Artigo Original

Diagnstico, tratamento e
preveno da mania e da hipomania
no transtorno bipolar
Diagnosis, Treatment and Prevention of Mania and Hipomania
within the Bipolar Disorder

RICARDO ALBERTO MORENO1 Resumo

DORIS HUPFELD MORENO2
ROBERTO RATZKE3 Pelo menos 5% (Moreno, 2004 e Angst et al ., 2003) da populao geral j
apresentou mania ou hipomania. A irritabilidade e sintomas depressivos durante
episdios de hiperatividade breves e a heterogeneidade de sintomas complicam
o diagnstico. Doenas neurolgicas, endcrinas, metablicas e inflamatrias
podem causar uma sndrome manaca. s vezes, a hipomania ou a mania so
diagnosticadas de forma errada como normalidade, depresso maior,
esquizofrenia ou transtornos de personalidade, ansiosos ou de controle de
impulsos. O ltio a primeira escolha no tratamento da mania, mas cido
valprico, carbamazepina e antipsicticos atpicos so tambm freqentemente
utilizados. A eletroconvulsoterapia est indicada na mania grave, psictica ou
gestacional. A maioria dos estudos controlados para a profilaxia de episdios
manacos foi realizada com ltio e mais estudos so necessrios para investigar
a eficcia profiltica do valproato, da olanzapina e de outras medicaes. O
tratamento e a profilaxia da hipomania foram pouco estudados e, de modo
geral, seguem as mesmas diretrizes usadas para a mania.

Palavras-chave: Transtorno bipolar, mania, hipomania, diagnstico, tratamento.

Recebido: 17/11/2004 - Aceito: 07/01/2005

1 Departamento de Psiquiatria da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo e

Grupo de Estudos de Doenas Afetivas (GRUDA) do Instituto de Psiquiatria do Hospital das
Clnicas da FMUSP.
2 Grupo de Estudos de Doenas Afetivas (GRUDA) do Instituto de Psiquiatria do Hospital das
Clnicas da FMUSP.
3 Mdico Assistente de Psiquiatria da Faculdade Evanglica do Paran.
Endereo para correspondncia: Ricardo A. Moreno. Rua Capote Valente, 432, cj. 35 05409-001
So Paulo SP. Tel: (11) 3068-0150; fax: (11) 3063-3417; e-mail: rmoreno@sti.com.br

Moreno, R.A.; Moreno, D.H.; Ratzke, R. Rev. Psiq. Cln. 32, supl 1; 39-48, 2005
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Abstract
At least 5% (Moreno, 2004 e Angst et al ., 2003) of the general population have
presented mania or hypomania. Irritability and depressive symptoms during
brief hyperactivity episodes and the heterogeneity of symptoms complicate
the diagnosis. Neurological, metabolic, endocrine, inflammatory diseases,
besides drugs intoxication and abstinence can cause a manic syndrome.
Sometimes hypomania or mania are misdiagnosed as normality, major
depression, schizophrenia, personality, anxiety and impulse control disorders.
Lithium is the first treatment choice for episodes of mania. Valproic acid,
carbamazepine and atypical antipsychotics are frequently used as well.
Electroconvulsive therapy should be used in severe, psychotic or gestational
mania. For the prophylaxy of manic episodes, lithium is the medication with
most controlled studies. More studies are needed to investigate the prophylactic
efficacy of valproate, olanzapine and other medications. The treatment and
prophylaxis of hypomania remains understudied, and usually follows the
guidelines used for mania.

Key words: Bipolar disorder, mania, hypomania, diagnosis, treatment.

Introduo alm de enfatizar o diagnstico diferencial (inclusive

O transtorno bipolar (TB) um dos quadros nosol-
gicos mais consistentes ao longo da histria da medi-
cina e as formas tpicas (euforia mania, depresso)
da doena so bem caracterizadas e reconhecveis,
permitindo o diagnstico precoce e confivel. A mania
o mais caracterstico dos episdios e, apesar de
freqente e incapacitante ( o que mais resulta em
internaes agudas em virtude das graves mudanas
de comportamento e conduta que provoca), pouco
estudada e diagnosticada. A hipomania, sua forma
mais leve, era praticamente desconhecida pela
maioria dos clnicos, sendo confundida com a
normalidade ou transtornos de personalidade
borderline, histrinico, narcisista ou anti-social. Nos
ltimos anos, o interesse nestes quadros aumentou,
com maiores pesquisas em diagnstico, neurobiologia,
epidemiologia e tratamento. Apesar disso, a identi-
ficao de pacientes pertencentes ao amplo grupo de
bipolares, embora de suma importncia clnica, social
e econmica, e apesar da teraputica disponvel,
continua sendo pouco ou tardiamente diagnosticado
e inadequadamente tratado. Em nosso meio, dados
recentes do Sistema nico de Sade de So Paulo
(www.datasus.gov.br) refletem indiretamente o
problema, pois mais de 10 mil AIHs (Autorizaes de
Internao Hospitalar) por ano so devidas ao TB.
No entanto, em homens, no se mencionam trans-
tornos do humor como indicao para internao e
prevalecem os diagnsticos de alcoolismo e esquizo-
frenia. Neste trabalho foram revisadas as evidncias
diagnsticas e teraputicas da mania/hipomania,
com a mania orgnica) e os tratamentos importantes
pouco abordados, como a eletroconvulsoterapia (ECT).
Descrio do quadro clnico
Mania
A mania afeta o humor e as funes vegetativas, como
sono, cognio, psicomotricidade e nvel de energia.
Em um episdio manaco clssico, o humor expan-
sivo ou eufrico, diminui a necessidade de sono, ocorre
aumento da energia, de atividades dirigidas a objetivos
(por exemplo, o paciente inicia vrios projetos ao mes-
mo tempo), de atividades prazerosas, da libido, alm
de inquietao e at mesmo agitao psicomotora. O
pensamento torna-se mais rpido, podendo evoluir para
a fuga de idias. O discurso caracterizado por prolixi-
dade, presso para falar e tangencialidade. As idias
costumam ser de grandeza, podendo ser delirantes.
Geralmente a crtica est prejudicada e os ajuiza-
mentos emitidos se afastam da realidade do paciente.
A maior dificuldade no diagnstico ocorre em
episdios em que h irritabilidade, idias delirantes
paranides, agitao psicomotora e sintomas depres-
sivos com labilidade afetiva. Quando sintomas de-
pressivos esto presentes em grande quantidade, o
quadro denominado de episdio misto ou at
mesmo de depresso agitada. No h consenso sobre
o nmero de sintomas necessrios para esta
diferenciao. H muito tempo se conhecem os
estgios de agravamento na evoluo natural desses
episdios quando no tratados (Tabela 1).

Moreno, R.A.; Moreno, D.H.; Ratzke, R. Rev. Psiq. Cln. 32, supl 1; 39-48, 2005

Tabela 1. Estgios da mania.
Estgio I
Humor Lbil, eufrico,
irritvel se contrariado
Pensamento Expansivo, grandioso;
e cognio hiperconfiante;
pensamento acelerado,
coerente ou tangencial;
preocupaes religiosas
e sexuais
Comportamento Acelerao psicomotora,
maior iniciativa
de discurso,
gastos, tabagismo e
telefonemas excessivos
Sinonmia Hipomania
As classificaes mais utilizadas em psiquiatria
enfatizam o quadro clssico da mania. O diagnstico
pelo DSM-IV requer humor persistente e anormal-
mente elevado, expansivo ou irritvel durando pelo
menos uma semana. Caso seja necessria a hospitali-
zao antes de uma semana, o diagnstico tambm
pode ser feito. Alm da alterao de humor, pelo menos
trs (ou quatro se o humor irritvel) dos seguintes
sintomas devem estar presentes: grandiosidade, neces-
sidade diminuda de sono, presso para falar, fuga de
idias ou pensamentos correndo, distratibilidade, au-
mento da atividade dirigida a objetivos ou agitao
psicomotora, envolvimento excessivo em atividades
prazerosas. Uma falha dessa classificao no citar
sintomas psicticos entre os critrios, apenas especifi-
cadores. Outra excluir, para o diagnstico, a mania
induzida por antidepressivos.
A CID-10 vaga na sua definio, apesar de enfa-
tizar a mania com e sem sintomas psicticos. Exige
no seu manual clnico a presena de elao do humor,
que no basta ser irritvel, e no operacionaliza uma
durao mnima ou um nmero mnimo de sinto-
mas. Inclui tambm como sintomas o aumento de
energia, a diminuio da necessidade de sono, a
distratibilidade, a grandiosidade, a presso para falar
e a perda das inibies sociais. Em 2001, Akiskal et
al. propuseram novos critrios para o diagnstico de
mania. Enfatizaram a ativao psicomotora como
central na mania, humor depressivo ou ansioso, alm
de eufrico ou irritvel, ausncia de crtica e quatro
dos seguintes sintomas: aumento de energia,
diminuio da necessidade de ajuda, grandiosidade,
sociabilidade excessiva, aumento da libido, fuga de
idias e distratibilidade.
Moreno, R.A.; Moreno, D.H.; Ratzke, R.
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Estgio II Estgio III
Disforia e depresso, Claramente disfrico,
hostil e irado em pnico, desesperado
Fuga de idias, Incoerente,
desorganizao, associaes frouxas,
idias delirides bizarro, idiossincrsico,
alucinaes,
desorientao
idias de referncia
idias delirides
Hiperatividade, Atividade frentica e
maior presso do bizarra
discurso,
agresses fsicas
Mania franca Mania delirante
(Psicose indiferenciada)
Fonte: Carlson e Goodwin, 1973.
Hipomania
A hipomania um estado semelhante mania, porm
mais leve. Em geral, breve, durando menos de uma
semana. H mudana no humor habitual do paciente
para euforia ou irritabilidade, reconhecida por outros,
alm de hiperatividade, tagarelice, diminuio da neces-
sidade de sono, aumento da sociabilidade, atividade
fsica, iniciativa, atividades prazerosas, libido e sexo, e
impacincia. O prejuzo ao paciente no to intenso
quanto o da mania. A hipomania no se apresenta com
sintomas psicticos, nem requer hospitalizao.
No DSM-IV a durao mnima de quatro dias
necessria para a confirmao do diagnstico. Os
sintomas so os mesmos da mania e tambm exclui
como hipomania aquela induzida por antidepressivos.
A CID-10 cita apenas vrios dias como necessrios
para preencher o critrio de hipomania. Um estudo
de validao epidemiolgica prospectiva demonstrou
que at mesmo um dia j suficiente para o diagnstico
de hipomania, sendo a durao modal de dois dias
(Angst, 1998).
Os estados patolgicos de elevao do humor so
acompanhados de vrios graus de sintomas depres-
sivos e prejuzos funcionais. Embora os instrumentos
diagnsticos separem hipomania, mania e estados
mistos, muitas vezes difcil discrimin-los de forma
confivel. O paciente bipolar tipo I comumente exibe
um curso que flutua entre esses episdios em uma
progresso que em alguns momentos parece ordenada
e, em outros, catica. Na prtica clnica, o grau de
incapacitao e as alteraes de comportamento, como
agressividade, agitao, psicose, falta de crtica e da
capacidade de julgamento da realidade, alm dos
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comprometimentos sociais e ocupacionais, chamam a
ateno e levam interveno mdica. O que dife- o narcisista, o histrinico e o borderline. O DSM-IV
rencia mais freqentemente episdios de depresso e
os de elevao do humor a variabilidade de sintomas
durante o dia. Pacientes em mania podem ter horas
ou dias sem sintomas francos e, em alguns casos, a
elevao do humor mais bem caracterizada como
um estado de hiper-reatividade a estmulos.
Outros fatores tambm interferem para o no-
reconhecimento da mania, hipomania e dos estados
mistos, tais como (Akiskal et al., 2000): no investigar
hipomania; confundir sintomas psicticos com
esquizofrenia ou sintomas hipomanacos com
comportamentos normais; no distinguir episdios mistos
de transtornos de personalidade, impulsividade com
bulimia ou com transtorno associado ao uso de
substncias; e no consultar o informante ou usar outras
fontes de dados. Pacientes e familiares podem considerar
a hipomania como normal, no procurar tratamento ou
esquecer de relatar episdios anteriores. Por outro lado,
pacientes podem apresentar ausncia de crtica do estado
mrbido motivada por ignorncia, preconceito ou medo,
ou mesmo pela presena de sintomas psicticos. Alm
disso, os instrumentos diagnsticos focam apenas a
polaridade e no o curso da doena, e a hipomania no
requer disfuno social/ocupacional para o diagnstico
pelo DSM-IV. A avaliao transversal (estado clnico
atual) e longitudinal (freqncia, gravidade e conse-
qncias de episdios passados) devem ser levadas em
considerao para o diagnstico e requer ateno tuma ser maior no TB. Outro diagnstico diferencial
cuidadosa na histria clnica.
Diagnstico diferencial
A mania, particularmente nas formas mais graves
associadas a delrios paranides, agitao e irritabili-
dade, pode ser difcil de distinguir da esquizofrenia,
que apresenta em geral maior nmero de delrios
incongruentes com o humor e sintomas schneiderianos
de primeira ordem (por exemplo: sonorizao do pensa-
mento, alucinaes auditivas referindo-se ao paciente
na terceira pessoa), alm de sintomas negativos, como
embotamento afetivo. Idias delirantes de grandeza
tambm podem aparecer na esquizofrenia, porm sem
o humor expansivo ou eufrico observado na mania.
A hipomania pode ser confundida com estados de
humor normais, como a alegria e a irritabilidade que
costumam ter fatores desencadeantes positivos ou
negativos (como uma boa ou m notcia), que no
necessariamente so percebidos pelos outros como
diferentes do padro habitual de humor da pessoa, no
causam prejuzos, nem acarretam envolvimento com
atividades de risco ou diminuio na necessidade de
sono. A hipomania pode ou no ter fatores desenca-
deantes, podendo estes ser positivos ou negativos, como
o falecimento do cnjuge. Freqentemente, a hipomania
e o transtorno bipolar tipo II podem ser confundidos
Moreno, R.A.; Moreno, D.H.; Ratzke, R.
com transtornos de personalidade, como o anti-social,
resolve o problema deste diagnstico diferencial
permitindo a comorbidade destes quadros. Os trans-
tornos de personalidade costumam ser mais crnicos,
com incio na infncia ou na adolescncia e ter pior
resposta ao tratamento medicamentoso. A histria
familiar de transtorno do humor tambm auxilia no
diagnstico diferencial.
A mania e a hipomania com irritabilidade devem
ser diferenciadas da depresso unipolar. Nesta, se
houver agitao psicomotora, no to intensa quanto
no TB. O humor depressivo costuma estar presente,
a maior parte do tempo, na depresso e no na hipo-
mania ou mania. O diagnstico diferencial tambm
deve ser feito com transtornos ansiosos que costumam
acompanhar as depresses, como o de ansiedade
generalizada. De acordo com Akiskal et al. (2001), as
manias tambm podem ser caracterizadas por humor
ansioso. Novamente a agitao da ansiedade genera-
lizada menor que a da mania. A histria familiar de
TB tambm auxilia no diagnstico diferencial. Os
transtornos de controle de impulsos, como cleptomania,
piromania e transtorno explosivo intermitente devem
ser diferenciados da hipomania e da mania. Em geral,
estes so caracterizados apenas pelo descontrole da
impulsividade, sem queixas de aumento de energia,
agitao psicomotora ou diminuio da necessidade
do sono, e o descontrole da impulsividade tambm cos-
importante com a intoxicao ou abstinncia de
substncias, j que freqentemente o TB apresenta
comorbidade com o abuso ou a dependncia de lcool
ou outras substncias. Muitas vezes, o diagnstico
diferencial s possvel por meio de uma pesquisa
toxicolgica de sangue ou urina.
Quadros orgnicos que podem gerar
estados hipomanacos/manacos
A denominao orgnica para doenas clnicas, que
costumam ser abordadas por outras especialidades
mdicas, em oposio a funcionais para os transtornos
mentais no correta, pois h cada vez mais evidncias
de alteraes orgnicas tambm nas doenas psiqui-
tricas, como no transtorno bipolar ou na esquizofrenia.
Porm, o termo orgnico foi consagrado pelo uso, sendo
assim utilizado neste artigo. A mania pode ser originada
pelo uso ou pela abstinncia de substncias (Tabela 2).
O uso de anfetaminas ou cocana, por exemplo, pode
originar um quadro indistinguvel da hipomania ou
mania espontnea, assim como sintomas da abstinncia
de lcool ou sedativos. Vrias doenas neurolgicas,
como epilepsia, traumatismo cranienceflico, acidente
vascular cerebral, ou, ainda, endcrinas ou metablicas,
a exemplo do hipertireoidismo, podem causar quadros
maniformes (Tabela 3).
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Tabela 2. Substncias associadas hipomania e mania.

lcool Buspirona L-glutamina
Alfa-interferon Captopril Loxapina
Anfetaminas Ciclobenzaprina Metoclopramida
Antagonistas histamnicos H2 Ciclosporina Narcticos
Anticonvulsivantes Cloroquina Ofloxacina
Antidepressivos Cocana Procarbazina
Antiparkinsonianos Corticosterides Propafenona
Baclofeno Dapsona Pseudo-efedrina
Barbitricos Dietiltoluamida Quinacrina
Benzodiazepnicos Esterides anablicos Sulfonamidas
Bloqueadores beta-adrenrgicos Hormnios tireoidianos Teofilina
Bromocriptina Zidovudina
Fonte: adaptado de Dubovsky e Dubovsky, 2004

Tratamento administrao de medicamentos e sim ao gerencia-

Nos ltimos anos, o tratamento do TB tem avanado
consideravelmente com o uso de anticonvulsivantes
e, mais recentemente, de antipsicticos atpicos. Teori-
camente, os tratamentos que corrigem a fisiopatologia
subjacente mania melhoram todos os sinais e
sintomas associados elevao patolgica do humor
e, at o momento, no se dispe deste tratamento. O
tratamento medicamentoso visa restaurar o comporta-
mento, controlar sintomas agudos e prevenir a
ocorrncia de novos episdios. No se limita apenas
Tabela 3. Doenas associadas a sndromes
maniformes.
Doenas neurolgicas Epilepsia
Doena de Hungtinton
Infeces (HIV, neurossfilis)
Esclerose mltipla
Leso traumtica cerebral
Demncias
Tumores do sistema
nervoso central
Acidente vascular cerebral
Doenas metablicas Insuficincia renal
Deficincias vitamnicas
Distrbios hidroeletrolticos
Porfiria aguda intermitente
Intoxicao por metais pesados
ou toxinas ambientais
Doena de Wilson
Uremia
Encefalopatia heptica
Doenas endcrinas Hipertireoidismo
Doena de Cushing
Disfuno da paratireide
Doenas inflamatrias Lupus eritematoso sistmico
Fonte: adaptado de Dubovsky e Dubovsky, 2004
mento de uma doena complexa, que abarca fatores
biolgicos, psicolgicos e sociais, devendo ser imple-
mentado pelo mdico psiquiatra. A seguir so descritos
os passos para o tratamento.
A avaliao diagnstica fundamental e a utili-
zao de questionrios de auto-avaliao e escalas de
avaliao de mudanas circadianas de humor, alm de
afetivogramas, tm sido teis na prtica clnica. Avaliar
a segurana do paciente e das pessoas prximas auxilia
na determinao do tipo de tratamento. Todos os
pacientes devem ser questionados sobre ideao,
inteno, planejamento ou tentativas de suicdio em
virtude do risco de 10% a 15% em bipolares tipo I. Os
que apresentam risco de suicdio ou de violncia devem
ser monitorados de perto e a internao hospitalar est
indicada em casos de ameaa a si ou a outras pessoas,
complicaes psiquitricas ou mdicas, resposta
inadequada ou ausncia de resposta anterior a
tratamento. Em caso de recusa do paciente, a
internao involuntria pode ser indicada. O ambiente
da enfermaria deve ser calmo e estruturado a fim de
evitar estmulos que possam incitar a hiper-reatividade
caracterstica da mania e hipomania. O tratamento
agudo deve ser seguido pelo planejamento e pela
execuo do tratamento a longo prazo, que requer o
estabelecimento e a manuteno de uma aliana
teraputica por meio de um bom relacionamento
mdicopacientefamliacuidador, que propicie uma
relao teraputica e de apoio. O psiquiatra deve estar
atento a possveis mudanas no estado clnico, como
ciclagem para estados mistos ou depresso, assim como
durao e gravidade dos episdios.
A psicoeducaco do paciente e do familiar ou
cuidador fundamental e tem por objetivo oferecer
informaes sobre a doena, seu prognstico e trata-
mento, propiciando maior entendimento do processo
teraputico e, conseqentemente, levando a melhor
adeso ao tratamento. Isto pode ser feito diretamente
pelo mdico ou por meio de encontros psicoeducionais,
muitas vezes promovidos por associaes de pacientes

Moreno, R.A.; Moreno, D.H.; Ratzke, R. Rev. Psiq. Cln. 32, supl 1; 39-48, 2005
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(www.abrata.com.br) ou instituies da rede pblica
assistencial, assim como pelo do fornecimento de
folhetos educativos, livros e sites na Internet. Avaliar
e estimular sempre a adeso ao tratamento uma
tarefa fundamental porque a ambivalncia em relao
ao tratamento ocorre a qualquer momento e por vrios
motivos, como falta de discernimento (no ser
possuidor de uma doena ou estar curado) ou crenas
pessoais (querer vivenciar a alegria e bem-estar da
hipomania/mania). Efeitos colaterais das medicaes,
seu custo e outras demandas do tratamento a longo
prazo devem ser discutidos com o paciente e seu fami-
liar/cuidador de forma efetiva. Estar alerta e ensinar
ao paciente a identificar estressores psicossociais e
outros fatores que levem piora ou ao desenca-
deamento de crises fundamental e exige vigilncia
constante. importante vigiar possveis mudanas
no estilo de vida e estimular um padro regular de
atividades e de sono. Trabalhar junto com o paciente
e seu familiar/cuidador na identificao precoce de
sinais e sintomas de recada auxilia numa interveno
rpida e incisiva, e pode evitar a progresso de um
episdio. Os pacientes, muitas vezes, apresentam se-
qelas emocionais e funcionais de cada episdio e isto
tambm deve ser avaliado e abordado no tratamento
por meio de intervenes psicolgicas, como psicote-
rapias, grupos de orientao ou de auto-ajuda e partici-
pao em associaes de pacientes e familiares (Roso
et al., 2005).
Tratamento da mania aguda
O objetivo do tratamento da mania aguda controlar
sinais e sintomas de forma rpida e segura, e restabe-
lecer o funcionamento psicossocial a nveis normais.
A escolha do tratamento inicial leva em conta fatores
clnicos, como gravidade, presena de psicose, ciclagem
rpida ou episdio misto e preferncia do paciente,
quando possvel, levando em conta os efeitos colaterais.
Critrios clnicos como uso de antipsictico intramus-
cular em casos de agitao e maior nmero de
evidncias da literatura sobre eficcia tambm devem
ser utilizados para nortear a seleo do medicamento.
Ao selecionar um medicamento antimanaco,
deve-se dar preferncia s medicaes com maiores
evidncias de ao: ltio, valproato (cido valprico,
divalproato) e carbamazepina (CBZ), alm dos anti-
psicticos tpicos, como clorpromazina e haloperidol,
e dos atpicos olanzapina e risperidona; por serem
mais novos, h menos estudos com ziprasidona,
quetiapina e aripiprazole. A combinao de um
antipsictico com ltio ou valproato pode ser mais
efetiva do que cada um deles isoladamente. Em casos
de mania grave, recomenda-se como primeira opo
a combinao de ltio e um antipsictico atpico ou na mania aguda, com sete estudos randomizados,
valproato com antipsictico atpico (Work Group on
Bipolar Disorder WGBD, 2004). Para pacientes
Moreno, R.A.; Moreno, D.H.; Ratzke, R.
menos graves, a monoterapia com ltio, valproato ou
um antipsictico atpico, como a olanzapina, pode ser
suficiente. Existem menos evidncias sustentando a
indicao de aripiprazole, ziprasidona e quetiapina
em lugar de outro antipsictico atpico e de CBZ ou
oxcarbazepina (OXC) em vez de ltio ou valproato.
Embora os dados sobre a eficcia da OXC perma-
neam limitados, este medicamento pode ter eficcia
equivalente e melhor tolerabilidade que a CBZ. O
uso concomitante de benzodiazepnicos (BDZ) pode
ser til se comparado com o de antidepressivos (AD),
que podem precipitar ou exacerbar mania/hipomania
ou estados mistos e, de modo geral, deveriam ser
descontinuados e evitados quando possvel.
Ltio
O ltio continua sendo o medicamento de primeira
escolha, apresenta maior nmero de estudos contro-
lados demonstrando sua eficcia na mania/hipomania
e na preveno de recorrncias. Alm disso, o nico
com efeito na preveno do suicdio em bipolares; o
risco de morte por suicdio foi 2,7 vezes maior durante
o tratamento com divalproato que com ltio (Goodwin
et al., 2003; Dunner, 2004). O ltio costuma ter melhor
resposta em episdios clssicos de mania, com humor
eufrico e sem muitos sintomas depressivos ou psic-
ticos. O curso maniadepressoeutimia favorece a
resposta ao ltio, ao contrrio do curso depresso
maniaeutimia. Seu incio de ao mais lento, compa-
rado com valproato e antipsicticos (WGBD, 2004).
Em cinco estudos clnicos comparados com
placebo, sendo um deles randomizado, comparado
tambm ao divalproato sdico, o ltio demonstrou
eficcia superior ao placebo em torno de 70% de um
total de 124 pacientes (WGBD, 2004). Nos estudos
comparativos com outra droga ativa, todos randomi-
zados, a eficcia do ltio se equiparou s do cido val-
prico, da carbamazepina, da risperidona, da olanza-
pina, da clorpromazina e do haloperidol. Entre estes,
somente trs comparativos com a clorpromazina tive-
ram amostras suficientes para detectar diferenas de
eficcia entre os tratamentos. Estudos abertos, sendo
dois ensaios clnicos, um estudo longitudinal e uma
reviso com anlise secundria dos dados, e trs
randomizados (dois dos quais revises com anlise
secundria de dados), indicaram que o ltio mais
eficaz na mania pura e menos no tratamento dos
estados mistos (WGBD, 2004).
Anticonvulsivantes
O valproato o anticonvulsivante melhor estudado
controlados, e 16 no-controlados, evidenciando
eficcia em 60% dos casos. Entre os ensaios clnicos
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randomizados, a resposta clnica foi de 48% a 53%:
quatro foram comparativos com o placebo, sendo dois
estudos pequenos de cross-over e dois paralelos, um
comparado ao ltio e dois olanzapina (WGBD, 2004).
Num deles a eficcia foi semelhante, no outro a olanza-
pina foi superior ao divalproato. Finalmente, houve
resposta comparvel ao haloperidol em um ensaio
randomizado, aberto (WGBD, 2004). Duas anlises
secundrias do estudo comparativo com ltio e placebo
e outro ensaio randomizado comparativo com o ltio
sugeriram que sintomas depressivos acentuados
durante a mania e vrios episdios anteriores, assim
como estados mistos, evidenciaram melhor resposta
ao valproato (WGBD, 2004). Outros preditores de boa
resposta incluiriam a ciclagem rpida, comorbidade
com transtornos ansiosos, abuso de lcool e subs-
tncias, retardo mental, antecedentes de traumatismo
craniano e leses neurolgicas (Moreno et al., 2004).
O uso teraputico da CBZ na mania aguda foi
objeto de 15 estudos controlados com placebo,
antipsicticos e ltio mostrando uma eficcia em 50%
a 60% dos casos (Moreno et al., 2004). Contudo, a
interpretao dos resultados foi dificultada pela asso-
ciao com outros medicamentos na maioria deles, e
sua ao antimanaca menos convincente do que a
do ltio ou do valproato. Nos ensaios realizados apenas
com as drogas de comparao, a CBZ foi superior ao
placebo em um estudo clnico randomizado de cross-
over e menos eficaz e associada maior necessidade
de medicao acessria que o valproato em outro
estudo randomizado de 30 pacientes hospitalizados,
comparvel ao ltio em dois estudos randomizados e
clorpromazina em outros dois ensaios clnicos, um deles
randomizado (WGBD, 2004).
Outros anticonvulsivantes, como oxcarbazepina
(OXC), gabapentina e topiramato, apresentam evidn-
cias menos consistentes de eficcia na mania aguda.
Em virtude da eficcia teoricamente semelhante da
CBZ, por no apresentar auto-induo enzimtica,
porm melhor tolerabilidade, a OXC estaria indicada
em pacientes que no toleram a CBZ. Sua ao anti-
manaca foi investigada em dois estudos cross-over e
trs controlados, dois deles randomizados, comparados
com haloperidol, valproato e ltio, todos com pequena
amostra de pacientes (Yatham, 2004). Pelo seu
potencial de uso teraputico, preferencialmente em
manias leves a moderadas, associado a um bom perfil
de efeitos colaterais, ela vem sendo investigada
recentemente em estudos naturalsticos em associao
ou isoladamente, em diferentes grupos de pacientes
com TB, apontando para uma eficcia em metade dos
pacientes (Yatham, 2004).
Em dois estudos clnicos randomizados de gaba-
pentina versus placebo e de associao da gabapentina
ou placebo a ltio, valproato ou ambos, a ao foi seme-
lhante ou inferior ao placebo, respectivamente (WGBD,
2004). Entretanto, estudos duplo-cegos sugeriram que
Moreno, R.A.; Moreno, D.H.; Ratzke, R.
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ela possui ao ansioltica acentuada e pode ser til
no tratamento da sndrome do pnico e da fobia social
(Yatham, 2004). Quanto ao topiramato, estudos aber-
tos e relatos de casos sugeriram efeitos benficos do
uso combinado, principalmente em casos de mania
ou estados mistos com m resposta aos tratamentos,
em que cerca de 50% (n = 225) dos pacientes respon-
deram (Moreno et al., 2004). Em quatro ensaios clnicos
controlados com placebo, dois dos quais comparados
com o ltio, sua ao antimanaca no foi confirmada
(Yatham, 2004). Relatos de casos e estudos abertos
apontam para eficcia em comorbidades com abuso e
dependncia de substncias, migrnea e transtornos
do comer compulsivo (Yatham, 2004). H evidncias
de diminuio de peso e de alteraes cognitivas
importantes com seu uso. A lamotrigina (LTG) no
apresenta at o momento evidncias consistentes de
ao antimanaca. Em quatro estudos randomizados,
todos com falhas metodolgicas e amostras pequenas,
sendo trs comparados com placebo, a LTG no se
destacou como medicao antimanaca (Yatham, 2004).
Benzodiazepnicos
Entre os benzodiazepnicos (BDZ), o clonazepam e o
lorazepam foram estudados em sete ensaios clnicos
controlados, randomizados com placebo, haloperidol e
ltio, isoladamente ou associados ao ltio. Metanlise
bayesiana de ambos na mania aguda concluiu que,
apesar das falhas metodolgicas confundindo os
resultados, o clonazepam til e seguro, mas os dados
sobre o lorazepam so inconclusivos (Curtin e Schulz,
2004). Ao contrrio de outros BDZ, o lorazepam bem
absorvido pela via intramuscular, mas, em estudo
randomizado placebo-controlado com olanzapina
intramuscular, esta ltima demonstrou maior efeito
na agitao manaca (WGBD, 2004). No geral, os
estudos sugerem que o uso combinado de BDZ pode
ser til enquanto se aguarda o efeito teraputico do
tratamento primrio (WGBD, 2004).
Antipsicticos
Sintomas psicticos (alucinaes e delrios) so mais
freqentes em episdios de mania do que na depresso
bipolar. A presena de sintomas psicticos congruentes
com o humor no prediz desfecho mais favorvel, e
idade de incio precoce da mania psictica sugere maior
gravidade do transtorno. Na presena de sintomas
psicticos, o clnico tende a associar medicamentos
antipsicticos, embora no sejam absolutamente
necessrios; assim, deve-se dar preferncia aos atpicos
pelos efeitos colaterais mais benignos.
A eficcia dos antipsicticos tpicos foi evidenciada
em ensaios clnicos randomizados comparativos com
o ltio, exibindo efeito clnico semelhante, e a clorpro-
Rev. Psiq. Cln. 32, supl 1; 39-48, 2005
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mazina foi estudada de forma controlada com placebo randomizados comparados com ltio e de associao
(WGBD, 2004). A ao do haloperidol foi investigada ou no clorpromazina, apontaram para a superio-
em ensaios clnicos randomizados controlados com ridade da eficcia da ECT (WGBD, 2004). Apesar das
placebo, com a risperidona e a olanzapina, mostrando- amostras pequenas, os resultados foram compatveis
se superior ao placebo e semelhante s drogas ativas com outros longitudinais retrospectivos de desfecho
(Moreno et al., 2004). Seu uso tem diminudo com o na mania (WGBD, 2004). Alm disso, a ECT o
advento dos antipsicticos atpicos, em virtude dos tratamento potencial para pacientes com episdios
efeitos adversos extrapiramidais e do risco de causar mistos ou com mania grave durante a gestao
sintomas depressivos. Atualmente o uso de antipsi- (WGBD, 2004).
cticos tpicos est justificado apenas em casos de
difcil controle e pelo custo do tratamento.
A olanzapina o antipsictico atpico mais estu-
A preveno de novos episdios de mania
dado na mania aguda como terapia isolada ou adjuvante
H dois tipos de estudos medicamentosos de longa
e, assim como a maioria destes medicamentos, apresenta
durao no transtorno bipolar: os estudos de preveno
menos efeitos extrapiramidais e maior risco de ganho de
de recada e de profilaxia. O primeiro feito em pacien-
peso, hipercolesterolemia e hiperglicemia. Foi eficaz em
tes que responderam de forma aguda determinada
dois grandes ensaios randomizados controlados com
medicao, a qual mantida por pelo menos seis meses,
placebo e em uma srie de outros, tambm randomizados
nos quais se pesquisa o potencial de preveno de
e duplo-cegos, comparados com ltio, divalproato e
recadas ou de retorno dos sintomas do episdio para o
haloperidol (WGBD, 2004). Tambm foi superior ao
qual foi indicado o tratamento agudo. O segundo, de
placebo em um ensaio randomizado de associao a ltio
profilaxia, investiga pacientes remitidos (eutmicos)
ou divalproato (WGBD, 2004). Os antipsicticos atpicos
para observar se a medicao realmente previne novos
risperidona, ziprasidona e aripiprazole foram eficazes na
episdios. Pacientes em mania toleram tratamentos
mania aguda em estudos clnicos randomizados
agudos e, quando os sintomas remitem, as queixas de
controlados com placebo, e a quetiapina na terapia
efeitos adversos aumentam. Isso pode se dever ao
adjuvante ao divalproato em um estudo pequeno com
aumento nos nveis plasmticos ou variao de
adolescentes e em estudo clnico randomizado controlado
percepo estado-dependente. De qualquer forma,
com placebo associado a ltio ou valproato (Sachs et al.,
mudanas na dosagem e outras intervenes podem
2004; Moreno et al., 2004; WGBD, 2004). Quando
ser teis para evitar rejeio ao tratamento. O trata-
associada a ltio, divalproato ou CBZ em dois estudos
mento usado na fase aguda deve ser mantido no
controlados, duplo-cegos randomizados, a risperidona foi
tratamento de manuteno. As doses devem ser corri-
superior ao placebo, e equiparou-se a ele na combinao
gidas e monitoradas no incio e a intervalos de uma a
com a CBZ, que reduziu seus nveis plasmticos em
duas semanas e, ao atingir-se a estabilizao, a dose
40% (Moreno et al., 2004). Em monoterapia, ensaios clni-
deve ser mantida por longo perodo ou pela vida toda.
cos randomizados recentes, controlados com placebo,
Para pacientes que apresentam recada sintoma-
apontam para a eficcia da risperidona na mania aguda
tolgica manaca na vigncia do tratamento, o primeiro
(Hirschfeld et al., 2004; Moreno et al., 2004). Em relao
passo o de otimizar a dose, assegurando-se de que os
a antipsicticos mais novos, h menos estudos. A
nveis plasmticos estejam na faixa teraputica ou,
ziprasidona foi mais eficaz que o placebo em ensaio clnico
se necessrio, usar nveis nos limites superiores destes
randomizado controlado com placebo (Moreno et al.,
(WGBD, 2004). Pacientes gravemente doentes ou agi-
2004). Tambm em estudos randomizados, o aripiprazol
tados podem necessitar da associao por curto tempo
demonstrou eficcia superior ao placebo e ao haloperidol
de algum antipsictico ou BDZ (WGBD, 2004). Quando
na mania aguda e em estados mistos, sem causar ganho
uma medicao de primeira linha (ltio, divalproato,
de peso (Lyseng-Williamson e Perry, 2004).
olanzapina) no controla os sintomas, a teraputica
No h estudos placebo-controlados com a cloza-
recomendada a adio de outra medicao de primei-
pina, mas um ensaio clnico randomizado de um ano
ra linha. As alternativas seguintes seriam a adio
de durao em bipolares e esquizoafetivos resistentes
de CBZ ou OXC, adicionar um antipsictico caso no
e outro estudo aberto na mania resistente apontaram
tenha sido prescrito, ou trocar de antipsictico (WGBD,
para sua eficcia nestes casos de difcil controle
2004). No caso dos antipsicticos, a clozapina pode ser
sintomatolgico (WGBD, 2004).
particularmente efetiva em casos resistentes a trata-
mento. Deve-se ter cuidado com a associao de medi-
Eletroconvulsoterapia camentos por causa da somatria de efeitos colaterais
e das interaes metablicas das substncias.
A eletroconvulsoterapia (ECT) deve ser considerada A nica medicao que se mostrou eficaz nos dois
para pacientes graves ou resistentes a tratamento ou tipos de estudo mencionados acima foi o ltio. Ghaemi
quando preferida pelo paciente (Macedo-Soares et al., et al. (2004) revisaram 14 estudos controlados, duplo-
2004). Trs estudos prospectivos, dois deles controlados cegos, randomizados com ltio em 541 pacientes

Moreno, R.A.; Moreno, D.H.; Ratzke, R. Rev. Psiq. Cln. 32, supl 1; 39-48, 2005

demonstrando sua eficcia em bipolares tipo I. Estudos
recentes que utilizaram a tcnica de retirada gradual
de ltio em 1.010 pacientes tambm comprovaram a
sua eficcia. Artigos mais antigos com ltio foram
criticados pelas elevadas taxas de abandono. Metan-
lise de Geddes et al. (2004) incluiu cinco estudos
controlados duplo-cegos de ltio contra placebo,
demonstrando mais uma vez a eficcia do ltio na
preveno de episdios manacos.
Outras medicaes no dispem do mesmo nvel
de evidncias. Adotando rigor no conceito de estabi-
lizador do humor, exigindo eficcia aguda em mania e
depresso e eficcia profiltica tambm nestas duas
fases, apenas o ltio preencheria estes critrios (ou nem
ele, pois sua eficcia profiltica em episdios depres-
sivos questionvel). Os custos de estudos controlados
duplo-cegos de longa durao o principal obstculo
para sua realizao com novas medicaes. Alm disso,
atualmente os comits de tica so mais rigorosos,
exigindo pacientes menos graves que antigamente, o
que aumenta a resposta ao placebo. Esta uma das
explicaes para o estudo que comparou valproato com
ltio e placebo por um ano, em que no houve diferena
entre os grupos na profilaxia de novos episdios de
mania ou depresso (Ghaemi et. al., 2004). Diversos
estudos abertos sugerem a eficcia do divalproato no
tratamento profiltico de episdios manacos e depres-
sivos, com resposta em torno de 63%. A ciclagem
rpida, o transtorno bipolar tipo II e a presena de
alteraes neurolgicas so descritos como fatores
preditores de boa resposta.
O potencial profiltico da CBZ comeou a ser
investigado na dcada de 1970 em vrios estudos
controlados e no-controlados, cujos resultados foram
enviesados pelo uso combinado de antidepressivos e
antipsicticos. Dois grandes estudos prospectivos
recentes compararam a CBZ ao ltio (Moreno et al.,
2004). No primeiro, aberto de 2,5 anos, o ltio foi superior
CBZ em bipolares tipo I e comparvel nos de tipo II.
No segundo estudo, duplo-cego de dois anos de durao,
o ltio tambm foi mais eficaz na preveno de
recorrncias que a CBZ, mas a taxa de abandonos foi
semelhante (Moreno et al., 2004). Estudos controlados
so necessrios para melhor avaliao da eficcia
profiltica de oxcarbazepina, topiramato e gabapentina.
Estudos controlados, randomizados, de manu-
teno recentes compararam olanzapina com dival-
proato, ltio e placebo e como terapia adjuvante a ltio
ou valproato (Ghaemi et al., 2004). Comparado ao
Moreno, R.A.; Moreno, D.H.; Ratzke, R.
47
divalproato, houve eficcia similar ao final de 47
semanas, apesar de a olanzapina produzir remisso
sintomtica e sindrmica mais precoce que o dival-
proato. Em estudo de 52 semanas comparativo com o
ltio, a olanzapina teve menores taxas de recada, porm
os pacientes foram selecionados pela resposta
olanzapina na fase aguda. Como terapia adjuvante, no
houve superioridade significativa da olanzapina sobre
o placebo na preveno de recadas sindrmicas aps
18 meses da associao a ltio ou divalproato. Em uma
anlise secundria verificou-se que a olanzapina foi
superior ao placebo. Tambm foi superior em pacientes
em mania aguda que haviam respondido olanzapina,
levando-se em conta o tempo at a recada durante um
ano de tratamento (Ghaemi et al., 2004).
Concluso
A hipomania e a mania so freqentes. Falhas e erros
diagnsticos so comuns, portanto os profissionais da
sade mental, alm de clnicos gerais, devem conhecer
estas sndromes para evitar demora no diagnstico e
na instituio do tratamento ou sua inadequao.
Recentemente novas opes teraputicas melhoraram
o tratamento da mania aguda, principalmente das
formas atpicas, porm o ltio continua sendo a pri-
meira opo na mania aguda. Outras incluem o
valproato, a CBZ e os seis antipsicticos atpicos
disponveis, com nfase na olanzapina, seguida pela
risperidona, que possuem o maior nmero de evidn-
cias, levando em conta resultados preliminares da
eficcia antimanaca de aripiprazole, ziprasidona e
quetiapina. A oxcarbazepina vem sendo cogitada em
substituio CBZ, pressupondo-se eficcia semelhante
com melhor perfil de tolerncia. Evidncias em favor
do topiramato so pobres e restringem-se ao uso
combinado em casos resistentes, ao passo que a gaba-
pentina e a lamotrigina parecem no possuir eficcia
antimanaca em monoterapia. Em casos resistentes a
eletroconvulsoterapia deve ser indicada e, se necessrio,
utilizar clozapina. Na preveno de novos episdios
afetivos, nenhuma medicao tem o nvel de evidncias
do ltio. Embora as evidncias de eficcia do divalproato
e da CBZ na preveno de recorrncias permaneam
incertas, ambos so amplamente aceitos como
tratamento-padro para o transtorno bipolar. Nesse
sentido, as pesquisas favorecem a olanzapina como
agente alternativo de escolha na terapia preventiva.
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