FICHA DE AVALIAÇÃO PARA DETECÇÃO DE NECESSIDADES

NUTRICIONAIS ESPECIAIS DO ALUNO

1. Identificação

Escola:________________________________________________________________
Série/ Turma: _______________________ Turno:______________________________
Nome:_________________________________________________________________
Data de nascimento: ___/___/_____

2. O aluno possui alguma alergia alimentar?

( ) Não (Passe para próxima questão)

( ) Sim (Marque uma das opções abaixo)

( ) Proteína do leite de vaca ( ) Trigo, aveia, cevada ou centeio

( ) Leguminosas
( ) Aditivos alimentares
( ) Ovo
( ) Tomate ( ) Outros:
( ) Frutas cítricas ________________________________
________________________________
________________________________

3. O aluno apresenta alguma intolerância alimentar?

( ) Não (Passe para próxima questão)

( ) Sim (Marque uma das opções abaixo)

( ) Lactose
( ) Glúten
( ) Outros:
_____________________________________________________________________

4. O aluno apresenta alguma patologia?

( ) Não
( ) Sim (Marque uma das opções abaixo)
( ) Diabetes Mellitus
( ) Hipertensão
( ) Fenilcetonúria
( ) Outras: ___________________________________________________
_____________________________________________________________

Obs: O responsável apresentou a cópia de exame e/ ou laudo médico

comprobatório para ser anexado?

( ) Sim
( ) Não

Data: ___/___/_____