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Extubação
Extubação
Tudo isto combinado com adequada funo respiratria e estabilidade hemodinmica ( boa perfuso
perifrica, no necessidade de drogas vasoativas e inotrpicas), valores de potssio, fsforo e magnsio
normais e escala de coma de Glasgow > 11.
Grau de evidncia: B
1-Agentes Farmacolgicos
Os corticides so utilizados de rotina antes da extubao, para reduzir a incidncia de estridor ps-
extubao. Em contraste com o efeito sobre o estridor, o uso de corticide no diminui a taba de reintubao
que est em torno de 10%(3).
Markovitz e Randolph demonstraram reduo de estridor ps-extubao em crianas e neonatos
que previamente receberam corticde(4).
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Lukassen e colaboradores tambm demonstraram reduo da taxa de estridor ps-extubao com o
uso de corticide prvio(5).
Garros e colaboradores que a taxa de laringite ps-extubao pode variar de 2,4 a 37% dos casos e
que mais comum em crianas com idade entre 1 e 4 anos. Tambm demonstraram que o uso de corticide
eficaz na preveno e no tratamento da laringite ps-extubao, devendo ser utilizados 24 horas antes e
mantido por mais 24 horas aps o procedimento. Ao mesmo tempo demonstraram que no h evidncias
que o uso de vasoconstritores( adrenalina) tem a mesma eficcia(6).
Grau de evidncia: A
2- Gs Helio
Aps a extubao, a resistncia das vias areas aumenta, resultando em aumento do trabalho
respiratrio. Poucos pacientes ( 5 a 16%) desenvolvem obstruo de vias areas ps-extubao e franca
insuficincia respiratria com possibilidade de reintubao. Devido as diferenas anatmicas e fisiolgicas
que existem em crianas, estas esto mais predispostas a edema e disfuno de vias areas. O uso da
mistura hlio-oxignio (heliox) pode ser benfico no tratamento da obstruo de vias areas, mas no h
comprovao cientfica(3).
Grau de evidncia:C
3- Ventilao no Invasiva(VNI)
O uso da VNI uma terapia promissora aps a falha na extubao, mas no demonstrou reduo de
necessidade de reintubao e da mortalidade. Pode ser uma tcnica til para diminuir o esforo respiratrio
das crianas aps a extubao(7,8,9).
Grau de evidncia : C
Retirada Brusca
Nesta tcnica, o paciente observado por um breve perodo de respirao espontnea, fora do
aparelho (com CPAP a 5 cmH2O) para avaliar a capacidade do paciente em suportar o processo da
retirada da VM. O tempo observado de 30 a 120 minutos. Para tolerar este teste, o paciente deve estar com
parmetros mnimos de ventilao: PIP < 25-30 cmH2O, PEEP < 5-8 cmH2O, FiO2 < 0,5, freqncia
respiratria fisiolgica para a idade e presso de suporte de 5-7 cmH2O.
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O paciente submetido a este teste deve ser avaliado e so empregados parmetros objetivos e
subjetivos para avaliar o fracasso do teste de respirao espontnea(10).
Avaliao subjetiva: mudana do estado de conscincia
incio ou piora do desconforto respiratrio
sudorese intensa
sinais de uso exagerado da musculatura acessria respiratria
Uma vez tolerado o teste de respirao espontnea, continua-se o desmame. No h experincia em crianas
pequenas.
Grau de evidncia: D
Tcnicas de Desmame
No existe uma nica estratgia ou protocolo de desmame e no existe nenhum estudo que mostre
superioridade entre as tcnicas empregadas, mesmo em adultos(1).
Na UTI Peditrica da Faculdade de Medicina de Botucatu, foram estudadas 70 crianas entre
0utubro de 200 e outubro de 2007. 35 crianas foram ventiladas com IMV e 35 crianas com SIMV com
OS. No encontraram diferena estatisticamente significativa entre os dois grupos quanto a durao e
desmame da ventilao mecnica e tempo de internamento das crianas avaliadas(11).
Grau de evidncia: A
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Consiste em perodos de respirao espontnea de durao crescente, intercalados com perodos
de ventilao mecnica. Aps 30 minutos contnuos de respirao espontnea com gasometria normal e o
paciente sem sinais de descompensao respiratria, pode ser extubado.
Esta tcnica pouco utilizada em crianas devido ao fato que o menor calibre do tubo
endotraqueal leva a um aumento da resistncia das vias areas( que j aumentada em crianas) e a um
aumento do espao morto, o que pode ocasionar um esforo respiratria maior no paciente quando o
paciente est respirando espontaneamente.
Tcnica bastante utilizada com sucesso em crianas, embora no haja nenhuma comprovao
cientfica de sua eficcia em relao ao IMV.
Na prtica, quando o paciente est ventilando, utiliza-se o SIMV com PS quando sai da
controlada e vai-se progressivamente reduzindo a freqncia do respirador at o paciente ficar apenas em PS
e ser extubado.
O aparelho libera uma quantidade de presso positiva durante a inspirao quando a vlvula
inspiratria se abre, tanto no sistema de demanda como no flow-by. O fluxo, volume corrente, frequncia e
tempo inspiratrio so determinados pelo paciente.Cada ciclo termina quando o fluxo reduz a 25% do pico
de fluxo. Quando o paciente colocado em PS, vai-se progressivamente diminuindo a presso a intervalos
que o paciente tolera e quando a PS baixa de 10 cmH2O, pode-se extubar.
H trabalhos que mostram que a adio da PS ao SIMV durante os
primeiros 28 dias pode reduzir o tempo de ventilao mecnica em prematuros de
extremo baixo peso e pode levar a diminuio da dependncia de oxignio(13).
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Leclerc e colaboradores encontraram falha na extubao em 20% dos pacientes que
ventilaram com um tempo mdio de 4 dias(19).
Kurachek e colaboradores encontraram maior de falha na extubao em crianas
que ventilaram por mais tempo ( 17 x 7 dias) e encontraram tambm maior taxa de
mortalidade( 4% contra 0,8%)(20).
Farias, Alia, Retta e colaboradores estudaram 418 crianas com FiO2 < 0,4 e
PEEP < 5 cmH2O em desmame da ventilao com tubo em T baixa PS e verificaram
que a habilidade dos ndices tradicionais para descriminar entre pacientes que poderiam
ser extubados e aqueles que no poderiam est ainda muito pobre(21).
Utilizao do balano fludo no afetou o ndice de falha na extubao, segundo
o trabalho de Randolph e colaboradores(17).
Um parmetro avaliado e que mostrou ser til para diminuir o risco de estridor
ps-extubao foi o escape de ar ao redor da cnula, verificado tanto auscultando ou
fazendo presso positiva(18).
Pelo que foi exposto, ainda no temos um ou mais parmetros que com nos
forneam alta segurana para prevermos falha na extubao.
Grau de evidncia: A
Traqueostomia
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No houve diferenas na necessidade de reintubao.
Mais estudos so necessrios para avaliar estes protocolos.
Grau de evidncia: B
Referncias Bibliogrficas.
19. Leclerc ON, Sadik A, Grandbastien B et al. Does taking endurance into account improve the
prediction of weaning outcome in mechanically ventilated children ? Critical Care 2005; 9:R798-807
6
20. KuracheK SC, Newth CJ, Quasney NW et al. Extubation failure in pediatric intensive care: a
multiple-center study of risk factors and outcomes. Critical Care Medicine. 2003;31:2657-2664
21. Farias JA, Alia I, Retta A et al. An evaluation of extubation failure in mechanically ventilated
infants and children. Intensive care Medicine 2002,28: 752-757
22. Schindler MB. Prediction of ventilation weaning outcome: children are not little adults. Critical
care,9:651-652
23. Boles JM, Bion J, Connors A et al. Weaning for mechanical ventilation . Task Force. European
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24. MacIntyre N. Discontinuing of mechanical ventilation support. Chest 2007;132(3):1033-1056
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32
28. Rose L, Presneill JJ, Cade JF. Update in computer-drive weaning from mechanical ventilation.
Anaesth Intensive Care 2007 35(2):213-21