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ELETRO
Eletrocardiograma de um jeito fácil

ECG
NORMAL 1
 Facilitando Eletro
Eletrocardiograma de um jeito fácil

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por Matheus de Freitas

Este material é componente do curso de eletrocardiograma Facilitando Eletro. Conheça mais em nossas redes sociais
acima.

RESUMO – ECG NORMAL

1) CALIBRAÇÃO
2) ONDAS E INTERVALOS
3) DERIVAÇÕES
4) FREQUÊNCIA CARDÍACA
5) PARÂMETROS DE NORMALIDADE
6) EIXO ELÉTRICO
7) DEFINIÇÃO DE RITMO SINUSAL

1) CALIBRAÇÃO
O traçado eletrocardiográfico no papel se assemelha a um mapa
geográfico, de modo que possui uma calibração, tal qual o mapa
possui uma escala. Conhecer a escala/calibração é fundamental para
ter noção sobre a dimensão daquele registro em relação a algum
parâmetro – por exemplo: no mapa geográfico, cada centímetro no
papel pode representar quilômetros entre duas cidades. Portanto,
conforme for a calibração, o mesmo registro inscrito no papel pode
representar valores maiores ou menores sobre o mesmo parâmetro.
No ECG é a mesma coisa - os parâmetros analisados são tempo e
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voltagem, analisados no eixo x e y, respectivamente.
Os parâmetros que podem ser alterados para que haja uma
calibração diferente para tempo e voltagem são: velocidade de saída
do papel do eletrocardiógrafo – aparelho que registra o
eletrocardiograma (que vai modificar o parâmetro tempo) e “ganho”
(aumento ou diminuição da voltagem).
Na calibração padrão, a velocidade de saída do papel é de 25mm/s
e a voltagem é N (10mm equivale a 1mV). Dessa forma, cada
milímetro no eixo x corresponderá a 0,04s (40ms) e, no eixo y,
0,1mV. De igual forma, um quadrado de 5mm x 5mm terá uma
equivalência de 0,2s x 0,5mV. Isso é fundamental para medirmos as
ondas, segmentos e intervalos, de modo a comparar com um padrão
de referência de normalidade.
Observe na figura a seguir que existe um desenho semelhante a um
“chapéu” que representa a calibração. Num ECG com calibração
padrão, ele deve estar inscrito em 10mm de amplitude e ter duração
de 5mm (0,2s).
Vale lembrar que a calibração vem impressa no papel e sempre
deve ser conferida antes de se analisar o eletrocardiograma.

O ajuste da calibração pode ser feito antes de se realizar o ECG

para que algum aspecto do traçado possa ser melhor estudado.
Exemplo: um traçado com ondas muito grandes pode ser repetido
com uma calibração N/2, de modo a diminuir pela metade a
amplitude das ondas e melhorar seu estudo. O mesmo vale para a
análise da frequência cardíaca que se modifica ao se alterar a
velocidade de saída do papel – ao dobrar a velocidade de saída do
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papel, a distância entre cada onda é maior e melhora o estudo das
ondas em caso de uma frequência cardíaca muito alta (FC muito alta –
as ondas ficam muito próximas umas das outras). Caso você se
esqueça de observar que houve alguma alteração na velocidade de
saída do papel do eletrocardiógrafo, nesse caso, poderia laudar o ECG
equivocadamente com uma frequência na metade do seu valor
verdadeiro. Em caso de velocidade de saída dobrada, verifica-se a FC
e multiplica-se por 2 para se ter o valor real. O raciocínio inverso
também se aplica. Velocidades menores devem ter a FC verificadas e
depois multiplicadas pela mesma razão. Vale lembrar que a maioria
dos aparelhos atuais já registram o valor real da FC em algum lugar
do papel.
Esquecer de olhar a padronização pode levar a erros importantes
de análise do ECG.
Confira na figura a seguir um possível ajuste em que, no
primeiro momento, temos a calibração padrão (N e v=25mm/s) e
depois uma calibração modificada. Observe que o mesmo desenho
teve valores de voltagem e duração diferentes.

2) ONDAS, SEGMENTOS E INTERVALOS

Cada onda registrada no ECG representa alguma atividade elétrica
do coração, seja despolarização ou repolarização. Vamos ao estudo
das ondas, segmentos e intervalos, na sequência em que ocorrem:
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 a) Onda P – despolarização atrial.
O nó sinusal se localiza no átrio direito, próximo a veia cava superior.
Dessa forma, ao haver uma despolarização sinusal, a primeira câmara
a seguir com a despolarização é o AD (átrio direito) e depois o AE
(átrio esquerdo). A onda P é a representação do vetor resultante da
despolarização atrial. Pela sequência de ativação atrial, a primeira
porção da onda P possui maior contribuição do AD e a porção final, do
AE.

b) Intervalo PR e segmento PR.

O segmento PR é um traçado isoelétrico que representa o gargalo de
condução pelo nó AV. Vai do final da onda P até o início do QRS. O
intervalo PR é o espaço contemplado do início da onda P até o início
do QRS. Logo, do momento em que o nó sinusal inicia seu estímulo
até o instante anterior a despolarização ventricular. Na prática clínica,
medimos o intervalo PR para avaliação do nó AV. Isso ocorre porque o
segmento PR pode ser maior ou menor em decorrência de alterações
ocorridas onda P. Uma onda P um pouco maior pode influenciar no
segmento PR sem que haja alguma patologia no nó AV. Assim, o
intervalo PR é mais útil para essa avaliação.
c) QRS – despolarização ventricular. O QRS representa a

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despolarização ventricular como um todo, mas podemos estudar a
ativação de cada parte ventricular de forma isolada, uma vez que o
septo se despolariza primeiro, depois as paredes livres e por último as
partes basais. Essa despolarização ocorre em momentos distintos,
logo, gerando vetores e ondas distintas.
Para as derivações (vamos estudar mais detalhadamente adiante)
que possuem seu eletrodo explorador à esquerda do coração, haverá
o seguinte registro: onda q – representando a despolarização septal,
uma onda negativa e de pequena amplitude (vetor 1). Onda R –
representa a despolarização das paredes livres ventriculares; uma
onda positiva e de grande amplitude (o vetor resultante aponta para o
VE – ventrículo esquerdo, uma vez que ele possui maior massa, logo,
maior atividade elétrica (vetor 2). Onda s – uma onda de pequena
amplitude e negativa, representa a ativação das partes basais e seu
vetor resultante aponta para cima (vetor 3).

Esses vetores podem inscrever ondas negativas ou positivas. Isso

depende da posição do eletrodo explorador em relação ao coração.
Um dado que costuma levar a confundimento é que as ondas do
complexo QRS possuem sua denominação não diretamente
relacionada a despolarização de uma área específica. Por exemplo:
para um eletrodo à esquerda, o vetor septal terá registro negativo e
recebe o nome de onda q. Para uma derivação à direita, esse mesmo
vetor gera uma onda positiva que não se chamará mais “onda q”. A
onda q por definição é uma onda negativa! Se o eletrodo está a
direita, a onda não será mais negativa! Nesse caso, o vetor septal será
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representado por uma “onda r”, que por definição é uma onda
positiva. Perceba que a nomecladutura da onda se correlaciona com
sua polaridade – se positiva ou negativa, e não com o que representa.
A despolarização septal numa derivação pode ser representado pela
onda q (como D1 – veremos isso mais a frente) e por uma onda
positiva em outra derivação (como a onda r, na derivação V1).
Observação – ondas de pequena amplitude são representadas por
letras minúsculas, como “r, s ou q”; as de grande amplitude, letras
maiúsculas: “R, S ou Q”.
Vamos agora aprender qual a forma correta de se nomear as ondas
do QRS.
Onda Definição
Q Primeira onda negativa. Ocorre antes da onda R.
R Primeira onda positiva.
S Primeira onda negativa após o R.
R´ Segunda onda positiva.
QS Complexo todo negativo, sem ondas positivas.

d) Segmento ST – se inicia no ponto J (ponto onde termina o QRS) e

vai até o início da onda T. Essa linha isoelétrica representa um
momento em que não ocorre diferença de potencial de ação entre as
células ventriculares. Já sabemos que se refere a fase 2 do potencial
de ação. O principal íon envolvido é o cálcio.
e) Onda T – representa a repolarização ventricular.

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 f) Onda U – existe grande divergência na literatura, sendo que
alguns autores afirmam ser despolarização das células M
mesocárdicas e outros, músculos papilares. É normal ter a presença
da onda U, embora incomum.
g) Intervalo QT – intervalo que mede o tempo entre a
despolarização e repolarização ventricular (início do QRS ao final da
onda T). Esse intervalo pode ser afetado por várias condições clínicas,
como uso de algumas drogas, hipotermia, distúrbios eletrolíticos ou
mesmo síndromes congênitas e isso pode se relacionar com a gênese
de arritmias graves.
Esse intervalo é variável conforme o valor da frequência cardíaca
e mesmo com valores diferentes, pode ser normal. Assim, para se
comparar o valor encontrado com um padrão de normalidade,
primeiro é necessário corrigi-lo para a frequência cardíaca encontrada
(Intervalo QTc – QT corrigido) e depois comparar com a referência de
normalidade.
Para frequências entre 60 e 90bpm, recomenda-se o uso da
Fórmula de Bazzet. Para outras frequências, pode-se utilizar outras
fórmulas, como a de Hodges ou Framingham. (QT – tempo entre o
início do QRS até o final da onda T; RR – tempo entre as ondas R de
dois complexos QRS seguidos).

Bazzet: Hodges:

3) DERIVAÇÕES
Entender derivações é algo muito simples e fácil! Observe a seguinte
foto:

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Para observar com clareza qualquer face do carro acima, é necessário
a visualização de dois ou três ângulos diferentes. Conforme o ângulo,
alguma parte do carro não será vista! Com o coração é a mesma coisa.

Derivações nada mais são do que registros da mesma atividade

elétrica, mas por ângulos diferentes. Ao observar a porção inferior do
coração, é adequado analizar as derivações que melhor visualizam
essa região. A mesma atividade elétrica é registrada positiva ou
negativa, conforme for a derivação.
O que muda de uma derivação para outra: a posição do eletrodo
referência e explorador. Isso determina “onde está a posição da
câmera”, logo, como a “foto” vai ficar.
Conhecer onde está posicionado a “câmera”/eletrodo explorador
permite saber exatamente pra onde olhar quando se quer ver uma
alteração em algum lugar específico do coração. Imagine que o
eletrodo explorador registrará toda a atividade elétrica acontecendo
tendo como ponto de vista o local que se encontra.
As derivações D1, D2 e D3 são chamadas Derivações bipolares
pois são formadas por apenas um eletrodo E e outro R. (Os esquemas
abaixo representam a posição de cada eletrodo. Lembre-se que
qualquer atividade elétrica que aponte para o eletrodo E, terá um
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registro positivo. Observe que, as ondas serão registradas de forma
positiva caso o vetor resultante se direicione para o eletrodo E). Como
o coração despolariza de cima para baixo e da direita para esquerda,
as derivações que possuem seus eletrodos exploradores a esquerda
ou abaixo do coração, terão um QRS positivo.

D1, D2 e D3 são chamadas Derivações bipolares

As derivações aVR, aVR e aVF são chamadas Derivações

unipolares aumentadas – o eletrodo referência é formado por mais de
um membro. Essas derivações, juntamente com as bipolares, formam
o plano periférico.

Existem derivações que visualizam o coração de frente,

chamadas de precordiais (V1 – V6). Há, também, derivações
acessórias. Vamos estudá-las no momento mais oportuno.

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V1 a V6 formam o plano precordial ou frontal

4) FREQUÊNCIA CARDÍACA
a) Em caso de ritmo regular (QRS possuem intervalos equidistantes
entre si), basta seguir o esquema abaixo:

b) Em caso de ritmo Irregular:

Basta contar quantos QRS há em 3s e multiplicar por 20 para ter
quantos batimentos houveram em 60 segundos – dessa forma,
observe quantos QRS’s existem entre 75mm (15 quadrados grandes)
(cada mm tem 0,04s) e depois multiplica-se esse valor por 20.
Outra forma possível é contar quantos QRS’s existem na derivação
“longa”, que normalmente é registrada em 10s, e multiplicar esse
valor por 6.

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 5) PARÂMETROS DE NORMALIDADE (Todos os parâmetros de normalidade

estudados tem como base um ECG que foi realizado utilizando a calibração padrão (N e
v=25mm/s). Caso o ECG não tenha sido feito em calibração padrão, os mesmos parâmetros irão
representar uma grandeza maior ou menor no papel. Isso deve ser levado em consideração. Outra
possibilidade é repetir o ECG, sendo que agora, utilisando a calibração padrão).

Os parâmetros de normalidade devem ser memorizados, mas não

se preocupe. A memorização desses parêmetros ocorre com o tempo
e com o estudo. Recomendo a leitura deles por duas ou três vezes
agora. Depois, os consulte aos poucos. Boa parte do conteúdo e
parêmetros de ECG normal são complementados ao longo das aulas
que estudaremos as patologias em si. Por enquanto, inicialmente,
memorize apenas o exposto.
Veja o quadro e o texto abaixo. Ao ler o texto, encontre no quadro
o parâmetro descrito.

P – As duas derivações que deve ser observadas para analisar a onda P

são: D2 e V1. Outras derivações são observadas em casos específicos,
como DPOC etc
Em D2: a onda P deve ter DURAÇÃO inferior a 0,12s e amplitude
menor que 0,25mV.
Em V1: a onda P “pode” ter componente duplo (positivo e negativo),
sendo o positivo a representação do AD, já que o vetor resultante do
AD se dirige para o eletrodo E de V1 (4EIC borda esterno à direita) e o
componente negativo o AE, devido vetor resultante do AE fugir do
eletrodo E de V1, uma vez que o AE é posterior e não a esquerda de

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fato.
A parte positiva deve ser menor que 0,15mV (1,5mm) e a parte
negativa menor que 0,04s x 0,1mV (1x1mm ou 1mm²).

- INTERVALO PR – possui duração entre 0,12 e 0,2 s (3 – 5mm)

- QRS – sua duração deve ser inferior a 0,12s. As melhores derivações
para análise da duração são aquelas em que o QRS possui sua duração
máxima, como V1 – V3. A amplitude do QRS é variável conforme for o
paciente analisado, qual a derivação etc. Será comentado mais a
respeito na aula de sobrecargas ventriculares.
O QRS deve ter entre 5 e 20mm nas derivações periféricas e entre 10 e
30mm nas precordiais. Diz-se baixa voltagem quendo o QRS possui
valores menor que estes. E, possívelmente sobrecarga, caso seja
maior. Vale lembrar que se referem a calibração padrão.
- INTERVALO QTc – deve ser inferior a 0,45s (450ms) para homens;
0,46s (460ms) para mulheres e superior a 0,36s em ambos os sexos.
- ONDA T – a onda T normal deve ser assimétrica, com ascendente
lenta e descendente rápida (demora para subir e desce rapidamente)
e concorda com o QRS. (Concordante com o QRS = mesma polaridade;
positiva quando o QRS é positivo).
- QRS EM DERIVAÇÕES PRECORDIAIS – de V1 a V6, deve haver uma
progressão da amplitude da onda R e diminuição da onda S. Uma
“pobre progressão” ou “ausência de progressão” pode indicar casos
específicos, como isquemia, bloqueio de ramo, dextrocardia etc
Pela própria colocação dos eletrodos no tórax, a polaridade do QRS
inicial em V1 de forma negativa e vai se tornando positiva até V5 – V6.
Um QRS positivo em V1 ou negativo em V6 pode representar alguma
patolgoia.
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- EIXO ELÉTRICO – normal entre 0 e +90º, podendo chegar até 110º.

6) EIXO ELÉTRICO (Devido ser um clássico assunto gerador de dúvidas e

confundimento, há uma aula no curso com duração próxima a 40min falando tudo o
que você precisa saber sobre eixo elétrico. Portanto, daremos breve noção aqui no
texto. É recomendado assistir a aula antes da leitura.)

Eixo elétrico refere-se a mensuração do local para o qual aponta o

maior vetor resultante do coração. Normalmente, esse maior vetor é o
vetor de parede livre, mas, especificamente, o vetor da parede
ventricular esquerda. Ele aponta da direita para esquerda, de cima
para baixo em um plano bidimensional. Acrescentando mais uma
dimensão (corte axial), ele também aponta para V5 – V6, próximo a
linha axilar anterior esquerda.
Sabendo qual o ângulo de visualização de cada derivação e se o
QRS é positivo ou negativo em cada uma, é possivel delimitar a
direção e sentido desse vetor resultante.
Várias patologias podem alterar o eixo elétrico, como uma
sobrecarga do ventrículo direito. Nela, ele pode apontar da esquerda
para a direita, fazendo o QRS em D1 (braço esquerdo) ficar negativo.
Saber o eixo elétrico é uma ferramenta para facilitar o
diagnóstico diferencial e estreitar o número de possíveis patologias
que podem estar presentes.
Via de regra, o eixo elétrico SEMPRE será normal quando o QRS em
D1 e D2 forem positivos!
Observe bem: se o vetor aponta para baixo e para esquerda, o QRS
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nas derivações, cujo eletrodo explorador esteja nessas topografias,
ficará positivo.

7) DEFINIÇÃO DO RITMO SINUSAL

Para afirmar que o ECG está em ritmo sinusal, primeiro devemos
observar a presença da onda P, que indica que os átrios se
despolarizaram. Após isso, verificar se essa onda P é sinusal! Veja, os
átrios podem se despolarizar com um estímulo vindo de algum lugar
dos átrios que não seja o nó sinusal, genrando uma onda P não
sinusal.
O vetor resultante da despolarização atrial, que é advindo de um
estímulo do nó sinusal, aponta da direita para a esquerda e de cima
para baixo, respeitando a própria posição anatômica dos átrios.
Portanto, deve ser positiva nas derivações inferiores e à esquerda do
coração.
A onda P, quando positiva em D1, D2, aVF e negativa em aVR, é
de origem sinusal.

Você entenderá ECG normal muito bem quando praticar. Isso ficará
ainda mais sólido e medular quando você aprender o que é
patológico. Vamos adiante no nosso estudo.

Agora, para solidificar o texto lido, analise os seguintes pontos no

ECG abaixo:
- Quais derivações possuem QRS positivo e onde estão seus
respectivos eletrodos exploradores.
- Quais possuem o QRS negativo e a topografia dos seus eletrodos.
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- Veja como o QRS se torna cada vez mais positivo a medida em que
vai de V1 até V6.
- AVR é negativo pois seu eletrodo explorador está no braço direito.
- Qual a FC: ____bpm
- As ondas, segmentos e intervalos estão dentro dos parâmetros de
normalidade.
- A onda P é positiva em D1, D2, aVF e negativa em aVR, portanto, um
ritmo sinusal.

SEQUÊNCIA RECOMENDADA PARA ANÁLISE

- Nome do paciente, hora que o ECG foi realizado e calibração.
R Ritmo
E Eixo
F Frequência
A Amplitue/duração
S Segmentos/intervalos
A Área inativa

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“Há homens que lutam um dia e são bons, há outros que lutam um ano e são
melhores, há os que lutam muitos anos e são muito bons. Mas há os que lutam
toda a vida e estes são imprescindíveis.” (Bertolt Brecht)

ANOTAÇÕES:

Este resumo é vinculado ao curso ECG Fundamental – Facilitando Eletro (contatos na pág
2).
Idealizado por Matheus de Freitas, interno do 6ºano do curso de medicina da
Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN).
Supervisão e referência: Dr Nestor Rodrigues – ECG Ciência e Aplicação Clínica, 2016.

Referência recomendada:
NETO O. N. R. ECG - Ciência e aplicação clínica. 1. ed. São Paulo:
Sarvier, 2016

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