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Exame do

Estado Mental
AP I
2015-2016
Exame do Estado Mental: Aspectos de Caracterização

• O Exame do Estado Mental é uma componente/parte


integrante do processo de Entrevista
• Consiste numa combinação ou conjunto de questões e
de observações
• Tem como finalidade estabelecer um perfil, padrão ou
quadro objectivo da condição actual do sujeito, isto é,
do estado mental, cognitivo e comportamental do sujeito
• Considerando/avaliando aspectos verbais e não verbais,
a partir de um conjunto de elementos/ parâmetros, numa
perspectiva integrativa/ compreensiva

Funcionamento Psicológico
[Wiger & Huntley, 2002]
Exame do Estado Mental: Aspectos de Caracterização

Objectivos/Utilidade:

• Estabelecer diagnóstico prévio/provisório e


(elementos de) diagnóstico diferencial
• Delinear uma formulação da etiologia da
condição actual – isto é, factores biológicos,
psicológicos e/ou sociais que predispõem,
precipitam e mantêm a condição actual
• Estabelecer a capacidade/funcionamento
psicológico do sujeito
Exame do Estado Mental: Elementos/parâmetros de análise
Observações Clínicas aparência/aspecto
nível de actividade (psicomotor)
discurso/linguagem
atitude face ao examinador
Consciência/pensamento [processo/padrão de pensamento]

Conteúdo de pensamento [áreas de preocupação do sujeito]

Afecto e Humor [observação de aspectos emocionais


e padrão de sintomas emocionais
reportado pelo sujeito]
Cognição/dimensão cognitiva contacto com a realidade
orientação
concentração
memória
informação
capacidade de abstracção
juízo/compreensão
insight
funcionamento intelectual (geral)
Exame do Estado Mental: Elementos/parâmetros de análise

- Constituem-se como elemento crucial da entrevista

- Frequentemente, o comportamento do sujeito (em


situação de entrevista) sugere o seu grau/ qualidade
de funcionamento (“normal”/ ”patológico”;
Observações “adequado”/”inadequado”)
Clínicas
- Ex.: problemas de depressão, ansiedade,
hiperactividade, mania, podem ser deduzidos a
partir de observações dos comportamentos verbais e
não verbais do sujeito
Exame do Estado Mental: Elementos/parâmetros de análise

Observações Clínicas
aparência/aspecto
- Inclui elementos de observação relativos a aspectos físico,
comportamental, afectivo

- Apesar de por si só não fornecerem informação clínica relevante,


quando integrados num quadro mais amplo de informação
clínica podem contribuir para validar um diagnóstico e
definir/circunscrever as preocupações do sujeito

- Ex.: modo de vestir/indumentária, acessórios, maquilhagem,


asseio/limpeza (cabelo, unhas, odor, por ex.), idade aparente (vs
idade real), expressão facial, postura, “saúde”

[ver, por exemplo, se aparência é consonante com idade, ocupação,


estatuto socioeconómico do sujeito]
[a circunscrever em termos de factores culturais, socioeconómicos e
situacionais]
Exame do Estado Mental: Elementos/parâmetros de análise
Observações Clínicas
nível de actividade (psicomotor)
- Inclui elementos de actividade física/movimento (comportamento
psicomotor, quer em termos de quantidade, quer de qualidade)

- Actividade física/movimento atípico observado pode exigir


avaliação adicional (ex.: cf. abuso de substâncias, hiperactividade,
comportamento maníaco, tiques, ansiedade, efeitos de
medicação)

- O nível de actividade do sujeito pode ser influenciado pela sua


condição física, uso de medicação, capacidade de interacção/
relacionamento, afecto

- Ex.: ver maneirismos, modo de andar/porte, contacto visual,


distractibilidade, vigilância, nível cinético

[ex.: na depressão - lentificação psicomotora, movimentos lentos,


discurso e processos cognitivos lentificados; no comportamento
obsessivo-compulsivo - comportamentos repetitivos]
Exame do Estado Mental: Elementos/parâmetros de análise

Observações Clínicas
discurso/linguagem
- A linguagem/discurso é observável ao longo de todo o processo
de entrevista (é um dos indicadores mais relevantes, para o
exame do estado mental; ver: relação linguagem-pensamento)

- Pode fornecer uma boa estimativa da dimensão comunicacional,


incluindo comportamento social, cognição/funcionamento
intelectual, afecto, aspectos específicos de pensamento, obsessões

- Ex.: vocabulário, compreensibilidade do discurso,


pronunciação/articulação, volume, entoação/tom, velocidade,
hesitações, detalhes, tempo de reacção, outros elementos (ex.,
incoerência, ecolália, neologismos, gaguez)
Exame do Estado Mental: Elementos/parâmetros de análise

Observações Clínicas
atitude face ao examinador
- Influencia a validade da entrevista e pode ser um indicador de
prognóstico da intervenção (ex., adesão ao tratamento)

- Devem ser monitorizados ou verificados aspectos relativos a


nível de cooperação, de defesa, seriedade do sujeito ao facultar
informação

- Ex.: nível de atenção, interesse, cooperação, defesa, postura


interpessoal, “qualidade” da informação facultada ou fornecida
pelo sujeito

[ver: relação sujeito-examinador]


[ver: características de perturbações de personalidade e atitude do
sujeito]
Exame do Estado Mental: Elementos/parâmetros de análise

Consciência/pensamento
- Indica em que medida o discurso do sujeito reflecte os seus
processos de pensamento (a partir de observação em contexto de
entrevista)

- Refere-se aos padrões de pensamento (e não a conteúdos


específicos)

- Áreas problemáticas surgem frequentemente associadas a


perturbações/desordens de pensamento, mas também podem
ocorrer em perturbações severas de humor

- Ex.: discurso (se é espontâneo, coerente, inibido, lentificado, com


bloqueios, vago, ilógico, desorganizado, disperso); pensamento
(se é relevante, coerente, dirigido/com uma finalidade,
desregrado); processos de pensamento (considerando o número
de ideias a comunicar, hesitação, dispersão, coerência)
Exame do Estado Mental: Elementos/parâmetros de análise

Conteúdo de pensamento
- Indica áreas de preocupação do sujeito, quer do domínio
cognitivo, quer do afectivo (a partir de questões que são
colocadas, no âmbito do processo de entrevista)

- Inclui tópicos de preocupação que o sujeito experiencia


(considerando se são recentes ou crónicos, quando ocorrem/em
que circunstâncias ocorrem)

- Ex.: Ideias, preocupações (obsessões, compulsões, fobias,


homicídio, anti-social); ideação suicida (historial, tentativas);
alucinações; delírios
Exame do Estado Mental: Elementos/parâmetros de análise

Afecto e Humor
- Afecto refere-se às observações clínicas (observação de aspectos
emocionais), no momento da entrevista
- Ex.: a partir de elementos como contacto visual, expressões
faciais, choro, sorriso
- Ver: amplitude, adequabilidade, intensidade, mobilidade/
psicomotricidade, nível de ansiedade, expressão de raiva, humor
predominante (ex., eutímico, disfórico, eufórico)

- Humor é definido como o padrão de sintomas emocionais que é


persistente, ao longo do tempo (de acordo com a informação
reportada pelo sujeito, via questões colocadas no âmbito do
processo de entrevista)
- Ex.: problemas de raiva, ataques de pânico, ansiedade, depressão,
mania
Exame do Estado Mental: Elementos/parâmetros de análise

- Refere-se a um conjunto de variáveis/funções


cognitivas, como memória, concentração/atenção,
capacidade de abstracção, inteligência geral, entre
outras

Cognição/ - Inclui, ainda, elementos de dimensão sensorial


(acuidade dos sentidos na percepção da
dimensão
realidade/mundo, nível de consciência, nível de
cognitiva
activação, por exemplo)

- Pode fornecer uma boa estimativa do funcionamento


cognitivo (ajustado/”normal”, declínio ligeiro,
deterioração)
Exame do Estado Mental: Elementos/parâmetros de análise

Cognição/dimensão cognitiva
contacto com a realidade
- A partir da avaliação da qualidade da conversação, do
fluxo/curso da conversação, da adequabilidade das respostas do
sujeito
orientação
- Inclui orientação no tempo, no espaço e auto-referência/ relativa à
própria pessoa
concentração
- Refere-se, em geral, à capacidade para manter a atenção
- Ex.: tarefas de repetição de dígitos, de repetição de séries de
números e letras, de detecção de letra(s), de adição, subtracção
Exame do Estado Mental: Elementos/parâmetros de análise

Cognição/dimensão cognitiva
memória
- Inclui memória de curto prazo e de longo prazo
- Ex.: remota/período de referência de semanas a anos (nomes de
anteriores escolas/professores; o que fez nas últimas férias;
aspectos da vida pessoal tendo como referência um
acontecimento histórico, por ex., 25 de Abril 1974);
recente/período de referência de minutos a semanas (última
refeição; actividades que fez há dois dias; memorizar três
palavras, para as repetir após intervalo de 5 minutos);
imediata/período de referência inferior a 1 minuto (repetir
sequência de dígitos; desenhar figura, após breve
exposição/visualização do estímulo)
informação
- Inclui conhecimento de acontecimentos e informação geral do
meio/ambiente/histórica
Exame do Estado Mental: Elementos/parâmetros de análise
Cognição/dimensão cognitiva
capacidade de abstracção
- Indicador de desenvolvimento cognitivo
- Ex.: interpretar/significado de provérbios
juízo/compreensão
- Inclui aspectos relativos à consciência e compreensão das regras/normas
sociais e dos valores e à actuação/comportamento adequado, em
determinadas situações sociais
insight
- Referente à consciência que o sujeito tem da sua situação/ condição (ex.,
ter consciência dos seus problemas/dificuldades)
- É um elemento crucial no planeamento da intervenção/tratamento
funcionamento intelectual (geral)
- Inclui funcionamento intelectual actual e nível pré-mórbido
- Permite avaliação da capacidade cognitiva geral; relevante na selecção de
tratamento; estabelecer potencial necessidade de serviços, por exemplo
- Ex.: vocabulário; conversação; nível de escolaridade; profissão/ocupação;
estatuto socioeconómico
Exame Breve do Estado Mental
Mini-Mental State Examination (MMSE)
(Folstein et al., 1975; Guerreiro, 1998; Guerreiro et al., 1994; Morgado et al., 2009)

• Instrumentos de avaliação neuropsicológica


1. Instrumentos de Rastreio Cognitivo:
- testes breves, de fácil e rápida administração
- fornecem uma indicação do funcionamento das várias
funções cognitivas
- são úteis na discriminação entre situação normal e patológica,
bem como na detecção primária de áreas lesadas
2.Baterias Neuropsicológicas Gerais:
- provas numerosas e extensas cuja administração requer,
habitualmente, algumas horas
- analisam mais detalhadamente as várias funções cognitivas
3.Testes Específicos:
- instrumentos que permitem o exame mais individualizado e
exaustivo de determinada função cognitiva
Exame Breve do Estado Mental
Mini-Mental State Examination (MMSE)
(Folstein et al., 1975; Guerreiro, 1998; Guerreiro et al., 1994; Morgado et al., 2009)

•Despistagem/Rastreio (insuficiente do ponto de vista


diagnóstico, diagnóstico diferencial)

•Quantificação global do defeito/défice

•Fácil aplicação

•Rápido (10 a 15 minutos) [Teste não cronometrado]


Exame Breve do Estado Mental
Mini-Mental State Examination (MMSE)
(Folstein et al., 1975; Guerreiro, 1998; Guerreiro et al., 1994; Morgado et al., 2009)
Avaliação de cinco domínios cognitivos:
I. ORIENTAÇÃO (temporal; espacial)
II. MEMÓRIA (retenção; evocação)
III. ATENÇÃO e CÁLCULO
IV. Capacidade VISUO-CONSTRUTIVA
V. LINGUAGEM (nomeação; repetição;
compreensão espontânea/compreensão de
ordem verbal oral; compreensão de ordem verbal
escrita)

[Total= 30 PONTOS]
Exame Breve do Estado Mental
Mini-Mental State Examination (MMSE)
(Folstein et al., 1975; Guerreiro, 1998; Guerreiro et al., 1994; Morgado et al., 2009)
ORIENTAÇÃO (temporal; espacial)
“Vou fazer-lhe algumas perguntas. A maior parte delas são fáceis.
Tente responder o melhor que for capaz.”
(Dar 1 ponto por cada resposta correcta)

1.Em que ano estamos?


2.Em que mês estamos?
3.Em que dia do mês estamos? (Quantos são hoje?)
4.Em que estação do ano estamos?
5.Em que dia da semana estamos? (Que dia da semana é hoje?)
6.Em que país estamos? (Como se chama o nosso país?)
7.Em que Distrito vive?
8.Em que Terra vive?
9. Em que casa estamos? (Como se chama esta casa onde estamos?)
10. Em que andar estamos?
Exame Breve do Estado Mental
Mini-Mental State Examination (MMSE)
(Folstein et al., 1975; Guerreiro, 1998; Guerreiro et al., 1994; Morgado et al., 2009)
RETENÇÃO
“Vou dizer-lhe três palavras. Queria que as repetisse e que procurasse
decorá-las porque dentro de alguns minutos vou pedir-lhe que me diga
essas três palavras”

Pêra Gato Bola

“Repita as três palavras.”


(Dar 1 ponto por cada resposta correcta)

[Pêra Gato Bola]


ATENÇÃO E CÁLCULO
“Agora peço-lhe que me diga quantos são 30 menos 3 e que ao número
encontrado volte a subtrair 3 até eu lhe dizer para parar”.

(Dar 1 ponto por cada resposta correcta. Parar ao fim de 5 respostas. Se


fizer um erro na subtracção, mas continuando a subtrair correctamente a
partir do erro, conta-se como um único erro)

[(30) (27) (24) (21) (18) (15)]


Exame Breve do Estado Mental
Mini-Mental State Examination (MMSE)
(Folstein et al., 1975; Guerreiro, 1998; Guerreiro et al., 1994; Morgado et al., 2009)

EVOCAÇÃO
(Só se efectua no caso do sujeito ter apreendido/retido as três
palavras referidas na prova de retenção)

“Agora veja se me consegue dizer quais foram as três palavras que lhe
pedi há pouco para repetir.”
(Dar 1 ponto por cada resposta correcta)

[Pêra Gato Bola]


Exame Breve do Estado Mental
Mini-Mental State Examination (MMSE)
(Folstein et al., 1975; Guerreiro, 1998; Guerreiro et al., 1994; Morgado et al., 2009)
LINGUAGEM
(Dar 1 ponto por cada resposta correcta)

a) Mostrar o relógio de pulso.


“Como se chama isto?”

b) Mostrar um lápis.
“Como se chama isto?”

c) Repetir a frase/”Repita a frase”:


“O rato rói a rolha.”

d) “Vou dar-lhe uma folha de papel. Quando eu lhe entregar o papel, pegue
nele com a sua mão direita, dobre-o ao meio e coloque-o no chão.” (ou:
“coloque-o aqui em cima da secretária/mesa.”- indicar o local onde o papel
deve ser colocado)
(Dar 1 ponto por cada etapa bem executada/max. 3 pontos) [pega no papel
com a mão direita; dobra o papel ao meio; coloca o papel no chão(ou no
local indicado)]
Exame Breve do Estado Mental
Mini-Mental State Examination (MMSE)
(Folstein et al., 1975; Guerreiro, 1998; Guerreiro et al., 1994; Morgado et al., 2009)
LINGUAGEM (cont.)
(Dar 1 ponto por cada resposta correcta)

e) “ Leia e cumpra o que diz neste cartão”


(Mostrar o cartão com a frase “FECHE OS OLHOS”)
(Se o sujeito for analfabeto, o examinador deverá ler-lhe a frase)

f) “Escreva uma frase.”


(A frase deve ter sujeito, verbo e ter sentido para ser pontuada com 1 ponto.
Erros gramaticais ou de troca de letras não contam como erros)
(A frase deve ser escrita numa folha em branco. Se o sujeito for analfabeto este
ponto não é realizado/este item não é aplicado)
Capacidade VISUO-CONSTRUTIVA
“Copie o desenho que lhe vou mostrar”
(Mostrar o desenho num cartão ou na folha/PENTÁGONOS)

(Os 10 ângulos devem estar presentes e 2 deles devem estar intersectados para
pontuar 1 ponto. Tremor e erros de rotação não são valorizados)
Exame Breve do Estado Mental
Mini-Mental State Examination (MMSE)
(Folstein et al., 1975; Guerreiro, 1998; Guerreiro et al., 1994; Morgado et al., 2009)
Valores de corte para a população portuguesa/
Idade superior a 40 anos:
.Analfabetos: defeito ≤ 15
[15/16 pontos (sensibilidade = 63.6%;
especificidade = 91.4%)]
.1 a 11 anos de escolaridade: defeito ≤ 22
[22/23 pontos (sensibilidade = 77.4%;
especificidade = 96.8%)]
.+ 11 anos de escolaridade: defeito ≤ 27
[27/28 pontos (sensibilidade = 66.7%;
especificidade = 90%)]

(Guerreiro, 1998)
Exame Breve do Estado Mental
Mini-Mental State Examination (MMSE)
(Folstein et al., 1975; Guerreiro, 1998; Guerreiro et al., 1994; Morgado et al., 2009)
Valores de corte para a população portuguesa/
Idade: 66.67 ± 8.67 anos (Amplitude= 50-92 anos)
Escolaridade: 6.48 ± 4.28 anos (Amplitude= 0-17
anos)

- Pontos de corte/Escolaridade (1.5 DP abaixo da


média; percentil 5):
. 0-2 anos: 22 pontos (M = 25.16; DP = 2.16)
. 3-6 anos: 24 pontos (M = 27.82; DP = 1.78)
. ≥7 anos: 27 pontos (M = 29.05; DP = 1.11)
(Morgado, Rocha, Maruta, Guerreiro, & Martins, 2009)
Exame Breve do Estado Mental
Mini-Mental State Examination (MMSE)
(Folstein et al., 1975; Guerreiro, 1998; Guerreiro et al., 1994; Morgado et al., 2009)
MMSE: LIMITAÇÕES
1. baixa sensibilidade aos estádios de declínio cognitivo
(mais) ligeiros, o que conduz a uma elevada taxa de falsos
negativos e a uma relativa insensibilidade aos quadros
clínicos de DCL;
2. reduzida complexidade de muitas das tarefas incluídas
no teste, principalmente ao nível da memória e da
linguagem, o que gera um frequente efeito tecto dos
desempenhos, sobretudos nos indivíduos com escolaridade
mais elevada;
3. relativa incapacidade para diferenciar distintas
condições clínicas;
4. ausência de tarefas para a avaliação das funções
executivas, o que compromete a sua sensibilidade na
identificação de condições clínicas como a demência
Frontotemporal (DFT) ou o défice cognitivo de origem
vascular, por exemplo.
Referências Bibliográficas

. Folstein, M. F., Folstein, S. E., & McHugh, P. R. (1975). Mini-Mental


State: A practical method for grading the cognitive state of patients
for the clinician. Journal of Psychiatric Research, 12, 189-198.
. Guerreiro, M. (1998). Contributo da neuropsicologia para o estudo
das Demências. Tese de Doutoramento, não publicada. Lisboa:
Faculdade de Medicina, UL.
. Guerreiro M., Silva A. P., & Botelho M. A. (1994). Adaptação à
população portuguesa da tradução do "Mini Mental State
Examination" (MMSE). Revista Portuguesa de Neurologia, 1, 9.
. Morgado, J., Rocha, C. S., Maruta, C., Guerreiro, M., & Martins, I. P.
(2009). Novos valores normativos do Mini-Mental State Examination.
Sinapse, 9(2), 19-25.
. Wiger, D. E., & Huntley, D. K. (2002). Essentials of Interviewing (cap. 8).
Hoboken, NJ: Wiley.