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Material complementar - Controle Higiênico Sanitário dos Alimentos

NUTRIÇÃO CLÍNICA

ASPECTOS NUTRICIONAIS
NA HIPERTENSÃO ARTERIAL

Controle
ponderal do peso
Aspectos
Tabagismo Nutricionais

Tratamento
não-medicamentoso

Estresse Atividade Física

ASPECTOS NUTRICIONAIS

PADRÃO ALIMENTAR
O alto consumo de frutas e hortaliças revelou ser inversamente proporcional
aos níveis de pressão arterial.

Dieta do
Dieta DASH Vegetarianismo mediterrâneo

São ricas em potássio, cálcio, magnésio e fibras.

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REDUÇÃO DO CONSUMO DE SAL

consumo de sal (Na) da PA


Atente-se! A OMS limita a recomendação da ingestão diária em 2g de
sódio (5g de sal de cozinha).

PA
• Alho (Componentes bioativos: alicina e s-alil-cisteína).

Leite desnatado
• O leite contém varios componentes como cálcio, potássio e peptídeos
bioativos que ajudam a PA.

Café e chá verde


• Polifenóis contidos em cafés e alguns tipos de chás tem propriedades
vasopressoras.

Chocolate Amargo
• Chocolate com alto teor de cacau (>70%);
• Polifenóis com função vasopressora.

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ÁCIDOS GRAXOS INSATURADOS

Ácidos Graxos
Monoinsaturados

ω9

Azeite de Oliva,
abacate e oleaginosas
PA

Óleos de peixe

ω3

EPA (eicosapentaenóico)
e DHA (docosaexaenoico)

FIBRAS
A ingestão de fibras promove discreta ↓ PA.

Solúveis

• Farelo de Aveia;
• Pectina (frutas);
• Gomas (aveia, cevada) - Beta glucana;
• Leguminosas (feijão, grão-de-bico, lentilha e ervilha).

Insolúveis

• Celulose (trigo)
• Hemicelulose (grãos)
• Lignina (hortaliças)

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VITAMINA D

Metabolismo
cálcio-fosfato

Sistema Renina
Angiotensina Aldosterona

Modula inflamação
vascular e controla PA Sistema Imunitário

Controle das
Glândulas Endócrinas

Controle da
Disfunção Endotelial

ÁLCOOL

Homens Mulheres
30ml/dia 15ml/dia

AMINOÁCIDOS DE CADEIA RAMIFICADA NA


ENCEFALOPATIA HEPÁTICA

Alterações
de personalidade

Alterações
de comportamento

Encefalopatia Caracterizada
Hepática por Hiperamonemia Cognição

Função motora

Consciência

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Condição muito característica de cirrose hepática grave, devido à ineficiência


do ciclo da ureia, acarretando em acúmulo de amônia no organismo.
Devido a permeabilidade da barreira hematoencefálica à amônia, ocorrem
alterações de consciência, cognição e danos ao sistema nervoso.

Administração
de drogas

Hemorragias
digestivas

Infeções

Paracentese

Fatores Precipitantes Distúrbios


Hidroeletrolíticos

Intervenções
anestésicas/cirúrgicas

Produção de amônia
pela microbiota

Desequilíbrio AA aromáticos e
de AA essenciais AA ramificados

Amônia Formação de falsos


neurotransmissores

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Formam amônia

Restringir AACA
Triptofano, Tirosina
Sigla: TTF
e Fenilalanina

Leucina,
Sigla: LIV
Isoleucina e Valina
Priorizar fontes
Conduta Nutricional de AACR
Garantem suprimento
de Nitrogênio

Não
1,2g/kg comprometem
[DITEN 2011] estado
mental
Recomendações 1 a 1,5g/kg
proteicas [ASPEN 2010]

1,2 a 1,5g/kg
[ISHEN 2013]

ASPECTOS NUTRICIONAIS NA SÍNDROME DO


INTESTINO CURTO
A SIC é caracterizada pela diminuição da capacidade absortiva, com isso
havendo um comprometimento funcional na absorção de nutrientes, líquidos
e/ou eletrólitos. Importante salientar que a causa principal dos eventos citados
está relacionada à diminuição da área (tamanho) do intestino delgado.

Ilustração 01 – tópicos relacionados às áreas do Intestino delgado

Absorção (Ferro,
zinco, cobre e folato)

Duodeno Raras ressecções FUNÇÃO Digestão

Caso haja ressecção Absorção


Jejuno o íleo irá promover
sua adaptação funcional

Caso haja ressecção do íleo, o COMPLICAÇÕES


Íleo Duodeno e Jejuno não podem NUTRICIONAIS
adaptar-se as funções do íleo

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Ilustração 02 – Relação entre o íleo distal, absorção de Vitamina B12 e sais biliares no
contexto da SIC.

Sais Biliares
Íleo Distal Absorção e Vitamina B12

Crescimento Metabolização Deficiência


Ressecção da Vitamina B12 na B12
Bacteriano

Má absorção Esteatorréia e
de gorduras
Sais Biliares deficiência de
(Diminuição) Vitaminas Lipossolúveis

ATENÇÃO
O Íleo
Má absorção
Perda de Peso Desnutrição remanescente
de nutrientes
influenciará
na absorção
de água

Tabela 01 – outras possíveis repercussões da SIC

CAUSA CONDIÇÃO ANOMALA PREJUÍZO FUNCIONAL


Proporção
Cálculos biliares
Ressecção Ileal Ácidos Biliares /
de colesterol
Colesterol / Fosfolipídios
Combinação
Formação de sabão
SIC Ácidos Graxos + cálcio
anti-absortivo
+ zinco + magnésio

TERAPIA NUTRICIONAL EM
PACIENTES PORTADORES DA SIC
A TN naqueles acometidos pela enfermidade deverá está presente até que
se atinja a estabilidade hemodinâmica após o procedimento operatório
(ressecção intestinal).

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Ilustração 03 – fases da Terapia Nutricional

Indicação: TNP;
Justificativa: perdas
hidroeletrolíticas e
distúrbios metabólicos

Aguda
Indicação: TE se possível;
Justificativa: os alimentos
Íleo Distal no intestino favorecem
as adaptações no órgão
Pós-aguda
Indicação: evolução na
Transição consistência da dieta.
da Dieta Iniciar com líquidos
fracionados ao dia

Tabela 02 – Recomendações Nutricionais.

RECOMENDAÇÕES DETALHES
Hipolipídica;
Macronutrientes Hiperglicídica;
Hiperproteica (1,5 g de PTN/kg/dia).
Restrita em oxalato e fibras solúveis. Restrita em oxalato
Fibras
e fibras solúveis.
Açúcares simples Restrita
VET 35 kcal/kg/dia

Tabela 03 – Porção intestinal remanescente capaz de evitar a TNP.

ORGÃO TAMANHO SITUAÇÃO PATOLÓGICA


Intestino >35 cm Anastomose jejunoileal
Intestino >60 cm Anastomose jejunocólica
Intestino >115 cm Jejunostomia terminal

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ASPECTOS NUTRICIONAIS
NA SÍNDROME METABÓLICA

SÍNDROME METABÓLICA (SM)

Resistência
à insulina

Deposição Hipertrigliceri-
central de demia
gordura

SM

Pressão arterial
≥130mmHg Intolerância
ou ≥85mmHg à glicose
ou uso de
anti-
hipertensivo
Glicemia
de jejum
alterada para
100mg/dL

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SÍNDROME METABÓLICA (SM)


ASPECTOS NUTRICIONAIS

Redução de
5-10% de peso

Obesos: Não utilizar


Dieta hipocalória dietas com
(-500-1000kcal menos de
do GET) 800kcal

ASPECTOS
NUTRICIONAIS

Preferir
alimentos
grelhados, 20-25kcal/kg
assados, de peso por dia
cozidos no
vapor ou crus

VALOR ENERGÉTICO TOTAL (VET)

25-30%
VET 50-60%
VET

15% Fibras
VET 20-30g

CARBOIDRATOS PROTEÍNAS GORDURA TOTAL

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RESSALVAS
1. Fibras: consumir sob a forma de hortaliças, leguminosas, grãos integrais
e frutas.
2. Gordura: evitar alimentos gordurosos, carnes gordas, embutidos, laticínios
integrais, frituras e molhos.
3. Ômega 3: auxilia no tratamento da hipertrigliceridemia e diabetes tipo 2.
4. Sal de cozinha: limitado a 6g/dia.

CONDUTA NUTRICIONAL NA DOENÇA


DIVERTICULAR E CONSTIPAÇÃO

DOENÇA DIVERTICULAR
Condição onde há presença de hérnias em forma de sacos associados
divertículos na mucosa intestinal, mais frequentemente localizadas no colón
sigmoide encontrado na sua porção final.
OBS: Podendo afetar todo o segmento do colón.

Génetica

Elasticidade Dieta Fibras


intenstinal

Etiologia

Constipação Pressão
Intraluminal

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Mudanças no
Dietas Fibras
padrão alimentar
• Volume Fecal
• Industrializados
• Água
e Processados

Pressão Colón
Constipação
e Parede Intestinal

Obs: Aumento da incidência com o avançar da idade devido a perda da


elasticidade da parede intestinal.

CONDUTA NUTRICIONAL
1. Aumentar o consumo de fibras gradativamente, já que a mesma é capaz
de aumentar massa luminal e diminuir a pressão intestinal, podendo as-
sim, reduzir os sintomas e melhorar a função intestinal.
2. Adequar a ingestão hídrica

DIVERTICULITE
É uma massa dura formada no saco diverticular por acumular alimentos
não digeridos e bactérias, que podem estar associadas a um bloqueio do
suprimento sanguíneo nas paredes finas do saco, seguida de inflamação,
perfuração e hemorragia.
Dieta com mínimo teor de resíduo.

CONSTIPAÇÃO
Obs: Constipação não é uma doença e nem um sinal é um sintoma.

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• Sedentarismo
• Fibras e Líquidos
• Gastroparesia
Etiologia • Hipotireoidismo
• Hipercalemia
• Diabetes

CONDUTA NUTRICIONAL
• Ofertar quantidades recomendadas de fibras (solúvel e insolúvel)
• Aumentar o consumo de frutas, legumes, cereais e vegetais
• Adequar a ingestão hídrica

DIETOTERAPIA DA GASTRITE E ÚLCERA PÉPTICA

CAUSALIDADE DA ÚLCERA PÉPTICA

A úlcera péptica comumente é resultado de constantes agressões ao tecido


de revestimento estomacal (ex: secreção ácida, microrganismo e fármacos),
com isso o conteúdo agressor lesa a mucosa gerando inflamação (ou gas-
trite). Num processo lesivo contínuo a gastrite pode evoluir para as úlceras
pépticas.

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Imagem 01 – esquema representativo sobre a causalidade da Úlcera Péptica.

PRINCIPAL
CAUSA

Estresse

Infecção
Úlcera Péptica Gastrite
por H. Pylori

Aspirinas
outros
AINES

Imagem 02 - Influência da Gastrite na formação das Úlceras Pépticas

Gastrite Crônica

Atrofia Celular

Perda Celular
(lesão)

Baixa do
Fator Intrínseco
LEMBRE-SE
Def B12 – Anemia
Megaloblástica Acloridria
Falta Fator Intríseco –
Anemia Perniciosa
Anemia
Perniciosa

Baixa Ca++ e Fe

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Imagem 03 - Objetiva da Dietoterápica

Recuperar/ Promover
o Estado Nutricional

DIETOTERAPIA Facilitar a digestão

Aliviar a dor

Recuperar a mucosa
gastrointestinal

Tabela 01 - Conduta Dietoterápica

Macronutrientes % Fibras VET


Carboidratos 50-60 Adequada
Recuperação
Lipídios 25-30 Evitar distensão Ou
Abdominal* Manutenção
Proteína 10-15

• Deve ser ajustada a tolerância individual;


• Aumentar o fracionamento da dieta;
• Evitar longos períodos de jejum;

Tabela 02 - Orientações Nutricionais

ALIMENTO/INGREDIENTE RELAÇÃO
Aumento de Secreções Gástricas;
Bebidas com cafeína e Refrigerantes
Diminuição da Pressão do Es-
(ex: café, energéticos e outras)
fíncter Esofágico Inferior.
Pimenta Vermelhas Irritante/Lesivo
(Capsaicina) Evitar consumo em excesso*
Bebidas Alcóolicas Lesivo a mucosa gástrica
(EX: cerveja, vodka e outras) Evitar consumo*
Frutas ácidas
Caso haja intolerância
(ex: acerola, limão, laranja e outras)

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Imagem 04 – Orientação nutricional perante o leite.

LEITE PODE SER SEM RELEVÂNCIA


CONSUMIDO TERAPÊTICA

FATORES DIETÉTICOS PROMOTORES


DA LITÍASE RENAL

LITÍASE RENAL

OXALATO CÁLCULO DE FOSFATO


DE CÁLCIO ÁCIDO ÚRICO DE CÁLCIO

Obs: Apesar de essas serem as formas mais comuns, ainda existem os


cálculos de cistina e estruvita

BAIXO pH
URINÁRIO

OXALATO CÁLCULO DE
DE CÁLCIO ÁCIDO ÚRICO
ALTO pH
URINÁRIO

FOSFATO
DE CÁLCIO

O valor do pH urinário (baixo ou alto) está relacionado aos componentes


que fazem parte da sua composição. Além disso, a dieta possui uma grande
influência na composição e, consequentemente, no pH da urina. Mostrando
assim, que o controle dietético é importante para prevenção da formação
de cálculos renais tanto em decorrência do controle do pH quanto dos com-
ponentes que irão fazer parte da formação dos cáculos, como oxalatos,
cálcio e ácido úrico.

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FATORES DIETÉTICOS E LITÍASE RENAL

PROTETORES PROMOTORES
Citrato Oxalato
Potássio Excesso de proteínas
Fibras Purinas
Magnésio Excesso de álcool
Água Sódio
Cálcio Excesso de vitamina C
CHO
Gorduras

Obs: O controle dos fatores dietéticos será levado em consideração de


acordo com a situação clínica do paciente. Isso inclui o tipo de cálculo renal,
análise da urina de 24 horas e avaliação dietética.

PROTETORES BENEFÍCIOS
Aumento do pH urinário e forma com-
Citrato
plexos com o cálcio na urina.
Potássio Aumento do pH urinário.
Presença de fontes alimentares con-
Fibras
tendo magnésio, potássio.
Aumento do pH urinário e forma-
Magnésio
ção de complexos com o oxalato.
Aumenta o volume da urina e di-
Água
minui a supersaturação.
Forma complexos com o oxalato in-
Cálcio
testinal, impedindo sua absorção.

PROMOTORES PROBLEMAS
Forma complexos inorgânicos com o cál-
Oxalato
cio urinário (oxalato de cálcio).
Diminui o pH urinário e aumenta, au-
Excesso de proteínas
menta o cálcio e ácido úrico urinário.
Purinas Contribui para aumento de ácido úrico.
Excesso de álcool Contribui para aumento de ácido úrico.
Sódio Impede a reabsorção de cálcio urinário.
Excesso de vitamina C Contribui para formação de oxalato.

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PROMOTORES PROBLEMAS
CHO Contribui para formação de oxalato.
Permite maior absorção de oxa-
Gorduras
lato no intestino.

INTERAÇÃO DROGA NUTRIENTE (IDN)


O conhecimento entre a interação entre os fármacos e nutrientes possi-
bilita desenvolver a conduta dietoterápica mais adequada à realidade do
paciente. Sendo fundamental compreender que a IDN não ocorre em todos
os indivíduos e alimentos também podem influenciar (depreciando ou po-
tencializando) os fármacos.

Figura 1. Fatores relacionados na IDN

IDADE

SEXO DOSE DO
FÁRMACO

FATORES
RELACIONADOS

ESTADO NUTRIENTE E
CLÍNICO E QUANTIDADE
NUTRICIONAL

OUTROS

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Figura 2. Relação resposta entre alimento, nutrientes e sua ação ou absorção

Ingerido
ALIMENTO

Absorção
AUMENTA OU DIMINUI
Absorção

Metabolismo
FÁRMACO
Perda

AUMENTA/DIMINUI
Ingerido

Tabela 1. Efeito dos medicamentos nos micronutrientes e repercussões clínicas.

FÁRMACO NUTRIENTE REPERCURSÃO CLÍNICA


Anorexia;
Zidovudina Disgeusia;
Depleção do zinco e cobre
(antirretroviral) Dispepsia;
Obstibação;
Anorexia;
Isoniazida Diminuição Vit. D, Cál-
Fadiga;
(tuberculostático) cio, Fósforo e Piridoxina.
Fraqueza;
Anorexía;
Sulfato de Vincristina Aumento Áci-
PP por disgeusia;
(antineoplásico) do Úrico e Vit. K
Disfagia;
Ganho ou per-
da de peso;
Estrogênio Diminuição Folato, Mag-
Alteração no apetite;
(TRH e contraceptivo) nésio e Piridoxina
Aumento TGL e
Colesterol;
Aumento Ácido Fó-
Anticonvulsivantes
lico, Vit. D e K.
Óleo mineral Diminuição Vit. Liposso- Anorexia;
(laxante lubrificante) lúveis, Cálcio e Fósforo PP;
Piritamina
(antimalárico e an- Diminuição Ácido Fólico
titoxoplasmose)

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FÁRMACO NUTRIENTE REPERCURSÃO CLÍNICA


Corticosteróides
Diminuição Vit. D, C e Osteoporose;
(anti-inflamatórios, imu-
K, Cálcio, Ácido Fóli- Aumento Apetite, Pres-
nossupressores)
co, Selênio e Zinco são Arterial e Glicemia

Diminuição Fósforo,
Antiácidos
Potássio, Cálcio, Vit.
(Ex: Hidróxido de alumínio)
B12, A e Ácido Fólico

SÍNDROME DA IMUNODEFICIÊNCIA ADQUIRIDA


• Caracteriza-se pela intensa e continua replicação viral, levando a destru-
ição das células CD4

Depeleção progressiva

Hipercatabolismo

Conjunto de
outras alterações NECESSÁRIO SUPRIMIR
REPLICAÇÃO VIRAL
Imunodeficiência Perda ponderal

Intensa replicação viral

Destruição das
células CD4

DESNUTRIÇÃO NOS PACIENTES PORTADORES DE HIV

Demência
ou neuropatia
Invasão das
células glias do SNC
Anorexia
e disfagia

Dificulta
Monilíase oral
a mastigação

21 Causada por
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Causada por
agentes oportunistas
Infecção da
mucosa intestinal Absorção de
nutrientes de nutrientes,
provocando diarreia

das necessidades
metabólicas

Múltiplas infecções Má absorção


oportunistas intestinal

da ingestão
alimentar

DESNUTRIÇÃO NOS PACIENTES SOROPOSITIVOS


CARACTERIZA-SE POR:

Perda ponderal involuntária > 10% do peso


Enfraquecimento crônico
Diarreia (>2 dejeções líquidas por > 30 dias)
Febre documentada por mais de 30 dias intermitentes ou constantes
Perda de massa celular corpórea: Wasting Sindrome (Síndrome Consuptiva)

ESTADO NUTRICIONAL X TERAPIA ANTI-RETROVIRAL

• Associadas a dislipidemia e distúrbios no metabolismo da glicose – Lipo-


distrofia (Alteração na distribuição da gordura corporal)

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Lipoatrofia

Lipohipertrofia
Complicações metabólicas
e morfológicas Síndrome
metabólica
Doenças
cardiovasculares

Face

Lipoatrofia em: MMI e MMS

Acúmulo de
gordura central
Lipohipertrofia
Abdome

Síndrome metabólica
Diagnóstico Região cervical
da Lipodistrofia
Doenças Mamas
cardiovasculares

Alteraçõs no HDL-c
metabolismo da
glicose e lipídeos LDL-c

TERAPIA NUTRICIONAL NA SIDA

Fase estável (assintomático)


Energia 30 – 35 g/kg/dia
Proteína 1,2 g/kg/dia

Fase estável (sintomático e células CD4 <200)


Energia 40 g/kg/dia
Proteína 1,5 g/kg/dia

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ESTRATÉGIAS NUTRICIONAIS NA SIDA

Náuseas pela manhã:


• Evitar consumir líquidos e preferir alimentos sólidos
• Chupar pedras de gelo
• Fazer pequenas refeições várias vezes ao dia.
• Não ingerir líquidos durante as refeições
• Evitar alimentos gordurosos, bebidas gasosas
e com excesso de condimento

Diarreia:
• Evitar cafeína e fibras insolúveis
• Evitar doces e gorduras
• Indicar pequenas refeições
• Indicar alimentos ricos em potássio (K)
• Indicar soro de reidratação oral
• Aumentar a ingestão de líquidos para evitar
a desidratação

Mucosite:
• Indicar alimentos líquidos, pastosos ou de
consistência macia
• Indicar alimentos preferidos, amassados
ou batidos, para estimular o apetite
• Evitar alimentos quentes
• Evitar alimentos ácidos

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NUTRIÇÃO NA DOENÇA PULMONAR


OBSTRUTIVA CRÔNICA (DPOC)

Enfermidade
respiratória

Prevenível
e tratável

DPOC Relacionada com


inflamação pulmonar

Decorrente da inalação de
partículas de gases tóxicos Ex: tabagismo

Desnutrição
na DPOC

Inflamação GEB devido Ingesta Síntese


Prognóstico Hipóxia
sistêmica ao esforço alimentar proteica
respiratório

citocinas Anorexia, Decorrente do


inflamatórias dispneia, fadiga uso excessivo
de corticóides

ESTRATÉGIAS NUTRICIONAIS

Ingerir primeiro
Anorexia e alimentos mais energéticos
Saciedade precoce

fracionamento,
Dispneia e Fadiga tempo de alimentação
Sintomas
Flatulência volume alimentar e consumo
de alimentos fermentáveis

Constipação Exercícios, se possível,


e fibras e água

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Dieta
Normoglicídica

Evitar kcal ATENÇÃO


excessivas Sódio

Suplementação
Oral, caso
alimentação
insuficiênte

NUTRIÇÃO NAS DISLIPIDEMIAS

Perfil lipídico para adultos com mais de 20 anos


Lípides Com jejum (mg/dL) Sem jejum Categoria referencial
Colesterol total <190 <190 Desejável
HDL-c >40 >40 Desejável
Triglicérides <150 <175 Desejável
Categoria de risco
<130 <130 Baixo
<100 <100 Intermediário
LDL-c
<70 <70 Alto
<50 <50 Muito alto

<160 <160 Baixo


<130 <130 Intermediário
Não HDL-c
<100 <100 Alto
<80 <80 Muito alto

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CLASSIFICAÇÃO LABORATORIAL

Hipercolesterolemia isolada Hipertrigliceridemia isolada

Aumento isolado
Aumento isolado do LDL-c
dos triglicérides (TG)

TG≥150mg/dL ou
LDL-c ≥160mg/dL
≥175mg/dL em Jejum

Fonte: Adaptado da DIRETRIZ BRASILEIRA DE DISLIPIDEMIAS E PREVENÇÃO DA ATE-


ROSCLEROSE – 2017

Hiperlipidemia mista HDL-c baixo

LDL-c ≥160mg/dL HDL-c ≤40mg/dL (Homens)


HDL-c ≤50mg/dL (Mulheres)

Isolado ou em associação
TG ≥150mg/dL ao aumento de LDL-c ou de TG

RECOMENDAÇÕES DIETÉTICAS

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Mudança no
estilo de vida

Optar pelo consumo


de grãos integrais
e vegetais

Redução do
consumo de
bebidas alcoólicas

Consumir carnes
e frangos sem pele,
Prática regular grelhados, assados
de atividade física e ou cozidos
redução de peso
(se necessário)

Produtos lácteos
desnatados

RECOMENDAÇÕES NUTRICIONAIS

NUTRIENTES INGESTÃO RECOMENDADA (VET)


Carboidrato 50-60%
Proteínas Aproximadamente 15%
Gorduras totais 25-35%
Ácidos graxos saturados <10%
Ácidos graxos monoinsaturados 15%
Ácidos graxos poli-insaturados 5-10%
Ácidos graxos trans Excluir da dieta
Colesterol
Fibras 25g – sendo 6g de fibra solúvel

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Consumo de fitoesteróis.
Encontrados nos vegetais,
reduz os níveis de
colesterol (competição
por absorção)

Probióticos.
Apresenta benefícios Ácidos graxos
no perfil lipídico ômega 3.
quando a suplementação Auxilia na
dura mais que 8 semanas redução dos TG's

Proteína de soja. Fibras solúveis.


Relacionada com a Auxiliam na produção
redução do LDL-c, de ácidos graxos de
aumento do HDL-c cadeia curta que
e redução dos TG's ajudam na redução
do colesterol.

NUTRIÇÃO NAS HEPATOPATIAS

Hipoglicemia

Hiperlactacidemia

Esteatose
Hepática
Alterações no
Fígado Intolerância
metabolismo de
à glicose
macros e micros

Usina Hiperlipidemia
Desbalanço
metabólica Hepatopatias entre anabolismo
do organismo Cetose
e catabolismo

Alterações Má absorção de
metabólicas lipídios e vitaminas

albumina

amônia

Sangramentos
(hematêmese
/melema)

Encefalopatia hepática
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Material complementar - Controle Higiênico Sanitário dos Alimentos Sangramentos
(hematêmese
/melema)

Encefalopatia hepática

cognição

amônia Priorizar AACR

Conduta Normoproteica Limitar a 1g/kg


Restringir AACA
Até 1,5g/kg
Se houver Preferir
intolerância proteica fontes vegetais
Suplementar
AACR

Conduta Nutricional

Sonda Em ascite,
contraindicada acrescentar
em casos de 10% ao VET
varises esofágicas
Em DHGNA,
25 a 35kcal/kg reduzir de 100
a 500kcal/dia

CHO 50 a 60%
do VET
Preferir complexos

LIP até Em esteatorréia


30% do VET fórmulas com TCM

Pacientes
estáveis 0,8 a 1g/kg

PTN Encefalopatia
Hepática 1 a 1,2g/kg
Hepatite

1 a 1,5g/kg Pós-transplante

Cirosse

Deficiências

Hidrossolúveis Lipossolúveis Ca, Zn e Vit A Mg


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Deficiências

Hidrossolúveis Lipossolúveis Ca, Zn e Vit A Mg

Hepatopatias Todas as Em Tremores,


alcoolicas hepatopatias esteatorreia espasmos,
cãimbras, vômito

NUTRIÇÃO NOS PACIENTES QUEIMADOS

PRINCIPAIS ASPECTOS PARA INÍCIO DO TRATAMENTO


NUTRICIONAL

Gravidade da lesão Intenso


Hipermetabolismo
e alta degradação
Profundidade proteica
da lesão

Local da lesão

Aspectos para Agente causador


o tratamento da queimadura

Idade

Estado nutricional
prévio

Presença de
comorbidades

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QUEIMADURAS GRAVES E EXTENSAS

• Demanda energética pode atingir 150 a 200% do GEB

Antes de iniciar o tratamento nutricional é preciso:


1. Avaliar o grau de extensão da lesão;
2. Verificar a presença de comorbidades associadas.

TRATO GASTROINTESTINAL – TGI

• TGI em risco devido ao estresse causado pelas queimaduras e em função


do tratamento para manutenção da vida.

TERAPIA NUTRICIONAL (TN)


Índices O que avaliam
Quando iniciar? A TN deve ser iniciada o quanto antes
Sempre que possível deve-se utilizar a via
Via de administração da TN oral, mas a depender da demanda ener-
gética a Nutrição Enteral é necessária
Iniciada na 1ªs 6 a 12h por via gástrica
atenuará a resposta hormonal ao estres-
Nutrição Precoce
se, resposta hipermetabólica, auxiliando
na manutenção da barreira intestinal

32
Material complementar - Controle Higiênico Sanitário dos Alimentos

INDICATIVOS PARA NUTRIÇÃO ENTERAL

Mais de 20% da superfície corporal queimada


ou comprometimento do EN

Independente da superfície corporal queimada


quando há PP importante ao longo do internamento

Lesão em cavidade oral que limite a


ingestão alimentar

Patólogias associadas, ex: Traumas de crânio

SÍNDROME DA REALIMENTAÇÃO

Distúrbio eletrolítico Comum hipofosfatemia

PONTOS IMPORTANTES
Estimar necessidades calóricas do paciente

Calorimetria indireta (CI) é padrão


Necessidades calóricas ouro, mas na ausência de CI as formu-
las de estimativa podem ser utilizadas

33
Material complementar - Controle Higiênico Sanitário dos Alimentos

FÓRMULAS:

ESPEN: Fórmula de Toronto

• Considera a superfície corporal queimada


• Ingestão calórica
• Gasto Energético estimado por Harris Benedict
• Temperatura corporal
• Outros

Fórmula de Curreri:

• Considera idade
• % da superfície corporal queimada.

Recomendação:
16 - 59 25 Kcal/kg + 40 Kcal por % de superfície corporal queimada
Acima de 60 anos 25 Kcal/kg + 65 Kcal por % de superfície corporal queimada

CARBOIDRATOS

A oferta de carboidrato é fundamental para recuperação das áreas quei-


madas e suprir os componentes do sistema imunológico

ESPEN – Oferecer um mínimo de 2g/kg/


dia, não excedendo 7g/kg/dia
Carboidratos 55 – 60% de VET
O excesso pode gerar hiperglicemia, gli-
cosúria, desitratação e etc

PROTEÍNAS

O metabolismo proteico fica aumentado e a ingestão proteica se torna ne-


cessária para sobrevida e processo cicatricial
Manter relação de Kcal/gN2 –>100:1 para
melhora do Balanço Nitrogenado
Proteínas
ESPEN: 1,5 a 2,0g/kg em Adultos
1,5 a 3,0g/lg em crianças

34
Material complementar - Controle Higiênico Sanitário dos Alimentos

LIPÍDEOS

• Complementam as necessidades nutricionais juntamente com os CHO;


• Fornecem ácidos graxos essenciais;
• Após a queimadura há uma elevação da taxa de lipólise periférica e ape-
nas 30% dos ácidos graxos disponíveis sofrem degradação, o restante
será reesterificado podendo levar a EH.

Abaixo de 30% do VET


Lipídeos
25-30 Kcal /kg

FIBRAS
A adição de fibras deve seguir a recomendação da ESPEN pois os pacientes
apresentam alto risco de obstipação devido as altas doses de sedativos e
opióides utilizados para analgesia.

NUTRIÇÃO NO PRÉ-OPERATÓRIO

Redução do
tempo de Jejum

6h para sólidos

2h para
líquidos claros

1ª reserva
glicogênio hepático
Consumido
em 12~24h
Mobilização de AG

Aminoácidos
gliconeogênese e glicerol
Jejum
TMB
35
líquidos claros
Material complementar - Controle Higiênico Sanitário dos Alimentos

1ª reserva
glicogênio hepático
Consumido
em 12~24h
Mobilização de AG

Aminoácidos
gliconeogênese e glicerol
Jejum
TMB

Síntese proteica

Corpos cetônicos

TN

Suporte Manutenção do
nutricional sistema Imune

EN prévio influencia DEP está


na recuperação associada a infecções

Requerimento Imunonutrição
Energético

Hídrico: Energético: Tempo de


infecções Morbidade Mortalidade
1mL/kca 35kcal/kg internamento

36
Material complementar - Controle Higiênico Sanitário dos Alimentos

DOENÇA RENAL CRÔNICA


(DRC)

DOENÇA RENAL
CRÔNICA (DRC)

TFG >60ml/min/1,73 + dano


TFG <60ml/min/1,73m²
renal há pelo menos 3 anos

DOENÇA RENAL CRÔNICA


CLASSIFICAÇÃO
FILTRAÇÃO GLOMERULAR
ESTÁGIOS ACHADOS
(ml/min/1,73m²)
Lesão renal (microalbuminúria,
proteinúria, alteração em
1 ≥90
exame de imagem) com
função renal normal
2 Lesão renal com doença renal leve 60 – 89
Lesão renal com doen-
3 30 – 59
ça renal moderada
Lesão renal com doença
4 15 – 29
renal grave
Lesão renal com doença
5 <15
renal terminal

37
Material complementar - Controle Higiênico Sanitário dos Alimentos

DOENÇA RENAL CRÔNICA


METABOLISMO DAS PROTEÍNAS

• Uréia
METABOLISMO • Ácido úrico
DAS PROTEÍNAS • Creatinina
• Amônia e sulfatos

EXCESSO DE • Acumulam-se em
decorrência da função
METABÓLITOS alterada dos rins

• Acidose metabólica
DISTÚRBIOS • Inflamação subclínica
METABÓLICOS • Resistência à insulina
• Hiperparatireoidismo secundário

TRATAMENTO CONSERVADOR
RECOMENDAÇÃO PROTEICA

ESTÁGIOS TFG (mL/min) PROTEÍNA (g/kg dia)


1e2 >60 Normal (0,8 - 10)
0,6 – 0,75 ou 0,3 de
3 59-30
AAE e cetoácidos
4 29-15 30 – 59
0,6 – 0,75 ou 0,3 de
4 < 15
AAE e cetoácidos
Nefropatia diabética 0,6
Diabetes descompensada 0,8
Proteinúria Máximo de 0,8
Acrescenta 1g a cada
Proteinúria >3g/24h
grama excretado

OBS.: 50% do total das proteínas deve ser de alto valor biológico

38
Material complementar - Controle Higiênico Sanitário dos Alimentos

TRATAMENTO CONSERVADOR
RECOMENDAÇÃO PROTEICA

DIETA
HIPERPROTEICA

Promove perda Promove perda


HEMODIÁLISE
de aminoácidos de peptídeos

1,2g/kg dia

DIETA
HIPERPROTEICA

Diálise
Peritoneal

Promove
perda de 1,2g -
proteínas 1,3/kg dia

39
Material complementar - Controle Higiênico Sanitário dos Alimentos

RESTRIÇÃO DE POTÁSSIO
DRC

HIPERCALEMIA

BAIXA TFG

MENOR
CAPACIDADE
DE EXCREÇÃO
DE POTÁSSIO

HIPERCALEMIA
K >5,0 OU
K > 5,5

ARRITIMIA
CARDÍACA
E MORTE

RESTRIÇÃO DE
ALIMENTOS
RICOS EM
POTÁSSIO

40
Material complementar - Nutrição Clínica

FÁRMACOS
Retenção de K+
HIPOTENSORES
Captoprila
Enalaprila
Losartana

ACIDOSE
HIPERCALEMIA CONSTIPAÇÃO
METABÓLICA

Excesso de DEFICIÊNCIA
H+ e saída de DE INSULINA
K+ da célula

Ativação
da Bomba
de Na e K

POTÁSSIO
PRINCIPAIS FONTES

Leguminosas Frutas Oleaginosas Hortaliças

41
Material complementar - Nutrição Clínica

TRATAMENTO DIETOTERÁPICO

Prescrição de K+
individualizada

Frutas:
50-70mEq/dia 3 porções
(~ 3g/dia) diárias com
P ou M

Hipercalemia

Hortaliças: 2
Cocção dos porções diárias
alimentos em com baixa
água (remoção de quantidade
até 60% do K+) de K+

TEOR DE POTÁSSIO EM FRUTAS

Média (101 a
Pobre (até 100mg/porção) Rica (>200mg/porção)
200mg/porção)

Abacaxi Ameixa seca


Acerola Banana da prata
Cajá Cupuaçu
Abacate
Caju Coco
Banana Maçã
Jambo Goiaba
Caqui
Laranja-lima Jaca
Figo
Limonada Kiwi
Mamão papaia
Maçã Laranja
Pêra
Maracujá Mamão formosa
Pêssego
Melancia Manga
Tamarindo
Morango Melão
Pitanga Pequi
Siriguela Pinha

42
Material complementar - Nutrição Clínica

TEOR DE POTÁSSIO EM HORTALIÇAS

Média (101 a
Pobre (até 100mg/porção) Rica (>200mg/porção)
200mg/porção)

Acelga
Agrião
Alface Americana Batata inglesa cozida
Berinjela Beterraba cozida
Abóbora cozida
Brócolis Cenoura cozida
Purê de batata
Cebola Couve manteiga cozida
Espinafre cru
Chuchu Espinafre cozido
Quiabo
Couve-flor Jiló cozido
Tomate purê
Manjericão Palmito em conserva
Pepino Vagem cozida
Repolho
Tomate

TERAPIA DE NUTRIÇÃO ENTERAL


Conceito: Alimento para fins especiais, com ingestão controlada de
nutrientes, na forma isolada ou combinada, de composição definida ou
estimada, especialmente formulada e elaborada para uso por sondas ou
via oral, industrializado ou não, utilizada exclusiva ou parcialmente para
substituir ou complementar a alimentação oral em pacientes desnutridos
ou não, conforme suas necessidades nutricionais, em regime hospitalar,
ambulatorial ou domiciliar, visando a síntese ou manutenção dos tecidos,
órgãos ou sistemas. (ANVISA – RDC n° 63)

Quando devemos utilizar?

Incapacidade
Paciente em de suprir 2/3 TGI parcial ou
Paciente
risco de à 3/4 das totalmente
desnutrido
desnutrição necessidades funcionante
nutricionais

43
Material complementar - Nutrição Clínica

INDICAÇÕES CONTRA-INDICAÇÕES
Distúrbios neurológicos Instabilidade hemodinâmica e choque
Traumas faciais e orais Doença terminal
Anomalias congênitas Obstrução intestinal
Insuficiência respiratória Vômitos crônicos
Coma Diarreia crônica
Esofagectomia Fístulas intestinais
Queimaduras Íleo paralítico
Câncer Pancreatite grave
Pancreatite não grave Síndrome do intestino curto
Disfagia Isquemia gastrointestinal
Enterite grave
Sangramento gastrointestinal

VIAS DE ACESSO PARA NE


As vias de acesso dependem da interferência de um conjunto de fatores
para que possa ser decidida.
VIA ORAL NASO ENTERAL OSTOMIAS
Ingestão pela boca
Nasogástrica Faringostomia
(suplementos orais)
Nasoduodenal Esofagostomia
Nasojejunal Gastrostomia
Jejunostomia

Critérios para seleção da via de acesso


Inicialmente, devemos analisar qual o tempo pelo qual o paciente ficará
sob nutrição enteral (< ou > que 6 semanas?). Sendo assim, avaliar o
estado nutricional e clínico do paciente, características anatômicas, risco de
aspiração e possível inervenção cirúrgica são de extrema importância.

Seleção da dieta enteral

Via de
Densidade Osmolaridade/ Complexidade Categorias Método de
acesso
calórica osmolalidade dos nutrientes das dietas administração
utilizada

44
Material complementar - Nutrição Clínica

Método de administração

Bólus Intermitente Contínuo

Tipo de Sistema

Aberto Fechado

Precisa ser aberto para Estéril - Tempo de


administração - Tem- troca (24 à 48 horas)
po de troca (4 horas)

TRATAMENTO NUTRICIONAL DA PANCREATITE AGUDA

Pâncreas

Endócrina Exócrina

Liberação de hormônios Síntese e liberação do suco


(insulina, glucagon e soma- pancreático através do dúcto
tostatina) na circulação. pancreático ao intestino.

Pancreatite aguda: Caracteriza-se por um aumento do estresse oxidativo


e mediadores pró-inflamatórios no pâncreas, podendo comprometer as
funções endócrinas e exócrinas pancreáticas, a depender do grau de seu
comprometimento. Aumentando o catabolismo (vias de degradação).

45
Material complementar - Nutrição Clínica

Sintomas
Dor e distensão abdominal
Vômitos
Náuseas
Esteatorréia
Hipotensão
Oligúria
Dispneia

Obs: Os sintomas vão depender da gravidade da pancreatite. Hipotensão,


oligúria e dispneia geralmente apresentam-se em situações mais graves.
A estimulação das funções pancreáticas pode contribuir para o aparecimento
dos sintomas.

Conduta nutricional
Suspensão da alimentação via oral (temporariamente)
Alimentos facimente digeríveis
Dieta com baixo teor de gordura
Pequenas refeições distribuidas no dia
Ingestão adequada de proteínas
Aumento das calorias
Progressão da dieta de acordo com a tolerância do paciente

Obs: A terapia de nutrição enteral (TNE) só será iniciada caso o paciente


não consiga se alimentar por via oral durante um período de 5 a 7 dias.

TNE

Características

Localização Nutrientes

Posição jejunal Oligomérica (preferência).


Polimérica se houver tolerância

46
Material complementar - Nutrição Clínica

Obs: A terapia de nutrição parenteral deverá ser iniciada quando houver


impossibilidade da utilização da TNE, ou se as recomendações nutricionais
do paciente não estiverem sendo supridas adequadamente.

TRATAMENTO NUTRICIONAL NA PANCREATITE CRÔNICA

Pâncreas

Funções

Endócrina Exócrina

Liberação de hormônios Síntese e liberação do suco


(insulina, glucagon e pancreático através do dúcto
somatostatina) na circulação. pancreático ao intestino.

Pancreatite crônica: Caracteriza-se pelo aumento de mediadores pró-


inflamatório e estresse oxidativo, muitas vezes de forma insidiosa durante
um longo período. Podendo comprometer as funções pancreáticas, a
depender do seu grau de comprometimento. Assim como a pancreatite
aguda, também contribui para o aumento do catabolismo.

TRATAMENTO NUTRICIONAL

Oral Enteral Parenteral

Obs: O tratamento nutricional deve ocorrer neste sentido, tendo em vista que
80% dos pacientes com PC ainda podem ser alimentados por nutrição oral. Isso
vai depender do estado clínico do paciente e grau da doença. Determinando
assim a possibilidade ou não de se utilizar o trato gastrointestinal.

Recomendações nutricionais Valores


Calorias 35 Kcal/Kg de peso/dia
Proteínas 1,0 – 1,5 g/Kg de peso/dia
Gordura 0,7 – 1,0 Kcal/Kg de peso/dia

47
Material complementar - Nutrição Clínica

Obs: Devido ao hipermetabolismo e hipercatabolismo, a ingestão de ener-


gia e proteínas deve ser aumentada, de modo a contribuir para correção do
estado nutricional e deficiência proteico-calórica. Existe uma necessidade
de ofertar menos gordura devido a menor capacidade de digestão e, con-
sequentemente, absorção. Dar preferência ao triglicerídeo de cadeia média
(TCM) e gorduras vegetais.

Estratégias nutricionais

Utilização Suplementação
Suspender
de enximas de vitaminas
ingestão
digestivas e minerais em
de álcool
deficiência

Obs: Caso exista aumento dos níveis glicêmicos e complicações relaciona-


das ao diabetes, adotar estratégias de controle dos níveis glicêmicos.

NUTRIÇÃO NO PRÉ-OPERATÓRIO
Complexidade dos nutrientes: As fórmulas podem ser classificadas de acor-
do com a complexidade dos seus nutrientes (nível de digestibilidade) em poli-
mérica, oligomérica e elementar. Além da classificação referente a sua forma
de fabricação e preparo (dietas caseiras, industrializadas e mistas).

Classificação/nutrientes Característica

Apresenta os macronutrientes na sua for-


Polimérica
ma intacta, sem processo de hidrólise.

Oligomérica Apresenta os macronutrientes parcialmente digeridos.

Apresenta os macronutrientes totalmente hi-


Elementar
drolisados, na sua forma mais simples.

Obs: O nível de hidrólise dos nutrientes pode interferir na osmolaridade


da solução, sendo assim, quanto mais hidrolisado forem os nutrientes da
fórmula, maior o grau de osmolaridade.

48
Material complementar - Nutrição Clínica

Classificação/fabricação Características

Dieta elaborada manualmente com alimentos “in na-


Dieta caseira tura”. Baixo custo, mas apresenta um maior risco de
contaminação quando comparada a industrializada.

Dieta elaborada industrialmente, maior custo em


Dieta industrializada relação a caseira, mas oferece uma maior segurança
com relação a contaminação por microrganismos.
Dieta elaborada com a presença de alimentos e
formulações preparadas industrialmente, é tam-
Dieta mista
bém classificada assim quando existe uma al-
ternância entre a dieta caseira e industrial.

CARACTERÍSTICAS DA DIETA ENTERAL


Densidade calórica

Densidade calórica Kcal/mL Classificação

Muito baixa < 0,6 Acentuadamente hipocalórica

Baixa 0,6 – 0,8 Hipocalórica


Padrão 0,9 – 1,2 Normocalórica
Alta 1,3 – 1,5 Hipercalórica

Muito alta > 1,5 Acentuadamente hipercalórica

Osmolaridade

Classificação Valores (mOsm/Kg de água)


Hipotônica 280 – 300
Isotônica 300 – 350
Levemente hipertônica 350 – 550
Hipertônica 550 – 750
Acentuadamente hipertônica > 750

Obs: Quanto maior a densidade calórica e grau de hidrólise da fórmula,


maior será sua osmolaridade, a depender da situação clínica do paciente e
da localização da extremidade da sonda, maior será a atenção para a pre-
venção de complicações como, por exemplo, diarreia osmótica.

49
Material complementar - Nutrição Clínica

COMPLICAÇÕES COM A NUTRIÇÃO ENTERAL

Diarreia (mais frequente); Estase gástrica;


Gastrintestinais Náuseas e vômitos; Refluxo gastroesofágico;
Constipação; Distenção abdominal.
Hiperglicemia/hipoglicemia; Hiperhidratação/desidratação;
Metabólicas
Disfunção de eletrólitos e elementos traços.
Sinusite aguda; Erosão nasal; Rupturas de varizes
Mecânicas esofágicas; Obstrução da sonda; Migração
acidental da sonda; Esofagite/faringite.
Infecciosas Gastroenterocolite
Respiratórias Aspiração pulmonar e pneumonia aspirativa
Ansiedade; Depressão; Monotonia alimentar;
Psicológicas
Insociabilidade; Inatividade.

Obs: Essas complicações dependem da situação clínica do paciente, da fór-


mula utilizada (complexidade dos nutrientes e forma de preparo), da via
enteral selecionada e tempo sob uso da nutrição enteral.

TERAPIA NUTRICIONAL NO CÂNCER


descontrolado
e invasivo
de células

Material
Tratamento genético
Câncer
oncológico das células
alterado

Fatores
Ambientais

50
Material complementar - Nutrição Clínica

O câncer é caracterizado pelo aumento


O que é? descontrolado e invasivo no número de
células com material genético alterado.

Tabagismo, alcoolismo, exposição solar, infecção


Fatores Ambientais por papiloma vírus, uso crônico de estrógenos,
obesidade e ingestão elevada de gorduras.

Tratamento
Radioterapia, Quimioterapia, cirurgia e imunoterapia.
Oncológico

Reações ao Localização do câncer e alterações metabólicas ocasiona-


tratamento das pelo tumor (↓ ingestão alimentar e ↓ ponderal de peso)

Efeitos específicos da radioterapia (principalmente CA de a cabeça e


pescoço): xerostomia, odinofagia, disfagia, estomatites e hiporexia.

Fatores que podem induzir a anorexia

Disfagia Mucosite Constipação


Disosmia Náuseas Plenitude gástrica
Disgeusia Ansiedade Desidratação
Xerostomia Depressão Alterações bioquímicas
Alterações dentárias Alimentos pouco apetitosos

IMC <18,5kg/m²
PP≥10% no
últimos 6m

Obstrução
Aceitação da pelo tumor da
dieta via oral cavidade oral
≤2/3 do VET
planejado
Odinofagia

Anorexia

Terapia Nutricional Enteral

51
Material complementar - Nutrição Clínica

Objetivos da Intervenção Nutricional no Câncer

Prevenir/reverter o ↓ do estado nutricional Evitar caquexia

Manejo de sintomas ↑ resposta imune

Melhorar balanço nitrogenado ↓ tempo de internação hospitalar

↓ proteólise ↑ qualidade de vida

Atenção Nutricional

↑ frutas e vegetais Fonte de vitaminas antioxidantes

Evitar carne vermelha pro- ↑ aditivos químicos (nitritos e nitratos


cessada (defumados, sal- → nitrosaminas → irritantes da mucosa
gados ou curados) TGI, assim como alcatrão)

Efeito carcinogênico em contato


Evitar bebidas quentes (>60°C)
com a mucosa do esôfago

Recomendações Energéticas e Necessidades Nutricionais

Realimentação 20kcal/kg
Obeso 21-25kcal/kg
Manutenção do peso 25-30kcal/kg
Ganho de peso 30-35kcal/kg
Repleção 35-45kcal/kg

Proteínas Líquidos

Sem complicações: 1,0 – 1,2g/kg 18-55 anos: 35ml/kg


Estresse moderado: 1,1 – 1,5g/kg 55-65 anos: 30ml/kg
Estresse grave e depleção protéica: 1,5-2,0g/kg >65 anos: 35ml/kg

Lembre-se! Acrescentar perdas dinâmicas e descontar retenções hídricas.

52
Material complementar - Nutrição Clínica

Quando evoluir para outros tipos de terapia:

TN Oral TN Enteral TN Parenteral

Complementos
Em caso de Em caso de
quando ingesta
impossibilidade impossibilidade
<75% das
de via oral total ou parcial
recomendações
do TGI
até 5 dias, sem
expectativa
de melhora Ingesta oral
<60% até 5 dias
consecutivos,
sem expectativa
de melhora

Cuidados Paliativos

Condutas diferentes para cada estágio da doença.

• Avançado, terminal ou fim da vida.

TN para pacientes com RN ou desnutrição

• Ponderar riscos e benefícios, além do desejo do paciente e família.

Parâmetros para avaliar prognóstico da doença:

• Performance Status (PS) ≤3


• Karnofsky Perfomance Status (KPS) ≥30%

Condutas Nutricionais para Minimizar Efeitos Colaterais

• Conscientizar o paciente sobre a necessidade de comer;


• Estimular a ingestão de alimentos mais prazerosos;
• ↑ fracionamento ↓ volume (6-8 refeições/dia);
Disgeusia e Disosmia
• Consistência dos alimentos conforme aceitação;
• Utilizar complementos nutricionais com flavorizantes e
aromas, se necessário.

53
Material complementar - Nutrição Clínica

• ↑ fracionamento ↓ volume (6-8 refeições/dia);


• ↑DC das refeições;
Anorexia
• Utilizar hipercalóricos e hiperprotéicos, se necessário;
• Utilizar alimentos umedecidos (caldos e molhos).

• Disfagia a LIQ, SL e P: uso de espessante;


• Disfagia a alimentos sólidos: Orientar pequenos vol. de lí-
Disfagia quidos para facilitar mastigação e deglutição;
• Evitar alimentos secos; preparações de fácil deglutição/
mastigação, conforme tolerância.

CLASSIFICAÇÃO

• Deficiência total ou parcial na síntese de insulina (DM1)


Distúrbio metabólico • Resistência perfiérica à insulina (DM2)
• DM gestacional

Níveis elevados de • Hiperglicemia


açúcar no sangue

Comorbidades

CONDUTA NUTRICIONAL

FOCO
PACIENTE

DIAGNÓSTICO
NUTRICIONAL

HÁBITOS ALIMENTARES
PERFILMETABÓLICO USO DE FÁRMACOS
E SOCIOCULTURAIS

DIETA + ATIVIDADE
FÍSICA + MEDICAMENTO

54
Material complementar - Nutrição Clínica

CONDUTA NUTRICIONAL
CARBOIDRATOS
Valor Energético Total (VET)

45-60%
Até 30% VET
VET
≤130g

15-20%
VET Fibras:
mínimo
20g

CARBOIDRATOS PROTEÍNAS GORDURA TOTAL

Até 10% de
sacarose

Não se Quantidade
recomenda e qualidade
GLICEMIA
a adição dos
de frutose carboidratos

Índice
glicêmico
e carga
glicêmica

55
Material complementar - Nutrição Clínica

CONDUTA NUTRICIONAL
GORDURAS
Valor Energético Total (VET)

45-60%
Até 30% VET
VET
≤130g

15-20%
VET Fibras:
mínimo
20g

CARBOIDRATOS PROTEÍNAS GORDURA TOTAL

Ácidos graxos
saturados
<7%

Ácidos graxos Ácidos


VET graxos trans
monoinsaturados (30%)
Individualizado ≤1%

Ácidos
graxos poli-
insaturados
Até 10%

56
Material complementar - Nutrição Clínica

CONDUTA NUTRICIONAL
PROTEÍNAS
Valor Energético Total (VET)

45-60%
Até 30% VET
VET
≤130g

15-20%
VET Fibras:
mínimo
20g

CARBOIDRATOS PROTEÍNAS GORDURA TOTAL

• Avaliar a função renal.

CONDUTA NUTRICIONAL
ASPECTOS GERAIS

Consumir 2-4
porções de
frutas e 3-5 de
hortaliças

Micronutrientes: Dieta
recomendação normoglicídica
DM
para população normoproteica
em geral normolipídica

Sódio até
2000mg
adoção da
dieta DASH

57
Material complementar - Nutrição Clínica

TERAPIA NUTRICIONAL NOS PACIENTES CRÍTICOS

↓funções
básicas

Trauma,
sepse, Paciente Monioramento
queimadura, Crítico contínuo
hemorragia,
cirurgia

Eventos
agudos que
alteram
homeostase

↓débito cardiaco

↓consumo de
oxigênio
Fase Ebb

↓perfusão de tecidos

↓temperatura

↓TMB

58
Material complementar - Nutrição Clínica

↑glicocorticóides
↑glucagon
↑catecolaminas

↑citocinas
Aguda ou
↑PTN agudas
hipermetabólica
↑excreção de N2

↑TMB
↑Consumo de O2
↑Temperatura
Fase Flow

↓hormônios

Adaptativa, Associada a fase


anabólica ou de recuperação
convalescência

Melhor resposta
do organismo

NUTRIENTES NO TRAUMA

CHO PTN LIP

Mobilização ↑Lipólise e
Rápido
das reservas ↑AG livres
esgotamento
(gliconeogênese)
Importante
↑excreção de N2 fonte de energia,
exceto para SNC
e enterócitos

59
Material complementar - Nutrição Clínica

ESTADO CRÍTICO

DEP Complicações

Ferramentas
Avaliação
tradicionais
Nutricional
limitadas

Triagem
nutricional

OBJETIVO DA TN INÍCIO DA TN

↓estresse Jejum até


↑sistema restabelecer quadro
imunológico hemodinâmico
↓perda de MM

AO INICIAR TN POSTERGAR
INÍCIO DA TN
Hemodinâmica
normal ↑vasopressores
Ácido-básico normal
Buscar reestabelecer
balanço Distúrbios
hidroeletrolítico hemodinâmicos
Distúrbios
ácido-basicos

TNE iniciada 24 a 48h após entrada. Tempo suficiente para reestabelecer


quadro hemodinâmico e ácido-básico.

60
Material complementar - Nutrição Clínica

NE Precoce

ESPEN 2009 DITEN 2011 CCPG 2013 ASPEN 2016

24h após trauma 24 a 48h 24 a 48h da 24 a 48h após


ou admissão do início do admissão lesão ou cirurgia
tratamento

Requerimento
Nutricional

ESPEN 2006 ESPEN 2016 ASPEN 2009 DITEN 2011 CCPG 2013

Agudo: 20 a Agudo: 20 a
25kcal/kg 25kcal/kg Sem
25 a 30kcal/kg Individual
Anabolismo ou Após 4-7dias recomendação
Desnutrido: 25 25 a 30kcal/kg
a 30kcal/kg

PTN 1,2 a PTN 1,2 a 2g/kg. Maior


PTN não PTN 1,2
2g/kg para apenas para dialise,
especificado a 2g/kg
IMC<30 queimados ou fístulas

61
Material complementar - Nutrição Clínica

OBESO CRÍTICO

Inflamação Prognóstico Benefícios da TN

Doença grave + Proteólise Dieta hipocalórica


obesidade = acentuada e hiperproteica
↑inflamação =
Obesidade
Sarcopenica
Inflamação+resistência Evita complicações
insulínica=hiperglicemia associadas à
e proteólise acentuada Obesidade hipoalimentação
Sarcopenica e favorece
= anabolismo
Pior prognóstico proteico.

Terapia nutricional no obeso crítico

Recomendações Calóricas Recomendações Proteicas

ASPEN DITEN ASPEN ASPEN DITEN ASPEN


(2009) (2011) (2013) (2009) (2011) (2013)
• IMC>30km/ • IMC>30km/ 50-79% • IMC 30- • IMC 30- 1,2g/kg
m²; m²; das neces- 40kg/m², 40kg/ de PA ou
• Não exce- • 60-70% sidades 2,0g/kg m², 2,5g/ 2,5g/kg
der 60-70% das metas estimadas de PI; kg de PI; de PI.
das NEE ou conven- ou <14kcal/ • IMC • IMC
11-14kcal/ cionais ou kg de peso >40kg/ >40kg/
kg de PA ou 12-20kcal/ atual. m², 2,5g/ m², 3,0g/
22-25kcal/ kg de peso kg de PI kg de PI
kg de PI. atual.

Terapia Nutricional Imunomoduladora

Condições clínicas associadas a TN imunomoduladora em pacientes críticos

Grandes cirurgias no trato intestinal


Traumatismo abdominal
>30% Queimados
Pós-operatório de CA de cabeça e pescoço

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Material complementar - Nutrição Clínica

Condições clínicas associadas a TN imunomoduladora em pacientes críticos


Pacientes críticos em VM e com síndrome de desconforto agudo (SDRA)
Paciente sepse moderada (APACHE <15)

Manutenção EN

↓tempo de
TNE 1ª escolha internamento e
morbidade

Escolha depende
de riscos e tempo
de internamento

Quando há risco de
Posição gástrica
broncoaspiração
Vias de Acesso

Pós-pilórica Quando há
intolerância gástrica

Dieta Polimérica Bem toleradas

Intolerância às
Dieta Oligomérica poliméricas ou TGI
comprometido

ATENÇÃO: Alto volume residual gástrico (VRG) é considerado fator de


risco para aspiração.

DIRETRIZ RECOMENDAÇÃO VRG


ESPEN 2006 Não há
ASPEN 2009 VRG 200 a 500ml ↓ risco de aspiração
ASPEN 2016 Não usar rotineiramente
VRG usado na prevenção de pneumonia
DITEN 2011
aspirativa, mas não isoladamente
CCPG 2013 VRG 250 a 500ml

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Material complementar - Nutrição Clínica

A hiperglicemia no paciente crítico está associada a alta mortalidade e


piora dos desfechos clínicos.

Meta Fórmulas Importante

Ainda não há
Priorizar as de
140 a 180mg/dL recomendação para
controle glicêmico
uso de fórmulas
específicas

NUTRIÇÃO PARENTERAL EM UTI

Prognóstico

ASPEN 2016 ESPEN 2009 DITEN 2011 CCPG 2013

Sempre que NP precoce não


Eutrófico: 3 dias de não atingir recomendada
após 7 dias internação NE com início para baixo
precoce risco e curto
período de
internação
Desnutrido:
5-7 dias

Cirurgia: 5º
dia de pós-op

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Material complementar - Nutrição Clínica

Prognóstico

ASPEN 2016 ESPEN 2009 DITEN 2011 CCPG 2013

Após 7-10 Meta nutricional Sem Sem


dias de NE não atingida recomendações recomendações
insuficiente em 2 dias específicas específicas

TERAPIA NUTRICIONAL PARENTERAL (NPT)


Solução estéril de nutrientes fornecida via intravenosa

Alimentação
via oral
impossibilitada

Absorção de
TGI obstruído nutrientes
Indicações
ou inacessível incompleta
ou impossível

Alimentação
VO não
desejada e
associada à
desnutrição

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Material complementar - Nutrição Clínica

Instabilidade
hemodinâmica

Edema
Anúria sem
Agudo de
diálise
Pulmão

Contraindicações

Graves
Choque distúrbios
cardiogênico metabólicos
ou séptico ou
eletrolíticos

Acessos em Nutrição Parenteral

Nutrição parenteral total Nutrição parenteral Nutrição Parenteral


ou central (NPT ou NPC) periférica (NPP) Intradialítica (NPI)

Administrada Administrada Administração de


via veia de via veia de NP durante sessão
grande calibre. menor calibre. de hemodiálise;

Pacientes com DRC


que não toleram
NE com sinais
de desnutrição.

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Material complementar - Nutrição Clínica

NPP NPT

7-10 dias ou >7-10 dias ou curto


Indicação x Tempo
até 15 dias se necessário

• ↓ cc nutrientes
em ↑ volumes; • ↑ cc nutrientes;
• Geralmente, não • Atinge VET;
Características
atinge VET; • Osmolalidade >
• Tolerância máx. 1000mOsm/L.
900mOsm/L.

Veias de maior calibre


Região da mão (subclávica, femoral,
e antebraço Sítios de Inserção cefálica, jugular
interna e externa).

• Permite adm
• Inserção simples; de soluções
• Menor custo; hiperosmolares;
• Menor risco de Vantagens
• Utilizada por
complicação. longos períodos.

• Não permite
solução >risco de
Desvantagens
hiperosmolar; complicações
• Limitada na RH.

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Material complementar - Nutrição Clínica

Composição da Solução da NP

Sistema glicídico, Sistema lipídico,


binário ou 2:1 ternário ou 3:1

Solução onde se Solução contendo todos


misturam todos os componentes, incluindo
os componentes. a solução lipídica.

Exceto a emulsão Mais balanceada


lipídica que é infundida metabolicamente
separadamente.

Permite ↓ oferta de glicose

↓ complicações com
excesso de glicose

Auxiliar na osmolaridade
por ↓ quant. de glicose,
permitindo o uso
da via periférica

Substratos em NP

Aminoácidos Glicose Emulsão lipídica Micronutrientes

Cc de 3-20% Na forma de dextrose Eletrólitos, vita-


10% (1,1kcal/ml)
20% (2,0kcal/ml) minas e oligoele-
Monohidratada = 3,4kcal/g mentos: ajusta-
30% (2,9kcal/ml)
Anidra = 3,85kcal/g dos ao balanço
4kcal/g
Tx máx. de infusão: 10% fornece 2-4% hidroeletrolítico
5-8mg/kg/min. ácido linoléico e quadro clínico.

Complicações na NP

Mecânicas ou
Metabólicas Infecciosas Gastrointestinais
relacionadas ao cateter
Desidratação resultante Contaminação
Pneumotórax Colestases
de diarreia osmótica da solução

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Material complementar - Nutrição Clínica

Mecânicas ou
Metabólicas Infecciosas Gastrointestinais
relacionadas ao cateter

Embolismo gasoso Desajustes hormonais


Contaminação
Colestases
Deficiência de ácidos da solução
Trombose venosa
graxos essenciais

Síndrome de
Oclusão de catéter
realimentação Infecção
de óstio
Localização Hipocalemia/
irregular de catéter Hipercalemia Atrofia de
vilosidades
Hiponatremia/ intestinais
Flebites
Hipernatremia Infecção
de túnel
Hemotórax Acidose metabólica

Hiperglicemia
Infecção
Hiperlipidemia de primária Alterações
Hidrotórax
de corrente hepáticas
E demais doenças. sanguínea

TERAPIA RENAL SUBSTITUTIVA

Inicío Manifestações de
síndrome urêmica
Terapia dialítica

TFG < 10 ↑ risco de DEP

Prioridade no
↓ingestão de PTN
tratamento

↓MM

Os rins produzem eritropoetina, responsável pela produção de células


vermelhas no sangue. Na DRC ocorre ↓eritropoetina e consequente anemia.

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Material complementar - Nutrição Clínica

Doador vivo

Transplante

Doador morto
Terapia renal Substitui
Hemodiálise
substitutiva função renal

CAPD
Diálise
peritoneal
DPA

Hemodiálise
Controle PA
Máquina filtra
o sangue Extraindo água, Devolve sangue limpo
metabólitos
Equipamento
e eletrólitos
funciona através
em excesso
de uma bomba
e catéteres

Diálise Peritoneal

Modalidade que ocorre dentro do


paciente, através do Peritôneo.

Idade

Comorbidades

Transplante Fatores Socioeconômicos

Causa da DRC

Funcionalidade por
mais de 10 anos

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Material complementar - Nutrição Clínica

É preciso usar imunossupressores e corticoides para evitar rejeição do órgão.


Pode causar aumento de glicemia, PA, colesterol, TG e apetite.
Os corticoides podem favorecer a perda de Massa Magra e as reações ao
transplante, favorecem o acúmulo de tecido gordo.

TRATAMENTO NUTRICIONAL DAS DOENÇAS


INFLAMATÓRIAS INTESTINAIS (DII)
Doenças Inflamatórias Intestinais (DII)

Processo Períodos de Diarreia em


inflamatório remissivos e ambas
crônico em atividade doenças

Principais sintomas:

Diarreia com Febre ponderal


Dor abdominal
muco e sangue e Anemia

Retocolite Ulcerativa Inespecífica (RCUI)


• Normalmente é limitada ao intestino grosso e o reto.
• Podendo comprometer parte ou todo o colón.
• Restrita as camadas mucosa e submucosa. Camadas importantes para
a passagem do bolo fecal.

Doença de Chron
• Pode acometer todo o TGI ( desde a boca ao ânus);
• Acomete todas as camadas da mucosa intestinal;
• Comum ocasionar fístulas (ligação de algum vaso ao órgão que não tem
conexão) e estenoses (estreitamento de um órgão ou estrutura tubular);
• Atenuar em processos inflamatórios (libração de Interleucinas e inflama-
ção da mucosa);
• Reduzir a produção de lactose (devido a lesão intestinal).

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Material complementar - Nutrição Clínica

Tratamento Nutricional - DII

Energia
• Requisitos de energia podem ser alterados devido a atividade da doença;
• Alguns Corticoides são utilizados durante o tratamento, como por exem-
plo: a prednisona, que pode estimular a hiperfagia, promover um balan-
ço energético +, apesar de ocorrer perdas de nutrientes nas vezes.

Proteínas
• Considerar perdas intestinais de nutrientes na fase ativa, devido ao tra-
tamento.
• Benefícios com a suplementação de aminoácidos livres, proteínas intac-
tas de fácil digestão (ex: whey protein), Ômega-3 e glutamina. Diminui-
ção de fatores inflamatórios, maior fornecimento de aminoácidos aos te-
cidos e maior aporte proteico.
• Fase ativa: Aumentar o consumo 1,2 a 1,5g/kg
• Remissão: 1g/kg

OBS: Fase ativa → dieta hiperproteica → alta demanda energética(ca-


tabolismo) e aumento da proteólise.

Carboidratos
• Fase ativa ou caso de intolerância: Reduzir ou excluir os mono e dissaca-
rídeos evitando o agrave da diarreia.
• Fase ativa: Priorizar fibras solúveis (regular a função intestinal) e pobre
em insolúveis. (formam géis viscosos, podem fermentar)

Lipídios
• Hipolipídica: < 20% ;
• Hiperoxalúria: Dieta pobre em gordura e oxalato e rica em cálcio → ex-
creção urinária maior de oxalato. Esse excesso interage com o cálcio for-
mando pedras renais;
• Consumo de ômega 3 entre 3 a 5g visando a diminuição da inflamação
e produção de seus agentes.

OBS: Atenção a referência do edital. Cuppari, 2005 – glutamina e argini-


na são recomendados na DC Ativa.

Micronutrientes
• Bastante presente inadequações, devido as diarreias e anorexia;
• Normalmente são prescritos multivitamínicos;
• Fase ativa e uso de corticoides. O cálcio e a vit.D devem ser monitorados

72
Material complementar - Nutrição Clínica

e suplementados, devido a interação droga nutriente e perdas intesti-


nais;
• Má absorção de lipídeos que ocasiona uma deficiência nas vit. Liposso-
lúveis;
• Pacientes com ressecção ileal, investigar uma possível deficiência de vit.
B12;

Terapia Nutricional- DII


Nutrição enteral para indução de remissão na fase ativa da DC
• Dados controversos. Efeitos positivos em crianças e adolescentes;
• Dieta polimérica (nutrientes íntegros) parece ter mais efeito que a
elementar (nutrientes na forma mais simples);
• Terapia nutricional enteral (TNE) exclusiva na fase ativa até a remissão
do quadro.

Formulas especificas de nutrição enteral (NE)


• Deixam de ser recomendados formulações ou substratos específicos
(glutamina, arginina ou ômega 3) na utilização da NE ou NPT em
doentes com DII. Devido insuficiência de trabalhos que contemplem seus
resultados na NE;
• Dietas de exclusão alimentar podem ser uma escolha para melhorar os
sintomas;
• Probióticos podem ser utilizados para remissão da RCUI, porém não para
a DC ativa (sem resultados satisfatórios nas pesquisas e a possibilidade
de atenuar o quadro);
• Pacientes que apresentam fístulas (o que aumenta catabolismo,
atenuando uma desnutrição) de alto débito a nutrição enteral parenteral
é exclusiva.

TRATAMENTO NÃO FARMACOLÓGICO DA


DOENÇA DO REFLUXO GASTROESOFÁGICO

↓ Pressão do EEI*

LESÃO Contração ↓
Conteúdo gástrico
após alimento
atinge esôfago
→ estômago

A DRGE pode levar à inflamação da mucosa do esôfago (esofagite):

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Material complementar - Nutrição Clínica

*Esfíncter Esofágico Inferior


Mecanismos mais comuns

Aumento da pressão
Obesidade e gravidez
intra-abdominal

Tabagismo

Álcool

Doce, chocolate, pão branco,


Dieta
café, excesso de proteínas

Estresse e Fadiga

Tratamento Não-Farmacológico
• Elevação da cabeceira da cama;
• Comer de 3-4 hora antes de dormir;
• Exercício físico.

Condutas Dietorápicas (IMPORTANTE)


Alimentos que ↓ pressão do EEI:
• Alimentos com ↑ teor de gorduras;
• Bebidas alcoólicas;
• Hortelã e Menta;
• Bebidas com cafeína (café, chá preto, mate);
• Chocolate (teobromina)

ATENÇÃO

EXCLUIR e/ou REDUZIR


Alimentos que ↓ pressão do EEI
Alimentos que retardam o esvaziamento gástrico
Irritantes da mucosa esofágica

Macronutrientes

VET LIPÍDEOS PROTEÍNAS


Promover EN
Reduzir quantidade
adequado
Excesso de purinas esti-
Estimula CCK, retar- mulam secreções ácidas
Adequar qualiquan-
da esvaziamento gástri-
titativamente
co e ↓ pressão do EEI

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Material complementar - Nutrição Clínica

Fracionar refeições;

• Evita ↑ da pressão intragástrica.

Evitar beber durante as refeições;

• ↑ pressão intragástrica, ↓ pressão EEI.

Não excluir frutas cítricas;

• Exclusão apenas se paciente apresentar tolerâncias.

Incluir fibras;

• Tampão →↓ cc das secreções ácidas do estômago.

TRATAMENTO NUTRICIONAL DA INSUFICIÊNCIA


CARDÍACA CRÔNICA (ICC)

Edema nas
Capacidade absortiva
alças intestinais

Plenitude pós
prandial
Metabólicas
Alterações

↑Consumo de O2
pelo miocárdio

↑GEB
↑Trabalho
respiratório

Caquexia Cardíaca
(Estágios avançados)

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Material complementar - Nutrição Clínica

CONDUTA NUTRICIONAL

Energia
28 – 32kcal/kg*

• 1,0g/kg – Pacientes eutróficos;


Proteínas • 1,0 – 1,5g/kg – Pacientes com depleção;
15 – 20% • 120 – 160kcal não nitrogenada/g
de Nitrogênio.

• Preconizar alimentos com


baixa carga glicêmica;
Carboidratos • Evitar carboidratos refinados
50 – 55% → Resistência à insulina
• Fibras: 20 – 30g

• Sódio: 2 – 3g/dia (Analisar o


sódio plasmático e tolerância
à dieta hipossódica
Minerais
• Potássio e Magnésio: Avaliar de
acordo com a necessidade, considerar
espoliação pelo uso de diuréticos.

• Priorizar mono e polinsaturada


• Ômega 3
Lipídeos
• ↓ Gorduras saturadas e trans
30 – 35%
• TCM em casos de esteatorréia/
má absorção
*32kcal/kg para pacientes desnutridos

Condutas nutricionais:

Consumo hídrico: 1,0 – 1,5L em pacientes sintomáticos com ris-


co de hipervolemia;
Restrição hídrica: Para evitar retenção hídrica e hiponatremia
(Na < 130 mEq/L);
Fracionamento e volume: 6 refeições/dia; Volume reduzido com
intuito de evitar aumento do trabalho cardíaco.

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