ERROS DE MEDICAÇÃO

Fabrício Torres
Farmacêutico Coordenador do Serviço de Farmácia Hospitalar
 Conceito
 Quaisquer eventos preveníveis que
podem levar ou causar o uso não
apropriado de medicamentos ou dano
a pacientes, quando sob controle de
profissionais da saúde, pacientes ou
consumidores.
 (ASCP, 1997; NCC MERP, 1998-9)
 Possibilidades de acontecer erros

Médico
 Alguns Conceitos

 RAM: resposta indesejada ao

medicamento em dose normais
(depende de fatores do paciente).
 Evento Adverso ao Medicamento:
qualquer dano causado ao paciente
pelo medicamento prescrito.o
 Erros de medicação: erro evitável e
pode levar ao uso inadequado de
medicamento.
 Erro de medicação RAM: evitável x
inevitável.
 Erro de Prescrição
 Erro de dispensação:
 Prescrição Atendimento
 Cometido pelo Aux. Farmácia e/ou Farmacêutico
na dispensação.
 Desvio da prescrição médica (modificações feitas
pelo farmacêutico após contato com o médico).
 Erro de administração: preparo e administração.
 Causas
 Informações relacionadas ao paciente
(demográficos e clínicos)
 Informações relacionados ao
medicamento (fácil acesso, atualização)
 Comunicação relacionada ao
medicamento (equipe multidisciplinar)
 Dispensação, armazenamento e
padronização de medicamentos
(redução da disponibilidade de
medicamentos nas clínicas e sistema de
distribuição que promova o uso racional)
 Aquisição, uso e monitoramento de
dispositivos para administração de
medicamentos (BI)
 Fatores ambientais (luminosidade, infra-
estrutura, desorganização, barulho,
distração)
 Educação e competência dos profissionais
 Educação do paciente (informá-lo)
 Gerenciamento de riscos e processos de
qualidade (duplo check)
 Rotulagem, embalagem e nome dos
medicamentos (identificação diferenciada)
 Erros de Dispensação
 Umas das principais funções da FH:
dispensação de acordo com as
prescrições.
 Falha do último elo na segurança do uso
de medicamentos
 Demonstra fragilidade do processo e da
equipe de trabalho
 Trabalhos: taxa de erros na
dispensação:
1. FH de BH (03): 34%
2. Hosp. em Salvador (04): 20%
3. Hosp. no ES (05): 11,5%
 Classificação dos Erros de
Medicação
 Erros de Conteúdo
1. Dispensado errado
 Medicamento trocado
 não prescrito e dispensado
2. Dispensado com concentração errada (</>)
3. Dispensado com forma farmacêutica errada
4. Maior/Menor dose
5. Desvio de qualidade (comp. manchados;
amp. com liq. cor alterada; produtos
vencidos)
6. Prescrição sem dados importantes (horário,
quant., concent., forma farmac.)
 Erros de Rotulagem: gera dúvida na
dispensação/administração (rótulos
do próprio produto, etiquetas de
comp., NP)
 Erros de documentação: registro da
dispensação de controlados, falta da
data de prescrição, assinatura e
carimbo do médico).
 OBRIGADO!

A diferença entre o
medicamento e o veneno é a
dose.