Benzodiazepinicos Riscos e Beneficios

85
| PROPSIQ | Ciclo 9 | Volume 2 |

BENZODIAZEPÍNICOS:
RISCOS E BENEFÍCIOS
KÁTIA PETRIBÚ
FABIA MARIA DE LIMA
A
MILENA FRANÇA
THAYSE PINHEIRO DE SALES CROCCIA
D
LA
O
TR
N
O
■ INTRODUÇÃO
C
Os benzodiazepínicos (BZD) são alguns dos medicamentos mais comumente prescritos

A
no mundo.1,2 A maioria desses fármacos é prescrita por clínicos gerais, e os psiquiatras são
responsáveis por menos de 20% dessas prescrições.3
PI
Os riscos e benefícios desses medicamentos têm sido amplamente debatidos.4,5 Muitos pacientes
utilizam-nos em longo prazo sem nunca terem recebido tratamentos de primeira linha baseados
Ó
em evidências, como psicoterapia ou agentes serotoninérgicos. Muitos médicos são cautelosos ao

prescrever BZD, e alguns até têm políticas clínicas contra sua prescrição.6 Muitas vezes, eles são
C
utilizados de maneira diferente da que é preconizada na literatura.
Neste capítulo, será revisada brevemente a história e a classificação dos BZD quanto a mecanismo
de ação, melhor escolha relacionada à aplicação prática, uso em populações específicas,
evidências a favor e contra o seu uso e, sobretudo, riscos e benefícios.
86
■ OBJETIVOS
|
BENZODIAZEPÍNICOS: RISCOS E BENEFÍCIOS
Ao final da leitura deste capítulo, o leitor será capaz de
■ descrever um breve histórico sobre os BZD;

■ listar a classificação dos BZD quanto ao mecanismo de ação;
■ identificar a melhor escolha relacionada à aplicação prática dos BZD;
■ orientar o uso de BZD em populações específicas.
■ ESQUEMA CONCEITUAL
A
D
História dos benzodiazepínicos
Evidências da prescrição
LA
de benzodiazepínicos
Sistema ácido gama-

aminobutírico-benzodiazepínico
Farmacocinética
O
TR
O uso dos benzodiazepínicos
Efeitos adversos
Tolerância
N
Dependência, uso indevido

O
e abuso
Interações entre fármacos

C
Idosos
Populações vulneráveis
Mulheres
A
Tratamentos de primeira linha Alternativas farmacológicas

para ansiedade e insônia adicionais
PI
Avaliando a eficácia
Ó
Monitoração
Interrupção
C
Substituição ou farmacoterapia
Retirada
adjuvante para retirada
Caso clínico
Conclusão
87
■ HISTÓRIA DOS BENZODIAZEPÍNICOS

A partir do século XIX, vários sedativos–hipnóticos foram desenvolvidos, e após a introdução do
clordiazepóxido (CDZ), em 1960, os BZD tornaram-se rapidamente os “tranquilizantes menores”
mais comuns, substituindo agentes mais antigos, como o álcool, o hidrato de cloral, o paraldeído
e os barbitúricos. Comparados a esses agentes, os BZD apresentaram menos efeitos colaterais,
toxicidade, menos abuso (uso continuado apesar dos problemas relacionados com a substância),
menos dependência física (tolerância e/ou retirada) e menos potencial suicida.
Muitos prescritores foram levados a acreditar que os BZD eram inofensivos e não apresentavam
risco de dependência e, portanto, prescreviam-nos frequentemente e em longo prazo para várias
condições, como:1
A
ansiedade;
D
■
■ insônia;
abstinência de substâncias;
LA
■
■ anestesia;
■ tensão muscular;
■ convulsões;
O
■ psicose;
■ depressão;
TR
■ queixas psicossomáticas vagas.
LEMBRAR
N
Os BZD são prescritos frequentemente e em longo prazo até mesmo para os casos
de arritmias e de infarto agudo do miocárdio (IAM).1
O
Na década de 1970, os BZD eram os medicamentos mais prescritos no mundo.1 Por causa do
C
potencial para abuso e para dependência, em 1975 eles foram colocados na lista restrita de
medicamentos da Food and Drug Administration (FDA)3 e, posteriormente, a American Psychiatric
Association (APA) reconheceu oficialmente o risco de dependência do fármaco. Com a chegada
A
de medicamentos ansiolíticos mais seguros e eficazes, como inibidores seletivos de recaptação

de serotonina (ISRS), e com a popularização da terapia cognitivo-comportamental (TCC), o uso de
PI
BZD diminuiu lentamente a partir de meados da década de 1980.1
Desde a introdução dos ISRS, os BZD são usados, principalmente, para anestesia
Ó
e tratamento sintomático de ansiedade e/ou insônia e de sintomas de abstinência a

substâncias que provocam dependência.1,7
C
Muitos BZD receberam aprovação da FDA para tratamento de “estados de ansiedade” ou

“transtornos de ansiedade” antes mesmo de esses transtornos receberem os critérios diagnósticos
específicos, à época, presentes no Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais —
terceira edição (DSM-III), em 1980. Portanto, o tratamento com BZD representa um uso off-label,
isto é, sem aprovação específica pelo FDA, para a maioria dos transtornos psiquiátricos.
88
O Quadro 1 mostra os BZD aprovados pela FDA.
|
Quadro 1
BENZODIAZEPÍNICOS APROVADOS PELA

FOOD AND DRUG ADMINISTRATION
BZD Ansiedade Insônia Abstinência Convulsão Outros
FLZ – + – – –
CDZ + – + – Ansiedade pré-operatória
Espasmos musculares,
DZP + – + +
sedação pré-operatória
A
CLZ – – – – Síndrome de Lennox-Gastaut
D
TP; síndrome das pernas
CZP + – – –
inquietas; neuralgia
LA
ETZ – + – – –
Sedação pré-operatória;
LZP + + – + náuseas/vômitos relacionados
O
à quimioterapia
ALP + – – – TP
TR
TRZ – + – – –
MDZ – – – – Processo de sedação
BZD: benzodiazepínicos; FLZ: flurazepam; CDZ: clordiazepóxido; DZP: diazepam; CLZ: clobazam; CZP: clonazepam;
N
TP: transtorno do pânico; ETZ: estazolam; LZP: lorazepam; ALP: alprazolam; TRZ: triazolam; MDZ: midazolam.
Fonte: Guina e Merrill (2018).1
O
Apesar da ausência de eficácia e da evidência de riscos, a taxa de prescrição de BZD quase

dobrou entre 2001 e 2014.2 No Brasil, um estudo epidemiológico recente realizado em São Paulo
C
com 4.607 indivíduos na comunidade detectou uma prevalência de uso de BZD ao longo da vida
de 9,8% e, nos últimos 12 meses, de 6,1%. Os indivíduos maiores de 40 anos e as mulheres
apresentaram taxas mais altas de utilização. Os pesquisadores estimam que, no Brasil, 13 milhões
A
de pessoas utilizem o medicamento.8

PI
São muitas as controvérsias sobre o uso atual dos BZD. Diante desse cenário, foi criado um
grupo de trabalho (International Task Force on Benzodiazepines) composto por importantes
pesquisadores da área clínica e da psicofarmacologia que defende o inquestionável benefício
Ó
dessas medicações e advoga que os BZD foram alvo de uma campanha negativa, mas são
seguros, eficazes, bem tolerados e o seu potencial de abuso está superestimado e ocorre com
C
mais frequência quando há dependência de outras substâncias.9,10
Quando os agentes serotoninérgicos de primeira linha são prescritos para a ansiedade, não é
incomum a coadministração dos BZD, apesar de essa prática não ser apoiada pelas evidências e
também acarretar riscos.1 Os agentes serotoninérgicos, como, por exemplo, ISRS e inibidores de
recaptação de serotonina e norepinefrina (IRSN), são os tratamentos farmacológicos de primeira
linha para os transtornos de ansiedade, incluindo o TP e o transtorno de ansiedade generalizada
(TAG).11
89
Esses “antidepressivos” (ADs), normalmente, levam de 4 a 6 semanas para exercerem efeito

clínico, embora, no tratamento dos sintomas de ansiedade, esse tempo possa ser ainda maior.
Além disso, os ADs não são necessariamente eficazes nas doses iniciais e, portanto, durante a
titulação para uma dose eficaz, um paciente pode permanecer sintomático. Consequentemente,
pode levar meses até que o alívio da ansiedade seja experimentado.1
Os BZD são, comumente, usados como adjuntos durante as primeiras semanas de início de
um agente serotoninérgico, com a esperança de que, uma vez que uma dose terapêutica seja
alcançada, o medicamento possa ser descontinuado.1 Infelizmente, não há evidências para
apoiar essa prática, a combinação pode aumentar os efeitos adversos sem aumentar os efeitos
terapêuticos, e não é incomum que os pacientes continuem com BZD em longo prazo na presença
ou na ausência do AD.1,2
A
Apesar de muitos clínicos pretenderem reduzir/descontinuar os BZD após 4 a 6
D
semanas, 12% dos pacientes que recebem essa associação continuam por mais de
6 meses — às vezes, na ausência de ISRS —, o que, provavelmente, indica a dificuldade
LA
de descontinuação do medicamento.
Durante mais de meio século de existência, os BZD experimentaram momentos de glória e

de rejeição, dividindo os médicos quanto à sua indicação. Porém, na prática clínica, eles continuam
O
a ser medicamentos largamente prescritos, e algumas razões aventadas para esse sucesso são:12
TR
■ efetividade em aliviar vários sintomas físicos de ansiedade, de tensão e de distúrbios do sono;
■ rápido início de ação;
■ boa tolerabilidade, com poucos efeitos adversos;
■ possibilidade de uso “quando necessário”, ou seja, diante de situações ansiogênicas;
N
■ relativa segurança na superdosagem, se não combinados com outros agentes depressores do

sistema nervoso central (SNC);
O
■ certa “decepção” com os ADs, que demoram a agir e que podem provocar efeitos adversos
desconfortáveis ou até insuportáveis.
C
■ EVIDÊNCIAS DA PRESCRIÇÃO DE BENZODIAZEPÍNICOS

A
PI
Os únicos transtornos psiquiátricos, que não incluem abstinência alcoólica e catatonia, para os
quais há uma base de evidência para os BZD são TP, TAG, transtorno de ansiedade social (TAS) e
insônia.1,13 Para essas quatro condições, eles demonstraram eficácia e são recomendados apenas
Ó
para tratamentos em curto prazo (ou seja, menos de 2 a 4 semanas) e para casos resistentes ao
tratamento.
C
As revisões sistemáticas, geralmente, recomendam psicoterapia (TCC) e agentes serotoninérgicos

(ISRS, IRSN) como tratamentos de primeira linha para os transtornos de ansiedade.1,14
No entanto, nem todos os indivíduos respondem ou remitem completamente, outros apresentam
efeitos adversos com esses tratamentos, e é importante conhecer as opções para aqueles que
têm sintomas contínuos ou não toleram os tratamentos de primeira linha.1
Os BZD são uma opção baseada em evidências para os pacientes com TP, TAG e
TAS que falham em psicoterapia e múltiplos agentes serotoninérgicos ou que requerem
tratamento adjuvante quando os agentes serotoninérgicos são parcialmente eficazes,
mas outros aditivos falharam.
90
Em geral é útil, antes do início do tratamento, determinar se o prejuízo causado por um transtorno
|
de ansiedade seria melhorado com um tratamento em curto ou em longo prazo. Para os quadros
de ansiedade causados por estímulos pouco frequentes e previsíveis (por exemplo, medo de
viagens aéreas, de falar em público, de procedimentos odontológicos), o tratamento com BZD em
curto prazo pode ser simples, seguro e eficaz.1
Embora, certamente, as opções não BZD devam ser consideradas — por exemplo, propranolol
(PLP) para a ansiedade de desempenho —, uma vez que essas opções podem ter menos
potencial para a toxicidade (entorpecimento cognitivo que dificultaria a performance cognitiva)
e para a dependência física, quando a experiência de ansiedade é mais duradoura (TAG, TP),
o tratamento farmacológico em longo prazo é mais indicado.1
A
■ SISTEMA ÁCIDO GAMA-AMINOBUTÍRICO-BENZODIAZEPÍNICO
D
O principal mecanismo de ação dos BZD se dá pela ligação com os receptores ácido
LA
gama-aminobutírico-A (GABA-A) no SNC. Em última instância, essa conexão leva à menor
excitabilidade celular.12
O
O GABA é o principal neurotransmissor inibitório. Tem um papel importante na redução da
atividade de muitos neurônios, incluindo os da amígdala, os do córtex pré-frontal (CPF) e os do
TR
locus ceruleus. É produzido a partir do glutamato (Glu) nos neurônios pré-sinápticos, onde fica
armazenado até ser liberado para ação inibitória. Há três principais receptores GABA: GABA-A,
GABA-B E GABA-C. Os receptores GABA-A são os alvos dos BZD, bem como dos barbitúricos e
do álcool.12
N
Os receptores GABA-A sensíveis aos BZD têm localização pré-sináptica e medeiam uma inibição
O
fásica no neurônio pós-sináptico. O GABA aumenta a abertura dos canais de cloro, e os BZD
combinados ao GABA promovem um aumento dessa frequência que seria impossível para o GABA
C
isoladamente. Sendo assim, os BZD agem como agonistas moduladores alostéricos positivos do
GABA, mas não têm atividade se esse não estiver ligado aos seus locais agonistas.12
A
Apesar de os receptores GABA estarem distribuídos por todo o SNC, o principal alvo desejado
para a atividade do BZD, dos efeitos ansiolíticos, é a amígdala e seus circuitos relacionados,
PI
como:15
■ o locus ceruleus, que está implicado na atividade cardiovascular autonômica;

Ó
■ a substância cinzenta periaquedutal, que atua na atividade motora autonômica;

■ o núcleo parabraquial, que age na atividade respiratória autonômica;
C
■ o hipotálamo, que está implicado na resposta endocrinológica ao estresse e na regulação do

sono.
Portanto, especula-se que os BZD podem normalizar essas áreas cerebrais em indivíduos com
atividade GABA hipoativa (por exemplo, fornecer inibição em uma amígdala hiperativa), aliviando,
assim, a ansiedade e melhorando o sono.1
91
■ FARMACOCINÉTICA

Os BZD são bem absorvidos no trato gastrintestinal (TGI) e alcançam níveis máximos entre
30 minutos e 6 a 8 horas após a sua ingestão. A sua administração por via intramuscular costuma
ser errática, exceto para o LZP e para o MDZ. Os BZD têm metabolização, preferencialmente,
hepática, a maioria por oxidação, mas o LZP é metabolizado por glicuronidação. Já o DZP,
o CDZ e o FLZ são metabolizados por ambos os processos.12
LEMBRAR
Os BZD podem apresentar meia-vida variável, de ultracurta a longa. É importante
lembrar que essa ação pode se prolongar, dependendo da meia-vida dos metabólitos
A
ativos.12
D
LA
■ O USO DOS BENZODIAZEPÍNICOS
Mesmo nas condições para as quais os BZD têm eficácia comprovada — TP, TAG, TAS e insônia
O
—, não há evidências de eficácia em longo prazo. No transtorno de estresse pós-traumático
(TEPT)1,14,16 e nas fobias,1 por exemplo, há evidências de ineficácia ou mesmo de piora dos
TR
sintomas.16
As explicações biológicas para a ansiedade induzida por BZD incluem sintomas de descontinuação
(sintomas de abstinência ou rebote resultantes da dessensibilização do receptor GABA e
N
sensibilização do receptor de Glu) e/ou agravamento da fisiopatologia da ansiedade subjacente,

como, por exemplo, a interrupção das respostas normais ao estresse do eixo hipotálamo-pituitária-
O
-adrenal (HPA) e a inibição da regulação da serotonina.16

C
O tratamento com BZD para o TEPT não é recomendado, pois pode aumentar o risco de
desenvolver TEPT em 2 a 5 vezes entre pacientes com trauma.
A
Os efeitos colaterais dos BZD se sobrepõem a vários sintomas centrais do TEPT (por exemplo,
PI
evitação, humor negativo, desatenção, amnésia, irritabilidade), além de que os BZD podem
inibir a psicoterapia focada no trauma, promovendo a prevenção da exposição, entorpecendo as
emoções relacionadas ao trauma e inibindo o processamento cognitivo, todos necessários para a
Ó
recuperação.1,16,17
C
Por essas razões e pela falta de qualquer estudo que suporte a eficácia dos BZD para os sintomas
de TEPT, a maioria dos grupos de pesquisa não recomenda o seu uso nesses pacientes.1,14 Embora
possa melhorar o sono e a agitação, a prescrição deve ser ponderada, por causa do potencial de
dependência, considerando-se que, particularmente, os pacientes com TEPT apresentam maiores
taxas de abuso/dependência de drogas do que a população em geral.
92
|
LEMBRAR
Não há estudos que apoiem o uso de BZD como tratamento adjuvante ou sintomático.
Além disso, alguns autores alertam que, como eles reduzem a ansiedade sem
abordar o TEPT, os médicos podem acreditar incorretamente que o paciente
melhorou, atrasando, assim, o tratamento definitivo.1
Altas taxas de comorbidade sugerem que o TEPT e o transtorno por uso de substâncias (TUS)
estão funcionalmente relacionados, um conceito apoiado por vários estudos que indicam uma via,
provavelmente relacionada ao hormônio liberador de corticotrofina e de norepinefrina, pela qual o
TEPT precede o uso de substâncias. Essa prática é comumente um resultado direto do TEPT e,
A
com frequência, correlaciona-se com a quantidade de terror durante o trauma.1
D
Não há estudos que apoiam o uso em longo prazo de BZD para a insônia. As pesquisas de insônia
usando o medicamento demonstram eficácia em curto prazo, sem avaliar a eficácia em longo
LA
prazo. Algumas não demonstram benefício após um dia a vários meses de uso, e várias não
paresentam diferença estatística entre o BZD e o placebo mesmo em curto prazo.1,13 Prováveis
explicações para a falta de eficácia em longo prazo dos BZD para a insônia incluem insônia rebote,
tolerância e desregulação da arquitetura do sono.
O
Ao interromperem a arquitetura do sono, os BZD podem piorar diretamente o sono,
TR
o que pode permanecer durante meses após a descontinuação. Como o álcool, as
propriedades sedativas dos BZD muitas vezes enganam os pacientes, fazendo-os
pensar que eles melhoram o sono quando, na verdade, eles tendem a induzir os seus
estágios iniciais enquanto inibem os estágios profundos e mais restauradores.1
N
Felizmente, os BZD não alteram permanentemente a arquitetura do sono, pois, após uma diminuição
O
inicial no tempo de sono durante a abstinência aguda, os parâmetros melhoram significativamente

depois da descontinuação a níveis não significativamente diferentes dos controles saudáveis.1
C
ATIVIDADES
A
PI
1. Sobre a história dos BZD, assinale a alternativa correta.

Ó
A) Os BZD tiveram amplo uso, apesar de serem considerados com mais efeitos colaterais
do que o paraldeído e os barbitúricos.
C
B) A introdução dos BZD ocorreu ainda no século XIX, com o CDZ.

C) Desde a introdução dos ISRS, os BZD são usados, principalmente, para anestesia
e para o tratamento sintomático da ansiedade e/ou da insônia e de sintomas de
abstinência a substâncias que provocam dependência.
D) Os BZD foram considerados os medicamentos mais prescritos na década de 1970,
pois eram mais seguros e eficazes do que os ISRS.
Resposta no final do capítulo
93
2. Sobre a coadministração de BZD e de agentes serotoninérgicos de primeira linha

para a ansiedade, é correto afirmar que
A) a descontinuação dos BZD após o início do efeito clínico dos agentes serotoninérgicos
apresenta dificuldades, como evidenciado pelo fato de que até 12% dos pacientes
que recebem essa associação continuam com o BZD por mais de 6 meses.
B) essa é uma prática segura e apoiada por evidências.
C) essa combinação consegue reduzir o tempo durante o qual os agentes serotoninérgicos
exercem os seus efeitos clínicos máximos, reduzindo esse tempo para 7 dias,
enquanto, sem os BZD, o tempo é de até 6 semanas.
D) apesar de haver riscos, os agentes serotoninérgicos não exercem nenhum efeito em
caso de TP ou de TAG se não houver administração concomitante de BZD.
A
D
3. Sobre as evidências da prescrição de BZD, assinale a alternativa correta.
LA
A) Os BZD são indicados em casos de TAS e de TAG para tratamentos em longo prazo,
embora, para o TP e para a insônia, eles devam ser usados apenas em curto prazo.
B) Os únicos tratamentos para os quais existe evidência para os BZD são a abstinência
alcoólica e a catatonia.
O
C) O tratamento de transtornos de ansiedade com BZD somente é seguro e eficaz em
TR
quadros de ansiedade de grande intensidade e ocasionados por estímulos frequentes.
D) Os BZD são uma opção baseada em evidências para os pacientes com TP, com
TAG e com TAS que falham em psicoterapia e múltiplos agentes serotoninérgicos,
ou requerem tratamento adjuvante quando os agentes serotoninérgicos são
N
parcialmente eficazes, mas outros aditivos falharam.

O

C
4. Sobre o sistema GABA–BZD, assinale a alternativa correta.
A) Os BZD exercem o seu efeito inibindo a abertura dos canais de cloro pelo GABA.
A
B) Os receptores GABA que são alvos dos BZD são os mesmos dos barbitúricos e do
álcool.
PI
C) Os BZD afetam de maneira igual os receptores GABA-A, GABA-B e GABA-C.

D) A conexão entre os BZD e os receptores GABA leva à maior excitabilidade celular.
Ó

C
94
5. Observe as afirmativas sobre o uso dos BZD.
|
I — Mesmo nas condições para as quais os BZD têm eficácia comprovada, não existem
evidências de eficácia em longo prazo.
II — O tratamento para o TEPT com BZD é considerado seguro e eficaz, pois esses
medicamentos auxiliam na psicoterapia focada no trauma.
III — A ausência de eficácia dos BZD para o tratamento de longo prazo de insônia pode
ser explicada por insônia rebote, por tolerância e por desregulação da arquitetura
do sono.
IV — As propriedades sedativas dos BZD, muitas vezes, enganam os pacientes,
fazendo-os pensar que eles melhoraram o seu sono quando, na verdade, eles podem
piorá-lo, pois interrompem a sua arquitetura, induzindo os estágios iniciais do sono
A
enquanto inibem os estágios profundos e mais restauradores.
D
Quais estão corretas?
LA
A) Apenas a I.
B) Apenas a III.
C) Apenas a II e a IV.
D) Apenas a I, a III e a IV.
O
TR
N
■ EFEITOS ADVERSOS
O
Os BZD estão ligados a uma variedade de efeitos adversos quando utilizados em longo prazo,
C
em curto prazo ou conforme necessário.
Os BZD seriam os ansiolíticos ideais se pudessem inibir seletivamente a amígdala hiperativa

A
(implicada na ansiedade). Todavia, os receptores de GABA estão amplamente distribuídos por

todo o SNC, promovendo a ação dos BZD por todo o cérebro. Isso é particularmente problemático
PI
para aquelas áreas do cérebro que já são hipoativas nos transtornos de ansiedade, como o córtex
pré-frontal (CPF) — que atua na desregulação do humor, incluindo a depressão e a ansiedade,
na desregulação comportamental, incluindo a desinibição e a irritabilidade, e na disfunção cognitiva,
Ó
incluindo a desatenção — e o hipocampo — implicado em efeitos amnésicos e na inibição da

extinção do medo. No entanto, a inibição global do SNC também leva a efeitos adversos em todas
C
as áreas do cérebro, incluindo deficiências motoras, sensoriais, de fala e respiratórias.1,16,18

95
O Quadro 2 resume os efeitos adversos cognitivos, emocionais, comportamentais, perceptuais e

físicos dos BZD.1,18,19
Quadro 2
PRINCIPAIS EFEITOS ADVERSOS DOS BENZODIAZEPÍNICOS

Físicos
■■ Tontura (vertigem, tontura/síncope)
■■ Náusea/Vômito
■■ Fala (disartria, arrastada)
■■ Motora (incoordenação/instabilidade, ataxia, tempo de reação ruim, tremores, fraqueza, hiper-reflexia,
nistagmo, diplopia)
A
■■ Inquietação/Agitação psicomotora, dor muscular/tensão/espasmos
■■ Sensorial (deficiências visuoespaciais, fotofobia, hiperacusia, sabores estranhos, zumbido, parestesia/
D
dormência/queimação)
■■ Coriza/Congestão nasal
LA
■■ Erupção cutânea
■■ Discrasias do sangue (disfunção, irregularidades menstruais)
■■ Autonômico (bradica versus taquicardia, hipotensão versus hipertensão, dispneia/depressão respiratória
versus hiperventilação, diaforese, febre/hiperpirexia)
■■ Dependência (tolerância, abstinência)
■■ Convulsões
O
TR
Cognitivos
■■ Sedação/Sonolência/Fadiga
■■ Desatenção/Má concentração
■■ Pesadelos/Pensamentos intrusivos
N
■■ Deficiências de memória
■■ Julgamento prejudicado
O
■■ Percepção (ilusões, dissociação, desrealização, alucinações)

■■ Ideações suicidas/Ideações homicidas
C
■■ Paranoia/Hipervigilância
■■ Delirium/Estupor/Coma
Emocionais
A
■■ Depressão/disforia
Dormência/Anestesia emocional
PI
■■
■■ Raiva/Irritabilidade/Humor, labilidade
■■ Ansiedade/Fobias/Pânico
Ó
■■ Excitação/Ativação/Euforia
■■ Mania
C
Comportamentais
■■ Alteração de apetite/Peso (anorexia, ganho de peso)
■■ Insônia
■■ Evitação/Agorafobia
■■ Impulsividade/Desinibição
■■ Suicidalidade
■■ Agressão/Hostilidade/Raiva/Violência
■■ Abuso/Uso indevido/Reforço de drogas
96
|
LEMBRAR
Muitos efeitos adversos dos BZD se sobrepõem aos sintomas associados aos
transtornos mentais. Essa sobreposição pode dificultar a determinação de se os
sintomas são decorrentes dos transtornos de ansiedade subjacentes ou dos BZD.
Os sintomas com especificidade para toxicidade sedativo–hipnótica incluem
nistagmo, fala arrastada e marcha instável.1
As deficiências cognitivas são mais comuns com doses elevadas e/ou com o uso em longo prazo
de BZD, mas também podem ser causadas por doses baixas, uso em curto prazo e até mesmo
doses únicas diárias (especialmente, em idosos).1,19 Enquanto os efeitos adversos cognitivos
A
mais comuns dos BZD (sedação e sonolência) frequentemente melhoram conforme a tolerância
se desenvolve, muitos comprometimentos cognitivos persistem com o uso continuado, como as
D
alterações de:1
LA
■ atenção;
■ concentração;
■ aprendizagem;
memória;
O
■
■ inteligência geral;
resolução de problemas;
TR
■
■ raciocínio verbal;
■ velocidade de processamento;
■ processamento sensorial;
habilidades visuoespaciais;
N
■
■ desempenho motor.
O
Nos idosos, esses sintomas cognitivos podem ser confundidos com o início de um quadro
demencial,1,19 mas estudos atuais concluíram que não há associação do uso de BZD e processos
C
demenciais.20
Os BZD podem ser fatais, seja de maneira direta, por overdose (suicídio, acidental
A
e/ou recreacional), em geral, por causa da depressão respiratória sinérgica quando

combinada com outros depressores do SNC, seja de maneira indireta, por lesão
PI
(por exemplo, quedas, brigas, colisões motoras),1,19 normalmente, como resultado do

comprometimento cognitivo induzido por BZD.1
Ó
■ TOLERÂNCIA
C
Uma grande desvantagem dos BZD é que a tolerância aos seus efeitos terapêuticos se desenvolve
de forma relativamente rápida, enquanto muitos efeitos adversos persistem.1
A tolerância ao BZD evolui para efeitos hipnóticos em dias ou semanas, para efeitos miorrelaxantes
em semanas, para efeitos anticonvulsivantes em semanas a meses e para efeitos ansiolíticos em
meses.1 Isso explica por que os pacientes, comumente, aumentam a dosagem ao longo do tempo
e muitos, eventualmente, tomam mais de um tipo de BZD depois que o primeiro perde a eficácia.1,19
97
Como a tolerância aos efeitos depressores do tronco cerebral se desenvolve mais

lentamente do que a tolerância aos efeitos sedativos, os pacientes podem tomar mais
BZD para alcançar os efeitos desejados, o que pode causar depressão respiratória
súbita, hipotensão e/ou morte.19
■ DEPENDÊNCIA, USO INDEVIDO E ABUSO

Foi demonstrado que os BZD são relativamente eficazes para o tratamento em curto prazo de
TAG, TP, TAS e insônia, mas a eficácia em longo prazo não está comprovada. A seguir, serão
definidos e diferenciados alguns termos relacionados à substância.
A
A dependência física é a presença de tolerância e/ou de dificuldade na retirada. Dos pacientes
que recebem doses terapêuticas prescritas de BZD em longo prazo, cerca de 58 a 100%,
D
inadvertidamente, tornam-se fisicamente dependentes (dependência de dose terapêutica).
A dependência iatrogênica é mais provável de ocorrer com altas doses e/ou com BZD de curta
LA
duração, mas pode ocorrer com qualquer prescrição dessa classe farmacológica. Com o aumento
do uso, a tolerância e o potencial de retirada pioram.1
O
A dependência de BZD é evitável com o uso em curto prazo (ou seja, menos de 2 a
4 semanas), mas é ainda mais evitável usando outros dos vários medicamentos para a
ansiedade. Uma vez que os BZD são usados, os pacientes, muitas vezes, relutam em
TR
mudar ou podem não achar medicamentos substitutivos tão subjetivamente agradáveis.1
O uso indevido de medicamentos é a posologia administrada de maneira diferente da

N
prescrita (por exemplo, doses mais altas, aumento da frequência, combinado com álcool).
O uso incorreto é mais provável de ocorrer com idosos, com portadores de dores crônicas e com
pessoas com história de TUS. À medida que a tolerância ao BZD se desenvolve, comumente,
O
há um aumento gradual na frequência de autoadministração, para além das recomendações do

médico prescritor, o que pode ser sutilmente confundido com o uso apropriado.1,19
C
Alguns pacientes combinam BZD com álcool, quando não são capazes de obter efeitos
A
terapêuticos desejados, por causa da tolerância.1,19

PI
O abuso recreacional é o uso intencional de medicamentos para produzir intoxicação. Os BZD de

ação curta são mais propensos a serem usados para fins intoxicantes, embora aqueles de ação
Ó
prolongada também possam produzir esses efeitos.1,19
Os BZD podem ser usados como medicamento primário de escolha, mas são usados em conjunto
C
com outras substâncias em cerca de 80% das vezes.1 Em combinação com outros depressores do
SNC, como o álcool, a cannabis ou os opioides (incluindo a metadona), os BZD são, frequentemente,
utilizados pelos consumidores de substâncias para aumentar a intoxicação.1,19 Essas combinações
podem ser letais e ocorrem seja por overdose acidental, seja de forma deliberada.19
Muitos usuários de substâncias também usam os BZD para aliviar os efeitos desagradáveis
associados, incluindo a abstinência de opiáceos e a intoxicação por estimulantes.1,19 As doses
mais altas, combinando BZD com outras substâncias e o uso não oral aumentam o risco de
overdose.
98
■ INTERAÇÕES ENTRE FÁRMACOS
|
A preocupação mais significativa com os BZD são os sintomas no SNC e a depressão

respiratória, por isso são contraindicados com outros depressores do SNC. Isso é particularmente
preocupante, uma vez que muitas pessoas com ansiedade têm comorbidade com TUS.18
Os depressores do SNC considerados como tendo “grandes” interações, isto é, cujo

uso concomitante com BZD pode causar depressão respiratória, hipotensão, sedação
profunda e morte, são barbitúricos, canabinoides, etanol, melatonina, opioides e
agonistas de opiáceos (tramadol, por exemplo) e pramipexol. As interações “moderadas”
com os BZD incluem anticonvulsivantes, anti-histamínicos e antipsicóticos.18
A
Por causa do risco exponencial de depressão respiratória e de morte com o uso
concomitante de BZD e opioides, esses agentes só devem ser usados em conjunto com
D
muita cautela (por exemplo, prescritos em doses menores do que as usuais) e somente
após esgotar outras opções.18
LA
LEMBRAR
Medicamentos como pseudoefedrina, fenilefrina e cafeína podem ter interações
O
medicamentosas leves a moderadas com BZD, porque antagonizam os efeitos
sedativos dos BZD, o que poderia levar alguns pacientes a tomar mais BZD para
TR
neutralizar os estimulantes.18
■ POPULAÇÕES VULNERÁVEIS
N
É mais provável que ocorram efeitos adversos dos BZD em combinação com outros depressores
O
do SNC e em pacientes idosos, portadores de transtornos neurocognitivos, com história de

traumatismo cranioencefálico (TCE), hepatopatas, nefropatas e com doenças pulmonares (por
C
exemplo, síndrome da apneio obstrutiva do sono [SAOS]).1

A
IDOSOS
PI
Recomenda-se maior precaução ao prescrever BZD aos idosos. A desinibição, as quedas e a

depressão respiratória são preocupantes nessa população de pacientes, em virtude da maior
prevalência de outras condições médicas crônicas.1
Ó
Os idosos são particularmente sensíveis aos BZD por causa das alterações farmacocinéticas que
C
prolongam os efeitos da medicação (isto é, distribuição, metabolismo, eliminação), do aumento do

uso de medicamentos adicionais que podem causar efeitos adversos e do aumento da presença
de danos cerebrais mínimos.1 As pessoas de idade avançada podem ter metabolização hepática
prejudicada, e isso pode levar ao acúmulo de BZD e de seus metabólitos, com consequente
toxicidade. A meia-vida longa do DZP, geralmente, torna esse agente mais arriscado nos idosos.
Na agitação associada à demência, os BZD podem ser úteis, especialmente, em situações em

que a ansiedade é proeminente. Recomenda-se o uso em curto prazo e na menor dose efetiva.
Depois da nicotina e do álcool, os BZD estão associados a maior risco de TUS nos
idosos.1
99
MULHERES

Nas mulheres em idade fértil, a teratogenicidade dos BZD não é totalmente clara. Durante o
período gestacional, procura-se evitar o seu uso, já que outras possibilidades terapêuticas
(por exemplo, TCC e ISRS) são eficazes e são mais seguras. Caso os BZD sejam necessários,
sugere-se que sejam usados na menor dose e no menor tempo possíveis.1
A prescrição de BZD deve ser evitada no primeiro trimestre da gestação, e estudos de caso controle
mostraram que o seu uso durante a gravidez, especialmente a exposição ao DZP, pode causar:1
■ parto prematuro;
■ baixo peso ao nascer;
A
■ depressão respiratória;
■ desregulação da temperatura;
D
■ apneia;
■ hipotonia;
LA
■ desnutrição;
■ sedação;
■ letargia;
perda de peso;
O
■
■ fissura palatina;
malformações cardíacas;
TR
■
■ defeitos do tubo neural;
■ deficiências nos membros;
■ atresia;
N
■ menor escore de Apgar;

■ atraso no progresso do parto.
O
Todavia, o risco absoluto é muito pequeno quando comparado ao da população geral. O potencial
teratogénico relacionado aos BZD é considerado muito baixo.21
C
Deve ser dada atenção especial à toxicidade neonatal, que pode ser intensa em
conceptos expostos aos BZD no final da gestação. É descrita uma síndrome relacionada
A
à toxicidade neonatal causada pelo uso de quaisquer BZD, composta por hipotonia,
sedação, hipotermia, letargia, esforço respiratório e dificuldade de sucção logo após o
PI
nascimento.21
Há, também, a possibilidade de uma síndrome de abstinência neonatal, com inquietação,

Ó
hipertonia, reflexos aumentados, tremores, apneia, diarreia e vômitos. No manejo da grávida em

uso de algum BZD, sugere-se a diminuição gradual da dose no final da gestação, quando possível,
C
para minimizar esses problemas.21
Há evidências de que os BZD são secretados no leite materno. O seu uso durante a amamentação
pode causar em ciranças:1
■ sedação;
■ perda de peso;
■ depressão respiratória (especialmente, os de ação prolongada);
■ abstinência (principalmente, os de curta duração).
100
Sugere-se que os BZD de meia-vida mais curta (ALP, LZP) sejam mais seguros durante
|
a lactação, desde que usados por pouco tempo, intermitentemente, em doses baixas e
iniciados após a primeira semana de pós-parto.21 Os dados sobre os agonistas parciais
dos BZD, como zolpidem (ZLP) e zopiclone (ZPC), são muito escassos e não permitem
avaliação.21
LEMBRAR
Assim como em outros cenários clínicos, o uso de BZD deve incluir uma avaliação
dos riscos e dos benefícios e, na gravidez, a consideração dos riscos deve ser
estendida ao feto.
A
O Quadro 3 apresenta o resumo da classificação de risco de uso de BZD na gravidez e na lactação
D
de acordo com o FDA e com a classificação de Hale para a lactação.22,23
LA
Quadro 3
RISCOS RELACIONADOS AO USO DE BENZODIAZEPÍNICOS

NA GRAVIDEZ E NA LACTAÇÃO
FDA
O Hale
TR
C* — CZP L3**** — ALP, LZP, CZP
D** — ALP, CZP, DZP L4***** — DZP
X*** — ETZ, FLZ –
N
*Não há estudos adequados em mulheres. Em experiências animais, ocorreram alguns efeitos colaterais no feto, mas o
benefício do produto pode justificar o risco potencial durante a gravidez. **Há evidências de risco em fetos humanos. Só usar
O
se o benefício justificar o risco potencial. Em situação de risco de morte ou em caso de doenças graves, para as quais não se
possa utilizar fármacos mais seguros ou se esses fármacos não forem eficazes. ***Estudos revelam anormalidades no feto
ou evidências de risco para o feto. Os riscos durante a gravidez são maiores que os potenciais benefícios. ****Medicamentos
C
moderadamente seguros. *****Medicamentos contraindicados na lactação.

FDA: Food and Drug Administration; CZP: clonazepam; ALP: alprazolam; LZP: lorazepam; DZP: diazepam; ETZ: estazolam;
FLZ: flurazepam.
Fonte: Sena e colaboradores (2011).21
A
PI
ATIVIDADES
Ó
6. Sobre os efeitos adversos dos BZD, assinale a alternativa correta.

C
A) Como os receptores de GABA estão espalhados por todo o SNC, a ação dos BZD
está distribuída por todo o cérebro.
B) Os efeitos adversos dos BZD só ocorrem quando de sua administração em longo
prazo.
C) Os BZD apresentam efeitos adversos somente de natureza cognitiva.
D) É relativamente fácil identificar os efeitos adversos dos BZD, pois eles se diferenciam
bastante dos sintomas associados aos transtornos mentais tratados.
101
7. Sobre a tolerância aos BZD, é correto afirmar que

A) se desenvolve de maneira lenta e, com ela, os efeitos adversos tendem a diminuir.
B) ela evolui mais rapidamente para os efeitos ansiolíticos do que para os efeitos
hipnóticos.
C) como a tolerância aos efeitos depressores do tronco cerebral se desenvolve mais
lentamente que a tolerância aos efeitos sedativos, os pacientes podem tomar mais
BZD para alcançar efeitos desejados, o que pode causar depressão respiratória
súbita, hipotensão e/ou morte.
D) ela faz com que a maioria dos pacientes passe a utilizar mais um BZD depois que o
primeiro perde a eficácia, mas, em geral, não ocasiona um aumento na dosagem.
A
D
8. Sobre a dependência, o uso indevido e o abuso dos BZD, assinale a alternativa
correta.
LA
A) Quanto ao abuso recreacional, muitos consumidores de substâncias depressoras do
SNC utilizam os BZD para aumentar a intoxicação, o que pode ser letal, por overdose
acidental ou deliberada.
O
B) O uso indevido é mais provável de ocorrer em pacientes jovens do que naqueles de
mais idade.
TR
C) A dependência iatrogênica de BZD é mais provável de acontecer com BZD de longa
duração.
D) Os BZD de ação longa são mais usados para fins intoxicantes.
N

O
9. Sobre a prescrição dos BZD na gravidez, assinale V (verdadeiro) ou F (falso).

C
( ) A prescrição é relativamente segura, desde que sejam doses menores que as

habituais.
( ) O uso de BZD durante a gravidez pode ocasionar atraso no progresso do parto.
A
( ) As malformações, quando ocorrem, apresentam pequeno risco (em torno de 0,6%),

mas maior que na população em geral.
PI
( ) O uso no primeiro trimestre de gestação está relacionado ao aumento do risco de

malformações em recém-nascidos (RNs), como fenda palatina e lábio leporino,
Ó
não havendo relatos de espinha bífida.
Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta.

C
A) V—V—F—F
B) V—F—V—F
C) F—V—V—V
D) F—F—F—V
102
10. Sobre o risco dos BZD na gravidez e na lactação, de acordo com o FDA, assinale
|
a alternativa correta.
A) Quanto ao ETZ, não existem estudos adequados em mulheres, e o benefício pode

justificar os riscos potenciais durante a gravidez.
B) Há evidências de risco em fetos humanos com o uso de ALP, e ele só deve ser utilizado
se o benefício justificar o risco potencial.
C) O DZP é considerado absolutamente seguro para o uso durante a gravidez e
a lactação.
D) Os riscos do uso de CZP durante a gravidez são maiores que os potenciais benefícios.
A
11. Em relação à prescrição de BZD na lactação segundo a classificação de Hale para
D
a lactação, é correto afirmar que
LA
A) o ALP, o LZP, o CZP e o DZP são L3.
B) o DZP é o único L3.
C) o DZP é o único L4.
D) todos os BZD devem ser evitados, indubitavelmente, na lactação.
O
TR
N
■ TRATAMENTOS DE PRIMEIRA LINHA PARA ANSIEDADE E INSÔNIA

O
A psicoterapia é o tratamento padrão-ouro para a ansiedade e para a insônia. A exposição a

C
situações temidas é necessária para ir além da evitação fóbica e do comprometimento funcional

até a recuperação total. Entretanto, nesses casos, cabe aos profissionais recomendarem a
psicoterapia como alternativa potencial ou, pelo menos, tratamento adicional. Isso é importante
A
não apenas para aqueles propensos a efeitos colaterais de medicamentos, mas para todos os
pacientes. Assim como o estresse e o trauma podem mudar negativamente o cérebro, estudos de
PI
neuroimagem demonstram que a psicoterapia pode mudar positivamente o cérebro.6,24–26

Ó
LEMBRAR
Infelizmente, os BZD podem inibir os efeitos terapêuticos da psicoterapia, prejudi-
C
cando o processamento cognitivo e a extinção do medo após a exposição.6,27,28

103
ALTERNATIVAS FARMACOLÓGICAS ADICIONAIS

A farmacoterapia pode não apenas melhorar os sintomas de ansidedade e de insônia, mas, em
um ambiente empático, pode melhorar o envolvimento do paciente em seu tratamento. Embora
os BZD sejam eficazes para alguns transtornos de ansiedade, outros medicamentos, como os
agentes serotoninérgicos, são mais eficazes e seguros, especialmente, em longo prazo.6
Quando os pacientes se recusam a parar os BZD e os prescritores consideram que é

seguro continuar com eles, deve ser evitada a monoterapia com BZD.6
Além da psicoterapia, a prescrição de outras medicações com evidências de eficácia deve ser
A
tentada para melhorar os sintomas de ansidedade e de insônia e ajudar na transição para evitar o
uso dos BZD em longo prazo.6
D
As desvantagens de prescrever BZD com ISRS é que há um risco maior de interações
LA
medicamentosas com vários medicamentos (por exemplo, efeitos sedativos sinérgicos), o que
pode dificultar a discriminação dos efeitos colaterais que podem ocorrer em cada um. O benefício
de iniciar outro medicamento na presença de BZD é que, normalmente, há menos resistência pelo
paciente e menor probabilidade de atribuir sintomas de abstinência.6
O
Agentes serotoninérgicos (por exemplo, ISRS, ISRN, tricíclicos, mirtazapina [MTZ], inibidores
TR
da monoaminoxidase [IMAO], trazodona [TRZ], buspirona [BSP]), inibidores adrenérgicos
(por exemplo, propranolol [PLP], clonidina [CLO], guanfacina), anti-histamínicos (por exemplo,
hidroxizina, difenidramina), anticonvulsivantes (por exemplo, gabapentina, pregabalina [GBP],
lamotrigina [LMT], topiramato [TOP], valproato [VPT]), antipsicóticos (por exemplo, quetiapina
N
[QTP], olanzapina [OLZ], risperidona [RIS]) e memantina têm fortes evidências no tratamento
dos transtornos de ansiedade.1,14 No entanto, os efeitos adversos e as comorbidades devem ser
O
consideradas.
C
A hidroxizina pode ser particularmente eficaz para os pacientes com ansiedade, insônia,
náusea/vômito e/ou alergias; a AMT, para aqueles com ansiedade, insônia, depressão,
neuralgias e/ou enxaquecas; a CLO, para os portadores de ansiedade, com insônia,
A
desatenção, transtrono do déficit de atenção com hiperatividade (TDAH), tiques, dor

relacionada ao câncer e/ou hipertensão arterial (HTA).1
PI
A LMT pode não ser de primeira linha, mas pode ser usada mais cedo no decorrer de ensaios
sucessivos de medicação para as pessoas com ansiedade, com transtorno bipolar (TB) —
Ó
especialmente, depressão bipolar —, com epilepsia e/ou com obesidade. A PLZ deve ser evitada
quando há obesidade e/ou diabetes melito (DM) — riscos metabólicos —, mas pode ser útil
C
naqueles pacientes com ansiedade, com insônia, com depressão, com psicose e/ou TB.1
104
■ AVALIANDO A EFICÁCIA
|
Frequentemente, seja na clínica diária, seja em pesquisas clínicas, a resposta aos tratamentos
é baseada em níveis autorrelatados de sintomas, e, muitas vezes, não é considerado o nível de
funcionamento e a qualidade de vida dos pacientes.6
O objetivo dos tratamentos deve ser o restabelecimento do comprometimento funcional do

paciente. Se um BZD permite que um indivíduo faça uma viagem de avião ou que se mantenha
em um emprego estável, quando antes do uso do medicamento a sua ansiedade era incapacitante,
então ele está, efetivamente, tratando as deficiências no funcionamento.6
No entanto, se, apesar do BZD, a pessoa continua a ter dificuldade de sair de casa, de trabalhar
A
e de interagir com a família, então os BZD podem ser eficazes para a ansiedade, mas não são
eficazes para o seu funcionamento.6
D
LA
LEMBRAR
Na ausência de danos óbvios, a presença ou a ausência de eficácia deve ser o
principal determinante para a continuação ou descontinuação do BZD.6
O
TR
■ MONITORAÇÃO
Quando um prescritor toma a decisão de iniciar ou de dar continuidade aos BZD, há uma variedade
de etapas que ele pode e deve considerar. Recomenda-se a monitoração próxima do paciente.6
N
As ferramentas clínicas e de gerenciamento de risco devem ser usadas regularmente, e não

apenas na primeira vez que os BZD são prescritos.
O
A psicoeducação é importante para garantir o uso adequado dos BZD. Por exemplo,
C
os pacientes idosos devem ser avisados sobre o risco aumentado para quedas, fraturas
de quadril e alterações cognitivas.6,20,29 Todos os pacientes que tomam BZD devem ser
regularmente aconselhados a não usar álcool no mesmo dia (ou mesmo dentro de dias
A
ou semanas para os pacientes idosos ou com problemas hepáticos).6,18 Os prescritores

devem alertar os pacientes sobre os riscos de dirigir enquanto tomam o medicamento
PI
e devem aconselhar todos os pacientes sobre o risco de dependência, sobre os efeitos

adversos e sobre as interações medicamentosas.
Ó
C
105
■ INTERRUPÇÃO

O tratamento dos transtornos psiquiátricos deve ter como objetivo:6
■ reduzir a gravidade dos sintomas;

■ prevenir e tratar os transtornos comórbidos;
■ diminuir o comprometimento funcional;
■ modificar os esquemas de medo patológico;
■ prevenir as recaídas;
■ construir a resiliência;
■ melhorar a qualidade de vida.
A
A descontinuação do BZD é apropriada para aqueles pacientes que experimentam sintomas
que foram previamente bem controlados, efeitos colaterais neurocognitivos e abuso de outras
D
substâncias (por exemplo, álcool, cocaína, outros medicamentos prescritos).6
LA
Diminuir e descontinuar os BZD pode causar insegurança para muitos pacientes. Aproximadamente,
um terço deles tem dificuldades durante a retirada do BZD e, ainda mais provavelmente, tem
ansiedade antecipatória elevada mesmo antes de iniciar o processo de descontinuação.
O
A descontinuação de BZD bem-sucedida está associada ao baixo neuroticismo basal,
à baixa inibição comportamental decorrente da ansiedade, ao maior número de eventos
TR
positivos na vida e ao maior nível de satisfação do suporte social. A autoeficácia no
enfrentamento durante o período de redução está associada à diminuição da recaída.
As intervenções psicoterapêuticas e a farmacoterapia de reposição para direcionar os
sintomas de que esses pacientes têm mais medo podem ser úteis na transição.6
N
Embora a recorrência dos sintomas após a descontinuação do BZD seja alta apenas por um breve
O
período de tempo durante a abstinência aguda, existe um risco de recidiva (retomada do uso)
de até 50%.6
C
A recidiva após a descontinuação da terapêutica com BZD está associada:6

A
■ à retirada abrupta (sem redução);

à gravidade dos sintomas;
PI
■
■ ao sofrimento psicológico (ansiedade, grandes mudanças na vida, como divórcio, aposentadoria
ou morte do cônjuge);
Ó
■ à hospitalização ou à cirurgia e à dor crônica.

C
LEMBRAR
Os pacientes idosos são significativamente menos propensos a parar o uso do BZD
do que os pacientes mais jovens.
106
Para reduzir o risco de recaída, existem várias ferramentas para auxiliar na descontinuação do
|
medicamento: a psicoeducação e o suporte são fundamentais, além dos folhetos explicativos,

das intervenções psicoterapêuticas, da redução gradual de medicamentos e da prescrição de
outros fármacos. Os principais pilares da descontinuação do BZD são a redução progressiva,
o apoio psicológico e o manejo individual criterioso.1 Quando a descontinuação é administrada
criteriosa e individualmente, as taxas de sucesso podem atingir até 70 a 80%.1,6
Os prescritores devem preparar os pacientes para os sintomas de abstinência, assegurar

que a ansiedade ou a insônia melhorará e fazer um plano para reduzir qualquer
ansiedade/insônia residual. Os cronogramas de retirada do BZD, os calendários ou
os gráficos permitem que os pacientes registrem o seu progresso, aumentando o
incentivo para continuar. As informações escritas sobre o que esperar com a retirada
A
do BZD (incluindo livros e panfletos, encaminhamentos de websites com exame médico
e material individualizado pelo prescritor para o paciente), mantendo um diário para
D
identificar os fatores precipitantes, é uma indicação.6
LA
É mais provável que a retirada do BZD seja bem-sucedida com uma combinação de redução
gradual da dose e apoio psicológico, que deve estar disponível tanto durante a redução gradual
como durante alguns meses após a descontinuação. O apoio inclui o fornecimento de informações
sobre BZD, o encorajamento geral e as intervenções psicoterapêuticas. Envolver cônjuges ou
familiares pode aumentar o apoio.
O
TR
Durante a abstinência de BZD, é importante que os pacientes recebam aconselhamento individual,
com orientação específica, opções de programas de apoio de autoajuda (por exemplo, narcóticos
anônimos [NA] e alcoólicos anônimos [AA]), com técnicas de relaxamento e de meditação,
e disponibilidade constante de contato telefônico com o médico ou com a sua equipe.6
N
O
■ RETIRADA
C
Quando os BZD são subitamente descontinuados em pacientes tolerantes, eles ficam expostos
à inibição hipoativa do GABA e à excitação hiperativa do Glu.1 Essa combinação causa
sintomas de abstinência, o que, muitas vezes, leva à percepção de que a ansiedade de base é
A
pior sem os BZD.

PI
A maioria dos pacientes que tomam BZD em longo prazo experimentará sintomas de
abstinência clinicamente significativos. Mesmo os pacientes que usam doses baixas
Ó
em curto prazo (até três semanas) podem apresentar uma retirada leve. Há, também,
evidências que sugerem que o uso esporádico e não contínuo de BZD pode sensibilizar
os pacientes para uma retirada futura.6
C
Existem três tipos de sintoma de descontinuação dos BZD: recorrência, rebote e retirada, os quais
serão detalhados na sequência.
107
Os sintomas de recorrência são idênticos aos sintomas para os quais os BZD foram originalmente

prescritos. É comum que tanto os pacientes quanto os profissionais interpretem equivocadamente
os sintomas de rebote e de abstinência como sintomas de recorrência, levando-os a acreditar
erroneamente que esses sintomas constituem a sua condição de base permanente sem os BZD.
Além de alguns sintomas (como convulsões, delírio, parestesia, hipersensibilidade à luz ou ao som),
há poucos sintomas de abstinência que são distinguíveis dos sintomas comuns de ansiedade.6
Os sintomas de rebote são “a imagem no espelho” dos efeitos terapêuticos dos BZD (por exemplo,
pior ansiedade, insônia e inquietação). Esses sintomas ocorrem logo após a descontinuação,
inclusive entre as doses, especialmente, com BZD de meia-vida curta.6
Os sintomas de abstinência são idiossincráticos para as classes de medicamentos e não estão
A
presentes antes de o medicamento específico ser usado pela primeira vez. Para os BZD,
os sintomas graves, geralmente, ocorrem após a interrupção abrupta (por exemplo, convulsões,
D
arritmia, morte), mas também podem ocorrer mais sintomas leves (por exemplo, ansiedade,
insônia, tremores).6 O ciclo de abstinência é diferente dependendo da meia-vida e pode ser mais
LA
lento em pacientes idosos ou com doença hepática.6,19
Os sintomas de abstinência de BZD, particularmente os de abstinência prolongada, podem ser

decorrentes dos fatores constitucionais e psicológicos individuais, além de alterações no receptor
GABA-A.
O
TR
Embora a maioria dos pacientes que tomam BZD de longa duração tenha sintomas
de abstinência após a descontinuação, os BZD de meia-vida curta podem causar uma
retirada mais precoce e mais grave.6
N
A Tabela 1 resume as características de vários BZD comuns.1,6

O
Tabela 1
CARACTERÍSTICAS COMUNS DOS BENZODIAZEPÍNICOS

C
E DOSES EQUIVALENTES
A
Início de ação (horas) Meia-vida Potência Dose equivalente (mg)

FLZ 1 Longa Baixa 15–30
PI
CDZ 1,5 Longa Baixa 10–25

DZP 1 Longa Baixa 5–10
Ó
CLZ 1 Longa Alta 0,25–0,5

LZP 2 Intermediária Alta 1
C
ALP 1 Curta Alta 0,5

TRZ 0,5 Curta Alta 0,25–0,5
FLZ: flurazepam; CDZ: clordiazepóxido; DZP: diazepam; CLZ: clonazepam; LZP: lorazepam; ALP: alprazolam; TRZ: triazolam.
A abstinência de BZD de meia-vida curta, geralmente, começa em 6 a 24 horas, atinge

um pico de intensidade em 1 a 4 dias e melhora significativamente em 4 a 5 dias.
A retirada dos BZD de meia-vida longa, normalmente, começa dentro de 1 a 7 dias,
tem um pico de intensidade entre 5 e 14 dias e melhora significativamente em 3 a
4 semanas.6
108
Os sintomas de abstinência grave de BZD estão associados a:1,6
|
■ doses mais altas;

■ maior potência;
■ ação e/ou meia-vida mais curtas;
■ descontinuação mais rápida;
■ idosos;
■ danos cerebrais orgânicos (até mesmo danos cerebrais mínimos);
■ transtornos de ansiedade;
■ transtornos de personalidade;
■ neuroticismo mais elevado;
■ mais angústia psicológica inicial;
A
■ mais inibição comportamental basal decorrente da ansiedade;
■ menor satisfação com o suporte social;
D
■ menor qualidade de vida;
■ menor nível de escolaridade.
LA
Embora rara, a retirada complicada de BZD pode causar psicose, convulsões tônico–
–clônicas (que ocorrem em 20 a 30% dos pacientes com abstinência não tratada),
delirium e/ou morte.6,19
O
Existem três estratégias para a retirada dos BZD: diminuir lentamente a dose (redução gradual),
TR
substituir por um BZD de ação prolongada e depois diminuir lentamente a dose, e substituir por um
barbitúrico de ação prolongada e diminuir lentamente a dose.
Em relação à taxa de redução gradual de BZD, existem recomendações variadas. O tempo de

N
redução gradual é imprevisível, variando de algumas semanas a meses, dependendo da dose,

da duração, do tipo de medicamento, da saúde física do paciente e da psicopatologia concomitante.
O
Os pacientes, geralmente, são capazes de tolerar a redução gradual sem sintomas de abstinência
até atingirem 10 a 20% de sua dose mais alta.6
C
Para o desmame de BZD mais eficaz e seguro (especialmente, em ambientes ambulatoriais),

a maioria recomenda a redução de até 25% da dose diária total por semana.1,3,6 A dose original
A
pode influenciar as taxas de redução gradual. Para os pacientes com dependência de dose
terapêutica, uma taxa de redução lenta, de um oitavo a um décimo da dose diária, a cada 1 a
PI
2 semanas, com tempo ideal para a retirada de 6 a 8 semanas ou até 1 ano pode ser útil.6
Ó
Os pacientes que tomam menos de 20mg de DZP (ou doses equivalentes de outros BZD)
diariamente, em geral, toleram as reduções de 1mg a cada 1 a 2 semanas. Os pacientes que
tomam de 20 a 40mg, normalmente, toleram reduções de 2mg a cada 1 a 2 semanas até que
C
a dose diária seja de 4 a 5mg, que deve ser seguida por diminuições de 0,5mg a cada 1 a
2 semanas, que são as mais bem toleradas.6
Durante a redução gradual, a gravidade da retirada pode ser medida com o Questionário de
sintomas de retirada de BZD (BWSQ, do inglês benzodiazepine withdrawal symptom questionnaire),
que demonstrou validade preditiva para monitorar a abstinência de BZD. Os escores baixos do
BWSQ durante o final da redução gradual predizem menos ou nenhum uso de BZD durante os
12 meses após a descontinuação.6
109
SUBSTITUIÇÃO OU FARMACOTERAPIA ADJUVANTE PARA RETIRADA

Para aumentar a segurança e diminuir o desconforto durante a descontinuação, muitos prescritores
substituem um BZD por outro sedativo–hipnótico de tolerância cruzada de ação prolongada e/ou
adicionam outros medicamentos para controlar os sintomas de abstinência. Como a abstinência é
pior com os BZD de curta duração, a transição para o BZD de ação prolongada (por exemplo,
DZP, CZP, CDZ) pode facilitar a eventual descontinuação de todos os BZD.6
A substituição de BZD de ação prolongada aumenta o sucesso da descontinuação de BZD,

especialmente, para os indivíduos com dependência de álcool e de BZD. A substituição por
barbitúricos de ação prolongada pode facilitar a descontinuidade por causa da depuração mais
lenta.6
A
A Tabela 2 apresenta o resumo das conversões de dose de fenobarbital e BZD.6
D
Tabela 2
LA
CONVERSÕES DE DOSES DE FENOBARBITAL E BENZODIAZEPÍNICOS
DURANTE A TERAPÊUTICA DA ABSTINÊNCIA
FLZ
O
Dose igual a 30mg de fenobarbital (mg)
15
TR
CDZ 25
DZP 10
CZP 2
N
LZP 2
O
ALP 1
TRZ 0,25
C
FLZ: flurazepam; CDZ: clordiazepóxido; DZP: diazepam; CZP: clonazepam; LZP: lorazepam; ALP: alprzolam; TRZ: triazolam.
A
Os barbitúricos têm as vantagens de pouca flutuação dos níveis sanguíneos entre as doses e de
serem eficazes nos receptores GABA-A. A medicação adjuvante pode ser útil durante a abstinência
PI
de BZD, mas nenhum medicamento demonstrou consistentemente alívio da abstinência geral.

Entre os medicamentos estudados, estão:6
Ó
■ ADs;
■ betabloqueadores (BB);
C
■ BSP;
■ anticonvulsivantes (por exemplo, GBP, carbamazepina [CBZ]);
■ flumazenil;
■ hipnóticos não BZD (ZLP, ZPC), CLO e analgésicos.
Esses fármacos ajudam a controlar certos sintomas, mas não aliviam a abstinência geral de BZD.
Se houver hiperatividade autonômica, os BB (por exemplo, o PLP) ou os agonistas 2-adrenérgicos
(por exemplo, a CLO) podem ser adjuvantes úteis. Os ADs podem ajudar na disforia,
na ansiedade, na insônia e na depressão.6
110
|
ATIVIDADES
12. Sobre a prescrição de BZD com ISRS, assinale a alternativa correta.
A) Ela é segura desde que se fique atento aos efeitos colaterais de cada medicamento,
facilmente identificáveis.
B) Um benefício dessa prescrição conjunta é que, normalmente, há menos resistência
pelo paciente e menor probabilidade de atribuir sintomas de abstinência.
C) Ela diminui o risco de interações medicamentosas com vários medicamentos, como
os efeitos sedativos sinérgicos.
A
D) Essa associação torna possível o uso dos BZD em longo prazo.
D
LA
13. Sobre a avaliação da eficácia do uso de BZD, assinale a alternativa correta.
A) Na ausência de efeitos nocivos óbvios, a presença ou a ausência de eficácia deve

ser o principal determinante da continuação ou da descontinuação do BZD.
O
B) A eficácia do tratamento com BZD está condicionada, exclusivamente, aos níveis
autorrelatados dos sintomas.
TR
C) O objetivo do tratamento com BZD deve ser a eliminação completa dos sintomas de
ansiedade do paciente, sendo que outros benefícios são considerados secundários.
D) A eficácia do uso de BZD só pode ser definida de maneira precisa quando a utilização
ocorre em longo prazo.
N

O
14. Sobre a interrupção dos BZD, assinale a alternativa correta.

C
A) A descontinuação do uso de BZD não é recomendada para os pacientes com

histórico de abuso de outras substâncias, embora o uso do medicamento deva ser
A
acompanhado com mais cuidado nesses pacientes.

B) A retirada do BZD deve ser realizada de maneira abrupta e com o uso de apoio
PI
psicológico.
C) Os prescritores devem evitar ao máximo falar com os pacientes sobre os sintomas
Ó
de abstinência da retirada dos BZD, para evitar a ansiedade antecipatória.

D) A descontinuação bem-sucedida está associada ao baixo neuroticismo basal, à baixa
inibição comportamental causada pela ansiedade, ao maior número de eventos
C
positivos na vida e ao maior nível de satisfação do suporte social.

111
15. Sobre os tempos de duração dos sintomas de abstinência de BZD, assinale a

alternativa correta.
A) A abstinência de BZD de meia-vida curta melhora significativamente depois de 4 a

5 dias.
B) A abstinência de BZD de meia-vida longa se inicia em um prazo de 6 a 24 horas.
C) O pico da abstinência de BZD de meia-vida curta ocorre em 15 dias.
D) A abstinência dos BZD de meia-vida longa melhora significativamente entre 5 e
14 dias.
A
16. Uma mulher de 25 anos foi detida por estar vendendo crack. Ela teve uma convulsão
48 horas depois de ser colocada na cadeia. Os familiares foram contatados e
D
informaram que ela fazia uso de múltiplas substâncias psicoativas. As outras detentas
que compartilhavam a mesma cela relataram que, no dia seguinte à detenção, ela
LA
se quiexava de ansiedade, sudorese e intolerância à luz, tendo permanecido a maior
parte do tempo de olhos fechados. Sobre o diagnóstico mais provável dessa mulher,
assinale a alternativa correta.
A)
B)
Abstinência de BZD.
Abstinência de cocaína.
O
TR
C) Abstinência de opioides.
D) Simulação.
N
O
C
■ CASO CLÍNICO
Paciente de 35 anos, solteiro, analista de sistemas de uma multinacional, há cerca
A
de 6 meses vem tendo vários atendimentos em emergências cardiológicas por causa

PI
de palpitações súbitas, sudorese, falta de ar, medo de perder o controle, ondas de frio
e calor e medo de estar prestes a morrer. Foi encaminhado para avaliação psiquiátrica.
Ó
O homem refere que os sintomas atingem um pico de gravidade em cerca de 5 a

15 minutos. Nesse período, foram feitas várias avaliações, sem nenhum achado clínico
C
ou laboratorial que justificasse os seus sintomas. Os episódios ocorrem em casa,

no trabalho, e o paciente já acordou apresentando uma crise. Ele não faz associação
com estresse ou com qualquer fator desencadeante.
O paciente refere, ainda, que, aos poucos, começou a desenvolver um medo persistente
de ter outras crises semelhantes ou de ter um ataque cardíaco, o que o levou a tirar licença
do trabalho, deixar de dirigir e deixar de fazer exercícios físicos.
112
Ele procurou o atendimento psiquiátrico muito angustiado, pois nunca teve história de
|
transtorno psiquiátrico anterior e, em um mês, tem um curso com duração de dois meses
nos EUA, que recebeu como premiação pelos trabalhos realizados, e teme não conseguir
comparecer por causa dos seus sintomas.
O paciente já fez uso de ADs inibidores da recaptação da serotonina (sertralina e

fluoxetina), prescritos por cardiologistas e clínicos gerais que consultou nesse período,
tendo apresentado efeitos adversos, que descreve como desagradáveis, tais como insônia,
aumento da ansiedade e disfunção sexual.
ATIVIDADES
A
D
17. Qual é o diagnóstico do paciente do caso clínico de acordo com a Classificação
LA
Internacional de Doenças 11 (CID-11) e com o DSM-5?
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
O
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
TR
18. Qual é a medicação mais indicada para o paciente do caso clínico? Justifique a razão
N
da escolha.
O
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
C
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
A
PI
Ó
■ CONCLUSÃO
C
Para a maioria dos transtornos psiquiátricos, não há evidência esmagadora a favor ou contra o uso
de BZD. O que se conhece é a rápida redução da ansiedade e sedação, mas, em contrapartida,
o seu potencial de abuso e de dependência é alto e deve ser considerado a cada prescrição.
Até que as perguntas sobre o uso de BZD em longo prazo sejam satisfatoriamente abordadas,
“o sábio prescritor limitará suas prescrições; na dosagem ao mais baixo eficaz; e em duração de
algumas semanas, em vez de meses ou anos”.1
113
Com os pacientes que não quiserem suspender os BZD, deve-se ter prudência, respeitando

as suas limitações, haja vista que uma retirada forçada é geralmente malsucedida e leva a
um sofrimento desnecessário. Os debates acerca dos riscos e dos benefícios do uso dos BZD
continuam sendo necessários, e é importante que os prescritores sempre discutam com o paciente
e documentem o seu raciocínio.
■ RESPOSTAS ÀS ATIVIDADES E COMENTÁRIOS

Atividade 1
Resposta: C
Comentário: Os BZD foram introduzidos no século XX, sendo que, depois da introdução do CDZ,
A
em 1960, eles se tornaram os “tranquilizantes menores” mais comuns, em substituição a agentes
como o álcool, o hidrato de cloral, o paraldeído e os barbitúricos, que eram considerados como
D
tendo mais efeitos colaterais, toxicidade, abuso, dependência física e potencial suicida do que
os BZD. Os BZD foram considerados por muitos prescritores como inofensivos e sem riscos de
LA
dependência, sendo prescritos para uma grande variedade de situações até a metade da década
de 1970, quando os seus riscos foram identificados. Com o surgimento de ansiolíticos mais seguros
e eficazes, como os ISRS e a popularização da TCC, o uso de BZD diminuiu gradativamente
O
desde a década de 1980.
TR
Atividade 2
Resposta: A
Comentário: Apesar de ser uma prática que acarreta riscos e que não é apoiada pelas evidências,
não é incomum a coadministração dos BZD com os agentes serotoninérgicos de primeira linha
N
nos casos de ansiedade, o que ocorre porque os agentes serotoninérgicos, normalmente, levam
de 4 a 6 semanas para exercer efeito clínico, tempo que pode ser maior ainda no tratamento de
O
sintomas de ansiedade, além de eles poderem não ser eficazes nas doses iniciais, o que leva
à administração dos BZD para controlar os sintomas. Espera-se que, assim que os efeitos dos
C
agentes serotoninérgicos sejam atingidos, os BZD possam ser descontinuados, o que se revelou
como algo difícil, visto que, embora muitos clínicos pretendam descontinuá-los em 4 a 6 semanas,
12% dos pacientes que recebem essa associação continuam os BZD por mais de 6 meses.
A
Atividade 3
PI
Resposta: D
Comentário: Existe base de evidência para o BZD no tratamento de transtornos psiquiátricos,
além de abstinência alcoólica e catatonia, apenas para TP, para TAG, para TAS e para insônia e,
Ó
para essas condições, eles são apenas recomendados para durações de curto prazo e para casos
resistentes ao tratamento, quando a TCC e os agentes serotoninérgicos apresentarem falha ou
C
efeitos adversos. Geralmente, antes do início do tratamento, deve-se determinar se o prejuízo

causado por um transtorno de ansiedade seria melhorado com tratamento de curto ou de longo
prazo, sendo que, para os quadros de ansiedade causados por estímulos pouco frequentes e
previsíveis, o tratamento com BZD em curto prazo pode ser simples, seguro e eficaz.
Atividade 4
Resposta: B
Comentário: O principal mecanismo de ação dos BZD é a ligação com os receptores GABA-A
no SNC, os quais são os mesmos alvos dos barbitúricos e do álcool. Essa ligação, em última
instância, leva à menor excitabilidade celular.
114
Atividade 5
|
Resposta: B
Comentário: Mesmo nas condições para as quais os BZD têm eficácia comprovada, não existem
evidências de eficácia em longo prazo. A afirmativa II está incorreta porque o tratamento de TEPT
com BZD não é recomendado, pois ele pode, inclusive, aumentar o risco de desenvolvimento de
TEPT em 2 a 5 vezes entre aqueles pacientes com trauma. Além disso, os BZD se sobrepõem a
vários sintomas centrais do TEPT e podem inibir a psicoterapia focada no trauma, promovendo
a prevenção da exposição, entorpecendo as emoções relacionadas ao trauma e inibindo o
processamento cognitivo, elementos necessários para a recuperação do paciente. Não existem
estudos que apoiam o uso em longo prazo dos BZD para a insônia, apesar de eles terem eficácia
em curto prazo. Isso pode ser explicado, provavelmente, por fatores como insônia rebote,
tolerância e desregulação da arquitetura do sono. Quanto à arquitetura do sono, tal como ocorre
A
com o álcool, o efeito sedativo dos BZD, muitas vezes, engana os pacientes, que pensam ter o
sono melhorado, enquanto é o oposto que ocorre, já que os BZD tendem a induzir os estágios
D
iniciais do sono enquanto inibem os estágios profundos e mais restauradores, efeito que pode
durar meses após a descontinuação.
LA
Atividade 6
Resposta: A
Comentário: Os BZD apresentam uma variedade de efeitos adversos, quando utilizados em longo
O
prazo, em curto prazo ou conforme necessário. Como os receptores GABA estão amplamente
distribuídos pelo SNC, a ação dos BZD se dá por todo o cérebro, o que pode ocasionar efeitos
TR
adversos pela ação em áreas já hipoativas nos transtornos de ansiedade. Os BZD podem
ocasionar efeitos adversos cognitivos, emocionais, comportamentais, perceptuais e físicos.
Muitos desses efeitos adversos se sobrepõem aos sintomas associados a transtornos mentais,
o que pode dificultar a determinação dos sintomas, se são causados por transtornos de ansiedade
N
subjacentes ou por BZD.

O
Atividade 7
Resposta: C
C
Comentário: A tolerância aos efeitos terapêuticos dos BZD se desenvolve de forma relativamente
rápida, enquanto muitos efeitos adversos persistem. A tolerância evolui para efeitos hipnóticos em
dias ou semanas, para efeitos miorrelaxantes em semanas, para efeitos anticonvulsivantes em
A
semanas a meses e para efeitos ansiolíticos em meses. Isso pode fazer com que muitos pacientes
aumentem a dosagem ao longo do tempo e, também, com que muitos, eventualmente, tomem
PI
mais de um tipo de BZD depois que o primeiro perde a eficácia. Esse aumento no uso de BZD para
alcançar os efeitos desejados pode causar depressão respiratória súbita, hipotensão e/ou morte.
Ó
Atividade 8
C
Resposta: A
Comentário: A dependência iatrogênica de BZD pode ocorrer com qualquer prescrição, mas é
mais provável que ocorra com altas doses ou com BZD de curta duração. O uso incorreto
é mais provável de ocorrer com idosos, com portadores de dores crônicas e com história de TUS.
Os BZD de ação curta são mais usados para fins intoxicantes, embora os de ação prolongada
também possam produzir tais efeitos. Na maioria das vezes, os BZD são usados em combinação
com outras substâncias, sendo que os usuários de outros depressores do SNC, como o álcool,
a cannabis ou os opioides, utilizam-nos para aumentar a intoxicação, o que pode ser letal, por
overdose acidental ou deliberada.
115
Atividade 9

Resposta: C
Comentário: A primeira afirmativa é falsa porque a prescrição de BZD deve ser evitada no primeiro
trimestre da gravidez e não há associação com doses prescritas. O uso no primeiro trimestre
de gestação está relacionado ao aumento do risco de malformações em recém-nascidos, como
fenda palatina e lábio leporino, não havendo relatos de espinha bífida. As malformações, quando
ocorrem, apresentam pequeno risco (em torno de 0,6%), mas maior que na população em geral
em cerca de 10 vezes.
Atividade 10
Resposta: B
Comentário: Com relação ao risco dos BZD na gravidez e na lactação, de acordo com o FDA,
A
o CZP é classificado como de risco C, ou seja, não há estudos adequados em mulheres.
Em experiências animais, ocorreram alguns efeitos colaterais no feto, mas o benefício do produto
D
pode justificar o risco potencial durante a gravidez. Quanto ao ALP, ao CDZ e ao DZP, eles são
classificados como de risco D, ou seja, há evidências de risco em fetos humanos e eles só devem
LA
ser usados se o benefício justificar o risco potencial. O ETZ e o FLZ são de risco X, ou seja, os
estudos revelam anormalidades no feto ou evidências de risco para o feto e, portanto, os riscos
durante a gravidez são maiores que os potenciais benefícios.
Atividade 11
Resposta: C
O
TR
Comentário: Segundo a classificação de Hale para a lactação, os medicamentos que recebem L4
são contraindicados na lactação, como é o DZP. São considerados medicamentos moderadamente
seguros aqueles classificados como L3, ou seja, ALP, LZP e CZP.
N
Atividade 12
Resposta: B
O
Comentário: A desvantagem de prescrever BZD com ISRS é que há um risco maior de interações
medicamentosas com vários medicamentos, como, por exemplo, efeitos sedativos sinérgicos,
C
além do risco de dificultar a discriminação dos efeitos colaterais que podem ocorrer em cada um.
O benefício de iniciar outro medicamento na presença de BZD é que, normalmente, há menos
resistência pelo paciente e menor probabilidade de sintomas de abstinência.
A
Atividade 13
PI
Resposta: A
Comentário: O objetivo dos tratamentos deve ser o restabelecimento do comprometimento
Ó
funcional do paciente, sendo que, se o uso de BZD permite que o paciente mantenha uma vida
normal, quando, antes do uso do BZD, a sua ansiedade era incapacitante, então esses estão
efetivamente tratando deficiências no funcionamento, e não apenas tratando a ansiedade.
C
116
Atividade 14
|
Resposta: D
Comentário: É recomendada a descontinuação dos BZD para os pacientes que experimentam
sintomas que foram previamente bem controlados, efeitos colaterais neurocognitivos e abuso
de outras substâncias, por exemplo, álcool, cocaína ou outros medicamentos prescritos.
A descontinuação bem-sucedida está ligada ao baixo neuroticismo basal, à baixa inibição
comportamental por ansiedade, ao maior número de eventos positivos na vida e ao maior nível
de satisfação do suporte social. É necessário que os prescritores informem os pacientes quanto
aos sintomas de abstinência e sobre o que esperar da retirada dos BZD, tanto verbalmente quanto
por meio de sites, livros e outros materiais. É útil também realizar um plano para a redução de
qualquer sintoma de insônia ou de ansiedade residual. É mais provável que a retirada do BZD
seja bem-sucedida com uma combinação de redução gradual da dose e apoio psicológico,
A
que deve estar disponível tanto durante a redução gradual como durante alguns meses após a
descontinuação.
D
Atividade 15
LA
Resposta: A
Comentário: A abstinência de BZD de meia-vida curta, geralmente, começa dentro de 6 a
24 horas, atinge um pico de intensidade em 1 a 4 dias e melhora significativamente em 4 a 5 dias.
Já a abstinência dos BZD de meia-vida longa, em geral, começa dentro de 1 a 7 dias, tem um pico
O
de intensidade entre 5 e 14 dias e melhora significativamente em 3 a 4 semanas.
TR
Atividade 16
Resposta: A
Comentário: A detenta descrita na atividade apresenta sintomas característicos de abstinência de
BZD, como ansiedade, sudorese e intolerância à luz e, por fim, convulsões.
N
Atividade 17
O
Resposta: Sobre o diagnóstico do paciente do caso clínico, no DSM-5, os ataques de pânico são
conceitualizados de duas maneiras. A primeira, ataque de pânico, pode acompanhar qualquer
C
diagnostico no DSM-5. A segunda, TP, quando o indivíduo satisfaz os critérios mais restritivos para
o transtorno. O paciente é portador de TP, pois tem apresentado episódios recorrentes e satisfaz
a exigência de 4 dos 13 sintomas exigidos. O DSM-5 também requer que os ataques afetem a
A
pessoa entre os episódios. O paciente L. tem se preocupado em ter um ataque do coração (apesar
de os exames terem afastado causas orgânicas) e está com receio de viajar para fazer um curso
PI
desejado. Esses sintomas têm que ter duração de 1 mês, e o paciente vem apresentando há
6 meses. O DSM-5 sugere avaliar se o pânico é esperado ou inesperado, e o que o paciente
Ó
apresenta pode ser classificado como inesperado. Os sintomas de agorafobia que ele apresenta
são uma complicação comportamental do TP em vez de um sintoma de agorafobia. Para a CID-11,
C
o paciente também é portador do diagnóstico de TP.
Atividade 18
Resposta: Sobre a medicação mais indicada para o paciente do caso clínico, os BZD podem ser
utilizados de maneira isolada, sendo os mais utilizados o ALP ou o CZP. Ao contrário dos ISRS,
os BZD têm um efeito bastante rápido, quase imediato, e, assim, não precisam de tanto tempo
para atuar, sendo a escolha para o paciente, que necessita de rapidez na melhora, além de não
ter tolerado bem os ISRS.
117
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Ó
Como citar este documento

C
Petribú K, Lima FM, França M, Croccia TPS. Benzodiazepínicos: riscos e benefícios. In:
Associação Brasileira de Psiquiatria; Nardi AE, Silva AG, Quevedo JL, organizadores.
PROPSIQ Programa de Atualização em Psiquiatria: Ciclo 9. Porto Alegre: Artmed
Panamericana; 2019. p. 85–118. (Sistema de Educação Continuada a Distância, v. 2).

Benzodiazepinicos Riscos e Beneficios

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85

| PROPSIQ | Ciclo 9 | Volume 2 |

Os benzodiazepínicos (BZD) são alguns dos medicamentos mais comumente prescritos

em evidências, como psicoterapia ou agentes serotoninérgicos. Muitos médicos são cautelosos ao

utilizados de maneira diferente da que é preconizada na literatura.

Ao final da leitura deste capítulo, o leitor será capaz de

■ descrever um breve histórico sobre os BZD;

Sistema ácido gama-

Dependência, uso indevido

Interações entre fármacos

Tratamentos de primeira linha Alternativas farmacológicas

| PROPSIQ | Ciclo 9 | Volume 2 |

de medicamentos ansiolíticos mais seguros e eficazes, como inibidores seletivos de recaptação

BZD diminuiu lentamente a partir de meados da década de 1980.1

e tratamento sintomático de ansiedade e/ou insônia e de sintomas de abstinência a

Muitos BZD receberam aprovação da FDA para tratamento de “estados de ansiedade” ou

BENZODIAZEPÍNICOS APROVADOS PELA

Apesar da ausência de eficácia e da evidência de riscos, a taxa de prescrição de BZD quase

de pessoas utilizem o medicamento.8

mais frequência quando há dependência de outras substâncias.9,10

| PROPSIQ | Ciclo 9 | Volume 2 |

Durante mais de meio século de existência, os BZD experimentaram momentos de glória e

■ relativa segurança na superdosagem, se não combinados com outros agentes depressores do

■ EVIDÊNCIAS DA PRESCRIÇÃO DE BENZODIAZEPÍNICOS

As revisões sistemáticas, geralmente, recomendam psicoterapia (TCC) e agentes serotoninérgicos

■ o locus ceruleus, que está implicado na atividade cardiovascular autonômica;

■ a substância cinzenta periaquedutal, que atua na atividade motora autonômica;

■ o hipotálamo, que está implicado na resposta endocrinológica ao estresse e na regulação do

| PROPSIQ | Ciclo 9 | Volume 2 |

sensibilização do receptor de Glu) e/ou agravamento da fisiopatologia da ansiedade subjacente,

-adrenal (HPA) e a inibição da regulação da serotonina.16

inicial no tempo de sono durante a abstinência aguda, os parâmetros melhoram significativamente

1. Sobre a história dos BZD, assinale a alternativa correta.

B) A introdução dos BZD ocorreu ainda no século XIX, com o CDZ.

| PROPSIQ | Ciclo 9 | Volume 2 |

parcialmente eficazes, mas outros aditivos falharam.

Resposta no final do capítulo

4. Sobre o sistema GABA–BZD, assinale a alternativa correta.

C) Os BZD afetam de maneira igual os receptores GABA-A, GABA-B e GABA-C.

Resposta no final do capítulo

em curto prazo ou conforme necessário.

Os BZD seriam os ansiolíticos ideais se pudessem inibir seletivamente a amígdala hiperativa

(implicada na ansiedade). Todavia, os receptores de GABA estão amplamente distribuídos por

incluindo a desatenção — e o hipocampo — implicado em efeitos amnésicos e na inibição da

as áreas do cérebro, incluindo deficiências motoras, sensoriais, de fala e respiratórias.1,16,18

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PRINCIPAIS EFEITOS ADVERSOS DOS BENZODIAZEPÍNICOS

■■ Percepção (ilusões, dissociação, desrealização, alucinações)

e/ou recreacional), em geral, por causa da depressão respiratória sinérgica quando

(por exemplo, quedas, brigas, colisões motoras),1,19 normalmente, como resultado do

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■ DEPENDÊNCIA, USO INDEVIDO E ABUSO

O uso indevido de medicamentos é a posologia administrada de maneira diferente da

há um aumento gradual na frequência de autoadministração, para além das recomendações do

terapêuticos desejados, por causa da tolerância.1,19

O abuso recreacional é o uso intencional de medicamentos para produzir intoxicação. Os BZD de

prolongada também possam produzir esses efeitos.1,19

A preocupação mais significativa com os BZD são os sintomas no SNC e a depressão

Os depressores do SNC considerados como tendo “grandes” interações, isto é, cujo

do SNC e em pacientes idosos, portadores de transtornos neurocognitivos, com história de

exemplo, síndrome da apneio obstrutiva do sono [SAOS]).1

Recomenda-se maior precaução ao prescrever BZD aos idosos. A desinibição, as quedas e a