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FACULDADE AVANTIS

CURSO DE ESPECIALIZAO EM PRTESE DENTRIA

KELVIN VARASCHIN

DESORDENS TEMPOROMANDIBULARES, OCLUSO E SUAS RELAES:


REVISO DE LITERATURA

Balnerio Cambori SC

Junho/2017
FACULDADE AVANTIS

CURSO DE ESPECIALIZAO EM PRTESE DENTRIA

KELVIN VARASCHIN

DESORDENS TEMPOROMANDIBULARES, OCLUSO E SUAS RELAES:


REVISO DE LITERATURA

Trabalho de Concluso de Curso, em formato de artigo cientfico (estilo


Vancouver), apresentado como exigncia parcial para obteno do ttulo de
Especialista em Prtese Dentria Faculdade Avantis, sob a orientao do
Professor Dr. Dante Del Vale Valcanaia.

Balnerio Cambori SC

Junho/2017
KELVIN VARASCHIN

DESORDENS TEMPOROMANDIBULARES, OCLUSO E SUAS RELAES:


REVISO DE LITERATURA

Trabalho de Concluso de Curso apresentado como exigncia parcial para


obteno do ttulo de Especialista em Prtese Dentria Faculdade Avantis.

Data de Aprovao: ____/_____/_______. APROVADO ( ) REPROVADO ( )

Banca Examinadora

Prof. (a) Dr. Dante Del Vale Valcanaia


_____________________________________

Prof. (a) _____________________________________________________________

Prof. (a) _____________________________________________________________


DESORDENS TEMPOROMANDIBULARES, OCLUSO E SUAS RELAES:
REVISO DE LITERATURA

Kelvin Varaschin 1, Dante Del Vale Valcanaia 2.


1
Graduado em Odontologia.
2
Graduado em Odontologia. Especialista em Prtese Dentria, Msc. em Materiais
Dentrios, Dr. em Prtese Dentria.

Resumo: este artigo cientfico foi elaborado com base em uma reviso de literatura
de livros de ocluso e artigos publicados em portugus, espanhol e ingls, fazendo
uma leitura histrica da ocluso at os dias atuais e tem como objetivo trazer luz
este tema controverso, e ajudar o clnico a resolver seus problemas dirios
relacionados ocluso. Foi realizada uma reviso de literatura sobre DTM e sua
etiologia, sistema estomatogntico, interferncias oclusais e sobresforo
biomecnico, tolerncia fisiolgica, ansiedade e estresse, e ocluso ideal. Fica claro
o papel relevante da ocluso no desenvolvimento da DTM e possveis desequilbrios
causados pelos envelopes de funo no sistema estomatogntico. O tratamento
deve ser multidisciplinar, mas aps uma anamnese bem detalhada, o equilbrio
oclusal atravs de ajustes seletivos deve ser um dos objetivos do tratamento.

Palavras-chave: ocluso; m-ocluso; desordens temporomandibulares;


interferncias oclusais; DTM.
THE RELATIONSHIP BETWEEN TEMPOROMANDIBULAR DISORDERS AND
OCCLUSION: A LITERATURE REVIEW

Abstract: this scientific article was based on a literature review of books on


occlusion and other papers published in Portuguese, Spanish and English, scanning
through the history of occlusion to the present day, and aims to bring this
controversial subject to light and help clinicians deal with everyday issues regarding
occlusion. A literature review on TMD and its etiology, stomatognathic system,
occlusal interferences and biomechanical overload, physiological tolerance, anxiety
and stress, and ideal occlusion was performed. It has clearly shown that occlusion
has a relevant role in the development of TMD and possible imbalances caused by
envelopes of function in the stomatognathic system. The treatment might be
multidisciplinary, although after detailed anamnesis, occlusal balance by selective
adjustments must be one of the goals of the treatment.

Keywords: occlusion; malocclusion; temporomandibular disorders; occlusal


interferences; TMD.

1
INTRODUO

A OMS, em 1948, definiu sade como um estado de completo bem-estar


fsico, social e mental, e no somente a ausncia de doena ou enfermidade. Tem
sido menos considerada como um estado abstrato e mais como um meio de vida. A
sade um recurso de vida e no um objetivo, um conceito positivo enfatizando
recursos sociais e pessoais, assim como capacidades fsicas 1.
Em continuidade com o conceito de sade como um direito fundamental, a
Carta de Ottawa ressalta alguns pr-requisitos para a sade, incluindo paz, recursos
econmicos adequados, alimento e abrigo, e um ecossistema estvel com uso
sustentvel dos recursos2.
A variedade de fatores pessoais, sociais, econmicos e ambientais
determinam o status de sade dos indivduos ou de populaes. Os fatores que
influenciam a sade so mltiplos e interativos 3.
Tavares apud Silva apud Arantes et. al 4 disseram: "a sade e doena em
sentido absoluto no existem. Ambas so a totalidade de um processo, a prova
disso que no se consegue definir uma sem falar da outra."
A sade bucal parte desta meta geral de sade e as estratgias para a sua
obteno so tambm um dos componentes prioritrios das polticas, planos e
programas que visam melhorar as condies de sade dos indivduos e das
comunidades5.
A odontologia uma cincia que tem como um dos objetivos o diagnstico e o
tratamento de diversas enfermidades e patologias envolvendo o sistema
estomatogntico, como dores, cries, doenas periodontais, neoplasias, traumas e
acidentes, processos infecciosos/inflamatrios e as desordens articulares.
O tratamento dentrio meticulosamente executado incompleto se no for
parte de um plano de tratamento que visa preservar a manuteno da sade dos
dentes e das estruturas de suporte em harmonia com os msculos, ossos,
articulaes e ligamentos bucais e mandibulares 6.
Com o nvel dos conhecimentos atuais, necessrio melhorar e aprofundar o
diagnstico das patologias da articulao temporomandibular na prtica
odontolgica diria. Muitos deles recorrem ao consultrio a fim de realizar
restauraes, ortodontia e/ou reabilitaes, seja com implantes e/ou prtese, e
obrigao do odontlogo realizar um correto diagnstico de todo o sistema, j que

2
no existe maneira de alcanar uma sade bucal estvel sem a harmonia de todas
as partes do sistema estomatogntico. Reabilitar somente uma parte do sistema
sem considerar o resto, ser perpetuar a patologia 7.
Atualmente, devido grande demanda de reabilitaes orais extensas, as
desordens articulares tm se evidenciado na prtica clnica diria, obrigando o
cirurgio-dentista/reabilitador um conhecimento do sistema estomatogntico por
completo. Com o objetivo de auxiliar o cirurgio-dentista/reabilitador a entender
melhor o papel da ocluso nas desordens temporomandibulares, este artigo
cientifico foi elaborado com base em uma reviso de literatura de livros de ocluso e
artigos publicados em portugus, espanhol e ingls, fazendo uma leitura histrica da
ocluso at os dias atuais.
O sistema estomatogntico definido como um conjunto de estruturas bucais
que desenvolvem funes comuns, na qual a participao da mandbula
fundamental, da o nome gntica, que vem do grego gnatos e significa mandbula.
Fazem parte desse sistema: msculos, articulaes, glndulas, mucosas, aporte
neurovascular correspondente e os dentes 8, sendo estes os ltimos a entrarem em
funo7. Possui duas funes: a sensitiva e a motora. Dentre as funes sensitivas
temos as proprioceptivas (articular, periodontal, muscular e mucosa) e as
visceroceptivas (fome, saciedade e sede) e entre as motoras temos as clssicas
(mastigao, suco, deglutio e fonoarticulao) e as adaptativas (beijo, sopro,
riso e sorriso)8.
Dentro do sistema estomatogntico temos a Articulao Temporomandibular,
um sistema articular extremamente complexo, com duas articulaes sinoviais
conectadas pelo mesmo osso e fazem parte de um conjunto que permite funes
essenciais e vitais para o ser-humano, iniciando todo o sistema digestivo. Cada uma
das articulaes pode, ao mesmo, tempo realizar diferentes movimentos
separadamente, mas no completamente sem alguma influncia uma da outra 9, e a
ocluso deve estar em harmonia com os padres de fechamento e abertura e os
seus movimentos mandibulares, que so ditados pela ATM 10.
Este um sistema com partes que so intimamente relacionadas e um
distrbio ou uma m-funo de qualquer uma dessas partes lanaria o sistema todo
em desequilbrio7.
Devido essa grande complexidade, instabilidades nas relaes
intermaxilares, como m-ocluses e interferncias oclusais, provocam distrbios

3
motores disparados pelos receptores periodontais e articulares, resultando em
funo muscular assimtrica. Por ser um complexo bilateral, o sistema mastigatrio
particularmente sensvel distrbios nos feixes musculares 11.
A ocluso dental ainda considerada um dos fatores predisponentes ao
aparecimento das Desordens Temporomandibulares, j que um encaixe dental
instvel pode levar a um desequilbrio da musculatura mastigatria, sendo
sobrecarregado o lado de preferncia da mastigao 12.
Em 1934, James Costen publicou um artigo descrevendo sintomas
localizados ao redor do ouvido e assim foi criado o termo Sndrome de Costen. Com
o passar dos anos diversos termos foram utilizados, como Distrbios da Articulao
Temporomandibular, Sndrome da Disfuno da Articulao Temporomandibular,
Distrbios Funcionais da Articulao Temporomandibular. Alguns termos sugeriam a
etiologia, como Distrbios Oclusomandibulares e Mioartropatia da Articulao
Temporomandibular, enquanto outros sinalizavam a dor, como Sndrome da Dor-
Disfuno, Sndrome da Dor-Disfuno Miofacial e Sndrome da Dor-Disfuno
Temporomandibular9. Em 1983, a American Dental Association, numa tentativa de
padronizar a literatura, adotou o termo Desordem Temporomandibular (DTM) 13.
Desordem Temporomandibular (DTM) descreve uma patologia que envolve
sinais e sintomas clnicos envolvendo os msculos mastigatrios 14, a Articulao
Temporomandibular (ATM) e estruturas associadas11,15. Seus sinais e sintomas so
essencialmente msculo-esquelticos14 e podem variar entre dores na ATM e
estruturas adjacentes, trismo/limitao e desvio na abertura mandibular, barulhos
articulares15,16, dores na face e sensibilidade muscular 16, dores de cabea e ouvido, e
dores de origem cervicais15 que derivam principalmente de hiperatividade muscular
de longa durao14.
A DTM apresenta uma etiologia multifatorial 15,17,18, enquanto outro autor relata
uma etiologia desconhecida16. Muitos autores relacionam a DTM com interferncias
oclusais durante os movimentos mastigatrios e de fechamento, e as m-
ocluses10,11,14,15,16,17,19,20, enquanto outra parcela de autores afirma no haver
nenhuma correlao entre sinais e sintomas da ATM com suas variveis oclusais 21,22.
A etiologia da DTM pode ser funcional (m-ocluses, hbitos parafuncionais),
estrutural (anormalidades posturais) e psicolgicos (estresse emocional, distrbios
do sono),15 outros possveis fatores, como artrite, tumor, m-formao congnita,

4
injria traumtica, patologias degenerativas, patologias neurolgicas e/ou
musculares, patologias vsculo-cerebral e interferncias oclusais 10.
Em 1980, no seu livro: Avaliao, Diagnstico e Tratamento dos Problemas
Oclusais, Peter E. Dawson escreveu: um erro comum pensar que as doenas
resultam de uma simples entidade. A deteriorao da sade oral tambm sempre o
resultado de diversos fatores, entretanto, a confuso pode surgir de uma falha na
diferenciao entre fatores causadores e fatores contribuintes. Um fator contribuinte
no pode por si s causar uma doena, mas sim diminuir a resistncia do
hospedeiro ao fator causador. Por mais simples que possa parecer, se excluirmos as
desordens neoplsicas ou injrias traumticas, quase que cada efeito deteriorante
sobre os dentes e/ou estruturas de suporte um resultado direto de um ou dois
fatores causadores: toxina microbiana e esforo biomecnico. Se a intensidade dos
fatores for constante, o nvel ou rapidez da deteriorao dependente de um
terceiro fator, o fator contribuinte: resistncia do hospedeiro, no qual podemos incluir
predisposio hereditria, sade geral, suficincia nutricional e tenso emocional 6.
A etiologia multifatorial pode ser predisponente e desencadeante, que
aumentam o risco da apario da patologia e podem iniciar a DTM, e os fatores
perpetuantes, que impedem a cura e favorecem o agravamento. Entre eles esto:
fatores oclusais e dimenso vertical; micro e macro-traumatismo; alterao de
crescimento e tumores; fatores metablicos, hormonais e bioqumicos; fatores
genticos e antomo-funcionais (hiperlaxia ligamentar, sndrome de Ehlers-Danlos);
fatores posturais e esquelticos; enfermidades inflamatrias e infecciosas e
alteraes psicolgicas e do sonho. Quanto mais fatores e maior o tempo de
ocorrncia, maiores as probabilidades de aparecimento da DTM 18.
Os problemas oclusais so resolvidos pelo conhecimento da relao causa-
efeito que ocorre dentro do sistema estomatogntico. Os fatores causais devem ser
separados dos fatores contribuintes, e cada um deve ser controlado com
perspectivas que se relacionam com o objetivo que se esta tentando atingir 6.
A tolerncia fisiolgica e funcional de cada indivduo ir direcionar a
variabilidade da apario do distrbio e sua localizao. Cada estrutura do sistema
mastigatrio possui um grau de tolerncia agresso 9,18, com isso, as Desordens
Temporomandibulares no se manifestam igualmente em todas as pessoas e
normalmente ela se reflete nas estruturas com maior fragilidade de cada paciente 18.

5
A funo normoreativa do sistema estomatogntico pode sofrer uma
interrupo por algum tipo de evento, podendo ser tolerado pelo indivduo/organismo
sem sofrer nenhuma consequncia, portanto sem nenhum efeito clnico. Se o evento
for extremamente significante e exceder o limite da tolerncia fisiolgica, pode
desencadear uma srie de sintomatologias associada DTM. Estes eventos podem
ser locais, como uma mudana sensorial ou proprioceptiva da ocluso (uma prtese
sem a ocluso ajustada), abertura mandibular excessiva ou parafuno (bruxismo);
ou sistmico, como aumento no nvel de estresse do indivduo 9.
Como resposta s interferncias oclusais, cada indivduo pode criar um
sistema neuromuscular para evitar certas interferncias. Este padro de esquiva
resultado de um mecanismo de feedback neuromuscular atravs do ncleo
mesenceflico do trigmio10.
O posicionamento espacial da intercuspidao com relao musculatura e
articulao determinado pelo desenvolvimento craniofacial. Durante a puberdade,
com um intenso desenvolvimento esqueltico e aumento da potncia muscular,
qualquer variao na cronologia deste desenvolvimento pode resultar em uma
discrepncia na relao intermaxilar e ATM, podendo resultar em uma instabilidade
oclusal11.
Enquanto os sensores proprioceptivos ao redor dos dentes tm a tarefa de
programar os msculos para se acomodarem para uma melhor adaptao dos
dentes inferiores contra os dentes superiores, eles podem iniciar os padres no-
funcionais de bruxismo como uma tentativa de eliminar qualquer interferncia da
atividade muscular harmoniosa6.
Interferncias oclusais levam uma instabilidade mandibular, o que
consequentemente aumenta a atividade muscular do sistema estomatogntico para
tentar dar estabilidade mandbula e proteger a ATM. Podemos associar a
hiperatividade muscular com longas desocluses ao analisarmos as interferncias
oclusais nos movimentos funcionais, pois quanto mais interferncias houver nas
desocluses, maior ser a ativao do ligamento periodontal pela compresso,
ativando os msculos do sistema mastigatrio por perodos de tempo mais longos.
Uma atividade muscular desbalanceada pode ser causada por contatos oclusais
assimtricos durante os movimentos mandibulares, e essa assimetria funcional
aparenta estar relacionada gravidade da DTM. Um correto funcionamento da ATM
depende de uma atividade muscular balanceada e coordenada 14.

6
Subluxao dos cndilos devido s interferncias oclusais durante os
movimentos funcionais levam ao estiramento muscular e percepo dos fusos
neuromusculares (mecanoreceptores de estiramento), o qual estimula os neurnios
motores da medula espinhal ou do tronco enceflico, causando impulsos para as
placas motoras (motor-end plate) das fibras musculares que resultam em contrao
muscular10.
Ramjford e Ash apud Roth10 sugeriram que o aumento da tenso muscular,
devido alta atividade, motora encurta o msculo e os fusos neuromusculares
levando a musculatura a ser mais inclinada uma esplintagem muscular para
proteger o complexo articular.
A ansiedade parece estar relacionada com dor muscular e na Articulao
Temporomandibular, as quais refletem respostas subjetivas. Est claro que existe
uma relao entre o estado emocional e o nvel de tolerncia do indivduo 19.
Uma interferncia oclusal pode causar uma sndrome severa da ATM em um
paciente com tenso emocional, enquanto a mesma interferncia pode at mesmo
nem ser notada por um indivduo completamente saudvel e com uma elevada
resistncia do hospedeiro. Os problemas emocionais no causam sndrome, mas
por causa das alteraes bioqumicas associadas com a tenso emocional, a
resistncia do paciente cai ao ponto de permitir que a sobrecarga biomecnica
desencadeie a DTM6.
Um paciente sob tenso emocional est mais apto a revelar uma desordem
articular do que uma pessoa completamente relaxada e saudvel. Porm um fator
causador deve estar presente, adicionando-se tenso emocional. Uma Desordem
Temporomandibular dolorosa de longa durao pode, por si prpria, disparar
tenses emocionais. A dor constante, a dor de cabea e desconforto ao se alimentar
podem facilmente causar irritabilidade e tenso 6.
O estado emocional do indivduo controlado pelo hipotlamo, sistema
reticular e sistema lmbico, os quais influenciam a atividade muscular atravs dos
impulsos gama eferentes. O aumento dos impulsos gama eferentes atravs do
complexo neural (hipotlamo) devido s alteraes psicolgicas, faz com que os
receptores intrafusais (fusos neuromusculares) se contraiam, fazendo com que
qualquer estiramento muscular cause contrao. Nveis elevados de estresse
emocional aumentam o nvel de tonicidade dos msculos da cabea e pescoo e
atividade muscular parafuncional9.

7
A tenso emocional intensa pode ter um efeito direto sobre a qumica corporal
ainda na ausncia de outros fatores. O equilbrio eletroltico alterado pela tenso
emocional e esta, por sua vez, baixa a resistncia dos msculos aos espasmos,
aumentando a irritabilidade nervosa. Isso requer menos de um irritante para disparar
uma resposta sinptica e levando um msculo j tenso ao espasmo 6.
A presena de interferncias oclusais durante um perodo de estresse
emocional, adicionado parafuno de ranger ou apertar os dentes, produzir
sintomas de DTM10.
Os pacientes com perdas dentrias extensas geralmente tiveram como
fatores causadores a toxina microbiana e o sobresforo biomecnico. As
reabilitaes necessitam de uma homeostasia dentro do sistema estomatogntico
para obterem sucesso, tanto na parte da microbiota como na parte mecnica,
completando a trade prtese, periodontia e ocluso.
O estudo da ocluso foi iniciado em 1899 por Angle, o qual classificou as m-
ocluses, de acordo com os primeiros molares, como Classe I, Classe II e Classe
III23. Em 1972, Andrews24 analisou 120 modelos de pacientes no tratados
ortodonticamente e sem sintomatologia de DTM para determinar as caractersticas
que seriam encontradas de forma consistente em todos os modelos, e assim
surgiram as Seis Chaves de Andrews para uma Ocluso Normal.
Inmeros conceitos de ocluso foram criados para a restaurao da funo
mastigatria. O primeiro foi a ocluso balanceada bilateral para as prteses totais 25,
e aps muitos estudos e debates, o conceito de contato unilateral excntrico, onde
movimentos laterotrusivos e protrusivos s podem ocorrer em dentes anteriores, foi
desenvolvido26,27. Na dcada de 70, o conceito de uma ocluso individual surgiu
focando na sade e no funcionamento do sistema estomatogntico, e no em uma
configurao oclusal especfica. Se o sistema estomatogntico funciona sem
nenhuma sintomatologia e sem patologias, sua configurao oclusal considerada
fisiolgica e aceitvel, independentemente dos contatos dentais existentes 9.
Algumas condies oclusais parecem menos provveis de desenvolver
qualquer efeito patolgico e podem representar uma ocluso funcional ideal, a qual,
apesar de no ter uma alta incidncia na populao em geral, deve representar para
o clnico o objetivo do tratamento ao tentar eliminar as desordens relacionadas
ocluso ou restaurar uma dentio multilada 9.

8
Uma ocluso tima aquela que permite a manuteno da sade dos dentes
e suas estruturas-suporte. Ela estvel, funcional e confortvel 6.
Atualmente, o esquema de ocluso mutuamente protegida amplamente
utilizado devido ao alto grau de aceitao para realizao do profissional e o grande
grau de sucesso na dentstica restauradora 10. Este esquema compreende uma
mxima intercuspidao dos dentes com os cndilos numa posio
musculoesqueltica estvel (Relao Cntrica)6,9,10, com os discos propriamente
interpostos9. Paradas estveis em todos os dentes 6 igualmente distribudo nas
cspides cntricas dos posteriores 10, dirigindo as foras ao longo eixo dos dentes 9.
Os dentes anteriores no se tocam 10, ou podem se tocar mais levemente que os
posteriores9.
A guia anterior deve estar em harmonia com os movimentos bordejantes dos
envelopes de funo6.
Quando a mandbula se move numa posio laterotrusiva, existem guias
dentais no lado de trabalho para desocluir o lado de balanceio imediatamente 6,9. Em
movimentos protrusivos, os seis dentes anteriores superiores articulam a desocluso
dos dentes posteriores6,10.
Um autor diz que em movimentos de lateralidade, central, lateral e caninos
superiores, juntamente com os respectivos dentes inferiores realizam a desocluso
dos posteriores10. J outro autor relata que a guia canina a mais desejvel 9.
Fica claro que muitos pacientes tm sade, manuteno da dentio, embora
no preencham alguns requisitos de uma ocluso ideal 6.
Relao Cntrica geralmente considerada para designar a posio da
mandbula quando os cndilos esto numa posio ortopedicamente estvel 9,18.
Como essa posio determinada principalmente pelos ligamentos da ATM 9,28 foi
chamada de posio ligamentar e tornou-se de grande valia para a odontologia, por
ser uma posio reproduzvel9.
A biomecnica ideal de uma ocluso quando a mxima intercuspidao dos
dentes coincide com uma posio articular estvel (RC) 18. Quando o fechamento
mandibular na Relao Cntrica cria uma condio oclusal instvel, o sistema
muscular inicia uma ao para localizar uma posio mandibular na qual ocorra uma
ocluso estvel, a MIH (Mxima Intercuspidao Habitual) 9, tambm chamada de
Ocluso Adquirida28. A discrepncia entre estas duas relaes gera uma
instabilidade entre um ou dois cndilos, e seus respectivos discos e cavidades

9
glenides, implicando em microtraumatismo contnuo cuja gravidade depender do
grau de interferncia e a resposta dos tecidos articulares, aumentando o risco de
alteraes articulares18.
H diversos fatores influenciando a posio dos dentes anteriores. Mesmo as
necessidades funcionais de suco, deglutio e respirao determinam as posies
habituais da lngua e dos lbios, os quais so de extrema importncia para a posio
dos dentes anteriores erupcionantes6.
A desocluso dos dentes posteriores durante a protruso deve ocorrer porque
os cndilos no esto mais contidos na cavidade glenide durante o movimento 6.
Interferncias em protruso estabelece uma rea de fulcro na mandbula podendo
ocorrer uma subluxao da ATM no lado afetado, ou, com o propsito de evitar essa
interferncia, o paciente pode desviar a mandbula em diferentes sentidos, gerando
um sobresforo e estiramento da musculatura e ligamentos articulares 18.
Quando a mandbula desloca-se lateralmente, o cndilo orbitante sobre o lado
de balanceio no se encontra travado pelo ligamento, e por isso quase impossvel
harmonizar a ocluso para todas as variaes possveis de contrao muscular
exercido sobre uma mandbula. Pela posio distante do ponto de fulcro,
relacionamento entre coroa e raiz e insero em um osso normalmente denso, os
dentes anteriores so completamente capazes de guiar a extremidade anterior da
mandbula sem auxlio dos dentes posteriores6.
Segundo Barbosa, Badar Filho, Fonseca, Soares, Neves, Fernandes Neto
apud Manns et. al29, a desocluso pelo canino produz uma menor atividade dos
msculos elevadores da mandbula (masseter e poro anterior do temporal) e
sugeriram que esta reduo na atividade muscular mais protetora ao sistema
estomatogntico contra tenses musculares no fisiolgicas.
Interferncias no lado de trabalho podem causar estiramento muscular e
ligamentar, microtraumatismos e desgastes dentrios devido s foras oclusais
horizontais18, e quanto mais distal a interferncia, maior o esforo exercido contra as
vertentes do dente interferente6.
Contatos prematuros no lado de trabalho no so to lesivos quanto no lado
de balanceio6,18,19 do ponto de vista fisiopatolgico, interferncias em balanceio
produzem um movimento condilar anmalo. O fulcro gerado no lado de trabalho pelo
bolo alimentar acompanhado por um fulcro no lado de balanceio gerado pelo

10
contato prematuro, alterando todo sistema proprioceptivo e neuromuscular do
sistema estomatogntico18.
Pacientes Cl II, diviso 1, ao efetuarem movimentos protrusivos, no
apresentam uma desocluso imediata sobre os dentes anteriores devido ao
caracterstico overjet, e como resultado imediato podemos encontrar interferncias
oclusais posteriores que transmitem foras da ocluso ao periodonto e ATM. O que
ocorre que sempre h um intervalo excessivo da funo mandibular para iniciar a
desocluso anterior, e como resultado podemos ter um estiramento excessivo dos
msculos e ligamentos envolvidos na ATM, levando, em algumas ocasies,
compresso dos tecidos adjacentes ao disco articular. Alguns pacientes acabam
projetando a mandbula para anterior por razes estticas, causando esforo
excessivo e fadiga muscular para manter a mandbula nessa posio adaptativa. Na
literatura inglesa isto chamado de Sunday Bite18.
Pacientes Cl II, diviso 2, possuem uma limitao na amplitude do movimento
protrusivo devido ao overbite e o efeito traumtico desta malocluso se relaciona
com uma provvel posio dos cndilos deslocados e intrudos na fossa articular. H
uma guia anterior exagerada de tal maneira que no possui sincronismo com a guia
condilar na cavidade glenide. Em caso de pacientes com overbite e periodonto
frgil, as foras excessivas exercidas sobre os dentes anteriores ao longo do tempo
podem provocar um microtrauma periodontal, e gerar uma migrao dental em leque
com abertura de diastemas. Se o periodonto apresenta uma grande estrutura ssea
e no permite a migrao dental, a ATM que sofre uma sobrecarga 18.
Diversos autores relacionam a ocluso com as Desordens
Temporomandibulares. Um estudo11 realizado com 4.724 crianas entre 5 e 17 anos,
divididas em 4 grupos de perodos de desenvolvimento (decduo, mista inicial, mista
tardia e permanente), avaliou em milmetros deslizes anteriores e laterais entre RC e
MIH, interferncias em balanceio e facetas de desgaste na dentio permanente
(incisivos, caninos e molares), sinais e sintomas de Desordens
Temporomandibulares (mobilidade mandibular, defleco, estalos articulares, trismo
e luxao, dor articular e sensibilidade muscular). Um ou mais sinais clnicos foram
encontrados em 25% da amostra, deslizes anteriores e laterais entre RC e MIH foi
associado com estalos, dores articulares e sensibilidade do msculo temporal,
interferncias em balanceio foi observado em 37,4% da amostra e foi associado
estalos na ATM e sensibilidade nos msculos masseter e temporal.

11
Em outro estudo17 realizado com 60 pacientes do sexo feminino com idade
entre 15 e 60 anos (dor miofacial com ou sem limitao de abertura e artralgia) e um
grupo controle (30 pacientes assintomticos), observou-se que pacientes com DTM
apresentavam mais ausncia de guia canina lateral em comparao ao grupo
controle, com um aumento de 3.9 vezes o risco de aparecimento de desenvolver
DTM. Pacientes Cl II eram mais comum no grupo sintomtico do que no grupo
controle, com aumento de 8 vezes o fator de risco. Embora deslizes entre RC e MIH
no tiveram relao significativa com DTM, somente o grupo sintomtico apresentou
deslizes maiores que 2mm, enquanto no grupo controle nenhum paciente possua
deslizes maiores que 2mm.
Al-Hadi20 avaliou a classificao de Angle, overjet, contatos no lado de
trabalho, presena de DTM e preferncia de lado de mastigao em 600 estudantes
no pacientes (sem conhecimento de uma possvel sintomatologia barulho
articular, sensibilidade muscular, sensibilidade articular e defleco mandibular), com
idade entre 18 e 22 anos. Ocorrncias de DTM foram relacionadas com guia em
grupo e opostamente relacionadas com guia canina (dos 210 indivduos com
contatos no lado de trabalho, 125 apresentavam alguma sintomatologia). O lado de
preferncia de mastigao foi associado com barulho articular e sensibilidade
muscular e articular, sempre coincidindo o lado. Overjets maiores de 6mm tiveram
um aumento drstico na sintomatologia.
Costa, Froes Junior e Santos15 avaliaram 100 pacientes (50 no grupo controle
e 50 no grupo sintomtico) e suas caractersticas oclusais, como facetas de
desgaste, dentes posteriores perdidos, tipos de guia anterior e lateral, contatos em
lateralidade (trabalho e balanceio), deslize entre RC e MIH, entre outras. O grupo
sintomtico possua 36% dos pacientes com sintomatologia moderada e 64%
severa. O estudo mostrou um resultado estatstico significante entre o grupo
sintomtico e mordida cruzada posterior (20% uni e 12% bilateral), relao entre os
anteriores (8% mordida aberta anterior, 18% overbite e 10% overjet maior que 5mm,
e cerca de 38% de mordida topo a topo) e 62% dos pacientes tinham perda de 5 ou
mais dentes. A discrepncia entre MIH e RC foi de 30% com deslize entre 2 e 4mm e
2% maior que 4mm.
Durante o movimento de lateralidade foi observada uma grande porcentagem
de guia em grupo (parcial e total) e baixa porcentagem de guia canina. Interferncia

12
no balanceio foram encontrados em 78% dos pacientes com DTM e 74% com
interferncia posterior na guia anterior.
Outra linha de estudos que utilizou o ajuste oclusal seletivo para obteno de
um esquema oclusal ideal, apresentou resultados significativos em relao ao
desaparecimento da sintomatologia. Um estudo 14 utilizando eletromiografia realizou
ajustes oclusais em 34 pacientes Cl I sintomticos. A distribuio e centralizao das
foras oclusais e remoo das interferncias nas guias foram os principais objetivos
dos ajustes. Aps 1 ms, 76,5% dos indivduos relataram ausncia de dores e
apresentaram uma atividade muscular mais simtrica, destacando o papel que os
prolongados contatos oclusais posteriores durante movimentos excursivos e o
desequilbrio das foras oclusais tm sobre os distrbios neuro-musculares no
sistema estomatogntico.
Em 1973, Roth10 avaliou 9 pacientes (7 sintomticos e 2 assintomticos) com
tratamento ortodntico prvio. O autor destacou alguns achados: os 7 indivduos
sintomticos possuam interferncia em balanceio e 3 tinham correlao entre o lado
da interferncia e a sintomatologia, e quanto mais posterior o contato, maior a
severidade da DTM. Nenhum paciente do grupo controle possua interferncias no
balanceio ou nos movimentos protrusivos. Os pacientes mais severos possuam os
maiores deslizes de RC para MIH e interferncias no balanceio e/ou movimentos
protrusivos nos 1os e 2os molares. Os dois indivduos com sintomatologia mais severa
apresentavam 4mm de deslize, interferncia bilateral em balanceio, e um deles
possua contatos em segundos molares na protruso. O autor ressalta, aps a
montagem dos modelos em articulador, a evidncia da quantidade de adaptao que
os indivduos desempenham, fazendo com que a musculatura trabalhe alm de sua
capacidade, e a movimentao condilar seja virtualmente impossvel de acontecer
sem nenhum grau de subluxao.
Aps ajuste oclusal (ocluso mutuamente protegida e eliminao dos deslizes
de RC para MIH) todos pacientes tiveram completo alvio de todos os sintomas e
muitos relataram alvio nas primeiras 24 horas.
Kerstein e Farrel16 selecionaram 53 pacientes (13 homens e 40 mulheres)
com sintomatologia variada de DTM (dores reportadas na regio do
masseter/bucinador, regio do temporal, borda inferior da mandbula prximo
insero do masseter e ouvido ou regio da ATM). Todos pacientes tinham uma
inabilidade de realizar movimentos de lateralidade (interferncia em balanceio e

13
trabalho na regio dos molares), possuam alguma forma de discrepncia entre RC
e MIH, e apresentavam um ou ambos os caninos superiores com facetas de
desgaste na incisal. O tratamento consistiu na aquisio de liberdade mandibular
nos movimentos excursivos atravs de equilbrio oclusal 26 sem nenhuma tentativa de
remover a discrepncia entre RC e MIH e os pacientes foram acompanhados em
consultas de retorno durante 4 anos. Durante os retornos, 44 reportaram uma
reduo total das suas dores especficas na segunda consulta. Os outros 9
pacientes reportaram uma reduo incompleta da sintomatologia, porm aps nova
avaliao oclusal, todos apresentaram resqucios de interferncia nos posteriores.
Na terceira avaliao, 6 dos 9 pacientes apresentaram alvio completo. Dos 3
restantes, 2 necessitaram de cinco retornos para estabelecimento total de guias
anteriores e subsequentes redues nas dores musculares. O acompanhamento dos
pacientes no perodo de 4 anos mostrou a no recorrncia de espasmos musculares
crnicos ou fadiga muscular em 46 pacientes. Os outros pacientes reportaram
desconforto espordico em tempos de stress pessoal, porm em intensidade e
durao menores.

DISCUSSO

Claramente, a ocluso tem um papel fundamental nas Desordens


Temporomandibulares10,11,14,15,16,17,19,20. O sistema estomatogntico extremamente
complexo e sensvel9, e passa por uma sequncia de mudanas desde a fase intra-
uterina at o aparecimento da dentio permanente completa, sendo os dentes os
ltimos a entrar em funo7. Diante disso, pode-se pensar que os envelopes de
funo de uma ocluso formada que no possuam uma harmonia com os
movimentos condilares j existentes dentro da cavidade glenide podem causar
estiramentos musculares e ligamentares 10,11,12,14,18, subluxao condilar10,18 e
microtraumatismos constantes nas estruturas do sistema estomatogntico 18,
dependendo somente da resistncia fisiolgica do indivduo 9,10 e da resistncia de
cada estrutura afetada6,18 para determinar se os danos iro aparecer e onde iro
aparecer, se ser na musculatura, nos dentes e estruturas de suporte, na articulao
temporomandibular ou em uma combinao deles. E este mesmo pensamento pode
ser vlido com relao alguma alterao tardia na ocluso que possa vir a alterar
esse equilbrio fisiolgico9, como a erupo de 3os molares, reabilitaes e/ou

14
restauraes protticas, perdas dentrias, traumatismos e injrias e at mesmo
tratamentos ortodnticos.
Quanto maior a combinao de m-ocluses somadas ao tempo, maior a
chance de desenvolver um ou mais sinais e sintomas de DTM 18, aumentando
tambm a severidade da patologia.
Outros fatores podem diminuir a resistncia do hospedeiro, perpetuar e at
mesmo dificultar a cura da patologia, como o estresse e a ansiedade; fatores
sistmicos, gentico e antomo-funcionais, metablicos e nutricionais, mas no
simplesmente iniciar a patologia por si s.
Pode-se lanar mo de diversos mecanismos para tratar o paciente (incluindo
a multidisciplinariedade), desde o uso de medicao para alvio da sintomatologia,
placas oclusais para desprogramao da musculatura e at mesmo fisioterapia, mas
no se pode diminuir ou at mesmo eliminar a ocluso como causa da DTM. Assim
sendo, a investigao profissional deve ser muito cuidadosa nesse quesito e sempre
que indicado, um ajuste oclusal, com o objetivo de reduzir os danos da ocluso no
sistema estomatogntico, deve ser realizado por um clnico/especialista bem
treinado10,14,16.
Estudos comparativos entre grupos sintomticos e grupos controle
geralmente no apresentam diferena significativa, pois no conseguem levar em
conta o grande fator da tolerncia fisiolgica individual. Uma mesma ocluso pode
causar uma DTM severa ou diversas mutilaes dentrias em um paciente, e em
outro paciente no apresentar nenhuma sintomatologia. Os estudos que levam em
conta as Classificaes de Angles (classificao que leva em conta a relao entre
os molares) no avaliam que um indivduo Cl II pode apresentar uma guia canina
imediata, sendo este fator muito mais importante para o estudo. Estas duas ltimas
observaes so minhas sugestes de correes e/ou observaes em futuros
estudos.

CONCLUSO

A ocluso tem um papel relevante no aparecimento das Desordens


Temporomandibulares, sendo influenciada por fatores secundrios, que somados
agravam e/ou dificultam a cura. A ansiedade/estresse tem grande papel no
aparecimento da DTM, mas no inicia o processo. Ajustes oclusais, sempre que

15
indicado, devem ser executados como parte do tratamento e alvio da
sintomatologia.

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