14/05/2020 Intoxicação por chumbo - Lesões; Intoxicação - Manuais MSD edição para profissionais

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Intoxicação por chumbo

(Plumbismo)
Por Gerald F. O’Malley , DO, Grand Strand Regional Medical Center;
Rika O’Malley , MD, Albert Einstein Medical Center
Última modificação do conteúdo fev 2018

A intoxicação pelo chumbo frequentemente causa no início discretos sintomas, mas pode haver
encefalopatia ou dano irreversível ao órgão, resultando comumente em deficiência cognitiva em crianças.
O diagnóstico é dado pelo nível de chumbo no sangue. O tratamento consiste em cessar a exposição ao
chumbo e, às vezes, terapia por quelação com succimer ou edetato cálcico dissódico, com ou sem
dimercaprol.

(Ver também Princípios gerais da intoxicação.)

Não existe um nível de chumbo no sangue que não produza efeitos deletérios. Os Centers for Disease Control and
Prevention (CDC) recomendam que crianças com níveis de chumbo no sangue > 5 μg/dL devem ser tratadas, fazer
novas dosagens e monitoramento seriado, bem como avaliação para deficiência de vitaminas e estado nutricional
geral.

Etiologia
Tinta com chumbo era comumente usada até 1960, foi utilizada em algum grau até o início dos anos 1970 tendo sido
praticamente eliminada em 1978. Assim, em um número significativo de casas antigas, tinta com chumbo ainda
representa algum risco. Em geral, a intoxicação por chumbo é causada pela ingestão direta de fragmentos de tintas
com chumbo (de tintas que se soltam de rachaduras). Durante reforma de casa, os pacientes estão expostos a
quantidades significantes de chumbo disperso no ar em forma de partículas oriundas de resíduos e lixamento durante
a preparação da superfície para repintura.
Alguns esmaltes cerâmicos contém chumbo; cerâmicas tipo louças (p. ex., jarras, xícaras, pratos) que são feitas com
esses esmaltes (comuns fora dos EUA) podem lixiviar o chumbo, particularmente quando entram em contato com
substâncias ácidas (p. ex., frutas, bebidas de cola, tomates, vinho, cidra). Bebidas contrabandeadas e remédios
populares são fontes possíveis, assim como objetos de corpo estranho em estômago ou tecido (p. ex., projéteis, pesos
de cortinas ou de pesca). Os projéteis alojados em tecidos moles podem aumentar os níveis séricos de chumbo, porém
este processo demora anos para ocorrer.
A exposição ocupacional é observada durante manufatura e reciclagem de baterias, bronzeamento, feitura de latão e
vidro, serramento de tubos, soldas, trabalhos em fundição, com pigmentos e em olarias. Determinados cosméticos
étnicos, produtos herbais importados e ervas medicinais que contêm chumbo causaram focos de intoxicações em
comunidades de imigrantes. Vapores de gasolina chumbada (em outros países, não nos EUA) inalados
recreacionalmente em razão dos efeitos no SNC, podem causar intoxicação por chumbo.

Sinais e sintomas
Intoxicação por chumbo é frequentemente uma doença crônica e pode não causar sintomas agudos. Os efeitos são
eventualmente irreversíveis, com ou sem sintomas agudos (p. ex., deficiência cognitiva, neuropatia periférica,
disfunção renal crônica).
Os sintomas da intoxicação por chumbo são relativamente proporcionais aos níveis de chumbo, mas não existem
níveis seguros de chumbo. O risco de deficiência cognitiva aumenta quando o nível total de chumbo no sangue é ≥10
μg/dL (≥ 0,48 mmol/L) por um grande período, apesar do valor de corte poder ser mais baixo. Outros sintomas (p. ex.,
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cólicas abdominais, constipação intestinal, tremores e alterações do humor) podem ser observados se o nível

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sanguíneo de chumbo for > 50 μg/dL (> 2,4 mmol/dL). A encefalopatia é mais provável se o nível de chumbo for > 100
μg/dL (> 4,8 mmol/L).

Em crianças
A intoxicação aguda causa irritabilidade, diminuição da atenção e encefalopatia aguda. Edema cerebral se desenvolve
em 1 a 5 dias, produzindo vômito persistentes e vigorosos, marcha atáxica, convulsões, alterações da consciência e,
finalmente, convulsões intratáveis e coma. A encefalopatia pode ser precedida em semanas por irritabilidade e
diminuição da atividade.
A intoxicação crônica por chumbo em crianças pode causar retardo mental, convulsões, comportamento agressivo,
desenvolvimento retardado, dor abdominal crônica e anemia.

Em adultos
Adultos com exposição ocupacional desenvolvem sintomas característicos (p. ex., alterações da personalidade,
cefaleia, dor abdominal, neuropatia) por diversas semanas ou mais. A encefalopatia é incomum. Adultos podem
desenvolver perda do desejo sexual, infertilidade e em homens, disfunção erétil.

Em crianças e adultos
Crianças e adultos podem desenvolver anemia, pois o chumbo interfere na formação normal da hemoglobina.
Crianças e adultos que inalam chumbo tetraetila ou tetrametila (na gasolina com chumbo) desenvolvem psicose tóxica
além dos sintomas mais característicos da intoxicação por chumbo.

Diagnóstico
Níveis de chumbo nos capilares ou no sangue total

Suspeita-se de intoxicação por chumbo em pacientes com sintomas característicos. Todavia, como os sintomas
frequentemente são inespecíficos, o diagnóstico de intoxicação por chumbo costuma ser tardio. A avaliação inclui
hemograma e dosagem de eletrólitos, creatinina sérica, ureia, glicemia e níveis sanguíneos de chumbo. A radiografia
de abdome deve ser realizada para verificar presença de fragmentos de chumbo, os quais são radiopacos. Radiografia
de ossos longos são realizadas em crianças. Faixas horizontais metafísicas de chumbo representando falta de
remodelação óssea e aumento do depósito de cálcio nas zonas de calcificação temporárias nos ossos longos em
crianças são relativamente específicas para intoxicação por chumbo ou outros metais pesados, mas são insensíveis.
Anemia normocítica ou microcítica sugere intoxicação por chumbo, particularmente quando a contagem de
reticulócitos é elevada ou ocorre pontilhado basofílico; entretanto, sensibilidade e especificidade são limitadas. O
diagnóstico é definitivo se o nível de chumbo no sangue for ≥ 5 μg/dL.
Como a mensuração do chumbo não é sempre possível e pode ser cara, outros testes preliminares ou de
rastreamento para intoxicação podem ser usados. O teste de sangue capilar para chumbo é preciso e rápido. Todos os
testes positivos devem ser confirmados pelo nível no sangue. O exame de protoporfirina eritrocitária (também
denominada zinco-protoporfirina ou protoporfirina eritrocitária livre) é frequentemente inexato e, atualmente,
raramente utilizado.
Crianças com níveis de chumbo no sangue > 5 μg/dL devem ser avaliadas clinicamente e, se necessário, com testes
para deficiências nutricionais e vitamínicas (p. ex., deficiências de ferro, Ca e vitamina C).

Teste provocativo
Os exames de chumbo urinário e outros metais nos quais os agentes de quelação (p; ex., ácido dimercaptosuccínico,
ácido sulfônico dimercaptopropano, edetato dissódico de cálcio) são feitos nos pacientes e a seguir os níveis urinários
dos metais excretados são dosados não foram cientificamente validados, não comprovaram benefícios e podem ser
prejudiciais para a avaliação e o tratamento de pacientes nos quais existe a possibilidade de diagnóstico de
intoxicação por metais pesados.

Tratamento
Fonte de chumbo eliminada (p. ex., irrigação de todo o intestino se houver chumbo no trato GI)

Quelação para adultos com sintomas de intoxicação de chumbo sérico > 70 μg/dL

Quelação para crianças com encefalopatia ou nível sérico de chumbo > 45 μg/dL (> 2,15 mmol/L)

Para todos os pacientes, a fonte de chumbo precisa ser eliminada. Se fragmentos de chumbo forem visíveis a
radiografia abdominal, realiza-se irrigação de todo intestino com solução eletrolítica de polietilenoglicol aCookies
1 a 2 l/h para
adultos ou 25 a 40 mL/kg/h em crianças, até que repetidas radiografias não mostrem mais chumbo. A administração

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via sonda nasogástrica pode ser necessária para fornecer esses grandes volumes e deve-se proteger as vias
respiratórias; intubação orotraqueal pode ser necessária. Se a causa for projétil, a remoção cirúrgica é recomendada.
Crianças com taxas de chumbo > 70 μg/dL (> 3,40 μmol/L) e todos os pacientes com sintomas neurológicos devem ser
hospitalizados. Quando houver encefalopatia aguda, internar em unidade de tratamento intensivo (UTI).
Fármacos quelantes (p. ex., succimer [ácido meso-2,3-dimercaptosuccínico], Ca Na 2 EDTA, dimercaprol [antilewisita
britânica]) são administradas para ligar o chumbo, resultando em formas que podem se excretadas. A quelação deve
ser supervisionada por experiente toxicologista. A quelação é indicada em adultos com sintomas de intoxicação de
chumbo sérico > 70 μg/dL e em crianças com encefalopatia ou nível sérico de chumbo > 45 μg/dL (> 2,15 μmol/L).
Doenças hepáticas ou renais contraindicam a quelação. Os fármacos quelantes não devem ser administrados em
qualquer paciente com exposição contínua ao chumbo, pois a quelação pode aumentar a absorção gastrintestinal do
chumbo. A quelação remove somente pequenas quantidades do metal. Se a carga total do corpo de chumbo for
grande, múltiplas quelações devem ser realizadas por vários anos.

Esquemas

Pacientes com encefalopatia são tratados com dimercaprol, 75 mg/m2 (ou 4 mg/kg) IM, a cada 4 h, e CaNa 2 EDTA,
1.000 a 1.500 mg/m2 IV (infusão), 1 vez/dia. A primeira dose do dimercaprol deve preceder a primeira dose do
CaNa 2 EDTA por pelo menos 4 h para prevenir a redistribuição do chumbo no cérebro. O dimercaprol pode ser
suspenso após as primeiras doses, dependendo do nível de chumbo e da gravidade dos sintomas. Administra-se o
tratamento combinado com dimercaprol-CaNa 2 EDTA por 5 dias, seguido por um período de descanso de 3 dias; então
reavalia-se a necessidade de manter a quelação.
Pacientes sem encefalopatia são normalmente tratados com succimer, 10 mg/kg VO, a cada 8 h, por 5 dias, seguidos
por 10 mg/kg VO, a cada 12 h, por 14 dias. Se estes pacientes tiverem sintomas, podem alternar o tratamento: 5 dias
com dimercaprol, 50 mg/m2 IM profunda, a cada 4 h, mais CANa 2 EDTA, 1.000 mg/m2 IV, 1 vez/dia.

Fármacos
O dimercaprol, que pode causar vômitos, é dado por via parenteral ou oral. Pode também causar dor no local da
injeção, numerosos sintomas sistêmicos e, em pacientes com deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase, hemólise
intravascular moderada à aguda grave. Este fármaco não pode ser dado em conjunto com suplementos ferrosos. O
dimercaprol é formulado com derivados do amendoim; portanto, é contraindicado a pacientes com conhecida ou
suspeita alergia ao amendoim.
CaNa 2 EDTA pode causar tromboflebite, que preveni-se com a administração IM, não IV, do fármaco e usando uma
concentração IV de < 0,5%. Antes de iniciar o tratamento com CaNa 2 EDTA, é deve-se confirmar fluxo urinário
adequado. Reações graves a CaNa 2 EDTA incluem insuficiência renal, proteinúria, hematúria microscópica, febre e
diarreia. A toxicidade renal dose-relacionada geralmente é reversível. Efeitos adversos do CaNa 2 EDTA são
provavelmente decorrentes da depleção de zinco.
Efeitos adversos comuns ao succimer são sintomas gastrintestinais (p. ex., anorexia, náuseas, vômito, diarreia, gosto
metálico), exantema e aumento transitório das enzimas hepáticas.

Níveis de chumbo mais baixos

Pacientes com nível sérico de chumbo > 5 μg/dL devem ser muito bem monitorados com novos testes conforme
necessário, sendo que eles e seus familiares devem ser orientados para reduzir sua exposição ao chumbo.

Prevenção
Pacientes sob risco de intoxicação devem realizar exame de sangue para dosar o nível de chumbo. Medidas que
reduzem o risco de intoxicação residencial incluem lavagem regular das mãos; lavagem de chupetas e brinquedos e
limpeza regular da casa e superfícies; água potável, pinturas de casas (exceto nas casas construídas após 1978) e
utensílios de cerâmica confeccionados fora dos EUA devem ser testados quanto à presença de chumbo. Adultos
expostos a pó de chumbo no trabalho precisam usar equipamentos pessoais apropriados, trocar suas roupas e
sapatos antes de chegar em casa e tomar banho antes de ir dormir.

Pontos-chave

As casas pintadas antes de 1978 (particularmente quando reformadas ou repintada), certos utensílios
de cerâmica (p. ex., jarros, copos, pratos) com esmalte de chumbo e algumas exposições ocupacionais
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aumentam o risco de intoxicação por chumbo.

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Testar os pacientes medindo os níveis capilares ou os níveis de chumbo no sangue total.

Remover a fonte de chumbo (p. ex., irrigação de todo o intestino se houver chumbo no trato GI)

Organizar terapia com quelação para adultos com chumbo > 70 μg/dL e para crianças com encefalopatia
ou chumbo > 45 μg/dL.

Usar succímer ou CaNa2 EDTA, com ou sem dimercaprol, como a terapia de quelação.

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