Corrimento vaginal, DST e DIP

Marilene Vale de Castro Monteiro

Departamento de Ginecologia FM - UFMG
Servio de Uroginecologia HC

1
Secreo vaginal fisiolgica

Corrimento vaginal

Vaginite

Vaginose

Colpite

Cervicite

Corrimento vaginal
 Secreo vaginal fisiolgica:

composta:
de secrees vulvares das glndulas sebceas,
de Bartholin e Skene;

transudato da parede vaginal;

clulas vaginais e cervicais esfoliadas;

lquidos endometriais;

microorganismos e seus produtos metablicos.

Corrimento vaginal
 Secreo vaginal fisiolgica:

assintomtica
predomina a flora aerbica em relao a
anaerbica (10:1)
funo:
os microorganismo produzem cido ltico e
perxido de hidrognio que inibem o crescimento
de bactrias oportunistas
produz leuccitos inibidores da protease que
protegem a parede vaginal de agentes
inflamatrios e infecciosos

Corrimento vaginal
 Secreo vaginal fisiolgica:

apresenta variaes cclicas de acordo com o

ciclo menstrual

O VALOR DE UMIDADE VAGINAL NO BRASIL

4 gr

Corrimento vaginal
 Secreo vaginal fisiolgica:

flora vaginal predominante aerbica (mdia de 6

espcimes diferentes)
Lactobacilos

pH entre 4 e 4,5 (mantido pela produo de cido

ltico)
na ps menopausa o pH chega a 6 pela diminuio da
produo dos cidos lticos

consistncia flocular, cor branca, acumula-se no

fundo de saco posterior

Corrimento vaginal
 Corrimento vaginal:

conceito: secreo patolgica que se escoa de

um rgo

infeces mais comuns:

Gardnerella
Trichomonas
Candidase
Neisseria
Chlamydia

Corrimento vaginal
 Vaginite:

inflamao da vagina

sinnimo: colpite

Corrimento vaginal
 Vaginose:

uma alterao na flora vaginal normal com

perda de lactobacilos e crescimento de
bactrias predominantemente anaerbicas

ainda no tem causa estabelecida

h maior risco de DIP, infeces ps

operatrias (ex:HTA), rotura prematura de
membranas, trabalho de parto prematuro,
corioamnionite, endometrite

Corrimento vaginal
 Cervicite:

a inflamao do colo uterino

seja do epitlio escamoso (pelos mesmos

microorganismos que causam a vaginite)

ou no epitlio glandular (Neisseria gonorrhoeae e

Chlamydia trachomatis).

Corrimento vaginal
Quais so as principais infeces
vaginais???

Corrimento vaginal
 Vaginose bacteriana

Tricomonase

Candidase

Cervicite por gonococo e clamdia

Corrimento vaginal
 Quais as principais caractersticas
da vaginose?

Sintomas
Descrio da secreo vaginal
Diagnstico
Tratamento

Corrimento vaginal
Corrimento vaginal
Corrimento vaginal
 Vaginose bacteriana:

agentes: Gardnerella
vaginalis, Mycoplasma
hominis, Prevotella sp,
Mobiluncus sp

quadro clnico:
odor vaginal tipo peixe, que
piora aps o coito
corrimento vaginal branco-
acinzentado, homogneo,
finamente aderido s paredes
vaginais, pode ser bolhoso
sem sinais inflamatrios

Corrimento vaginal
 Vaginose bacteriana:

Diagnstico:
pH > 4,7
teste do KOH a 10%:
positivo
exame a fresco: aumento
de clulas indicadoras,
raros ou ausncia de
leuccitos
gram: reduo dos
lactobacilos
predomnio de gram
negativos e cocos
ausncia de leuccitos

Corrimento vaginal
 Vaginose bacteriana:

Obs: a cultura no
recomendada e o Papanicolau
pouco sensvel (clue cells)

Corrimento vaginal
 Vaginose bacteriana:

Fatores de risco:

uso de duchas vaginais

coito durante o perodo menstrual
incio precoce da atividade sexual
novo ou mltiplos parceiros

Corrimento vaginal
 Vaginose bacteriana:

Tratamento:

objetivo: inibir os anaerbios e no os lactobacilos

indicao: toda mulher no grvida sintomtica e

todas grvidas

tratamento do parceiro: no recomendado pois no

altera a resposta e no reduz recorrncia

o uso de creme vaginal de metronidazol to efetivo

quanto o oral, tendo a vantagem de ausncia de
efeitos colaterais
(praticidade x efetividade)

Corrimento vaginal
 Vaginose bacteriana:

Tratamento:

metronidazol:
500 mg VO de 12/12 h durante 7 dias
ou
metronidazol gel a 0,75%, um aplicador ao deitar por 5
dias

clindamicina:
300 mg VO de 12/12 h durante 7 dias
ou
clindamicina creme a 2% um aplicador ao deitar por 5 dias
ou
clindamicina vulo de 100mg, um vulo ao deitar por 3
dias.

Corrimento vaginal
 Vaginose bacteriana:

Tratamento alternativo:

Tinidazol 2g 2x/dia, por 2 dias

ou
Tinidazol 1g 1x/dia por 5 dias

Corrimento vaginal
 Vaginose bacteriana:

Tratamento da gestante:

Metronidazol 500 mg VO 2x/dia durante 7 dias

ou
Metronidazol 250 mg VO 3x/dia por 7 dias
ou
Clindamicina 300 mg VO de 12/12 h durante 7 dias

Corrimento vaginal
 Quais as principais caractersticas
da tricomonase?

Sintomas
Descrio da secreo vaginal
Diagnstico
Tratamento

Corrimento vaginal
Corrimento vaginal
 Vaginite por Trichomonas vaginalis:

parasita anaerbio, flagelado,

sexualmente transmitido

alta taxa de transmisso

em mais de 60% dos casos est associado a

vaginose bacteriana conferindo maior morbidade:
risco de infeco ps-operatria, rotura de
membranas, parto pr-termo

pacientes acometidas devem ser rastreadas para

outras DSTs, sorologia para sfilis e HIV

Corrimento vaginal/DST
 Vaginite por Trichomonas
vaginalis:

quadro clnico:

corrimento vaginal
branco/amarelado e bolhoso
ftido, purulento, abundante e s
vezes com prurido

pode haver hiperemia

vaginal/vulvar e colpite macular
(colo em morango)

em 50% das pacientes h

dispaurenia, dor plvica e
sintomas urinrios

Corrimento vaginal/DST
 Vaginite por
Trichomonas
vaginalis:

Diagnstico:
pH maior que 5

Exame a fresco: Trichomonas

mveis e numerosos leuccitos

teste do KOH pode ser positivo

a cultura o mtodo mais

especfico mas de pouco valor
prtico (exceto em homens)

Corrimento vaginal/DST
 Vaginite por Trichomonas
vaginalis:

Tratamento:

metronidazol:
2g VO dose nica
500 mg VO de 12/12 h durante 7
dias
metronidazol gel no indicado
casos recidivados ou resistentes:
tinidazol 2 g VO em dose nica

tinidazol: 2 g VO em dose nica

o parceiro deve ser tratado

necessrio abstinncia sexual

durante o tratamento

Rastreio de outras DSTs

Corrimento vaginal/DST
 Vaginite por Trichomonas vaginalis:

Tratamento da gestante:

Metronidazol :
2g VO dose nica
250 mg VO de 8/8 h durante 7 dias
o parceiro deve ser tratado
necessrio abstinncia sexual at cura da paciente e
parceiro
CDC 2010: no h estudos confirmando a
teratogenicidade no primeiro trimestre

Purpera amamentando:

suspender amamentao durante o tratamento e at

24 h aps o trmino

Corrimento vaginal/DST
 Quais as principais caractersticas
da candidase?

Sintomas
Descrio da secreo vaginal
Diagnstico
Tratamento

Corrimento vaginal
Corrimento vaginal
 Candidase Vulvo-vaginal

Corrimento vaginal
 Candidase Vulvo-vaginal

Corrimento vaginal
 Candidase Vulvo-vaginal
No DST e o parceiro somente tratado em
casos recidivantes

Quadro clnico:
prurido e desconforto vulvar, edema, escoriaes
pela coadura, vagina hiperemiada, corrimento
esbranquiado aderido a parede vaginal, disria por
salpico

pH normal

exame a fresco:
presena de leveduras em
brotamento ou miclios

teste do odor vaginal negativo

cultura confirma o diagnstico

Corrimento vaginal
 Candidase Vulvo-vaginal
Tratamento:

creme vaginal de :
butoconazol a 2% por 3 dias (Ginazole)
clortrimazol a 1% por 7 dias (Gino-canesten, Gino-clortimix)
em vulos de 100 mg: 2 vulos a noite por 3 dias
miconazol a 2% por 7 dias (Gyno-daktarin)
vulo de 200 mg por 3 dias
tioconazol 6,5% por 3 dias (Gino-Tralen)
vulo de 300 mg em dose nica
isoconazol por 7 dias ou um vulo em dose nica (Gyno-
Icaden)

comprimido oral (tem eficcia igual aos cremes vaginais,

mas os sintomas no desaparecem antes de 2 a 3 dias):
Fluconazol 150mg VO dose nica
Itraconazol 200 mg 12/12 h por 1 dia

Corrimento vaginal
 Candidase Vulvo-vaginal Crnica ou
Recorrente

sintomas irritativos do vestbulo e vulva

a queimao substitui o prurido

o diagnstico deve ser confirmado por cultura

4 ou mais episdios sintomticos em 1 ano

a maioria no tem fatores predisponentes identificveis

as Candidas no albicans so responsveis por 10 a 20%

dos casos

Corrimento vaginal
 Candidase Vulvo-vaginal Crnica ou
Recorrente

Tratamento:

as mesmas opes de cremes vaginais, mas com uso

prolongado por 7 a 10 dias

Fluconazol 150mg/dia VO por 3 dias ou

Cetoconazol 400 mg/dia VO por 5 dias

Terapia de manuteno:

cetoconazol 100 mg/dia VO por 6 meses

fluconazol 150 mg/semana VO por 6 meses.

Corrimento vaginal
 Vaginite inflamatria:

sndrome clnica mais rara:

exsudao vaginal difusa, esfoliao de

clulas epiteliais e corrimento vaginal
purulento

causa desconhecida

queixa de queimao e dispaurenia;

presena de eritema mas sem prurido

gram: ausncia de lactobacilos (gram+) e

presena de cocos gram+ (estreptococos)

Tratamento:
creme vaginal de clindamicina a 2% por 7 dias

Corrimento vaginal
 Vaginite atrfica:

uma vaginite inflamatria que ocorre na ps-

menopausa decorrente do hipoestrogenismo

gram: ausncia de lactobacilos e presena de cocos

gram+ (estreptococos)

Tratamento:
creme vaginal de estrognios conjugados por 7 a 14 dias
(Premarin)
dose de manuteno quando a paciente no faz TH
outros estrognios: estriol (Stele ou Ovestrion) e
promestriene (Colpotrofine)

Corrimento vaginal
 Quais as principais caractersticas
da cervicite?

Sintomas
Descrio da secreo vaginal
Diagnstico
Tratamento

Corrimento vaginal
 Cervicite/uretrite:

Principais agentes etiolgicos: Neisseria gonorrhoeae e

Chlamydia trachomatis

A OMS recomenda o tratamento conjunto da gonorria

na presena de infeco por clamdia.

As endocervicites so assintomticas em 90 a 100% dos

casos

Aumentam o risco de DIP.

Corrimento endocervical geralmente

amarelo-esverdeado/purulento

Incluir o parceiro no tratamento

Corrimento vaginal/DST
 Cervicite/uretrite:

Diagnstico:
gram, cultura para gonococo em meio de Thayer
Martin, pesquisa para clamdia (PCR) e cultura
para mycoplasma e ureaplasma.

Tratamento da Clamdia:

Azitromicina: 1 g VO em dose nica

Doxiciclina: 200 mg/dia VO por 7 dias

Corrimento vaginal/DST
 Cervicite/uretrite:

Tratamento da Gonorria:

Ceftriaxona 250 mg, IM, dose nica;

Cefixima 400mg, VO, dose nica;

Ofloxacina 400 mg, VO, dose nica

Ciprofloxacina 500mg, VO, dose nica

Corrimento vaginal/DST
 Abordagem sindrmica das
Infeces Vaginais

Importncia

Corrimento vaginal
 Corrimento
uretral/cervical

Anamnese e exame fsico

Bacterioscopia
disponvel?

No Sim

Tratar clamdia e Diplococo gram

gonorria negativo Intracelular?

Sim No

Tratar clamdia e Tratar s

gonorria clamdia
Aconselhar, oferecer HIV e VDRL, enfatizar adeso ao tratamento, notificar e
convocar parceiro

Corrimento vaginal/DST
 Microscopia disponvel

No Sim

Teste do KOH Organismos Clue cells

ou do pH vaginal Hifas ou flagelados ou ausncia
miclios mveis De lactobacilos

No Sim
Tratar
Tratar vaginose
Tratar tricomona
pH > 4,5 Todos bacteriana
pH <4 candidase se
Tratar ou KOH + negativos
tricomonase,
vaginose
bacterina
e candidase Tratar Tratar Investigar causa
candidase tricomonase e Fisiolgica ou no
vaginose infecciosa
bacteriana

Corrimento vaginal/DST
 lceras Genitais

a maioria das lceras so causadas pelo Herpes ou

Sfilis, depois cancro mole, linfogranuloma venreo e
donovanose.

importncia: aumentam o risco de infeco por HIV

o diagnstico somente pela anamnese e exame fsico

impreciso

abordagem ideal: exame em campo escuro para T.

pallidum, cultura ou teste antignico para HSV, cultura
para Haemophilus ducreyi mesmo assim 25% das
lceras genitais no tem diagnstico confirmado

abordagem sindrmica

DST
 Doena Inflamatria Plvica

uma sndrome clnica secundria disseminao

ascendente de microorganismos da vagina e colo
uterino ao endomtrio, trompas e estruturas
contguas, fora do perodo grvido-puerperal.

Principais agentes etiolgicos:

N. gonorrhoea,
C. trachomatis,
M. hominis,
U. urealyticum,
S. beta-hemoltico,
anaerbios e outros aerbios.

Todas pacientes com DIP deveriam

ser testadas para HIV

DIP
 Principais sequelas:
Obstruo tubrea, gravidez ectpica e dor plvica crnica
devido atraso no diagnstico e tratamento

Fatores de risco:
Idade < 25 anos;
Exposio a DSTs;

Mltiplos parceiros;

Incio precoce da atividade sexual;

Procedimentos invasivos do trato genital.

DIP
 Quadro clnico:

Trade clssica (diagnstico clnico impreciso):

Dor abdominal aguda leve a moderada

Dor mobilizao do colo uterino
Dolorimento anexial

Permite o tratamento emprico em pacientes jovens sexualmente ativas

sem outras causas para esses sintomas

A presena de um desses sinais associado a sintomas de inflamao do

trato genital aumenta a sensibilidade do diagnstico clnico

Outros sintomas e sinais:

Histria recente de dispaurenia

Queixas urinrias
Sangramento intermenstrual
Cervicite mucopurulenta

DIP
 Quadro clnico:

Algumas mulheres podem desenvolver DIP sem quaisquer

sintomas

Diagnstico:

exame clnico

avaliao da secreo vaginal

elevao dos nveis de protena C

ou VHS

temperatura acima de 38

leucocitose

USG nos casos de massa anexial

laparoscopia: confirma a salpingite e massas anexiais

DIP
 Classificao:

DIP 1: endometrite e salpingite sem peritonite

DIP 2: salpingite com irritao peritoneal

DIP 3: salpingite aguda com ocluso tubrea

ou abscesso tubo-ovariano ntegro

DIP 4: abscesso tubo-ovariano rto

DIP
 Diagnstico

USG;
Rx simples do abdome;
Hemograma;
PCR;
Culturas e bacterioscopia;
EAS e gram ou cultura;
Beta-HCG;
Laparoscopia.

DIP
 Objetivos do tratamento:

DIP 1: cura da infeco;

DIP 2: preservao da funo tubria;

DIP 3: preservao da funo ovariana;

DIP 4: preservao da vida da paciente.

Retirar DIU ??
Se for mantido o seguimento deve ser rigoroso
No se conhece a taxa de recorrncia ou falncia do tratamento
nas pacientes tratadas e que permaneceram com o DIU

DIP
 Tratamento:

DIP 1: ambulatorial

Ceftriaxona: 250 mg IM dose nica + doxiciclina

200mg/dia por 14 dias

com ou sem metronidazol 500 mg VO 12/12 por 7 dias

DIP
 Tratamento
DIP 2 e DIP 3: tratamento hospitalar
Critrios clnicos para internao:
Tax >38,5;
leucocitose > 11000;
peritonismo;
adolescentes usurias de DIU;
leo paraltico;
falha do tratamento ambulatorial;
gestante com diagnstico duvidoso.

Salpingite esquerda

DIP
 Tratamento

DIP 2 e DIP 3: tratamento hospitalar

Clindamicina 600 a 900 mg EV 8/8 h +

gentamicina 240 mg/dia EV

Penicilina cristalina 4 milhes UI, EV,4/4 h +

gentamicina 3mg/Kg, EV , 8/8 h + clindamicina
600 mg 8/8 h EV ou metronidazol 500 mg, EV, 8/8
h

Reavaliar em 48 h:
Se houve melhora clnica: manter tratamento via oral
por 10 dias
Se no houve melhora clnica: tratamento cirrgico

DIP
 Tratamento

DIP 4: hospitalar

Esquema trplice de antibiticos e tratamento cirrgico

Abscesso tubo-ovariano:
75% das pacientes com abscesso ntegro respondem a
tratamento antimicrobiano. Caso contrrio, est
indicado a cirurgia

Tratamento do parceiro: naqueles que tiveram

contato com a paciente at 60 dias antes dos
sintomas
Azitromicina 1 g, VO, dose nica e ceftriaxona 250 mg
IM dose nica

DIP