrao

Discutir internamente
a importncia e as
condies conhecidas
para implantao
de cada indicador

Elaborar ou adaptar os
instrumentos de coleta
existentes, adequando s
novas necessidades de
informao

IMPLANTAR
O INDICADOR

Elaborar relatrios
para apresentao
dos resultados

Verificar como est sendo


realizada a atividade
a ser avaliada com
o indicador

Certificar-se da existncia
de condies objetivas
de coleta de dados documentos, registros,
pessoal

Analisar os resultados do
indicador, obtidos em um
perodo de 3 meses, para
definio de um primeiro
valor de referncia
interna

Elaborar e implantar
planos de ao para
melhoria dos processos,
com a participao de
todos da equipe

Verificar quais os tipos


de erros que sero
identificados, detalhando
como sero obtidas as
informaes necessrias
ao clculo do indicador

Concientizar todos os
profissionais envolvidos
quanto importncia da
utilizao do indicador

Definir metas e prazos


para atingi-las, baseandose em referenciais
internos ou externos

Comparar os resultados
do indicador com
a meta estabelecida

Referncias Bibliogrficas
1.
2.
3.
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