1593792456profisio Esp c8v1 Atualidades Tendinopatia Calcaneo

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| PROFISIO | FISIOTERAPIA ESPORTIVA E ATIVIDADE FÍSICA | Ciclo 8 | Volume 1 |

ATUALIDADES NO TRATAMENTO
DA TENDINOPATIA DE CALCÂNEO
FELIPE MOREIRA CAMPOS
A
D
LA
O
TR
N
■ INTRODUÇÃO
O
A tendinopatia de calcâneo (TC) é uma condição clínica comum. Da mesma forma que as outras
tendinopatias, é caracterizada por carga mecânica dolorosa do tendão envolvido, associada
C
a limitações significativas nas atividades diárias ou esportivas. De etiologia multifatorial, inclui

normalmente fatores extrínsecos e intrínsecos.1
A
LEMBRAR
PI
A tendinopatia tem sido descrita como um estímulo contínuo ou repetitivo de

sobrecarga tecidual, passando a ser patológica, que pode incluir fases reativa ou
Ó
reativa-degenerativa.1
C
Entre os fatores determinantes para a progressão do tratamento da tendinopatia na reabilitação,

estão o tendão reagir ou não aos estímulos ou os estímulos promoverem aumento na sintomatologia
dolorosa, que não retorna aos níveis iniciais de dor em um período de 24 horas.2
A terminologia utilizada para descrever a condição dolorosa do tendão calcâneo é supérflua, confusa
e, na maioria das vezes, não reflete a anormalidade subjacente. Os termos tendinite de Aquiles e
tendinite têm sido amplamente utilizados, embora não se encontre infiltrado de células inflamatórias3
no tendão em biópsias realizadas em pacientes com problemas crônicos do tendão calcâneo e
os mediadores bioquímicos de inflamação, como prostaglandina E2, serem mais abundantes em
pacientes com dor crônica no tendão calcâneo do que em controles normais.
90
|
ATUALIDADES NO TRATAMENTO DA TENDINOPATIA DE CALCÂNEO
LEMBRAR
A ausência de infiltrado de células inflamatórias no estado crônico do tendão calcâneo
não exclui uma condição inflamatória prévia.
A principal queixa dos pacientes com TC é a dor que limita a atividade. Essa dor é precedida por
um estresse mecânico excessivo, como carga de tração e/ou cisalhamento, que inicia alterações
patológicas nos tendões. Essas alterações patológicas podem incluir:3,4
■ proliferação de tenócitos com espessamento de tendão;

■ neovascularidade;
A
■ fibrilação e desorganização do colágeno;
■ aumento de fibras não colágenas e de fibrocartilagem na matriz;
D
■ deposição/substituição por células gordurosas;
■ alteração do suprimento de fluidos;
LA
■ superprodução de óxido nítrico (NO) com apoptose tecidual.
Além disso, pode haver falha no controle da hipertermia, que ocorre durante o exercício. Assim,
como os tendões convertem parte da energia armazenada em calor, esse fato também pode
O
contribuir para as causas de morte celular local.3,4
TR
As alterações citadas, associadas ao processo patológico, enfraquecem as propriedades mecânicas
e materiais do tendão. Essas alterações levam a uma diminuição da força e resistência ou rigidez
fisiológica do tendão. A transferência de força ineficaz afeta, dessa forma, o controle motor do sistema
nervoso central (SNC). Isso pode justificar o uso de carga mecânica para aumentar potencialmente
N
a resistência dos tendões.4

O
LEMBRAR
C
Em geral, a degeneração e a inflamação do tendão não são mutuamente excludentes,

mas podem coexistir em uma extensão variável ao longo desse processo.4
A
PI
Ó
C
91
Os seguintes termos adicionais foram usados para descrever os problemas de dor não intrínseca

associada a esse tendão, como:5
■ TC;
■ tenopatia de calcâneo;
■ tendinose;
■ ruptura parcial do tendão;
■ paratendinite;
■ tenossinovite;
■ tendovaginite;
■ peritendinite;
■ aquileodinia;
A
■ calcaneodinia.
D
Além disso, atualmente considera-se o local acometido, que pode descrever uma tendinopatia
insercional ou de porção média do tendão. A TC, como uma manifestação aguda ou crônica da
LA
dor no tendão, é comum entre atletas de elite e recreacionais. Embora a nomenclatura ainda não
esteja clara, as tendinopatias ou tendinites são, com frequência, utilizadas de forma intercambiável.
Cabe lembrar que as síndromes de dor insercional devem ser diferenciadas da tendinopatia do
terço médio (2 a 6cm) do tendão calcâneo.
O
Nenhum critério de tempo específico é utilizado para classificar as lesões por uso excessivo (overuse)
TR
do tendão como agudas ou crônicas. Já foi sugerido que os sintomas estão presentes por menos
de duas semanas na tendinopatia aguda, por duas a seis semanas na tendinopatia subaguda e
por mais de seis semanas na tendinopatia crônica.6 Essas distinções arbitrárias não se baseiam
em critérios histopatológicos ou clínicos.
N
Para o paciente, o problema mais comum da TC é a limitação induzida pela dor em atividades
O
esportivas e relacionadas ao esporte, enquanto as atividades da vida diária (AVDs) são apenas
minimamente afetadas. O objetivo do tratamento é devolver o paciente ao nível desejado de atividade
C
física sem dor residual. Nos atletas, uma demanda adicional é o tempo de recuperação, que deve
ser o mais curto possível.
A
PI
Ó
C
92
■ OBJETIVOS
|
Ao final da leitura deste artigo, o leitor será capaz de
■ identificar os fatores de risco para TCs;

■ relacionar os fatores de risco e a histopatologia das TCs;
■ aplicar questionários para avaliar e mensurar a funcionalidade de pacientes com TC;
■ realizar intervenções com base nas mais atuais evidências científicas.
■ ESQUEMA CONCEITUAL
A
D
Anatomia e função do tendão
calcâneo
LA
Histopatologia e etiopatogenia
da tendinopatia de calcâneo
Alterações estruturais nas
O
tendinopatias
Parâmetros estruturais e risco

TR
de lesão
Postura do pé e risco de lesão
Questionários para avaliação/

N
mensuração de funcionalidade
Tratamento
O
Diretrizes para tratamento

C
de tendinopatias
Condutas a serem evitadas no

tratamento de pacientes com dor
A
em tendão do membro inferior

PI
Revisão de 2018
Caso clínico
Ó
Conclusão
C
93
■ ANATOMIA E FUNÇÃO DO TENDÃO CALCÂNEO

O tendão calcâneo é o maior e mais forte tendão do corpo humano, medindo aproximadamente
15cm de comprimento com uma espessura média de 6mm. Resulta da interação da aponeurose
dos músculos sóleo e gastrocnêmio e tem inserção no calcâneo.7
A estrutura do tendão calcâneo consiste em colágeno (cerca de 95% de colágeno tipo I) e elastina em
uma matriz composta por proteoglicanos e água, sendo o colágeno tipo I de aproximadamente 70%
e a elastina de 1 a 2% da massa seca do tendão. Essas substâncias proteicas e de carboidratos são
produzidas por tenoblastos e tenócitos, que são fibroblastos e fibrócitos alongados e se encontram
em fileiras entre as fibras de colágeno.6
A
Em repouso, as fibras do tendão calcâneo têm uma configuração ondulada. Em nível celular, a
resposta primária ao alongamento dos tendões e das fibras é o endireitamento das fibras de
D
colágeno. Além das ondulações das fibras de colágeno, as fibras de elastina, assim como as
proteínas elásticas da matriz extracelular, proporcionam elasticidade adicional ao tendão calcâneo. 8
LA
O tendão calcâneo é cercado em todo o seu comprimento por finas membranas deslizantes,
chamadas de paratendão, que funcionam como uma luva elástica (embora provavelmente não
O
tão eficientes quanto uma bainha verdadeira do tendão), que permite o livre movimento do tendão
dentro dos tecidos circunvizinhos. O paratendão forma um espaço fino entre o tendão e a fáscia
crural. A fáscia crural é então coberta por tecido subcutâneo e pele.5
TR
Sob o paratendão, todo o tendão calcâneo é cercado por uma bainha fina de tecido conjuntivo,
chamada de epitendão. Em sua superfície externa, o epitendão está em contato com o paratendão.
N
A superfície interna do epitendão é contínua com o endotendão, que une as fibras de colágeno e os
feixes de fibras e fornece o suprimento neural, vascular e linfático ao tendão (Figura 1).5
O
C
Feixe Tendão
Fibra de secundário Feixe
colágeno (subfascículo) terciário
Fibrila de Feixe primário
A
colágeno (subfascículo)
PI
Ó
C
Endotendão Epitendão
Figura 1 — Estrutura do tendão.

Fonte: Adaptada de Kastelic e colaboradores (1978).9
94
Macroscopicamente, o tendão calcâneo constitui a inserção distal da unidade musculotendínea
|
gastrocnêmio-sóleo (ou seja, o músculo tríceps sural). O músculo gastrocnêmio, com dois
ventres, origina-se da superfície posterior dos côndilos femorais; já o músculo sóleo origina-se nas
superfícies posteriores da extremidade proximal da tíbia, da fíbula e do arco tendinoso interposto.5
As aponeuroses dos tendões dos três ventres musculares se unem para formar o tendão calcâneo,
que transmite cargas geradas pelos músculos citados. O sóleo é o principal motor da flexão plantar
do tornozelo, auxiliado pelo gastrocnêmio. O músculo gastrocnêmio também auxilia a flexão da
articulação do joelho.5
A dor da inserção é, com frequência, causada por bursite retrocalcaneal ou subcutânea e por
alterações em estruturas, como o epitendão ou endotendão, localizados na própria inserção do
A
tendão (Figura 2). Nas síndromes dolorosas de inserção, nenhum sinal de inflamação é evidente,
mas, na tendinose aparente da parte distal do tendão calcâneo, podem ser encontrados sinais de
D
inflamação.10
LA
O
Tendão de
Aquiles
TR
Bursa
retrocalcânea
N
Bursa calcânea
subcutânea
O
Calcâneo (osso
C
do calcanhar)
A
Figura 2 — Organização anatômica do tendão calcâneo em sua inserção óssea (osso calcâneo) e
bursas retrocalcaneal e subcutânea.
PI
Fonte: Adaptada de Hoffman (2014).11
Em um recente estudo biomecânico feito em cadáveres, foi avaliado o comportamento da tensão

Ó
gerada durante a dorsiflexão, em cinco diferentes pontos da região insercional do tendão calcâneo,
sendo verificado significativo aumento da tensão no aspecto posterior do tendão. Em contrapartida,
C
a tensão no aspecto anterior do tendão mostrou tendência à diminuição. Esses achados podem
explicar a variável resposta terapêutica após medidas que visam diminuir cargas de tração no tendão.10
95
TENDÃO CALCÂNEO E VASCULARIZAÇÃO

Os tendões recebem seu suprimento sanguíneo de três locais:
■ vasos provenientes do músculo;

■ vasos provenientes do osso e periósteo na junção osteotendínea;
■ vasos em tecido que envolve o tendão (paratendão e mesotendão).
Os vasos sanguíneos irrigam profundamente os tendões pelo endotendão. A rede intratendinosa

compõe-se de vasos dispostos longitudinalmente, e pequenas arteríolas e capilares que se originam
das artérias longitudinais formam as unidades microvasculares do tecido do tendão.
A
O paratendão, bastante vascularizado, e o suprimento sanguíneo do tendão calcâneo derivam
essencialmente do lado anterior do paratendão. As artérias envolvidas na vascularização do tendão
D
calcâneo são:12
LA
■ artéria tibial posterior, com maior contribuição;
■ artéria fibular, com pequena participação advinda da artéria colateral tibial anterior.
LEMBRAR
O
O suprimento sanguíneo permite distinguir três porções diferentes no tendão: uma
TR
proximal e outra distal, ambas perfundidas pela artéria tibial posterior, e uma porção
média, perfundida pela artéria fibular.12
N
Como os tendões são compostos, de forma predominante, por um tecido com baixas taxas e
necessidades metabólicas, eles têm baixo suprimento sanguíneo se comparados a muitos outros
O
tecidos. Além disso, há bastante tempo afirma-se que a parte média do tendão calcâneo tem uma
vascularização relativamente baixa.13,14
C
Entretanto, em estudo recente sobre o fluxo sanguíneo em tendões calcâneos, utilizando a fluxometria
lêiser doppler (LD), foi mostrado que, além de menor perfusão na inserção do calcâneo, havia
A
distribuição uniforme do fluxo sanguíneo no tendão. Um aumento no fluxo sanguíneo no peritendão

durante o exercício também foi mostrado usando a técnica de microdiálise.13
PI
Em especial, na porção média do tendão calcâneo, os vasos raramente são encontrados no exame
histológico. Essa área é o local típico de ruptura, como já proposto há mais de 40 anos. Esse
Ó
achado foi demonstrado há pouco tempo, de forma quantitativa, em estudos utilizando exames de
imagem não invasivos.15
C
A hipoxia local pode enfraquecer o tendão pela degeneração mixoide, o que pode facilitar
o espessamento do tendão e, possivelmente, agravar a hipoxia local de forma circular
viciosa. A hipoxia local aumenta os níveis de lactato, estimulando a proliferação de vasos.15
96
Os tendões podem ser traumatizados diretamente ou por excesso de uso. Ambas as
|
etiologias podem resultar em inflamação na bainha do tendão, que é vista na ressonância

magnética (RM) como presença de líquido nessa bainha, ou em espessamento do tendão,
que é visto como um edema focal ou fusiforme, com sinal que não fica claro nas imagens
ponderadas em T2 (nas quais a presença de líquidos aparece clara — hipersinal). Isso
representa uma degeneração mixoide e pode progredir para ruptura parcial ou completa.16
Um recente estudo17 utilizando diagnóstico de imagem por LD mostrou que parâmetros de

microcirculação do tendão calcâneo foram significativamente diferentes entre atletas saudáveis,
atletas com TC de terço médio e atletas com TC insercional. O fluxo microcirculatório é elevado, de
forma significativa, no ponto de dor nas tendinopatias de terço médio e insercional.
A
As pressões de enchimento venoso pós-capilar foram aumentadas tanto no tendão em sua porção
média quanto no paratendão médio, enquanto a saturação de oxigênio nos tecidos não foi diferente
D
entre os grupos estudados. Não foram encontradas evidências de uma microcirculação anormal do
membro assintomático em pacientes com TC insercional ou de terço médio em relação aos tendões
LA
dos sujeitos controles saudáveis.17
TENDÃO CALCÂNEO E INERVAÇÃO
O
A função sensorial que supre os tendões vem dos nervos superficiais ou dos nervos profundos
TR
próximos. A maioria dos nervos sensoriais está localizada na superfície do tendão. Existem poucas
fibras nervosas sensoriais dentro dos tendões, as quais seguem a rede vascular no endotendão.
Os nervos se anastomosam entre si, através de fibras nervosas oblíquas e transversais, e finalmente
acabam nas terminações nervosas sensoriais. O Quadro 1 descreve os quatro tipos de receptores
N
que existem dentro dos tendões.13

O
Quadro 1
C
TIPOS DE RECEPTORES DENTRO DOS TENDÕES

Corpúsculos de Ruffini ■■ São sensores de pressão e alongamento
A
■■ São sensores de pressão, reagindo aos movimentos de aceleração

Corpúsculos de Vater-Pacini e desaceleração
PI
Órgãos tendinosos de Golgi ■■ São receptores de tensão

Terminações nervosas livres São receptores de dor
Ó
■■
Fonte: Adaptado de Öhberg (2003).13
C
Usando a técnica de microdiálise, o neurotransmissor glutamato foi recentemente identificado

nos tendões calcâneos humanos. O glutamato é um potente modulador da dor no SNC, mas sua
função no sistema nervoso periférico ainda não é bem conhecida. Além disso, os receptores de
glutamato N-metil-D-aspartato (NMDAR-1) foram encontrados apresentando estreita relação com
as estruturas nervosas na tendinopatia e o tecido normal dos tendões calcâneos.18
Foi demonstrado que, em condições fisiológicas, os NMDARs sinápticos são predominantemente

acionados, mantendo, assim, o funcionamento neuronal normal. Entretanto, em condições patológicas
que levam à liberação exacerbada de glutamato, ocorreria um aumento da ativação dos NMDARs
extrassinápticos, que, por sua vez, promovem a ativação de mecanismos de apoptose.18
97
■ HISTOPATOLOGIA E ETIOPATOGENIA

DA TENDINOPATIA DE CALCÂNEO
A extensão e/ou a gravidade das anormalidades dos tendões não estão consistentemente
relacionadas à gravidade da apresentação clínica. Além disso, o espessamento pré-sintomático
dos tendões tem sido documentado, e alterações tendíneas bilaterais têm sido encontradas em
pacientes com sintomas unilaterais.4
O tendão do músculo plantar delgado, com inserção proximal no côndilo lateral do fêmur e distal
no calcâneo medialmente, pode estar envolvido nas alterações daqueles pacientes com tendinopatia
crônica de calcâneo (Figura 3). O tendão plantar e as estruturas nervosas peritendíneas associadas
A
podem causar impacto no aspecto medial do tendão calcâneo já espessado, contribuindo para início
da dor e consequente limitação das atividades.4
D
LA
O
TR
N
O
C
A
PI
Ó
C
Figura 3 — Em destaque, pode ser visto

o trajeto do músculo plantar delgado e seu
tendão.
98
É amplamente conhecido que as causas de alterações intratendíneas podem ser divididas em
|
fatores intrínsecos e extrínsecos. Os fatores extrínsecos desempenham papel importante nas

lesões agudas, enquanto uma combinação desses fatores extrínsecos e intrínsecos tem papel na
tendinopatia crônica. Os quatro pilares da histopatologia dos tendões são:
■ ativação celular e aumento do número de células;

■ aumento da substância fundamental;
■ desarranjo de colágeno;
■ neovascularização.
A tendinopatia não é considerada uma condição primariamente inflamatória. A avaliação histológica

de biópsias do tendão calcâneo, a microdiálise intratendínea e as avaliações moleculares (estudos de
A
ácido desoxirribonucleico [DNA] com PCR quantitativa em tempo real) de tecido de biópsia falharam
em mostrar evidência de inflamação mediada por prostaglandina nas tendinopatias.
D
Há, no entanto, sinais de inflamação neurogênica. A presença de neuropeptídeos, como a
LA
substância P e o peptídeo relacionado ao gene da calcitonina, indica que ainda pode haver uma
inflamação no tendão. As fibras liberam peptídeos de seus terminais, iniciando vários processos
fisiopatológicos que contribuem para a inflamação neurogênica.19
O
O glutamato, um neurotransmissor bem conhecido e modulador muito potente da dor no SNC, é
encontrado em níveis elevados em tendões dolorosos, mas não em tendões normais. Em conjunto
TR
com os achados de crescimento interno neurovascular e resultados de testes-piloto em estudos
com injeções esclerosantes, verificam-se algumas evidências de que as vias neurais associadas
à tendinopatia poderiam estar associadas à neovascularização.20,21
N
As biópsias retiradas de uma área com tendinopatia com neovascularização mostraram estruturas
nervosas em íntima relação com os vasos. Alguns estudos mostraram substância P na parede
O
vascular e nos nervos peptídicos relacionados ao gene da calcitonina próximos à parede vascular.
Além disso, a neuroquinina, um receptor, que é conhecido por ter uma alta afinidade pela substância
C
P, foi encontrado na parede vascular.20,21

A
LEMBRAR
Com base no exame histopatológico, os achados na TC podem ser divididos em
PI
alterações peritendíneas e degeneração intratendínea. Com frequência, essas

entidades coexistem.22
Ó
C
99
As vias de patogênese da TC são heterogêneas (Figura 4). Vários fatores de risco foram identificados.

O objetivo dessa identificação é desenvolver e implementar estratégias de prevenção, uma vez que
a extensão das lesões do tendão calcâneo requer medidas preventivas.3,23
Fatores de risco intrínsecos Fatores de risco extrínsecos
• Idade • Drogas
• Sexo • Uso excessivo
• Peso corporal
• Temperatura do tendão
• Doenças sistêmicas
A
• Variantes anatômicas & lesões prévias, Microtraumatismos Efeitos sobre:
flexibilidade, força muscular frequentes • matriz extracelular
D
• Predisposição genética • tenócitos
• Suprimento sanguíneo • células-tronco tendíneas
LA
O
Tendinopatia Subclínica
TR
Hipótese Neurogênica. No tecido avascular/hipovascular,
Hipóxia o processo de recuperação é
Instalação de um processo
N
inflamatório neurogênico mais demorado
↑ HIF-1
O
A tendinopatia de Aquiles
Hipótese Angiogênica. costuma ocorrer no lado medial
Renovação alterada da matriz
C
extracelular com atividade ↑ VEGF

aumentada de MMP
Hipótese da Compressão.
A
O tendão plantar longo é mais

Neovascularização ≠ Perfusão
rígido, mais forte e menos
PI
extensível do que o tendão de

Aquiles; essas propriedades
Neoinervação poderiam criar tensões por ação
Hipótese do iceberg.
Ó
repetitiva sobre o tendão de

A dor é a ponta do iceberg.
Aquiles
C
Tendinopatia
MMP: metaloproteinase de matriz. HIF-1: fator 1 induzível por hipóxia. VEGF: fator de crescimento do endotélio vascular
(um dos mais importantes fatores angiogênicos).
Figura 4 — Algoritmo da patogênese da TC.
Fonte: Adaptada de Magnan e colaboradores (2014).3
100
IDADE
|
A incidência mais alta de TC, em geral, é relatada em pessoas de meia-idade (30 a 55 anos).
A idade é comumente associada ao aumento da prevalência de alterações degenerativas, como
diminuição da atividade celular, aumento do conteúdo de glicosaminoglicanos (GAGs) e falta de
organização das fibras.3,24 O tendão envelhecido perde suas propriedades elásticas, fazendo o
músculo trabalhar mais, com subsequentes alterações no tendão.3,25
GÊNERO
O maior número de casos no gênero masculino pode não refletir sua maior suscetibilidade à
A
tendinopatia. Deve-se considerar que as diferenças na prática de atividades físicas dificultam a
avaliação do gênero como fator etiológico independente. Rees e colaboradores25,26 não encontraram
D
nem a idade, nem o gênero masculino como fatores de risco para a TC, concluindo que mais
elucidações são necessárias.27
LA
Embora o gênero seja, com frequência, mencionado como um fator de risco para TC (em particular,
sugere-se que os homens correm maior risco), isso tem sido pouco estudado de forma prospectiva.
Os resultados do estudo de Wezenbeek e colaboradores27 encontraram associação entre o sexo
O
feminino e aumento do risco para o desenvolvimento de TC. É possível que as diferenças de gênero
na incidência da TC possam ser simplesmente o resultado de diferenças relacionadas ao sexo no
TR
relato de lesões ou na busca de cuidados.27,28
Além disso, sugere-se que as mulheres tenham sido menos resistentes ao aumento da carga do
programa esportivo em comparação com os indivíduos do gênero masculino, uma vez que nenhum
N
ajuste na atividade física foi feito para cada gênero no programa realizado na pesquisa.
O
Outro estudo também sugeriu que a maior incidência de TC relatada em homens não necessariamente
reflete maior suscetibilidade. Portanto, é plausível que, em uma população de adultos jovens, as
C
mulheres apresentem risco maior de desenvolver TC do que os homens ao realizar um programa

com carga semelhante. Esse achado deve ser considerado quando uma carga de atividade física
semelhante é imposta a homens e mulheres, como nos programas militares ou educacionais.3
A
PI
SOBREPESO E AUMENTO DE TEMPERATURA

Ó
Em pacientes obesos, as forças deformantes na posição do retropé são aumentadas, o que leva
ao uso excessivo do tendão calcâneo. Durante a marcha, os tendões armazenam energia, e 5
C
a 10% dessa energia são convertidos em calor. A falha em controlar a hipertermia induzida pelo
exercício pode resultar em morte das células do tendão.3
101
DOENÇAS SISTÊMICAS

Algumas doenças sistêmicas são relatadas como fatores de risco para o aparecimento da TC, pois
comprometem a força e a elasticidade ou resultam em inflamação do tendão ou de sua inserção.3
As doenças sistêmicas relacionadas à TC — como distúrbios hereditários, doenças reumatológicas,
doenças metabólicas e endócrinas — estão relacionadas no Quadro 2.
Quadro 2
DOENÇAS SISTÊMICAS RELACIONADAS À

TENDINOPATIA DE CALCÂNEO
A
Doença Efeito estrutural sobre o tendão
Colágeno deficiente/anômalo e ligação
D
Homocistinúria (ocronose)
cruzada de elastina
AGU
LA
Síndrome do cabelo crespo de
Menkes
Síndrome de Marfan Estrutura de fibrila anormal
Distúrbios
Miopatias e distrofias
Hemocromatose
O Acúmulo de ferro na matriz
TR
hereditários
Fibrilas colágenas anormais, aumento de
Mucopolissacaridose
GAGs
Vários defeitos no processamento e na
N
Síndrome de Ehlers-Danlos
estrutura do colágeno
Osteogênese imperfeita Defeitos genéticos no colágeno tipo I
O
Doenças de armazenamento de Xantomas: depósitos lipídicos de

lipídeos (hipercolesterolemia familiar crescimento lento com células
C
e xantomatose cerebrotendinosa) inflamatórias e reação fibrosa

Aumento da glicação e ligação cruzada de
Diabetes melito
colágeno
A
Doenças Distúrbios da suprarrenal Alteração do metabolismo do colágeno

PI
endócrinas e Distúrbios da tireoide e paratireoide Calcificação e acúmulo de depósitos

metabólicas
Amiloidose Acúmulo de depósitos entre as fibrilas
Ó
Doença renal Elastose, destruição das fibras colágenas

Destruição de colágeno: infiltrado
Artrite reumatoide
C
inflamatório
Artrite reativa e síndrome de Reiter Inflamação na inserção
Depósitos de cristais de urato e
Doenças Gota
inflamação
reumatológicas
Depósitos de pirofosfato de cálcio e
Pseudogota
inflamação
Espondiloartropatias (como a Inflamação na inserção, fibrose e
psoríase) calcificação
AGU: aspartilglicosaminúria. GAGs: glicosaminoglicanos.
Fonte: Adaptado de Magnan e colaboradores (2014).3
102
|
ATIVIDADES
1. Com relação à histopatologia e à organização do tendão calcâneo, assinale V (verdadeiro)

ou F (falso).
( ) Configuração ondulada das fibras de colágeno.

( ) Presença de fibras de elastina.
( ) Proteínas elásticas da matriz extracelular.
( ) Bursas retrocalcaneal e subcutânea.
A
Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta.
D
A) V — V — F — F.
B) V — F — V — V.
LA
C) F — V — F — V.
D) V — V — V — F.
Resposta no final do artigo
2. Qual é a função primária do paratendão?

O
TR
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
N
............................................................................................................................................
O
C
3. Com relação à TC, assinale V (verdadeiro) ou F (falso).
( ) A terminologia atual e mais correta é tendinopatia de Aquiles.

A
( ) É caracterizada por carga mecânica dolorosa do tendão envolvido.

( ) É usado para descrever as características observáveis de um indivíduo, que resultam
PI
da interação dos fatores epigenéticos com o genótipo e os fatores ambientais não

herdáveis.
( ) Tem sido descrita como um estímulo contínuo ou repetitivo de sobrecarga tecidual,
Ó
passando a ser patológica, que pode incluir fases reativa ou reativa-degenerativa.

C
A) V — V — F — F.
B) V — F — V — V.
C) F — V — F — V.
D) F — F — V — V.
103
4. O tendão calcâneo é cercado em todo o seu comprimento por finas membranas

deslizantes, chamadas de
A) epitendão.
B) paratendão.
C) fibras de colágeno.
D) Endotendão.
5. Observe as alternativas sobre as artérias envolvidas na vascularização do tendão

calcâneo.
A
I — Artéria tibial posterior.
D
II — Artéria fibular.
III — Artéria subclávia.
LA
Qual(is) está(ão) correta(s)?
A) Apenas a I e a II.
B)
C)
Apenas a II.
Apenas a II e a III.
O
TR
D) Apenas a III.
N
6. Sobre os tipos de receptores que existem dentro dos tendões, correlacione a primeira
e a segunda colunas.
O
(1) Corpúsculos de Ruffini ( ) São receptores de dor.

C
(2) Corpúsculos ( ) São sensores de pressão, reagindo aos

de Vater-Pacini movimentos de aceleração e desaceleração.
A
(3) Órgãos tendinosos ( ) São receptores de tensão.

de Golgi ( ) São sensores de pressão e alongamento.
PI
(4) Terminações nervosas livres

Ó
A) 3 — 1 — 2 — 4.
C
B) 4 — 2 — 3 — 1.
C) 1 — 2 — 4 — 3.
D) 4 — 1 — 3 — 2.
104
SUPRIMENTO SANGUÍNEO
|
O suprimento de sangue é indicado como um fator de risco intrínseco muito importante e está
correlacionado ao papel patogênico da hipoxia, conforme será explicado a seguir.
FATORES INTRÍNSECOS
Entre os fatores intrínsecos, muitos são fenótipos complexos determinados por uma interação entre
fatores genéticos e ambientais.
LEMBRAR
A
O fenótipo é um termo da genética usado para descrever as características observáveis
D
de um indivíduo, que resultam da interação dos fatores epigenéticos com o genótipo
e os fatores ambientais não herdáveis.
LA
As revisões sistemáticas identificaram variantes genéticas como fatores importantes na patogênese
da tendinopatia. Um fenótipo neuronal anormal pode interromper a homeostase normal do tendão
O
e a cicatrização após a lesão. A resposta neuronal à lesão do tendão envolve o crescimento dos
nervos e aumento da sensibilidade aos mediadores da dor neuronal e dos receptores para ativação
TR
desses mediadores.4
As alterações neuronais ativam as vias nociceptivas para os centros superiores e são responsáveis
pela percepção da dor. Portanto, o processamento alterado da dor no SNC também pode ser um fator
N
importante na dor persistente no tendão. No entanto, um estudo recente descobriu que indivíduos
com TC não apresentavam características significativas de sensibilização central.4
O
As variantes genéticas, como aquelas associadas à estabilidade do ácido ribonucleico (RNA),

C
podem predispor indivíduos a anormalidades na produção de colágeno. Esse colágeno anormal pode
afetar negativamente as propriedades mecânicas e materiais do tendão, levando à transferência
ineficaz de força. A relação entre genótipo, colágeno anormal, estresse mecânico e apresentação
A
de sintomas é multifatorial e ainda pouco compreendida.4 Além disso, são citados como fatores de
risco intrínsecos os desequilíbrios musculares, como:
PI
■ diminuição da força muscular;

diminuição de flexibilidade;
Ó
■
■ histórico de lesões prévias;
variações anatômicas.
C
FATORES EXTRÍNSECOS
Entre os fatores de risco extrínsecos para TC, o uso de vários medicamentos tem sido associado à
tendinopatia, entre eles, os corticosteroides são classicamente listados. Os antibióticos da classe
da fluoroquinolona, como o ciprofloxacino, inibem o metabolismo dos fibroblastos, causando
redução da proliferação celular e reduzindo a síntese de colágeno e matriz.
105
A influência de outras substâncias para TC — como as estatinas, os contraceptivos orais e os

corticosteroides injetáveis localmente — ainda é uma questão de debate.3 Um estudo29 encontrou
dano mitocondrial aos tenócitos durante o tratamento com fluoroquinolona, podendo, portanto,
estar potencialmente envolvido na patologia do tendão. Também são relatados como fatores de
risco extrínsecos:
■ erros de treinamento;
■ condições ambientais;
■ calçados e equipamentos inadequados;
■ superfícies;
■ diversas condições de atividade física ou prática esportiva.
A
HIPÓTESE NEUROGÊNICA
D
As unidades nervosas e mastocitoides modulam as respostas homeostáticas e adaptativas no tendão
LA
normal, mas o uso excessivo (overuse) leva à lesão tecidual e consequente degeneração do tendão.
Os neuropeptídeos — como a substância P ou o peptídeo relacionado ao gene da calcitonina (em
inglês, calcitonin gene-related peptide [CGRP]) — são capazes de estimular a degranulação de
mastócitos, agentes liberadores que modulam uma variedade de atividades celulares na matriz.
O
Esse é o conceito da hipótese neurogênica de lesão por uso excessivo de tendão.30
TR
Os mastócitos, quando ativados, liberam um espectro de mediadores, como histamina e heparina,
que iniciam e modulam reações de hipersensibilidade do tipo imediato. Recentemente tem sido
relatado que a expressão de proteases neutras de mastócitos (marcadores específicos de mastócitos)
é regulada por vários fatores de crescimento. Sabe-se agora que os mastócitos produzem citocinas
N
que modulam a produção e a inflamação da imunoglobulina E (IgE).31

O
HIPÓTESE ANGIOGÊNICA
C
A angiogênese é controlada por uma variedade de fatores que atuam nas células endoteliais e
nas células derivadas de fibroblastos. Um dos fatores angiogênicos mais importantes é o fator
A
de crescimento do endotélio vascular (VEGF). Ele interage com a endostatina (fragmento de

colágeno com forte potência antiangiogênica e inibe a proliferação, migração e apoptose de células
PI
endoteliais).32,33
Ó
Assim, a hipovascularização pode ser considerada um resultado fisiológico do estresse nos

tendões. Em tecido avascular ou hipovascular, o processo de recuperação leva mais tempo e há
C
chance maior de que uma força danosa seja reaplicada antes que essa recuperação ocorra, assim,
quando o dano tecidual excede o reparo, o ciclo de tendinose é iniciado.32,33
LEMBRAR
O VEGF é membro de uma família de citocinas que exercem funções críticas na
angiogênese fisiológica e patológica. Desempenha papel-chave na angiogênese,
estimulando a proliferação, migração e sobrevivência das células endoteliais.34
106
Vários fatores de risco para TC têm sido sugeridos, mas ainda existe carência de estudos prospectivos
|
em larga escala. Embora fatores estruturais e vasculares tenham sido sugeridos como fatores
de risco para o desenvolvimento de TC, ainda não está claro se predizem sintomas futuros. Alguns
pesquisadores relataram a necessidade de estudos longitudinais para investigar o efeito fisiológico
ou patológico da vascularização após a atividade e seu valor preditivo no desenvolvimento de TC.35,36
Além disso, a identificação de anormalidades do tendão calcâneo, visualizadas por imagem de

ultrassonografia, mostrou resultados conflitantes como fator de risco para o desenvolvimento de
TC, uma vez que essas anormalidades estruturais poderiam ser causadas pela carga, além disso,
também estão presentes em grande porcentagem de população de atletas assintomáticos.37–40
A atividade física gera aumento da demanda metabólica e, para atender a essa demanda, é induzida
A
uma redistribuição cardiovascular do fluxo sanguíneo, sendo este direcionado de forma aumentada
para os tecidos moles em funcionamento.41 Consequentemente, acredita-se que haja aumento no
D
fluxo sanguíneo do tendão calcâneo como uma resposta fisiológica normal à atividade.
LA
Algumas pesquisas sugerem associação entre um aumento insuficiente no fluxo sanguíneo tendíneo
após a corrida e o desenvolvimento da TC, pois parece lógico que o aumento no fluxo sanguíneo
após a atividade deve ser estimulado. É possível que os sujeitos com menor aumento no fluxo
sanguíneo após a corrida precisem de aquecimento pré-atividade mais longo para melhorar a
resposta vascular à atividade.42
O
TR
Tem sido relatado que o aquecimento antes de um evento esportivo aumenta o desempenho
e diminui o risco de lesão, pois o aumento induzido na temperatura corporal leva à
vasodilatação dos vasos sanguíneos nos tecidos moles, gerando subsequentemente
o aumento no fluxo sanguíneo. Além disso, as prostaglandinas atuam no aumento do
N
fluxo sanguíneo local durante o incremento das demandas metabólicas, como a corrida,
por exemplo.42
O
O papel patogênico da hipoxia foi recentemente retrabalhado à luz de sua correlação com a
C
produção de expressão dos genes VEGF e eritropoietina (EPO) para aumentar a produção de novas
hemácias. Essa informação se torna importante, uma vez que altas concentrações de VEGF foram
detectadas no tecido tendinoso degenerado. O tecido do tendão, em geral, pouco vascularizado,
A
torna-se hipervascularizado durante o processo de alterações degenerativas.43

PI
LEMBRAR
A EPO é um hormônio produzido por fibroblastos intersticiais, secretado principalmente
Ó
pelos rins na idade adulta, sendo o principal fator de crescimento celular de células
sanguíneas, que aumenta a taxa de produção de hemácias em resposta à queda dos
C
níveis de oxigênio nos tecidos.44
A degradação da matriz extracelular é necessária também para o surgimento e invasão de novos

vasos sanguíneos. Vários estudos demonstraram alteração nos níveis de metaloproteinases da
matriz (MMPs) na tendinopatia. A degradação pode ser estimulada pelo aumento das MMPs, que
são importantes reguladores da remodelação da matriz extracelular.3,45
107
Há evidências de que o VEGF é capaz de regular positivamente a expressão das MMPs e negativamente

o inibidor tecidual das metaloproteinases (TIMP), alterando, assim, as propriedades do material
do tendão.3,45,46 A invasão de vasos e as MMPs levam ao enfraquecimento da estrutura do tendão
normal, aumentando a probabilidade de quebra (hipótese da degeneração do tecido angiogênico).33
LEMBRAR
Demonstrou-se recentemente que a hipoxia regula os fatores inflamatórios e apoptóticos
nas células tendíneas, além de promover alteração na síntese da matriz de colágeno.3
A apoptose desregulada tem sido considerada uma causa de tendinopatias. Vários fatores
causais — incluindo uso excessivo mecânico, hipoxia e estresse oxidativo (causados por radicais
A
livres) foram propostos. Em relação ao papel do NO na tendinopatia, foi recentemente demonstrado
D
que este favorece o processo de cicatrização, estimulando a perfusão e aumentando a síntese de
colágeno a partir dos fibroblastos. Os fibroblastos representam a maioria das células localizadas
LA
nos tendões, e vários estudos recentes identificaram células-tronco no tendão.3,47,48
Além disso, recentemente Docking e colaboradores49 mostraram que, além da sobrecarga em um

tendão no esporte, há cargas compressivas na inserção do tendão calcâneo quando este encontra-
O
se em sua maior extensão, ou seja, na posição de alongamento do músculo tríceps sural
(dorsiflexão). Com isso, os autores concluíram que o alongamento adiciona cargas compressivas
TR
prejudiciais ao tendão, em especial, em casos de tendinopatia insercional de calcâneo.
HIPÓTESE DA COMPRESSÃO
N
O músculo plantar, presente em cerca de 90% da população, possui um ventre muscular curto de
O
7 a 10cm, que surge logo abaixo da cabeça lateral do gastrocnêmio, e possui um tendão longo e
delgado que se estende medialmente ao tendão calcâneo. O músculo plantar tem como ação a
C
flexão plantar do tornozelo. O tendão do músculo plantar longo é mais rígido e menos extensível do
que o tendão calcâneo. Essas propriedades podem gerar estresses repetidos no tendão calcâneo
por compressão mecânica durante a dorsiflexão do tornozelo.3
A
PI
TEORIA DO ICEBERG
Ó
LEMBRAR
A patogênese da tendinopatia mostra que a sequência de eventos lesivos pode ser
C
comparada com um iceberg (teoria do iceberg), tendo vários limiares, sendo a dor a
ponta do iceberg, enquanto a base representa o que acontece sob condições fisiológicas.
A verdadeira causa da dor na TC ainda é desconhecida. Os fatores de risco são variados e apenas
alguns deles podem ser tratados ou prevenidos (peso corporal, medicamentos, overuse), enquanto
outros não (idade, gênero, predisposição genética, entre outros). O controle da dor parece ser o
único objetivo alcançável para melhoraria dos sintomas do paciente.
108
■ ALTERAÇÕES ESTRUTURAIS NAS TENDINOPATIAS
|
A seguir, serão apresentadas as principais alterações estruturais nas tendinopatias.
ALTERAÇÕES PERITENDÍNEAS
Na TC, o tecido peritendíneo aparece espessado e proeminente no exame macroscópico, com
exsudato fibrinoso, com proliferação disseminada de fibroblastos, além da formação de novo
tecido conectivo e aderências, que são evidentes no exame histológico.
Dois tipos de células foram identificados no tecido peritendíneo na fase crônica da TC: fibroblastos
e miofibroblastos. Durante os processos biológicos que incluem extenso remodelamento tecidual,
A
os fibroblastos podem adquirir características morfológicas e bioquímicas de células contráteis e
foram chamados de miofibroblastos. Os miofibroblastos possuem fibras de estresse compostas
D
de α-actina do músculo liso em seu citoplasma, portanto, são capazes de criar forças necessárias
para a contração da lesão.
LA
Na TC, essas células estão especialmente bem estabelecidas nos locais de formação de cicatriz.
Assim, estima-se que na tendinopatia crônica cerca de 20% das células do tecido peritendíneo
sejam miofibroblastos, os quais sintetizam abundantes quantidades de colágeno. Acredita-se que os
O
miofibroblastos sejam responsáveis pela formação de cicatrizes permanentes e pelo encurtamento
do tecido peritendíneo ao redor do tendão.5
TR
Essas células podem induzir e manter um estado de contração prolongado nas aderências
peritendíneas ao redor do tendão e, assim, influenciar o desenvolvimento de uma espécie de
contratura ao redor do tendão. Isso, por sua vez, pode levar à constrição de canais vasculares e
N
ao consequente prejuízo da circulação, além de contribuir para a patogênese da TC.

O
LEMBRAR
C
O tecido conectivo em proliferação ao redor do tendão calcâneo causa aumento da

tensão intratendínea e da pressão, resultando em aumento do atrito entre o tendão,
o paratendão, a fáscia crural e a pele.5
A
PI
DEGENERAÇÃO INTRATENDÍNEA
Ó
Em geral, as alterações intratendíneas macroscópicas na TC podem ser descritas como regiões

intratendíneas mal demarcadas, com perda focal da estrutura do tendão, embora, em alguns casos,
C
possa ser encontrado um nódulo palpável discreto. Histologicamente, as alterações degenerativas

são encontradas em 90% das biópsias retiradas de partes sintomáticas do tendão. Essas alterações
podem ser classificadas como:
■ degeneração hipóxica;
■ degeneração hialina;
■ degeneração mucoide ou mixoide;
■ degeneração fibrinoide;
■ degeneração gordurosa;
■ calcificação;
■ metaplasia fibrocartilaginosa ou óssea.
109
Em algumas situações, essas alterações degenerativas podem ser encontradas de forma simultânea,

adjacentes umas às outras no tendão afetado pela tendinopatia. Existe uma grande variação na
densidade celular entre as diferentes partes das áreas degeneradas do tendão calcâneo. Em
algumas áreas, um número aumentado de tenócitos pode ser visto, e a atividade metabólica das
células é alta; em outras áreas, os tenócitos estão totalmente ausentes ou apenas alguns tenócitos
com núcleos piconíticos podem ser vistos (Figura 5).
A
D
LA
O
TR
Figura 5 — A lise da fibra de colágeno pode ser vista (seta) ao redor de tenócitos
degenerativos na TC (coloração com tricrômio de Masson, 300 ×).
Fonte: Paavola e colaboradores (2002).5
As alterações patológicas também são frequentemente vistas na matriz do tendão. O material

N
mucoide com perda simultânea ou separação de fibras colágenas umas das outras é um achado
comum (Figura 6).
O
C
A
PI
Ó
C
Figura 6 — Apenas algumas fibras colágenas não conectadas são visíveis na

degeneração mucoide (asteriscos), localizada dentro do tendão calcâneo. As fibras
também demonstram ondulações irregulares e irregularidade das fibras de colágeno
(coloração com tricrômio de Masson, 100 ×).
110
As fibras de colágeno comumente apresentam ondulações irregulares, bem como perda das bandas
|
transversais, separação e ruptura completa das fibras, além de aumento do enrugamento. As fibras
de colágeno tipo I degeneradas e degradadas, às vezes, são substituídas por calcificação ou pelo
acúmulo de células lipídicas (tendolipomatose). A Figura 7 apresenta exemplo de depósitos de
cálcio na TC.
A
D
LA
O
Figura 7 — Depósitos de cálcio (preto) foram precipitados na superfície das fibras
TR
de colágeno na tendinopatia calcária do tendão calcâneo (microscópio eletrônico
de transmissão, 6.800 ×).
A Figura 8 apresenta tendolipomatose na TC.

N
O
C
A
L C
PI
Ó
C
Figura 8 — Tendolipomatose na TC. As células lipídicas (L) estão localizadas entre

as fibras colágenas (C), que são atrofiadas na tendinopatia (microscópio eletrônico
de varredura, 1.200 ×).
111
Na TC, o tendão degenerado, em geral, apresenta um padrão hipervascular irregular com proliferação

de capilares e arteríolas no tecido peritendíneo. A obliteração estreita ou completa de artérias e
arteríolas recém-formadas é, com frequência, observada, por isso, essa neovascularização não
representa aumento da perfusão sanguínea local. Ocasionalmente, os macrófagos em conjunto com
fibroblastos são vistos nas regiões hipervasculares e degeneradas. Presume-se que esses recursos
sejam uma indicação de um processo de cura. Entretanto, a regeneração, em geral, não acontece;
em vez disso, o tecido de granulação solto é produzido, levando à formação de um tecido cicatricial.
A prevalência e relevância clínica dessas alterações degenerativas intratendíneas na TC são

amplamente desconhecidas. As alterações crônicas podem, com frequência, ser encontradas em
pacientes com TC, mas outras alterações — como hipoxia, tendinopatia degenerativa, degeneração
mucoide, tendolipomatose e tendinopatia calcária, de forma isolada ou em combinação — podem
A
ser observadas em cerca de 30% da população urbana saudável assintomática de indivíduos com
pelo menos 35 anos de idade.50
D
LEMBRAR
LA
As alterações histológicas, histoquímicas e estruturais finas na tendinopatia crônica
degenerativa são, em geral, semelhantes às encontradas nas rupturas agudas
de tendões espontâneos,25,51–54 enquanto as alterações degenerativas são mais
proeminentes nos tendões rompidos.
O
TR
Uma técnica relativamente nova foi desenvolvida para otimizar a visualização da estrutura
do tendão: a caracterização tecidual ultrassonográfica (UTC), que demonstrou ser adequada
para quantificar mudanças sutis na estrutura dos tendões.55
N
Apesar de publicações crescentes sobre o uso de UTC, nenhum estudo prospectivo foi publicado até
O
o momento. A falta de clareza sobre fatores de risco específicos levou a uma incerteza considerável
no tratamento e na prevenção da TC.55
C
ATIVIDADES
A
PI
7. Com base no exame histopatológico, os achados na TC podem ser divididos em
A) fatores intrínsecos e extrínsecos.

Ó
B) tendão plantar e estruturas nervosas.

C) alterações peritendíneas e degeneração intratendínea.
C
D) alterações tendíneas unilaterais e bilaterais.

112
8. Com relação às estruturas que participam do suprimento sanguíneo do tendão
|
calcâneo, assinale V (verdadeiro) ou F (falso).
( ) Vasos provenientes da membrana sinovial.

( ) Vasos provenientes do músculo.
( ) Vasos provenientes do osso e periósteo na junção osteotendínea.
( ) Vasos dos tecidos que envolvem o tendão (paratendão e mesotendão) e vasos
sanguíneos que irrigam profundamente os tendões pelo endotendão.
A) F — V — V — V.
A
B) V — F — V — V.
C) F — V — F — F.
D
D) F — F — V — F.
LA
9. A função sensorial que supre os tendões vem dos nervos superficiais ou dos nervos
profundos próximos. A maioria dos nervos sensoriais está localizada na superfície do
O
tendão. Existem poucas fibras nervosas sensoriais dentro dos tendões e elas seguem
TR
A) a rede vascular no endotendão.
B) o trajeto das fibrilas primárias.
C) a microcirculação do tendão.
D) a junção musculotendínea.
N

O
10. Com relação às doenças sistêmicas relatadas como fatores de risco para o aparecimento
C
da TC, assinale V (verdadeiro) ou F (falso).
( ) Gota.
A
( ) Diabetes melito.
( ) Urticária.
PI
( ) Pseudogota.
Ó
A) V — V — F — F.
C
B) V — F — V — V.
C) V — V — F — V.
D) F — F — V — V.
113
11. De acordo com a hipótese angiogênica, como a vascularização pode favorecer o

aparecimento e a cronificação da tendinopatia?
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
A
■ PARÂMETROS ESTRUTURAIS E RISCO DE LESÃO
D
O primeiro estudo prospectivo a verificar parâmetros estruturais — como a espessura do tendão calcâneo
LA
e a estrutura do tendão, definidos pela UTC como parâmetros preditivos para o desenvolvimento
de TC — foi o de Wezenbeek e colaboradores. 27 Nesse estudo, a quantidade de eco tipo II não
pôde ser identificada como fator de risco para o desenvolvimento de TC em adultos jovens ativos
e saudáveis.
O
Isso não é surpreendente, já que os feixes de tendões do tipo II não são patológicos e podem ser
TR
considerados um achado fisiológico normal em uma população adulta jovem ativa. Em contraste,
as pesquisas anteriores identificaram a presença de eco tipo III e eco tipo IV como indicadores de
qualidade inferior do tendão, representando um tendão potencialmente patológico. O Quadro 3
apresenta os tipos de eco encontrados na UTC.27
N
O
Quadro 3
TIPOS DE ECO ENCONTRADOS NA CARACTERIZAÇÃO

C
TECIDUAL ULTRASSONOGRÁFICA
■■ Gerado por reflexões em feixes de tendões intactos e alinhados (cor verde em imagens
Eco tipo I
A
processadas).
■■ Gerado por reflexões em eco tipos descontínuos ou ondulação de feixes dos tendões
PI
Eco tipo II (azul colorido em imagens processadas).

■■ Gerado por ecos interferentes de componentes principalmente fibrilares do tendão
Eco tipo III
Ó
(vermelho colorido em imagens processadas).

■■ Gerado principalmente por componentes celulares e fluidos em tecido amorfo (preto
Eco tipo IV colorido em imagens processadas).
C
114
A Figura 9A mostra a realização do exame de UTC com o paciente em dorsiflexão máxima.
|
A Figura 9B apresenta os achados de UTC antes e 6 meses após uma cirurgia, podendo ser
observadas as alterações (eco tipo III) localizadas medialmente (pixels vermelhos) no UTC.56
VISA-A UTC
Pré-cirurgia 35
A
D
6 meses de
LA
97
pós-cirúrgico
O
A B
TR
UTC: caracterização tecidual ultrassonográfica. VISA-A: Victorian Institute of Sport Assessment-Achilles.
Figura 9 — A) Realização do exame de UTC com o paciente em dorsiflexão máxima. B) Achados de UTC antes e 6 meses
após uma cirurgia, podendo ser observadas as alterações (eco tipo III) localizadas medialmente (pixels vermelhos) no UTC.
Fonte: Masci e Alfredson (2014).56
N
Os estudos de Wezenbeek e colaboradores57 não permitiram concluir sobre o aumento do risco

de TC baseado na presença de eco tipo III e eco tipo IV. É possível que a avaliação de todo o
O
volume médio não seja adequada para quantificar diferenças sutis na estrutura do tendão que
podem preceder o desenvolvimento dos sintomas. Além disso, as pesquisas anteriores afirmaram
C
que a estrutura do tendão na UTC difere entre os sexos, e diferentes locais do tendão devem ser
considerados.56,57
A
Além disso, os resultados do estudo em questão não foram capazes de identificar a espessura
do tendão calcâneo como um possível fator de risco para o desenvolvimento de TC. A espessura
PI
do tendão relatada nesse estudo estava de acordo com estudos anteriores,37,58 no entanto, a
comparação com a literatura anterior é difícil, uma vez que os materiais de ultrassonografia e as
técnicas de medição variaram entre as pesquisas.
Ó
Vários estudos longitudinais investigaram se a espessura do tendão em indivíduos assintomáticos é

C
preditiva para futuras tendinopatias sintomáticas, com resultados conflitantes. Entre eles, Comin
e colaboradores,37 que investigaram a espessura do tendão em 79 bailarinos profissionais, não
encontraram correlação entre a espessura e o desenvolvimento dos sintomas.
115
Por sua vez, Giombini e colaboradores e Hirschmuller e colaboradores examinaram tendões
58 59

calcâneos em 37 esgrimistas de elite e 634 corredores, respectivamente, e descobriram que a
espessura do tendão calcâneo não poderia predizer o desenvolvimento dos sintomas.
Em contraste, dois estudos descobriram que jogadores de futebol com tendões calcâneos mais
espessos apresentavam maior risco de desenvolver sintomas. No primeiro,59 foram avaliados
42 jogadores de elite de futebol, com uma idade média de 24 anos (18 a 34 anos); e, no segundo,60
foram avaliados 18 jogadores de futebol de elite, com idade média de 23,5 anos (22 a 27,5 anos),
apresentando resultados semelhantes.
Tais resultados indicam que a TC diagnosticada no estudo de Wezenbeek e colaboradores27

é provavelmente uma alteração inicial do tendão, não um processo degenerativo avançado.
A
O aumento da espessura do tendão é, com frequência, mais associado à sua degeneração, e
esse estágio é visto principalmente em pessoas mais velhas ou com queixas prévias.1,61 Assim,
D
comparando esses estudos, percebem-se conflitos em relação à espessura do tendão como um
fator de risco para o desenvolvimento de TC.
LA
■ POSTURA DO PÉ E RISCO DE LESÃO
O
Uma revisão sistemática realizada por Dowling e colaboradores,62 investigando a função dinâmica
TR
do pé como um fator de risco para lesões por sobrecarga de membros inferiores, incluiu apenas um
estudo relacionado à TC. Esse estudo prospectivo encontrou a transmissão de força de posterior para
anterior alterada (contato inicial em calcâneo com dorsiflexão) e um aumento na distribuição de força
dirigida lateralmente no antepé (supinação) como fatores de risco para o desenvolvimento de TC.
N
Acredita-se que as variações na postura dos pés influenciem a função do membro inferior e,
O
portanto, podem desempenhar um papel na predisposição à lesão por uso excessivo. Apesar
dessas observações, ainda há discordância considerável quanto ao método mais apropriado para
C
categorizar o tipo de pé. Uma ampla gama de técnicas tem sido usada, incluindo:63
■ observação visual;
A
■ vários parâmetros de pegada;

■ medição da posição do calcanhar frontal;
PI
■ avaliação da posição da tuberosidade navicular.
Recentemente, foi desenvolvida uma ferramenta em resposta a uma exigência de um método rápido,
Ó
fácil e confiável para medir a posição do pé em uma variedade de cenários clínicos: o índice de
postura do pé (em inglês, foot posture index [FPI]).63
C
O FPI consiste em seis observações validadas, baseadas em critérios, do retropé e do

antepé de um paciente em posição relaxada. O retropé é avaliado por meio de palpação
da cabeça do tálus, observação das curvas acima e abaixo do tálus e verificação do
maléolo lateral e da extensão da inversão/eversão do calcâneo. As observações do antepé
consistem em avaliar a protuberância na região da articulação talonavicular, a congruência
do arco longitudinal medial e a extensão da abdução/adução do antepé no retropé.63
116
A postura do pé está relacionada à idade e à presença de patologia, mas não é influenciada pelo
|
gênero ou pelo índice de massa corporal (IMC). Os valores normativos identificados no FPI podem
auxiliar na classificação do tipo de pé para fins de pesquisa e tomada de decisão clínica.
Em estudo prospectivo, a força dos flexores plantares e a quantidade de excursão por dorsiflexão
foram identificadas como preditores significativos de uma lesão por uso excessivo do tendão
calcâneo. A força dos flexores plantares menor do que 50N e a amplitude de movimento (ADM)
da dorsiflexão superior a 9,0º foram possíveis limiares para o desenvolvimento de uma lesão por
uso excessivo do tendão calcâneo.64
Utilizando o FPI como parâmetro, verificou-se que um pé pronado não foi associado a um risco
aumentado para o desenvolvimento de TC. Os estudos anteriores identificaram a postura do pé
A
pronado, definida pelo FPI, como um fator de risco para várias lesões nos membros inferiores —
como síndrome do estresse tibial medial, síndrome da dor patelofemoral e entorse de tornozelo —,
D
mas nenhuma relação foi identificada entre FPI e TC.65,66
LA
No entanto, tem sido sugerido que a pronação excessiva do pé, associada ao aumento na
eversão, cria uma ação chicote ou torsional sobre o tendão calcâneo, que provoca a diminuição
do fluxo vascular da porção média do tendão quando o pé muda de forma rápida de uma posição
de inversão do calcanhar para uma posição excessivamente evertida.27
O
Estudos recentes confirmaram essa relação entre a pronação do pé e fluxo sanguíneo do tendão
TR
calcâneo.67,68 De fato, Wezenbeek e colaboradores57 mostraram que, quanto mais excursão eversiva
for observada, menor o incremento no fluxo sanguíneo após a corrida.
Portanto, é surpreendente que a propulsão do pé, definida pelo FPI, não possa estar associada ao
N
risco aumentado para o desenvolvimento de TC. Uma possível explicação é que o FPI, avaliado em
posição estática, não foi sensível o suficiente como preditor de ADM de pronação/eversão durante
O
uma atividade dinâmica como a de corrida.

C
Além disso, embora o FPI tenha se mostrado uma ferramenta de avaliação confiável e válida
por vários autores,63,69,70 outros afirmam que é necessária cautela ao interpretar os resultados do
FPI. Terada e colaboradores71, mais especificamente, relataram em sua pesquisa que, quando os
A
participantes são categorizados em certo tipo de pé, com base na pontuação do FPI, isso pode limitar
a sensibilidade do índice.71,72 Além disso, o FPI, nesse estudo, foi avaliado em condições de pés
PI
descalços, enquanto a pronação ou a eversão do pé são aumentadas em alguns calçados de corrida.

Ó
C
117
■ QUESTIONÁRIOS PARA AVALIAÇÃO/MENSURAÇÃO

DE FUNCIONALIDADE
LEMBRAR
A avaliação funcional descreve o comprometimento da qualidade de vida ou do estado
de saúde como um todo e permite demonstrar o quanto uma doença tem relevância
sobre o aspecto social ou físico. Uma análise completa deve ser feita por meio de
testes funcionais e por questionários utilizados para classificar ou medir as variáveis
que relatam o estado geral do indivíduo avaliado.
A
Um teste funcional deve avaliar as capacidades do paciente ou atleta em relação ao diagnóstico
D
cinético funcional em questão e fornecer resultados reprodutíveis e sensíveis suficientemente para
detectar mudanças significativas na prática esportiva.
LA
A utilização de questionários padroniza e uniformiza a reprodutibilidade das medidas e permite
uma avaliação objetiva de sintomas subjetivos, como dor, ansiedade e depressão. É uma medida
de baixo custo, além disso, seu uso na prática clínica identifica as necessidades dos pacientes e
avalia a efetividade do tratamento.
O
TR
A escolha do instrumento deve considerar se os componentes são claros e simples, de fácil
compreensão, de boa aplicabilidade e se possuem tempo de preenchimento apropriado. Para isso,
é importante a adaptação fidedigna do questionário às características socioculturais da população
a ser analisada.
N
Com o desenvolvimento dos métodos de tradução/adaptação transcultural, é possível que esses

O
questionários possam ser usados em outras línguas e em outros contextos culturais. Entretanto, esse
processo não garante a manutenção das propriedades psicométricas, portanto, novos testes devem
C
ser conduzidos para análise dessas propriedades.73 Existem diversos instrumentos autoaplicáveis
que apresentam propriedades psicométricas adequadas disponíveis em língua portuguesa, como:
A
■ Lower Extremity Functional Scale (LEFS);

■ Victorian Institute of Sport Assessment-Achilles (VISA-A);
PI
■ Foot and Ankle Ability Measure (FAAM).
Esses testes são validados e adaptados para o português brasileiro e podem ser utilizados por
Ó
fisioterapeutas com intuito de mensurar e avaliar a função em indivíduos acometidos por TC. Esses
testes devem ser utilizados antes e depois das intervenções destinadas a aliviar os prejuízos da
C
função e estrutura corporal e para avaliar as limitações de atividades e restrições de participação

associadas à TC.4
118
Os distúrbios do tendão calcâneo são muito comuns entre os atletas, assim, é importante medir
|
objetivamente os sintomas e as limitações funcionais relacionadas à TC, usando medidas

de resultados validadas na língua da população-alvo e testes funcionais. A avaliação de déficits
funcionais, medidas de limitação, restrição de atividades e participação pode ser feita de forma
objetiva e reprodutível, como na capacidade de:74
■ andar;
■ descer escadas;
■ realizar elevações unilaterais do calcanhar (flexão plantar);
■ realizar salto unilateral;
■ participar de atividades recreativas ou esportivas.
A
Uma revisão74 resumiu as medidas de desempenho físico para as tendinopatias da extremidade
inferior, sendo recomendados os testes de salto (hop test) e o teste de resistência do calcanhar
D
(heel-rise endurance test) na avaliação do desempenho funcional em pacientes com TC. A Figura 10
apresenta o teste de salto.
LA
A B C
O
TR
N
O
C
A
PI
Ó
C
A: single hop. B: crossover hop. C: triple hop.

Figura 10 — Testes utilizados para identificar déficits de força e potência no membro inferior,
devendo haver comparação entre os membros. Um resultado aceitável se refere a 90% da distância
alcançada em um membro não lesionado.
Fonte: Adaptada de Masci e Alfredson (2014).56
119
A Figura 11 ilustra o teste de resistência do calcanhar.

A
D
LA
O
TR
Figura 11 — Heel-rise endurance test realizado em uma perna de cada
vez com o participante em pé em uma caixa com uma inclinação de
10º. Os pacientes podem ser autorizados a colocar duas pontas de
N
dedos por mão, na altura dos ombros, contra a parede, para equilíbrio.
É dado um estímulo de voz para subida a cada dois segundos e para
manter a frequência de 30 subidas por minuto. O teste finaliza quando
O
o paciente não consegue subir ou manter a frequência. Homens devem

fazer no mínimo 24 elevações e mulheres 21 elevações.
Fonte: Silbernagel e colaboradores (2009).75
C
No heel-rise endurance test, pode-se quantificar o número de repetições e a distância/altura que

o paciente consegue elevar o calcanhar em relação à plataforma. Os homens devem realizar um
A
mínimo de 24 e as mulheres de 21 repetições. Esse número refere-se ao desempenho. A amplitude

de elevação pode ser feita utilizando uma fita métrica fixa posteriormente ao tornozelo. Uma boa
PI
funcionalidade está relacionada a uma diferença mínima na altura de elevação e repetições quando
se compara o lado afetado ao não afetado.75 Também recomenda-se4 que sejam medidos:
Ó
■ ADM de dorsiflexão do tornozelo;

C
■ ADM da articulação subtalar (inversão e eversão);

■ força e resistência de flexão plantar;
■ altura do arco plantar longitudinal de forma estática;
■ alinhamento do antepé.
120
LOWER EXTREMITY FUNCTIONAL SCALE
|
LEMBRAR
O LEFS (Anexo 1) é um questionário autoaplicável desenvolvido por Binkley e
colaboradores76 em 1999 e tem por objetivo avaliar o estado funcional de pacientes
com qualquer lesão em membros inferiores.
O LEFS é composto por 20 itens, que devem ser graduados, por meio de uma escala Likert, em
categorias que variam de extremamente difícil para realizar até nenhuma dificuldade. Permite ainda
uma pontuação entre 0 e 80.
A
A pontuação mais elevada significa menor comprometimento funcional. Originalmente, o instrumento
D
pode ser preenchido pelo paciente em menos de dois minutos. Não há necessidade do uso de
calculadoras ou programas computacionais para se pontuar.77
LA
Uma revisão sistemática encontrou evidência de confiabilidade, validade e capacidade de apoio
para o LEFS como questionário para indivíduos com condições musculoesqueléticas de membros
inferiores.4,78
O
TR
VICTORIAN INSTITUTE OF SPORT ASSESSMENT-ACHILLES
Há pouco tempo, o questionário VISA–A (Anexo 2) foi adaptado transculturalmente para o português
brasileiro. O VISA–A é composto por oito itens relacionados a sintomas e incapacidades dos
N
indivíduos com TC. Seis dessas oito questões são pontuadas em uma escala Likert, assim como
o LEFS, com pontuação variando de 0 a 10, sendo 10 a representação de ausência de dor ou
O
incapacidade e 0 a representação de gravidade máxima da doença.79

C
A questão 7 é uma pergunta do tipo Likert com quatro respostas possíveis (0, 4, 7 ou 10).
A questão 8 é dividida em respostas de três categorias, das quais apenas uma pode ser respondida
(8A, 8B ou 8C), dependendo da percepção da dor durante as atividades esportivas, com pontuação
A
variando de 0 a 30 pontos. A pontuação total no VISA–A, que representa a gravidade da condição

do respondente em termos numéricos, varia de 0 a 100 pontos, com pontuação máxima indicando
PI
ausência de sintomas e incapacidade.79
Cabe mencionar que várias revisões sistemáticas e ensaios clínicos de alto impacto utilizados
Ó
como referência neste artigo utilizaram o VISA–A como instrumento para mensuração pré e
pós-terapia da TC.
C
121
FOOT AND ANKLE ABILITY MEASURE

Assim como o LEFS e o VISA–A, o questionário FAAM (Anexo 3) — que em português significa
medida de habilidade do pé e tornozelo — foi traduzido e adaptado transculturalmente e teve
suas propriedades psicométricas verificadas na versão brasileira-portuguesa.
LEMBRAR
O FAAM tem sido aplicado para atletas e para o público em geral, portadores de
desordens musculoesqueléticas no complexo tornozelo/pé, inclusive em indivíduos
com complicações neurológicas e vasculares advindas do diabetes melito.
A
O FAAM possui 29 itens, divididos em duas subescalas: uma subescala para investigar a funcionalidade
D
em AVDs, chamada de escala de AVD (composta por 21 itens), e outra subescala para avaliar a
funcionalidade em atividades esportivas, chamada de escala de esportes (composta por oito itens).
LA
Para cada item, o sujeito deve indicar qual o nível de dificuldade que apresenta para desempenhar
a tarefa descrita no item. A dificuldade relatada é graduada em cinco níveis, descritos da seguinte
forma:80
■
■
nenhuma dificuldade;
pouca dificuldade;
O
TR
■ média dificuldade;
■ alta dificuldade;
■ incapaz de fazer.
N
Os itens são pontuados de 0 a 5, no modelo da escala de Likert, de tal modo que é gerado um
escore que representa o estado funcional do paciente. Os escores maiores representam melhor
O
estado funcional.80
C
ATIVIDADES
A
12. O que é a teoria do iceberg à luz da TC?

PI
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
Ó
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
C

122
13. Sobre os fatores de risco intrínsecos e extrínsecos para o aparecimento de TC,
|
correlacione a primeira e a segunda colunas.
(1) Fatores intrínsecos ( ) Uso de medicamentos.

(2) Fatores extrínsecos ( ) Histórico de lesões prévias.
( ) Diminuição de flexibilidade.
( ) Calçados inadequados.
A) 2 — 1 — 2 — 1.
B) 2 — 2 — 1 — 1.
A
C) 1 — 2 — 1 — 2.
D) 2 — 1 — 1 — 2.
D
LA
14. Qual técnica foi desenvolvida recentemente para otimizar a visualização da estrutura
do tendão?
A) TIMP.
O
TR
B) UTC.
C) MMP.
D) VEGF.
N
O
15. Sobre os tipos de eco encontrados na UTC, correlacione a primeira e a segunda

colunas.
C
(1) Eco tipo I ( ) Gerado por ecos interferentes de componentes principalmente

(2) Eco tipo II fibrilares do tendão (vermelho colorido em imagens
A
(3) Eco tipo III processadas).

(4) Eco tipo IV ( ) Gerado por reflexões em feixes de tendões intactos e alinhados
PI
(cor verde em imagens processadas).

( ) Gerado por reflexões em eco tipos descontínuos ou ondulação
Ó
de feixes dos tendões (azul colorido em imagens processadas).

( ) Gerado principalmente por componentes celulares e fluidos
em tecido amorfo (preto colorido em imagens processadas).
C
A) 3 — 1 — 2 — 4.
B) 4 — 2 — 3 — 1.
C) 1 — 2 — 4 — 3.
D) 4 — 1 — 3 — 2.
123
16. Assinale a alternativa que apresenta uma ferramenta para medição da posição do

pé de um atleta de alto desempenho.
A) VISA-A.
B) UTC.
C) FPI.
D) ADM.
A
■ TRATAMENTO
D
Uma infinidade de ferramentas fisioterapêuticas tem sido recomendada historicamente para
LA
o tratamento de TC, como eletroterapêuticas — terapia por ondas de choque extracorpóreo
(em inglês, extracorporeal shockwave therapy [ESWT]), lêiser, iontoforese e ultrassom — e não
eletroterapêuticas — técnicas de tecidos moles, programas de acupuntura e exercícios.81
O
Hoje em dia, o treinamento excêntrico (EC) do tendão acometido por tendinopatia é a
abordagem conservadora mais utilizada no tratamento da lesão do tendão. Uma revisão
TR
sistemática recente concluiu que os terapeutas devem considerar o treinamento excêntrico-
concêntrico concomitantemente ou em substituição ao EC isolado.52,81
A carga mecânica progressiva é considerada uma estratégia de tratamento eficaz para tendinopatias.
N
Os modos diferentes de treinamento de força — incluindo isométrico, isotônico, excêntrico isolado

e isocinético — podem ser usados para controlar a dor, melhorar o controle motor e melhorar a
O
função no tecido patológico. Por isso, o foco deste artigo é a proposta de tratamento baseado em
programas de exercícios ativos. Entretanto, serão listadas neste artigo as diretrizes gerais (publicadas
C
em maio de 2018) para intervenção nas TCs de terço médio.78
Um programa de exercício resistido gradual (em inglês, heavy slow resistance program
A
[HSR]) ou treino lento de alta carga é proposto na reabilitação da tendinopatia do membro

inferior com base nos resultados de pesquisas recentes.81–83 O programa HSR é proposto
PI
como uma alternativa ao tratamento de tendinopatia de membro inferior de carga excêntrica

de Alfredson. Recentemente, o treinamento isométrico tem sido proposto para diminuir
e controlar a dor no tendão calcâneo antes do início da utilização de carga unilateral
Ó
musculotendínea, quando os sintomas — em especial, a dor — limitam a capacidade de

realizar o treinamento isotônico.2,52,81,84,85
C
Uma questão que surgiu a partir dessas pesquisas busca verificar se o treinamento de carga é efetivo
para todos os locais das TCs e para todos os pacientes com essa tendinopatia. As pesquisas descobriram
que diferentes locais da TC respondem positivamente com protocolos de treinamento diversos.
Por exemplo, o EC com dorsiflexão (alongamento do tendão) tem efeitos positivos para pacientes
com TC no terço médio do tendão,85–87 mas o EC sem dorsiflexão (sem alongamento do tendão)
é eficaz em pacientes com TC insercional.88 Por sua vez, os protocolos de treinamentos utilizando
HSR no tratamento das tendinopatias em questão são realizados em toda ADM da articulação do
tornozelo.81
124
|
LEMBRAR
O HSR pode não ser um tratamento efetivo para a TC insercional, a menos que a ADM
seja alterada. Além disso, as pesquisas utilizando o programa HSR foram propostas
para jovens ativos.81
A tendinopatia pode ter efeitos negativos profundos na função e capacidade de um indivíduo de participar
e retornar ao nível anterior de atividade. As pesquisas recentes indicam a presença de mudanças
no processamento central da dor, como a sensibilização central, em alguns casos de tendinopatia.89
Nesses casos, seria benéfico considerar a inclusão da terapia cognitivo-comportamental e da
exposição gradual.53 Em geral, a conduta terapêutica de tendinopatias deve incluir:
A
■ aspectos da educação e treinamento em dor;
D
■ carga mecânica progressiva;
■ treinamento e controle de déficits da cadeia cinética;
LA
■ retorno gradual à atividade.
É pouco provável que as intervenções unimodais dirigidas exclusivamente ao tecido periférico, nesse
caso, o tendão, abordem adaptações corticoespinhais e neuromusculares complexas associadas
à dor persistente.
O
TR
LEMBRAR
O termo controle corticoespinal do músculo refere-se à ativação da unidade motora
como resultado de estímulos corticoespinhais excitatórios e inibitórios advindos da
N
interação de neurônios motores espinhais, o que afetará a carga imposta ao tendão

e o desempenho motor. Portanto, é lógico explorar a via corticoespinal em pessoas
O
com tendinopatia. Dada a alta incidência de tendinopatia bilateral e uma sobrecarga

predominantemente unilateral em humanos, também é importante considerar o controle
C
corticoespinal do lado não doloroso na tendinopatia.90

A
Visando trabalhar essas adaptações, fala-se hoje em dia em estratégias que possam ser utilizadas
junto com os protocolos de força estimulados externamente pelo fisioterapeuta. Rio e colaboradores90
PI
propuseram um protocolo chamado de treinamento neuroplástico do tendão (TNT), no qual a

combinação de treinamento de força deve receber estímulos externos com intuito de corrigir padrões
anormais de controle muscular. Em outras palavras, além de o paciente apresentar força suficiente
Ó
para executar as atividades, deve ter habilidade motora para realizar tarefas específicas orientadas.
Entretanto, existe necessidade de novas pesquisas que comprovem sua eficácia.
C
Os tratamentos adjuvantes, como mobilizações articulares, podem ser usados em combinação com
um programa de resistência progressiva, em especial, se a disfunção articular estiver contribuindo
para padrões alterados de movimento e sobrecarga anormal do tendão.54
Os procedimentos, como massagem ou fricção transversa profunda, não são recomendados,

pois massagear ou friccionar um tendão já sobrecarregado pode aumentar a dor e não
auxiliar o tratamento da tendinopatia. Um efeito nos nervos locais pode reduzir a dor a
curto prazo, entretanto, com o retorno de cargas elevadas nos tendões, os sintomas
tendem a reaparecer.91
125
INTERVENÇÃO SOBRE FLUXO SANGUÍNEO LOCAL

A partir da associação entre menor aumento no fluxo sanguíneo tendíneo após atividades com a
corrida e o desenvolvimento da TC, são sugeridas as seguintes práticas para aumentar o fluxo
sanguíneo e, portanto, facilitar a recuperação após a atividade:92–95
■ uso de meias de compressão;

■ calor;
■ massagem;
■ vibração.
Entretanto, mais pesquisas são necessárias para investigar a resposta vascular dessas técnicas
A
no tendão calcâneo, uma vez que a literatura atual é limitada a mudanças no fluxo sanguíneo na
superfície da pele.27
D
Algumas pesquisas mostraram que uma ADM aumentada na excursão da eversão subtalar durante
LA
a corrida levou à diminuição significativa no fluxo sanguíneo do tendão calcâneo após a corrida.
Assim, as medidas que diminuam esse aumento ou exagero na eversão — que também pode
ser associada à hiperpronação durante a corrida, como a utilização de palmilhas biomecânicas
ou calçados esportivos com suporte de arco plantar mais rígidos — são sugeridas como úteis na
O
prevenção e no controle da TC, uma vez que o controle do aumento da eversão na fase de apoio
da corrida poderia normalizar o fluxo sanguíneo local que estaria alterado após a atividade.67
TR
INTERVENÇÃO SOBRE ESTRUTURA DO TENDÃO
N
As tendinopatias geram alteração morfológica no tendão, podendo haver espessamento do local

devido à irregularidade e ao desalinhamento das fibras de colágeno. Como são unidades básicas
O
de transmissão de força do tendão, as propriedades morfológicas das fibras de colágeno podem

determinar a função do tendão. Os estudos recentes sobre a morfologia de tendões mostraram
C
que, nas tendinopatias, ocorre diminuição do diâmetro médio das fibrilas, pela diminuição de fibrilas
de pequeno e médio diâmetros.
A
Os tendões saudáveis apresentam espaço entre as fibrilas de colágeno de maior diâmetro,

preenchidos por fibrilas de menor diâmetro, o que permite alto conteúdo de colágeno, mantendo
PI
a flexibilidade do tecido.77 Por isso, as intervenções na estrutura do tendão visam ao realinhamento

das fibras de colágeno em paralelo, corrigindo a irregularidade em sua morfologia por meio de
Ó
estresse local controlado.

C
Treinamento isométrico
Poucas intervenções reduzem a dor das tendinopatias a curto prazo. Os exercícios excêntricos são
dolorosos e têm eficácia limitada durante a temporada competitiva. Um estudo cruzado, randomizado,
cego com seis jogadores de vôlei com tendinopatia patelar96 comparou os efeitos imediatos e de 45
minutos após exercícios com contração isométrica e isotônica dos músculos.
126
Verificou-se que uma única sessão de treinamento de resistência com contrações isométricas reduziu
|
a dor no tendão imediatamente por pelo menos 45 minutos após a intervenção, além de aumentar
a contração isométrica voluntária máxima (CIVM). A redução da dor gerada pela contração
isométrica foi acompanhada por uma redução na inibição cortical, diferentemente do treinamento
isotônico,96 já que a dor é um dos fatores inibitórios da ação muscular.
A partir disso, conclui-se que as ações musculares isométricas podem ser usadas para reduzir
a dor em pessoas com tendinopatias, sem redução da força muscular. Além do controle da dor
por até 45 minutos, o treinamento com isometria também foi associado a uma redução na inibição
muscular de origem no córtex motor relacionada à tendinopatia.96
O protocolo de treinamento isométrico sugerido em um relato de caso, para controle de

dor na TC combinado com carga excêntrico-concêntrica, mostrou ter efeito positivo na TC
A
de terço médio do tendão. O protocolo de treinamento isométrico sugere três séries de
cinco repetições de contrações isométricas do tríceps sural, com flexão plantar máxima
D
do tornozelo e extensão completa do joelho, com 70% da CIVM.97
LA
No entanto, os parâmetros de treinamento isométrico são baseados na experiência clínica, e seu
efeito sobre os sintomas dos pacientes com tendinopatia de membro inferior em diferentes locais
necessita de mais pesquisas.81
O
TR
Heavy Slow Resistance Program
LEMBRAR
N
O HSR é um programa de exercícios resistidos que utiliza progressão de cargas de

forma lenta e gradual, incluindo contrações concêntricas, excêntricas e isométricas,
O
seguindo uma periodização linear.77

C
A periodização linear é importante para se obter o ápice no desempenho no menor tempo possível
de forma precisa, sem exceder a capacidade. Quando se fala em periodização de treinamento,
A
é de suma importância incluir períodos de repouso que permitirão a recuperação e diminuirão as

chances ou intensidade de sobrecargas por overtraining.77
PI
LEMBRAR
Ó
O modelo linear de periodização tem como característica inicial o alto volume e a

baixa intensidade. Além disso, evolui com a diminuição do volume e o aumento da
C
intensidade de forma gradual, sendo intercalado com períodos de repouso.
Beyer e colaboradores82 avaliaram, por meio do questionário VISA–A e da escala visual analógica
(EVA), a eficácia do EC e do SRH na TC em 58 atletas recreacionais com tendinopatia crônica
não insercional. Os autores verificaram que as duas intervenções melhoraram a dor e função
significativamente em curto e longo prazos.
Além disso, também houve redução significativa de anormalidades do tendão (espessura e

neovascularização), entretanto, não houve diferença estatística entre as intervenções. Deve-se
enfatizar, todavia, que a adesão dos pacientes e a satisfação foram significativamente maiores no
grupo HSR após um período de 12 semanas.77,82
127
Ainda sobre o trabalho de Beyer e colaboradores, as intervenções utilizando o treino EC e o HSR
82

foram desenvolvidas seguindo um protocolo. Para o EC, o protocolo envolve o posicionamento com
flexão plantar unilateral com o joelho em extensão, utilizando degrau (Figuras 12A e B).
A execução do protocolo para EC envolve três séries de 15 repetições lentas, duas vezes
ao dia, sendo uma pela manhã e uma à noite, por 12 semanas consecutivas.
A
D
LA
O
TR
A B
N
Figura 12 — A) Flexão dorsal unilateral com o joelho em extensão. B) Flexão plantar com ênfase unilateral (modelo
tradicional de Alfredson).
O
Fonte: Arquivo de imagens do autor.
Para o HSR, o protocolo envolve o posicionamento em flexão plantar na máquina para sóleo com
C
os joelhos fletidos (Figura 13).

A
PI
Ó
C
Figura 13 — Flexão plantar na máquina para

sóleo com os joelhos fletidos.
128
A Figura 14 apresenta o posicionamento em flexão plantar com os joelhos estendidos, na barra
|
guiada (Smith).
A
D
LA
O
Figura 14 — Flexão plantar com os joelhos estendidos,
TR
na barra guiada (Smith).
A Figura 15 apresenta o posicionamento em flexão plantar com extensão de joelhos no legpress,

N
sendo as três formas realizadas bilateralmente.

O
C
A
PI
Ó
C
Figura 15 — Flexão plantar com extensão de joelhos no legpress.

A execução do protocolo para HSR envolve três a quatro séries de cada exercício, três
vezes por semana, com 15 a seis repetições máximas (RMs), sendo 15 RMs na primeira
semana e seis RMs ao final das 12 semanas consecutivas.
129
Esse ensaio clínico mostrou que o treino EC e o HSR foram semelhantes no controle da dor e melhora

funcional dos sujeitos. Além disso, o HSR levou a uma melhora que se manteve por 52 semanas,
provavelmente por causar uma diminuição na rigidez do tendão calcâneo. Assim, o protocolo de
exercícios de HSR passa a ser uma opção de tratamento das TCs.77
ATIVIDADES
17. Sobre os questionários autoaplicáveis que apresentam propriedades psicométricas

adequadas disponíveis em língua portuguesa, correlacione a primeira e a segunda colunas.
A
(1) LEFS ( ) É composto por oito itens relacionados a sintomas e incapacidades
(2) VISA-A dos indivíduos com TC.
D
(3) FAAM ( ) Tem sido aplicado para atletas e para o público em geral, portadores
de desordens musculoesqueléticas no complexo tornozelo/
LA
pé, inclusive em indivíduos com complicações neurológicas e
vasculares advindas do diabetes melito.
( ) É um questionário autoaplicável desenvolvido por Binkley e
O
colaboradores em 1999 e tem por objetivo avaliar o estado funcional
de pacientes com qualquer lesão em membros inferiores.
TR
A) 3 — 1 — 2.
N
B) 1 — 2 — 3.
C) 2 — 3 — 1.
O
D) 2 — 1 — 3.
C
18. Quais dos seguintes procedimentos não são recomendados para o tratamento da
A
TC atualmente?
PI
A) Bandagem.
B) Massagem.
C) TNT.
Ó
D) HSR.
C
19. Por que a neovascularização do tendão calcâneo nas tendinopatias não representa
necessariamente melhora na perfusão sanguínea local?
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
130
20. Por que recentemente o treinamento isométrico vem sendo largamente utilizado no
|
tratamento das TCs?
A) Porque auxilia o controle do sintoma álgico e pode melhorar a ativação muscular.

B) Porque o tendão degenerado pode romper com os outros tipos de contração.
C) Porque se mostrou mais eficaz no realinhamento das fibras de colágeno.
D) Porque aumenta a produção de elastina pelos fibroblastos.
21. A carga mecânica progressiva é considerada uma estratégia de tratamento eficaz

para tendinopatias. Alguns modos diferentes de treinamento de força vêm sendo
A
preconizados, e um dos programas é o HSR, que tem como base o treino com alta
carga e contrações
D
A) isométricas, concêntricas e isocinéticas.
LA
B) concêntricas e excêntricas apenas.
C) excêntricas apenas.
D) isométricas, concêntricas e excêntricas.
O
TR
■ DIRETRIZES PARA TRATAMENTO DE TENDINOPATIAS
N
Kuczynski e colaboradores54 elaboraram as diretrizes para tratamento de tendinopatias (Tendinopathy

O
clinical practice guideline), publicado em 2017. O guia fornece informações sobre fatores de risco,
diagnóstico, classificação, progressão do tratamento e intervenções, além de critérios para retorno
C
às atividades com base na evidência científica mais atual. O nível de evidência segue as definições
presentes no Quadro 4.
A
Quadro 4
PI
DEFINIÇÕES PARA NÍVEL DE EVIDÊNCIA

Evidência de nível forte Apoiada por revisão sistemática, metanálise ou mais de cinco ECRs
Ó
■■
Evidência de nível ■■ Apoiada por três a quatro ECRs

moderado
C
Evidência de baixo nível ■■ Apoiada por um ou dois ECRs ou séries de casos clínicos
■■ Apoiada por estudos de caso, opiniões de especialistas ou opiniões
Opinião de especialistas dos autores
ECRs: ensaios clínicos randomizados.
131
A seguir, são listadas as diretrizes propostas para tratamento das TCs segundo Kuczynski e

colaboradores.54 O Quadro 5 apresenta o sumário de recomendações.
Quadro 5
SUMÁRIO DE RECOMENDAÇÕES
■■ Uso excessivo geral (overuse)
Fatores de risco ■■ Carga repetitiva de tração
■■ Combinação de forças de tração, cisalhamento e compressão
■■ Ruptura parcial ou total do tendão

■■ Lesão muscular
Diagnósticos diferenciais ■■ Fratura/reação por estresse
A
■■ Compressão nervosa
VISA-A
D
■■
Avaliação ■■ Deficiências e limitações funcionais
■■ Déficits isolados da cadeia muscular/cinética
LA
■■ Reativa
Classificação ■■ Reativa/degenerativa
Redução da dor e controle de carga (carga isométrica e evitar posições
O
■■
de compressão)
Fases de progressão ■■ Carga isotônica (HSR por meio de fases concêntricas-excêntricas)
TR
■■ Carga gradual para treino pliométrico
■■ Retorno para atividade/esporte
■■ Educação do paciente
■■ Contrações isométricas prolongadas de intensidade moderada (40
N
a 70%) com tendão em posição de encurtamento durante toda a

reabilitação
Intervenções
O
■■ Programa de carga progressiva musculotendínea

■■ Correção de déficits de cadeia cinética
■■ Mobilizações de tecidos articulares/moles nas áreas adjacentes
C
■■ Retorno à atividade esportiva progressivamente
■■ Completa e simétrica ADM e força/potência

Teste de resistência de alta carga livre de dor à unidade musculotendínea
A
■■
Critérios para liberação ■■ Retorno ao esporte/atividade sem dor reativa
■■ Programa adequado de manutenção em longo prazo implementado
PI
para o autogerenciamento dos sintomas

VISA-A: Victorian Institute of Sport Assessment-Aquiles. HSR: heavy slow resistance program. ADM: amplitude de movimento.
Ó
Fonte: Adaptado de Kuczynski e colaboradores (2017).54
As fases de progressão do tratamento das TCs, segundo as diretrizes propostas por Kuczynski e
C
colaboradores, são:54
■ fase 1 — redução da dor e controle de carga;

■ fase 2 — progressão de carga no treino isotônico;
■ fase 3 — progressão de carga para treino pliométrico;
■ fase 4 — retorno ao esporte/atividade.
132
O Quadro 6 apresenta a fase 1 — redução da dor e controle de carga.
|
Quadro 6
FASE 1 — REDUÇÃO DA DOR E CONTROLE DE CARGA

■■ O paciente apresenta dor reativa (mais de 3/10 de dor durante ou após
a atividade ou carga isotônica, que dure mais de 24 horas). A faixa
de níveis aceitáveis de dor pode variar dependendo da tolerância do
Indicações paciente e da compreensão dos intervalos terapêuticos.
■■ O paciente é incapaz de manter os níveis de atividade atuais devido
à dor.
■■ O paciente apresenta sensibilidade localizada no tendão.
A
■■ Carga reduzida, volume de atividade modificado e evitar que o tendão
fique em posições compressivas, incluindo o alongamento no final da
D
Modificações da atividade ADM.
Opinião de especialista ■■ Educação do paciente: progressão da recuperação esperada e terapia
LA
cognitivo-comportamental, se indicado.
■■ Executar com o tendão na posição encurtada/não comprimida
Contrações isométricas (alongada).
prolongadas ■■ Prescrição: cinco repetições de 45 a 60 segundos, duas a três vezes
Forte nível de evidência
O
ao dia, progredindo de 40 a 70% de contração voluntária máxima. Um
a dois minutos de descanso entre as contrações. Diariamente.
TR
Tratamento de alterações
da cadeia cinética ■■ Avaliação e tratamento de deficiências de movimento locais e regionais.
Opinião de especialista
N
Critérios de progressão ■■ Pode completar a carga isotônica com o mínimo de dor reativa (< 3/10
para fase 2 de dor ou sem aumento na dor basal que dure mais de 24 horas).
■■ Diminuição da dor nas AVDs.
O
ADM: amplitude de movimento. AVDs: atividades de vida diária.
C
O Quadro 7 apresenta a fase 2 — progressão de carga no treino isotônico.

A
Quadro 7
PI
FASE 2 — PROGRESSÃO DE CARGA NO TREINO ISOTÔNICO

Déficits de força da unidade musculotendínea envolvida.
Ó
■■
Indicações ■■ História de dor aos treinos com carga.
■■ Prescrição: três a quatro séries de exercício concêntrico-excêntrico
C
iniciando em 15 repetições e progredindo para seis repetições,

HSR realizadas a cada dois dias.
Forte nível de evidência ■■ Inicialmente, o exercício deve ter ADM parcial para evitar a compressão
do tendão, progredindo para ADM completa, à medida que os níveis
de força e dor permitam.
Exercícios de alongamento ■■ Realizado para tratar déficits de ROM. Não deve criar dor reativa
Baixo nível de evidência superior a 24 horas.
133

■■ Realizada com o tendão em posição encurtada/não comprimida/média.
Contrações isométricas ■■ Prescrição: cinco repetições de 45 a 60 segundos, duas a três vezes
prolongadas por dia, progredindo de 40 a 70% de CIVM. Um a dois minutos de
Forte nível de evidência descanso entre as contrações. Diariamente.
Terapia cognitiva-
comportamental/exposição ■■ Indicados apenas em casos de dor crônica ou sensibilização central.
graduada
Baixo nível de evidência
■■ Paciente capaz de completar três a quatro séries de seis repetições ao
longo da ADM completa com dor mínima e sem aumento da duração
Critérios de progressão da dor, em um período superior a 24 horas (os pacientes devem estar
para fase 3 em cerca de 7/10 na escala de percepção de esforço de Borg para fins
A
Opinião de especialista de fortalecimento).
■■ Sem dor nas AVDs.
D
HSR: heavy slow resistance program. ADM: amplitude de movimento. AVDs: atividades de vida diária. ROM: range of motion.
CIVM: contração isométrica voluntária máxima.
LA
O Quadro 8 apresenta a fase 3 — progressão de carga para treino pliométrico.
O
Quadro 8
TR
FASE 3 — PROGRESSÃO DE CARGA PARA TREINO PLIOMÉTRICO
■■ Força simétrica bilateralmente (testes de força recomendados: 10 RMs,
teste muscular manual e/ou teste isocinético).
Indicações ■■ Tolerância à introdução de exercícios de pliometria com o mínimo de
N
dor.
O
Esporte ou movimentos ■■ Progredir inicialmente com volume, depois com a intensidade.

específicos ■■ Prescrição: a cada três dias, progredindo para um volume exigido pelo
Opinião de especialista esporte/atividade.
C
■■ Prescrição: três a quatro séries de exercício concêntrico-excêntrico,

HSR realizadas a cada dois dias.
A
Forte nível de evidência ■■ Inicialmente, o exercício com ADM parcial, modificada para evitar a
compressão do tendão, progredindo para ADM completa, à medida
PI
que os níveis de força e dor permitam.

■■ Realizadas com o tendão em posição encurtada/não comprimida/
Ó
Contrações isométricas média. É feito conforme necessário nessa fase para o controle da dor.
Forte nível de evidência por dia, progredindo de 40 a 70% de contração voluntária máxima. Um
C

Critérios de progressão ■■ Capacidade de completar exercícios pliométricos com o mínimo de
para fase 4 dor e em um volume que replicaria as demandas do esporte/atividade.
HSR: heavy slow resistance program. ADM: amplitude de movimento. RMs: repetições máximas.
134
O Quadro 9 apresenta a fase 4 — retorno ao esporte/atividade.
|
Quadro 9
FASE 4 — RETORNO AO ESPORTE/ATIVIDADE

■■ Capacidade de completar a introdução de exercícios específicos do
Indicações esporte/atividade com o mínimo de dor.
Rotina de aquecimento
adequada ■■ Movimentos suaves e dinâmicos relevantes para o esporte ou atividade.
Esporte ou atividades Reintegração ao ambiente de competição (não superior a cada três
A
■■
específicas — treinamento dias inicialmente).
D
■■ Prescrição: três a quatro séries de exercício concêntrico-excêntrico,
LA
HSR realizadas pelo menos duas vezes por semana.
Forte nível de evidência ■■ O exercício com ADM parcial, modificada para evitar a compressão do
tendão, progredindo para ADM completa, à medida que os níveis de
força e dor permitam.
■■
O
Realizadas com o tendão em posição encurtada/não comprimida/
média. Isso é feito conforme necessário nessa fase para o controle
TR
Contrações isométricas da dor.
Forte nível de evidência por dia, progredindo de 40 a 70% de contração voluntária máxima. Um
N
■■ ADM completa assim como força/potência.

■■ Teste de resistência com carga alta sem dor, garantindo que não haja
Critérios para liberação
O
dor nas posições que normalmente comprimem o tendão (posição de

Opinião de especialista alongamento, por exemplo).
■■ Treinamento funcional completo com o nível mínimo de dor.
C
HSR: heavy slow resistance program. ADM: amplitude de movimento.

A
O Quadro 10 apresenta o apêndice 1 — exemplo de programação semanal inicial (fases 3 e 4).

PI
Quadro 10
Ó
APÊNDICE 1 — EXEMPLO DE PROGRAMAÇÃO SEMANAL INICIAL (FASES 3 E 4)

Dia 1 ■■ Exercícios pliométricos/retorno ao esporte; exercícios isométricos, se necessário
C
Dia 2 ■■ Fortalecimento; exercícios isométricos, se necessário
Dia 3 ■■ Exercícios isométricos
Dia 4 ■■ Descanso
Dia 5 ■■ Exercícios pliométricos/retorno ao esporte; exercícios isométricos, se necessário
Dia 6 ■■ Fortalecimento; exercícios isométricos, se necessário

135
O Quadro 11 apresenta o apêndice 2 — local comum de compressão tendínea.

Quadro 11
APÊNDICE 2 — LOCAL COMUM DE COMPRESSÃO TENDÍNEA

Local de compressão Posição de compressão Modificação
Tendão calcâneo Calcâneo superior Dorsiflexão de tornozelo Elevação do calcâneo
Fonte: Adaptado de Goom e colaboradores (2016).98
O Quadro 12 apresenta o apêndice 3 — sugestão de posições para treinamento isométrico/isotônico

(configuração inicial a ser progredida).
A
Quadro 12
D
APÊNDICE 3 — SUGESTÃO DE POSIÇÕES PARA TREINAMENTO
LA
ISOMÉTRICO/ISOTÔNICO
TC de terço médio (posição de Alfredson TC insercional (posição de Alfredson
tradicional) modificada)
Descida de calcâneo (dorsiflexão)
Elevação de calcâneo (flexão plantar)
O Descida de calcâneo (neutro)
Elevação de calcâneo (flexão plantar)
TR
TC: tendinopatia de calcâneo.
A Figura 16 ilustra a descida de calcâneo (dorsiflexão).

N
O
C
A
PI
Ó
C
Figura 16 — Exercício isotônico de tríceps sural (excêntrico)

utilizando degrau (dorsiflexão).
136
A Figura 17 apresenta a elevação de calcâneo (flexão plantar).
|
A
D
LA
O
TR
Figura 17 — Exercício isotônico de tríceps sural (concêntrico)
utilizando degrau (flexão plantar).
N
A Figura 18 mostra a descida de calcâneo (neutro).

O
C
A
PI
Ó
C
Figura 18 — Exercício isotônico de tríceps sural (excêntrico)

sem a utilização de degrau, até posição neutra.
137
A Figura 19 traz a elevação de calcâneo (flexão plantar).

A
D
LA
Figura 19 — Exercício isotônico de tríceps
sural (concêntrico) sem a utilização de degrau
O
(flexão plantar).
TR
■ CONDUTAS A SEREM EVITADAS NO TRATAMENTO DE PACIENTES
COM DOR EM TENDÃO DO MEMBRO INFERIOR
N
O
A dor e a disfunção do tendão são as características clínicas apresentadas na tendinopatia.

As pesquisas investigaram muitas opções de tratamento, mas resultados clínicos consistentes e
positivos ainda permanecem indefinidos. Sabe-se que o tratamento deve ser ativo, por exemplo,
C
com base em exercícios.

A
É importante compreender e transmitir aos pacientes os tratamentos que não ajudam. O Quadro
13 apresenta as condutas que devem evitadas, pois não melhoram a tendinopatia dos membros
PI
inferiores em geral.91
Quadro 13
Ó
CONDUTAS A SEREM EVITADAS

C
■■ Realizar repouso completo

■■ Prescrever exercícios incorretos
■■ Confiar em tratamentos passivos
■■ Utilizar medicamentos injetáveis
■■ Ignorar a dor no tendão
■■ Alongar o tendão
■■ Usar massagem de fricção
■■ Utilizar exames de imagem para diagnóstico, prognóstico ou medida de resultado
■■ Ignorar a ruptura
■■ Apressar a reabilitação
Fonte: Elaborado pelo autor.
138
EVITAR REPOUSO COMPLETO
|
O repouso diminui a tolerância de carga do tendão, e o repouso completo diminui a rigidez (stiffness)
do tendão em duas semanas, ou seja, altera as suas capacidades viscoelásticas; também diminui
a força e a potência do músculo em repouso ligado ao tendão e altera a função da cadeia cinética,
levando à disfunção de movimentos; provavelmente altera o córtex motor, deixando o tendão menos
capaz de tolerar carga em múltiplos níveis.
O tratamento deve inicialmente reduzir o estímulo doloroso, diminuindo a carga imposta ao tendão
e introduzir cargas benéficas, por exemplo, a isometria.96 Uma vez que a dor é controlada, baixa
e estável (demonstrada por um teste de carga a cada dia), a carga pode ser aumentada de forma
lenta para melhorar a capacidade do tendão.91
A
D
EVITAR EXERCÍCIOS INCORRETOS
LA
Entender a carga é essencial para a prescrição correta do exercício. A sobrecarga no tendão
ocorre quando ele é usado como uma mola, como saltar, mudar de direção e correr.99 Os tendões
suportam e podem armazenar altas cargas que podem ser carregadas rapidamente para serem
efetivas, então, exercícios lentos mesmo com pesos não apresentam tanta sobrecarga do tendão
e podem ser usados no início reabilitação.
O
TR
No entanto, o exercício em uma ADM maior gera um tensionamento maior do tendão e do músculo,
podendo comprimir o tendão em sua inserção. Isso adiciona carga substancial e deve ser evitado,
mesmo lentamente, no início da reabilitação.
N
EVITAR TRATAMENTOS PASSIVOS

O
Os tratamentos passivos não são úteis a longo prazo, pois promovem o paciente como receptor
C
passivo de cuidados e não aumentam a tolerância de carga do tendão. Os tratamentos como

eletroterapia e crioterapia geram melhora temporária da dor, apenas enquanto o tendão não é
submetido a altas cargas.91
A
PI
EVITAR MEDICAMENTOS INJETÁVEIS

Ó
As injeções de substâncias em um tendão demonstraram não ser mais eficazes do que o placebo
em bons estudos clínicos.91,100 Os clínicos que apoiam as terapias com utilização de medicação
C
injetável sugerem incorretamente que devolverão um tendão patológico ao normal.
Há pouca necessidade de intervir, pois há evidências de que o tendão se adapta à patologia e tem
grande capacidade de tolerar altas cargas. As injeções podem alterar a dor a curto prazo, pois
podem afetar os nervos sensitivos, mas só devem ser consideradas se o tendão não tiver respondido
a um bom programa baseado em exercícios.91
139
EVITAR IGNORAR A DOR NO TENDÃO

A dor geralmente aumenta 24 horas após o excesso de carga tendínea. Um aumento na dor de
intensidade 2 ou mais (EVA de 10) em um teste de carga diária deve indicar uma redução nos
aspectos de treinamento que estão sobrecarregando o tendão. É provável que a sobrecarga deva-se
a movimentos excessivos de alongamento e encurtamento, como saltar, correr e mudar de direção.91
EVITAR ALONGAMENTO DO TENDÃO

Além da sobrecarga em um tendão no esporte, há cargas compressivas na junção osso-tendão
(inserção) quando este se encontra em sua maior extensão. O alongamento serve apenas para
A
adicionar cargas compressivas, que são prejudiciais ao tendão.49,91
D
EVITAR MASSAGEM DE FRICÇÃO
LA
Um tendão doloroso está sobrecarregado e irritado (patologia do tendão reativo). Assim, massagear
ou friccionar o tendão pode aumentar a dor e não auxiliar no tratamento da tendinopatia. Um efeito
O
nos nervos locais pode reduzir a dor a curto prazo, entretanto, com o retorno de cargas elevadas
nos tendões, os sintomas tendem a reaparecer.91
TR
EVITAR EXAMES DE IMAGEM DOS TENDÕES PARA DIAGNÓSTICO,
PROGNÓSTICO OU COMO MEDIDA DE RESULTADO
N
As imagens anormais do tendão (ultrassonografia e RM) isoladamente não suportam o diagnóstico

O
de dor no tendão, uma vez que a patologia assintomática é prevalente. Também não há aspectos
na imagem, como vascularidade e microlesões, que permitem ao clínico determinar o resultado.
A patologia na imagem, em geral, é muito estável e não muda com o tratamento e a redução da
C
dor, portanto, as imagens não são boa medida de resultado.91,101

A
EVITAR IGNORAR A RUPTURA

PI
A dor é protetora e um sinal de alerta, devido a uma sobrecarga no tendão. De fato, a maioria das
pessoas que rompe um tendão nunca teve dor e não se apresentou com dificuldades funcionais
Ó
severas, apesar de o tendão ter uma patologia substancial.91,102

C
EVITAR APRESSAR A REABILITAÇÃO

O tendão precisa de tempo para construir sua força e capacidade de resistência elástica.
O mesmo acontece com o músculo, a cadeia cinética e o cérebro. Embora isso possa levar um
tempo substancial (três meses ou mais), os resultados a longo prazo são bons se a reabilitação
correta for concluída.91,103
140
■ REVISÃO DE 2018
|
Martin e colaboradores4 realizaram uma revisão em 2018 sobre dor, rigidez e déficit de função
muscular na tendinopatia calcânea de terço médio. As diretrizes de prática clínica vinculadas à
Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde (CIF) da seção de ortopedia
da American Physical Therapy Association (APTA), em relação ao diagnóstico baseado em função/
incapacidade, avaliação e intervenção, foram publicadas em maio de 2018 pelo Journal of Orthopaedic
& Sports Physical Therapy (JOSPT).
Essas diretrizes não se destinam a serem interpretadas ou servirem como um padrão de atendimento.
Os padrões de cuidados são determinados com base em todos os dados clínicos disponíveis para
um paciente individual e estão sujeitos a alterações à medida que o conhecimento científico, o
A
avanço tecnológico e os padrões de cuidado evoluem. Esses parâmetros de prática devem ser
considerados apenas como diretrizes.4
D
A adesão a eles não assegurará um resultado bem-sucedido em todos os pacientes, nem deve ser
LA
interpretado como incluindo todos os métodos adequados de cuidado ou excluindo outros métodos
aceitáveis de tratamento que visem aos mesmos resultados.4
O
O julgamento final em relação a um procedimento clínico ou plano de tratamento em particular deve
ser feito com base na experiência e perícia do fisioterapeuta à luz da apresentação clínica e funcional
do paciente, das evidências disponíveis, das opções disponíveis de diagnóstico e tratamento,
TR
bem como dos valores, das expectativas e das preferências dos pacientes. No entanto, sugere-se
que grandes desvios das diretrizes aceitas sejam documentados nos prontuários do paciente no
momento em que a decisão clínica pertinente for tomada (Quadro 14).4
N
Quadro 14
O
SUMÁRIO DE RECOMENDAÇÕES
C
Diagnóstico/classificação
Além do sinal do arco e do teste Royal London Hospital, podem ser usados relatórios subjetivos
C de dor localizada de 2 a 6cm proximalmente à inserção do tendão calcâneo, que tenha começado
A
gradualmente e dor à palpação da porção média do tendão para diagnosticar a TC.

PI
Exame — mensuração de resultados: limitações de atividades/medidas autorreportadas

Devem ser usados o VISA-A para avaliar a dor e a rigidez (stiffness) e o FAAM ou o LEFS para
A
avaliar atividade e participação em pacientes com diagnóstico de TC no terço médio.
Ó
Exame — limitações de atividades/medidas de desempenho físico

C
Devem ser usadas medidas de desempenho físico, incluindo testes de resistência do quadril
B e do calcanhar (heel-rise), quando necessário, para avaliar o estado funcional do paciente e
documentar os achados.
Exame — mensuração de funcionalidade
Deve-se medir a ADM de dorsiflexão de tornozelo, ADM da articulação subtalar, força e
B
resistência da flexão plantar, altura do arco estático, alinhamento do antepé e dor à palpação.
(Continua)
(Continuação) 141

Intervenção — exercícios
Deve-se usar carga mecânica, que pode ser na forma de exercício excêntrico ou um programa
de carga alta e baixa velocidade como o HSR (concêntrico/excêntrico), para diminuir a dor e
A
melhorar a função de pacientes com TC de terço médio sem presumível fragilidade da estrutura
do tendão.
Os pacientes devem se exercitar pelo menos duas vezes por semana dentro de sua tolerância
F
à dor.
Intervenção — alongamento
Pode-se usar o alongamento dos flexores plantares do tornozelo tanto com o joelho flexionado
C quanto estendido para reduzir a dor e melhorar a satisfação com o resultado em pacientes com
TC de terço médio que exibem ADM limitada de dorsiflexão de tornozelo.
A
Intervenção — reeducação neuromuscular
D
Podem ser usados exercícios neuromusculares visando corrigir deficiências de membros
F inferiores que podem levar à cinética e/ou cinemática anormais, especificamente carga
LA
excêntrica do tendão calcâneo durante atividades de suporte de peso.
Intervenção — educação do paciente: modificação de atividade
Para pacientes com TC de terço médio não aguda, deve-se informar que o repouso completo
O
B não é indicado e que devem continuar com suas atividades, dentro de sua tolerância à dor,
enquanto participam do processo de reabilitação.
TR
Intervenção — aconselhamento do paciente
Pode-se aconselhar pacientes com TC de terço médio. Os principais elementos do
aconselhamento ao paciente podem incluir: teorias que apoiam o uso de fisioterapia e o papel
E
da carga mecânica; fatores de risco modificáveis, incluindo IMC e calçados; e tempo necessário
N
para recuperação dos sintomas.

Intervenção — elevação do calcâneo (flexão plantar)
O
Como existem evidências contraditórias, nenhuma recomendação pode ser feita para o uso de
D
elevação de calcanhar (flexão plantar) em pacientes com TC de terço médio.
C
Intervenção — splints noturnos

Não devem ser usados splints noturnos para melhorar os sintomas em pacientes com TC de
A
C
terço médio.
Intervenção — órteses
PI
D
órteses em pacientes com TC de terço médio.
Ó
Intervenção — bandagens
Não devem ser usadas bandagens elásticas terapêuticas para reduzir a dor ou melhorar o
C
F
desempenho funcional em pacientes com TC de terço médio.
Podem ser usadas bandagens rígidas para diminuir a tensão no tendão calcâneo e/ou alterar a
F
postura do pé em pacientes com TC de terço médio.
Intervenção — laserterapia de baixa potência
D
laserterapia de baixa potência em pacientes com TC de terço médio.
(Continua)
142 (Continuação)
|
Intervenção — iontoforese
Pode-se usar a iontoforese com dexametasona para diminuir a dor e melhorar a função em
B
pacientes com tendinopatia aguda do tendão calcâneo no terço médio (conduta médica).
Intervenção — agulhamento a seco
Pode-se usar terapia combinada de agulhamento a seco sob orientação ultrassônica e exercício
F
excêntrico para diminuir a dor em indivíduos com sintomas maiores do que três meses.
VISA-A: Victorian Institute of Sport Assessment-Aquiles. FAAM: Foot and Ankle Ability Measure. LES: Lower Extremity
Functional Scale. TC: tendinopatia de calcâneo. HSR: heavy slow resistance program. ADM: amplitude de movimento.
IMC: índice de massa corporal.
Fonte: Adaptado de Martin e colaboradores (2018).4
O Quadro 15 apresenta o grau de recomendação de cada evidência listada no sumário.
A
D
Quadro 15
GRAU DE RECOMENDAÇÃO
LA
Grau de Nível de evidência
recomendação
Uma preponderância de estudos de nível I e/ou nível II corrobora a recomen-
O
■■
A — Evidência forte dação. Deve incluir pelo menos um nível I.
Um único estudo controlado randomizado de alta qualidade ou uma preponde-
TR
B — Evidência ■■
moderada rância de estudos de nível II corrobora a recomendação.
■■ Um único estudo de nível II ou uma preponderância de estudos de nível III e
C — Evidência IV, incluindo declarações de consenso de especialistas em conteúdo, apoia a
fraca
N
recomendação.
D — Evidência ■■ Estudos de alta qualidade realizados sobre esse tema não estão de acordo
O
conflitante em suas conclusões. A recomendação baseia-se nesses estudos conflitantes.

■■ A preponderância de evidências de estudos em animais ou cadáveres, de
C
E — Evidência modelos/princípios conceituais ou de pesquisas científicas básicas/de bancas

teórica fundacional sustenta essa conclusão.
F — Opinião de Melhor prática baseada na experiência clínica da equipe de desenvolvimento
A
■■
especialista das diretrizes.
PI

Ó
C
143
O Quadro 16 apresenta os níveis de cada evidência listada no sumário.

Quadro 16
NÍVEIS DE EVIDÊNCIA
■■ Evidências obtidas de revisões sistemáticas, estudos diagnósticos de alta qualidade, estudos
I prospectivos ou ECRs.
■■ Evidências obtidas de revisões sistemáticas, estudos diagnósticos de menor qualidade, estudos
II prospectivos ou ECRs (p.ex., critérios diagnósticos e padrões de referência mais fracos, rando-
mização inadequada, não cegamento, menos de 80% de acompanhamento).
III ■■ Estudos de caso-controle ou estudos retrospectivos.
A
IV ■■ Séries/relatos de caso.
V ■■ Opinião de especialistas.
D
ECRs: ensaios clínicos randomizados.
LA
ATIVIDADES
O
22. Segundo as diretrizes propostas para tratamento das TCs segundo Kuczynski e
TR
colaboradores, é um dos critérios de liberação:
A) Combinação de forças de tração, cisalhamento e compressão.

B) Correção de déficits de cadeia cinética.
N
C) Mobilizações de tecidos articulares/moles nas áreas adjacentes.

D) Completa e simétrica ADM e força/potência.
O

C
23. Por que se deve evitar o repouso completo no tratamento de tendinopatia dos membros
inferiores em geral?
A
............................................................................................................................................
PI
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
Ó

C
24. Segundo as diretrizes de 2018 para tendinopatia calcânea de terço médio, o uso do
VISA-A para avaliar a dor e a rigidez (stiffness) apresenta qual grau de recomendação?
A) A — Evidência forte.
B) B — Evidência moderada.
C) C — Evidência fraca.
D) D — Evidência conflitante.
144
■ CASO CLÍNICO
|
R.M.S., 35 anos, sexo masculino, 1,75m, 60kg, maratonista há 13 anos, treina musculação
duas vezes e corrida quatro vezes por semana (segunda, quarta, sexta [menor volume
regenerativo] e sábado). Tem histórico de fasciite plantar bilateral, fratura por estresse
no terço médio da tíbia esquerda e vários episódios de dor recorrente na região posterior
do calcâneo esquerdo, na inserção do tendão, já tratada por várias vezes em diferentes
centros de reabilitação.
A dor é pior no início da corrida, ao final dos treinos de corrida, sentindo incômodo
quando realiza os alongamentos orientados para serem feitos em um dos tratamentos
realizados. O paciente consegue realizar todas as AVDs e correr, mesmo com diminuição
A
da capacidade pela dor. Tem boa pontuação no VISA–A. O paciente tem uma maratona
daqui a seis meses e precisa correr na sua melhor forma para alcançar o índice para
D
disputar a Maratona de Boston no ano seguinte.
LA
ATIVIDADES
25. Quais são as melhores orientações para esse atleta?

O
TR
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
N

O
26. Proponha uma conduta para esse atleta baseada em programa de exercícios.
C
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
A
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
PI

Ó
C
145
■ CONCLUSÃO

Embora o histórico de sobrecarga e os fatores individuais possam influenciar o início e a duração
da patologia do tendão, eles geralmente não são considerados quando se desenvolve um plano
de tratamento para tendinopatia, que tem como objetivo principal o controle da dor.3,104 Por isso,
deve-se procurar todos os fatores causais, e o tratamento não deve ter como foco o controle dos
sintomas a curto prazo apenas.
O objetivo do tratamento de pacientes com tendinopatia, principalmente crônica, do tendão calcâneo

é aliviar a dor. De acordo com a descoberta de que a inflamação desempenha um papel nas
fases precoces da doença,3,105 os medicamentos anti-inflamatórios não esteroides e os esteroides
(condutas não fisioterapêuticas citadas apenas para educação do paciente) podem ser benéficos
A
nos sintomas álgicos em uma fase precoce, assim como terapias de tecidos moles, como a fricção
transversa, mas, em geral, são ineficazes me uma fase mais tardia da tendinopatia3,51 ou quando
D
o tendão é submetido a um aumento de carga.
LA
O tratamento mais eficaz deve ser baseado em exercícios prescritos de forma correta, observando
o controle da carga e a progressão gradual, visto que o tendão responde aos estímulos corretos,
permitindo uma melhora duradoura a longo prazo.
■ RESPOSTAS ÀS ATIVIDADES E COMENTÁRIOS O

TR
Atividade 1
Resposta: D
N
Comentário: Em repouso, as fibras do tendão calcâneo têm uma configuração ondulada e, em nível
celular, a resposta primária ao alongamento dos tendões e das fibras é o endireitamento das fibras
O
de colágeno. Além das ondulações das fibras de colágeno, as fibras de elastina, assim como as
proteínas elásticas da matriz extracelular, proporcionam elasticidade adicional ao tendão calcâneo.
C
Atividade 2
Resposta: O tendão calcâneo é cercado em todo o seu comprimento por finas membranas
A
deslizantes chamadas de paratendão. O paratendão funciona como uma luva elástica, que, embora
provavelmente não tão eficiente quanto uma bainha real do tendão, permite o livre movimento deste
PI
dentro dos tecidos circunvizinhos.
Atividade 3
Ó
Resposta: C
Comentário: A terminologia utilizada para descrever a condição dolorosa do tendão calcâneo é
C
supérflua, confusa e, na maioria das vezes, não reflete a anormalidade subjacente. Os termos
tendinite de Aquiles e tendinite têm sido amplamente utilizados, embora não se encontre infiltrado
de células inflamatórias no tendão em biópsias realizadas em pacientes com problemas crônicos
do tendão calcâneo e os mediadores bioquímicos de inflamação, como prostaglandina E2, serem
mais abundantes em pacientes com dor crônica no tendão calcâneo do que em controles normais.
146
Atividade 4
|
Resposta: B
Comentário: O tendão calcâneo é cercado em todo o seu comprimento por finas membranas
deslizantes, chamadas de paratendão, que funcionam como uma luva elástica (embora provavelmente
não tão eficientes quanto uma bainha verdadeira do tendão), que permite o livre movimento do
tendão dentro dos tecidos circunvizinhos. O paratendão forma um espaço fino entre o tendão e a
fáscia crural. A fáscia crural é então coberta por tecido subcutâneo e pele.
Atividade 5
Resposta: A
Comentário: As artérias envolvidas na vascularização do tendão calcâneo são: artéria tibial posterior,
com maior contribuição, e artéria fibular, com pequena participação advinda da artéria colateral
A
tibial anterior.
D
Atividade 6
Resposta: B
LA
Comentário: São tipos de receptores que existem dentro dos tendões: corpúsculos de Ruffini (são
sensores de pressão e alongamento), corpúsculos de Vater-Pacini (são sensores de pressão, reagindo
aos movimentos de aceleração e desaceleração), órgãos tendinosos de Golgi (são receptores de
tensão) e terminações nervosas livres (são receptores de dor).
Atividade 7
O
TR
Resposta: C
Comentário: Com base no exame histopatológico, os achados na TC podem ser divididos em
alterações peritendíneas e degeneração intratendínea. Com frequência, essas entidades coexistem.
N
Atividade 8
Resposta: A
O
Comentário: A membrana sinovial envolve as articulações sinoviais e tem como função lubrificar tais
articulações, a partir da produção do líquido ou fluido sinovial, rico em mucopolissacarídeo contendo
C
ácido hialurônico e pequenas quantidades de fibrinogênio e globulinas. Fornece nutrientes para

cartilagens e lubrificante das faces articulares móveis, portanto, não atua diretamente no suprimento
dos tendões. Inclusive não se encontram vasos provenientes da membrana sinovial.
A
Atividade 9
PI
Resposta: A
Comentário: Existem poucas fibras nervosas sensoriais dentro dos tendões e elas seguem a rede
Ó
vascular no endotendão. Os nervos se anastomosam entre si, através de fibras nervosas oblíquas
e transversais, e finalmente terminam nas terminações nervosas sensoriais.
C
Atividade 10
Resposta: C
Comentário: As doenças sistêmicas relatadas como fatores de risco para TC comprometem a
força e a elasticidade ou resultam em inflamação do tendão ou de sua inserção. A urticária é uma
doença que acomete 15 a 25% dos indivíduos da população em geral, em algum momento da vida.
A urticária é uma irritação cutânea caracterizada por lesões avermelhadas e levemente inchadas,
como vergões, que aparecem na pele e coçam muito. Essas lesões podem surgir em qualquer
área do corpo, ser pequenas, isoladas ou se juntar e formar grandes placas avermelhadas, com
desenhos e formas variadas, sempre acompanhadas de coceira, além disso, a urticária também
pode ser causada por doenças sistêmicas.
147
Atividade 11

Resposta: Os tendões naturalmente são hipovascularizados. Em tecido avascular ou hipovascular,
o processo de recuperação leva mais tempo e há uma chance maior de que uma força danosa
seja reaplicada antes que essa recuperação ocorra. Quando o dano tecidual excede o reparo, o
ciclo de cronificação é iniciado.
Atividade 12
Resposta: Na teoria do iceberg, a dor representa apenas a ponta do iceberg, enquanto a base
refere-se ao que acontece sob condições fisiológicas. A verdadeira causa da dor na TC ainda é
desconhecida. Os fatores de risco são variados, e apenas alguns deles podem ser tratados ou
prevenidos, por isso, o controle da dor parece ser o único objetivo alcançável para melhoria dos
sintomas do paciente.
A
Atividade 13
D
Resposta: D
Comentário: Entre os fatores intrínsecos, muitos são fenótipos complexos determinados por uma
LA
interação entre fatores genéticos e ambientais. As revisões sistemáticas identificaram variantes
genéticas como fatores importantes na patogênese da tendinopatia. As alterações neuronais ativam
as vias nociceptivas para os centros superiores e são responsáveis pela percepção da dor. Além
disso, são citados como fatores de risco intrínsecos os desequilíbrios musculares, como: diminuição
O
da força muscular, diminuição de flexibilidade, histórico de lesões prévias e variações anatômicas.
Entre os fatores de risco extrínsecos para TC, o uso de vários medicamentos tem sido associado
TR
à tendinopatia. Também são relatados como fatores de risco extrínsecos: erros de treinamento,
condições ambientais, calçados e equipamentos inadequados, superfícies e diversas condições
de atividade física ou prática esportiva.
N
Atividade 14
Resposta: B
O
Comentário: Uma técnica relativamente nova foi desenvolvida para otimizar a visualização da
estrutura do tendão: a UTC, que demonstrou ser adequada para quantificar mudanças sutis na
C
estrutura dos tendões.
Atividade 15
A
Resposta: A
Comentário: O primeiro estudo prospectivo a verificar parâmetros estruturais — como a espessura
PI
do tendão calcâneo e a estrutura do tendão, definidos pela UTC como parâmetros preditivos para
o desenvolvimento de TC — foi o de Wezenbeek e colaboradores. Nesse estudo, a quantidade de
Ó
eco tipo II não pôde ser identificada como fator de risco para o desenvolvimento de TC em adultos
jovens ativos e saudáveis. Isso não é surpreendente, já que os feixes de tendões do tipo II não
são patológicos e podem ser considerados um achado fisiológico normal em uma população adulta
C
jovem ativa. Em contraste, as pesquisas anteriores identificaram a presença de eco tipo III e eco
tipo IV como indicadores de qualidade inferior do tendão, representando um tendão potencialmente
patológico. Os tipos de eco encontrados na UTC são: eco tipo I (gerado por reflexões em feixes
de tendões intactos e alinhados), eco tipo II (gerado por reflexões em eco tipos descontínuos ou
ondulação de feixes dos tendões), eco tipo III (gerado por ecos interferentes de componentes
principalmente fibrilares do tendão) e eco tipo IV (gerado principalmente por componentes celulares
e fluidos em tecido amorfo). Os estudos de Wezenbeek e colaboradores não permitiram concluir
sobre o aumento do risco de TC baseado na presença de eco tipo III e eco tipo IV.
148
Atividade 16
|
Resposta: C
Comentário: Recentemente, foi desenvolvida uma ferramenta em resposta a uma exigência de
um método rápido, fácil e confiável para medir a posição do pé em uma variedade de cenários
clínicos: o FPI, que consiste em seis observações validadas, baseadas em critérios, do retropé
e do antepé de um paciente em posição relaxada. O retropé é avaliado por meio de palpação da
cabeça do tálus, observação das curvas acima e abaixo do tálus e verificação do maléolo lateral e
da extensão da inversão/eversão do calcâneo. As observações do antepé consistem em avaliar a
protuberância na região da articulação talonavicular, a congruência do arco longitudinal medial e a
extensão da abdução/adução do antepé no retropé.
Atividade 17
A
Resposta: C
Comentário: A avaliação funcional descreve o comprometimento da qualidade de vida ou do estado
D
de saúde como um todo e permite demonstrar o quanto uma doença tem relevância sobre o aspecto
social ou físico. Uma análise completa deve ser feita por meio de testes funcionais e por questionários
LA
utilizados para classificar ou medir as variáveis que relatam o estado geral do indivíduo avaliado.
O LEFS é um questionário autoaplicável desenvolvido por Binkley e colaboradores em 1999 e tem
por objetivo avaliar o estado funcional de pacientes com qualquer lesão em membros inferiores.
O VISA–A é composto por oito itens relacionados a sintomas e incapacidades dos indivíduos com
O
TC. O FAAM tem sido aplicado para atletas e para o público em geral, portadores de desordens
musculoesqueléticas no complexo tornozelo/pé, inclusive em indivíduos com complicações
TR
neurológicas e vasculares advindas do diabetes melito.
Atividade 18
Resposta: B
N
Comentário: Os procedimentos, como massagem ou fricção transversa profunda, não são recomen-
dados, pois massagear ou friccionar um tendão já sobrecarregado pode aumentar a dor e não
O
auxiliar o tratamento da tendinopatia. Um efeito nos nervos locais pode reduzir a dor a curto prazo,
entretanto, com o retorno de cargas elevadas nos tendões, os sintomas tendem a reaparecer.
C
Atividade 19
Resposta: Na TC, o tendão degenerado geralmente apresenta um padrão hipervascular irregular com
A
proliferação de capilares e arteríolas no tecido peritendíneo. A obliteração estreita ou completa de

artérias e arteríolas recém-formadas é frequentemente observada, por isso, essa neovascularização
PI
não representa aumento da perfusão sanguínea local.

Ó
Atividade 20
Resposta: A
Comentário: Verificou-se há pouco tempo que uma única sessão de treinamento de resistência com
C
contrações isométricas pode reduzir a dor no tendão imediatamente, por pelo menos 45 minutos
após a intervenção, além de aumentar a CIVM. A redução da dor gerada pela contração isométrica
foi acompanhada por uma redução na inibição cortical, diferentemente do treinamento isotônico, já
que a dor é um dos fatores inibitórios da ação muscular.
149
Atividade 21

Resposta: D
Comentário: O HSR é um programa de exercícios resistidos que utiliza progressão de cargas de
forma lenta e gradual, inclui contrações concêntricas, excêntricas e isométricas, seguindo uma
periodização linear.
Atividade 22
Resposta: D
Comentário: Segundo as diretrizes propostas para tratamento das TCs segundo Kuczynski e
colaboradores, são critérios de liberação: completa e simétrica ADM e força/potência; teste de
resistência de alta carga livre de dor à unidade musculotendínea; retorno ao esporte/atividade
sem dor reativa; e programa adequado de manutenção em longo prazo implementado para o
A
autogerenciamento dos sintomas.
D
Atividade 23
Resposta: O repouso diminui a tolerância de carga do tendão, e o repouso completo diminui a
LA
rigidez (stiffness) do tendão em duas semanas, ou seja, altera as suas capacidades viscoelásticas;
também diminui a força e a potência do músculo em repouso ligado ao tendão e altera a função da
cadeia cinética, levando à disfunção de movimentos; provavelmente altera o córtex motor, deixando
o tendão menos capaz de tolerar carga em múltiplos níveis.
Atividade 24
O
TR
Resposta: A
Comentário: Martin e colaboradores realizaram uma revisão em 2018 sobre dor, rigidez e déficit de
função muscular na tendinopatia calcânea de terço médio. As diretrizes de prática clínica vinculadas
à CIF da seção de ortopedia da APTA, em relação ao diagnóstico baseado em função/incapacidade,
N
avaliação e intervenção, foram publicadas em maio de 2018 pelo JOSPT. A recomendação de que
devem ser usados o VISA-A para avaliar a dor e a rigidez (stiffness) e o FAAM ou o LEFS para
O
avaliar atividade e participação em pacientes com diagnóstico de TC no terço médio é grau A,

portanto, evidência forte.
C
Atividade 25
Resposta: O atleta deve receber orientação quanto à diminuição do volume de treinos inicialmente,
A
mudando a atividade de sexta-feira, por exemplo, fazendo o regenerativo em outra modalidade sem
impacto, como pedalar, treino no transport ou nadar. Deve ser orientado a parar as condutas de
PI
alongamento por se tratar de uma tendinopatia insercional. Deve ser orientado quanto ao período de
reabilitação (que não deve ser acelerado) e quanto à mudança nas atividades que deverá realizar
Ó
sozinho durante a semana.
Atividade 26
C
Resposta: A progressão do tratamento pode seguir as diretrizes propostas por Kuczynski e

colaboradores, que são: redução da dor e controle de carga (carga isométrica e evitar posições de
compressão); carga isotônica (HSR por meio de fases concêntricas-excêntricas); carga gradual
para treino pliométrico; e retorno para atividade/esporte.
150
Anexo 1
|
Lower Extremity Functional Scale (LEFS) – Brasil
Estamos interessados em saber se você tem tido alguma dificuldade para realizar as atividades listadas
abaixo, devido aos problemas com os seus membros inferiores. Por favor, marque uma resposta para cada
atividade.
Hoje, você tem ou teria alguma dificuldade com:
Extrema
dificuldade ou
Bastante Moderada Pouca Nenhuma
Atividade incapacidade
dificuldade dificuldade dificuldade dificuldade
de realizar a
atividade
A
Qualquer uma do
seu trabalho normal,
D
tarefas domésticas
ou nas atividades
LA
escolares.
Seu passatempo
predileto, atividades
recreacionais ou
esportivas.
Entrar ou sair do
O
TR
banho.
Caminhar entre os
quartos.
N
Calçar seus sapatos

ou meias.
O
Agachar-se.
Levantar um objeto,
C
como uma sacola de

compra do chão.
Realizar atividades
A
domésticas leves.
Realizar atividades
PI
domésticas pesadas.
Entrar ou sair do
Ó
carro.
Andar dois
C
quarteirões.
Andar
aproximadamente
1,5 Km.
Subir ou descer
10 degraus
(aproximadamente um
lance de escadas).
(Continua)
(Continuação)
151

Extrema
dificuldade ou
Bastante Moderada Pouca Nenhuma
Atividade incapacidade
dificuldade dificuldade dificuldade dificuldade
de realizar a
atividade
Ficar em pé durante
uma hora.
Ficar sentado durante
uma hora.
Correr em terreno
plano.
A
Correr em terreno
irregular.
D
Mudar de direção
enquanto corre
LA
rapidamente.
Pular.
Rolar na cama.
Pontuação: ____________
O
TR
Fonte: Pereira e Cardoso (2011).73
N
O
C
A
PI
Ó
C
152
|
ANEXO 2
VISA-A-Br
Neste questionário, o termo dor se refere especificamente à dor na região do tendão de Aquiles.
1. Quando você se levanta, pela manhã, por quantos minutos sente rígida a região do tendão de Aquiles?
100 min 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 min Pontos
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
2. Quando você está preparado/aquecido para o dia, sente dor quando alonga o tendão de Aquiles ao
A
máximo na borda de um degrau, mantendo os joelhos bem esticados?
D
Dor forte
Sem dor Pontos
ou severa
LA
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
O
3. Após andar em uma superfície plana por 30 minutos, você sente dor no tendão de Aquiles nas próximas
duas horas? (Se a dor impedir você de andar em uma superfície plana por 30 minutos, marque 0 nessa
TR
questão).
Dor forte
Sem dor Pontos
ou severa
N
O
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
C
4. Você sente dor descendo escadas em um ritmo normal?
Dor forte
Sem dor Pontos
ou severa
A
PI
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Ó
5. Você sente dor durante ou imediatamente após ficar nas pontas dos pés, com apenas uma perna, por
10 vezes?
C
Dor forte
Sem dor Pontos
ou severa
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
(Continua)
(Continuação)
153

6. Quantos pulos, com uma perna só, você consegue fazer sem sentir dor?
0 10 Pontos
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
7. Você está praticando algum esporte ou outra atividade física atualmente?
0 Não.
4 Treinando e/ou competindo com restrições.
7 Treinando sem restrição mas não competindo no mesmo nível de quando os sintomas
começaram.
A
10 Competindo no mesmo nível ou em um nível superior de quando os sintomas começaram.
D
8. Por favor, complete SOMENTE A, ou B, ou C nesta questão.
■■ Se você não sente dor enquanto pratica esportes que exigem carga no tendão de Aquiles, por favor,
LA
complete somente A.
■■ Se você sente dor enquanto pratica esportes que exigem carga no tendão de Aquiles, mas isso não
te impede de completar a atividade, por favor, complete somente B.
■■ Se você sente dor que te impede de completar esportes que exigem carga no tendão de Aquiles, por
O
favor, complete somente C.
A. Se você não sente dor enquanto pratica esportes que exigem carga no tendão de Aquiles, por
TR
quanto tempo você consegue treinar/praticar?
Não consigo
1-10 min 11-20min 21-30min >30min Pontos
treinar/Praticar
N
O
0 7 14 21 30
B. Se você sente alguma dor enquanto pratica esportes que exigem carga no tendão de Aquiles,
C
mas isso não te impede de completar seu treinamento/prática, por quanto tempo você consegue
treinar/praticar?
Não consigo
A

treinar/Praticar
PI
0 4 10 14 20
Ó
C. Se você sente dor que te impede de completar seu treinamento/prática em esportes que exigem
carga no tendão de Aquiles, por quanto tempo você consegue treinar/praticar?
C
Não consigo
treinar/Praticar
0 2 5 7 10
Fonte: Mesquita e colaboradores (2018).79

154
ANEXO 3: Folha de respostas do FAAM-Brasil
|
FOOT AND ANKLE ABILITY MEASURE – FAAM-BRASIL
Por favor, responda a todas as questões, indicando uma única alternativa que melhor descreva sua condição
na última semana. Se a atividade a ser respondida está limitada por algum outro motivo que não esteja rela-
cionado com seu problema do pé ou tornozelo, marque Não se Aplica (N/A).
Por causa do seu problema no tornozelo ou pé, quanta dificuldade você tem em:
Nenhuma Pouca/leve Moderada Extrema Incapaz N/A
dificuldade dificuldade dificuldade dificuldade de fazer
Ficar em pé
A
Caminhar no plano,
em superfície regular
D
Caminhar no plano, em
superfície regular, descalço
LA
Subir morro
Descer morro
Subir escada
Descer escada
Caminhar no plano, em
O
TR
superfície irregular
Subir e descer meio-fio
Agachar
N
Ficar na ponta dos pés

O
Começar a caminhar
Caminhar 5 minutos
C
ou menos
Caminhar
aproximadamente
A
10 minutos
Caminhar 15
PI
minutos ou mais
Ó
C

Atividades domésticas
Atividades de vida diária
Cuidado pessoal
(Continua)
(Continuação)
155

Trabalho leve a
moderado que exija
caminhar ou ficar em pé
Trabalho pesado
(empurrar/puxar, subir/
descer escada, carregar)
Atividades recreativas
De 0 a 100, como você classificaria seu nível atual de função durante atividades de vida diária usuais, sendo
que 100 corresponde ao mesmo nível de função anterior ao seu problema do pé ou tornozelo e 0 corresponde
A
à incapacidade em desempenhar qualquer das suas atividades diárias usuais?
D
FAAM – ESCALA DE ESPORTE
LA
O
Correr
TR
Pular
Amortecer o salto
Arrancar e parar
N
bruscamente
Realizar passadas laterais
O
rápidas, com mudança

brusca de direção
C
Atividades de
baixo impacto
Capacidade em
A
desempenhar a atividade
com sua técnica normal
PI
Capacidade em praticar o
seu esporte desejado pelo
tempo que você gostaria
Ó
De 0 a 100, como você classificaria seu nível atual de função durante suas atividades esportivas, sendo que
C
100 corresponde ao mesmo nível de função anterior ao seu problema do pé ou tornozelo e 0 corresponde à
incapacidade em desempenhar qualquer das suas atividades esportivas usuais?
De um modo geral, como você classificaria seu nível funcional atual?
Normal Quase normal Anormal Extremamente anormal

Fonte: Moreira (2012).106
156
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Como citar este documento

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| PROFISIO | FISIOTERAPIA ESPORTIVA E ATIVIDADE FÍSICA | Ciclo 8 | Volume 1 |

FELIPE MOREIRA CAMPOS

a limitações significativas nas atividades diárias ou esportivas. De etiologia multifatorial, inclui

A tendinopatia tem sido descrita como um estímulo contínuo ou repetitivo de

Entre os fatores determinantes para a progressão do tratamento da tendinopatia na reabilitação,

■ proliferação de tenócitos com espessamento de tendão;

a resistência dos tendões.4

Em geral, a degeneração e a inflamação do tendão não são mutuamente excludentes,

| PROFISIO | FISIOTERAPIA ESPORTIVA E ATIVIDADE FÍSICA | Ciclo 8 | Volume 1 |

Ao final da leitura deste artigo, o leitor será capaz de

■ identificar os fatores de risco para TCs;

Alterações estruturais nas

Parâmetros estruturais e risco

Postura do pé e risco de lesão

Questionários para avaliação/

Diretrizes para tratamento

Condutas a serem evitadas no

em tendão do membro inferior

| PROFISIO | FISIOTERAPIA ESPORTIVA E ATIVIDADE FÍSICA | Ciclo 8 | Volume 1 |

Figura 1 — Estrutura do tendão.

Fonte: Adaptada de Hoffman (2014).11

Em um recente estudo biomecânico feito em cadáveres, foi avaliado o comportamento da tensão

| PROFISIO | FISIOTERAPIA ESPORTIVA E ATIVIDADE FÍSICA | Ciclo 8 | Volume 1 |

■ vasos provenientes do músculo;

Os vasos sanguíneos irrigam profundamente os tendões pelo endotendão. A rede intratendinosa

distribuição uniforme do fluxo sanguíneo no tendão. Um aumento no fluxo sanguíneo no peritendão

etiologias podem resultar em inflamação na bainha do tendão, que é vista na ressonância

Um recente estudo17 utilizando diagnóstico de imagem por LD mostrou que parâmetros de

TENDÃO CALCÂNEO E INERVAÇÃO

que existem dentro dos tendões.13

TIPOS DE RECEPTORES DENTRO DOS TENDÕES

■■ São sensores de pressão, reagindo aos movimentos de aceleração

Órgãos tendinosos de Golgi ■■ São receptores de tensão

Usando a técnica de microdiálise, o neurotransmissor glutamato foi recentemente identificado

Foi demonstrado que, em condições fisiológicas, os NMDARs sinápticos são predominantemente

| PROFISIO | FISIOTERAPIA ESPORTIVA E ATIVIDADE FÍSICA | Ciclo 8 | Volume 1 |

Figura 3 — Em destaque, pode ser visto

fatores intrínsecos e extrínsecos. Os fatores extrínsecos desempenham papel importante nas

■ ativação celular e aumento do número de células;

A tendinopatia não é considerada uma condição primariamente inflamatória. A avaliação histológica

P, foi encontrado na parede vascular.20,21

alterações peritendíneas e degeneração intratendínea. Com frequência, essas

| PROFISIO | FISIOTERAPIA ESPORTIVA E ATIVIDADE FÍSICA | Ciclo 8 | Volume 1 |

Fatores de risco intrínsecos Fatores de risco extrínsecos

inflamatório neurogênico mais demorado

extracelular com atividade ↑ VEGF

O tendão plantar longo é mais

extensível do que o tendão de

repetitiva sobre o tendão de

mulheres apresentem risco maior de desenvolver TC do que os homens ao realizar um programa

SOBREPESO E AUMENTO DE TEMPERATURA

| PROFISIO | FISIOTERAPIA ESPORTIVA E ATIVIDADE FÍSICA | Ciclo 8 | Volume 1 |

DOENÇAS SISTÊMICAS RELACIONADAS À

Doenças de armazenamento de Xantomas: depósitos lipídicos de

e xantomatose cerebrotendinosa) inflamatórias e reação fibrosa

Doenças Distúrbios da suprarrenal Alteração do metabolismo do colágeno

endócrinas e Distúrbios da tireoide e paratireoide Calcificação e acúmulo de depósitos

Doença renal Elastose, destruição das fibras colágenas

1. Com relação à histopatologia e à organização do tendão calcâneo, assinale V (verdadeiro)

( ) Configuração ondulada das fibras de colágeno.

2. Qual é a função primária do paratendão?