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R Clín Ortodon Dental Press, Maringá, v. 1, n. 2, p. 29-45 - abr./maio 2002
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Caso Clínico
Apinhamento: A Extração no Segmento de Incisivos Inferiores como Opção de Tratamento
Omar Gabriel da Silva Filho*Sabrina dos Reis Zinsly**Arlete de Oliveira Cavassan*Leopoldino Capelozza Filho***
Crowding: Extraction of Lower Incisors
Palavras-chave:
 Apinhamento. Extração. Extração de Incisivo Inferior.
Resumo
Discorre-se, durante extensa parte do início, em torno do conceito, necessidade e oportunidade de tratamento do apinhamento primário, mas o que predomina em pauta no presente artigo de divulgação é o tratamento do apinhamento na dentadura permanente, com a extração de dentes (mecânica extracionista). A possibilidade de extração de incisivos inferiores dá o tom, trazendo à tona os textos da literatura, em geral pouco recorrentes, que procuram dar fundamento a esta abordagem. Os casos clínicos ilustram esta, entre outras possibilidades convencionais, mostrando uma abertura despreconcebida para extrações chamadas "atípicas", simétricas ou assimétricas, despertando o talento para encontrar soluções óbvias com relação custo-benefício e finalização  justificáveis. Sem, no entanto, adotar posições ufanistas.
PANORAMA DO APINHAMENTO PRECOCE
Uma das características mais marcantes e que singularizam a dentadura humana é o apinhamen-to dentário, despertando curiosidade até entre os leigos que vêem a questão sob uma perspectiva principalmente estética. Na ótica do ortodontista, a estética não deixa de ser fundamental, já que a Ortodontia aspira à beleza, mas com certeza concorre com outros aspectos que também agu-çam o interesse terapêutico. A melhor condição periodontal, por si, decorrente em grande parte da facilidade de controle da placa bacteriana, justifica a movimentação dentária induzida.
Apinhamento dos Germes Dentários Decíduos
Fazendo parte da trajetória evolutiva da dentição humana, o apinhamento já está presente, na região anterior, desde a fase intra-óssea do germe dentário decíduo
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. Este com-portamento enfatiza a falta de sincronia entre o tamanho mesiodistal definitivo da coroa dos dentes em formação e o crescimento ainda por vir dos maxilares. Via de regra ele se resolve com o surgimento dos incisivos na cavidade bucal (em 90% dos casos) e não serve de refe-rência para antever o apinhamento futuro na dentadura permanente estabelecida.
 * Ortodontistas do Hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais da Universidade de São Paulo (HRAC-USP), Bauru - SP. ** Aluna do Curso de Especialização em Ortodontia da PROFIS, Bauru - SP.*** Professor Assistente Doutor da Faculdade de Odontologia de Bauru da Universidade de São Paulo (FOB-USP) e Responsável pelo Setor de Ortodontia do HRAC- USP, Bauru-SP
 
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R Clín Ortodon Dental Press, Maringá, v. 1, n. 2, p. 29-45 - abr./maio 2002
Apinhamento na Dentadura Decídua
Por mais que pareça impossível, existe api-nhamento na dentadura decídua. Cerca de 10% das crianças externam discrepância dente - osso negativa já neste estágio do desenvolvimento oclusal
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. Por outro lado, não existe indicação para tratamento do apinhamento tão precoce-mente. A atuação do ortodontista na correção do apinhamento fica condicionada a partir da dentadura mista 
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.
Apinhamento Primário
O apinhamento na dentadura mista reveste-se de um impacto maior, visto que 50% das crianças apresentam apinhamento quando os dentes permanentes começam a irromper na cavidade bucal
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. A discrepância dente-osso surge logo no início da dentadura mista, no primeiro período transitório, recebendo a denominação de apinha-mento primário. Portanto, o termo apinhamento primário refere-se ao apinhamento localizado na região anterior, durante a dentadura mista.O apinhamento na dentadura mista mani-festa-se nas fases ativas de irrupção dos dentes permanentes, ou seja, no início e no final da dentadura mista, o que corresponde ao primeiro período transitório e ao segundo período tran-sitório. Recebem, portanto, as denominações de apinhamento primário e apinhamento se-cundário, respectivamente
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. De certa forma, o apinhamento primário antevê o apinhamento secundário.
Apinhamento Primário: Temporário x Defi-nitivo
O apinhamento primário surge com a ir-
FIGURA 1
 -
 
O apinhamento primário temporário representa uma irregularidade na disposição dos incisivos permanentes por falta de espaço, mas o que o singulariza é o fato da correção espontânea. Os 2 anos e 2 meses de acompanhamento deste apinhamento inferior ilustram que a força irruptiva dos incisivos laterais permanentes vence a dimensão inicialmente limitada e, surpreendentemente, os lançam na linha do rebordo alveolar. Comportamento, este, que simboliza o conceito de apinhamento primário "temporário". O crescimento do arco dentário nesta fase de desenvolvimento harmoniza massa dentária e perímetro do arco alveolar. Este comportamento confirma a possibilidade de autocorreção e cobra prudência necessária do ortodontista ante o apinhamento primário.
1 D -
Correção espontânea 21.06.99.
1 C  -
Melhora progressiva 08.04.99.
1 B -
 Acompanhamento 08.09.97.
1 A -
Inicial 30.04.97.
Apinhamento: A Extração no Segmento de Incisivos Inferiores como Opção de Tratamento
 
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rupção dos incisivos permanentes e é definido como a deficiência de comprimento de arco para o alinhamento adequado destes dentes.  A alta prevalência deste fenômeno (50%)
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 exige um padrão lógico e coerente de proceder terapêutico que facilite o planejamento do clí-nico. Baseado, primeiro, no acompanhamento de crianças com oclusão normal; segundo, nas opiniões relevantes da literatura sobre o crescimento e desenvolvimento dos arcos dentários; e, finalmente, no tratamento de muitas crianças com apinhamento primário, esta condição clínica recebeu dois subtítulos: "apinhamento primário temporário" e "api-nhamento primário definitivo"
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. Estes sub-títulos oferecem uma chave importante para a compreensão do diagnóstico e ao mesmo tempo inauguram uma fase mais objetiva da ortodontia interceptiva - o entendimento de como tratar o apinhamento precocemente, isto é, a partir do primeiro período transitório da dentadura mista.
Apinhamento Primário Temporário
 A referida nomenclatura "apinhamento pri-mário temporário e definitivo" tem a ver com o comportamento dos incisivos. O apinha-mento primário temporário representa a única situação onde a irregularidade dos incisivos se autocorrige (Fig. 1). Autocorreção, esta, lenta e garantida pelo aumento no perímetro do arco dentário que ocorre no início da denta-dura mista. E esta possibilidade interfere na forma de lidar, sugerindo conveniente cautela. Diante do apinhamento primário temporário, não está indicada nenhuma intervenção que ouse ir além do acompanhamento. As refe-rências para o diagnóstico do apinhamento temporário baseiam-se na amplitude da discre-pância dente - osso e na posição dos incisivos permanentes em relação à linha do rebordo alveolar. Discrepâncias suaves, com incisivos próximos da linha do rebordo alveolar, evocam o caráter de temporariedade do apinhamento.  A comprovação do diagnóstico vem com o acompanhamento
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. Obviamente, o processo de autocorreção costuma ser relativamente lento, como expõe, com pertinente acompa-nhamento longitudinal a figura 1. É oportuno mencionar que o apinhamento primário definitivo e o apinhamento diagnosticado na dentadura permanente nunca melhoram e, além disto, tem estabilidade pós-tratamento precária 
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, a despeito do que a Ortodontia busca obstinadamente.
Apinhamento Primário Definitivo
É o comportamento dos incisivos que distingue os apinhamentos temporário e definitivo. Diferentemente do apinhamento primário temporário, o apinhamento primá-rio definitivo, considerado característica de má oclusão, perpetua-se ao longo do desen-volvimento da oclusão. Este comportamento confere consistência filosófica para justificar o tratamento interceptivo coerente, o que nos obrigou a diferenciá-lo em apinhamento primá-rio genético, ligado com a codificação genética, e o apinhamento primário ambiental, atrelado à atresia dos arcos dentários
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. Portanto, exi-gem atitudes terapêuticas antagônicas para sua correção: extração (apinhamento genético) ou expansão (apinhamento ambiental).
Programa de Extrações Seriadas
O apinhamento primário genético, com discrepância real entre a massa dentária e a base alveolar, é dissolvido com a redução de massa dentária, compatibilizando-a com o osso alveolar disponível. al protocolo de tratamento representa um exemplo clássico de um "programa de extrações seriadas" (Fig. 2), elaborado para garantir o alinhamento dos dentes permanentes restantes ainda no estágio de dentadura mista 
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.
Mecânica Expansionista
O apinhamento ambiental se impõe como discrepância entre a massa dentária e a morfo-logia dos arcos dentários, sendo tratado com mecânica transversal de expansão, compati-bilizando a morfologia dos arcos dentários com a massa dentária 
 35
. Para o arco dentário superior indica-se a expansão ortopédica, enquanto que para o arco dentário inferior a expansão ortodôntica. Portanto, a etiologia do apinhamento primário desempenha papel determinante na imposição da mecanoterapia
Omar Gabriel da Silva Filho; Sabrina dos Reis Zinsly; Arlete de Oliveira Cavassan; Leopoldino Capelozza Filho

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