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Cognitivo-Comportamental
Brasília-DF.
Elaboração
Amanda Marinho
Daniel Portela
Produção
APRESENTAÇÃO.................................................................................................................................. 5
INTRODUÇÃO.................................................................................................................................... 8
UNIDADE I
HISTÓRICO E FUNDAMENTOS.................................................................................................................. 9
CAPÍTULO 1
ANTECEDENTES FILOSÓFICOS.................................................................................................. 11
CAPÍTULO 2
A TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL – TCC................................................................... 14
CAPÍTULO 3
PRINCÍPIOS BÁSICOS DA TCC.................................................................................................. 18
UNIDADE II
O MODELO COGNITIVO....................................................................................................................... 23
CAPÍTULO 1
PENSAMENTOS AUTOMÁTICOS................................................................................................. 26
CAPÍTULO 2
CRENÇAS INTERMEDIÁRIAS E CRENÇAS CENTRAIS (NUCLEARES).............................................. 30
CAPÍTULO 3
CONCEITUAÇÃO COGNITIVA.................................................................................................. 34
UNIDADE III
TÉCNICAS E FERRAMENTAS................................................................................................................... 38
CAPÍTULO 1
TÉCNICAS COGNITIVAS........................................................................................................... 40
CAPÍTULO 2
TÉCNICAS COMPORTAMENTAIS............................................................................................... 48
CAPÍTULO 3
ESCALAS E INVENTÁRIOS......................................................................................................... 54
UNIDADE IV
APLICAÇÃO CLÍNICAS.......................................................................................................................... 58
CAPÍTULO 1
ESTRUTURA DAS SESSÕES......................................................................................................... 60
CAPÍTULO 2
PROTOCOLOS ESPECÍFICOS.................................................................................................... 64
CAPÍTULO 3
TRATAMENTO COMBINADO: TCC E FARMACOTERAPIA............................................................. 75
REFERÊNCIAS................................................................................................................................... 80
Apresentação
Caro aluno
Conselho Editorial
5
Organização do Caderno
de Estudos e Pesquisa
A seguir, uma breve descrição dos ícones utilizados na organização dos Cadernos de
Estudos e Pesquisa.
Provocação
Textos que buscam instigar o aluno a refletir sobre determinado assunto antes
mesmo de iniciar sua leitura ou após algum trecho pertinente para o autor
conteudista.
Para refletir
Questões inseridas no decorrer do estudo a fim de que o aluno faça uma pausa e reflita
sobre o conteúdo estudado ou temas que o ajudem em seu raciocínio. É importante
que ele verifique seus conhecimentos, suas experiências e seus sentimentos. As
reflexões são o ponto de partida para a construção de suas conclusões.
Atenção
6
Saiba mais
Sintetizando
7
Introdução
Nesta Disciplina daremos início aos estudos referentes à Terapia Cognitivo-comportamental
- TCC desde seu histórico e fundamentos até as suas aplicações clínicas, passando pela
formulação do modelo cognitivo proposto por Aaron Beck e pelas principais técnicas e
ferramentas utilizadas pela TCC em suas aplicações clínicas.
Cada uma das quatro unidades foram divididas em três capítulos para facilitar o
entendimento do aluno. Na Primeira Unidade é feito um levantamento sobre os
antecedentes filosóficos que embasaram a TCC e como se iniciou a estrutura dessa
abordagem. Na mesma unidade são descritos os princípios básicos que regem a TCC.
A Segunda Unidade trata do modelo cognitivo de Beck, sendo esta unidade subdividida
em três capítulos que se relacionam. O primeiro capítulo fala dos pensamentos
automáticos – conceito fundamental nesta abordagem. O segundo capítulo traz os
conceitos de crenças intermediárias e crenças centrais (ou nucleares) e o último capítulo
explica a conceituação cognitiva.
As técnicas e ferramentas mais utilizadas pela TCC são descritas na Terceira Unidade,
descrevendo as técnicas cognitivas, as técnicas comportamentais e algumas escalas e
inventários também bastante utilizados na prática clínica. Por fim, a quarta e última
unidade mostrará como é a estrutura das sessões em TCC, quais são os principais
protocolos de tratamento utilizados e a importância da combinação desta abordagem
com a farmacoterapia. Desta forma, pretende-se que o entendimento a respeito da TCC
seja facilitado e que sejam atingidos os seguintes objetivos:
Objetivos
»» Compreender as origens da Terapia Cognitivo-comportamental e seus
princípios.
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HISTÓRICO E UNIDADE I
FUNDAMENTOS
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UNIDADE I │ HISTÓRICO E FUNDAMENTOS
Alguns livros são clássicos e de leitura obrigatória para quem deseja um bom
entendimento da abordagem. Eis o clássico da TCC:
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CAPÍTULO 1
Antecedentes filosóficos
“O que inquieta os homens não são as coisas, mas sua opinião sobre elas.”
(Epíteto Séc. I).
O começo do século XX foi marcado pela bipolarização da Psicologia, após ser estabelecida
como área do conhecimento. De um lado a abordagem psicanalítica de Sigmund Freud,
que tinha sua base na observação clínica. Interessava-se na introspecção filosófica para
defender seus pontos de vista.
Figura 1.
Fonte: <http://www.19thshop.com/book/autograph-letter-signed-freud-on-cigars-to-an-unidentified-correspondent-honored-sir-and-
dear-brother/>.
Figura 2.
Fonte: <https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Pavlov%27s_dog_conditioning.svg>.
11
UNIDADE I │ HISTÓRICO E FUNDAMENTOS
A partir dos anos 1950, as duas abordagens vigentes entraram em crises teóricas.
Seus seguidores começaram a questionar a validade e veracidade do que ambas
apresentavam. Assim, na década de 1960, o professor assistente de psiquiatria
da University of Pennsylvania, Dr. Aaron T. Beck deu início a uma revolução no
campo da saúde mental. O professor era psicanalista, atuante em sua profissão e
fundamentalmente um cientista.
Assim como Freud, achava que para que a psicanálise fosse aceita na comunidade
científica, suas teorias teriam de ter demonstração e validação empírica. No final dos
anos 1960 e início dos anos 1970, Beck iniciou trabalhos de base psicanalítica que
pudessem ser validados.
A partir dessa formulação foram desenvolvidos os perfis cognitivos dos transtornos mentais:
Quadro 1.
Obsessivo-compulsivo Pensamentos continuados sobre segurança, atos repetitivos para precaver-se de ameaças
Fonte: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1516-44462008000600002>.
Portanto, contando com o esforço comum entre cada vez mais colaboradores na
comunidade cientifica, o futuro da Terapia Cognitivo-comportamental nos reserva novas
perspectivas de tratamento, além de técnicas, protocolos e achados que contribuam
com o avanço da Psicologia.
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CAPÍTULO 2
A Terapia Cognitivo-Comportamental –
TCC
Aaron Beck, fundador e teórico da terapia cognitiva, formulou uma base teórica
consistente antes do desenvolvimento de estratégias terapêuticas. Sua técnica era pautada
em uma terapia de curta duração e estruturada em objetivos. Era voltada para o presente,
direcionada para os problemas atuais do sujeito e para a modificação de pensamentos
e comportamentos disfuncionais (BECK, 2013). A TCC tem como princípio básico à
proposição de que não é uma situação que determina as emoções e comportamentos de
um indivíduo, mas sim suas cognições ou interpretações a respeito dessa situação, as
quais refletem formas idiossincráticas de processar informação.
Figura 3.
Fonte: <http://www.jornalolabaro.com.br/web/paracatu-regiao/os-ingredientes-fundamentais-para-o-amor-maduro-aaron-beck/>.
Como afirma Wainer et. al (2004), a TCC não busca necessariamente o pensamento
mais racional e positivo, mas sim ajudar aqueles que sofrem de problemas emocionais
a saírem de um círculo vicioso de pensamentos que os levam a interpretar as situações
sempre de uma mesma forma (distorção cognitiva).
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HISTÓRICO E FUNDAMENTOS │ UNIDADE I
Figura 4.
Fonte: <https://www.linkedin.com/pulse/caminhar-em-c%C3%ADrculos-rildosan-rildo-santos>.
Um paciente com Síndrome do Pânico, por exemplo, pode chegar ao consultório com
queixas de que não consegue sair de casa por medo da sensação causada e que não
consegue de forma alguma se livrar disso.
O terapeuta, dessa forma, deve estruturar seu tratamento para auxiliar no processo
de mudança das três áreas do funcionamento patológico: a cognição, a emoção e o
comportamento.
Em suma, o modelo cognitivo propõe que quando as pessoas aprendem a avaliar seus
pensamentos de forma mais realista e adaptativa, elas obtém uma melhora significativa
em seu estado emocional e no comportamento (BECK, 2013).
15
UNIDADE I │ HISTÓRICO E FUNDAMENTOS
Por exemplo, um paciente não consegue manter um relacionamento por muito tempo
e isso aconteceu outras vezes em sua vida. Ele reclama de pensamentos negativos em
relação a si mesmo, como: “eu sou um fracassado e nunca conseguirei amar ninguém”.
Este pensamento o conduziu a uma reação específica: tristeza (emoção) e compulsão
alimentar (comportamento).
Ao constatar que seu comportamento prejudicial foi uma tentativa de lidar com o
sofrimento causado por distorções cognitivas (catastrofização, previsão de futuro,
generalização, filtro do negativo), passou a reformular seu entendimento: “meu
relacionamento não deu certo, mas posso aprender novas habilidades e ter melhores
chances no próximo.”. A utilização de novas estratégias de enfrentamento das
dificuldades (relaxamento, resolução de problemas, hábitos de alimentação saudáveis
etc.) pode reduzir os episódios de compulsão alimentar.
O terapeuta deve ajudar o sujeito a se atentar para o presente e assim modificar sua
percepção de situações que se defronta diariamente. Ao invés de ser um pensamento
para o geral, será voltado para situações mais específicas.
Figura 5.
Fonte: <http://www.atc-rio.org.br/terapias_oquee.asp>.
A TCC pode ser aplicada para tratamentos individuais, de casal, de família e de grupo,
para crianças, adolescentes, adultos e idosos, em todo caso, com algumas ressalvas
sobre os tipos de transtorno, tem sido eficiente. Existem alguns pré-requisitos ao
bom andamento do modelo cognitivo, como por exemplo, a necessidade de se usar a
16
HISTÓRICO E FUNDAMENTOS │ UNIDADE I
Falso! A TCC não está focada em pensamento positivo para resolução de problemas,
seu foco é no pensamento realista, trabalhar com a realidade, ajudando o paciente a
compreender se suas concepções estão distorcidas e como isso pode ser modificado.
Falso! Aqui o erro está em julgar que seria possível eliminar as emoções. A verdadeira
meta está em regular as emoções de acordo com a situação vivida. O terapeuta ajuda o
paciente a compreender o papel das emoções, reconhecendo e nomeando-as para depois
analisar como tem reagido a elas.
Aaron Beck ainda é um ícone da Psicologia Cognitiva. Juntamente com sua filha,
Judith Beck, oferece vários cursos presenciais e on-line, workshops e supervisão
em seu instituto na Filadélfia, Estados Unidos. Vale à pena conferir! <https://
www.beckinstitute.org>.
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CAPÍTULO 3
Princípios básicos da TCC
Figura 6.
Fonte: <http://fabiannyforesti.blogspot.com.br/>.
Figura 7.
Fonte: <http://icon-icons.com/pt/icone/aperto-de-m%C3%A3o-m%C3%A3os/3673>.
Figura 8.
Fonte: <http://www.webulicao.com.br/blog/nao-tema-concorrencia-abrace-colaboracao/>.
Figura 9.
Fonte: <http://www.negociosrpc.com.br/voce-sabe-qual-programacao-seu-publico-assiste/>.
Figura 10.
Fonte: <http://www.revistapazes.com/presente-mental/>.
19
UNIDADE I │ HISTÓRICO E FUNDAMENTOS
Figura 11.
Fonte: <http://escritoserelatos.blogspot.com.br/2013/03/a-escola.html>.
É educativa, tendo como objetivo ensinar o paciente a ser seu próprio terapeuta, além
de enfatizar a prevenção de recaída. O que representa um contraste de outras
abordagens psicoterápicas. Na primeira sessão, o terapeuta mostra para o paciente a
natureza e o curso do transtorno apresentado (depressão, ansiedade etc.), fala sobre
o processo da TCC e sobre o modelo cognitivo. Não apenas ajuda a definir objetivos
como também os ensina a fazer. A cada sessão faz com que deixe a terapia com algum
“dever de casa” para se beneficiar do entendimento nas sessões seguintes e depois que
terminar o tratamento. Na TCC, os pacientes tornam-se seus próprios terapeutas.
Figura 12.
Fonte: <http://www.labclinisul.com.br/?page_id=11499>.
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HISTÓRICO E FUNDAMENTOS │ UNIDADE I
Visa ser limitada no tempo. Os objetivos do terapeuta são promover o alívio dos
sintomas, facilitar a remissão do transtorno, ajudar o paciente a resolver seus problemas
mais urgentes e ensinar habilidades para evitar a recaída (BECK, 2013). Muitos
manuais de tratamentos recomendam de 12 a 16 sessões para depressão e ansiedade
não complicadas. Transtornos de personalidade e outros transtornos crônicos levam
mais tempo, talvez mais de 1-2 anos de tratamento (artigo Knapp).
Figura 13.
Fonte: <https://www.tuasaude.com/sindrome-de-borderline/>.
Figura 14.
Fonte: <http://www.fudas.com.br/link/7227-5-formas-de-acabar-com-pensamentos-negativos>.
21
UNIDADE I │ HISTÓRICO E FUNDAMENTOS
22
O MODELO COGNITIVO UNIDADE II
Nesta unidade vamos entender como se desenvolveu o modelo cognitivo criado por
Beck, o que são pensamentos automáticos, crenças intermediárias e crenças centrais e
como fazer a conceituação cognitiva!
Figura 15.
Situação/Evento
Pensamentos automáticos
A forma como as pessoas se sentem e a forma como elas se comportam estão associadas
a como elas interpretam sua realidade. A situação em si não determina diretamente
como elas se sentem, sua resposta emocional é mediada pela percepção da situação.
Beck introduziu essa ideia de que os sintomas depressivos seriam explicados pelo seu
então proposto modelo cognitivo, sendo interpretações distorcidas de representações
negativas de si mesmo, do mundo e do futuro - a tríade cognitiva (KNAPP;
BECK, 2008).
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UNIDADE II │ O MODELO COGNITIVO
Figura 16.
Fonte: <http://www.oficinadegerencia.com/2015_06_01_archive.html>.
Um exemplo disso é quando você está em uma sala de aula: você está prestando atenção
na matéria dada pelo professor e, ao mesmo tempo, tendo pensamentos sobre o assunto e
sobre qualquer outra coisa. As informações coexistem. Esses pensamentos são chamados
de pensamentos automáticos e não são resultantes da deliberação ou raciocínio.
Figura 17.
Fonte: <http://pt.slideshare.net/psiperissini/a-terapia-cognitivo-comportamental>
24
O MODELO COGNITIVO │ UNIDADE II
A teoria cognitiva de Beck tem seu foco nos processos intrapsíquicos, a forma como cada
pessoa interpreta a vida, e não no comportamento observável. Esta é uma característica
herdada da teoria psicanalítica, embora os procedimentos terapêuticos sejam mais
semelhantes à terapia comportamental (KNAPP; BECK, 2008).
25
CAPÍTULO 1
Pensamentos automáticos
Figura 18.
Fonte: <http://www.igorlinslemos.com.br/terapia-cognitivo-comportamental.php>.
26
O MODELO COGNITIVO │ UNIDADE II
»» E então?
27
UNIDADE II │ O MODELO COGNITIVO
Figura 19.
Fonte: <https://psicoed23.files.wordpress.com/2012/06/images-14.jpg>.
Exemplo 1
Nesse exemplo temos um pensamento do tipo distorcido mesmo com evidências contrárias.
Exemplo 2
“Ela visualizou a mensagem, mas não respondeu então não me ama mais”.
28
O MODELO COGNITIVO │ UNIDADE II
Exemplo 3
“Agora que perdi meu emprego a vida ficará mais difícil, meus amigos
me abandonarão”.
»» Podemos monitorá-los.
29
CAPÍTULO 2
Crenças intermediárias e crenças
centrais (nucleares)
Figura 20.
Fonte: <http://www.alineovando.com.br/2015_02_01_archive.html>.
No exemplo a seguir, a figura mostra como pode ocorrer uma distorção cognitiva
do tipo pensamento dicotômico (tudo ou nada), generalização e filtro negativo.
Os dados negativos são processados instantaneamente, fortalecendo a crença nuclear,
enquanto os dados positivos são desconsiderados e não absorvidos pelo sujeito que
passa por este processo.
30
O MODELO COGNITIVO │ UNIDADE II
Figura 21.
Fonte: <http://profeticos.com/>.
As crenças nucleares são o nível mais fundamental da crença: são globais, rígidas e
generalizadas. Os pensamentos automáticos são as palavras ou imagens que passam
pela mente da pessoa. São específicos para as situações e podem ser considerados como
um nível mais superficial da cognição (BECK, 2013).
Figura 22.
Fonte: <http://deposito-de-tirinhas.tumblr.com/page/149>.
31
UNIDADE II │ O MODELO COGNITIVO
Crenças intermediárias podem ser entendidas por meio das manifestações de regras,
suposições e atitudes. Regras do tipo “Eu devo ser forte”, “Não devo demonstrar
fraqueza”, por meio de atitudes como “É necessário que eu seja dê conta de tudo”, “Não
é permitido falhar”, e suposições do tipo “se..., então...” quando o sujeito se coloca em
situações em que não há outra saída, como em “Se eu me expressar, não vão gostar de
mim”, “Se cometo erros, sou incompetente”. Tais regras são verificáveis por meio das
ações do sujeito, onde a interação se dá por meio de um entendimento ou aprendizagem
modulado por crenças disfuncionais (BECK, 2013).
A tabela a seguir traz exemplos dos três tipos mais comuns de crenças nucleares:
Tabela 1.
Categorias de Crenças
Exemplos de crenças centrais negativas sobre si
centrais negativas sobre si
Sou incapaz, inadequado, ineficiente, fraco, descontrolado, uma vítima, vulnerável, sem recursos, passível
de maus-tratos, inferior, um fracasso, um perdedor.
Desamparo
Não consigo me proteger, não consigo mudar, não tenho atitude/objetivo, não sou bom o suficiente, não
sou igual aos outros.
Sou indesejável, indigno de amor, diferente, feio, defeituoso, imperfeito, monótono, negligenciado, rejeitado,
Desamor abandonado, sozinho, relegado à própria sorte.
Não sou amado, querido, bom o suficiente pra ser amado.
Sou sem valor, inaceitável, mau, louco, derrotado, um nada, um lixo, cruel, perigoso, venenoso, maligno.
Desvalorização
Não mereço viver, receber atenção.
Fonte: <http://pepsic.bvsalud.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1808-56872010000200002>.
Essas crenças influenciam a sua visão da situação, que, por sua vez, influencia como
você pensa, sente e se comporta (BECK, 2013). Desde os primeiros estágios do
desenvolvimento, as pessoas tentam entender seu ambiente. Precisam organizar sua
experiência de forma coerente para que possam funcionar adaptativamente. A interação
com o mundo te conduz a determinados entendimentos: as crenças!
32
O MODELO COGNITIVO │ UNIDADE II
»» mudar seu pensamento para que seja mais útil e baseado na realidade
ajuda-o a se sentir-se melhor e a progredir em direção aos seus objetivos.
A Mente Vencendo o Humor: mude como você se sente, mudando o modo como
você pensa – Dennis Greenberg e Christine Padesky
33
CAPÍTULO 3
Conceituação cognitiva
Durante a coleta de dados, é feita uma lista de problemas do cliente que serão
organizados de acordo com a prioridade. É importante ressaltar que a conceituação
inclui um conjunto de problemas apresentados pelo cliente, mas não o problema como
um todo (DOBSON; DOBSON, 2009). A conceituação auxiliará na escolha de metas
que serão trabalhadas e das intervenções a serem realizadas (KNAPP; BECK, 2008).
Figura 23.
Fonte: <http://hypescience.com/como-treinar-sua-mente-para-pensar-criticamente-e-formar-suas-proprias-opinioes/>.
34
O MODELO COGNITIVO │ UNIDADE II
Figura 24.
Fonte: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1516-44462008000600002>.
35
UNIDADE II │ O MODELO COGNITIVO
É importante frisar que cada sujeito tem seu próprio funcionamento e que a conceituação
será desenhada de forma diferente para todos. Entretanto, os modelos servem como um
norte para o terapeuta cognitivo. Existem inúmeros modelos de conceituação cognitiva
na literatura. É fundamental que o terapeuta os conheça para escolher qual pode melhor
se aplicar em sua prática clínica.
Figura 25.
Fonte: Baseada na metáfora O Caldeirão da conceitualização de caso do livro Conceitualização de casos colaborativa de Willem
Kuyken, Christine Padesky e Robert Dudley.
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O MODELO COGNITIVO │ UNIDADE II
»» Orientar as intervenções.
37
TÉCNICAS E UNIDADE III
FERRAMENTAS
Uma das partes mais importantes da TCC são as técnicas utilizadas, Vamos conhecer
algumas delas?
Figura 26.
Fonte: <http://www.fotofrases.com.br/como-voce-esta-hoje/>.
Algumas técnicas são básicas e utilizadas com bastante frequência do início ao fim do
processo terapêutico, como os Registros Diários de Pensamentos Disfuncionais (RDPD)
na qual o paciente aprende a monitorar seus pensamentos por meio de registros diários
de situações em que houve alteração de humor.
38
TÉCNICAS E FERRAMENTAS │ UNIDADE III
39
CAPÍTULO 1
Técnicas cognitivas
Vejamos algumas:
»» Ensaio cognitivo.
»» Dessensibilização sistemática.
»» Tomada de decisão.
»» Role-Play (racional-emocional).
»» Modelagem.
»» Cartões-lembrete.
40
TÉCNICAS E FERRAMENTAS │ UNIDADE III
»» Automonitoramento.
A pergunta básica: “o que estava passando pela sua mente naquele momento” costuma
ser muito difícil de ser respondida pelo paciente no início do processo, pois não estamos
acostumados a fazer esse tipo de reflexão.
41
UNIDADE III │ TÉCNICAS E FERRAMENTAS
Terapeuta: Você acha que pode ser alguma emoção como: medo?
tristeza? ansiedade?
Paciente: De jeito nenhum! Não acho que eu possa conseguir. Acho que
vou reprovar novamente...
Figura 28.
42
TÉCNICAS E FERRAMENTAS │ UNIDADE III
Fonte: <http://www.psicologosp.com/2013/12/o-que-sao-pensamentos-automaticos.html>.
Ensaio cognitivo
O ensaio cognitivo é uma técnica que se utiliza da imaginação para auxiliar os pacientes
a experimentarem situações temidas, imaginando que elas estão ocorrendo naquele
exato momento (KNAPP; BECK, 2008). Os pacientes são solicitados a “vivenciar” uma
situação sugerida, dentro de um contexto seguro como o próprio consultório, e construir
as melhores estratégias de enfrentamento para superá-la com sucesso.
Se você já ouviu falar na dessensibilização sistemática, sabe que é uma prática que se
encaixa perfeitamente na técnica de ensaio cognitivo. De acordo com Negrão (2011) é
um tratamento comportamental utilizado para exposição à experiência traumática em
três etapas:
Dessensibilização sistemática
Fonte: <http://vivomaissaudavel.com.br/bem-estar/terapias/voce-tem-medo-de-aviao-veja-como-enfrentar/>.
Tomada de decisão
44
TÉCNICAS E FERRAMENTAS │ UNIDADE III
Figura 30.
Fonte: <https://queroficarrico.com/blog/fundos-imobiliarios/>.
O terapeuta e o paciente continuam esse processo até que o paciente sinta que registrou
ambos os lados de forma precisa e completa. Depois disso, examinam vantagens e
desvantagens do que aconteceu e, ao final, avaliam os itens listados para então tomar a
decisão sobre qual atividade desempenhar ou qual a melhor resposta para sua dúvida.
Figura 31.
Fonte: <http://filosofiaemvideo.com.br/topicos/socrates/>.
Role-play (racional-emocional)
O role-play é uma técnica que pode ser usada para uma ampla variedade de propósitos.
Pode ser realizada por meio de uma conversa em que o paciente apresenta a parte
emocional do seu pensamento e o terapeuta apresenta a parte racional, posteriormente
os papéis são invertidos. A dramatização pode auxiliar na identificação de pensamentos
automáticos, no desenvolvimento de uma resposta racional e para a modificação de
crenças intermediárias e nucleares. Além de ser útil para aprender e praticar algumas
habilidades sociais (PEREIRA, 2006).
Figura 32.
Fonte: <https://www.belezamasculina.com.br/terapia-casais-funciona/>.
46
TÉCNICAS E FERRAMENTAS │ UNIDADE III
Cartões-lembrete
Figura 33.
Fonte: <https://fiquebem.me/page/5/>
Nosso cérebro precisa aprender a pensar de forma mais funcional, após identificarmos
quais são as falhas de pensamento, distorções cognitivas e comportamentos disfuncionais
que viemos realizando durante toda uma vida, o próximo passo será o de programarmos
novas regras. Como geralmente os hábitos adquiridos durante a vida se tornam muito
rígidos, precisamos a todo instante nos lembrar das novas regras estabelecidas e para
isso nos utilizamos de cartões-lembrete como forma de ajudar nosso cérebro nessa
nova forma de ver o mundo.
É preciso que os cartões-lembrete estejam em locais que o paciente sempre irá vê-los,
como nos bolsos, no carro ou em qualquer lugar de fácil acesso e leitura!
47
CAPÍTULO 2
Técnicas comportamentais
Automonitoramento
Esta pode ser uma ferramenta poderosa usada nos pacientes com depressão, por
exemplo. Ele é instruído a registrar suas atividades a cada hora, durante alguns dias.
O registro é feito na medida do possível das situações, a fim de evitar as distorções
decorrentes do humor depressivo e de dificuldades de memória (POWELL et. al, 2008).
Tabela 2.
10:00 TV TV
11:00
13:00 TV TV Almoço
14:00 TV
15:00
Fonte: <http://psicologa-thaispetroff.blogspot.com.br/2011/01/automonitoramento-aprenda-vigiar.html>.
48
TÉCNICAS E FERRAMENTAS │ UNIDADE III
O método dá ao paciente controle sobre o seu tempo, reconhece seus esforços no sentido
de realizar atividades e registra as realizações, caso tenham ocorrido.
Figura 34.
Fonte: <https://canibuk.wordpress.com/2011/09/27/instrucoes-para-espelhos-relogios-moscas-e-escadas/>.
Uma boa prescrição de tarefa de casa deve atentar para possíveis falhas e dificuldades
no decorrer da sua realização e assim, trabalhar previamente na terapia soluções em
conjunto com o paciente.
49
UNIDADE III │ TÉCNICAS E FERRAMENTAS
Figura 35.
Expressar uma
opinião durante
Responder a a aula.
uma pergunta
durante a aula.
Fazer uma
pergunta
durante a
aula.
Fazer uma
pergunta ao
professor
após a aula.
A ideia de prazer será discutida com o paciente de acordo com atividades que ele
considera ou já considerou como sendo prazerosas.
Figura 36.
Fonte: <http://veja.abril.com.br/saude/8-sinais-de-que-voce-pode-estar-com-depressao/>.
50
TÉCNICAS E FERRAMENTAS │ UNIDADE III
»» falar em público;
»» expressar sentimentos;
»» negar pedidos;
»» ansiedade condicionada;
51
UNIDADE III │ TÉCNICAS E FERRAMENTAS
O THS visa geralmente atingir quatro objetivos básicos que podem ser divididos em etapas:
Figura 37.
Fonte: <http://nodivaeletronico.blogspot.com.br/2013/05/passivo-assertivo-ou-agressivo.html>.
O treino de habilidades sociais pode ser utilizado para qualquer tipo de situação em que
sejam trabalhadas as posturas almejadas pelo paciente.
Modelagem
52
TÉCNICAS E FERRAMENTAS │ UNIDADE III
até um final. Segundo Moreira e Medeiros (2007) a modelagem é uma técnica usada para
se ensinar um comportamento novo por meio de reforço diferencial de aproximações
sucessivas do comportamento.
Resumindo, é uma técnica de aprendizagem por observação de modelos que ajuda o paciente
a atentar para características principais na execução dos comportamentos dos modelos.
Demonstrar durante a sessão uma resposta assertiva. O paciente então a copia e treina.
A transição do controle deve ser gradual, com o terapeuta assumindo esta tarefa para
modelar a resposta do paciente até que o processo evolua o suficiente para que ele
reconheça sua competência no enfrentamento e no manejo da ansiedade quando a
resposta é prevenida.
Figura 38.
Fonte: <http://kdimagens.com/imagem/voce-pode-nao-se-livrar-dos-seus-medos-mas-pode-aprender-a-conviver-com-eles-813>.
53
CAPÍTULO 3
Escalas e inventários
Assim como são utilizadas várias técnicas em TCC, o uso de escalas e inventários também
é um ponto de destaque. Para cada transtorno é possível encontrar um instrumento
de avaliação que auxilie no diagnóstico de transtornos e dificuldades relatadas por
pacientes.
Importante destacar que as escalas citadas são de uso comum de qualquer terapeuta,
não exclusivamente de terapeutas cognitivos que trabalham com TCC.
54
TÉCNICAS E FERRAMENTAS │ UNIDADE III
Vale lembrar que essas duas escalas devem ser aplicadas pelo terapeuta.
Existem atualmente diversos testes, escalas e inventários que podem ser utilizados
na prática clínica em TCC. Citamos alguns dos mais conhecidos e utilizados, porém a
seguir aprofundaremos a descrição de apenas alguns dos citados.
Temos então:
BDI – Beck Depression Inventory, escala de autorrelato que contem 21 itens, cada
um com 4 alternativas, subentendendo graus crescentes de gravidade da depressão.
O escore total é dado pela soma dos escores de cada item, obtendo-se assim níveis de
sintomas de depressão, classificados em:
Tabela 3.
Nível Escore
Mínimo 0 -11
Leve 12-19
Moderado 20-35
Grave 36-63
BAI – Beck Anxiety Inventory, escala de autorrelato que mede a intensidade de sintomas
de ansiedade, também constituída por 21 itens que são afirmações descritivas de
sintomas de ansiedade que devem ser avaliados pelo sujeito tomando como referência
a si mesmo, numa escala de 4 pontos que refletem níveis de gravidade crescente de cada
sintoma. O escore é obtido e classificado conforme a seguir:
Tabela 4.
Nível Escore
Mínimo 0 -10
Leve 11-19
Moderado 20-30
Grave 31-63
55
UNIDADE III │ TÉCNICAS E FERRAMENTAS
Tabela 5.
Nível: Escore:
Mínimo 0-4
Leve 5-8
Moderado 9-13
Grave 14-20
BSI - Beck Scale for Suicide Ideation, desenvolvida para investigar a ideação suicida,
constituída por 21 itens. Os primeiros 19 itens, apresentados com três alternativas de
respostas refletem graduações da gravidade de desejos, atitudes e planos suicidas.
Os dois últimos itens, não incluídos no escore final, de caráter informativo, fornecem
importantes subsídios sobre o paciente, a respeito do número de tentativas prévias de
suicídio e quanto à seriedade da intenção de morrer na última delas. Quando não for 0
a resposta ao item 4 ou 5, pode-se avaliar a gravidade da ideação suicida, somando os
escores dos itens individuais (de 1 a 19) e obtendo um escore total. Os itens 20 e 21 não
são incluídos no escore final – caráter informativo: número de tentativas e seriedade da
intenção de morrer na última delas. Não são recomendados pontos de corte específicos.
A presença de qualquer escore diferente de 0 – ideação suicida envolve a necessidade
de acompanhamento.
57
APLICAÇÃO CLÍNICAS UNIDADE IV
Nesta Unidade veremos brevemente como que a TCC é utilizada na prática clínica!
Vamos lá?
É comum, por meio da identificação de crenças do paciente, entender que sua visão é de
si, do mundo e do futuro é distorcida, não coincidindo com a realidade, e desta forma
encontramos as distorções cognitivas.
Distorções cognitivas são formas errôneas, imprecisas de enxergar as coisas como elas
são. Todos nós cometemos, em algum momento, distorções da realidade, porém isso
se torna um problema quando passa a trazer prejuízos para a convivência com outras
pessoas, na família, no trabalho etc.
Quadro 2.
DISTORÇÕES COGNITIVAS
Leitura Mental Previsão do futuro Catastrofização Rotulação
Achar que sabe o que os outros Fazer previsões somente Acreditar que um acontecimento Atribuir traços negativos eu
pensam, sem ter evidências. negativas para o futuro. é terrível e insuportável. englobam a pessoa completamente.
Desqualificação do positivo Filtro negativo Generalização Pensamento dicotômico
Menosprezar aspectos positivos Enxergar somente a faceta Padrão global negativo baseado Avaliar fatos e pessoas em termos
de si ou dos outros. negativa da pessoa ou situação. em um único evento. de tudo-ou-nada.
58
APLICAÇÃO CLÍNICAS │ UNIDADE IV
Fonte: <http://blogs.odiario.com/fernandarossi/2012/09/21/distorcoes-cognitivas/>.
59
CAPÍTULO 1
Estrutura das sessões
As sessões de psicoterapia na TCC se diferem das demais abordagens por seguirem uma
forma estruturada, ou seja, existe uma definição, um roteiro a ser seguido para as sessões
iniciais, as intermediárias, as de encerramento e de follow up (acompanhamento).
A proposta da TCC é que seja um tratamento focal e breve.
Nota-se que a maioria dos pacientes fica mais confortável quando sabe qual o seu
diagnostico e como isso será tratado, essa postura do psicólogo ajuda a desmistificar o
processo psicoterapêutico, que muitas vezes inicia carregado de distorções (BECK, 2013).
Figura 39.
Fonte: <https://psicologado.com/atuacao/psicologia-da-saude/o-olhar-o-escutar-e-o-escrever-como-ferramentas-para-o-itinerario-
terapeutico>.
Antes da primeira sessão propriamente dita, uma avaliação prévia é feita para identificar
do que se trata o problema apresentado pelo paciente, ou seja, o psicólogo inicia o
processo de conceituação e define um plano de tratamento. Conceituação do caso do
paciente e plano de tratamento são um processo passível de mudanças a qualquer
tempo! Os objetivos iniciais para a primeira sessão são:
60
APLICAÇÃO CLÍNICAS │ UNIDADE IV
Agora vamos entender como é possível alcançar esses objetivos? Qual formato preciso
usar?
Beck (2013) instituiu um formato padronizado para a primeira sessão de TCC, como
sempre alertamos, o formato é um modelo básico a ser seguido, mas será sempre
possível inserir modificações a depender de cada caso. Vejamos o formato:
Parte inicial – destinada a definição da pauta. O psicólogo explica o que será feito,
como será feito e solicita colaboração do paciente. Após a pauta, verifica-se o humor
do paciente. Solicita-se que o paciente atualize o psicólogo sobre como esteve seu
humor desde o último encontro, quando foi feita a avaliação inicial. A partir daí, um
diagnóstico é feito e psicoeducação a respeito.
Resumindo, é nas sessões iniciais que são feitas avaliações sobre o estado de humor
do paciente, oralmente ou via escalas Beck. São colhidas informações relevantes do
histórico do paciente, queixa principal e sintomas.
A partir da segunda sessão o formato costuma ser igual para as seguintes, até próximo
ao fim do tratamento. Geralmente, segue-se da seguinte forma:
61
UNIDADE IV │ APLICAÇÃO CLÍNICAS
Figura 40.
Fonte: <http://freedomin-jesus.blogspot.com.br/2013/09/inicio-meio-e-fim.html>.
»» Familiaridade com a TCC: na maioria das vezes o paciente não sabe o que
se espera dele, portanto o psicólogo deve sempre, a cada sessão e quando
achar necessário, familiarizar o paciente quanto ao modelo cognitivo,
quanto ao processo terapêutico da Terapia Cognitivo-comportamental e
qualquer outra situação que necessite esclarecimentos.
62
APLICAÇÃO CLÍNICAS │ UNIDADE IV
63
CAPÍTULO 2
Protocolos específicos
Figura 41.
Fonte: <http://www.verdadesdocorpo.com/psicologia-do-corpo-e-da-mente/>.
Transtornos de ansiedade
Figura 42. Transtorno de Pânico
Fonte: <http://www.patriciaadnet.com/2011/02/transtorno-do-panico/>.
64
APLICAÇÃO CLÍNICAS │ UNIDADE IV
Barlow (1988) criou um modelo representativo para explicar como o medo primário
no pânico é o medo das sensações físicas, particularmente das associadas à ativação
autonômica, conforme figura a seguir.
65
UNIDADE IV │ APLICAÇÃO CLÍNICAS
Figura 43.
VULNERABILIDADE FISIOLÓGICA
CIRCUNSTÂNCIAS ESTRESSORAS
VULNERABILIDADE PSICOLÓGICA
VIGILÂNCIA E EVITAÇÃO
Fonte: <http://pepsic.bvsalud.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1808-56872005000200012>.
Figura 44.
.
Fonte:<https://www.elblogdelasalud.info/pt/trastorno-de-estres-postraumatico-tept-el-tratamiento-con-hipnosis-ayuda/20957>.
Alguns pré-requisitos são necessários ao diagnóstico de TEPT, como ter vivido ou ter
testemunhado ou enfrentado uma situação de ameaça de morte, uma morte em si, lesão
66
APLICAÇÃO CLÍNICAS │ UNIDADE IV
grave ou ameaça à integridade física. Além disso, o sujeito precisa ter respondido a essas
ameaças com medo intenso, terror ou sem possibilidades de se defender. Os sintomas
precisam estar presentes por pelo menos um mês.
67
UNIDADE IV │ APLICAÇÃO CLÍNICAS
Nas sessões iniciais, é preciso se certificar de que o paciente não esteja mais em
contato com o estímulo estressor. Fortalecimento da aliança terapêutica, utilizando-se
elementos de entrevista motivacional. Psicoeducação quanto ao TEPT e quanto ao
modelo cognitivo. Utilização de instrumentos para avaliar níveis de ansiedade, estresse
e outros que possam contribuir, na avaliação do psicólogo. É muito importante o uso de
afetivograma* para explicitar a ligação entre as lembranças do trauma com as oscilações
de humor apresentadas. Registro Diário de Pensamentos Disfuncionais - RPDs também
podem ajudar na monitoração.
Nas sessões seguintes se faz necessário entrar em contato com as crenças anteriores
ao trauma e as que existem agora. Outro ponto bastante importante é abordar os
sentimentos de raiva e culpa, assim como das memórias traumáticas. Iniciar exposições
e trabalhar habilidades necessárias ao enfrentamento e prevenção de recaída.
Os protocolos podem ser realizados num período em torno de 20 sessões, podendo
variar para mais e para menos.
Figura 45.
,
Fonte: <http://www.sintomasiniciais.com.br/bipolaridade/>.
No geral, o tratamento para o TEPT alcança bons resultados, com remissão dos sintomas
de ansiedade e sem a presença dos comportamentos de fuga e esquiva. (KNAPP, 2004).
Os ganhos com a terapia podem ser observados a partir das sessões intermediárias.
68
APLICAÇÃO CLÍNICAS │ UNIDADE IV
Uma das técnicas mais utilizadas para o tratamento do TOC tem sido a Exposição com
Prevenção de Resposta - EPR.
Veja a seguir:
A técnica envolve uma psicoeducação sobre o TOC e sobre o modelo cognitivo. Na sequencia
são prescritas atividades para serem realizadas entre as sessões, como relaxamento e
ocupação de parte da rotina com outras atividades cognitivas (KNAPP, 2004).
Faz-se então uma listagem com os estímulos temidos e evitados em ordem hierárquica
da ansiedade percebida, do menos temido ao mais temido.
69
UNIDADE IV │ APLICAÇÃO CLÍNICAS
Quadro 3.
Tempo de Consequências da
Contexto Ansiedade antes Ansiedade depois
exposição exposição
Figura 46.
Fonte:<http://www.mundodastribos.com/transtorno-obsessivo-compulsivo-sintomas-como-tratar.html>.
›› automonitoramento
70
APLICAÇÃO CLÍNICAS │ UNIDADE IV
»» Técnica de modelação;
›› reestruturação cognitiva
O quadro a seguir ilustra como ocorre o ciclo de respostas do TOC. Alguns conceitos são
descritos para facilitar a compreensão:
Figura 47.
Neutralização
71
UNIDADE IV │ APLICAÇÃO CLÍNICAS
O TOC é um transtorno que traz muitas limitações para a vida dos seus portadores.
O tratamento bem realizado e em colaboração com o paciente pode trazer melhoras
significativas.
Transtornos depressivos
Neste tipo de transtorno é essencial que o feedback seja feito com regularidade, a
cada sessão, pacientes deprimidos tendem a distorcer as afirmações e perguntas do
terapeuta, sendo necessário assegurar que estão em sintonia.
Figura 48.
1) Crenças e esquemas
depressogênicos
3) Humor deprimido
As escalas Beck – BAI, BDI, BSI e BHS são bastante utilizadas com essa finalidade.
É enfatizada a importância do uso de medicação, a depender do caso. Parte-se para o
estabelecimento de objetivos e metas da terapia. Logo em seguida, inicia-se o processo
de psicoeducação quanto ao transtorno depressivo e quanto ao modelo cognitivo.
Com algumas informações já colhidas, pode-se iniciar o processo de conceituação do
caso, inserindo algumas intervenções (KNAPP, 2004). Antes do término da terapia,
72
APLICAÇÃO CLÍNICAS │ UNIDADE IV
As primeiras sessões têm o objetivo de produzir algum alívio dos sintomas. A segunda fase
do tratamento é destinada a reestruturação cognitiva, mudar os esquemas disfuncionais
do paciente, são explorados os modos como as crenças se iniciam, agravam e mantêm
os problemas relatados. Iniciam as sessões com questões relacionadas à visão de si, dos
outros e depois aos problemas associados a contextos do paciente.
Figura 49.
Fonte: <http://www.novoequilibrio.com.br/ver_topico.php?Tipo=25&Cod=155>.
Transtorno bipolar
»» aderência à medicação;
73
UNIDADE IV │ APLICAÇÃO CLÍNICAS
O tratamento visa além desses objetivos, prevê a detecção precoce dos sintomas,
identificando a vulnerabilidade do paciente com eventos estressantes, situações de
alto risco, comportamento de risco, irregularidades no sono, alimentação e atividades
psicossociais. Visa também a redução da impulsividade e hiperatividade, conduzindo à
melhora na organização e distratibilidade.
Quadro 4.
Fonte: <http://pt.slideshare.net/slidesafs/transtorno-afetivo-bipolar-42423377>.
74
CAPÍTULO 3
Tratamento combinado: TCC
e farmacoterapia
Figura 50.
Fonte: <http://www.depressaoansiedade.com/medicamentos-utilizados-tratar-transtornos-ansiedade.html>.
Mas cuidado! Aqui se faz necessária cautela, pois a medicação pode trazer alivio dos
sintomas e dificultar a adesão à TCC, minimizando a capacidade cognitiva do paciente.
75
UNIDADE IV │ APLICAÇÃO CLÍNICAS
Outra dificuldade a ser encarada está relacionada ao fato de que alguns medicamentos
psiquiátricos interferem também na aprendizagem e memória, tornando o processo
terapêutico mais lento (SUDAK, 2012).
Vamos falar um pouco mais sobre essa combinação de TCC e farmacoterapia em termos
do que pode ser melhorado com a combinação e os possíveis prejuízos. Vejamos a seguir:
76
APLICAÇÃO CLÍNICAS │ UNIDADE IV
Figura 51.
Fonte: <http://www.depressaoansiedade.com/medicamentos-utilizados-tratamento-esquizofrenia.html>.
Para a TCC, a ansiedade é normal e serve como proteção contra situações em que
devemos nos manter alerta ou preparados. Por meio de estratégias de enfrentamento,
exposição, reestruturação cognitiva e educação a respeito do modelo cognitivo e da
ansiedade, os pacientes em geral conseguem atingir um bom nível de alívio dos sintomas,
pois passam também a entender os processos envolvidos no aumento e manutenção
da ansiedade e como manejar os sintomas. O início do tratamento pode ser difícil por
conta dos sintomas estarem muito evidentes, sendo um benefício para o paciente o uso
combinado com TCC.
77
UNIDADE IV │ APLICAÇÃO CLÍNICAS
Figura 52.
Fonte: <http://vanessareis.com.br/wp-content/uploads/2015/07/anorexia-2-e1436803974817.png>.
julgadas necessárias no caso individual, trazem uma melhora significativa, difícil de ser
alcançada se não for em conjunto. A medicação trará um bem-estar ao paciente que poderá
se engajar mais no tratamento proposto, nas atividades prescritas e no autocuidado.
Essas foram apenas algumas demonstrações de como a TCC pode ser utilizada em
combinação com medicação e obter bons resultados.
Outras dificuldades podem ser encontradas na avaliação individual de cada caso, porém,
evidências apresentadas por estudos têm demonstrado a importância dessa combinação
em vários transtornos. Ficará a cargo dos profissionais envolvidos a escolha da melhor
opção de tratamento do seu paciente, diante das informações apresentadas.
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Referências
BARLOW, D. H. Anxiety and Its Disorders: the nature and treatment of anxiety
and panic. New York: Guilford Press, 1988.
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REFERÊNCIAS
PEREIRA, Melanie Ogliari. Entrevista com Judith Beck. Rev. Bras. Ter. Cogn., Rio
de Janeiro, v. 2, no 2, pp. 111-114, dez. 2006. Disponível em: <http://pepsic.bvsalud.
org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1808-56872006000200011&lng=pt&nrm=i
so>. Acesso em: 31 out. 2016.
81