Dietoterapia Completo PDF

Material complementar - Controle Higiênico Sanitário dos Alimentos
NUTRIÇÃO CLÍNICA
ASPECTOS NUTRICIONAIS
NA HIPERTENSÃO ARTERIAL
Controle
ponderal do peso
Aspectos
Tabagismo Nutricionais
Tratamento
não-medicamentoso
Estresse Atividade Física
PADRÃO ALIMENTAR
O alto consumo de frutas e hortaliças revelou ser inversamente proporcional
aos níveis de pressão arterial.
Dieta do
Dieta DASH Vegetarianismo mediterrâneo
São ricas em potássio, cálcio, magnésio e fibras.
2
REDUÇÃO DO CONSUMO DE SAL
consumo de sal (Na) da PA

Atente-se! A OMS limita a recomendação da ingestão diária em 2g de
sódio (5g de sal de cozinha).
PA
• Alho (Componentes bioativos: alicina e s-alil-cisteína).
Leite desnatado
• O leite contém varios componentes como cálcio, potássio e peptídeos
bioativos que ajudam a PA.
Café e chá verde

• Polifenóis contidos em cafés e alguns tipos de chás tem propriedades
vasopressoras.
Chocolate Amargo
• Chocolate com alto teor de cacau (>70%);
• Polifenóis com função vasopressora.
3
ÁCIDOS GRAXOS INSATURADOS
Ácidos Graxos
Monoinsaturados
ω9
Azeite de Oliva,
abacate e oleaginosas
PA
Óleos de peixe
ω3
EPA (eicosapentaenóico)
e DHA (docosaexaenoico)
FIBRAS
A ingestão de fibras promove discreta ↓ PA.
Solúveis
• Farelo de Aveia;
• Pectina (frutas);
• Gomas (aveia, cevada) - Beta glucana;
• Leguminosas (feijão, grão-de-bico, lentilha e ervilha).
Insolúveis
• Celulose (trigo)
• Hemicelulose (grãos)
• Lignina (hortaliças)
4
VITAMINA D
Metabolismo
cálcio-fosfato
Sistema Renina
Angiotensina Aldosterona
Modula inflamação
vascular e controla PA Sistema Imunitário
Controle das
Glândulas Endócrinas
Controle da
Disfunção Endotelial
ÁLCOOL
Homens Mulheres
30ml/dia 15ml/dia
AMINOÁCIDOS DE CADEIA RAMIFICADA NA

ENCEFALOPATIA HEPÁTICA
Alterações
de personalidade
Alterações
de comportamento
Encefalopatia Caracterizada
Hepática por Hiperamonemia Cognição
Função motora
Consciência
5
Condição muito característica de cirrose hepática grave, devido à ineficiência

do ciclo da ureia, acarretando em acúmulo de amônia no organismo.
Devido a permeabilidade da barreira hematoencefálica à amônia, ocorrem
alterações de consciência, cognição e danos ao sistema nervoso.
Administração
de drogas
Hemorragias
digestivas
Infeções
Paracentese
Fatores Precipitantes Distúrbios

Hidroeletrolíticos
Intervenções
anestésicas/cirúrgicas
Produção de amônia
pela microbiota
Desequilíbrio AA aromáticos e
de AA essenciais AA ramificados
Amônia Formação de falsos

neurotransmissores
6
Formam amônia
Restringir AACA
Triptofano, Tirosina
Sigla: TTF
e Fenilalanina
Leucina,
Sigla: LIV
Isoleucina e Valina
Priorizar fontes
Conduta Nutricional de AACR
Garantem suprimento
de Nitrogênio
Não
1,2g/kg comprometem
[DITEN 2011] estado
mental
Recomendações 1 a 1,5g/kg
proteicas [ASPEN 2010]
1,2 a 1,5g/kg
[ISHEN 2013]
ASPECTOS NUTRICIONAIS NA SÍNDROME DO

INTESTINO CURTO
A SIC é caracterizada pela diminuição da capacidade absortiva, com isso
havendo um comprometimento funcional na absorção de nutrientes, líquidos
e/ou eletrólitos. Importante salientar que a causa principal dos eventos citados
está relacionada à diminuição da área (tamanho) do intestino delgado.
Ilustração 01 – tópicos relacionados às áreas do Intestino delgado
Absorção (Ferro,
zinco, cobre e folato)
Duodeno Raras ressecções FUNÇÃO Digestão
Caso haja ressecção Absorção

Jejuno o íleo irá promover
sua adaptação funcional
Caso haja ressecção do íleo, o COMPLICAÇÕES

Íleo Duodeno e Jejuno não podem NUTRICIONAIS
adaptar-se as funções do íleo
7
Ilustração 02 – Relação entre o íleo distal, absorção de Vitamina B12 e sais biliares no
contexto da SIC.
Sais Biliares
Íleo Distal Absorção e Vitamina B12
Crescimento Metabolização Deficiência

Ressecção da Vitamina B12 na B12
Bacteriano
Má absorção Esteatorréia e
de gorduras
Sais Biliares deficiência de
(Diminuição) Vitaminas Lipossolúveis
ATENÇÃO
O Íleo
Má absorção
Perda de Peso Desnutrição remanescente
de nutrientes
influenciará
na absorção
de água
Tabela 01 – outras possíveis repercussões da SIC
CAUSA CONDIÇÃO ANOMALA PREJUÍZO FUNCIONAL

Proporção
Cálculos biliares
Ressecção Ileal Ácidos Biliares /
de colesterol
Colesterol / Fosfolipídios
Combinação
Formação de sabão
SIC Ácidos Graxos + cálcio
anti-absortivo
+ zinco + magnésio
TERAPIA NUTRICIONAL EM
PACIENTES PORTADORES DA SIC
A TN naqueles acometidos pela enfermidade deverá está presente até que
se atinja a estabilidade hemodinâmica após o procedimento operatório
(ressecção intestinal).
8
Ilustração 03 – fases da Terapia Nutricional
Indicação: TNP;
Justificativa: perdas
hidroeletrolíticas e
distúrbios metabólicos
Aguda
Indicação: TE se possível;
Justificativa: os alimentos
Íleo Distal no intestino favorecem
as adaptações no órgão
Pós-aguda
Indicação: evolução na
Transição consistência da dieta.
da Dieta Iniciar com líquidos
fracionados ao dia
Tabela 02 – Recomendações Nutricionais.
RECOMENDAÇÕES DETALHES
Hipolipídica;
Macronutrientes Hiperglicídica;
Hiperproteica (1,5 g de PTN/kg/dia).
Restrita em oxalato e fibras solúveis. Restrita em oxalato
Fibras
e fibras solúveis.
Açúcares simples Restrita
VET 35 kcal/kg/dia
Tabela 03 – Porção intestinal remanescente capaz de evitar a TNP.
ORGÃO TAMANHO SITUAÇÃO PATOLÓGICA

Intestino >35 cm Anastomose jejunoileal
Intestino >60 cm Anastomose jejunocólica
Intestino >115 cm Jejunostomia terminal
9
NA SÍNDROME METABÓLICA
SÍNDROME METABÓLICA (SM)
Resistência
à insulina
Deposição Hipertrigliceri-
central de demia
gordura
SM
Pressão arterial
≥130mmHg Intolerância
ou ≥85mmHg à glicose
ou uso de
anti-
hipertensivo
Glicemia
de jejum
alterada para
100mg/dL
10
SÍNDROME METABÓLICA (SM)

Redução de
5-10% de peso
Obesos: Não utilizar

Dieta hipocalória dietas com
(-500-1000kcal menos de
do GET) 800kcal
ASPECTOS
NUTRICIONAIS
Preferir
alimentos
grelhados, 20-25kcal/kg
assados, de peso por dia
cozidos no
vapor ou crus
VALOR ENERGÉTICO TOTAL (VET)
25-30%
VET 50-60%
VET
15% Fibras
VET 20-30g
CARBOIDRATOS PROTEÍNAS GORDURA TOTAL
11
RESSALVAS
1. Fibras: consumir sob a forma de hortaliças, leguminosas, grãos integrais
e frutas.
2. Gordura: evitar alimentos gordurosos, carnes gordas, embutidos, laticínios
integrais, frituras e molhos.
3. Ômega 3: auxilia no tratamento da hipertrigliceridemia e diabetes tipo 2.
4. Sal de cozinha: limitado a 6g/dia.
CONDUTA NUTRICIONAL NA DOENÇA

DIVERTICULAR E CONSTIPAÇÃO
DOENÇA DIVERTICULAR
Condição onde há presença de hérnias em forma de sacos associados
divertículos na mucosa intestinal, mais frequentemente localizadas no colón
sigmoide encontrado na sua porção final.
OBS: Podendo afetar todo o segmento do colón.
Génetica
Elasticidade Dieta Fibras

intenstinal
Etiologia
Constipação Pressão
Intraluminal
12
Mudanças no
Dietas Fibras
padrão alimentar
• Volume Fecal
• Industrializados
• Água
e Processados
Pressão Colón
Constipação
e Parede Intestinal
Obs: Aumento da incidência com o avançar da idade devido a perda da

elasticidade da parede intestinal.
CONDUTA NUTRICIONAL
1. Aumentar o consumo de fibras gradativamente, já que a mesma é capaz
de aumentar massa luminal e diminuir a pressão intestinal, podendo as-
sim, reduzir os sintomas e melhorar a função intestinal.
2. Adequar a ingestão hídrica
DIVERTICULITE
É uma massa dura formada no saco diverticular por acumular alimentos
não digeridos e bactérias, que podem estar associadas a um bloqueio do
suprimento sanguíneo nas paredes finas do saco, seguida de inflamação,
perfuração e hemorragia.
Dieta com mínimo teor de resíduo.
CONSTIPAÇÃO
Obs: Constipação não é uma doença e nem um sinal é um sintoma.
13
• Sedentarismo
• Fibras e Líquidos
• Gastroparesia
Etiologia • Hipotireoidismo
• Hipercalemia
• Diabetes
CONDUTA NUTRICIONAL
• Ofertar quantidades recomendadas de fibras (solúvel e insolúvel)
• Aumentar o consumo de frutas, legumes, cereais e vegetais
• Adequar a ingestão hídrica
DIETOTERAPIA DA GASTRITE E ÚLCERA PÉPTICA
CAUSALIDADE DA ÚLCERA PÉPTICA
A úlcera péptica comumente é resultado de constantes agressões ao tecido

de revestimento estomacal (ex: secreção ácida, microrganismo e fármacos),
com isso o conteúdo agressor lesa a mucosa gerando inflamação (ou gas-
trite). Num processo lesivo contínuo a gastrite pode evoluir para as úlceras
pépticas.
14
Imagem 01 – esquema representativo sobre a causalidade da Úlcera Péptica.
PRINCIPAL
CAUSA
Estresse
Infecção
Úlcera Péptica Gastrite
por H. Pylori
Aspirinas
outros
AINES
Imagem 02 - Influência da Gastrite na formação das Úlceras Pépticas
Gastrite Crônica
Atrofia Celular
Perda Celular
(lesão)
Baixa do
Fator Intrínseco
LEMBRE-SE
Def B12 – Anemia
Megaloblástica Acloridria
Falta Fator Intríseco –
Anemia Perniciosa
Anemia
Perniciosa
Baixa Ca++ e Fe
15
Imagem 03 - Objetiva da Dietoterápica
Recuperar/ Promover
o Estado Nutricional
DIETOTERAPIA Facilitar a digestão
Aliviar a dor
Recuperar a mucosa
gastrointestinal
Tabela 01 - Conduta Dietoterápica
Macronutrientes % Fibras VET

Carboidratos 50-60 Adequada
Recuperação
Lipídios 25-30 Evitar distensão Ou
Abdominal* Manutenção
Proteína 10-15
• Deve ser ajustada a tolerância individual;

• Aumentar o fracionamento da dieta;
• Evitar longos períodos de jejum;
Tabela 02 - Orientações Nutricionais
ALIMENTO/INGREDIENTE RELAÇÃO
Aumento de Secreções Gástricas;
Bebidas com cafeína e Refrigerantes
Diminuição da Pressão do Es-
(ex: café, energéticos e outras)
fíncter Esofágico Inferior.
Pimenta Vermelhas Irritante/Lesivo
(Capsaicina) Evitar consumo em excesso*
Bebidas Alcóolicas Lesivo a mucosa gástrica
(EX: cerveja, vodka e outras) Evitar consumo*
Frutas ácidas
Caso haja intolerância
(ex: acerola, limão, laranja e outras)
16
Imagem 04 – Orientação nutricional perante o leite.
LEITE PODE SER SEM RELEVÂNCIA

CONSUMIDO TERAPÊTICA
FATORES DIETÉTICOS PROMOTORES

DA LITÍASE RENAL
LITÍASE RENAL
OXALATO CÁLCULO DE FOSFATO

DE CÁLCIO ÁCIDO ÚRICO DE CÁLCIO
Obs: Apesar de essas serem as formas mais comuns, ainda existem os

cálculos de cistina e estruvita
BAIXO pH
URINÁRIO
OXALATO CÁLCULO DE
DE CÁLCIO ÁCIDO ÚRICO
ALTO pH
URINÁRIO
FOSFATO
DE CÁLCIO
O valor do pH urinário (baixo ou alto) está relacionado aos componentes

que fazem parte da sua composição. Além disso, a dieta possui uma grande
influência na composição e, consequentemente, no pH da urina. Mostrando
assim, que o controle dietético é importante para prevenção da formação
de cálculos renais tanto em decorrência do controle do pH quanto dos com-
ponentes que irão fazer parte da formação dos cáculos, como oxalatos,
cálcio e ácido úrico.
17
FATORES DIETÉTICOS E LITÍASE RENAL
PROTETORES PROMOTORES
Citrato Oxalato
Potássio Excesso de proteínas
Fibras Purinas
Magnésio Excesso de álcool
Água Sódio
Cálcio Excesso de vitamina C
CHO
Gorduras
Obs: O controle dos fatores dietéticos será levado em consideração de

acordo com a situação clínica do paciente. Isso inclui o tipo de cálculo renal,
análise da urina de 24 horas e avaliação dietética.
PROTETORES BENEFÍCIOS
Aumento do pH urinário e forma com-
Citrato
plexos com o cálcio na urina.
Potássio Aumento do pH urinário.
Presença de fontes alimentares con-
Fibras
tendo magnésio, potássio.
Aumento do pH urinário e forma-
Magnésio
ção de complexos com o oxalato.
Aumenta o volume da urina e di-
Água
minui a supersaturação.
Forma complexos com o oxalato in-
Cálcio
testinal, impedindo sua absorção.
PROMOTORES PROBLEMAS
Forma complexos inorgânicos com o cál-
Oxalato
cio urinário (oxalato de cálcio).
Diminui o pH urinário e aumenta, au-
Excesso de proteínas
menta o cálcio e ácido úrico urinário.
Purinas Contribui para aumento de ácido úrico.
Excesso de álcool Contribui para aumento de ácido úrico.
Sódio Impede a reabsorção de cálcio urinário.
Excesso de vitamina C Contribui para formação de oxalato.
18
PROMOTORES PROBLEMAS
CHO Contribui para formação de oxalato.
Permite maior absorção de oxa-
Gorduras
lato no intestino.
INTERAÇÃO DROGA NUTRIENTE (IDN)

O conhecimento entre a interação entre os fármacos e nutrientes possi-
bilita desenvolver a conduta dietoterápica mais adequada à realidade do
paciente. Sendo fundamental compreender que a IDN não ocorre em todos
os indivíduos e alimentos também podem influenciar (depreciando ou po-
tencializando) os fármacos.
Figura 1. Fatores relacionados na IDN
IDADE
SEXO DOSE DO
FÁRMACO
FATORES
RELACIONADOS
ESTADO NUTRIENTE E
CLÍNICO E QUANTIDADE
NUTRICIONAL
OUTROS
19
Figura 2. Relação resposta entre alimento, nutrientes e sua ação ou absorção
Ingerido
ALIMENTO
Absorção
AUMENTA OU DIMINUI
Absorção
Metabolismo
FÁRMACO
Perda
AUMENTA/DIMINUI
Ingerido
Tabela 1. Efeito dos medicamentos nos micronutrientes e repercussões clínicas.
FÁRMACO NUTRIENTE REPERCURSÃO CLÍNICA

Anorexia;
Zidovudina Disgeusia;
Depleção do zinco e cobre
(antirretroviral) Dispepsia;
Obstibação;
Anorexia;
Isoniazida Diminuição Vit. D, Cál-
Fadiga;
(tuberculostático) cio, Fósforo e Piridoxina.
Fraqueza;
Anorexía;
Sulfato de Vincristina Aumento Áci-
PP por disgeusia;
(antineoplásico) do Úrico e Vit. K
Disfagia;
Ganho ou per-
da de peso;
Estrogênio Diminuição Folato, Mag-
Alteração no apetite;
(TRH e contraceptivo) nésio e Piridoxina
Aumento TGL e
Colesterol;
Aumento Ácido Fó-
Anticonvulsivantes
lico, Vit. D e K.
Óleo mineral Diminuição Vit. Liposso- Anorexia;
(laxante lubrificante) lúveis, Cálcio e Fósforo PP;
Piritamina
(antimalárico e an- Diminuição Ácido Fólico
titoxoplasmose)
20
FÁRMACO NUTRIENTE REPERCURSÃO CLÍNICA

Corticosteróides
Diminuição Vit. D, C e Osteoporose;
(anti-inflamatórios, imu-
K, Cálcio, Ácido Fóli- Aumento Apetite, Pres-
nossupressores)
co, Selênio e Zinco são Arterial e Glicemia
Diminuição Fósforo,
Antiácidos
Potássio, Cálcio, Vit.
(Ex: Hidróxido de alumínio)
B12, A e Ácido Fólico
SÍNDROME DA IMUNODEFICIÊNCIA ADQUIRIDA

• Caracteriza-se pela intensa e continua replicação viral, levando a destru-
ição das células CD4
Depeleção progressiva
Hipercatabolismo
Conjunto de
outras alterações NECESSÁRIO SUPRIMIR
REPLICAÇÃO VIRAL
Imunodeficiência Perda ponderal
Intensa replicação viral
Destruição das
células CD4
DESNUTRIÇÃO NOS PACIENTES PORTADORES DE HIV
Demência
ou neuropatia
Invasão das
células glias do SNC
Anorexia
e disfagia
Dificulta
Monilíase oral
a mastigação
21 Causada por
Causada por
agentes oportunistas
Infecção da
mucosa intestinal Absorção de
nutrientes de nutrientes,
provocando diarreia
das necessidades
metabólicas
Múltiplas infecções Má absorção

oportunistas intestinal
da ingestão
alimentar
DESNUTRIÇÃO NOS PACIENTES SOROPOSITIVOS

CARACTERIZA-SE POR:
Perda ponderal involuntária > 10% do peso

Enfraquecimento crônico
Diarreia (>2 dejeções líquidas por > 30 dias)
Febre documentada por mais de 30 dias intermitentes ou constantes
Perda de massa celular corpórea: Wasting Sindrome (Síndrome Consuptiva)
ESTADO NUTRICIONAL X TERAPIA ANTI-RETROVIRAL
• Associadas a dislipidemia e distúrbios no metabolismo da glicose – Lipo-

distrofia (Alteração na distribuição da gordura corporal)
22
Lipoatrofia
Lipohipertrofia
Complicações metabólicas
e morfológicas Síndrome
metabólica
Doenças
cardiovasculares
Face
Lipoatrofia em: MMI e MMS
Acúmulo de
gordura central
Lipohipertrofia
Abdome
Síndrome metabólica
Diagnóstico Região cervical
da Lipodistrofia
Doenças Mamas
cardiovasculares
Alteraçõs no HDL-c
metabolismo da
glicose e lipídeos LDL-c
TERAPIA NUTRICIONAL NA SIDA
Fase estável (assintomático)

Energia 30 – 35 g/kg/dia
Proteína 1,2 g/kg/dia
Fase estável (sintomático e células CD4 <200)

Energia 40 g/kg/dia
Proteína 1,5 g/kg/dia
23
ESTRATÉGIAS NUTRICIONAIS NA SIDA
Náuseas pela manhã:

• Evitar consumir líquidos e preferir alimentos sólidos
• Chupar pedras de gelo
• Fazer pequenas refeições várias vezes ao dia.
• Não ingerir líquidos durante as refeições
• Evitar alimentos gordurosos, bebidas gasosas
e com excesso de condimento
Diarreia:
• Evitar cafeína e fibras insolúveis
• Evitar doces e gorduras
• Indicar pequenas refeições
• Indicar alimentos ricos em potássio (K)
• Indicar soro de reidratação oral
• Aumentar a ingestão de líquidos para evitar
a desidratação
Mucosite:
• Indicar alimentos líquidos, pastosos ou de
consistência macia
• Indicar alimentos preferidos, amassados
ou batidos, para estimular o apetite
• Evitar alimentos quentes
• Evitar alimentos ácidos
24
NUTRIÇÃO NA DOENÇA PULMONAR

OBSTRUTIVA CRÔNICA (DPOC)
Enfermidade
respiratória
Prevenível
e tratável
DPOC Relacionada com

inflamação pulmonar
Decorrente da inalação de
partículas de gases tóxicos Ex: tabagismo
Desnutrição
na DPOC
Inflamação GEB devido Ingesta Síntese

Prognóstico Hipóxia
sistêmica ao esforço alimentar proteica
respiratório
citocinas Anorexia, Decorrente do

inflamatórias dispneia, fadiga uso excessivo
de corticóides
ESTRATÉGIAS NUTRICIONAIS
Ingerir primeiro
Anorexia e alimentos mais energéticos
Saciedade precoce
fracionamento,
Dispneia e Fadiga tempo de alimentação
Sintomas
Flatulência volume alimentar e consumo
de alimentos fermentáveis
Constipação Exercícios, se possível,

e fibras e água
25
Dieta
Normoglicídica
Evitar kcal ATENÇÃO

excessivas Sódio
Suplementação
Oral, caso
alimentação
insuficiênte
NUTRIÇÃO NAS DISLIPIDEMIAS
Perfil lipídico para adultos com mais de 20 anos

Lípides Com jejum (mg/dL) Sem jejum Categoria referencial
Colesterol total <190 <190 Desejável
HDL-c >40 >40 Desejável
Triglicérides <150 <175 Desejável
Categoria de risco
<130 <130 Baixo
<100 <100 Intermediário
LDL-c
<70 <70 Alto
<50 <50 Muito alto
<160 <160 Baixo

<130 <130 Intermediário
Não HDL-c
<100 <100 Alto
<80 <80 Muito alto
26
CLASSIFICAÇÃO LABORATORIAL
Hipercolesterolemia isolada Hipertrigliceridemia isolada
Aumento isolado
Aumento isolado do LDL-c
dos triglicérides (TG)
TG≥150mg/dL ou
LDL-c ≥160mg/dL
≥175mg/dL em Jejum
Fonte: Adaptado da DIRETRIZ BRASILEIRA DE DISLIPIDEMIAS E PREVENÇÃO DA ATE-

ROSCLEROSE – 2017
Hiperlipidemia mista HDL-c baixo
LDL-c ≥160mg/dL HDL-c ≤40mg/dL (Homens)

HDL-c ≤50mg/dL (Mulheres)
Isolado ou em associação
TG ≥150mg/dL ao aumento de LDL-c ou de TG
RECOMENDAÇÕES DIETÉTICAS
27
Mudança no
estilo de vida
Optar pelo consumo

de grãos integrais
e vegetais
Redução do
consumo de
bebidas alcoólicas
Consumir carnes
e frangos sem pele,
Prática regular grelhados, assados
de atividade física e ou cozidos
redução de peso
(se necessário)
Produtos lácteos
desnatados
RECOMENDAÇÕES NUTRICIONAIS
NUTRIENTES INGESTÃO RECOMENDADA (VET)

Carboidrato 50-60%
Proteínas Aproximadamente 15%
Gorduras totais 25-35%
Ácidos graxos saturados <10%
Ácidos graxos monoinsaturados 15%
Ácidos graxos poli-insaturados 5-10%
Ácidos graxos trans Excluir da dieta
Colesterol
Fibras 25g – sendo 6g de fibra solúvel
28
Consumo de fitoesteróis.
Encontrados nos vegetais,
reduz os níveis de
colesterol (competição
por absorção)
Probióticos.
Apresenta benefícios Ácidos graxos
no perfil lipídico ômega 3.
quando a suplementação Auxilia na
dura mais que 8 semanas redução dos TG's
Proteína de soja. Fibras solúveis.

Relacionada com a Auxiliam na produção
redução do LDL-c, de ácidos graxos de
aumento do HDL-c cadeia curta que
e redução dos TG's ajudam na redução
do colesterol.
NUTRIÇÃO NAS HEPATOPATIAS
Hipoglicemia
Hiperlactacidemia
Esteatose
Hepática
Alterações no
Fígado Intolerância
metabolismo de
à glicose
macros e micros
Usina Hiperlipidemia
Desbalanço
metabólica Hepatopatias entre anabolismo
do organismo Cetose
e catabolismo
Alterações Má absorção de
metabólicas lipídios e vitaminas
albumina
amônia
Sangramentos
(hematêmese
/melema)
Encefalopatia hepática
29
Material complementar - Controle Higiênico Sanitário dos Alimentos Sangramentos
(hematêmese
/melema)
Encefalopatia hepática
cognição
amônia Priorizar AACR
Conduta Normoproteica Limitar a 1g/kg

Restringir AACA
Até 1,5g/kg
Se houver Preferir
intolerância proteica fontes vegetais
Suplementar
AACR
Conduta Nutricional
Sonda Em ascite,
contraindicada acrescentar
em casos de 10% ao VET
varises esofágicas
Em DHGNA,
25 a 35kcal/kg reduzir de 100
a 500kcal/dia
CHO 50 a 60%
do VET
Preferir complexos
LIP até Em esteatorréia

30% do VET fórmulas com TCM
Pacientes
estáveis 0,8 a 1g/kg
PTN Encefalopatia
Hepática 1 a 1,2g/kg
Hepatite
1 a 1,5g/kg Pós-transplante
Cirosse
Deficiências
Hidrossolúveis Lipossolúveis Ca, Zn e Vit A Mg

30
Deficiências
Hidrossolúveis Lipossolúveis Ca, Zn e Vit A Mg
Hepatopatias Todas as Em Tremores,

alcoolicas hepatopatias esteatorreia espasmos,
cãimbras, vômito
NUTRIÇÃO NOS PACIENTES QUEIMADOS
PRINCIPAIS ASPECTOS PARA INÍCIO DO TRATAMENTO

NUTRICIONAL
Gravidade da lesão Intenso

Hipermetabolismo
e alta degradação
Profundidade proteica
da lesão
Local da lesão
Aspectos para Agente causador

o tratamento da queimadura
Idade
Estado nutricional
prévio
Presença de
comorbidades
31
QUEIMADURAS GRAVES E EXTENSAS
• Demanda energética pode atingir 150 a 200% do GEB
Antes de iniciar o tratamento nutricional é preciso:

1. Avaliar o grau de extensão da lesão;
2. Verificar a presença de comorbidades associadas.
TRATO GASTROINTESTINAL – TGI
• TGI em risco devido ao estresse causado pelas queimaduras e em função

do tratamento para manutenção da vida.
TERAPIA NUTRICIONAL (TN)

Índices O que avaliam
Quando iniciar? A TN deve ser iniciada o quanto antes
Sempre que possível deve-se utilizar a via
Via de administração da TN oral, mas a depender da demanda ener-
gética a Nutrição Enteral é necessária
Iniciada na 1ªs 6 a 12h por via gástrica
atenuará a resposta hormonal ao estres-
Nutrição Precoce
se, resposta hipermetabólica, auxiliando
na manutenção da barreira intestinal
32
INDICATIVOS PARA NUTRIÇÃO ENTERAL
Mais de 20% da superfície corporal queimada

ou comprometimento do EN
Independente da superfície corporal queimada

quando há PP importante ao longo do internamento
Lesão em cavidade oral que limite a

ingestão alimentar
Patólogias associadas, ex: Traumas de crânio
SÍNDROME DA REALIMENTAÇÃO
Distúrbio eletrolítico Comum hipofosfatemia
PONTOS IMPORTANTES
Estimar necessidades calóricas do paciente
Calorimetria indireta (CI) é padrão

Necessidades calóricas ouro, mas na ausência de CI as formu-
las de estimativa podem ser utilizadas
33
FÓRMULAS:
ESPEN: Fórmula de Toronto
• Considera a superfície corporal queimada

• Ingestão calórica
• Gasto Energético estimado por Harris Benedict
• Temperatura corporal
• Outros
Fórmula de Curreri:
• Considera idade
• % da superfície corporal queimada.
Recomendação:
16 - 59 25 Kcal/kg + 40 Kcal por % de superfície corporal queimada
Acima de 60 anos 25 Kcal/kg + 65 Kcal por % de superfície corporal queimada
CARBOIDRATOS
A oferta de carboidrato é fundamental para recuperação das áreas quei-

madas e suprir os componentes do sistema imunológico
ESPEN – Oferecer um mínimo de 2g/kg/

dia, não excedendo 7g/kg/dia
Carboidratos 55 – 60% de VET
O excesso pode gerar hiperglicemia, gli-
cosúria, desitratação e etc
PROTEÍNAS
O metabolismo proteico fica aumentado e a ingestão proteica se torna ne-

cessária para sobrevida e processo cicatricial
Manter relação de Kcal/gN2 –>100:1 para
melhora do Balanço Nitrogenado
Proteínas
ESPEN: 1,5 a 2,0g/kg em Adultos
1,5 a 3,0g/lg em crianças
34
LIPÍDEOS
• Complementam as necessidades nutricionais juntamente com os CHO;

• Fornecem ácidos graxos essenciais;
• Após a queimadura há uma elevação da taxa de lipólise periférica e ape-
nas 30% dos ácidos graxos disponíveis sofrem degradação, o restante
será reesterificado podendo levar a EH.
Abaixo de 30% do VET

Lipídeos
25-30 Kcal /kg
FIBRAS
A adição de fibras deve seguir a recomendação da ESPEN pois os pacientes
apresentam alto risco de obstipação devido as altas doses de sedativos e
opióides utilizados para analgesia.
NUTRIÇÃO NO PRÉ-OPERATÓRIO
Redução do
tempo de Jejum
6h para sólidos
2h para
líquidos claros
1ª reserva
glicogênio hepático
Consumido
em 12~24h
Mobilização de AG
Aminoácidos
gliconeogênese e glicerol
Jejum
TMB
35
líquidos claros
1ª reserva
glicogênio hepático
Consumido
em 12~24h
Mobilização de AG
Aminoácidos
gliconeogênese e glicerol
Jejum
TMB
Síntese proteica
Corpos cetônicos
TN
Suporte Manutenção do
nutricional sistema Imune
EN prévio influencia DEP está

na recuperação associada a infecções
Requerimento Imunonutrição
Energético
Hídrico: Energético: Tempo de

infecções Morbidade Mortalidade
1mL/kca 35kcal/kg internamento
36
DOENÇA RENAL CRÔNICA

(DRC)
DOENÇA RENAL
CRÔNICA (DRC)
TFG >60ml/min/1,73 + dano

TFG <60ml/min/1,73m²
renal há pelo menos 3 anos

CLASSIFICAÇÃO
FILTRAÇÃO GLOMERULAR
ESTÁGIOS ACHADOS
(ml/min/1,73m²)
Lesão renal (microalbuminúria,
proteinúria, alteração em
1 ≥90
exame de imagem) com
função renal normal
2 Lesão renal com doença renal leve 60 – 89
Lesão renal com doen-
3 30 – 59
ça renal moderada
Lesão renal com doença
4 15 – 29
renal grave
Lesão renal com doença
5 <15
renal terminal
37

METABOLISMO DAS PROTEÍNAS
• Uréia
METABOLISMO • Ácido úrico
DAS PROTEÍNAS • Creatinina
• Amônia e sulfatos
EXCESSO DE • Acumulam-se em
decorrência da função
METABÓLITOS alterada dos rins
• Acidose metabólica
DISTÚRBIOS • Inflamação subclínica
METABÓLICOS • Resistência à insulina
• Hiperparatireoidismo secundário
TRATAMENTO CONSERVADOR
RECOMENDAÇÃO PROTEICA
ESTÁGIOS TFG (mL/min) PROTEÍNA (g/kg dia)

1e2 >60 Normal (0,8 - 10)
0,6 – 0,75 ou 0,3 de
3 59-30
AAE e cetoácidos
4 29-15 30 – 59
0,6 – 0,75 ou 0,3 de
4 < 15
AAE e cetoácidos
Nefropatia diabética 0,6
Diabetes descompensada 0,8
Proteinúria Máximo de 0,8
Acrescenta 1g a cada
Proteinúria >3g/24h
grama excretado
OBS.: 50% do total das proteínas deve ser de alto valor biológico
38
TRATAMENTO CONSERVADOR
RECOMENDAÇÃO PROTEICA
DIETA
HIPERPROTEICA
Promove perda Promove perda

HEMODIÁLISE
de aminoácidos de peptídeos
1,2g/kg dia
DIETA
HIPERPROTEICA
Diálise
Peritoneal
Promove
perda de 1,2g -
proteínas 1,3/kg dia
39
RESTRIÇÃO DE POTÁSSIO
DRC
HIPERCALEMIA
BAIXA TFG
MENOR
CAPACIDADE
DE EXCREÇÃO
DE POTÁSSIO
HIPERCALEMIA
K >5,0 OU
K > 5,5
ARRITIMIA
CARDÍACA
E MORTE
RESTRIÇÃO DE
ALIMENTOS
RICOS EM
POTÁSSIO
40
Material complementar - Nutrição Clínica
FÁRMACOS
Retenção de K+
HIPOTENSORES
Captoprila
Enalaprila
Losartana
ACIDOSE
HIPERCALEMIA CONSTIPAÇÃO
METABÓLICA
Excesso de DEFICIÊNCIA
H+ e saída de DE INSULINA
K+ da célula
Ativação
da Bomba
de Na e K
POTÁSSIO
PRINCIPAIS FONTES
Leguminosas Frutas Oleaginosas Hortaliças
41
TRATAMENTO DIETOTERÁPICO
Prescrição de K+
individualizada
Frutas:
50-70mEq/dia 3 porções
(~ 3g/dia) diárias com
P ou M
Hipercalemia
Hortaliças: 2
Cocção dos porções diárias
alimentos em com baixa
água (remoção de quantidade
até 60% do K+) de K+
TEOR DE POTÁSSIO EM FRUTAS
Média (101 a
Pobre (até 100mg/porção) Rica (>200mg/porção)
200mg/porção)
Abacaxi Ameixa seca

Acerola Banana da prata
Cajá Cupuaçu
Abacate
Caju Coco
Banana Maçã
Jambo Goiaba
Caqui
Laranja-lima Jaca
Figo
Limonada Kiwi
Mamão papaia
Maçã Laranja
Pêra
Maracujá Mamão formosa
Pêssego
Melancia Manga
Tamarindo
Morango Melão
Pitanga Pequi
Siriguela Pinha
42
TEOR DE POTÁSSIO EM HORTALIÇAS
Média (101 a
Pobre (até 100mg/porção) Rica (>200mg/porção)
200mg/porção)
Acelga
Agrião
Alface Americana Batata inglesa cozida
Berinjela Beterraba cozida
Abóbora cozida
Brócolis Cenoura cozida
Purê de batata
Cebola Couve manteiga cozida
Espinafre cru
Chuchu Espinafre cozido
Quiabo
Couve-flor Jiló cozido
Tomate purê
Manjericão Palmito em conserva
Pepino Vagem cozida
Repolho
Tomate
TERAPIA DE NUTRIÇÃO ENTERAL

Conceito: Alimento para fins especiais, com ingestão controlada de
nutrientes, na forma isolada ou combinada, de composição definida ou
estimada, especialmente formulada e elaborada para uso por sondas ou
via oral, industrializado ou não, utilizada exclusiva ou parcialmente para
substituir ou complementar a alimentação oral em pacientes desnutridos
ou não, conforme suas necessidades nutricionais, em regime hospitalar,
ambulatorial ou domiciliar, visando a síntese ou manutenção dos tecidos,
órgãos ou sistemas. (ANVISA – RDC n° 63)
Quando devemos utilizar?
Incapacidade
Paciente em de suprir 2/3 TGI parcial ou
Paciente
risco de à 3/4 das totalmente
desnutrido
desnutrição necessidades funcionante
nutricionais
43
INDICAÇÕES CONTRA-INDICAÇÕES
Distúrbios neurológicos Instabilidade hemodinâmica e choque
Traumas faciais e orais Doença terminal
Anomalias congênitas Obstrução intestinal
Insuficiência respiratória Vômitos crônicos
Coma Diarreia crônica
Esofagectomia Fístulas intestinais
Queimaduras Íleo paralítico
Câncer Pancreatite grave
Pancreatite não grave Síndrome do intestino curto
Disfagia Isquemia gastrointestinal
Enterite grave
Sangramento gastrointestinal
VIAS DE ACESSO PARA NE

As vias de acesso dependem da interferência de um conjunto de fatores
para que possa ser decidida.
VIA ORAL NASO ENTERAL OSTOMIAS
Ingestão pela boca
Nasogástrica Faringostomia
(suplementos orais)
Nasoduodenal Esofagostomia
Nasojejunal Gastrostomia
Jejunostomia
Critérios para seleção da via de acesso

Inicialmente, devemos analisar qual o tempo pelo qual o paciente ficará
sob nutrição enteral (< ou > que 6 semanas?). Sendo assim, avaliar o
estado nutricional e clínico do paciente, características anatômicas, risco de
aspiração e possível inervenção cirúrgica são de extrema importância.
Seleção da dieta enteral
Via de
Densidade Osmolaridade/ Complexidade Categorias Método de
acesso
calórica osmolalidade dos nutrientes das dietas administração
utilizada
44
Método de administração
Bólus Intermitente Contínuo
Tipo de Sistema
Aberto Fechado
Precisa ser aberto para Estéril - Tempo de

administração - Tem- troca (24 à 48 horas)
po de troca (4 horas)
TRATAMENTO NUTRICIONAL DA PANCREATITE AGUDA
Pâncreas
Endócrina Exócrina
Liberação de hormônios Síntese e liberação do suco

(insulina, glucagon e soma- pancreático através do dúcto
tostatina) na circulação. pancreático ao intestino.
Pancreatite aguda: Caracteriza-se por um aumento do estresse oxidativo

e mediadores pró-inflamatórios no pâncreas, podendo comprometer as
funções endócrinas e exócrinas pancreáticas, a depender do grau de seu
comprometimento. Aumentando o catabolismo (vias de degradação).
45
Sintomas
Dor e distensão abdominal
Vômitos
Náuseas
Esteatorréia
Hipotensão
Oligúria
Dispneia
Obs: Os sintomas vão depender da gravidade da pancreatite. Hipotensão,

oligúria e dispneia geralmente apresentam-se em situações mais graves.
A estimulação das funções pancreáticas pode contribuir para o aparecimento
dos sintomas.
Conduta nutricional
Suspensão da alimentação via oral (temporariamente)
Alimentos facimente digeríveis
Dieta com baixo teor de gordura
Pequenas refeições distribuidas no dia
Ingestão adequada de proteínas
Aumento das calorias
Progressão da dieta de acordo com a tolerância do paciente
Obs: A terapia de nutrição enteral (TNE) só será iniciada caso o paciente

não consiga se alimentar por via oral durante um período de 5 a 7 dias.
TNE
Características
Localização Nutrientes
Posição jejunal Oligomérica (preferência).

Polimérica se houver tolerância
46
Obs: A terapia de nutrição parenteral deverá ser iniciada quando houver

impossibilidade da utilização da TNE, ou se as recomendações nutricionais
do paciente não estiverem sendo supridas adequadamente.
TRATAMENTO NUTRICIONAL NA PANCREATITE CRÔNICA
Pâncreas
Funções
Endócrina Exócrina
Liberação de hormônios Síntese e liberação do suco

(insulina, glucagon e pancreático através do dúcto
somatostatina) na circulação. pancreático ao intestino.
Pancreatite crônica: Caracteriza-se pelo aumento de mediadores pró-

inflamatório e estresse oxidativo, muitas vezes de forma insidiosa durante
um longo período. Podendo comprometer as funções pancreáticas, a
depender do seu grau de comprometimento. Assim como a pancreatite
aguda, também contribui para o aumento do catabolismo.
TRATAMENTO NUTRICIONAL
Oral Enteral Parenteral
Obs: O tratamento nutricional deve ocorrer neste sentido, tendo em vista que
80% dos pacientes com PC ainda podem ser alimentados por nutrição oral. Isso
vai depender do estado clínico do paciente e grau da doença. Determinando
assim a possibilidade ou não de se utilizar o trato gastrointestinal.
Recomendações nutricionais Valores

Calorias 35 Kcal/Kg de peso/dia
Proteínas 1,0 – 1,5 g/Kg de peso/dia
Gordura 0,7 – 1,0 Kcal/Kg de peso/dia
47
Obs: Devido ao hipermetabolismo e hipercatabolismo, a ingestão de ener-

gia e proteínas deve ser aumentada, de modo a contribuir para correção do
estado nutricional e deficiência proteico-calórica. Existe uma necessidade
de ofertar menos gordura devido a menor capacidade de digestão e, con-
sequentemente, absorção. Dar preferência ao triglicerídeo de cadeia média
(TCM) e gorduras vegetais.
Estratégias nutricionais
Utilização Suplementação
Suspender
de enximas de vitaminas
ingestão
digestivas e minerais em
de álcool
deficiência
Obs: Caso exista aumento dos níveis glicêmicos e complicações relaciona-

das ao diabetes, adotar estratégias de controle dos níveis glicêmicos.
NUTRIÇÃO NO PRÉ-OPERATÓRIO
Complexidade dos nutrientes: As fórmulas podem ser classificadas de acor-
do com a complexidade dos seus nutrientes (nível de digestibilidade) em poli-
mérica, oligomérica e elementar. Além da classificação referente a sua forma
de fabricação e preparo (dietas caseiras, industrializadas e mistas).
Classificação/nutrientes Característica
Apresenta os macronutrientes na sua for-

Polimérica
ma intacta, sem processo de hidrólise.
Oligomérica Apresenta os macronutrientes parcialmente digeridos.
Apresenta os macronutrientes totalmente hi-

Elementar
drolisados, na sua forma mais simples.
Obs: O nível de hidrólise dos nutrientes pode interferir na osmolaridade

da solução, sendo assim, quanto mais hidrolisado forem os nutrientes da
fórmula, maior o grau de osmolaridade.
48
Classificação/fabricação Características
Dieta elaborada manualmente com alimentos “in na-

Dieta caseira tura”. Baixo custo, mas apresenta um maior risco de
contaminação quando comparada a industrializada.
Dieta elaborada industrialmente, maior custo em

Dieta industrializada relação a caseira, mas oferece uma maior segurança
com relação a contaminação por microrganismos.
Dieta elaborada com a presença de alimentos e
formulações preparadas industrialmente, é tam-
Dieta mista
bém classificada assim quando existe uma al-
ternância entre a dieta caseira e industrial.
CARACTERÍSTICAS DA DIETA ENTERAL

Densidade calórica
Densidade calórica Kcal/mL Classificação
Muito baixa < 0,6 Acentuadamente hipocalórica
Baixa 0,6 – 0,8 Hipocalórica

Padrão 0,9 – 1,2 Normocalórica
Alta 1,3 – 1,5 Hipercalórica
Muito alta > 1,5 Acentuadamente hipercalórica
Osmolaridade
Classificação Valores (mOsm/Kg de água)

Hipotônica 280 – 300
Isotônica 300 – 350
Levemente hipertônica 350 – 550
Hipertônica 550 – 750
Acentuadamente hipertônica > 750
Obs: Quanto maior a densidade calórica e grau de hidrólise da fórmula,

maior será sua osmolaridade, a depender da situação clínica do paciente e
da localização da extremidade da sonda, maior será a atenção para a pre-
venção de complicações como, por exemplo, diarreia osmótica.
49
COMPLICAÇÕES COM A NUTRIÇÃO ENTERAL
Diarreia (mais frequente); Estase gástrica;

Gastrintestinais Náuseas e vômitos; Refluxo gastroesofágico;
Constipação; Distenção abdominal.
Hiperglicemia/hipoglicemia; Hiperhidratação/desidratação;
Metabólicas
Disfunção de eletrólitos e elementos traços.
Sinusite aguda; Erosão nasal; Rupturas de varizes
Mecânicas esofágicas; Obstrução da sonda; Migração
acidental da sonda; Esofagite/faringite.
Infecciosas Gastroenterocolite
Respiratórias Aspiração pulmonar e pneumonia aspirativa
Ansiedade; Depressão; Monotonia alimentar;
Psicológicas
Insociabilidade; Inatividade.
Obs: Essas complicações dependem da situação clínica do paciente, da fór-

mula utilizada (complexidade dos nutrientes e forma de preparo), da via
enteral selecionada e tempo sob uso da nutrição enteral.
TERAPIA NUTRICIONAL NO CÂNCER
↑
descontrolado
e invasivo
de células
Material
Tratamento genético
Câncer
oncológico das células
alterado
Fatores
Ambientais
50
O câncer é caracterizado pelo aumento

O que é? descontrolado e invasivo no número de
células com material genético alterado.
Tabagismo, alcoolismo, exposição solar, infecção

Fatores Ambientais por papiloma vírus, uso crônico de estrógenos,
obesidade e ingestão elevada de gorduras.
Tratamento
Radioterapia, Quimioterapia, cirurgia e imunoterapia.
Oncológico
Reações ao Localização do câncer e alterações metabólicas ocasiona-

tratamento das pelo tumor (↓ ingestão alimentar e ↓ ponderal de peso)
Efeitos específicos da radioterapia (principalmente CA de a cabeça e

pescoço): xerostomia, odinofagia, disfagia, estomatites e hiporexia.
Fatores que podem induzir a anorexia
Disfagia Mucosite Constipação

Disosmia Náuseas Plenitude gástrica
Disgeusia Ansiedade Desidratação
Xerostomia Depressão Alterações bioquímicas
Alterações dentárias Alimentos pouco apetitosos
IMC <18,5kg/m²
PP≥10% no
últimos 6m
Obstrução
Aceitação da pelo tumor da
dieta via oral cavidade oral
≤2/3 do VET
planejado
Odinofagia
Anorexia
Terapia Nutricional Enteral
51
Objetivos da Intervenção Nutricional no Câncer
Prevenir/reverter o ↓ do estado nutricional Evitar caquexia
Manejo de sintomas ↑ resposta imune
Melhorar balanço nitrogenado ↓ tempo de internação hospitalar
↓ proteólise ↑ qualidade de vida
Atenção Nutricional
↑ frutas e vegetais Fonte de vitaminas antioxidantes
Evitar carne vermelha pro- ↑ aditivos químicos (nitritos e nitratos

cessada (defumados, sal- → nitrosaminas → irritantes da mucosa
gados ou curados) TGI, assim como alcatrão)
Efeito carcinogênico em contato

Evitar bebidas quentes (>60°C)
com a mucosa do esôfago
Recomendações Energéticas e Necessidades Nutricionais
Realimentação 20kcal/kg
Obeso 21-25kcal/kg
Manutenção do peso 25-30kcal/kg
Ganho de peso 30-35kcal/kg
Repleção 35-45kcal/kg
Proteínas Líquidos
Sem complicações: 1,0 – 1,2g/kg 18-55 anos: 35ml/kg

Estresse moderado: 1,1 – 1,5g/kg 55-65 anos: 30ml/kg
Estresse grave e depleção protéica: 1,5-2,0g/kg >65 anos: 35ml/kg
Lembre-se! Acrescentar perdas dinâmicas e descontar retenções hídricas.
52
Quando evoluir para outros tipos de terapia:
TN Oral TN Enteral TN Parenteral
Complementos
Em caso de Em caso de
quando ingesta
impossibilidade impossibilidade
<75% das
de via oral total ou parcial
recomendações
do TGI
até 5 dias, sem
expectativa
de melhora Ingesta oral
<60% até 5 dias
consecutivos,
sem expectativa
de melhora
Cuidados Paliativos
Condutas diferentes para cada estágio da doença.
• Avançado, terminal ou fim da vida.
TN para pacientes com RN ou desnutrição
• Ponderar riscos e benefícios, além do desejo do paciente e família.
Parâmetros para avaliar prognóstico da doença:
• Performance Status (PS) ≤3

• Karnofsky Perfomance Status (KPS) ≥30%
Condutas Nutricionais para Minimizar Efeitos Colaterais
• Conscientizar o paciente sobre a necessidade de comer;

• Estimular a ingestão de alimentos mais prazerosos;
• ↑ fracionamento ↓ volume (6-8 refeições/dia);
Disgeusia e Disosmia
• Consistência dos alimentos conforme aceitação;
• Utilizar complementos nutricionais com flavorizantes e
aromas, se necessário.
53
• ↑ fracionamento ↓ volume (6-8 refeições/dia);

• ↑DC das refeições;
Anorexia
• Utilizar hipercalóricos e hiperprotéicos, se necessário;
• Utilizar alimentos umedecidos (caldos e molhos).
• Disfagia a LIQ, SL e P: uso de espessante;

• Disfagia a alimentos sólidos: Orientar pequenos vol. de lí-
Disfagia quidos para facilitar mastigação e deglutição;
• Evitar alimentos secos; preparações de fácil deglutição/
mastigação, conforme tolerância.
CLASSIFICAÇÃO
• Deficiência total ou parcial na síntese de insulina (DM1)

Distúrbio metabólico • Resistência perfiérica à insulina (DM2)
• DM gestacional
Níveis elevados de • Hiperglicemia

açúcar no sangue
Comorbidades
CONDUTA NUTRICIONAL
FOCO
PACIENTE
DIAGNÓSTICO
NUTRICIONAL
HÁBITOS ALIMENTARES
PERFILMETABÓLICO USO DE FÁRMACOS
E SOCIOCULTURAIS
DIETA + ATIVIDADE
FÍSICA + MEDICAMENTO
54
CONDUTA NUTRICIONAL
CARBOIDRATOS
Valor Energético Total (VET)
45-60%
Até 30% VET
VET
≤130g
15-20%
VET Fibras:
mínimo
20g
Até 10% de
sacarose
Não se Quantidade
recomenda e qualidade
GLICEMIA
a adição dos
de frutose carboidratos
Índice
glicêmico
e carga
glicêmica
55
CONDUTA NUTRICIONAL
GORDURAS
45-60%
Até 30% VET
VET
≤130g
15-20%
VET Fibras:
mínimo
20g
Ácidos graxos
saturados
<7%
Ácidos graxos Ácidos

VET graxos trans
monoinsaturados (30%)
Individualizado ≤1%
Ácidos
graxos poli-
insaturados
Até 10%
56
CONDUTA NUTRICIONAL
PROTEÍNAS
45-60%
Até 30% VET
VET
≤130g
15-20%
VET Fibras:
mínimo
20g
• Avaliar a função renal.
CONDUTA NUTRICIONAL
ASPECTOS GERAIS
Consumir 2-4
porções de
frutas e 3-5 de
hortaliças
Micronutrientes: Dieta
recomendação normoglicídica
DM
para população normoproteica
em geral normolipídica
Sódio até
2000mg
adoção da
dieta DASH
57
TERAPIA NUTRICIONAL NOS PACIENTES CRÍTICOS
↓funções
básicas
Trauma,
sepse, Paciente Monioramento
queimadura, Crítico contínuo
hemorragia,
cirurgia
Eventos
agudos que
alteram
homeostase
↓débito cardiaco
↓consumo de
oxigênio
Fase Ebb
↓perfusão de tecidos
↓temperatura
↓TMB
58
↑glicocorticóides
↑glucagon
↑catecolaminas
↑citocinas
Aguda ou
↑PTN agudas
hipermetabólica
↑excreção de N2
↑TMB
↑Consumo de O2
↑Temperatura
Fase Flow
↓hormônios
Adaptativa, Associada a fase

anabólica ou de recuperação
convalescência
Melhor resposta
do organismo
NUTRIENTES NO TRAUMA
CHO PTN LIP
Mobilização ↑Lipólise e
Rápido
das reservas ↑AG livres
esgotamento
(gliconeogênese)
Importante
↑excreção de N2 fonte de energia,
exceto para SNC
e enterócitos
59
ESTADO CRÍTICO
DEP Complicações
Ferramentas
Avaliação
tradicionais
Nutricional
limitadas
Triagem
nutricional
OBJETIVO DA TN INÍCIO DA TN
↓estresse Jejum até

↑sistema restabelecer quadro
imunológico hemodinâmico
↓perda de MM
AO INICIAR TN POSTERGAR
INÍCIO DA TN
Hemodinâmica
normal ↑vasopressores
Ácido-básico normal
Buscar reestabelecer
balanço Distúrbios
hidroeletrolítico hemodinâmicos
Distúrbios
ácido-basicos
TNE iniciada 24 a 48h após entrada. Tempo suficiente para reestabelecer

quadro hemodinâmico e ácido-básico.
60
NE Precoce
ESPEN 2009 DITEN 2011 CCPG 2013 ASPEN 2016
24h após trauma 24 a 48h 24 a 48h da 24 a 48h após

ou admissão do início do admissão lesão ou cirurgia
tratamento
Requerimento
Nutricional
ESPEN 2006 ESPEN 2016 ASPEN 2009 DITEN 2011 CCPG 2013
Agudo: 20 a Agudo: 20 a
25kcal/kg 25kcal/kg Sem
25 a 30kcal/kg Individual
Anabolismo ou Após 4-7dias recomendação
Desnutrido: 25 25 a 30kcal/kg
a 30kcal/kg
PTN 1,2 a PTN 1,2 a 2g/kg. Maior

PTN não PTN 1,2
2g/kg para apenas para dialise,
especificado a 2g/kg
IMC<30 queimados ou fístulas
61
OBESO CRÍTICO
Inflamação Prognóstico Benefícios da TN
Doença grave + Proteólise Dieta hipocalórica

obesidade = acentuada e hiperproteica
↑inflamação =
Obesidade
Sarcopenica
Inflamação+resistência Evita complicações
insulínica=hiperglicemia associadas à
e proteólise acentuada Obesidade hipoalimentação
Sarcopenica e favorece
= anabolismo
Pior prognóstico proteico.
Terapia nutricional no obeso crítico
Recomendações Calóricas Recomendações Proteicas
ASPEN DITEN ASPEN ASPEN DITEN ASPEN

(2009) (2011) (2013) (2009) (2011) (2013)
• IMC>30km/ • IMC>30km/ 50-79% • IMC 30- • IMC 30- 1,2g/kg
m²; m²; das neces- 40kg/m², 40kg/ de PA ou
• Não exce- • 60-70% sidades 2,0g/kg m², 2,5g/ 2,5g/kg
der 60-70% das metas estimadas de PI; kg de PI; de PI.
das NEE ou conven- ou <14kcal/ • IMC • IMC
11-14kcal/ cionais ou kg de peso >40kg/ >40kg/
kg de PA ou 12-20kcal/ atual. m², 2,5g/ m², 3,0g/
22-25kcal/ kg de peso kg de PI kg de PI
kg de PI. atual.
Terapia Nutricional Imunomoduladora
Condições clínicas associadas a TN imunomoduladora em pacientes críticos
Grandes cirurgias no trato intestinal

Traumatismo abdominal
>30% Queimados
Pós-operatório de CA de cabeça e pescoço
62
Condições clínicas associadas a TN imunomoduladora em pacientes críticos

Pacientes críticos em VM e com síndrome de desconforto agudo (SDRA)
Paciente sepse moderada (APACHE <15)
Manutenção EN
↓tempo de
TNE 1ª escolha internamento e
morbidade
Escolha depende
de riscos e tempo
de internamento
Quando há risco de
Posição gástrica
broncoaspiração
Vias de Acesso
Pós-pilórica Quando há
intolerância gástrica
Dieta Polimérica Bem toleradas
Intolerância às
Dieta Oligomérica poliméricas ou TGI
comprometido
ATENÇÃO: Alto volume residual gástrico (VRG) é considerado fator de

risco para aspiração.
DIRETRIZ RECOMENDAÇÃO VRG

ESPEN 2006 Não há
ASPEN 2009 VRG 200 a 500ml ↓ risco de aspiração
ASPEN 2016 Não usar rotineiramente
VRG usado na prevenção de pneumonia
DITEN 2011
aspirativa, mas não isoladamente
CCPG 2013 VRG 250 a 500ml
63
A hiperglicemia no paciente crítico está associada a alta mortalidade e

piora dos desfechos clínicos.
Meta Fórmulas Importante
Ainda não há
Priorizar as de
140 a 180mg/dL recomendação para
controle glicêmico
uso de fórmulas
específicas
NUTRIÇÃO PARENTERAL EM UTI
Prognóstico
ASPEN 2016 ESPEN 2009 DITEN 2011 CCPG 2013
Sempre que NP precoce não

Eutrófico: 3 dias de não atingir recomendada
após 7 dias internação NE com início para baixo
precoce risco e curto
período de
internação
Desnutrido:
5-7 dias
Cirurgia: 5º
dia de pós-op
64
Prognóstico
ASPEN 2016 ESPEN 2009 DITEN 2011 CCPG 2013
Após 7-10 Meta nutricional Sem Sem

dias de NE não atingida recomendações recomendações
insuficiente em 2 dias específicas específicas
TERAPIA NUTRICIONAL PARENTERAL (NPT)

Solução estéril de nutrientes fornecida via intravenosa
Alimentação
via oral
impossibilitada
Absorção de
TGI obstruído nutrientes
Indicações
ou inacessível incompleta
ou impossível
Alimentação
VO não
desejada e
associada à
desnutrição
65
Instabilidade
hemodinâmica
Edema
Anúria sem
Agudo de
diálise
Pulmão
Contraindicações
Graves
Choque distúrbios
cardiogênico metabólicos
ou séptico ou
eletrolíticos
Acessos em Nutrição Parenteral
Nutrição parenteral total Nutrição parenteral Nutrição Parenteral

ou central (NPT ou NPC) periférica (NPP) Intradialítica (NPI)
Administrada Administrada Administração de

via veia de via veia de NP durante sessão
grande calibre. menor calibre. de hemodiálise;
Pacientes com DRC

que não toleram
NE com sinais
de desnutrição.
66
NPP NPT
7-10 dias ou >7-10 dias ou curto

Indicação x Tempo
até 15 dias se necessário
• ↓ cc nutrientes
em ↑ volumes; • ↑ cc nutrientes;
• Geralmente, não • Atinge VET;
Características
atinge VET; • Osmolalidade >
• Tolerância máx. 1000mOsm/L.
900mOsm/L.
Veias de maior calibre

Região da mão (subclávica, femoral,
e antebraço Sítios de Inserção cefálica, jugular
interna e externa).
• Permite adm
• Inserção simples; de soluções
• Menor custo; hiperosmolares;
• Menor risco de Vantagens
• Utilizada por
complicação. longos períodos.
• Não permite
solução >risco de
Desvantagens
hiperosmolar; complicações
• Limitada na RH.
67
Composição da Solução da NP
Sistema glicídico, Sistema lipídico,

binário ou 2:1 ternário ou 3:1
Solução onde se Solução contendo todos

misturam todos os componentes, incluindo
os componentes. a solução lipídica.
Exceto a emulsão Mais balanceada

lipídica que é infundida metabolicamente
separadamente.
Permite ↓ oferta de glicose
↓ complicações com
excesso de glicose
Auxiliar na osmolaridade
por ↓ quant. de glicose,
permitindo o uso
da via periférica
Substratos em NP
Aminoácidos Glicose Emulsão lipídica Micronutrientes
Cc de 3-20% Na forma de dextrose Eletrólitos, vita-

10% (1,1kcal/ml)
20% (2,0kcal/ml) minas e oligoele-
Monohidratada = 3,4kcal/g mentos: ajusta-
30% (2,9kcal/ml)
Anidra = 3,85kcal/g dos ao balanço
4kcal/g
Tx máx. de infusão: 10% fornece 2-4% hidroeletrolítico
5-8mg/kg/min. ácido linoléico e quadro clínico.
Complicações na NP
Mecânicas ou
Metabólicas Infecciosas Gastrointestinais
relacionadas ao cateter
Desidratação resultante Contaminação
Pneumotórax Colestases
de diarreia osmótica da solução
68
Mecânicas ou
Metabólicas Infecciosas Gastrointestinais
relacionadas ao cateter
Embolismo gasoso Desajustes hormonais

Contaminação
Colestases
Deficiência de ácidos da solução
Trombose venosa
graxos essenciais
Síndrome de
Oclusão de catéter
realimentação Infecção
de óstio
Localização Hipocalemia/
irregular de catéter Hipercalemia Atrofia de
vilosidades
Hiponatremia/ intestinais
Flebites
Hipernatremia Infecção
de túnel
Hemotórax Acidose metabólica
Hiperglicemia
Infecção
Hiperlipidemia de primária Alterações
Hidrotórax
de corrente hepáticas
E demais doenças. sanguínea
TERAPIA RENAL SUBSTITUTIVA
Inicío Manifestações de
síndrome urêmica
Terapia dialítica
TFG < 10 ↑ risco de DEP
Prioridade no
↓ingestão de PTN
tratamento
↓MM
Os rins produzem eritropoetina, responsável pela produção de células

vermelhas no sangue. Na DRC ocorre ↓eritropoetina e consequente anemia.
69
Doador vivo
Transplante
Doador morto
Terapia renal Substitui
Hemodiálise
substitutiva função renal
CAPD
Diálise
peritoneal
DPA
Hemodiálise
Controle PA
Máquina filtra
o sangue Extraindo água, Devolve sangue limpo
metabólitos
Equipamento
e eletrólitos
funciona através
em excesso
de uma bomba
e catéteres
Diálise Peritoneal
Modalidade que ocorre dentro do

paciente, através do Peritôneo.
Idade
Comorbidades
Transplante Fatores Socioeconômicos
Causa da DRC
Funcionalidade por
mais de 10 anos
70
É preciso usar imunossupressores e corticoides para evitar rejeição do órgão.

Pode causar aumento de glicemia, PA, colesterol, TG e apetite.
Os corticoides podem favorecer a perda de Massa Magra e as reações ao
transplante, favorecem o acúmulo de tecido gordo.
TRATAMENTO NUTRICIONAL DAS DOENÇAS

INFLAMATÓRIAS INTESTINAIS (DII)
Doenças Inflamatórias Intestinais (DII)
Processo Períodos de Diarreia em

inflamatório remissivos e ambas
crônico em atividade doenças
Principais sintomas:
Diarreia com Febre ponderal

Dor abdominal
muco e sangue e Anemia
Retocolite Ulcerativa Inespecífica (RCUI)

• Normalmente é limitada ao intestino grosso e o reto.
• Podendo comprometer parte ou todo o colón.
• Restrita as camadas mucosa e submucosa. Camadas importantes para
a passagem do bolo fecal.
Doença de Chron
• Pode acometer todo o TGI ( desde a boca ao ânus);
• Acomete todas as camadas da mucosa intestinal;
• Comum ocasionar fístulas (ligação de algum vaso ao órgão que não tem
conexão) e estenoses (estreitamento de um órgão ou estrutura tubular);
• Atenuar em processos inflamatórios (libração de Interleucinas e inflama-
ção da mucosa);
• Reduzir a produção de lactose (devido a lesão intestinal).
71
Tratamento Nutricional - DII
Energia
• Requisitos de energia podem ser alterados devido a atividade da doença;
• Alguns Corticoides são utilizados durante o tratamento, como por exem-
plo: a prednisona, que pode estimular a hiperfagia, promover um balan-
ço energético +, apesar de ocorrer perdas de nutrientes nas vezes.
Proteínas
• Considerar perdas intestinais de nutrientes na fase ativa, devido ao tra-
tamento.
• Benefícios com a suplementação de aminoácidos livres, proteínas intac-
tas de fácil digestão (ex: whey protein), Ômega-3 e glutamina. Diminui-
ção de fatores inflamatórios, maior fornecimento de aminoácidos aos te-
cidos e maior aporte proteico.
• Fase ativa: Aumentar o consumo 1,2 a 1,5g/kg
• Remissão: 1g/kg
OBS: Fase ativa → dieta hiperproteica → alta demanda energética(ca-

tabolismo) e aumento da proteólise.
Carboidratos
• Fase ativa ou caso de intolerância: Reduzir ou excluir os mono e dissaca-
rídeos evitando o agrave da diarreia.
• Fase ativa: Priorizar fibras solúveis (regular a função intestinal) e pobre
em insolúveis. (formam géis viscosos, podem fermentar)
Lipídios
• Hipolipídica: < 20% ;
• Hiperoxalúria: Dieta pobre em gordura e oxalato e rica em cálcio → ex-
creção urinária maior de oxalato. Esse excesso interage com o cálcio for-
mando pedras renais;
• Consumo de ômega 3 entre 3 a 5g visando a diminuição da inflamação
e produção de seus agentes.
OBS: Atenção a referência do edital. Cuppari, 2005 – glutamina e argini-

na são recomendados na DC Ativa.
Micronutrientes
• Bastante presente inadequações, devido as diarreias e anorexia;
• Normalmente são prescritos multivitamínicos;
• Fase ativa e uso de corticoides. O cálcio e a vit.D devem ser monitorados
72
e suplementados, devido a interação droga nutriente e perdas intesti-

nais;
• Má absorção de lipídeos que ocasiona uma deficiência nas vit. Liposso-
lúveis;
• Pacientes com ressecção ileal, investigar uma possível deficiência de vit.
B12;
Terapia Nutricional- DII

Nutrição enteral para indução de remissão na fase ativa da DC
• Dados controversos. Efeitos positivos em crianças e adolescentes;
• Dieta polimérica (nutrientes íntegros) parece ter mais efeito que a
elementar (nutrientes na forma mais simples);
• Terapia nutricional enteral (TNE) exclusiva na fase ativa até a remissão
do quadro.
Formulas especificas de nutrição enteral (NE)

• Deixam de ser recomendados formulações ou substratos específicos
(glutamina, arginina ou ômega 3) na utilização da NE ou NPT em
doentes com DII. Devido insuficiência de trabalhos que contemplem seus
resultados na NE;
• Dietas de exclusão alimentar podem ser uma escolha para melhorar os
sintomas;
• Probióticos podem ser utilizados para remissão da RCUI, porém não para
a DC ativa (sem resultados satisfatórios nas pesquisas e a possibilidade
de atenuar o quadro);
• Pacientes que apresentam fístulas (o que aumenta catabolismo,
atenuando uma desnutrição) de alto débito a nutrição enteral parenteral
é exclusiva.
TRATAMENTO NÃO FARMACOLÓGICO DA

DOENÇA DO REFLUXO GASTROESOFÁGICO
↓ Pressão do EEI*
LESÃO Contração ↓
Conteúdo gástrico
após alimento
atinge esôfago
→ estômago
A DRGE pode levar à inflamação da mucosa do esôfago (esofagite):
73
*Esfíncter Esofágico Inferior

Mecanismos mais comuns
Aumento da pressão
Obesidade e gravidez
intra-abdominal
Tabagismo
Álcool
Doce, chocolate, pão branco,

Dieta
café, excesso de proteínas
Estresse e Fadiga
Tratamento Não-Farmacológico
• Elevação da cabeceira da cama;
• Comer de 3-4 hora antes de dormir;
• Exercício físico.
Condutas Dietorápicas (IMPORTANTE)

Alimentos que ↓ pressão do EEI:
• Alimentos com ↑ teor de gorduras;
• Bebidas alcoólicas;
• Hortelã e Menta;
• Bebidas com cafeína (café, chá preto, mate);
• Chocolate (teobromina)
ATENÇÃO
EXCLUIR e/ou REDUZIR

Alimentos que ↓ pressão do EEI
Alimentos que retardam o esvaziamento gástrico
Irritantes da mucosa esofágica
Macronutrientes
VET LIPÍDEOS PROTEÍNAS

Promover EN
Reduzir quantidade
adequado
Excesso de purinas esti-
Estimula CCK, retar- mulam secreções ácidas
Adequar qualiquan-
da esvaziamento gástri-
titativamente
co e ↓ pressão do EEI
74
Fracionar refeições;
• Evita ↑ da pressão intragástrica.
Evitar beber durante as refeições;
• ↑ pressão intragástrica, ↓ pressão EEI.
Não excluir frutas cítricas;
• Exclusão apenas se paciente apresentar tolerâncias.
Incluir fibras;
• Tampão →↓ cc das secreções ácidas do estômago.
TRATAMENTO NUTRICIONAL DA INSUFICIÊNCIA

CARDÍACA CRÔNICA (ICC)
Edema nas
Capacidade absortiva
alças intestinais
Plenitude pós
prandial
Metabólicas
Alterações
↑Consumo de O2
pelo miocárdio
↑GEB
↑Trabalho
respiratório
Caquexia Cardíaca
(Estágios avançados)
75
CONDUTA NUTRICIONAL
Energia
28 – 32kcal/kg*
• 1,0g/kg – Pacientes eutróficos;

Proteínas • 1,0 – 1,5g/kg – Pacientes com depleção;
15 – 20% • 120 – 160kcal não nitrogenada/g
de Nitrogênio.
• Preconizar alimentos com

baixa carga glicêmica;
Carboidratos • Evitar carboidratos refinados
50 – 55% → Resistência à insulina
• Fibras: 20 – 30g
• Sódio: 2 – 3g/dia (Analisar o

sódio plasmático e tolerância
à dieta hipossódica
Minerais
• Potássio e Magnésio: Avaliar de
acordo com a necessidade, considerar
espoliação pelo uso de diuréticos.
• Priorizar mono e polinsaturada

• Ômega 3
Lipídeos
• ↓ Gorduras saturadas e trans
30 – 35%
• TCM em casos de esteatorréia/
má absorção
*32kcal/kg para pacientes desnutridos
Condutas nutricionais:
Consumo hídrico: 1,0 – 1,5L em pacientes sintomáticos com ris-

co de hipervolemia;
Restrição hídrica: Para evitar retenção hídrica e hiponatremia
(Na < 130 mEq/L);
Fracionamento e volume: 6 refeições/dia; Volume reduzido com
intuito de evitar aumento do trabalho cardíaco.
76

Dietoterapia Completo PDF

Enviado por

Dados do documento

Título original

Direitos autorais

Formatos disponíveis

Compartilhar este documento

Compartilhar ou incorporar documento

Opções de compartilhamento

Você considera este documento útil?

Este conteúdo é inapropriado?

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Dietoterapia Completo PDF

Enviado por

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Material complementar - Controle Higiênico Sanitário dos Alimentos

Estresse Atividade Física

São ricas em potássio, cálcio, magnésio e fibras.

REDUÇÃO DO CONSUMO DE SAL

consumo de sal (Na) da PA

Café e chá verde

ÁCIDOS GRAXOS INSATURADOS

AMINOÁCIDOS DE CADEIA RAMIFICADA NA

Condição muito característica de cirrose hepática grave, devido à ineficiência

Fatores Precipitantes Distúrbios

Amônia Formação de falsos

ASPECTOS NUTRICIONAIS NA SÍNDROME DO

Ilustração 01 – tópicos relacionados às áreas do Intestino delgado

Duodeno Raras ressecções FUNÇÃO Digestão

Caso haja ressecção Absorção

Caso haja ressecção do íleo, o COMPLICAÇÕES

Crescimento Metabolização Deﬁciência

Tabela 01 – outras possíveis repercussões da SIC

CAUSA CONDIÇÃO ANOMALA PREJUÍZO FUNCIONAL

Ilustração 03 – fases da Terapia Nutricional

Tabela 02 – Recomendações Nutricionais.

Tabela 03 – Porção intestinal remanescente capaz de evitar a TNP.

ORGÃO TAMANHO SITUAÇÃO PATOLÓGICA

SÍNDROME METABÓLICA (SM)

SÍNDROME METABÓLICA (SM)

Obesos: Não utilizar

VALOR ENERGÉTICO TOTAL (VET)

CARBOIDRATOS PROTEÍNAS GORDURA TOTAL

CONDUTA NUTRICIONAL NA DOENÇA

Elasticidade Dieta Fibras

Obs: Aumento da incidência com o avançar da idade devido a perda da

DIETOTERAPIA DA GASTRITE E ÚLCERA PÉPTICA

CAUSALIDADE DA ÚLCERA PÉPTICA

A úlcera péptica comumente é resultado de constantes agressões ao tecido

Imagem 01 – esquema representativo sobre a causalidade da Úlcera Péptica.

Imagem 02 - Influência da Gastrite na formação das Úlceras Pépticas

Imagem 03 - Objetiva da Dietoterápica

DIETOTERAPIA Facilitar a digestão

Tabela 01 - Conduta Dietoterápica

Macronutrientes % Fibras VET

• Deve ser ajustada a tolerância individual;

Tabela 02 - Orientações Nutricionais

Imagem 04 – Orientação nutricional perante o leite.

LEITE PODE SER SEM RELEVÂNCIA

FATORES DIETÉTICOS PROMOTORES

OXALATO CÁLCULO DE FOSFATO

Obs: Apesar de essas serem as formas mais comuns, ainda existem os

O valor do pH urinário (baixo ou alto) está relacionado aos componentes

FATORES DIETÉTICOS E LITÍASE RENAL

Obs: O controle dos fatores dietéticos será levado em consideração de

INTERAÇÃO DROGA NUTRIENTE (IDN)

Figura 1. Fatores relacionados na IDN

Figura 2. Relação resposta entre alimento, nutrientes e sua ação ou absorção

Tabela 1. Efeito dos medicamentos nos micronutrientes e repercussões clínicas.

FÁRMACO NUTRIENTE REPERCURSÃO CLÍNICA

FÁRMACO NUTRIENTE REPERCURSÃO CLÍNICA

SÍNDROME DA IMUNODEFICIÊNCIA ADQUIRIDA

Intensa replicação viral

DESNUTRIÇÃO NOS PACIENTES PORTADORES DE HIV

Múltiplas infecções Má absorção

DESNUTRIÇÃO NOS PACIENTES SOROPOSITIVOS

Perda ponderal involuntária > 10% do peso

ESTADO NUTRICIONAL X TERAPIA ANTI-RETROVIRAL