Centro Colaborador para a Qualidade do

Cuidado e a Segurança do Paciente

Centro Colaborador para a Qualidade

do Cuidado e a Segurança do
Paciente
Eventos Adversos a Medicamentos
Parte II

Elaboração:
Fabíola Giordani 
Lusiele Guaraldo 
Ana Cristina Martins 

2017
Retomando ...

Na aula Eventos Adversos a Medicamentos - Parte I vimos:

•Aspectos
históricos relacionados com a segurança no uso de
medicamentos
•Definição de eventos adversos a medicamentos

•Aspectos relacionados à identificação e classificação, em

especial das reações adversas a medicamento
Relação entre eventos adversos, reações adversas
a medicamentos e erros de medicação

Evento Adverso
a Medicamento Eventos adversos
não evitáveis
(reação adversa
a medicamento)

Erro de Medicação

Eventos adversos
Eventos evitáveis
adversos
potenciais

Preventing medications erros. Institute of Medicines of National Academics, 2006.

Relembrando as definições.....

Evento Adverso a Medicamento

É qualquer dano causado pelo uso de um ou mais

medicamentos com finalidade terapêutica, abrangendo,
portanto, reações adversas aos medicamentos e erros de
medicação.
 Erro de Medicação
 É qualquer evento evitável que pode causar ou levar a um uso
inapropriado de medicamentos ou causar dano a um
paciente, enquanto a medicação está sob o controle dos
profissionais de saúde, pacientes ou consumidores.
(Who, 2009-http://www.who.int/patientsafety/implementation/taxonomy/icps_technical_report_en.pdf?ua=1)
(Anvisa. Farmacovigilância. Glossário. http://portal.anvisa.gov.br/wps/content/Anvisa+Portal/Anvisa/Pos+-
+Comercializacao+-+Pos+-+Uso/Farmacovigilancia/Assunto+de+Interesse/Glossario)
Cadeia de Falhas Envolvendo Processos e Pessoas

O queijo suíço pode ser penetrado por uma trajetória acidental

Risco

Dano

Fonte: James Reason. Human error: models and management. BMJ 2000;320;768-770
Adaptando a teoria do queijo suíço para os
medicamentos temos:

INCIDENTE

Medicamentos
parecidos guardados
juntos.

Fonte :http://www.enfermeiroaprendiz.com.br/saiba-os-9-certos-na-administracao-segura-de-medicamentos/
 Classificação dos Erros de medicação

• Quanto ao tipo
• Quanto à gravidade
• Quanto às causas
Tipos de erros de medicação
1. Medicamento errado
2. Omissão de dose do medicamento
3. Dose incorreta
4. Frequência de administração
Prescrição inapropriada incorreta
5. •Medicamento incorreta
Forma farmacêutica •Falta
não indicado/ apropriado para o de
de prescrição diagnóstico
um medicamento necessário
6. Erro de•armazenamento •Omissão
Alergia ou efeito adverso prévio
•Dose
com similar
maior na transcrição
•Medicamento inapropriado•Omissão
para o paciente pela idade, situação clínica, etc
na dispensação
7. •Dose menor
Erros de• preparação/ manipulação/ acondicionamento
Medicamento contraindicado •Omissão
•Dose extra na administração
8. Técnica•Interação
de administração incorreta
medicamento-medicamento
9. •Interação medicamento-alimento
Via de administração incorreta
10. •Duplicidade
Velocidade terapêuticaincorreta
de administração
11. Hora de•Medicamento
administração desnecessário
incorreta
12. Paciente errado dispensação/ administração de um medicamento diferente ao prescrito
Transcrição/
13. Duração do tratamento incorreto
14. Monitorização do tratamento insuficiente
15. Medicamento deteriorado
16. Falta de adesão do paciente
17. Outros tipos
•Duração maior
•Duração menor
•Falta de revisão clínica
•Falta de controles analíticos

http://www.ismp-espana.org/ficheros/Clasificaci%C3%B3n%20actualizada%202008.pdf
Classificação dos erros de
medicação – quanto à gravidade
Erros de medicação sem danos ao paciente

•Categoria A - Circunstâncias ou eventos com capacidade de provocar erros;

•Categoria B - Erro que não atinge o paciente;

•Categoria C - Erro que atinge o paciente, mas não causa dano;

•Categoria D - Erro que atinge o paciente e requer monitoramento ou
intervenção para confirmar que não resultou em dano.
Erros de medicação com danos ao paciente

•Categoria E - Dano temporário ao paciente e necessidade de intervenção;

•Categoria F - Dano temporário ao paciente e necessidade de internação

hospitalar ou prolongamento do tempo de internação;
•Categoria G - Dano permanente ao paciente;
•Categoria H - Necessidade de intervenção para manutenção da vida;

•Categoria I – Óbito.

http://www.nccmerp.org/sites/default/files/indexColor2001-06-12.pdf
Classificação dos erros de
medicação – quanto à gravidade

Fonte: NCC MERP Index for Categorizing Medication Errors

http://www.nccmerp.org/sites/default/files/indexColor2001-06-12.pdf
Classificação dos erros de
medicação – quanto às causas
4.1. Forma farmacêutica (comprimido/ cápsula) semelhante
a outros produtos na cor, forma ou tamanho
1. Problemas de interpretação nas prescrições
6.1. 4.2.
Falta deEmbalagem
conhecimento/ primária
formação sobre medicamento
2. Confusão no nome/ sobrenome 4.2.1. de pacientes
Informação incorreta ou incompleta
6.2. Falta de conhecimento/ informação sobre o paciente
6.3. 4.2.2. Semelhante a outros produtos
3. Confusão nos nomes
1.1 Comunicação de Lapso/
verbal incorreta/ inexperiência
medicamentos
incompleta/ ambígua
6.4. O não cumprimento que
4.2.3. Aparência induz aoprocedimentos
das regras/ erro
4.2.4. Símbolos ou logotipo induzem ao erro
4. Problemas
1.2 Comunicação na rotulagem/
escrita incorreta/ embalagem/projeto
estabelecidos
incompleta/ ambígua
1.2.1 Escrita ilegível 6.5. Erros de manejo do computador
4.3. Embalagem externa de medicamentos
5. Problemas nosambígua
1.2.2. Prescrição equipos 6.6. ou disposivosinadequado
Armazenamento de dispensação/ preparação/
4.3.1. Informação incorreta ouou incompleta
1.2.3.3.1.
administração Semelhança
Escrita de cifrasfonética
6.7. Erros
incorretas no ocálculo
(inclui pontoda nodosagem taxa
lugar de vírgula, de infusão
zeros
3.2. da
Semelhança ortográfica 4.3.2. Semelhante a outros produtos
6.8. Preparação incorreta do medicamento (incluindo
a direita vírgula, etc.)
4.3.3. Aparência
concentração ou diluiçãoinduz ao erro
errada)
6. Fatores humanos
1.2.4. Uso de abreviaturas
4.3.4. excesso
Símbolosdeoutrabalho
logotipo induzem ao erro
5.1.1.2.5.
Equipamentos/ material
Uso de unidades dedefeituosos
6.9. Estresse,
medida não aceitas internacionalmente
5.2.1.2.6.
FalhasErro/
no sistema
omissãodededistribuição
leitura automática
6.10. Cansaço, falta de sono
5.3.1.2.7.
Problemas com a seleção 6.11. 4.4.
deincorreta
equipamento
SituaçãoBula incompleta
/ dispositivo
intimidatória ou induz ao erro
Falta de identificação/ identificação do paciente
necessário para a administração do Complacência/
6.12. medicamento (incluindo
medo de conflitos
seringa, adaptadores, incorreta
1.3. Interpretação etc) 6.13. Outros médica incompleta ou induz ao erro
4.5. Ficha
da prescrição
técnica
5.4. As falhas do sistema/ bomba de infusão
5.5. Erro no dispositivo doseador (incluindo 4.6. Material
seringasinformativo
para a ou publicitário que induz ao erro
distribuição de gotas, colheres, etc.) http://www.ismp-espana.org/ficheros/Fichero24.pdf
5.6. Outros
O Ciclo do Medicamento
Erros podem ocorrer em quaisquer etapas

Seleção

Revisão da Programação
Seleção
Aquisição
Monitorização
Gestão
Informação

Administração Armazenamento

Prescrição
Dispensação Distribuição
O Ciclo do Medicamento
Controle das Etapas

1) Seleção
•Protocolos clínicos
•Uso Racional de Medicamentos- prescrição
conservadora
•Padronização- Comissão de Farmácia e Terapêutica

2) Programação/ Aquisição
•População alvo
•Trâmites requeridos- instituições públicas-licitações
•Recebimento: inspeção física e documentação do produto
•Política de amostras grátis !!!
Seleção

236 medicamentos dispensados- 2011 a 2013

204 (86% do total) sólidos

35 (17%) estavam disponíveis na forma líquida na instituição

22 (11%) estavam disponíveis no mercado brasileiro
147 (72%) não tinham opção de troca para a forma líquida

15% dos dispensados eram não trituráveis

28 fármacos tinham potenciais interações com a nutrição
enteral
Rev. Bras. Enfermagem, 2016; 69(5): 847-54. 
Aquisição

Laudo analítico-
Importância da
inspeção no
recebimento
O Ciclo do Medicamento
Controle das Etapas

3) Armazenamento

Central de Abastecimento Farmacêutico

• Áreas adequadas
• Controle de temperatura e umidade
t= 20 ºC ( 2 ºC)/ imunobiológicos: 4 a 8 ºC
• Área especial para medicamentos controlados
• Controle de Acesso
• Inspeção periódica- ambiente e produtos

Maia Neto, JF Farmácia Hospitalar e suas interfaces com a saúde, 2005

O Ciclo do Medicamento
Controle das Etapas
4) Distribuição/ Dispensação
•Análise das prescrições:
• Legibilidade, abreviaturas, doses, posologia, vias, orientações,
incompatibilidades, interações
• Dupla verificação
•Sistemas de distribuição: coletivo vs individualizado vs dose unitária
• Orientações quanto ao uso correto, interações, conservação
• Reforço à adesão

5) Utilização/Administração
•Rastreabilidade - uso ou não uso
•Monitoramento vs características do paciente

CONCILIAÇÃO MEDICAMENTOSA
FARMACIA CLÍNICA
ACOMPANHAMENTO FARMACOTERAPÊUTICO
Prescrição

Rev Esc Enferm USP 2006; 4-(4):524-32

Prescrição

 Estudo seccional com 4026 prescrições- hospital de referência de MG-Brasil

 7.148 medicamentos de alto risco prescritos

 3.177 erros, omissão de informação (86,5%).

 erros principalmente: heparina, fentanil e midazolam

 Necessidade de padronização da prescrição e eliminação das manuscritas.

Rev Saude Públcia, 2009; 43(3):490-8
Fonte: Boletim ISMP abril 2014- http://www.boletimismpbrasil.org
Dispensação

Rev Bras Farm Hosp Serv Saúde. 2012;3(1)

 Drogaria é responsabilizada por erro na venda de medicamento

“ A 4ª Turma Cível do TJDFT confirmou sentença da 2ª Vara Cível de Sobradinho, que

condenou drogaria a indenizar mãe e filha, pela venda de medicamento diverso daquele
que constava no receituário médico. A decisão foi unânime. De acordo com os autos, no
dia 16/7/11, a representante legal da menor, A. N. de O., esteve no estabelecimento
comercial da ré para comprar medicação prescrita pelo médico à sua filha - Cefalexina
500mg -, contudo preposto da ré vendeu-lhe medicação diversa - Ciprofloxacino 500mg.
A autora sustenta que, em razão da ingestão da medicação diversa, a menor necessitou
receber atendimento médico emergencial e, reclamado o ocorrido à ré, esta somente fez
a troca da medicação.
Assim, atendendo aos princípios legais, razoabilidade e proporcionalidade, a juíza julgou
procedente o pedido das autoras e fixou indenização por danos morais em R$6 mil para
cada uma, em decorrência dos abalos físico e psíquico suportados. A primeira, por ingerir
medicação inadequada. A segunda, por passar pela aflição de ver a filha exposta a risco à
saúde e à própria vida.”

Fonte: Pfarma: Portal Farmacêutico. pfarma.com.br , 28/01/2015

Administração

 Observação direta de 4958 doses administradas- 5 hospitais

públicos- Brasil
 1500 erros detectados (30,3%)
 13% :medicamentos potencialmente perigosos
 12% :medicamentos de baixo índice terapêutico.
 medicamentos de uso parenteral 
  fármacos dos grupos ATC - sistema cardiovascular, sistema
nervoso, trato alimentar e metabolismo e antinfecciosos de uso
sistêmico
Acta Paul Enferm 2010; 23(2):181-6
                                           

“Polícia investiga morte de menina por suposto erro médico em SP

Criança de 12 anos deu entrada em hospital com diarréia e vômito e
teria recebido vaselina na veia ao invés de soro”

Fonte:Ultimo Segundo, 06/12/2010

Algumas Ações Propostas

• Sensibilização/educação dos profissionais de saúde - cultura de segurança

• Alinhamento com as instâncias públicas de vigilância sanitária- acompanhamento

dos alertas federais, estaduais e internacionais, entre outras fontes

• Gestão institucional do risco- informação sobre os erros de medicação-

integração com equipe multiprofissional e melhoria dos processos

• Inclusão de ferramentas da tecnologia da informação para prevenção dos erros

(prescrição eletrônica, alertas, etc)

• Registro dos casos

Por que registrar?

• Os mesmos eventos e falhas do sistema repetem-se várias vezes no mesmo

local e em diferentes locais
• Aprendizado com as experiências

David W.S. et al. Examining the attitudes of hospital pharmacists to reporting medication safety incidents
using the theory of planned behaviour. Int J Qual Health Care 27: 297–304 2015

Avaliação dos fatores que influenciam a notificação de incidentes relativos à segurança dos medicamentos
por parte de farmacêuticos hospitalares- 21 hospitais gerais e de ensino da Inglaterra

Estudo sugere enfoque nas crenças comportamentais e de controle sobre o processo de notificação
incluindo o aumento do nível de confiança sobre:

1.os benefícios de notificar esses incidentes

2.notificar e não prejudicar as relações profissionais com os médicos,
3.maior clareza sobre o que notificar e o que não notificar, e
4.um sistema de notificação mais simples.