FARMÁCIA CLÍNICA

SERVIÇOS REALIZADOS NO
HOSPITAL DE BASE
Leandro Kimura de Sousa
Guilhermo Moura
Farmacêuticos Clínicos
Serviço de Farmácia FUNFARME

FUNFARME
PROGRAMA DE APERFEIÇOAMENTO
FARMACÊUTICOS – CARACTERIZAÇÃO QUANTO AO EXERCÍCIO PROFISSIONAL 2015
FARMACÊUTICOS – CARACTERIZAÇÃO QUANTO AO EXERCÍCIO PROFISSIONAL 2015
FARMACÊUTICOS – CARACTERIZAÇÃO QUANTO AO EXERCÍCIO PROFISSIONAL 2015
FARMACÊUTICOS – CARACTERIZAÇÃO QUANTO AO EXERCÍCIO PROFISSIONAL 2015
FARMACÊUTICOS – CARACTERIZAÇÃO QUANTO AO EXERCÍCIO PROFISSIONAL 2015
 FARMÁCIA CLÍNICA – UTI ADULTO

✔ Análise das prescrições de Varfarina

✔ Orientação de alta de Varfarina

✔ Validação dos medicamentos de uso domiciliar

✔ Análise de NPP

✔ Análise das prescrições dos antimicrobianos

✔ Participação nas visitas multidisciplinares

✔ Centro de informações sobre medicamentos (CIM)

ANÁLISE DAS PRESCRIÇÕES COM VARFARINA

Anticoagulante oral

Antagonista da Vitamina K (II, VII, IX, X)

Medicamento de risco

INR/RNI
 A PRÁTICA – ANÁLISE DE VARFARINA

Caso 1. Paciente em uso de Varfarina 10mg VO 1x dia.

Faixa terapêutica:
2,0 – 3,0

Pacientes com
CONTRIBUIÇÃO FARMACÊUTICA: entrado em contato com o médico prótese mecânica
e informado o exame. Suspenso o medicamento. mitral: 2,5 – 3,5
 A PRÁTICA - ORIENTAÇÃO DE ALTA DE VARFARINA

1º passo – Acompanhar as altas de varfarina

 A PRÁTICA - ORIENTAÇÃO DE ALTA DE VARFARINA

2º passo – Identificar se o paciente irá de alta com varfarina ou outro

anticoagulante oral
ORIENTAÇÃO DE ALTA DE VARFARINA

-Fornecer informações para o

uso consciente de Varfarina

-Esclarecer dúvidas do paciente

 A PRÁTICA - ORIENTAÇÃO DE ALTA DE VARFARINA

3º passo – Orientar o paciente

 A PRÁTICA - ORIENTAÇÃO DE ALTA DE VARFARINA

3º passo – Registro farmacêutico

VALIDAÇÃO DOS MEDICAMENTOS DE USO DOMICILIAR

Conferir os medicamentos de uso contínuo trazidos

pelo paciente/acompanhante de casa.

Evitar que o paciente ingira a mesma

dose duas vezes ou que use um
medicamento que possa estar vencido
ou em condições inadequadas.
A PRÁTICA – VALIDAÇÃO DE MEDICAMENTOS
ANÁLISE DE NPP

⮚Administrada por via EV,

Utilizada quando se esgota as
tentativas de utilização do tubo
digestório, sem a obtenção da
meta nutricional desejada,
ou estando esta
contraindicada.

⮚O objetivo é evitar a má
nutrição.
A PRÁTICA - ANÁLISE DE NPP

CONTRIBUIÇÃO FARMACÊUTICA: sugerido

ajustar para correr em 24h, sendo 31mL/h.
A PRÁTICA - ANÁLISE DE NPP
ANÁLISE DE PRESCRIÇÃO DE ANTIMICROBIANOS

CONTRIBUIR PARA O USO SEGURO

DO MEDICAMENTO NA ENFERMARIA
A PRÁTICA - ANÁLISE DE PRESCRIÇÃO DE ANTIMICROBIANOS
A PRÁTICA - ANÁLISE DE PRESCRIÇÃO DE ANTIMICROBIANOS
 VISITA MULTIDISCIPLINAR

✔Vínculo com a equipe da UTI

✔ Conhecer o paciente

✔ Compartilhar conhecimento

RDC 675/2019 – ATRIBUIÇÕES DO FARMACÊUTICO CLÍNICO EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA

IV. Participar das visitas multiprofissionais, discutindo os casos dos pacientes e colaborando com a elaboração do plano terapêutico,
conforme a rotina da unidade;
 A PRÁTICA - VISITA MULTIDISCIPLINAR

Caso 1. Prescrito Linezolida 600mg EV 12/12h e Meropenem 1g EV 8/8h.

Observado durante a análise que tem um resultado do aspirado traqueal para a
bactéria Staphylococcus aureus e Stenotrophomonas maltophylia sensível apenas
ao antimicrobiano Bactrim® e Levofloxacino. Nenhum dos dois estava prescrito

CONTRIBUIÇÃO FARMACÊUTICA: informado sobre o resultado da nova cultura e o médico

incluiu o medicamento Levofloxacino 750mg EV 1x dia.
 A PRÁTICA - VISITA MULTIDISCIPLINAR

Caso 2. Durante visita multidisciplinar relatado que paciente “sem novos

episódios de hemorragia”. Continuava prescrito Ácido tranexâmico 250mg EV
6/6h.

CONTRIBUIÇÃO FARMACÊUTICA: Sugerido a suspensão do medicamento e foi suspenso.

 A PRÁTICA - CENTRO DE INFORMAÇÕES DE MEDICAMENTOS (CIM)

Caso 3.

CONTRIBUIÇÃO FARMACÊUTICA:
 CENTRO DE INFORMAÇÕES DE MEDICAMENTOS (CIM)

Proporcionar informações sobre

medicamentos de forma objetiva
e oportuna para a equipe
multidisciplinar
 CENTRO DE INFORMAÇÕES DE MEDICAMENTOS (CIM)

Caso 4. Dr ### solicita informações sobre possível interação medicamentosa entre os

medicamentos de uso contínuo do paciente (lamotrigina, quetiapina, clorpromazina e
clobazam) devido quadro de abdome oclusivo metabólico e íleo paralítico.
UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA

Acolhimento de pacientes em estado grave

Suporte avançado de vida

Atuação da farmácia clínica no HB

FARMÁCIA CLÍNICA - RESOLUÇÃO
ANÁLISE FARMACÊUTICA DA PRESCRIÇÃO MÉDICA

Coleta de
informações Coleta de
sobre o exames
paciente

Análise dos Evolução

itens prescritos farmacêutica
 COLETA DE INFORMAÇÕES DO PACIENTE

OBJETIVO: conhecer o paciente

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VI.Acessar, conhecer, interpretar, organizar e sintetizar as informações constantes no prontuário, a fim de proceder à avaliação do paciente.
VIII. Fazer a anamnese farmacêutica, incluindo a história da doença atual, comorbidades, hábitos de vida, alergias conhecidas, uso prévio de medicamentos, entre outros.
 COLETA DE INFORMAÇÕES DOS EXAMES

OBJETIVO: conhecer o quadro clínico atual do paciente

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XVII. Interpretar e avaliar resultados de exames, como ferramenta para a individualização da farmacoterapia
 ANÁLISE DA PRESCRIÇÃO MÉDICA

• Alergia
• Conciliação Medicamentosa
• Reconstituição, diluição, estabilidade, compatibilidade
• Taxa de infusão
• Dose e frequência
• Via de administração
• Forma farmacêutica
• Indicação terapêutica
• Substituição terapêutica
• Desprescrição
• Duplicidade
• Interação Medicamentosa Relevante
• Interação Medicamento X Alimento
• Exames laboratoriais

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X. Analisar a prescrição do paciente quanto aos aspectos legais e técnicos, de modo a promover o uso adequado de medicamentos, nutrientes e de outros produtos para a saúde:
EVOLUÇÃO FARMACÊUTICA
REFERÊNCIAS DE CONSULTA
 ALERGIAS

Reação imprevisível que ocorre depois do uso de algum

medicamento desencadeada por fenômenos
imunológicos.

Diferente das reações relacionada

as propriedades farmacológicas do
medicamento
 PRÁTICA - ALERGIA

Paciente com cadastro de alergia a metoclopramida, sem descrição da

reação que causa.

CONTRIBUIÇÃO FARMACÊUTICA:
– Confirmar com o paciente/família qual é a reação que causa
ao tomar o medicamento (questionário de avaliação).

– Se for apenas uma reação adversa ao medicamento.

- Se for uma alergia medicamentosa.

 CONCILIAÇÃO MEDICAMENTOSA

❖ Elaborar uma lista

❖ Avaliar o melhor momento para a

reconciliação do medicamento

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IX. Fazer a conciliação de medicamentos
 PRÁTICA – CONCILIAÇÃO MEDICAMENTOSA

Paciente com HAS, DM, IC internada com quadro de Colecistite aguda.

Utiliza os seguintes medicamentos em casa: Ácido acetilsalicílico 100mg 1x
dia, metoprolol 100mg 2x dia, hidroclorotiazida 25mg cedo e levotiroxina.
Na prescrição médica, apenas a Levotiroxina não estava reconciliada.

CONTRIBUIÇÃO FARMACÊUTICA:
- Confirmar com a família o uso e a dose de levotiroxina (100mcg 1x dia)
- Sugerido conciliar o medicamento ou solicitar exame de acompanhamento do
hormônio tireoidiano. Médico solicitou o exame de TSH
TSH:12 (0,25 – 4,20)
T4:0,20 (0,93 – 1,70)
 DOSES

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XIII. Avaliar a necessidade e orientar os prescritores quanto ao ajuste de doses de medicamentos relacionado a potenciais alterações farmacocinéticas decorrentes de
disfunção renal ou hepática, idade, peso ou superfície corporal, interações, entre outras condições, apoiado nos termos da saúde baseada em evidências;
 PRÁTICA

Paciente interna com desconforto respiratório e dessaturação.

Com suspeita de pneumocistose, foi iniciado o tratamento com o
antimicrobiano Bactrim (Sulfametoxazol 400mg + trimetoprima 80mg – 5mL)
2amp EV 6/6h para um paciente de 85kg

https://webedition.sanfordguide.com/en/drug-information/antibacterial-agents/trimethoprim-sulfonamides/
trimethoprim-sulfamethoxazole
 PRÁTICA

1º passo: verificar a dose prescrita Bactrim 2amp EV 6/6h

1 ampola – 80mg

Logo, 2 ampolas tem 640mg ÷ 85kg =

160mg. 7,5mgTMP/kg/dia

160mg X 4 = 640mg/dia
15 – 20mgTMP/kg/dia
 PRÁTICA

2º passo: calcular a dose

15mg TMP x 1amp – 80mg 15 ampolas ÷

85kg = 4=
1275mg/dia X - 1275mg
4 ampolas EV
X= 15 ampolas 6/6h

CONTRIBUIÇÃO FARMACÊUTICA: após calcular a dose, informado a

equipe médica.
A JUSTE DE DOSE - DISFUNÇÃO RENAL

Estudos demonstraram que o uso de fármacos nefrotóxicos contribui

para ocorrência de Injúria Renal Aguda.

Para mensurar o dano renal, usa-se a Taxa de Filtração

Glomerular (TFG) através da coleta do exame de creatinina.

O clearance de
creatinina (ClCr) é
uma razoável
estimativa da TFG
 PRÁTICA – A JUSTE POSOLÓGICO DEVIDO IRA

Caso 1. Paciente masculino, 72 anos de idade e em uso de Meropenem 1g

EV 8/8h com exame de creatinina de 2,4mg/dL.

CONTRIBUIÇÃO FARMACÊUTICA: sugerido ajustar a dose para 1g EV 12/12h.

https://www.uptodate.com/contents/calculator-glomerular-filtration-rate-gfr-by-ckd-epi-equation-in-adults-conventional-and-si-units
 INTERAÇÃO MEDICAMENTOSA RELEVANTE

Resposta farmacológica alterada dos

efeitos desejados do medicamento ou a
ocorrência de eventos adversos.

RDC 675/2019 – ATRIBUIÇÕES DO FARMACÊUTICO CLÍNICO EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA

XIV. Identificar e avaliar potenciais interações medicamentosas, conforme a classificação quanto à gravidade, risco e
relevância clínica, de modo individualizado, e definir estratégias de prevenção e resolução;
 INTERAÇÃO MEDICAMENTOSA RELEVANTE

Caso 1. Paciente em uso de vários medicamentos, dentre eles a Linezolida

600mg EV 12/12h (D5/7).

Foi incluído o medicamento Sertralina 50mg VO 1x dia.

CONTRIBUIÇÃO FARMACÊUTICA: sugerido esperar finalizar o tratamento da linezolida para a

inclusão da sertralina.

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XIV. Identificar e avaliar potenciais interações medicamentosas, conforme a classificação quanto à gravidade, risco e
relevância clínica, de modo individualizado, e definir estratégias de prevenção e resolução;
 DUPLICIDADE

Uso de dois ou mais medicamentos compostos pela mesma

substância ou por substâncias distintas que realizam o mesmo
efeito no nosso organismo
 PRÁTICA – DUPLICIDADE

Caso 1 Caso 2 Caso 3

• Paracetamol 75gt • Rosuvastatina • Dipirona 1g EV
SNE 6/6h 20mg 1x dia 6/6h

• Paracetamol 60gt • Buscopam

SNE 6/6h. • Atorvastatina composto (20mg
80mg 1x dia. escopolamina +
2500mg
dipirona/5mL)
1amp EV 8/8h.
 DESPRESCRIÇÃO DE MEDICAMENTOS

Processo de redução de dose ou de interrupção no uso do

medicamento que pode causar danos ou não ter benefícios, se
utilizado a longo prazo.

PROMOÇÃO DO USO RACIONAL

DE MEDICAMENTOS

RDC 675/2019 – ATRIBUIÇÕES DO FARMACÊUTICO CLÍNICO EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA

XVII. Interpretar e avaliar resultados de exames, como ferramenta para a individualização da farmacoterapia
 PRÁTICA – DESPRESCRIÇÃO

Paciente B24, tabagista (20 cigarros/dia), Etilista social, portadora de

neuralgia do trigêmeo. Vem por quadro de hematese e em EDA visto úlcera
de fundo gástrico com sangramento ativo.Foi para o CC para gastrectomia
total.

Prescrito Omeprazol 5mL SNE 1x dia.

CONTRIBUIÇÃO FARMACÊUTICA: sugerido a desprescrição de omeprazol.

Contato: hbfarmaciaclinica@gmail.com