Medicina, Ribeiro Preto, Simpsio: FUNDAMENTOS EM CLNICA CIRRGICA - 1 Parte

2008; 41 (3): 287-300 Captulo V

EQUILBRIO HIDROELETROLTICO E HIDRATAO

NO PACIENTE CIRRGICO

HYDROELECTROLYTIC BALANCE AND HYDRATION IN SURGICAL PATIENTS

Reginaldo Ceneviva1, Yvone Avalloni de Morais Villela de Andrade Vicente2

1
Docente, Diviso de Gastroenterologia Cirrgica. 2Docente, Diviso de Cirurgia Peditrica. Departamento de Cirurgia e Anatomia da
Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto-USP.
CORRESPONDNCIA: Departamento de Cirurgia e Anatomia da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto-USP. Av. Bandeirantes, 3900,
Campus Universitrio da USP. 14048-900 - Ribeiro Preto / SP. email: rcenevi@fmrp.usp.br

Ceneviva R, Vicente YAMVA. Equilbrio hidroeletroltico e hidratao no paciente cirrgico. Medicina (Ribeiro
Preto) 2008; 41 (3): 287-300.

RESUMO: O equilbrio hidroeletroltico no paciente cirrgico um dOs principais fundamen-

tos em clnica cirrgica. Neste tpico so apresentadas a distribuio eletroltica dos comparti-
mentos hdricos, a relao entre entrada e perda de gua e os principais distrbios hidroeletro-
lticos. Ao final abordada a hidratao e reposio eletroltica do paciente cirrgico.

Descritores: Hidratao. Equilbrio Hidro-Eletroltico. Cirurgia.

1- INTRODUO menos desidratao aguda do que as magras; por

outro lado, as pessoas magras resistem menos s do-
A importncia da gua no se restringe ao fato enas consuntivas por ter menos gordura, portanto,
de ser ela o maior componente do organismo, mas menor fonte de calorias.
tambm pelo papel fundamental que desempenha no
metabolismo em geral. Tabela I: Proporo percentual da gua de acordo
A proporo de gua na constituio dos dife- com a constituio individual
rentes rgos e tecidos varia amplamente, desde 3% Paciente Massa magra Gordura gua
no esmalte dentrio at mais de 73% nos msculos
Normal 20 20 60
estriados e tecido nervoso central.
A gua corresponde em mdia a 60% do peso Magro 20 15 65
corporal no homem adulto normal com idade entre 18 Obeso 20 25 55
e 40 anos e varia de acordo com sexo, idade e bitipo;
proporcionalmente sua quantidade maior na criana,
sobretudo at 12 meses de idade, e menor no idoso. A 2- COMPARTIMENTOS HDRICOS
mulher adulta normal tem em mdia 50% de gua, 30%
de gordura e 20% de outros tecidos. Em princpio, a A gua total do organismo distribui se em dois
gua corporal varia em relao inversa quantidade grandes compartimentos:
de gordura. A Tabela I exemplifica essa relao.
A proporo da massa magra constante, in- 2.1- Intracelular
dependentemente do bitipo. A menor proporo de O lqido intracelular (LIC) corresponde apro-
gua nas pessoas obesas explica porque elas resistem ximadamente a 40% do peso corporal de um adulto

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jovem do sexo masculino e de constituio mdia. O
volume de gua intracelular estimado indiretamente,
medindo se a gua total com radioistopo e deste vo-
lume subtrai se o volume extracelular.
2.2- Extracelular
O lqido extracelular (LEC) corresponde a
20% do peso corporal e compreende dois subcom-
partimentos: o intravascular (5% do peso corporal) e
o intersticial (15% do peso corporal). O volume extra-
celular mensurado por mtodos dilucionais; o
interstcio no pode ser medido diretamente nas dosa-
gens de diluio do indicador consiste na diferena
entre o lquido extracelular total e o volume de lquido
intravascular.
A distribuio de gua varia de acordo com a
idade. 0 interstcio corresponde a 45% no recm nas-
cido, a 30% no lactente e a 15% no adulto, o que ex-
plica a facilidade de trocas hdricas na criana de at
2 anos, quando a desidratao no tratada a tempo
importante causa de morte. A volemia tambm rela-
tivamente maior na criana: de 8 a 9%, enquanto no
adulto normal de 7% do peso corporal.
Existem inmeras substncias envolvidas na
gua e entre elas os eletrlitos que, alm de suas aes
especficas, exercem presso osmtica.
gua e eletrlitos esto em equilbrio dinmico
entre os vrios compartimentos, estes separados en-
tre si por membranas semipermeveis: o intracelular
do interstcio pela membrana celular e o interstcio do
intravascular pelo endotlio.
A distribuio dos principais eletrlitos nos di-
versos compartimentos est representada na Tabela II.
Existe eletroneutralidade em cada compartimen-
to hdrico, isto , a soma dos ctions equivale se
soma dos nions no mesmo espao.
A gua transcelular a naturalmente contida
em cavidades naturais como espao liqrico, pleura,
peritnio, articulaes, tubo digestivo e corresponde a
1 a 3% do peso corporal.
Alm dos dois grandes compartimentos hdricos
do organismo, intracelular e extracelular, em circuns-
tncias especiais pode se formar um "terceiro espa-
o" que corresponde a uma perda interna de gua,
eletrlitos e protenas, isotnico com o plasma ou li-
geiramente hipotnico, na forma de edema na rea
traumtica, cirrgica ou no, edema do peritnio e do
mesentrio, derrame pleural, ascite, sucos digestivos
estagnados nas alas intestinais. Esta seqestrao
pode corresponder a uma perda de vrios litros de
gua, por exemplo, na peritonite generalizada por l-
cera pptica perfurada ou por pancreatite aguda, na
obstruo intestinal ou ainda nas cirurgias de grande
porte em que a rea de disseco for muito extensa.
A perda , em princpio, provisria e a gua seqes-
trada retorna para o compartimento intravascular
medida que h resoluo do terceiro espao.

Tabela II: Distribuio dos eletrlitos nos compartimentos aquosos (mEq/l)

Ctions Intravascular Intersticial Intracelular
Na+ 143 147 14
K+ 5 4 140
Ca+ 5 2 5
Mg ++ 2 2 25
Total 155 155 184

nions Intravascular Intersticial Intracelular

Bicarbonato 27 30 10
Cloretos 104 114 25
Fosfato 2 2 80
Sulfato 1 2 20
c.orgnicos 5 6 O
Protenas 16 1 49
Total 155 155 184

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3- TROCAS ENTRE OS COMPARTIMENTOS
Os compartimentos hdricos no so hermti- o fosfato.
cos, existe um equilbrio dinmico envolvendo as tro-
cas intercompartimentais, importante para a manuten-
o da homeostase.
As trocas de gua e eletrlitos entre os com-
partimentos so regidas por leis fsicas, pelo que, em
condies fisiolgicas, no h variaes importan-
tes na composio dos diversos compartimentos.
As trocas entre o plasma e o interstcio de-
pendem do gradiente entre a presso hidrosttica e
a presso coloidosmtica nos capilares (lei de Starling
e equilbrio de Gibbs Donnan). No plo arterial h
passagem de lqido do intravascular para o
interstcio (filtrao) em decorrncia do predom- gua de oxidao
nio da presso hidrosttica sobre a coloidosmtica;
no plo venular o gradiente inverte se em funo
da queda da presso hidrosttica, resultando na
passagem de lqido intersticial para o intravascu-
lar (absoro).
As trocas entre o setor extracelular e o intra-
celular baseiam se no equilbrio osmtico. As diferen-
as de composio inica entre os dois setores resul-
tam do transporte ativo de ons dependente da energia
liberada pelo metabolismo celular; esse mecanismo,
conhecido como bomba de sdio, exige normalidade
celular e explica a prevalncia do Na+ extracelular. O
excesso de Na+ jogado para fora da clula, levando
K+ para dentro dela.
Na vigncia de acidose, H+ entra na clula e
trocado por K+ que passa para o extracelular como
um dos mecanismos de compensao do equilbrio
cido base.
Quando a clula perde a vitalidade h prejuzo
desse transporte ativo, aumentando a concentrao
de K+ fora da clula e de Na+ dentro dela.
O sdio o ction fundamental e o cloro o especfico refletem as necessidades do meio interno, e
nion fundamental do espao extracelular, sem dife-
rena importante entre o interstcio e o intravascular.
O sdio importante a ponto de se poder utilizar, na
prtica, seu valor no plasma como referncia na esti-
mativa da osmolaridade do espao extracelular.
A quantidade de protenas maior no comparti-
mento intravascular que no intersticial, porque a mem-
brana capilar no permevel s protenas plasmti- ordinria (venosa) e deve visar o equilbrio entre en-
cas. As protenas so carregadas negativamente pelo
que, para se manter a eletroneutralidade, resulta con-
centrao menor de outros nions no plasma do que
na gua intersticial.
Equilbrio hidroeletroltico e hidratao no paciente cirrgico
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No espao intracelular o ction fundamental,
em termos de concentrao, o potssio, e o nion
4- BALANO HDRICO
O adulto normal recebe e elimina aproximada-
mente 1500 a 2500 ml de gua por dia (Tabela III).
Tabela III: Balano hdrico dirio normal no adulto
Entrada (ml /24 h) Perda (ml /24h)
Alimentos lqidos 700 - 1500 Rins 800 - 1500
Alimentos slidos 600 - 700 Pulmes 200 - 300
200 - 300 Pele 400 - 500
Fezes 100 - 200
Total 1500 - 2500 1500 - 2500
4.1- Entradas
A ingesto normal de alimentos proporciona ao
organismo a entrada adequada de gua e nutrientes.
A proporo da gua, como componente dos
alimentos slidos, varia entre 50 e 90%.
O cloro e o sdio so ingeridos sob a forma de
sal, como condimento e, como componentes, em pro-
pores diversas, de diferentes alimentos.
As entradas so normalmente reguladas pelas
sensaes, que estimulam a tomar maior quantidade
de um ou outro alimento. A sede um estmulo
ngesto de gua ou de alimentos que a contenham em
grandes propores, como as frutas; em certos mo-
mentos prefere se alimentos salgados ou insosos, etc.
parte hbitos aberrantes, a sede e o apetite
naturalmente controlam a entrada por via oral da quan-
tidade adequada de gua e sais. Para essa ingesto
seletiva necessrio nvel adequado de conscincia.
Em situaes clnicas diversas, em que a cons-
cincia est prejudicada ou a via natural de entrada
(oral) no factvel ou deva ser evitada, a administra-
o de gua e eletrlitos deve ser feita por via extra-
tradas e perdas.
A gua de oxidao ou endgena resultante
do metabolismo dos alimentos (hidratos de carbono,
protenas e gorduras) ou da degradao de tecidos
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orgnicos. Com o aumento do metabolismo, como por
exemplo na resposta endocrinometablica ao trauma,
a gua endgena aumenta e pode ultrapassar 700 ml
por dia.
4.2- Perdas
4.2.1- Renal
Os rins constituem a principal sentinela do or-
ganismo quanto homeostase do meio interno, sendo
capazes de excretar urina escassa ou abundante, con-
centrada ou diluda, cida ou alcalina, tendendo sem-
pre a conservar no organismo nveis normais de gua
e sais, apesar das variaes na ingesto.
A perda que se processa atravs dos rins ex-
tremamente varivel em quantidade de gua e con-
tedo de sais.
O rim normal do adulto em circunstncias fisio-
lgicas e dieta livre elimina diariamente de 700 a 1500
ml de urina, contendo por litro em mdia 140 mEq de
sdio, 130 mEq de cloro e 35 mEq de potssio.
Algumas situaes clnicas podem alterar a fun-
o renal no controle do equilbrio hidroeletroltico.
Rim normal submetido ao hormonal. Das
alteraes hormonais significantes, a mais freqen-
temente encontrada na prtica a resultante da re-
ao orgnica e metablica ao trauma e leva a alte-
raes importantes na composio da urina, inde-
pendentemente das entradas e da situao bioqu-
mica do meio interno.
Da maior liberao do hormnio anti diurtico de-
corre reduo na diurese que pode alcanar valores
menores que 800 ml nas primeiras 24 horas que se
seguem agresso que provocou a situao de es-
tresse; esta diminuio no dura geralmente mais
que um dia.
A maior produo de aldosterona resulta em dimi-
nuio brusca da concentrao de Na+ e CI- na uri-
na, baixando as taxas para 20 a 30 mEq/l; o retorno
normalidade pode demorar mais que 5 dias, aps
ter cessado a situao de estresse. O aumento da
aldosterona leva ainda maior eliminao de K+ na
urina, alcanando cifras de 80 a 100 mEq/l voltan-
do ao normal tambm aps terminado o estresse.
Rim normal submetido ao de diurtico. A
ao do diurtico determina a quantidade de sais e
gua eliminada pelos rins, independentemente da si-
tuao do meio interno. Sob a ao das clorotiazidas,
por exemplo, a eliminao urinria de Na+ e K+ con-
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tinua aumentada mesmo na vigncia da depleo
desses ons no organismo.
Na teraputica com diurticos os rins podem elimi-
nar Na+, CI e K+ em concentraes normais, po-
rm em volume maior de urina, aumentando a per-
da total desses ons.
Rim doente. Na insuficincia renal, a oligria acom-
panha se de diminuio da capacidade renal de con-
centrao e de diluio, favorecendo a eliminao
de taxas reduzidas e constantes de Na+, CI- e K+;
qualquer que seja a situao bioqumica do meio
interno, haver reteno desses ons se for mantida
sua entrada normal, com risco maior relacionado
reteno de K+.
4.3- Cutnea e pulmonar
A perda pela perspirao cutnea de gua
praticamente sem eletrlitos e, como a perda pulmo-
nar, insensvel. A sada de gua pelos pulmes acom-
panhada somente por CO2; essa perda de gua pura,
sem contedo salino.
A perda cutnea pulmonar aumenta com a febre
e a taquipnia e em decorrncia do trauma cirrgico.
A febre aumenta a evaporao e a freqncia
respiratria. Admite se que cada grau de temperatura
acima de 37C mantido durante 24 horas corresponde
a um aumento de at 500 ml de perda hdrica neste
perodo de tempo.
A sudorese, ao contrrio, representa perda no
somente de gua, mas tambm de eletrlitos e, quan-
do manifesta, deve ser considerada como perda ex-
traordinria; quando intensa e mantida pode corres-
ponder perda de at mais de 1000 ml nas 24 horas;
o contedo de Na+ e de CI- varia, para cada on, entre
10 e 70 mEq/l.
A perda de gua pelos pulmes aumenta na
taquipnia e diminui na bradpnia, podendo ser acom-
panhada por alteraes do equilbrio cido base, res-
pectivamente alcalose respiratria e acidose respira-
tria. A traqueostomia e a assistncia respiratria tor-
nam a perda de gua pelos pulmes mais expressiva.
4.4- Digestiva
As secrees digestivas somam de 6000 a
8.200 ml por dia (Tabela IV).
Em condies fisiolgicas normais, a gua e os
eletrlitos ingeridos, somados gua e eletrlitos das
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Tabela IV: Composio eletroltica (mEq/l e volume dirio (mI) das secrees do tubo digestivo
Secreo Na +
Salivar 35
Gstrica 60
Biliar 146
Pancretica 140
Intestinal (intestino delgado) 110
lleal 120
Cecal 80
Intestinal (total)
secrees digestivas, so quase totalmente absorvi-
dos no intestino, de tal maneira que apenas 100 a 200
ml de gua so habitualmente eliminados nas fezes no
perodo de 24 horas.
Perdas digestivas extraordinrias podem ocor-
rer em diversas situaes como diarria profusa, fs-
tulas digestivas, vmitos, aspirao por sonda
nasogstrica, leo adinmico, obstruo intestinal, po-
dendo atingir at mais de 6 litros por dia.
As secrees digestivas, com exceo da pan-
cretica e biliar, so discretamente hipotnicas em
relao ao plasma; a bile praticamente isosmtica e
a pancretica discretamente hiperosmtica.
A perda intensa de suco gstrico por estenose
decorrente de lcera pptica (pr pilrica ou duodenal),
resulta em alcalose metablica hipoclormica pela
perda de cido clordrico.
As perdas de secrees do trato digestivo distal
ao piloro podem levar acidose metablica.
O leo adinmico ps operatrio bloqueia a ab-
soro intestinal, levando estase das secrees di-
gestivas na luz gstrica e intestinal, o que correspon-
de, transitoriamente, perda interna significante de
lqido isotnico; essas secrees permanecem na luz
intestinal e s vezes so parcialmente eliminadas me-
diante vmitos ou drenagem com sondas apropriadas.
5- ALTERAES DO EQUILBRIO HDRICO
E ELETROLTICO
5.1- Alteraes do equilbrio hdrico
As alteraes hidroeletrolticas iniciam se sem-
pre no compartimento extracelular e podem ou no
repercutir em alteraes do intracelular.
Equilbrio hidroeletroltico e hidratao no paciente cirrgico
Ceneviva R, Vicente YAMVA
K+ Cl - HC03 Volume
26 35 15 1500
10 100 8 2500
5 100 40 500
5 75 120 700
5 100 30
15 105 20
20 45 -
3000
5.1.1- Desidratao
A desidratao decorre da deficincia de en-
tradas e/ou excesso de perdas de gua. Pode ser clas-
sificada, de acordo com a tonicidade do espao extra-
celular, em isotnica, hipotnica e hipertnica.
As causas mais freqentes de desidratao so:
falta de ingesto ou perdas extraordinrias pelas vias
ordinrias (perspirao cutneo pulmonar, poliria, di-
arria) ou por vias extraordinrias (vmitos, aspira-
o gastrointestinal, leo adinmico, fstulas digestivas).
A desidratao caracteriza se clinicamente por
sede, oligria, perda de peso, secura da lngua, olhos
encovados, diminuio da elasticidade da pele, rolete
muscular, hipotenso postural, taquicardia, pulso fra-
co, obnubilao, febre e coma.
A desidratao pode levar tambm alterao de
exames laboratoriais, tais como: aumento na taxa de
hemoglobina, hematcrito, protenas totais, uria, creati-
nina no sangue, reduo da volemia e aumento da den-
sidade urinria e da concentrao da uria na urina.
A concentrao de Na+ difere, porm, nos di-
ferentes tipos de desidratao e as define como iso,
hipo ou hipertnica; a desidratao deve ser tratada
mediante administrao de lqidos, em volume e qua-
lidade dependentes do diagnstico da gravidade e do
tipo de desidratao.
A definio da gravidade da desidratao pode
ser feita com base na perda de peso corporal e sobre-
tudo na avaliao conjunta da intensidade de sintomas
e sinais clnicos e das alteraes laboratoriais.
Quanto perda de peso corporal, a desidrata-
o leve com perda menor que 5% do peso corpreo,
moderada com perda entre 5% e 8% e grave com
perda maior que 8%.
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Equilbrio hidroeletroltico e hidratao no paciente cirrgico
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A definio da gravidade da desidratao for-
nece estimativa aproximada da quantidade de gua
perdida e, assim, do volume a ser reposto. A quantida-
de de gua a ser administrada, porm, melhor defi-
nida pela resposta individual teraputica, mediante o
desaparecimento de sinais e sintomas da deficincia
de gua e correspondente retorno normalidade dos
dados laboratoriais e da diurese.
O diagnstico do tipo de desidratao quanto
tonicidade, por outro lado, define a qualidade da solu-
o a ser ministrada na reposio.
Desidratao isotnica
As causas relacionam se com a perda no com-
pensada de lqidos isotnicos perdas digestivas agu-
das (vmitos, diarria, fstulas digestivas), seqestro
no terceiro espao (leo adinmico, peritonite, grandes
reas de disseco cirrgica), paracentese.
O quadro clnico inclui os sintomas e sinais da
desidratao em geral, sobretudo os relacionados
diminuio do espao extracelular (oligria e em ca-
sos graves choque hipovolmico).
O comportamento dos espaos hdricos carac-
teriza se pela retrao exclusiva do extracelular que,
por ser isotnica, no favorece trocas extraordinrias
com o intracelular (Figura 1). No esquema de Darrow
o eixo horizontal representa o volume e o vertical re-
presenta a tonicidade dos espaos hdricos: extracelu-
lar (EC) e intracelular (IC).
LEC LIC
Figura 1. Desidratao isotnica. A retrao isotnica do espa-
o extracelular est representada pela linha pontilhada.
O tratamento da desidratao isotnica consis-
te na administrao de solues isotnicas.
Desidratao hipotnica
As causas relacionam se com a administrao
insuficiente de gua e sobretudo de sais ou perda
no compensada maior de sais que de gua: perdas
digestivas crnicas isotnicas (vmitos, diarria, fs-
tulas) tratadas com solues hipotnicas, hipoaldoste-
ronismo primrio, perda salina em nefropatas, etc.
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As alteraes compartimentais primrias so
reduo de volume e da tonicidade do espao extra-
celular. Como conseqncia dessa hipotonicidade pas-
sa gua do espao extracelular para o intracelular at
que se estabelea o equilbrio osmtico, associando se
expanso do volume e hipotonicidade do intracelular;
esta situao , com retrao do extracelular e expan-
so do intracelular, ambas hipotnicas, caracteriza a
desidratao hipotnica (Figura 2).
LEC LIC
Figura 2. Desidratao hipotnica. As linhas pontilhadas repre-
sentam a retrao hipotnica do espao extracelular e a expan-
so hipotnica intracelular, e a seta representa o sentido de pas-
sagem da gua.
Os sintomas dependem da reduo do espao
extracelular (choque hipovolmico, oligria), da expan-
so do intracelular (sialorria, diarria, vmitos) e da
reduo das taxas de Na+ e de CI- (astenia, tremo-
res, leo adinmico, choque).
A escolha da soluo a ser ministrada depende
do grau de hipotonicidade do lqido extracelular. Se a
hiponatremia leve a correo feita apenas com
soluo isotnica; se a hipotonicidade acentuada com
Na+ plasmtico abaixo de 120 mEq/l e, principalmen-
te, se a manifestao clnica importante, inicia se o
tratamento com soluo hipertnica de NaCI (300 ou
500 ml de NaCI 5% ou 3% no adulto) e, a seguir, para
complementar a correo da desidratao administra
se soluo salina isotnica.
Desidratao hipertnica
As causas mais comuns so a perda de lqido
hipotnico na perspirao pulmonar acentuada, sudo-
rese, diabete inspido, diurese osmtica por hiperglice-
mia e a oferta insuficiente de lqido durante nutrio
enteral ou parenteral.
O aumento da tonicidade do compartimento
extracelular favorece a passagem de gua do intrace-
lular para o extracelular, com reduo do volume e
aumento da tonicidade tambm do intracelular (Figu-
ra 3); a desidratao hipertnica tambm chamada
de dessecao.
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Existe aumento do lquido extracelular que, por

ser isotnico, se mantm restrito a esse compartimento

(Figura 4).

LEC LIC

LEC LIC

Figura 3. Desidratao hipertnica. As linhas pontilhadas repre-

sentam a retrao hipertnica dos espaos extracelular e intra-

celular e a seta representa o sentido de passagem da gua.

Figura 4. Superhidratao isotnica. As linhas pontilhadas re-

Alm dos sintomas e sinais da desidratao em presentam o aumento isotnico do espao extracelular
geral, com sede intensa e oligria acentuada, os paci-
entes podem apresentar febre, agitao psicomotora, O quadro clnico corresponde a sintomas e si-
confuso mental e coma. nais de reteno hdrica e da doena bsica, insufici-
O tratamento baseia se na supresso da entra- ncia cardaca, renal ou heptica. Assim, podem es-
da de sais e infuso de soluo hipotnica (glicosada tar presentes edema subcutneo, derrame pleural,
5%) at que a tonicidade seja corrigida, seguindo se, ascite, estertores pulmonares, dispnia, oligria, au-
se necessrio, de soluo isotnica. mento do peso corpreo, ictercia, alteraes neurol-
Para a correo dos diferentes tipos de desi- gicas.
dratao a quantidade de gua a ser ministrada a O tratamento, alm de medidas restritivas, pode
necessria para o retorno da normalidade do estado incluir, na medida da gravidade e da etiologia da su-
hdrico, estimada pelo desaparecimento dos sintomas perhidratao, dieta hipossdica, diurticos, cardiot-
e sinais de desidratao, e pelo restabelecimento do nicos e mesmo dilise peritoneal ou hemodilise. No
volume urinrio horrio normal, entre 30 a 60 mEq/l se deve dar diurticos at que seja analisada a causa
no adulto. do edema. Os diurticos usados sem critrio podem
Recomenda se a oferta de K+ somente aps induzir a distrbios eletrolticos, coma heptico, azo-
diurese mnima de 800 ml, com densidade urinria temia e arritmias cardacas.
maior ou igual a 1018.
Superhidratao hipotnica
5.1.2- Superhidratao A causa a excessiva oferta de gua na pre-
Desenvolve se, teoricamente, na vigncia de sena de baixa diurese. A fonte de gua pode ser a
oferta exagerada e/ou perda insuficiente de gua. Na ingesto oral, mas, mais freqentemente, a excessi-
prtica, porm, o rim normal e no sujeito ao va administrao parenteral de gua com glicose.
hormonal capaz de eliminar o excesso de oferta de Os pacientes com doenas crnicas debilitantes,
gua e a superhidratao resulta sempre por perda com cncer, insuficincia cardaca congestiva ou in-
insuficiente. suficincia heptica ou renal, so propensos a ter ex-
A superhidratao acompanha se do aumento panso do espao extracelular com hipotonicidade
da volemia, diluio do plasma, com reduo relativa antes de se submeterem cirurgia; no perodo ps-
das taxas de hemcias, de hemoglobina, do hematcrito operatrio tendem a expandir e diluir mais o espao
e de protenas totais no plasma. extracelular.
Na prtica clnica no se percebe a superhidra- Em decorrncia da hipotonicidade do compar-
tao hipertnica, somente possvel se iatrognica pela timento extracelular passa gua para o intracelular,
administrao exagerada de lqido hipertnico em que tambm tem sua tonicidade gradativamente dimi-
paciente com perda insuficiente. nuda medida que seu volume se expande (Figura
5). A superhidratao hipotnica tambm chamada
Superhidratao isotnica de intoxicao hdrica.
As causas mais comuns so: cardaca, renal e Nuseas, vmitos, astenia e queda do volume uri-
heptica. nrio so manifestaes clnicas precoces, podendo

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5.2- Alteraes do equilbrio eletroltico

5.2.1- Alteraes do Sdio

LEC LIC

0 Na+ o principal ction do LEC onde apre-

senta taxa de concentrao entre 138 e 145 mEq/l,

com mdia de 142 mEq/l.

Figura 5. Superhidratao hipotnica. As linhas pontilhadas re- Hiponatremia
presentam a expanso hipotnica dos espaos extracelular e
intracelular e a seta representa o sentido de passagem da gua. Diversas causas podem levar hiponatremia.
A hiponatremia absoluta pode desenvolver se por in-
ser seguidas por alteraes como sialorria, diarria, gesto insuficiente (dieta hipossdica recomendada
convulses e coma; essas alteraes neurolgicas so para nefropatas) ou por perdas renais e extra renais
decorrentes de edema cerebral. H sempre aumento exageradas como poliria, diarria crnica e aspira-
do peso corporal, podendo observar se edemas peri- o gastrointestinal; nefropatias perdedoras de Na+,
frico e pulmonar. freqentemente associadas a drogas e infeco, e o
Os achados laboratoriais incluem rpida queda uso abusivo de diurticos e insuficncia adrenal so
na concentrao do Na+ srico e na osmolaridade plas- situaes que acarretam perda importante de Na+,
mtica. A urina pode conter quantidade substancial de condicionando a hiponatremia.
Na+ que, na presena de baixa concentrao plasm- A hiponatremia de diluio desenvolve se pela
tica, indica inapropriada liberao de Na+ decorrente sobrecarga hdrica que quase sempre uma inade-
do excesso de volume do lqido extracelular, se esti- quao teraputica, que ocorre quando o organismo
verem afastadas doena renal e insuficincia adrenal. perde secreo contendo sdio e a reposio se faz
0 tratamento da superhidratao hipotnica ba- apenas com soluo glicosada ou com solues
seia se na restrio hdrica, reposio de Na+ median- hipotnicas; a oferta apenas dessas solues no per-
te administrao de soluo salina hipertnica em pe- odo ps operatrio imediato, quando em decorrncia
quenas quantidades (300 ml de NaCI 3%), uso cuida- da reao endcrino metablica h diminuio da perda
doso de diurtico osmtico (Manitol) e administrao renal de gua, tambm pode levar hiponatremia de
lenta de glicose hipertnica. Nenhuma tentativa deve diluio. A hiponatremia dilucional pode ocorrer tam-
ser feita para reposio calculada da deficincia de bm na insuficincia cardaca congestiva, cirrose he-
sdio com base no volume do espao extracelular e ptica, doena renal com oligria, secreo inadequa-
na deficincia de Na+, porque resultar em grave so- da do hormnio anti diurtico e doena de Addison.
brecarga. A perda insensvel de gua pela perspirao importante diferenciar o tipo de hiponatremia
cutneo pulmonar e o fluxo urinrio podem, gradual- presente, se absoluta ou dlucional, porque o tratamento
mente e por si s, restabelecer a normalidade. diferente (Tabela V).

Tabela V: Diagnstico diferencial da hiponatremia

Hiponatremia absoluta Hiponatremia de diluio
(depleo de sdio) (intoxicao hdrica)
Pele fria, pastosa normal, mida
Mucosas secas midas
Turgor cutneo diminudo normal
Edema ausente s vezes presente
Pulso rpido normal
Presso arterial geralmente baixa normal
Urina escassa normal ou poliria, diluda
Hematcrito elevado normal ou diminudo
Uria elevada normal

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Medicina (Ribeiro Preto) 2008; 41 (3): 287-300
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Considera se hiponatremia grave quando a con-
centrao de Na+ plasmtico for igual ou menor que
120 mEq/l.
Os sinais e sintomas mais comuns so astenia,
oligria, dificuldade na concentrao mental, altera-
es da personalidade, taquicardia, tendncia a cho-
que circulatrio, confuso, delrio e coma. Os sinto-
mas geralmente manifestam se quando o Na+ cai para
valores iguais ou menores que 120 mEq/l.
No tratamento da hiponatremia absoluta (deple-
o de Na+) administra se Na+ para a manuteno,
que corresponde perda de gua prevista nas prxi-
mas 24 horas e para a reparao, que o dficit exis-
tente de Na+. Calcula se o dficit de Na' com base no
volume de gua extracelular (20% do peso corporal),
onde est a maior parte do Na+ e que corresponde ao
valor estimado laboratorialmente. A manuteno obri-
gatria; se o dficit de Na+ muito grande, a reparao
pode ser feita parceladamente, por exemplo, em 2 dias.
Na hiponatremia por diluio, que corresponde
intoxicao hdrica, o tratamento visa sobretudo
eliminao do excesso de gua mediante uso de
diurtico osmtico (Manitol); reposio de Na+ somen-
te em casos com concentrao de Na+ abaixo de 110
mEq/l, observando se cuidadosamente sinais de insu-
ficincia cardaca.
Hipernatremia
menos freqente que a hiponatremia e pode
ser decorrente de perda de gua proporcionalmente
maior que a de Na+ (diabetes inspido, diabete mellitus,
febre, insolao, hiperventilao), reposio insufici-
ente de perdas hdricas (reduo da ingesto hdrica
por nuseas, vmitos ou incapacidade fisica), admi-
nistrao excessiva de solutos em pacientes renais (sal
na alimentao por sonda, diurticos osmticos, dilise
peritoneal), excesso de esterides.
Considera se hipernatremia grave quando o
Na+ alcana 160 mEq/l.
O quadro clnico caracterizado por sede, oli-
gria, mucosas secas, febre, taquipnia e alteraes
neurolgicas que podem ser variadas, incluindo tre-
mor, hiperreflexia profunda, confuso mental, aluci-
naes e coma agitado.
Trata se a doena base, suprime se temporari-
amente a entrada de Na+ e faz se a reposio hdrica
mediante infuso de soluo glicosada 5%, adminis-
trando se metade do volume nas primeiras 8-12 ho-
ras. A reposio muito rpida pode complicar se com
edema cerebral.
Equilbrio hidroeletroltico e hidratao no paciente cirrgico
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5.2.2- Alteraes do Cloro
O cloro o principal nion do espao extrace-
lular, com taxa de concentrao entre 95 e 105 mEq/
l e mdia de 103 mEq/l.
As alteraes do CI geralmente acompanham
as do Na+.
Hipocloremia
As causas de hipocloremia absoluta (depleo
de cloro) so por falta de entrada adequada de CI-,
geralmente em dietas prolongadas sem ou com pouco
sal) e por eliminao exagerada por poliria, vmitos,
aspirao gstrica. A perda de CI- por vmitos ou
por aspirao gstrica pode associar se alcalose me-
tablica por perda concomitante de H+ .
A hipocloremia dilucional (intoxicao hdrica)
pode desenvolver se por administrao excessiva de
gua em pacientes anricos ou oligricos; a quantida-
de total de CI- no varia, mas a concentrao diminui
como resultado do excesso de gua.
A hipocloremia grave quando a concentrao
do cloro plasmtico est abaixo de 80 mEq/l.
A deficincia de cloro caracteriza se por redu-
o do tnus da fibra muscular lisa, principalmente do
intestino e dos vasos, pelo que se manifesta clinica-
mente por leo adinmico e tardiamente por hipoten-
so arterial.
O tratamento da depleo de cloro semelhante
ao da depleo de sdio, fazendo se a manuteno e a
reparao, esta estimada com base no volume extra-
celular. O tratamento da hipocloremia de diluio tem
tambm como base o tratamento da intoxicao hdrica
que visa, sobretudo, a eliminao do excesso de gua.
Hipercloremia
Tem as mesmas causas que a hipernatremia, por
perda exagerada de gua ou por entrada excessiva de
sais em pacientes renais ou com rim submetido ao
hormonal por estresse (ps operatrio imediato).
O quadro clnico caracteriza se pela presena
de sede, oligria, contraes musculares, tremores,
confuso mental, estupor, febre em geral moderada.
A hipercloremia grave quando atinge valores
acima de 125 mEq/l no plasma.
Alm da doena base o tratamento envolve
supresso de entrada do CI- e a sua diluio no com-
partimento extracelular mediante infuso de soluo
glicosada 5% que, como para a hipernatremia, no
deve ser muito rpida pelo risco de edema cerebral.
295
Equilbrio hidroeletroltico e hidratao no paciente cirrgico
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5.2.3- Alteraes do Potssio
0 potssio o principal ction do compartimen-
to intracelular. No compartimento extracelular sua
concentrao baixa variando normalmente entre 3,5
e 4,5 mEq/l.
Hipocalemia
As causas da hipopotassernia so entrada insu-
ficiente (geralmente por hidratao parenteral inade-
quada) ou perdas excessivas por poliria (perodo
polirico da insuficincia renal aguda ou por ao de
diurticos) ou por diarria e fstulas digestivas; doena
de Cushing, sndrome de Conn e desvio inico (alcalo-
se) tambm podem levar queda do K+ plasmtico.
A fibra muscular a mais afetada pela carn-
cia de K+; a hipocalemia origina hipotonia da muscu-
latura lisa e estriada.
O quadro clnico, dependente principalmente da
hipotonia muscular,
caracteriza se por astenia, fraqueza muscular,
parestesias, paralisias, leo adinmico, irritabilidade,
letargia, com arritmias cardacas tipo bigeminismo elou
trigeminismo, e risco de parada cardaca em sstole.
O miocrdio pode apresentar alteraes de re-
polarizao, que se manifestam no traado eletrocar-
diogrfico sob a forma de prolongamento e depresso
do espao QT e diminuio da amplitude da onda T,
que se achata com base mais ampla, chegando even-
tualmente a se inverter.
A hipocalemia leve quando a concentrao
de K+ plasmtico est entre 3,5 e 3 mEq/l, moderada
entre 3 e 2,5 mEq/l e grave abaixo de 2,5 mEq/l.
0 tratamento a administrao de K+, por via
oral (KCI xarope ou drgeas, ascorbato de K+ em
comprimidos efervescentes) ou por via endovenosa
(aumentando se a concentrao de K+ nas solues
eletrolticas usuais ou na forma de soluo polarizante).
Na compensao do dficit de K+ deve se con-
siderar que sua distribuio no homognea, existin-
do em proporo muito maior no espao intracelular,
e que as variaes do K+ extracelular devem estar
sujeitas a limites muito estreitos.
Embora a reposio intracelular do K+ possa
requerer grandes quantidades, o K+ deve ser adminis-
trado lenta e cuidadosamente, para no produzir
concentrao excessiva no sangue que possa deter-
minar parada cardaca.
A reposio do K+ faz se de maneira emprica,
sendo um esquema usual a administrao de 40 a 60
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Medicina (Ribeiro Preto) 2008; 41 (3): 287-300
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rnEq/l por via endovenosa a velocidades no maiores
que 30 a 40 mEq/hora.
Recomenda se no ultrapassar: 0,5 mEq/min,
40 mEq/h, 100 mEq/dia.
Os pacientes cirrticos so especialmente sus-
cetveis a complicaes da hipotassemia e devem ser
tratados agressivamente na reposio do K+.
Pacientes com hipopotassernia so mais sus-
cetveis a arritmias cardacas durante digitalizao e
tambm necessitam de tratamento intensivo para essa
alterao eletroltica.
Quando h necessidade de correo rpida da
deficincia de K+, pode se administrar K+ em soluo
polarizante, na qual existe 1 U de insulina simples para
cada 3 ou 4 g de glicose.
Hipercalemia
A insuficincia renal a causa mais freqente
da hipercalemia. Quando a insuficincia renal ocorre
simultaneamente com a administrao de potssio, a
hipercalemia obviamente mais acentuada. Doena
de Addison, desvio inico na acidose, transfuses e
hemlise, leses por esmagamento, grandes queima-
duras, grandes traumatismos e outras causas de de-
gradao de protenas aumentam o K+ no plasma se a
funo renal for insuficiente.
As manifestaes clnicas so tardias e inclu-
em principalmente alteraes sensoriais como pares-
tesias (face, lngua, ps e mos), paralisia flcida,
arritmias cardacas; o maior risco, contudo, a morte
sbita por parada cardaca em distole. As manifesta-
es eletrocardiogrficas so caracterizadas por on-
das T elevadas, pontiagudas, prolongamento do inter-
valo PR e do QRS e ondas S profundas.
A hipercalemia considerada leve quando a
concentrao do K + plasmtico est entre 4,5 e
5 mEq/l, moderada entre 5 e 6 mEq/l e grave entre 6 e
7 mEq/l; acima de 7 mEq/l muito grave e requer
tratamento urgente.
O tratamento preferencial da hiperpotassemia
a dilise, porm, medidas outras podem ser usadas
quando essa no possvel.
As medidas teraputicas possveis so:
Supresso da entrada de potssio
Ao antagnica do clcio: o clcio pode ser
administrado lentamente por via venosa na forma de
cloreto ou gluconato de clcio 10%, na dose de 10 ml,
para neutralizar a ao do K+ sobre o msculo car-
daco.
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Bicarbonato de sdio: pode ser administrado
nos pacientes com acidose metablica para favorecer
a entrada do K+ para o espao intracelular e reduzir a
ao do K+ no msculo cardaco.
Redistribuio do potssio: a administrao
de soluo polarizante (glicose e insulina) sem K+ fa-
vorece a redistribuio do K+ forando a migrao do
on do compartimento extracelular para o intracelular.
Extrao do K+ das secrees intestinais:
resinas de trocas inicas (Na+ ou Ca++ por K+), por
via oral ou, preferencialmente por via retal, na forma
de enema de reteno, retiram K+ a partir de secre-
es digestivas.
Extrao do K+ do lqido extracelular: me-
diante dilise peritoneal ou extra corprea (hemodili-
se) com rim artificial.
6- HIDRATAO DO PACIENTE CIRRGICO
O paciente cirrgico pode apresentar alteraes
do equilbrio hidroeletroltico (EHE) em qualquer per-
odo relacionado interveno cirrgica.
No perodo pr operatrio essas alteraes po-
dem decorrer da prpria doena de base ou de pro-
blema clnico associado.
Durante a cirurgia as alteraes so mais fre-
qentes e mais intensas nas operaes mais demora-
das e nas de grande porte, que requerem mais aten-
o e maior controle pelo anestesista, sobretudo em
pacientes predispostos.
No ps operatrio os distrbios hidroeletrolti-
cos esto condicionados magnitude das alteraes
hormonais da resposta orgnica ao trauma e ao tem-
po de durao da hidratao endovenosa, necessria
enquanto as vias oral e enteral no forem factveis.
Em qualquer momento, antes, durante ou aps
a cirurgia, todo ato relacionado prescrio de hidra-
tao deve ser precedido do correto diagnstico do
estado de hidratao do paciente.
6.1- Hidratao pr-operatria
O jejum de 12 horas, freqente nos pacientes
operados no perodo da manh, resulta em reduo de
aproximadamente 800 ml na gua total do organismo
e o jejum de 18 horas pode corresponder reduo de
1000 a 1500 ml da gua total.
A desidratao e a hiponatremia predispem ao
choque circulatrio e insuficincia renal.
H geralmente, diferena no estado pr opera-
trio de hidratao dos pacientes se a doena pela
qual vo ser operados est ou no complicada. So
Equilbrio hidroeletroltico e hidratao no paciente cirrgico
Ceneviva R, Vicente YAMVA
exemplos os portadores de lcera pptica ou de hr-
nia inguinal que, sem complicaes, so operados
eletivamente, mas a complicao da lcera por perfu-
rao ou da hrnia por obstruo intestinal requer ci-
rurgia de urgncia e correo dos distrbios hidroele-
trolticos; apesar da urgncia, grandes perdas hidroe-
letrolticas para o terceiro espao por edema perito-
neal, seqestrao na luz intestinal e/ou vmitos so
significativas e exigem reposio antes da cirurgia.
Pacientes hgidos, bem hidratados, candidatos
cirurgia eletiva de pequeno porte, no necessitam,
em geral, de fluidoterapia prvia.
Para pacientes a serem submetidos cirurgia
eletiva de mdio ou grande porte, principalmente nos
que se prev rea extensa de disseco, recomenda
se o incio da hidratao 2 a 4 horas antes da opera-
o mediante a oferta de 800 a 1500 ml de soluo
salina, de acordo com o tempo de jejum e, em princ-
pio, o suficiente para manter volume urinrio de 30 a
60 ml por hora; este dbito urinrio , nesta situao,
indicativo de boa perfuso renal e sugestivo de hidra-
tao adequada.
Na ictercia obstrutiva importante a fluidote-
rapia antes da cirurgia para se evitar leses renais
pelo depsito de pigmentos biliares .
No politraumatizado, sobretudo com trauma
grave, a hipovolemia decorrente da perda de san-
gue. De acordo com os critrios do ATLS (Advanced
Trauma Life Support) o atendimento inicial prev in-
fuso rpida de 2 litros de soluo de lactato de Ringer
(soluo balanceada isotnica) e, dependendo da res-
posta renal e hemodinmica e dos ndices hematim-
tricos, hemoterapia seletiva com administrao espe-
cfica de componentes do sangue.
6.2- Hidratao intra-operatria
O estresse do paciente cirrgico inicia se, em
geral, na hospitalizao e acentua se significativamen-
te com a anestesia e o ato operatrio, podendo prolon-
gar se na vigncia de eventual complicao ps ope-
ratria.
A reao orgnica neuroendcrina e metabli-
ca, proporcional intensidade da agresso e capaci-
dade de reao do paciente, caracteriza se pela olig-
ria e reteno de sdio, dependentes da liberao de
hormnio anti diurtico e aldosterona.
Durante o trauma cirrgico h retrao do vo-
lume extracelular funcionante em virtude das perdas
externas e da formao do terceiro espao, perda in-
terna freqentemente olvidada nas prescries da te-
raputica hidroeletroltica. Shires e cols. demonstra-
297
Equilbrio hidroeletroltico e hidratao no paciente cirrgico
Ceneviva R, Vicente YAMVA
ram que, se quantidades apropriadas de gua e eletr-
litos so administradas durante a cirurgia, o volume
extracelular efetivo pode ser mantido e a oligria ps
operatria evitada.
A queda do volume extracelular funcionante
acarreta, como conseqncia da reduo na perfuso
justa glomerular, estmulo na produo de renina e
depois angiotensina e aldosterona por um lado e, como
conseqncia da diminuio da presso no trio es-
querdo, estmulo na liberao de hormnio antidiurtico
pelo sistema hipotlamo hipofisrio por outro lado; da
liberao aumentada do hormnio anti diurtico e da
aldosterona resulta reteno de gua e de sdio. Es-
sas reaes hormonais constituem parte da reao
orgnica geral ao trauma e, em ltima anlise, promo-
vem o restabelecimento da volemia normal.
Segundo Crandell, a reao orgnica ao trau-
ma, no que se refere liberao de aldosterona e de
hormnio anti diurtico, pode ser abreviada e menos
intensa, com manuteno da volemia normal, se pre-
cocemente for evitada a queda do volume extracelu-
lar, mediante administrao adequada e precoce de
gua e sdio.
A hidratao sustentada, mediante administra-
o de gua e sal nos perodos pr, intra e ps opera-
trios visa compensao adequada das perdas ex-
ternas e internas, e constitui o mtodo de eleio para
as grandes cirurgias, principalmente quando as per-
das para o terceiro espao so significantes.
No possvel na prtica estimar com preci-
so, durante o ato operatrio, as perdas pela exposico
de vsceras nem a perda interna no terceiro espao, o
que prejudica a estimativa do volume da soluo a ser
administrada. Infunde se geralmente, de 2 a 10 ml de
soluo salina por quilo de peso corporal por hora de
cirurgia, o que pode induzir erros, resultando em desi-
dratao ou superhidratao graves, sobretudo em
pacientes criticamente doentes; o rim normal pode
corrigir o excesso de gua e de eletrlitos dentro de
determinados limites; esses limites so menores no
idoso e nos pacientes com leso renal.
Pacientes que vo ser submetidos a operaes
de grande porte e pacientes crticos devem ser moni-
torizados desde o pr operatrio, pelo menos com
medida do volume urinrio horrio e da presso veno-
sa central, com oferta de lqidos suficiente para man-
ter volume urinrio horrio entre 30 e 60 ml e sem
aumento significante da presso venosa central. O
aumento da presso venosa central acima da norma-
lidade corresponde, em princpio, a excesso de oferta
de gua para as condies cardacas vigentes.
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Medicina (Ribeiro Preto) 2008; 41 (3): 287-300
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A monitorizao na cirurgia importante para
a definio do volume e qualidade da soluo a se
administrar, e da velocidade de reposio; so impor-
tantes na monitorizao o dbito urinrio, presso ve-
nosa central, dados fornecidos pelo capngrafo,
oxgrafo e cardigrafo.
A pesagem das compressas e a medida do san-
gue aspirado auxiliam na estimativa do volume de san-
gue perdido. A hemoglobina e o hematcrito somente
so bons parmetros para estimar o sangue perdido
quando a volemia for normal. A transfuso de compo-
nentes do sangue depende do conjunto de alteraes
clnicas e laboratoriais.
6.3- Hidratao ps-operatria
Aps a cirurgia, por perodo de tempo varivel,
os pacientes permanecem, geralmente, em jejum e com
hidratao parenteral, em virtude da anestesia e do
leo adinmico, mesmo que as operaes no corres-
pondam a intervenes sobre o sistema digestivo.
Logo que possvel, deve se restabelecer a via
oral quando ento a compensao de eventuais dis-
trbios hidroeletrolticos se faz adequada e rapidamen-
te. No raramente a via oral pode no ser factvel,
mas pode ser vivel a utilizao da via enteral, que
prefervel parenteral.
Se as operaes so de pequeno porte, princi-
palmente se no envolvem laparotomia, a hidratao
ps operatria curta, pode restringir se a 500 a 1000
ml de soluo isotnica, glicosada a 5% ou salina, ad-
ministrada em poucas horas. O restabelecimento pre-
coce da via oral prov, facilmente, os arranjos neces-
srios. Para herniorrafia inguinal, sob anestesia local
ou peridural, a hidratao parenteral ps-operatria
pode ser interrompida to logo o paciente esteja bem
consciente e ativo, sem nuseas ou vmitos, e corres-
ponde geralmente apenas ao volume residual do fras-
co da soluo instalado durante o ato anestsico.
A mesma conduta , em princpio, adotada para
pacientes submetidos cirurgia ambulatorial, incluin-
do grande parte dos submetidos colecistectornia vi-
deolaparoscpica que, por ser mini invasiva, resulta
em resposta orgnica neuroendcrina e metablica
discreta.
Nas operaes de grande porte, a seqestrao
de gua e eletrlitos freqentemente significante e o
leo adinmico prolongado, exigindo hidratao pa-
renteral por vrios dias. Se a reposiao no for sufici-
ente, compensando inclusive as perdas internas, a
hipovolemia resultante representa um estmulo adicio-
nal para liberao de hormnio anti diurtico e aldos-
Medicina (Ribeiro Preto) 2008; 41 (3): 287-300
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terona, com conseqente reduo da diurese que pode
atingir volumes menores que 500 ml de urina por dia.
As perdas eventuais por via digestiva e a urin-
ria podem ser medidas e a perda pela perspirao pode
ser estimada satisfatoriamente; entretanto, o lqido
perdido no terceiro espao no pode ser calculado com
preciso.
O balano hidroeletroltico dirio, em que so
cotejadas as entradas e perdas de gua e de eletrli-
tos (Na+, CI- e K+), pode evitar erros grosseiros na
fluidoterapia em pacientes nos quais o terceiro espa-
o pequeno, sobretudo se com o reforo de determi-
naes sricas peridicas desses eletrlitos e do
hernatcrito, alm da determinao diria da densida-
de urinria. A freqncia da determinao dos eletr- aliada monitorizao complementar necessria, cl-
litos e do hematcrito varia de acordo com a situao
clnica e o estado hidroeletroltico.
possvel ocorrer desidratao por seqestro
de lqido na rea de leso cirrgica e na luz intesti-
nal. Esta perda para o terceiro espao faz se s
expensas do LEC normal e reduz o seu volume efeti-
vo, produzindo hemocentrao, hipovolemia e redu-
o da diurese. A teraputica baseada no balano hi-
droeletroltico geralmente subestima esta perda inter-
na. A teraputica adequada com solues salinas ou
balanceadas em sais e, eventualmente, plasma res-
taura o volume plasmtico. As perdas para o terceiro
espao precisam ser repostas, porque o lqido seqes-
trado transitoriamente no participa das trocas e no
tem valor volmico.
medida que este espao diminui, com a esta-
bilizao do paciente, ocorre uma auto infuso de
lqido seqestrado que, se no for eliminado median-
te funo renal adequada, se transforma em edema
intersticial, com possibilidade de conseqente quadro
de insuficincia respiratria aguda do adulto (SARA).
Nesta fase de resoluo do terceiro espao h au-
mento da volemia, com conseqente hemodiluio e
reduo do hematcrito, e aumento da diurese tanto
maior quanto maior for o volume de lqido previa-
mente seqestrado. Pode haver erro teraputico se,
com base no balano hidroeletroltico, se tentar repor
toda a perda urinria. A diurese aumentada reao
natural do organismo para eliminar o excesso de gua
e a reposio total da diurese pode resultar no exces-
so de oferta de gua. Se o paciente no apresentar
boa diurese, deve se restringir lqidos , usar diurticos
e, se necessrio, at processos dialticos.
O clculo da oferta de gua e eletrlitos basea-
do no balano hidroeletroltico dirio um mtodo bom
para as cirurgias nas quais o terceiro espao peque-
Equilbrio hidroeletroltico e hidratao no paciente cirrgico
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no; entretanto, se o volume do lqido seqestrado
grande, apresenta as desvantagens de hidratao in-
suficiente na fase de formao do terceiro espao e
de hidratao excessiva na fase de resoluo. Outra
desvantagem desse mtodo de hidratao est relaci-
onada ao fato de a estimativa de perdas de eletrlitos
na urina e nas secrees digestivas ser feita com base
em valores mdios de populaes estudadas que po-
dem no raramente ser muito diferentes da perda in-
dividual real, pelo que importante a complementao
com a avaliao clnica diria e laboratorial peridica.
Nas grandes cirurgias recomendada a hidra-
tao sustentada antes, durante e aps a cirurgia,
mantendo se volume urinrio entre 30 e 60 ml por hora,
nica e laboratorial. Neste esquema teraputico, o n-
mero de gotas da soluo administrada varia de acor-
do com o volume urinrio horrio e a monitorizao
complementar que, em grande parte dos pacientes,
pode ser feita com a simples medida peridica da pres-
so venosa central. Diurese normal, em princpio, cor-
responde perfuso renal e hidratao adequadas e
terceiro espao compensado. Aumenta se o nmero
de gotas por minuto se o volume urinrio baixo (me-
nor que 30 ml) e diminui se o nmero de gotas se o
volume urinrio horrio alto (maior que 60 ml).
Cuidados especiais, envolvendo acompanha-
mento e monitorizao mais rigorosos, devem ser
tomados para pacientes idosos e/ou criticamente do-
entes.
importante, para a correta prescrio da hi-
dratao, se conhecer as necessidades dirias do pa-
ciente.
No paciente bem hidratado, a necessidade de
gua no ps-operatrio corresponde aproximadamen-
te a 30 35 ml/kg de peso corpreo, o que em um paci-
ente de 70 kg equivale a 2100 a 2450 ml/dia.
A necessidade mdia de sdio de 100 mEq/
dia, de cloro de 80 mEq/dia e de potssio de 60 mEq/
dia.
A necessidade mnima diria de calorias varia
com a idade e peso corporal (Tabela VI).
Cada grama de glicose ou de protena fornece
4 kcal e cada grama de gordura fornece 9 kcal.
Um grama de glicose hidratada fornece 3,4 kcal,
portanto 2000 ml de soluo glicosada 5% ou 1000 ml
de soluo glicosada 10% equivalem a 340 kcal e su-
prem as necessidades mnimas de calorias de um pa-
ciente de 60 kg. A administrao de 100 g de glicose
so suficientes para evitar a cetose do jejum e reduzir
pela metade o catabolismo protico.
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Equilbrio hidroeletroltico e hidratao no paciente cirrgico Medicina (Ribeiro Preto) 2008; 41 (3): 287-300
Ceneviva R, Vicente YAMVA http://www.fmrp.usp.br/revista

Solues com eletrlitos e glicose esto dispo-

Tabela VI: Necessidade mnima diria de calorias nveis no comrcio, sendo a quantidade de eletrlitos
de acordo com a idade expressa em gramas.
Idade kcal/kg Para o clculo do nmero de mEq dos eletrlitos
contidos nessas solues usa se a seguinte frmula:
Crianas de 3 a 4 anos 20
Crianas com mais de 4 anos 10 mg% x 10 x valncia
mEq/l =
Adulto 6 peso atmico

Ceneviva R, Vicente YAMVA. Hydroelectrolytic balance and hydration in surgical patients. Medicina (Ribeiro
Preto) 2008; 41 (3): 287-300.

ABSTRACT: A fundamental basis of clinical surgery is the patients' hydroelectrolytic balance. In

conjunction with this topic, the distribution of electrolytes aming the hydric compartments, the
relation between water gain and water loss, and the main hydroelectrolytic disturbances are
discussed. Furthermore, both the hydration and the electrolytic replacement in surgery patients
are emphasized.

keywords: Fluid therapy. Water-Electrolyte Balance. Surgery.

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