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Parte I

Temas gerais
Coordenadores:
Alessandro Bersch Osvaldt e Leandro Totti Cavazzola

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Principais reconstruções
digestivas
Guilherme S. Mazzini
Santo Pascual Vitola
Luiz Rohde

Neste capítulo, são apresentadas, em figuras, porção da grande curvatura, após sutura (fecha-
algumas técnicas de reconstrução após ressec- mento) da parte do estômago não utilizada na
ções digestivas, para dar início aos estudos em anastomose.
cirurgia do sistema digestório. Na gastrectomia à Billroth II tipo Rei-
chel-Polya (FIG. 1.2), o duodeno é suturado
(fechado) e o trânsito digestivo é reconstituído
mediante anastomose das primeiras porções
Gastrectomia parcial do jejuno com o estômago. O jejuno é levado
Na gastrectomia parcial, é ressecada a porção ao andar supramesocólico através de abertura
distal do estômago, e o trânsito é reconstituído feita no mesocólon transverso (transmesocóli-
por meio da anastomose de alguma porção do ca). A anastomose engloba toda a luz do estô-
intestino delgado proximal com o remanescen- mago (boca oralis totalis). Pode ser isoperis-
te gástrico. táltica ou anisoperistáltica.
Na gastrectomia à Billroth I (FIG. 1.1), o
trânsito digestivo é reconstruído mediante anas-
tomose do duodeno com o estômago junto à

FIGURA 1.1 Gastrectomia à Billroth I. FIGURA 1.2 Gastrectomia à Billroth II (Reichel-Polya).


Fonte: Adaptada de Guilherme S. Mazzini. Fonte: Adaptada de Guilherme S. Mazzini.

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Na gastrectomia à Billroth II tipo Hoff-


meister-Finsterer (FIG. 1.3), o duodeno é su-
turado (fechado) e o trânsito digestivo é re-
constituído mediante anastomose das primei-
ras porções do jejuno com o estômago.
O jejuno é levado ao estômago através de
abertura no mesocólon transverso (transme-
socólica) ou pela frente do cólon transverso
(pré-cólica). A anastomose engloba a luz do
estômago parcialmente (boca oralis partialis)
após sutura (fechamento) da parte do estôma-
go não utilizada na anastomose.
A gastrectomia à Billroth II associada à
anastomose de Braun (FIG. 1.4) consiste em
uma gastrectomia à Reichel-Polya ou Hoff-
meister-Finsterer em que é feita uma anasto-
mose do jejuno com o jejuno, laterolateral.
Essa anastomose permitirá que a secreção FIGURA 1.4 Gastrectomia à Billroth II associada à
biliar e o suco pancreático sigam seu curso anastomose de Braun.
sem transitar pela anastomose gastrojejunal. Fonte: Adaptada de Guilherme S. Mazzini.

diante anastomose terminoterminal ou termino-


lateral. A boca proximal é usada para a anasto-
Gastrectomia total mose jejunojejunal em Y de Roux, em técnica
Na gastrectomia total, o estômago é ressecado e terminolateral ou laterolateral (FIG. 1.5). Na
o trânsito é reconstituído por meio da anastomo- anastomose esofagojejunal, quando terminola-
se do jejuno com o esôfago distal. Ressecado o teral no jejuno, pode-se estabelecer comunica-
estômago, o jejuno é seccionado e a boca distal ção com o jejuno (alça do jejuno), simulando
é levantada e anastomosada ao esôfago, me- um neoestômago (FIG. 1.6).

Reconstrução
pós-ressecção intestinal
Após abertura (orifício do tamanho da luz) do in-
testino delgado na região contramesenterial, a
boca terminal do intestino é anastomosada late-
ralmente no orifício feito no intestino (FIG. 1.7).
Após a ressecção de uma porção do cólon,
os segmentos proximal e distal são anastomo-
sados entre si (FIG. 1.8).
Após a ressecção do ceco, do cólon ascen-
dente e do terço proximal do transverso, o trânsi-
to é reconstituído mediante anastomose do íleo
com o cólon transverso. Essa anastomose poderá
ser terminoterminal, terminolateral ou laterolate-
FIGURA 1.3 Gastrectomia à Billroth II
(Hoffmeister-Finsterer).
ral (FIG. 1.9). Nesse caso, as bocas do cólon
Fonte: Adaptada de Guilherme S. Mazzini. transverso e do íleo terão de ser fechadas.

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Rotinas em cirurgia digestiva 5

FIGURA 1.7 Anastomose terminolateral de intestino


delgado.
Fonte: Adaptada de Guilherme S. Mazzini.

FIGURA 1.5 Gastrectomia total com anastomose


esofagojejunal em Y de Roux.
Fonte: Adaptada de Guilherme S. Mazzini.

FIGURA 1.8 Anastomose terminoterminal de intestino


grosso.
Fonte: Adaptada de Guilherme S. Mazzini.

FIGURA 1.6 Anastomose esofagojejunal com FIGURA 1.9 Anastomose do íleo com o cólon
neoestômago. transverso.
Fonte: Adaptada de Guilherme S. Mazzini. Fonte: Adaptada de Guilherme S. Mazzini.

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Na cirurgia de Hartmann (FIG. 1.10), é


ressecada uma porção do cólon descendente,
sigmoide e/ou reto proximal, sendo que a
boca distal do intestino grosso é suturada
(fechada) e deixada dentro da cavidade ab-
dominal, enquanto a boca proximal é exte-
riorizada através da parede abdominal como
colostomia.

FIGURA 1.11 Preparo do tubo gástrico. Pequena


curvatura ressecada junto com o esôfago, piloroplastia
(ou piloromiotomia) e vascularização original do
estômago, com artérias ligadas e irrigação definitiva do
tubo gástrico.
Fonte: Adaptada de Guilherme S. Mazzini.

FIGURA 1.10 Cirurgia de Hartmann.


Fonte: Adaptada de Guilherme S. Mazzini.

Esofagectomia
Retirado o esôfago, parte-se para a re-
construção do tubo digestivo. Para a substi-
tuição do esôfago confecciona-se um tubo
gástrico. Parte da pequena curvatura do estô- FIGURA 1.12 Levantamento gástrico. É feita uma
mago é ressecada, tendo-se o cuidado de incisão abdominal para a dissecção do esôfago
mediastinal através do hiato diafragmático e preparo
manter a vascularização do estômago restan- do tubo gástrico. Então é feita uma incisão cervical
te. São ligadas as artérias gástrica esquerda, esquerda para abordagem do esôfago cervical e
realização da anastomose esofagogástrica.
gástrica direita, gastroepiploica esquerda e
Fonte: Adaptada de Guilherme S. Mazzini.
também os vasos curtos. Permanece apenas a
vascularização através da gastroepiploica di-
reita, que é um ramo da gastroduodenal. Além Anastomose biliodigestiva
disso, é feita ampla manobra de Kocher (libe-
ração do duodeno) e piloroplastia ou piloro- Seccionado o ducto hepático comum ou o colé-
miotomia (FIG. 1.11). O estômago é levanta- doco, a boca distal é fechada ou ressecada com
do por via mediastinal ou retroesternal até a a peça. A boca proximal é anastomosada ao je-
região cervical para permitir a anastomose juno geralmente em técnica terminolateral.
esofagogástrica (FIG. 1.12). A boca distal do jejuno seccionada é implantada

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Rotinas em cirurgia digestiva 7

no jejuno, em Y de Roux, com uma anastomose pede a passagem do suco pancreático e biliar
terminolateral ou laterolateral (FIG. 1.13). pela anastomose gastrojejunal (FIG. 1.15).
Como alternativa, quando possível, po-
de-se preservar o piloro. Portanto, são resseca-
das a segunda porção duodenal até os 10 cm do
jejuno, a cabeça pancreática e a via biliar
distal. É realizada anastomose do ducto de
Wirsung, da via biliar e da primeira porção do
duodeno com o jejuno, portanto, com preser-
vação do piloro (FIG. 1.16).

FIGURA 1.13 Anastomose biliodigestiva em Y de


Roux.
Fonte: Adaptada de Guilherme S. Mazzini.

Duodenopancreatectomia
Na duodenopancreatectomia são ressecados
estômago distal, duodeno, 10 cm iniciais do FIGURA 1.15 Reconstrução do trânsito
pós-duodenopancreatectomia.
jejuno, via biliar distal e cabeça do pâncreas. Fonte: Adaptada de Guilherme S. Mazzini.
O ducto de Wirsung é anastomosado ao jejuno
(FIG. 1.14), assim como a via biliar, realizan-
do-se então a anastomose gastrojejunal.
A anastomose de Braun, quando realizada, im-

FIGURA 1.14 Anastomose entre ducto de Wirsung e


jejuno (ou anastomose ductomucosa), com colocação FIGURA 1.16 Reconstrução do trânsito pós-duodeno-
de cateter transanastomótico. pancreatectomia com preservação do piloro.
Fonte: Adaptada de Guilherme S. Mazzini. Fonte: Adaptada de Guilherme S. Mazzini.

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Pancreatectomia central
O corpo do pâncreas é ressecado, e o ducto de
Wirsung da cauda remanescente do pâncreas é
anastomosado ao jejuno. O ducto de Wirsung
da cabeça do pâncreas deve ser suturado (FIG.
1.17).

FIGURA 1.17 Reconstrução pós-pancreatectomia FIGURA 1.18 Anastomose pancreatojejunal (cirurgia de


central. Partington-Rochelle).
Fonte: Adaptada de Guilherme S. Mazzini. Fonte: Adaptada de Guilherme S. Mazzini.

Cirurgia na
pancreatite crônica
Na pancreatite crônica, o ducto de Wirsung
com dilatações, estenoses e cálculos é aberto o
mais amplo possível, longitudinalmente. A
alça do jejuno, em Y de Roux, é aberta e anas-
tomosada com o ducto de Wirsung em toda a
sua extensão (FIG. 1.18).

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