DDS Analise de Acidentes e Incidentes PDF

DDS - Anlise de Acidentes
Todos os acidentes do trabalho, com ou sem afastamento,

e os incidentes graves devero ser investigados pela
equipe do SESMT em conjunto com a CIPA, o Supervisor e
encarregados das reas, utilizando para registro, o
Relatrio de Acidente do Trabalho.
1
Porque analisar os acidentes e incidentes
Ter informao sobre os acidentes;
Analisar as causas;
Adotar aes corretivas;
Aprender com o que aconteceu;
Prevenir futuros acidentes e incidentes;
Determinar a causa raiz dos acidentes;
Demonstrar interesse e comprometimento.
2
Os fatores relacionados com a ocorrncia de acidente e

incidentes podem ser:
Imediatos: razes ou causas mais bvias da ocorrncia,
evidenciadas em uma primeira anlise (causa aparente).
Mas cuidado, as
aparncias podem
enganar...
3
Causa Raiz: condies iniciadoras que possibilitam o

surgimento de todos os outros fatores relacionados ao
evento adverso.
Para se livrar das ervas daninhas, voc

deve cavar at a raiz.
Se voc cortar apenas a folhagem a
planta se manter viva e sempre
poder crescer novamente
4
Ferramentas de Anlise de Acidentes e Incidentes
Diagrama de Ishikawa ou Espinha de Peixe
O Diagrama de Ishikawa tambm conhecido como

diagrama de causa e efeito, permite a organizao das
informaes possibilitando a identificao das possveis
causas do acidente (causas aparentes).
Acidente
5
O diagrama de causa e efeito uma ferramenta usada

para analisar as relaes entre um determinado efeito
(como por exemplo um acidente) e suas causas
potenciais.
Esta ferramenta denominada tambm de

Diagrama de Espinha de Peixe, ou diagrama 6 M (material,
maquina, medida, meio ambiente, mo de obra, mtodo).
6
Mo de obra representa as pessoas que conduzem o

processo, executando as diversas tarefas.
Mquina todo equipamento eltrico, mecnico ou eletrnico

utilizado na execuo de uma tarefa, inclusive ferramentas.
Medida medies e avaliaes quantitativas de dimenso

tais como: volume, temperatura, velocidade, etc. envolvidas
na execuo de tarefas.
7
Material material de consumo empregado para: executar as

tarefas, material de higiene e limpeza, combustvel, pneus,
gases, eletrodos etc.
Meio Ambiente ambiente fsico onde as tarefas so

realizadas, incluindo prdios, escadas, salas etc.
Mtodo normas, procedimentos, instrues, regulamentos

etc.
8
Cinco Porqus
O 5 Porqus portanto, uma tcnica para encontrar a

causa raiz de um defeito ou problema.
Esta ferramenta muito usada na rea de qualidade, mas
na prtica se aplica a qualquer rea.
Teve sua origem na Toyota do Japo, e foi usada no
Sistema Toyota de Produo durante a evoluo de suas
metodologias de manufatura.
9
O princpio muito simples: ao encontrar um problema, voc

deve realizar at 5 questionamentos, perguntando o porqu
daquele problema, sempre questionando a causa anterior.
Quando no conseguir perguntar mais (ou responder), voc
ter chegado causa raiz.
10
Os Cinco Porqus
Causa
aparente 1 porque 2 porque 3 porque 4 porque 5 porque
(Ishikawa) (causa raiz)
11
Voc sabe que chegou na raiz quando no adianta mais

perguntar porque. Veja o exemplo:
Problema: Os clientes esto reclamando muito dos atrasos nas

entregas.
Porque h atrasos? Porque o produto nunca sai da fbrica no
momento que deveria.
Porque o produto no sai quando deveria? Porque as ordens
de produo esto atrasando.
Porque estas ordens atrasam? Porque o clculo das horas de
produo sempre fica menor do que a realidade. 12
Porque o clculo das horas est errado? Porque estamos

usando um software ultrapassado.
Porque estamos usando este software? Porque o engenheiro
responsvel ainda no recebeu treinamento no software mais atual.
Pelo exemplo, podemos ver que a causa raiz dos atrasos nas
entregas a falta de treinamento do engenheiro responsvel.
13
Vamos identificar a causa raiz de um acidente de
transito, utilizando o diagrama de Ishikawa e os 5
Porqus.
14
As imagens j fornecem as primeiras informaes: o carro se incendiou,

no sabemos se devido a queda de condutores energizados ou devido ao
vazamento de combustvel. A presena de um carro da funerria indica pelo
menos uma morte.
15
No vemos ainda nestas imagens nenhum condutor cado, apenas o carro

em contato com a base do poste, ambos (carro e poste) bastante
danificados. 16
Com o
impacto,
um dos
cabos de
13,8kV saiu
do isolador...
Na realidade o cabo no caiu sobre o veiculo apesar de ter se soltado do isolador.

Porm o cabo ficou em contato com a parte superior do poste. 17
... a cabea do
poste ficou
destruda...
Podemos perceber pela imagem que o cabo ficou em contato com as ferragens
expostas. No sabemos se o poste j se encontrava deteriorado ou se o impacto
que causou a quebra do revestimento da estrutura. 18
o cabo
energizado em
contato com
as ferragens
do poste...
19
Observe que o impacto

destruiu a base do
poste tambm!
Comprovamos aqui que a estrutura metlica do veiculo ficou em contato com as

ferragens do poste que haviam sido energizadas pela fase que se soltou.
20
Aparentemente o motorista tentou abandonar o veculo

21
Muito provavelmente a iniciativa do motorista de tentar sair do carro

provocou a passagem da corrente eltrica atravs do seu corpo, dando
inicio ao incndio. 22
O incndio iniciado no corpo do motorista destruiu quase que

completamente o interior do veculo.
A nica maneira segura de se abandonar o veiculo, seria aguardar o
desligamento da rede eltrica. 23
Talvez um outro tipo de veiculo permitisse que o motorista saltasse para longe sem tocar
simultaneamente na lataria e no cho, infelizmente na situao mostrada, isso seria
impraticvel. 24
Reunidas as evidencias disponveis na anlise do

acidente que fizemos, passamos a elaborar o diagrama
de Ishikawa, anotando as principais causas que
contriburam para o acidente. Apenas a titulo de
ilustrao foram preenchidos todos os 6M, o que na
pratica nem sempre ocorre. Tivemos o cuidado de grafar
em vermelho possveis causas das quais no temos
evidencias que comprovem a sua contribuio para o
acidente. Vejam a seguir:
25
material maquina meio
freio falhou pista

escorregadia
topo do poste
danificado
pneus carecas falta sinalizao
motorista dormiu
tentou descer do velocmetro
veculo defeituoso
no habilitado (excesso de
velocidade)
mo de obra mtodo medida
26
5 porqus
Causa M do 1 porqu 2 porqu 3 porqu 4 porqu 5 porqu

Aparente processo
Porque
Tentou Condutor tendo
No havia ficou em ficado em
descer do Mtodo Acreditou condutores contato com contato
veculo estar seguro cados topo do com o
poste poste o
condutor
no se
desligou?
Escolhemos para realizar os 5 porqus a causa aparente que pareceu mais significativa, e
realizamos perguntas de porque at no conseguir mais fazer essa pergunta. No nosso
caso a resposta ao quarto porque : a proteo do circuito na subestao, no est
com os ajustes adequados.
27
Para saber mais sobre esse e outros assuntos conhea os

cursos oferecidos pela Fazer Segurana T&C.
http://fazerseguranca.com/cursos.php

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Todos os acidentes do trabalho, com ou sem afastamento,

Porque analisar os acidentes e incidentes

Ter informao sobre os acidentes;

Adotar aes corretivas;

Aprender com o que aconteceu;

Prevenir futuros acidentes e incidentes;

Determinar a causa raiz dos acidentes;

Demonstrar interesse e comprometimento.

Os fatores relacionados com a ocorrncia de acidente e

Causa Raiz: condies iniciadoras que possibilitam o

Para se livrar das ervas daninhas, voc

Ferramentas de Anlise de Acidentes e Incidentes

Diagrama de Ishikawa ou Espinha de Peixe

O Diagrama de Ishikawa tambm conhecido como

O diagrama de causa e efeito uma ferramenta usada

Esta ferramenta denominada tambm de

Mo de obra representa as pessoas que conduzem o

Mquina todo equipamento eltrico, mecnico ou eletrnico

Medida medies e avaliaes quantitativas de dimenso

Material material de consumo empregado para: executar as

Meio Ambiente ambiente fsico onde as tarefas so

Mtodo normas, procedimentos, instrues, regulamentos

O 5 Porqus portanto, uma tcnica para encontrar a

O princpio muito simples: ao encontrar um problema, voc

Voc sabe que chegou na raiz quando no adianta mais

Problema: Os clientes esto reclamando muito dos atrasos nas

Porque o clculo das horas est errado? Porque estamos

Vamos identificar a causa raiz de um acidente de

transito, utilizando o diagrama de Ishikawa e os 5

As imagens j fornecem as primeiras informaes: o carro se incendiou,

No vemos ainda nestas imagens nenhum condutor cado, apenas o carro

Na realidade o cabo no caiu sobre o veiculo apesar de ter se soltado do isolador.

Observe que o impacto

Comprovamos aqui que a estrutura metlica do veiculo ficou em contato com as

Aparentemente o motorista tentou abandonar o veculo

Muito provavelmente a iniciativa do motorista de tentar sair do carro

O incndio iniciado no corpo do motorista destruiu quase que

Reunidas as evidencias disponveis na anlise do

material maquina meio

freio falhou pista

mo de obra mtodo medida

Causa M do 1 porqu 2 porqu 3 porqu 4 porqu 5 porqu

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