Posicionamento Oficial SBD

nº 03/2015

CONTROLE DA GLICEMIA NO PACIENTE

HOSPITALIZADO
 Índice
-3-
PREFÁCIO
-5-
EPIDEMIOLOGIA DO DIABETES MELLITUS E DA HIPERGLICEMIA
-6-
HIPERGLICEMIA POR ESTRESSE
-7-
A IMPORTÂNCIA DA HIPOGLICEMIA
-8-
QUAL É A GLICEMIA IDEAL EM PACIENTES HOSPITALIZADOS?
-9-
DIAGNÓSTICO DO DM E DA HIPERGLICEMIA EM PACIENTES HOSPITALIZADOS
- 11 -
TRATAMENTO DA HIPERGLICEMIA NO PACIENTE CRÍTICO
- 14 -
TRATAMENTO DA HIPERGLICEMIA NO PACIENTE NÃO CRÍTICO
- 17 -
SITUAÇÕES ESPECIAIS
- 17 -
PACIENTES CIRÚRGICOS
- 18 -
INSUFICIÊNCIA RENAL
- 18 -
NUTRIÇÃO ENTERAL E PARENTERAL
- 20 -
HIPERGLICEMIA INDUZIDA POR CORTICOIDE
- 20 -
PACIENTES EM CUIDADOS PALIATIVOS
- 22 -
A PREPARAÇÃO DA ALTA DO PACIENTE COM DM
- 25 -
IMPLANTAÇÃO DE PROGRAMA DE CONTROLE GLICÊMICO EM PACIENTES
HOSPITALIZADOS
- 29 -
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

2
PREFÁCIO

A Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD) vem sendo solicitada por instituições públicas e
privadas a se posicionar oficialmente quanto a vários conceitos e recomendações relativos
a importantes aspectos da assistência à pessoa com diabetes na prática clínica diária.

Além disso, médicos especialistas e clínicos não especialistas têm urgente necessidade
de atualizar seus conhecimentos e suas condutas clínicas recorrendo a orientações da
SBD na forma de atividades presenciais de atualização, consensos e, mais recentemen-
te, através de Posicionamentos Oficiais sobre os aspectos mais importantes relaciona-
dos à boa prática clínica na assistência ao portador de diabetes.

Os Posicionamentos Oficiais SBD têm por objetivo divulgar os pareceres oficiais da SBD
em relação a aspectos preventivos, diagnósticos e terapêuticos do diabetes e das doen-
ças comumente associadas. Outro objetivo igualmente importante é o de propiciar aos
associados o recebimento, via correio, dos Posicionamentos Oficiais da SBD como mais
uma prestação de serviços que visa atualizar continuamente os médicos e os gestores
de serviços de atenção ao portador de diabetes.

São Paulo, setembro de 2015.

DR. WALTER J. MINICUCCI

Presidente da Sociedade Brasileira de Diabetes
Biênio 2014-2015

3
 Coordenação Editorial
Dr. Augusto Pimazoni Netto
CRM-SP 11.970
Coordenador do Grupo de Educação e Controle do Diabetes do Hospital do Rim e Hipertensão da
Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP.

Editores Médicos:
Dra. Érika Bezerra Parente
CRM-SP 102236
Doutora em Endocrinologia pela FMUSP. Médica Assistente da Endocrinologia da Santa Casa de São Paulo.
Endocrinologista do Núcleo de Diabetes e Obesidade do Hospital Sírio-Libanês.
Membro da Comissão de Educação Médica Continuada da SBEM.

Dr. Luciano Ricardo Giacaglia

CRM-SP 70676
Doutor em Endocrinologia pela FMUSP. Médico Endocrinologista do Hospital Alemão Oswaldo Cruz, do Hospital
Sírio-Libanês e do Hospital das Clínicas da FMUSP.

Dr. Paulo Rizzo Genestreti

CRM-SP 71516
Membro da Equipe de Pesquisa do CPClin/SP.
Membro da Equipe de Pesquisa da Unidade de Coronariopatia Aguda do InCor-FMUSP.
Coordenador do Grupo de Diabetes do Hospital Bandeirantes/SP.

Dr. Roberto Raduan

CRM-SP 17978
Chefe do Serviço de Medicina Interna da Beneficência Portuguesa de São Paulo.
Vice-Presidente da Sociedade Brasileira de Clínica Médica, Regional São Paulo.
Coordenador do Departamento de Hiperglicemia Hospitalar da SBD.

Dr. Rogério Silicani Ribeiro

CRM-SP 94064
Coordenador Médico do Programa de Diabetes do Hospital Israelita Albert Einstein.
Mestre e Doutor em Endocrinologia pela EPM/UNIFESP.
MBA em Gestão em Saúde no INSPER.

Dr. Rubens Sargaço

CRM-SP 20317
Médico Efetivo de Clínica Médica e Endocrinologia e Coordenador do Núcleo Multidisciplinar de Atendimento ao
Diabético do Hospital Samaritano de São Paulo.
Vice-Coordenador do Departamento de Hiperglicemia Hospitalar da SBD.

Dra. Silmara A. Oliveira Leite

CRM-PR 11.654
International Fellowship em Diabetes, International Diabetes Center, Minnesota, EUA.
Doutora em Ciências Médicas pela UNIFESP.
Chefe da Unidade de Endocrinologia & Metabologia do Hospital da Cruz Vermelha Brasileira, filial do Paraná.

4
 Epidemiologia do diabetes mellitus e da hiperglicemia

A maioria dos diabéticos necessita de internação ao longo da vida. O diabetes mellitus (DM) é o principal
fator de risco de doenças cardiovasculares, insuficiência renal e neuropatia, condições que frequentemente
requerem tratamento hospitalar. De 20% a 50% dos pacientes desconhecem o DM e recebem o diagnóstico no
hospital.1-3 Dentre os diabéticos em seguimento ambulatorial, de 25% a 35% são internados a cada ano e 60%
a cada período de quatro anos.4

A prevalência de DM em internados varia de 15% a 35% e aumenta com a idade, a gravidade e a presença de
comorbidades.5-7 (Quadro 1) O DM afeta 25% dos internados por cardiopatias, 30% dos portadores de infecção
e até 50% dos idosos com demência e em nutrição enteral.8,9 O número de internações de diabéticos cresceu
de 60% a 140% nos últimos dez anos em diversos países, inclusive no Brasil.

Quadro 1. Prevalência de DM nas principais causas de internação

60
51
50
36
Prevalência (%)

40
31
30
24 24
20 17
20

10

0
Angina Infarto do Insuficiência Acidente vascular Amputação Amputação Insuficiência
miocárdio cardíaca cerebral (AVC) maior menor renal

Adaptado de: Health and Social Care Information Centre. National Diabetes Inpatient Audit – 2013. Disponível em:
http://www.hscic.gov.uk/catalogue/PUB13662/nati-diab-inp-audi-13-nat-rep.pdf. Acessado em 27/2/2015.

A importância do DM é frequentemente subestimada. O diagnóstico é omitido em até 40% dos prontuários, a

maioria dos diabéticos recebe insulina apenas para correção da hiperglicemia e até 60% deles apresentam hi-
perglicemia persistente.2,10,11 Os erros de medicação (omissão ou dose excessiva de insulina) afetam um terço
dos pacientes e, não raro, causam cetoacidose e hipoglicemia grave.6

Os pacientes com DM têm internações mais longas.12 O tempo médio de permanência no hospital aumenta um
dia nas internações eletivas e três dias nas emergenciais em comparação aos não diabéticos.4,6 Mais de 80%
das internações de diabéticos são emergenciais. Cerca de um terço dos diabéticos permanece internado por
mais de 14 dias e 15% deles por mais de 28 dias.6

5
 O DM agrava a evolução das doenças coexistentes que causam internação e aumenta o risco de morte.9,12,13,16-23
(Tabela 1) Mesmo em cirurgias eletivas, o DM aumenta em 50% o tempo de internação e a mortalidade, prin-
cipalmente nas cirurgias cardíacas e nos pacientes hiperglicêmicos.14,15 A hiperglicemia agrava o prognóstico
de pacientes com e sem DM. Aproximadamente 36% dos indivíduos hospitalizados apresentam hiperglicemia,
e dois terços deles são diabéticos.3 A hiperglicemia que ocorre em pacientes sem diagnóstico prévio de DM é
denominada de hiperglicemia por estresse.24

Tabela 1. COMPLICAÇÕES E RISCO RELATIVO DE MORTE ENTRE INTERNADOS:

OS DIABÉTICOS INTERNADOS POR DIFERENTES CAUSAS COMPARADOS AOS
NÃO DIABÉTICOS

Condição clínica Complicações observadas entre os diabéticos Risco relativo de morte

Angina/infarto Diagnóstico tardio devido à escassez de sintomas 1,4

Lesões ateroscleróticas mais extensas e difusas
Piores resultados após trombólise e revascularização
Maior proporção de insuficiência cardíaca

Insuficiência cardíaca Maior incidência e progressão do déficit contrátil 3,5

Tendência maior a miofibrose e disfunção diastólica
Maior frequência de isquemia microvascular

Acidente vascular cerebral Maior comprometimento da zona de penumbra 2,4

Aumento do risco de transformação hemorrágica
Pior resposta terapêutica à trombólise

Insuficiência renal Maior risco de lesões vasculares e amputação 3,9

Perda de acesso (fístula ou cateter) mais frequente
Progressão de retinopatia com uso de eritropoetina

Doença arterial periférica Maior incidência de infecção, úlceras e gangrena 2,4

Maior risco de amputação

Infecções Redução da resposta imunológica celular Não definido

Maior recorrência de infecções
Possível risco de infecções multirresistentes

Adaptado a partir das referências 9, 13, 16-23.

Hiperglicemia por estresse

A hiperglicemia por estresse, principal diagnóstico diferencial do DM entre internados, é caracterizada pela
elevação transitória e reversível da glicemia em situações agudas, como doenças graves, cirurgia, trauma,

6
choque, e pelo uso de medicamentos e de nutrição enteral ou parenteral.24,25 Essa condição afeta cerca de
10% dos internados e está associada a prognóstico mais grave, com mortalidade de 16%, em comparação a
3% entre os diabéticos e a 1,7% entre os não diabéticos.3

A hiperglicemia decorre da resposta hormonal (epinefrina, glucagon, GH e cortisol) e inflamatória (TNF e inter-
leucinas) ao estresse, o que eleva a produção hepática de glicose e a resistência à insulina e piora a função
da célula beta. A administração de corticoides, catecolaminas e glicose agrava esse estado. A hiperglicemia
causa distúrbios hidroeletrolíticos, disfunção dos neutrófilos e do endotélio e aumenta o estresse oxidativo e a
inflamação sistêmica.24,25 (Quadro 2)

Quadro 2. Causas e efeitos da hiperglicemia por estresse

Glicocorticoides, catecolaminas Resistência à insulina Glicose

(endógenos e exógenos) Disfunção da célula beta (IV e enteral)

Lipólise
Inflamação, (células gordurosas)
citosinas
Gliconeogênese
(fígado)

HIPERGLICEMIA

Circulação e eletrólitos Efeitos celulares Efeitos moleculares

• Depleção hidrica • Dano mitocondrial • Dano oxidativo
• Hipoperfusão • Disfunção neutrofílica • Glicação de proteínas
• Perda de eletrólitos • Difunção endotelial • Inibição de complementos

• Sepse
• Cicatrização prejudicada
• Neuromiopatia

Adaptado de: Dugan KM, Braithwaite SS, Preiser JC. Stress Hyperglycemia. Lancet. 2009; 373(9677),1798-1807;
Kavanagh BP, McCowen KC. Glycemic Control in the ICU. N Engl J Med 2010; 363(26):2540-6.

Além de determinar o prognóstico da internação, a hiperglicemia por estresse indica predisposição ao DM.
O risco de desenvolver a doença nos três anos seguintes à internação é de 2,6% nos pacientes com glicemia
superior a 126 mg/dL e de 9,9% se a glicemia for superior a 200 mg/dL.26

A importância da hipoglicemia

A hipoglicemia afeta de 5% a 20% dos pacientes hospitalizados, principalmente os tratados com antidiabéticos
ou insulina, mas também pode ocorrer entre os não diabéticos com antecedente de cirurgia digestiva, câncer

7
 ou patologias graves. A presença de hipoglicemia aumenta a morbimortalidade em diabéticos e não diabéticos
independentemente do nível de gravidade. Além da influência no prognóstico, a hipoglicemia causa ansiedade
e estresse entre os pacientes e seus familiares, bem como na equipe assistencial; em consequência, pode
retardar o início do tratamento da hiperglicemia.6,27,28

Na maioria dos casos, a hipoglicemia é causada pelos desajustes entre as doses de insulina e a quantidade
de carboidrato oferecida aos pacientes, constituindo uma das complicações iatrogênicas mais frequentes no
hospital. A implantação de protocolos e rotinas relacionadas ao uso de medicamentos de alto risco reduz a
chance de eventos adversos.27,28

Qual é a glicemia ideal em pacientes hospitalizados?

Na última década, a meta glicêmica relativa aos indivíduos internados foi modificada em decorrência dos
estudos com pacientes críticos. Anteriormente predominava o conceito de redução da morbimortalidade de
pacientes cirúrgicos com o controle intensivo, que visava manter a glicemia entre 80 e 110 mg/dL.29-32

Estudos posteriores com pacientes clínicos e cirúrgicos não confirmaram tais resultados e observaram ainda
maior risco de hipoglicemia e de mortalidade associado ao controle intensivo.33,34 Atualmente se sabe que a
hiperglicemia e a hipoglicemia aumentam a mortalidade de pacientes críticos e não críticos, com ou sem DM,
e a meta glicêmica recomendada está entre 140 e 180 mg/dL.27, 28, 35-37

No entanto, no caso de diabéticos com bom controle e sem hipoglicemia frequente ou com pós-operatório de
cirurgia cardiovascular, as metas glicêmicas podem ser mais baixas (de 100 a 150 mg/dL).35 Por outro lado, em
pacientes com doenças incuráveis progressivas sob cuidados paliativos na fase final de vida, a meta pode
ser mais alta (108 a 270 mg/dL).36 As metas glicêmicas devem ser claramente registradas e identificadas em
relação a cada paciente.

8
 Diagnóstico do DM e da hiperglicemia em pacientes hospitalizados

O diagnóstico de DM deve ser investigado em todas as admissões. Entre os diabéticos, deve-se identifi-
car o tipo, o tratamento, o nível de controle e a frequência da hipoglicemia.38 Além das alterações glicê-
micas, os diabéticos devem passar por avaliação contínua do risco de queda e da ocorrência de úlceras.
(Quadro 3)

Quadro 3. RAZÕES PARA RASTREAR A GLICEMIA DE TODOS

OS PACIENTES COM E SEM DM

• De 15% a 35% dos internados têm DM.

• 50% dos diabéticos desconhece o diagnóstico.

• 10% dos não diabéticos apresentam hiperglicemia.

• O DM e a hiperglicemia influenciam o prognóstico.

• A dosagem de glicemia é simples, rápida e barata.

• O uso de insulina melhora os desfechos.

A glicemia deve ser dosada em todos os pacientes hospitalizados, com ou sem DM, no momento da admissão e
durante a ocorrência dos fatores de risco descritos no quadro 4. Uma vez que a maioria das admissões de dia-
béticos tem caráter emergencial, é aconselhável o rastreamento da glicemia nos serviços de pronto-socorro
e de emergência.27

A glicemia capilar à beira do leito é um método fácil e rápido, mas se deve utilizar um aparelho calibrado e va-
lidado, com acurácia em diferentes amostras, condições de hematócrito, saturação de oxigênio ou de medica-
mentos. Os profissionais devem ser treinados para o procedimento, e o sistema deve permitir o rastreamento
de todos os exames realizados segundo a norma técnica vigente.39,40

As amostras venosas e arteriais devem ser obtidas sem contaminação, com soluções de glicose, e imedia-
tamente anticoaguladas. O uso de resíduos de material em seringas e cateteres, prática comum, aumenta o
risco de ocorrência de erros. A glicemia capilar é contraindicada se houver edema, hipoperfusão periférica ou
choque, mas é possível substituí-la pela dosagem de glicemia feita em aparelhos de gasimetria, método mais
confiável. Os glicosímetros com glicose desidrogenase (GDH-PQQ) devem ser evitados no caso de pacientes
em diálise peritoneal pelo risco de superestimação da glicemia.27, 28, 39

9
 Quadro 4. FATORES DE RISCO PARA DM E HIPERGLICEMIA DE ESTRESSE

• Idade superior a 40 anos.

• Antecedente familiar de DM.

• Obesidade centrípeta.

• Síndrome de ovários policísticos.

• Uso de corticoides, antipsicóticos e antidepressivos.

• Presença de infecção por HIV.

• Hepatopatia ou etilismo.

• Antecedente de DM gestacional.

• Presença de acantose nigricans.

• Sintomas sugestivos de hiperglicemia (poliúria, polifagia, redução de peso etc.).

• Presença de doença aguda (principalmente em emergências).

• Cirurgia ou trauma recente.

A glicemia plasmática em sangue periférico deve ser usada para confirmar uma hiperglicemia inesperada
antes do tratamento, pois apresenta menor risco de ocorrência de erros pré-analíticos, assim como maior
acurácia. As principais desvantagens da dosagem de glicemia plasmática ou capilar são a influência da ali-
mentação e do estresse agudo, o risco de contaminação da amostra obtida em cateter com infusão de glicose
e a limitação relativa ao diagnóstico diferencial de DM e de hiperglicemia por estresse.27, 28, 39

Na recomendação atual, a hiperglicemia é definida como glicemia acima de 140 mg/dL (jejum) ou 180 mg/dL
(coleta aleatória). A hipoglicemia é definida como glicemia abaixo de 70 mg/dL, considerada grave se for infe-
rior a 40 mg/dL.27, 28 Os valores de corte devem ser padronizados em cada hospital.38

A hemoglobina glicada (A1C) deve ser dosada em todos os diabéticos sem exame recente disponível para
avaliar o controle prévio e auxiliar no planejamento da alta. Nos pacientes hiperglicêmicos sem DM prévio,
níveis de A1C superiores a 6,5% permitem estabelecer o diagnóstico de DM. No entanto, perdas e transfusões
sanguíneas, hemoglobinopatias, insuficiência renal e uso prolongado de corticoides reduzem a sensibilidade
da A1C.27, 28

10
 Tratamento da hiperglicemia no paciente crítico

O início do uso de insulina em pacientes críticos com ou sem DM deve ser considerado se houver hiperglice-
mia superior a 180 mg/dL. A infusão intravenosa contínua de insulina é a terapia de escolha para pacientes
críticos. A meia-vida curta da insulina regular intravenosa permite o rápido controle da hiperglicemia e da
hipoglicemia.28 (Tabela 2)

Tabela 2. PERFIL DE AÇÃO DAS INSULINASa

Tipo Início Pico Duração

Regular (via IV) imediato - 4-5 min

Lispro/glulisina/asparte 5-15 min 1-2 h 4-6 h

Regular 30-60 min 2-3 h 6-10 h

NPH 2-4 h 4-10 h 12-18 h

Glargina 2h - 20-24 h

Detemir 2h - 20-24 h

Degludecab 30-90 min - Maior que 24 h

a. A disfunção renal altera a farmacocinética das insulinas, com exceção da insulina degludeca.
b. A insulina degludeca atinge níveis estáveis somente após 3 dias de uso, e é recomendada apenas para
pacientes que fazem uso prévio dessa insulina.

A terapia com insulina deve ter início ainda no pronto-socorro para evitar atrasos de controle glicêmico decor-
rentes das transições entre o setor de emergência, a UTI, as salas cirúrgicas e as enfermarias. Até mesmo os
pacientes não internados devem ser orientados sobre as alterações de glicemia e a necessidade de insulina e
encaminhados para avaliação do diagnóstico de diabetes.

A hiperglicemia deve ser confirmada antes de ser tratada, e no caso de portadores de diabetes mellitus tipo 1
(DM1), patologias do pâncreas, acidose ou glicemia acima de 300 mg/dL recomenda-se a dosagem de corpos
cetônicos. O tratamento da cetoacidose requer atenção à velocidade de correção da glicemia, da acidose e
do potássio para evitar edema cerebral e prevenir desequilíbrios hidroeletrolíticos.41

11
 Alguns protocolos recomendam um bolus inicial de insulina. A velocidade de infusão deve ser ajustada a cada
hora conforme a glicemia, ampliando-se o intervalo se houver estabilidade glicêmica. A meta recomendada é
de 140 a 180 mg/dL, evitando-se valores inferiores a 100 mg/dL. Metas mais baixas (de 100 a 150 mg/dL) podem
ser usadas em cirurgia cardíaca28, 35 ou em cirurgias de pequeno porte que não requeiram jejum prolongado.
Recomenda-se a manutenção de um aporte intravenoso de glicose de 2 g por quilo de peso ao dia e a reposi-
ção das necessidades de sódio e potássio.42

A infusão deve ser mantida continuamente. Se houver interrupções por tempo superior a 30 minutos seguidas de
hiperglicemia, deve-se reiniciar o protocolo, recalculando-se a velocidade de infusão devido à curta meia-vida. A
maioria dos pacientes atinge o controle depois de 5 a 6 horas de infusão. Se não houver queda dos níveis de gli-
cemia ou se a velocidade de infusão for superior a 10 U/h, convém reavaliar o paciente e a dosagem de glicemia,
bem como trocar a solução de insulina.

A incidência descrita de hipoglicemia inferior a 70 mg/dL é de 16%, enquanto a de hipoglicemia grave (inferior
a 40 mg/dL) é de 0,5% com terapia intravenosa.33 A hipoglicemia deve ser tratada com 10 a 20 mL de solução de
glicose a 50%. Outra maneira mais específica de determinar o volume de glicose a ser administrado é o cálculo
através da equação (volume de glicose a 50% [mL] = [100-glicemia] x 0,4). A glicemia deve ser reavaliada no
período de 5 a 15 minutos. Todos os episódios de hipoglicemia devem ser avaliados quanto à causa raiz e a
prescrição de insulina deve ser reavaliada.28, 35 A correção da hipoglicemia por via oral deve ser sempre prefe-
rível, exceto quando o nível de consciência do paciente não permita isso. (Quadro 5)

Quadro 5. PREPARO DA SOLUÇÃO DE INSULINA

1. A solução deve ser preparada e checada por dois profissionais para evitar erros de diluição.

2. Diluir e homogeneizar 100 unidades de insulina regular em 100 mL de soro fisiológico a 0,9% (1 U/mL).

3. Desprezar 10% da solução através do equipo para saturar a ligação da insulina.

4. Identificar (com etiqueta) a solução e o horário de preparo.

5. Instalar a solução em via distinta de soluções de reposição eletrolítica e de administração

de medicamentos para evitar interferências recíprocas na velocidade da infusão.

6. Avaliar a glicemia e iniciar a infusão conforme o protocolo, registrando-a em prontuário.

7. Trocar a solução e o cateter a cada 6 horas devido à precipitação e à perda de efetividade.

A transição da via intravenosa para a subcutânea deve ocorrer, de forma ideal, apenas quando houver estabili-
dade do controle glicêmico e do quadro clínico. Na transição, a dose total subcutânea diária pode ser estimada

12
com base no total infundido nas últimas 6 horas (multiplicado por 4). De modo geral, prevendo-se a estabilidade
clínica do paciente, promove-se a redução de 20% da estimativa diária de insulina. A distribuição entre insulina
basal e prandial deve seguir o protocolo subcutâneo padronizado no hospital e na maioria das vezes fica em
torno de 50% para cada componente. O início da insulina subcutânea deve ocorrer pelo menos 2 horas antes
da interrupção da infusão intravenosa e a glicemia deve ser monitorada com mais frequência após a transição
para avaliar a necessidade de ajustes de dose.35

Embora seja recomendável o uso de insulina basal, essa forma de prescrição pode não ser necessária em
pacientes com glicemia estável que fazem uso de doses inferiores a 0,5 unidade por hora ou que estão em pro-
cesso de redução das doses de corticoide, de drogas vasoativas, em transição de dieta parenteral ou enteral
para via oral ou em início de diálise coincidente com a transição da via intravenosa para a subcutânea.35

As ferramentas de apoio à decisão disponíveis em computadores ou bombas de infusão inteligentes podem

integrar as informações de infusão de dieta enteral e parenteral, facilitar o ajuste de dose, diminuir a sobre-
carga de trabalho, melhorar a eficácia, aumentar a segurança e reduzir o número de exames necessários.43,44
(Quadro 6)

Quadro 6. PROTOCOLOS DE INSULINA ENDOVENOSA DISPONÍVEIS

PARA CONSULTA NA INTERNET
• University of Pittsburgh Medical Center (meta: 140-180 mg/dL)
http://inpatient.aace.com/sites/all/files/UPMC_140-180_IV_Insulin_Protocol.pdf.

• Joslin Diabetes Center (meta 140-180 mg/dL)

https://www.joslin.org/docs/Inpatient_Guideline_10-02-09.pdf.

• Yale University (meta 120-160 mg/dL)

http://inpatient.aace.com/sites/all/files/Yale_IIP_MICU120-160_2011.pdf.

13
 Tratamento da hiperglicemia no paciente não crítico

Até mesmo para os pacientes não críticos, a insulina é a droga de escolha no controle da hiperglicemia, pois
tem ação mais rápida, permite a titulação de dose e pode ser usada em diferentes contextos. De modo geral se
recomenda considerar o início do uso de insulina nos pacientes não críticos com glicemia acima de 140 mg/dL
(jejum) ou acima de 180 mg/dL (coletas aleatórias).27, 28

Recomenda-se padronizar o uso de insulina de correção. Na tabela 3 estão definidas, como exemplo, as doses
de correção de insulina recomendadas pela Endocrine Society. No entanto, é importante observar que a quan-
tidade de insulina recomendada nesse exemplo pode ser excessiva para pacientes idosos e com redução da
função renal e deve ser adaptada ao perfil dos pacientes atendidos em cada serviço e à experiência da equipe
que implanta os protocolos. No caso dos pacientes com glicemia acima da meta por mais de um dia, deve-se
associar insulina basal de longa duração em esquema basal-bolus. Em teoria, essa posologia mimetiza a se-
creção pancreática basal e os picos pós-prandiais visando a um efeito mais fisiológico e contínuo.27, 28

Tabela 3. EXEMPLO DE ESCALA DE DOSES DE CORREÇÃO (EM UNIDADES) DE

HIPERGLICEMIA (RECOMENDADO PELA ENDOCRINE SOCIETY )

Glicemia (mg/dL) Sensível Usual Resistente

141 - 180 2 4 6

181 - 220 4 6 8

221 - 260 6 8 10

261 - 300 8 10 12

301 - 350 10 10 12

351 - 400 12 14 16

>400 14 16 18

Pacientes sensíveis: idosos, com insuficiência renal e hepática; usuais: diabéticos tipo 1 e tipo 2 com peso normal;
resistentes à insulina: obesos, que fazem uso de corticoide.

Adaptado de: Umpierrez GE, et al. Endocrine Society. Management of hyperglycemia in hospitalized patients in
non-critical care setting: an endocrine society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2012 Jan;97(1):16-38.

14
Em pacientes diabéticos previamente insulinizados, os ajustes de dose de insulina devem considerar o grau
de controle prévio, a sensibilidade à insulina e a frequência de hipoglicemia, levando também em conta as
situações que frequentemente influenciam a glicemia no hospital, como as variações de aporte nutricional, a
evolução clínica, o nível de gravidade, a função renal, o uso de corticoide e os procedimentos invasivos.

O uso de outros antidiabéticos deve ser avaliado criteriosamente. A metformina é contraindicada para pacien-
tes expostos a contraste, com perda de função renal e risco de acidose láctica. As sulfonilureias aumentam o
risco de hipoglicemia, principalmente em pacientes idosos e com perda da função renal. As tiazolidinedionas
aumentam a retenção hídrica e os análogos de GLP-1 podem causar náuseas e vômitos. Recomenda-se, de
modo geral, a interrupção dos antidiabéticos orais.27, 28

Para os pacientes hiperglicêmicos com ou sem DM e sem uso prévio de insulina, recomendam-se protocolos
de insulina basal-bolus. As doses devem ser ajustadas diariamente, de acordo com as glicemias, antes das
refeições e no período noturno. Aos pacientes inapetentes ou com náuseas, as doses prandiais devem ser
administradas após a refeição, tendo-se como referência a quantidade de alimento ingerida. Na falta de aporte
nutricional, essas doses devem ser suspensas. No caso dos pacientes que recebem nutrição enteral ou pa-
renteral, as glicemias devem ser avaliadas a cada 4 horas. O ajuste de dose deve considerar as necessidades
individuais, a evolução clínica da doença e as modificações do plano terapêutico que interferem na glicemia,
como o jejum, a introdução ou a suspensão de medicamentos e a diálise.45-47 (Quadro 7)

Quadro 7. EXEMPLO DE PROTOCOLO SUBCUTÂNEO

1. Confirmar a hiperglicemia e colher A1C.

2. Calcular a dose total: 0,4 UI/kg de peso.

a. Idade >70 anos, RFG <60 mL/min: 0,3 UI/kg.

b. Corticoide ou glicemia >200 mg/dL: 0,5 UI/kg.

3. Prescrever 50% em insulina basal em dose única (análogo) ou fracionada (NPH).

4. Prescrever 50% em dose pré-prandial dividida: 1/3 antes do café, do almoço e do jantar.

5. Prescrever escala de correção conforme padronização do hospital.

6. Monitorar a glicemia antes das refeições e no período noturno (22 h) e ajustar.

7. Ajustes da insulina basal no dia seguinte: se houver hipoglicemia, reduzir 20%; se a

hiperglicemia persistir, aumentar 20%.

Adaptado de: Umpierrez GE1, et al. Endocrine Society.Management of hyperglycemia in hospitalized patients in
non-critical care setting: an endocrine society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2012 Jan;97(1):16-38

15
 A hipoglicemia é a principal complicação do uso de insulina.33, 34 Os pacientes e os cuidadores devem ser orien-
tados sobre prevenção, sinais e sintomas de hipoglicemia. Se houver suspeita, a glicemia deve ser dosada.
A correção pode ser feita com 15 gramas de glicose por via oral. Se houver rebaixamento de consciência ou
incapacidade de deglutição, pode-se administrar de 10 a 20 mL de glicose a 50% por via intravenosa ou 1 mg de
glucagon intramuscular. A glicemia deve ser reavaliada no período de 5 a 15 minutos para restabelecer valores
superiores a 100 mg/dL, e o plano terapêutico deve ser revisado.27, 28

Nos estudos com insulina glargina (basal) e insulina glulisina nas doses pré-prandiais e de correção, a meta
glicêmica foi atingida em 66% dos pacientes clínicos e 55% dos cirúrgicos. Até 17% dos pacientes ainda apresen-
taram glicemias acima de 240 mg/dL mesmo com o ajuste de dose. Ocorreu hipoglicemia (menos de 60 mg/dL) em
11% dos pacientes cirúrgicos e em 3% dos pacientes clínicos.45-47

Nos esquemas de insulina pré-prandial, são comuns as dificuldades de acoplar horários de refeições, glice-
mia capilar e administração de insulina. Um estudo demonstrou que, entre os pacientes que recebem insulina
basal, a supressão das doses pré-prandiais em bolus não afetou de forma significativa o controle de hipergli-
cemia e hipoglicemia. No entanto, a eficácia do controle foi aparentemente inferior à observada nos estudos
anteriores. A proporção de glicemias de 70 a 180 foi de 42% no grupo basal-bolus, de 37% no grupo basal
associado à escala de correção e de 32% no grupo tratado apenas com correção.47

Outra dificuldade comum é a disponibilidade dos análogos de insulina no hospital. A combinação de insulina
NPH e insulina regular em doses fracionadas antes do café (2/3 da dose total) e do jantar (1/3) apresenta efi-
cácia comparável à dos análogos de insulina detemir e asparte (48% e 45% dos pacientes na meta respectiva-
mente). De modo geral, o risco de hipoglicemia é maior com o uso de insulina humana.48,49

16
 Situações especiais

O controle glicêmico dos indivíduos internados é especialmente complexo em algumas situações, como no
período perioperatório, no caso dos pacientes com insuficiência renal (em particular os dialíticos), na terapia
com corticoide, na nutrição enteral e parenteral e nos casos de cuidado paliativo.

Essas situações relativamente frequentes se caracterizam pela labilidade glicêmica, pela alta morbimortali-
dade e pela falta de estudos que embasem as condutas adequadas em tais casos. Descrevemos em seguida
as condutas recomendadas por diversas sociedades de especialistas que podem orientar as decisões. Enfa-
tizamos que, dada a falta de evidências, a decisão terapêutica deve ser tomada caso a caso, monitorando-se
o controle glicêmico.

Pacientes cirúrgicos

Todo paciente com indicação de cirurgia eletiva deve ser avaliado quanto à presença de DM. Nos diabéticos,
deve-se avaliar a presença de complicações (principalmente as cardiovasculares), o controle glicêmico e o
uso de medicamentos associados ao risco de complicações.50 (Quadro 8)

Quadro 8. PREPARO PRÉ-OPERATÓRIO NO DM

1. Avaliar A1C e complicações do DM.

2. Otimizar o controle glicêmico.

3. Manter os antidiabéticos orais, mas considerar:

a. A suspensão da metformina se houver contraste;

b. A suspensão da sulfonilureia em idosos, nefropatas ou na presença de outro risco de hipoglicemia;

c. A suspensão da metformina e de análogos de GLP-1 se houver cirurgia digestiva.

No dia cirúrgico

1. Suspender antidiabéticos orais e injetáveis.

2. Avaliar a redução (de 30% a 50%) da insulina basal.

3. Manter aporte de glicose IV compatível com as necessidades diárias (2 g/kg/dia) em associação

à reposição de sódio e potássio.

No dia anterior à internação cirúrgica eletiva de diabéticos, recomenda-se manter os antidiabéticos orais e
injetáveis e a insulina. No entanto, a metformina deve ser suspensa 48 horas antes do uso de contraste. Nos

17
 pacientes em risco de hipoglicemia, pode-se considerar a suspensão do uso de sulfonilureia. No dia cirúrgico,
recomenda-se suspender os antidiabéticos orais e os injetáveis. A dose basal pode ser mantida ou, nos pa-
cientes que recebem doses mais altas, reduzida de 30% a 50% de acordo com a glicemia.50

Os pacientes em jejum, que fazem uso de insulina, devem ter prioridade na programação de cirurgias. A hipoglice-
mia deve ser prevenida com a identificação do risco por parte da equipe assistencial e o monitoramento frequente
da glicemia, inclusive na recuperação pós-anestésica. A correção da hiperglicemia pode ser feita com insulina
subcutânea, conforme esquema prévio. No caso de pacientes dependentes de insulina ou submetidos a cirurgias
prolongadas, pode-se utilizar insulina intravenosa contínua.35,50 Recomendamos o controle intraoperatório da glice-
mia, que pode ser feito pelo anestesista ou pela enfermagem do centro cirúrgico com treinamento prévio.

Insuficiência renal

A influência da insuficiência renal nos ajustes de dose de insulina depende da fase de progressão da lesão re-
nal e da terapia dialítica utilizada. Se houver redução do ritmo de filtração glomerular estimado (RFGe) inferior
a 50, a dose de insulina necessária deverá diminuir cerca de 25%. Se o RFGe estiver abaixo de 10, a dose de
insulina deverá ter redução adicional de 50%.22

Nos pacientes tratados com diálise peritoneal, a utilização de soluções de diálise com maior concentração de
glicose pode causar hiperglicemia. Nos pacientes tratados com hemodiálise, a resistência à insulina aumenta
em períodos de uremia e ocorre tendência à hipoglicemia durante e depois da terapia dialítica. Cerca de 75%
dos episódios de hipoglicemia ocorrem nas 24 horas consecutivas à diálise. Assim, as doses basais no período
posterior à diálise devem ser reduzidas no mínimo 15%22 e as insulinas de ação rápida devem ser evitadas no
período imediatamente anterior ao procedimento.

Nutrição enteral e parenteral

A inapetência é comum entre os pacientes internados, e a presença de hiperglicemia pode, equivocadamente,

retardar a introdução de terapias de suporte nutricional. A necessidade calórica do paciente hospitalizado
com DM varia de 25 a 35 calorias por dia, e o aporte de carboidrato deve ser de no mínimo 200 gramas ao dia.42

No caso dos pacientes em nutrição enteral, a glicemia é influenciada pela quantidade de carboidratos, pela
composição da dieta e pela sincronia entre a oferta de carboidrato e o efeito das insulinas. Se houver hipergli-
cemia, deve-se evitar a hiperalimentação, e as fórmulas para DM com menor proporção de carboidrato (33%
a 40%) e maior conteúdo de ácidos graxos e fibras são uma alternativa.

18
O controle da hiperglicemia pode ser feito com insulina humana (NPH ou mistura de NPH/R) em doses fra-
cionadas, se a infusão for intermitente, ou com análogos de insulina de longa duração em dose única se a
infusão da dieta for contínua. É, porém, fundamental atentar para o efeito da insulina de ação prolongada
nas pausas da dieta. Os ajustes de dose podem ser calculados com base em uma fração (em geral 50%) da
dose total de correção do dia anterior. A incidência de hipoglicemia com tais esquemas é de cerca de 1%.42
(Quadro 9)

Quadro 9. Fluxograma do tratamento de hiperglicemia

durante o uso de nutrição enteral
Paciente Paciente
não crítico crítico

Nutrição enteral Nutrição enteral

contínua intermitente

a) Insulina basal + bolus (glulisina, lispro ou R)

Insulina basal: 0,15-0,25 UI/kg/dia
50-60% da dose total no horário da dieta Uso preferencial de
a) Glargina ou determir 1 x ao dia
b) NPH/R (70/30): 5 a 7 UI a cada 100 g de insulina intravenosa contínua
b) NPH fracionada 2 a 3 x ao dia
glicose fracionada 2 a 3 vezes ao dia

Associar escala de correção em caso de hiperglicemia e ajustar a dose conforme a evolução

Adaptado de: Gosmanov AR, Umpierrez GE. Management of hyperglycemia during enteral and parenteral nutrition
therapy. Curr Diab Rep. 2013;13(1):155-62.

Para os pacientes que recebem nutrição parenteral, o aporte recomendado de glicose é de 2 gramas por
quilo de peso ao dia. Se houver hiperglicemia em pacientes instáveis, a insulina deverá ser administrada
por via intravenosa e de preferência em separado da nutrição para facilitar os ajustes de dose. No caso dos
pacientes críticos estáveis, a insulina pode ser adicionada à fórmula de nutrição parenteral, ajustando-se
a proporção de insulina e de glicose de acordo com protocolos específicos.42 Nos pacientes não críticos
pode-se usar a combinação de insulina basal em associação às doses de insulina de curta duração para
correção da hiperglicemia.

As transições de aporte nutricional são períodos de alto risco de ocorrência de hipoglicemia. Se houver
interrupção ou mudança da terapia nutricional na vigência do efeito de insulina ou de antidiabético, a
glicemia deverá ser monitorada a cada hora e o aporte de glicose intravenosa deverá ser mantido. A hi-
poglicemia pode ser tratada por meio de sonda enteral, porém se deve considerar a alta viscosidade das
soluções de glicose.

19
 Hiperglicemia induzida por corticoide

A hiperglicemia afeta a maioria dos pacientes que fazem uso de corticoide, principalmente no período pós-
-prandial. A intensidade e a duração do efeito dependem do corticoide. Esses pacientes devem, portanto, ser
monitorados por 48 horas.51

Na hiperglicemia induzida por prednisona, o uso da insulina humana NPH em administração simultânea pode
ser eficaz devido à farmacocinética semelhante. Outra prática comum é o aumento da proporção de insulina
prandial até 80% em relação à basal. Tais condutas ainda não estão embasadas por estudos, mas podem ser
adotadas a critério clínico, observando-se a resposta glicêmica. Se houver redução das doses de corticoides,
a insulina deverá ser ajustada para prevenir hipoglicemia.51 (Tabela 4)

Tabela 4. PERFIL DE AÇÃO DOS CORTICOIDES

Corticoide Potência Duração (h)

Hidrocortisona 20 mg 8

Prednisona 5 mg 16-36

Metilprednisolona 4 mg 18-40

Dexametasona 0,75 mg 36-54

Betametasona 0,75 mg 36-54

Adaptado de: Joint British Diabetes Societies for Inpatient Care (JBDS-IP). Management of Hyperglycaemia and
Steroid (Glucocorticoid) Therapy. Disponível em: http://www.diabetologists-abcd.org.uk/JBDS/JBDS_IP_Steroids.pdf.
Acessado em 10/04/2015.

Pacientes em cuidados paliativos

O controle glicêmico dos pacientes que recebem cuidados paliativos e são portadores de doenças progressi-
vas e incuráveis (como demência e câncer avançado) deve ser menos rígido, mas deve também evitar a hiper-
glicemia acentuada (acima de 270 mg/dL) e principalmente a hipoglicemia para reduzir o sofrimento e a piora
da qualidade de vida do paciente, dos cuidadores e da família.36 No caso dos pacientes com doença estável
e prognóstico superior a um ano, a meta glicêmica no hospital segue a dos demais pacientes. Deve-se evitar
as drogas associadas a efeitos colaterais, como náusea e edema. A flexibilização da dieta, do monitoramento

20
glicêmico e da insulina deve ser considerada, adaptando-se às variações de apetite e da função renal, para
alcançar a maior autonomia possível.36

Entre os pacientes instáveis, o DM deve ser avaliado como causa tratável da piora clínica. Os cuidadores
devem ser orientados sobre o manejo glicêmico. No hospital, no caso dos pacientes com doença incurável
em estágio terminal, o monitoramento glicêmico através da dosagem de glicemia em amostras de sangue
periférico reduz as glicemias capilares desnecessárias e o sofrimento. As metas devem ser flexibilizadas (de
110 a 270 mg/dL).36

No caso dos pacientes que se encontram nos dias finais de vida, restritos ao leito, em estado semicomatoso
e com limitações de ingestão oral, o uso de insulina basal deve ser mantido nos dependentes de insulina em
doses compatíveis com as necessidades mínimas. A dose pode ser ajustada uma vez ao dia, de acordo com
os valores de glicemia. A suspensão do monitoramento e do tratamento é uma decisão complexa que deve
considerar o quadro clínico, a percepção da equipe profissional, a política de cuidados paliativos do hospital e
o desejo de pacientes e familiares.36 (Quadro 10)

Quadro 10. RECOMENDAÇÕES SOBRE O CONTROLE GLICÊMICO DOS

PACIENTES EM CUIDADOS PALIATIVOS
• Diabetes UK:
http://www.diabetes.org.uk/upload/Position%20statements/End-of-life-care-Clinical-recs111113.pdf.

• Society for Critical Care

http://ccforum.com/content/pdf/cc12537.pdf.

21
 A preparação da alta do paciente com DM

A programação de alta do paciente diabético tem início no primeiro dia de internação. A hospitalização é um
momento oportuno para a educação do diabético. Os principais aspectos dessa educação são orientação nu-
tricional, capacidade de medir e interpretar a glicemia, habilidade de aplicar insulina e prevenção e tratamento
da hipoglicemia.52 No entanto, o estresse, os efeitos dos medicamentos e da doença sobre a capacidade cog-
nitiva do paciente e a sobrecarga dos profissionais assistenciais podem dificultar esse processo e constituem
fatores que devem ser considerados pelos educadores.

Além da questão da educação, a preparação da alta do paciente com DM requer o monitor de glicemia e os
insumos e medicamentos de uso domiciliar necessários aos pacientes e disponíveis para uso imediato após a
alta. O paciente e seus cuidadores devem ser orientados sobre eventuais ajustes de tratamento, agendamento
do seguimento ambulatorial e disponibilidade de retaguarda para atendimento de urgências. Os pacientes que
apresentaram hiperglicemia hospitalar sem diagnóstico de DM no momento devem receber orientação sobre
seguimento médico devido ao alto risco de desenvolver diabetes mellitus tipo 2 (DM2).26 (Quadro 11)

Quadro 11. EXEMPLO DE CHECKLIST PARA EDUCAÇÃO DE PACIENTES COM DM

• Conhecer o tipo de DM, os sinais e os sintomas.

• Entender a influência de doenças agudas (gripe, gastroenterite) sobre o diabetes.
• Compreender o conteúdo calórico e fibroso dos alimentos (entender os rótulos).
• Conhecer as fontes de carboidratos e calorias e as quantidades ideais por refeição.
• Compreender a importância do fracionamento das refeições.
• Conhecer o conceito e a recomendação de atividade física segundo a OMS.
• Identificar as possibilidades de aumento de atividade física.
• Orientar os níveis adequados de glicemia para a prática de atividade física.
• Entender e efetuar a monitorização da glicemia conforme a prescrição.
• Identificar as metas de glicemia de jejum e pós-prandial conforme a orientação médica.
• Entender as interações de exercício, alimentação, medicação oral e insulina.
• Conhecer e entender os medicamentos e as insulinas prescritos pelo médico.*
• Ser capaz de fazer a autoaplicação de insulina.*
• Orientar a conservação e a segurança na utilização e no descarte de insumos.*
• Conhecer as causas, os sinais e sintomas, a prevenção e o tratamento da hipoglicemia.*
• Conhecer as fontes de informação sobre o diabetes (SBD e ADA, entre outras).
* Aspectos essenciais para a alta.

Quadro continua na página seguinte.

22
A reintrodução dos antidiabéticos orais deve ocorrer ainda no hospital, antes da alta. No caso dos pa-
cientes com A1C superior a 7%, pode-se associar o uso de antidiabéticos orais e de insulina basal ao
deitar-se ou o esquema basal-bolus utilizado no hospital. (Quadro 12)

Os pacientes devem ser orientados sobre as consultas ambulatoriais seguintes e a disponibilidade de

retaguarda médica para atendimento de urgências.27,52

Quadro 12. Algoritmo de alta hospitalar baseado na A1C* admissional

Tratamento na alta

A1C < 7% A1C 7%-9% A1C > 9%

Manter tratamento anterior Otimizar o tratamento: manter Otimizar o tratamento: alta

à internação medicamentos anteriores
(salvo contraindicações) (salvo contraindicações)
Associar novos ADO e/ou
insulina basal
(50% da dose hospitalar)
com insulina basal-bolus
(70% da dose hospitalar)
Associar ADO
(salvo contraindicações)

* A meta de A1C deve ser individualizada. Este algoritmo serve como guia para pacientes com meta de A1C <7%.
Resumo didático elaborado pelos autores.

Além da hemoglobina glicada, o novo quadro clínico do paciente pode limitar a prescrição, portanto alguns
riscos devem ser avaliados na alta. (Tabela 5)

Quadro continua na página seguinte.

23
 Tabela 5. CONSIDERAÇÕES SOBRE A ESCOLHA DE MEDICAMENTOS NA ALTA

Medicação Considerações sobre a medicação

Metformina Na função renal; na possibilidade de exame com contraste em breve.

Sulfonilureia No risco de hipoglicemia e no ganho de peso; não usar logo após

infarto agudo do miocárdio.

Inibidores da enzima DPP-4 No histórico de pancreatite.

Agonistas do receptor de GLP-1 No histórico de pancreatite.

Inibidores de SGLT2 Na função renal e no risco de infecção urogenital.

Tiazolidinedionas No risco de insuficiência cardíaca e de fraturas.

Insulinas No risco de hipoglicemia.

24
 Implantação de programa de controle glicêmico em pacientes hospitalizados

Os estudos e as recomendações citados anteriormente não devem ser tomados como soluções aplicáveis à
rotina de todos os hospitais, mas podem servir de base à implantação de políticas e de protocolos adaptados
a cada contexto. A implantação desses protocolos requer uma equipe multiprofissional que deve revisar a
literatura, selecionar o protocolo mais adequado, avaliar seu uso em estudo piloto, promover adaptações ao
contexto local e desenvolver ferramentas de apoio, assim como profissionais que auxiliem na implantação e no
monitoramento dos indicadores de hiperglicemia e hipoglicemia. O uso de protocolos deve ser aprovado pela
diretoria médica e clínica do hospital.

A implantação desses protocolos tem potencial para reduzir o tempo de internação, o risco de readmissão
precoce e a morbimortalidade dos pacientes diabéticos. É também importante considerar os reflexos na dis-
ponibilidade de leitos e na redução de custos de saúde, que agregarão benefícios ao paciente, ao hospital, ao
sistema de saúde e a toda a sociedade. (Quadro 13)

Quadro 13. OBJETIVOS DO PROGRAMA DE DM

1. Padronizar os valores do diagnóstico de hiperglicemia e de hipoglicemia no hospital.

2. Em conjunto com o laboratório, avaliar a qualidade e a confiabilidade da glicemia capilar.

3. Padronizar as escalas de correção e as prescrições de insulina no hospital.

4. Implantar protocolos de hiperglicemia para pacientes críticos e não críticos.

5. Implantar um protocolo rápido e eficaz de prevenção e tratamento de hipoglicemia.

6. Desenvolver treinamentos de capacitação dos profissionais assistenciais.

7. Disponibilizar educação específica ao paciente diabético internado.

Esse programa deve ser constituído por profissionais assistenciais de todas as áreas dedicadas ao cuidado do
paciente com diabetes ou alterações glicêmicas, incluindo-se equipe médica, de enfermagem, de nutrição, de
reabilitação, de farmácia e de psicologia, que devem receber treinamento e capacitação adequados. A diretriz
do programa deve definir o papel assistencial de cada profissional. (Quadro 14)

O programa deve definir sua missão, seus objetivos e sua população-alvo, além de estabelecer indicadores
mensuráveis e comparáveis para avaliar a qualidade assistencial ao longo do tempo e compará-la com a de
outras instituições. Os indicadores podem refletir a qualidade do cuidado, como a porcentagem de pacientes
diabéticos com avaliação dos pés, a dosagem de hemoglobina glicada ou a prescrição de insulina basal.38

25
 Quadro 14. COMPETÊNCIAS DOS MEMBROS DA EQUIPE
MULTIDISCIPLINAR ASSISTENCIAL

AÇÕES DO MÉDICO:
• Coordenar a assistência multidisciplinar, com ênfase na aplicação e no acompanhamento do protocolo clínico.
• Orientar os pacientes, seus familiares e a equipe assistencial sobre o plano de tratamento, as metas
glicêmicas e as estratégias de controle.
• Determinar diretrizes de tratamento com base no conhecimento da farmacocinética da insulina.
• Coordenar a prevenção e o tratamento da hipoglicemia.
• Prevenir, detectar e tratar as complicações crônicas.
• Aplicar o plano educacional de alta do paciente.
• Fazer a transição do esquema intravenoso de insulina para o subcutâneo.
• Orientar o ajuste diário das doses de insulinoterapia plena.
AÇÕES DA EQUIPE DE ENFERMAGEM – APLICAÇÃO DO PROCOLO CLINICO:
• Realizar as glicemias, conforme as orientações do protocolo, no horário adequado.
• Documentar glicemias e doses administradas em impresso próprio.
• Aplicar a técnica de preparo e administração de insulina.
• Efetuar prevenção e tratamento de hipoglicemia.
• Se houver dúvidas sobre o protocolo, acionar o médico da equipe.
• Comunicar-se com o médico assistente.
• Acionar o médico especialista e os demais membros da equipe.
• Aplicar o plano educacional na alta do paciente.
• Atentar e aplicar os cuidados adequados ao tratamento do pé diabético.
• Dominar o timing da insulina pré-prandial e suplementar.
AÇÕES DO NUTRICIONISTA:
• Realizar a avaliação e fazer as recomendações nutricionais individualizadas.
• Fornecer as calorias suficientes às necessidades nutricionais e ao controle glicêmico.
• Efetuar a contagem de carboidratos.
• Implementar a educação nutricional, estimular a ingestão energética adequada e facilitar alterações dos
hábitos alimentares para a promoção e a manutenção da saúde e da qualidade de vida.
• Aplicar o plano assistencial da alta do paciente.
AÇÕES DO FARMACÊUTICO:
• Acompanhar o tratamento farmacológico proposto.
• Aconselhar a equipe assistencial sobre as propriedades dos medicamentos prescritos, incluindo a orientação
sobre farmacocinética, interações medicamentosas e possíveis reações adversas.
• Educar os pacientes e/ou os cuidadores sobre o manejo apropriado da insulina.
• Prevenir intoxicações, identificando e notificando as reações adversas aos medicamentos.
AÇÕES DO FISIOTERAPEUTA:
• Fazer avaliação fisioterapêutica individualizada.
• Orientar exercícios de alongamento e metabólicos como forma de aquecimento.
• Orientar exercícios ativos livres de grandes grupos musculares.
• Promover treino assistido de marcha ou deambulação.
• Promover educação sobre prática de exercícios físicos adaptados às necessidades do paciente.

Quadro continua na página seguinte.

26
O programa deve definir um padrão de avaliação dos pacientes com hiperglicemia ou hipoglicemia com base
em um instrumento de análise que facilite o reconhecimento dos fatores causadores das alterações de glice-
mia, como mostra a tabela 6.

Tabela 6. EXEMPLO DE INSTRUMENTO DE ANÁLISE DE HIPERGLICEMIA

OU DE HIPOGLICEMIA

Informações na admissão
Tem DM? Tipo: Dieta (via, tipo, intervalo):
Drogas hipoglicemiantes (insulina, droga oral ou injetável):
Glicemia capilar da admissão:
Pulseira: Avaliação risco: Paciente orientado:
Análise da hiperglicemia (acima de 180 mg/dL)
Glicemia média nas ultimas______horas Hipoglicemia:
drogas hiperglicemiantes (cortic., imunosupr., antipsicótico):
cirurgia (qual?): infecção (qual?): UTI/semi
grau de cuidado paliativo: crônico (>15) estável instável terminal
Prescrição de insulina (dose, tipo, horário) Usará insulina na alta?
Medicamento oral (dose, tipo, horário)
Análise da hipoglicemia
Fatores de risco p/hipo IRC HD IH
Baixa aceitação alimentar Jejum prescrito Pausa
Como foi feita a correção? Gli-instan ( ) suco 200 mL ( ) glicose IV ( ) não corrigiu ( ) alimento ( )
Valor: Sintomas: Confirmação (< 5 min):
A hipoglicemia foi evitável? Se sim preencher a causa identificada (OMS)
( ) Equipe ( ) Paciente ( ) Prescrição ( ) Organização ( ) Causas externas
Gravidade do evento ( ) 1-Near Miss ( ) Baixa ( ) Média ( ) Alta ( ) Catastrófico
Ações corretivas
Descrever ao lado (ex: G de 40 20; L de 4 6 pré) e responsável: equipe (E), titular (T) ou PDM (P)
1. Ajuste de insulina ( ) lenta ( ) rápida
2. Ajuste medicação oral
3. Ajuste do fator de correção
4. Ajuste corticoide/imunossupr
5. Ajustes de dieta
6. Ações de educação
7. Orientação da equipe
8. Outras
9. Início do protocolo
Evolução do aporte de CHO, dose de medicação e/ou insulina e glicemia
Data
Hora
Glicemia
DIETA
ADO
Insulina
Correção
Abrev.: R=regular; L=lispro; A=asparte; GL=glulisina; G=glargina; N=NPH; D=detemir; SU=sulfonilureia; _____________

Esquema didático elaborado pelos autores.

27
 Finalmente, deve-se padronizar os indicadores de controle glicêmico. Os principais indicadores estudados são
a média e o desvio padrão de glicemia (exposição glicêmica) e as proporções de internações ou de dias de
internação (paciente-dia) de determinado período com episódios em cada faixa glicêmica: abaixo de 40 mg/dL,
abaixo de 70 mg/dL, de 70 a 180 mg/dL, acima de 180 mg/dL e acima de 300 mg/dL38 em relação ao total.

28
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