Cinco Porqus

Michael Ball
Sou um coach lean e ensino A3 em minha empresa. Todo livro lean
menciona os cinco porqus e posso ver o poder dele na teoria, mas tenho
dificuldade com eles na prtica. Alguma dica?
Antes de qualquer coisa, parabenize-se por admitir que voc acha os 5 Porqus
difceis. Tenho caminhado pelo gemba de duas a trs vezes por semana h tanto tempo
que tento lembrar, mas no consigo pensar em mais de doze exemplos de verdadeiras
anlises perspicazes dos 5 porqus. Claramente, lembro-me do ltimo caso, h poucos
meses, em uma empresa que produz equipamentos industriais. A equipe de produo
estava tentando entender um problema recorrente de qualidade e, finalmente, chegou
concluso de que dois elementos principais do produto no estavam interagindo como
esperado. Um membro do departamento de engenharia era parte do grupo de soluo de
problemas e ele aceitou dividir os problemas com seus colegas, o que finalmente
revelou que uma opinio comum a todos os engenheiros era falsa: eles tinham um
equivocado modelo mental sobre como seu produto funcionava. Consequentemente,
eles fizeram experimentos at resolverem o problema desse produto especfico e esto
em processo de verificao dos outros. Como voc pode imaginar, muitos planetas tm
que se alinhar para esse tipo de problema ser resolvido. Em primeiro lugar, a produo
persistentemente continuou a buscar resolver um problema de qualidade do qual tinham
previamente desistido; em segundo, a engenharia foi envolvida (tal trabalho em equipe
nunca uma ddiva, nem nesta empresa nem em nenhuma outra que eu conheo);
terceiro, eles rigorosamente testaram fatores at os reduzirem a um que eles
previamente pensaram que poderia no ter um impacto; finalmente, eles continuaram
perguntando por qu? at que concluram que seu pensamento sobre a interao fsica
de componentes estava errado. Este foi um verdadeiro momento lean mgico, mas,
por outro lado, isso no acontece frequentemente. Muitos exerccios dos cinco
porqus que eu testemunhei, continuam sendo superficiais, acontecem em crculos ou
terminam com uma mudana no processo sem ter primeiro entendido o problema (e
assim investindo em uma soluo e, depois, o problema volta a persistir).
Permita-nos aplicar o pensamento lean aos cinco porqus: qual o mtodo de
avaliao apropriado para a anlise dos cinco porqus? Lacunas (gaps) de
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desempenho no processo so uma indicao de que vocs est controlando o conjunto

errado de parmetros se voc sabe o que os parmetros afetam no desempenho do
processo, voc soluciona o problema rapidamente, uma questo de girar o boto de
volta para o valor padro. Em muitos casos, entretanto, a limitada capabilidade do
processo deriva do fato que simplesmente no sabemos quais so os parmetros
propulsores. Uma anlise bem-sucedida dos cinco porqus o que o leva a descobrir
o parmetro de controle apropriado. No exemplo clssico de Ohno (retirado de seu livro
sobre o Sistema Toyota de Produo):
1. Por que a mquina parou? Aconteceu uma sobrecarga e o fusvel estourou.
2. Por que aconteceu uma sobrecarga? O rolamento no estava suficientemente
lubrificado.
3. Por que ele no estava suficientemente lubrificado? A bomba de lubrificao
no estava bombeando suficientemente.
4. Por que ela no estava bombeando suficientemente? A haste da bomba de
lubrificao estava gasta e causando rudos.
5. Por que a haste estava gasta? No havia um filtro e os restos de metais entravam
na bomba.
Podemos v-lo mudando da demanda da mquina para a lubrificao do rolamento,
para a bomba, para o desgaste da haste, para a proteo da haste: a fim de resolver o
problema, no mais controlamos a sobrecarga da mquina, mas a entrada de restos de
metais na bomba. Este clssico exemplo tambm mostra por que os cinco porqus so
to complexos: na mesma situao qualquer um com menos conhecimento ntimo dos
funcionamentos da mquina poderia ter respondido de forma diferente e guiado os
cinco porqus a outra concluso completamente diferente. A medida da avaliao de
uma anlise dos cinco porqus bem-sucedida quando ela o leva a mudar sua mente
sobre qual parmetro propulsor controlar para garantir capabilidade do processo.
Isso, por sua vez, reflete exatamente o tipo de pensamento profundo que o Sistema
de Produo de Pensamento deveria desenvolver. A maioria dos problemas tcnicos
tem mltiplas causas e impactos (qualquer coisa mais simples pode ser resolvida com
um simples olhar). O estilo de soluo de problemas da Toyota tem a ver com aprender
a transformar um problema de mltiplas causas e impactos em um problema de causaefeito um por um, identificando qual causa (de todos os fatores potenciais)
responsvel pelo grande impacto (de todos os impactos potenciais). Desenvolver o
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conhecimento para substituir corretamente o modelo correto de causa-efeito a uma

situao de mltiplas causas/ impactos , em efeito, sabedoria e requer horas de
prtica sobre a reduo de problemas tcnicos. Esse tipo de sabedoria permite que voc
comece a anlise dos cinco porques no lugar certo. Se no, quem sabe onde isso
acabar. A chave para um cinco porqus bem-sucedido um entendimento correto
do estado atual. Sem reduzir, descrever especfica do estado atual, perguntar vrias
vezes o porqu provavelmente voc ser levado... para lugar nenhum.
Muito trabalho difcil precisa ser feito antes de embarcar no primeiro por qu?:
fatores potenciais causando o problema tm que ser identificados e testados um a um:
Fatores

Impacto

Mtodo de Confirmao

Confirmado (Sim/No)

Como Art Smalley descreveu no artigo que escrevemos (O Sistema Pensamento de

Produo), em sua primeira soluo de problemas na fbrica de motores de Ohno que
ele tinha para testar mais de dez fatores antes de chegar ao fato que a mquina estava
produzindo defeitos porque o lquido de lubrificao estava contaminado por bactrias.
Quando ele anunciou orgulhosamente suas descobertas ao supervisor (aps um rduo
trabalho para alcan-las), o supervisor simplesmente perguntou: por que o lquido est
contaminado?. Art tinha o fator correto para entender o estado atual. Agora ele tinha de
encontrar a causa raiz.
Em minha experincia, necessrio ter uma maturidade certa para grupos de
soluo de problemas realmente se mantenham no curso e faam a busquem a causa de
forma apropriada. Na maioria das empresas, o grupo apenas queria consertar o
problema e encontrar a primeira forma que conseguisse para fazer o problema
desaparecer. Os cinco porqus tm um objetivo completamente diferente: desenvolver
especialidade tcnica nas pessoas que conduzem a anlise, encontrando a causa raiz
correta. As empresas que conheo que esto chegando l tendem a falar menos em
termos de processos gerais e mais de especialidades tcnicas. Elas perceberam:
1. Quo lean o seu processo um reflexo da habilidade tcnica das pessoas no
processo: as pessoas mais habilidosas podem controlar um negcio e, por outro
lado, tornar um processo lean sem a habilidade necessria apenas leva a um
processo bem projetado com desempenho ruim.

2. Lean no uma coisa em si, mas um mtodo para desenvolver especialidade

elevada e trabalho em equipe (usando as palavras de Jeff Liker no The Toyota
Way to Lean Leadership), o que, por sua vez leva a um julgamento melhor,
processos mais lean e resultados sustentveis.
Muitos gerentes que conheo ficam desconfortveis com isso. Eles gostam da linha
reta de consertar um processo: eles podem perguntar (mude isso) e enxergar um
resultado direto (ou no, mais provavelmente). A mo pontilhada de treinar as pessoas
e, ento, enxergar a melhoria de resultados, apesar da experincia mostrar que isso
mais efetivo, mais difcil para muitos gerentes: isso leva a um salto de f na autonomia
e atitude das pessoas que eles parecem relutar em aceitar. Porm, todos sabemos o valor
econmico da confiana mtua.
Para responder a sua pergunta, difcil ter um conselho especfico em como voc
conduz seus porqus to remotos do gemba do que refletir sobre suas expectativas do
que a anlise dos cinco porqus e faz. Para praticar corretamente os cinco
porqus, voc deve primeiro dominar:
1. Ter uma imagem mental clara de como os processos tcnicos deveriam
funcionar.
2. Ser capaz de identificar corretamente o ponto de causa onde o processo
tcnico se comporta mal.
3. Listar os fatores potenciais da variao e test-los um a um at que voc
possa confirmar a principal relao entre causa e efeito.
4. E depois perguntar por qu.
Os cinco porqus no podem ser praticados em um nvel genrico uma
prtica para desenvolver conhecimento especfico e no tem sentido se separada do
processo tcnico real no qual est sendo aplicado. Quanto maior a especialidade, mais
relevante so os cinco porqus; quanto menor a especialidade, mais duvidosos so os
cinco porqus. No estou dizendo que voc no deveria praticar os cinco porqus
em cada oportunidade, uma grande forma de colocar as pessoas para pensar alm do
trabalho imediato ao redor, mas que voc deveria aceitar que o resultado do exerccio
est bem conectado profundidade do entendimento tcnico das pessoas encarregadas.
Em efeito, o primeiro passo para conduzir uma anlise dos cinco porqus avaliar o
nvel de especialidade das pessoas no grupo e, se necessrio, convidando mais pessoas
especializadas para guiar a discusso.
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Como qualquer ferramenta lean, os cinco porqus so uma prtica e no

podem ser ensinados de outra forma a no ser praticando repetidamente. Leva
aproximadamente 10.000 horas para se dominar qualquer habilidade, ento, no se
deixe desencorajar e continue praticando em qualquer oportunidade, mas tente manter o
ideal em mente melhor entendimento das relaes entre causa e efeito nos processos
tcnicos a fim de alcanar o valor total de cada por que que voc pergunta.

Traduzido por Tamiris Masetto Manzano.