Exercício Físico No Controle Da Dor

*Exercícios Físicos no
Controle da Dor*
ARTUR PADÃO GOSLING
Fisioterapeuta / "Dorterapeuta"
Mestre em Ciências / Clínica Médica . UFRJ
Especialista em Fisioterapia Esportiva . SONAFE
Capacitação em Dor . HCFMUSP, CMD-RJ e HSE-RJ
Câmara Técnica em Dor . CREFITO-2
*Exercícios Físicos no
Controle da Dor*
ROTEIRO DOLOROSO
- neurofisiologia e neurociência da dor

- conceitos sobre exercício e dor
- mecanismos e efeitos do exercício no alivio da dor
- prescrição de exercício para o controle da dor
Objetivos
- descrever as bases de estudo da dor
- conhecer conceitos sobre dor e exercício
- conhecer os principais mecanismos de ação e efeitos do

exercício para o alivio da dor
- descrever as principais recomendações sobre o

exercício físico no alivio da dor
1. NEUROFISIOLOGIA E NEUROCIÊNCIA DA DOR
- Terminologias e definições
- - Nocicepção
- - Sensibilização
- - Dor
Epidemiologia
Dor no Brasil
Sociedade Brasileira para o Estudo da Dor (2014)
Estima-se que mais de 60 milhões de brasileiros
tenham dor persistente
População de Salvador - 41.4% dor crônica,

predominância em mulheres, idosos, obesos,
fumantes e ex-fumantes Sá et al, 2008
Epidemiologia
Dor Musculoesqueletica IASP 2010, Smith et al, 2014
Um problema que afeta 33% dos adultos e 40% da

população mundial
Tende a aumentar com a idade, aumenta as

chances de incapacidades funcionais
Um problema para muitos atletas - 2/100

Epidemiologia
Dor Neuropática Van Hecke et al, 2014
6.9 a 10% na população em geral
2 grupos:
- - dor crônica com características neuropáticas
- - dor neuropática associada a condições
específicas.
Epidemiologia
Dor Crônica WHO, 2013
1 em cada 4 pacientes com dor crônica recebem

tratamento adequado
2/3 pacientes com lesões neurológicas

desenvolvem dor crônica
Impacto "doloroso"
Redução:
- funções físicas
- capacidade funcional
- funções psíquica e social
- qualidade de vida
Mata et al, 2011
Impacto "doloroso"
Redução:
- condicionamento físico
- nível de atividades diárias
- prática de esportes
- força e resistência muscular
- controle postural
Verbunt, Smeets e Wittink, 2010
Classificações
* Tempo de duração / Cronicidade IASP - OMS
Dor aguda - até 3 meses

“minha mulher gritando ao longo dos dias”
Dor crônica - acima de 3 meses

“minha mulher reclamando ao longo dos meses"
Classificações
* Origem IASP - OMS
Dor nociceptiva (somática e visceral)
Dor neuropática (periférica e central)
Dor psicogênica
Classificações
* Mecanismo Smart e Doody, 2006
Periféricos - nociceptivo e neuropático
Centrais - neuropático, sensibilização central e

cognitivo afetivo
Associados - motor, neurovegetativo, imunológico,

endócrino metabolico
Classificações
* Tipos de dor crônica Treede et al, 2015
Dor crônica primária

Dor crônica no câncer (dor oncológica)
Dor crônica pós operatória
Dor crônica neuropática
Dor crônica de cabeça e orofacial
Dor crônica visceral
Dor crônica musculoesqueletica
O paciente…
Gosling, Suassuna e Nascimento, 2014
DOR AGUDA DOR CRÔNICA

TEMPO DE
até 3 meses acima 3 meses
DURAÇÃO
proporcionais com desproporcionais com

SINTOMAS
causa e efeito causa e efeito
medo e evitação medo e evitação

COMPORTAMENTO esperados excessivos
proteção biológica proteção excessiva
limitações
desproporção
proporcionais
EXAME FÍSICO incapacidade não
incapacidade
esperada
esperada
Conceitos e definições
Taxonomia / Terminologia da dor Merskey e Bogduk,

1994; IASP Terminology 2015
DOR
SENSIBILIZAÇÃO
HIPERALGESIA
ALODINIA
TOLERÂNCIA
LIMIAR
NOCICEPÇÃO
DOR NEUROPÁTICA
Neuro Ciência / Fisiologia
DETECÇÃO ALARME RESPOSTA
NOCICEPÇÃO SENSIBILIZAÇÃO DOR


* NOCICEPÇÃO
“processo neural de codificação de estímulos

nocivos”
= sistema de identificação de estímulos

potencialmente perigosos (nocivos) ao corpo
= proteção contra eventos lesivos
Merskey e Bogduk, 1994; IASP Terminology 2015

NOCICEPÇÃO
Moseley e Butler, 2003 Modelo de Loeser, 1982

NOCICEPÇÃO Gosling, Suassuna e Nascimento, 2014


* SENSIBILIZAÇÃO
“aumento da capacidade de reposta dos neurônios

nociceptivos a sua entrada normal e/ou
recrutamento de uma resposta a entradas
normalmente supraliminares”
= sinal de alerta ou alarme

= sirene barulhenta

SENSIBILIZAÇÃO
PERIFÉRICA)) CENTRAL)
SENSIBILIZAÇÃO periférica
Gosling, Chagas e Périssé, 2012

sensibilização nociceptiva nociceptores periféricos ficam sensibilizados
estímulos de menor intensidade passam a

redução do limiar da dor
sensibilizar o sistema nervoso e provocar dor
segundo momento de liberação de
inflamação neurogênica
neurotransmissores, via nervo periférico
ativação receptores
ativação de nociceptores longe do local da lesão
silentes
dores em choque provocadas por lesão no sistema
descargas ectópicas
nervoso, como um “fio sem capa”
aumento inervação conexão neuroplástica do SN simpático no local da
simpática lesão, liberando substâncias sensibilizantes
dor provocada por um estímulo que normalmente
* HIPERALGESIA
provoca dor
dor provocada por um estímulo que normalmente não
* ALODINIA
provoca dor. ex. vento, toque na pele
SENSIBILIZAÇÃO periférica
Clinicamente, como identificar?
1. sinais clássicos de inflamação local

2. sensibilidade aumentada a estímulos no local e a
distância (ex. movimento, calor, frio)
3. hiperalgesia e alodinia
4. restrições de movimento e carga
5. redução do limiar e tolerância a dor
SENSIBILIZAÇÃO central
um sistema…
# NERVOSO - - tenso
# MEDROSO - - ameaçado
# ALERTA - - vigilante
# SENSÍVEL - - intolerante e fresco
# POTENCIALMENTE DOLORIDO - - protegido
# CHILIQUENTO - - atacado
wind up / somação
aumento da dor por estímulos repetitivos acomulados
temporal
aumento dos campos ativação de mais neurônios que participam da
receptivos sensibilização, amplificando a área de dor
liberação de
neurotransmissores excitatórios
neurotransmissores
devido ao glutamato, permitem a abertura de canais
ativação receptores NMDA
iônicos na membrana celular
alterações fenotípicas mudanças nas expressões genéticas
alterações de segundo redução da produção de neurotransmissores

mensageiro inibitórios
perda da capacidade de ativação do sistema
desinibição
modulatório inibitório descendente
modificações corticais mudanças na estrutura e função do cérebro

SENSIBILIZAÇÃO central
Clinicamente, como identificar?
1. sensibilidade excessiva: barulho, cheiro, luz

2. desproporção entre exame subjetivo e objetivo
3. distribuição irregular da dor
4. intolerância ao movimento (sem inflamação)
5. hiperalgesia e alodinia
6. redução do limiar e tolerância a dor
SENSIBILIZAÇÃO + localização dos sintomas
IASP, 2010; Graven-Nielsen e Arendt-Nielsen, 2010; Smith et al, 2014

SENSIBILIZAÇÃO - - dor localizada

SENSIBILIZAÇÃO - - dor regional

SENSIBILIZAÇÃO - - dor generalizada

SENSIBILIZAÇÃO - - ex. de progressão
pouco sensível
Pouco%sensível% muito sensível
Muito%sensível%
local% Regional% Generalizada%

Habituação
Pouco%sensível% Sensibilização
Muito%sensível%

* DOR - definição clássica e dimensões
Sensi&vo)Discrimina&va) Afe&va)Mo&vacional)
“!Experiência!!SENSITIVA!!!e!!!EMOCIONAL!!desagradável,!
Risco)Percebido)
associada!a!uma!lesão!tecidual!REAL!ou!POTENCIAL,!ou!
DESCRITA!EM!TERMOS!DE!TAL!LESÃO !
Cogni&vo)Avalia&va)
Processamento da dor = cortical

Processamento da dor = "Neurotags"

amplitudes Temperatura
força muscular SENSAÇÕES&& barulho
controle motor luz
coordenação cheiro / gosto
tempo reação
posturas
NEURO&
MOVIMENTO& MEMÓRIA&
MATRIZ&
alegria
tristeza
irritação eventos passados
EMOÇÕES&
humor traumas
estresse situações dolorosas
SISTEMAS DE RESPOSTA (além da DOR)
sistemas que entram em atividade para nos

proteger contra possíveis ameaças, produzindo
respostas diversas.
SYMPATHETIC NERVOUS SYSTEM
increase heart rate, mobilise energy
stores, increase vigilance, sweat
MOTOR SYSTEM
! run away, fight, protect damaged area
!
!!
ENDOCRINE SYSTEM
mobilise energy stores, reduce gut
and reproductive activity
!
!
!
PAIN PRODUCTION SYSTEM
motivate to escape and seek
help, attract attention
IMMUNE SYSTEM
later: fight invaders, sensitise
neurones, produce fever, make sleepy
to promote healing
Butler e Moseley, 2003 PARASYMPATHETIC SYSTEM

later: nourish cells, heal tissue
Butler!e!Moseley,!2003!

Porque a dor não melhora?
Porque os tratamentos não funcionam?
O sistema nervoso não desliga os alarmes

Cronificação
sensibilização sensibilização
sensibilização sensibilização sensibilização
sensibilização sensibilização sensibilização sensibilização
sensibilização
nocicepção
nocicepção nocicepção nocicepção
1 2 3 4 5
dor dor dor dor dor dor

dor dor dor dor
dor dor dor
Cronificação
Modelo Biopsicossocial
BIO PSICO SOCIAL
ansiedade
lesão litígio
depressão
doença ambientes
estresse
patologia trabalho
catastrofização
condição física religião
hipervigilância
incapacidade cultura
ganhos secundários
fadiga relações sociais
personalidade
genética finanças
crenças
sono etinia
expectativas
deformidades familia
comportamentos
postura rotina
medo e evitação
ergonomia
cinesiofobia
Cronificação
Mecanismos neuroplásticos
Mais Agudo Mais Crônico
1 mês 2 meses 3 meses
SENSIBILIZAÇÃO PERIFÉRICA SENSIBILIZAÇÃO CENTRAL
Mudanças adaptativas – reversíveis Mudanças patológicas – reversíveis??
Sensibilização nociceptiva Wind up e potenciação de longa duração

Redução do limiar doloroso Aumento dos campos receptivos CPME
Inflamação neurogênica Liberação de neurotransmissores
Ativação de receptores silentes Ativação dos receptores NMDA
Descargas ectópicas Alterações fenotípicas
Aumento da inervação simpática Ativação das vias dos segundos mensageiros
Alodínia Desinibição do sistema supressor
Hiperalgesia primária Reorganização cortical
Alodínia e hiperalgesia secundária
ÁREAS DO SNC, SUAS FUNÇÕES E ASSOCIAÇÕES COm A DOR AGUDA E CRÔNICA
ÁREA FUNÇÃO DOR CRÔNICA
pecepção da dor.
2 Ínsula Julgamento da sensação dolorosa e Hiperatividade.
reações emocionais.
Amígdala Hipoatividade na dor e hiperatividade no
emocionais, da dor e do medo. medo.
4 Preparo, organização e execução do Aumento do tempo de reação, diminuição
pré-motor movimento.
5
cortical, aumento da dor.
Giro do cíngulo Antecipação da dor e respostas cognitivas, Hiperatividade.
anterior motoras e de atenção.
7 Tálamo e hipotálamo Organização, recepção e transmissão da
estresse, autonômicas e motivação.

8 Cerebelo Cognição e movimento. Respostas cognitivas, emocionais e
motoras.
9 Hipocampo Hiperatividade.
Corno posterior Transmissão e modulação aos centros Hiperatividade no corno posterior.
da medula superiores.
Fonte:
Cronificação
Sensibilização persistente Butler e Moseley, 2003
central
periférica
Cronificação
Memória Dolorosa (aprendizado)
excesso de disparo estímulo - resposta comport. - resposta
sensibilização condicionamento condicionamento

clássico operante
Cronificação
Memória Dolorosa
"Hipótese da Imprecisão Cortical"

Moseley e Vlaeyen, 2014
Cronificação
Memória Dolorosa (trânsito e pedestres)
imprecisão)/)incoordenação) Precisão)/)Coordenação)
Aonde estão os Alarmes?
Smart, 2011
CLASSIFICAÇÃO BASEADA EM MECANISMOS
NEUROPÁTICA SENSIBILIZAÇÃO
NOCICEPTIVA
PERIFÉRICA CENTRAL
história de lesão
dor localizada desproporção
ou doença SN
mecânica distribuição
neuroanatômica
proporcional irregular da dor
sinais P ou N
resposta antálgica hipersensibilidade
teste diagnóstico
SN Periférico SN Central
*DOR NEUROPÁTICA - dor provocada por lesão ou
doença no SN somatosensorial
Smart e Doody, 2006; Smart, 2011
hormônios
lesão cognitivo lesão SC

lesão
ME afetivo SNC
SNP imuno motor
atividade sono
visceral
neuro
estresse vegetativo
Smart e Doody, 2006
hormônios
lesão cognitivo lesão SC

lesão
ME afetivo SNC
SNP imuno motor
atividade sono
visceral
neuro
estresse vegetativo
RESUMO - PARTE 1
- conceitos gerais sobre a dor

- diferenças entre dor aguda e crônica
- termos - nocicepção, sensibilização, dor, alodinia,
hiperalgesia e dor neuropática
- mecanismos de cronificação
- alertas de persistência da dor
2. CONCEITOS SOBRE EXERCÍCIO E DOR
- Definição de exercício e atividade

- Exercício e saúde geral
- Modelos de exercício
- Barreiras potenciais
- Benefícios
Exercício X Atividade
Planejamento! Qualquer uma!
Exercício alivia a dor!
Melhora do
sono
Alívio da Diminuição
dor do estresse
Exercício
Diminuição
da
ansiedade
Físico Melhora da
memória
Melhora da
Aumento
eficiência
da
de
socialização
movimento
Analgesia
preferências
capacidade física
efeito efeito habilidades
curto prazo longo prazo ADESÃO
* autonomia
* auto eficácia
* motivação
* modificação de hábitos
* bem estar e satisfação

Tipos de exercícios
Natação Musculação Hidroginástica Alongamento

Futebol Treinamento Hidroterapia Yoga
Voleibol funcional Pilates Surf
Basquete Futivolei Lev Olímpico Stand Up
Tênis Frescobol Ginástica McKenzie
Ciclismo Rugby Remo Funcionais
Slack Line Peteca Patins / Skate Ativos
Cross Fit Corrida Mergulho Passivos
NOMES
TIPO FUNÇÃO INTENSIDADE VOLUME
CONHECIDOS
o exercício alivia a dor!

resistência a
força
resistência
muscular
carga leve a
moderada
muitas
repetições
pilates
core training
poucas musculação
força pura força muscular carga pesada power lifting
repetições
condic. cardio spinning
aeróbico carga baixa longa duração
pulmonar transport
mobilidade repetitivo isostretching
flexibilidade variável sustentado
comprimento SGA
cognitivo estabilização
controle motor motor ? repetitivo segmentar
pliometria aceleração
elevada curta duração cross fit
HIIT desaceleração
imagética cognitivo lateralidade
? repetitivo
motora gradual motor caixa espelho
cognitivo EMG
biofeedback motor ? repetitivo PBU
movimentos ativos, ativos repetitivo mckenzie
variável
gerais assistidos sustentado cinesioterapia
COGNITIVO MUSC-ESQ CARDIO-VASC
BIOFEEDBACK `
RESISTÊNCIA
AERÓBICO
FLEXIBILIDADE
FORÇA
CONTROLE
MOTOR
PLIOMETRIA
INTERVALADO
"HIIT"
MOVIMENTOS
GERAIS
COGNITIVO MUSC-ESQ CARDIO-VASC
o exercício
BIOFEEDBACK X X X alivia a Xdor!
X X
RESISTÊNCIA X XXX XX
AERÓBICO X XX XXX
FLEXIBILIDADE X XXX XX
FORÇA X XXX XX
CONTROLE
XXX XX X
MOTOR
PLIOMETRIA X XX XXX
INTERVALADO
X XX XXX
"HIIT"
MOVIMENTOS
XX XXX X
GERAIS
Barreiras potenciais
Kroll, 2015
PACIENTE AMBIENTE PROFISSIONAL
DOR
SENSIBILIZAÇÃO
ACESSO
MODULAÇÃO BIOMÉDICO
LOCAL
MEDO E EVITAÇÃO ORIENTAÇÕES
FALTA DE TEMPO
CINESIOFOBIA SUPERVISÃO
FALTA DE SUPORTE
CRENÇAS COMUNICAÇÃO
DIVERGÊNCIAS
DISFUNCIONAIS
DEPRESSÃO
ANSIEDADE
Benefícios e o alivio
Kroll, 2015
* correção específica de disfunções (ex.)
- controle motor
- amplitude de movimento
* redução das incapacidades (ganho de função)
* aumento da participação em atividades e social
* controle da dor
* benefícios a saúde
RESUMO - PARTE 2
- o exercício sempre é planejado

- é saúde para as pessoas
- diversos modelos
- funções específicas ou múltiplas
- barreiras potenciais
- benefícios e o alivio da dor
3. MECANISMOS E EFEITOS DO EXERCÍCIO NO
CONTROLE DA DOR
- mecanismos e efeitos
- avaliando os efeitos
Como funciona?
em pessoas "saudáveis" Jones et al, 2014
Ex. exercício aeróbico aumenta a *tolerância a dor!

medida: *limiar de dor a pressão (algometria)
tipo: aeróbico - bicicleta
dose: moderada a intensa (+70%VO2)
volume: 3 x semana - 6 semanas
*LIMIAR - mínimo de estímulo capaz de produzir dor

*TOLERÊNCIA - máximo de dor suportável
Como funciona?
Conheça os efeitos das intervenções
efeito "cazuza"
efeito “me engana que eu gosto”
efeito “bate que eu gamo”
efeito “me irrita que eu curto”
efeito “quando acaba a gente quer de novo"
efeito “tudo posso na kelly key me fortalece"
efeito “papaléguas” …..

efeito “duracell" ………………….
Como funciona?
conheça os mecanismos e efeitos:
- neurofisiológicos
- hormonais
- musculoesqueleticos
- psicofisiologicos
Sluka, 2009; Souza, 2009; Swain et al, 2012; Naugle et al, 2012; Gosling, 2013;
Gosling, Suassuna e Nascimento, 2014; Nijs et al, 2014; Daenen et al, 2015
Como funciona?
efeitos neurofisiológicos
PERIFÉRICOS *
Ativação de fibras A beta

Inibição competitiva
Inibição de fibras C e A delta
Redução da carga sobre tecidos

Remoção de irritantes
Correção biomecânica
mecânicos
Controle do movimento
Substâncias algiogênicas
Remoção de irritantes
Inflamação neurogênica
químicos
Edema
Como funciona?
PERIFÉRICOS *
inibição competitiva
Como funciona?
Remoção!de! A#vação!de! Remoção!de!
irritantes! receptores! irritantes!
mecânicos! opióides!perifércos! químicos!
!!A#vação!nocicep#va!ou!sensibilização! !
!
! A#vação!
!!Entrada!de!es7mulos!na!medula!
!!A#vação! descendente!
excitatória!!
! facilitadora!!!
!
! !!A#vação!CPME!ou!sensibilização! !
!
"!A#vação! !
"!A#vação!
inibitória!! descendente!
! !!Entrada!nos!centros!cerebrais!superiores! inibitória!!
! !
!!Dor!! !
Sluka,!2009!
Sluka, 2009; Gosling, Suassuna e Nascimento, 2014

Como funciona?
!
! Força
A#vação!
!!A#vação! Aeróbico
descendente!
excitatória!!
! facilitadora!!!
HIIT!
!
"!A#vação! Subaquático
!
"!A#vação!
! !
!!Dor!! !
Sluka,!2009!

Como funciona?
!
Controle motor ! A#vação!
!!A#vação! descendente!
Força
excitatória!!
! facilitadora!!!
!
Alongamento
!
"!A#vação! !
"!A#vação!
Subqaquático
! !
!!Dor!! !
Sluka,!2009!

Como funciona?
CENTRAIS *
Entrada de estímulos da fibra A beta
Corno Posterior da
Teoria das comportas
Medula Espinha
“Filtrar” a entrada nociceptiva
Ativação de neurônios inibitórios
Sistema Supressor
Redução da sensibilização
Endógeno
Redução da excitação neuronal
Modulação
Supra Medular
Reorganização cortical
Cortical
Neuromatriz dolorosa
Como funciona?
CENTRAIS *
Corno Posterior da
Medula Espinha
Ex. Sistema Ativação de neurônios inibitórios

musculoesquelético
Sistema Supressor
Redução da sensibilização
Endógeno
Modulação
Supra Medular
Reorganização cortical
Cortical
Neuromatriz dolorosa
Como funciona?
CENTRAIS * Souza, 2009

Corno Posterior da
Medula Espinha
Ativação de neurônios inibitórios
Sistema Supressor
Entrada de estímulos da fibra A beta Redução da sensibilização
Endógeno
Teoria das comportas Redução da excitação neuronal
Modulação
Supra Medular
Ativação de neurônios inibitórios Reorganização cortical
Cortical
Redução da sensibilização Neuromatriz dolorosa
Como funciona?
Corno Posterior da
Medula Espinha
efeitos neurofisiológicos Sistema Supressor

Endógeno
CENTRAIS *
Supra Medular
Cortical
FORTALECIMENTO AERÓBICO FUNCIONAL - HIIT

dopamina endorfina catecolamina
catecolamina cortisol
adrenalina noradrenalina
serotonina
Como funciona?
Corno Posterior da
Medula Espinha
efeitos neurofisiológicos Sistema Supressor

Endógeno
CENTRAIS *
Supra Medular
Cortical
FLEXIBILIDADE CONTROLE NM
circulação local acetilcolina
Como funciona?
CENTRAIS *
supra medular
Como funciona?
CENTRAIS *
supra medular
Como funciona?
CENTRAIS *
mudanças neuroplásticas
- - exercício aeróbico . 30'

- - fortalecimento muscular . 4 a 8 semanas
- - treinamento de habilidades motoras . semanas
- - treinamento comportamental . imediato
- - controle neuromuscular . ?
- - metabólico . ?
Como funciona?
efeitos neurofisiológicos EXERCÍCIOS

COGNTIVOS
CENTRAIS *
organizando o sistema motor / "imprecisão"
- - controle motor
- - coordenação motora
- - lateralidade
- - dominância muscular
- - tempo de reação
Como funciona?
efeitos hormonais
GH
Adrenalina
Cortisol EXERCÍCIO
Estrogênio FÍSICO
Progesterona
Testosterona
Como funciona?
efeitos hormonais
hormônios dor crônica treino cardio treino força
estímulos curtos intensidade mod-alt

GH reduzido
volume mod-alt volume alto
estímulos curtos intensidade mod-alt
cortisol aumentado
intensidade mod-alt volume alto
intensidade intensidade mod-alt
catecolaminas aumentado
50-60% VO2 máx volume alto
endorfinas e intensidade mod-alt
reduzido ?
serotonina volume alto
Como funciona?
efeitos musculoesqueléticos
As adaptações são similares, quanto mais estímulo

mais adaptação ocorre.
educação treinamento barreiras

Como funciona?
efeitos musculoesqueléticos
As adaptações são similares, quanto mais estímulo

mais adaptação ocorre.
- - comprimento muscular
- - resistência e força muscular
- - controle motor
- - absorção / distribuição de carga
Como funciona?
efeitos psicofisiologicos
sensação prazeirosa / euforia
autonomia / auto eficácia
motivação
bem estar e satisfação
independência funcional
Como funciona?
efeitos psicofisiologicos
medo de se movimentar / exercitar
evitação de atividades
crenças disfuncionais
vulnerabilidade / risco
piora dos sintomas

Avaliando os efeitos
Regularmente usamos um conjunto de testes e

funções neuromusculoesqueleticas
- Amplitude de movimento / Mobilidade

- Comprimento muscular
- Controle motor
-Força e Resistência muscular
- Testes neurodinâmicos
- Estabilidade articular
- “Postura"
Regularmente também olhamos para as

características da dor
- Intensidade
- Fatores de melhora
- Fatores de piora
- Resultados em exames complementares
Sugestão: olhar para os efeitos "ignorados"

Ex. Neurofisiologico
Sensibilização - distribuição da dor, frequência, áreas

de hiperalgesia, alodinia
Sugestão: olhar para os efeitos "ignorados"

Ex. Funcionais
Qualidade do sono, atividade x imobilismo

incapacidade associada a dor, fadiga
Sugestão: olhar para outros efeitos "ignorados"

Ex. Psicofisiologico
comportamentos disfuncionais: hipervigilância,
medo e evitação, cinesiofobia, repouso excessivo,
Sensibilização do Sistema - Alertas Ligados!
Limiares de dor em locais longe do local da dor

Sensibilidade (no local e à distância)
- - toque manual
- - vibração (diapasão 128Hz)
- - calor e frio
- - durante e após exercício físico
Sensação final de amplitude articular
Teste neurodinâmico do plexo braquial
Nijs, Van Houdenhove e Oostendorp, 2010
Sensibilização do Sistema - Alertas Ligados!
- Inventário de Sensibilização Central (CSI)

em processo de validação
- Manobra de Pinçamento-Rolamento
- Exame de sensibilidade superficial

agulha (hiperpatia)
pincel e escova fina (hiperalgesia e alodinia)
estesiômetro
Quem irá se beneficiar?
1. paciente com dor aguda

traumatismos, lesões musculoesqueléticas
2. paciente com dor crônica inespecífica

lombalgia e cervicalgia crônica
3. pacientes com síndromes dolorosas

dor neuropática
SCDR
“fibromialgia"
disfunções de ATM Nijs et al, 2014, Nijs et al, 2015
1. paciente com dor aguda

traumatismos, lesões musculoesqueléticas
recuperação funcional
dentro do tempo
esperado para
cicatrização tecidual

sensibilização do SN
- nervoso
- sensível
- amedrontado
- tenso
- ansioso
- chiliquento

sensibilização do SN
3. pacientes com síndromes dolorosas

- dor neuropática
- SCDR
- “fibromialgia”
- disfunções de ATM
RESUMO - PARTE 3
- múltiplos mecanismos e efeitos

- redução da sensibilização
- liberação de substâncias analgésicas
- reorganização neuroplástica
- efeitos psicofisiologicos
- avaliando outros efeitos
- beneficios a grupos específicos
4. PRESCRIÇÃO DE EXERCÍCIOS PARA O
CONTROLE DA DOR
- Dor aguda X dor crônica

- Princípios da prescrição
- Modelos gerais
- Recomendações gerais
- Modelo cognitivo comportamental
Como prescrever?
NÍVEL DE ATIVIDADE PARA A SAÚDE WHO, 2010
OMS - exercícios para a promoção da saúde
Tempo Dose Volume Tipos
Criança 60 min / Moderado a Força Exercícios e

5-17 anos semana intenso 3 x semana lúdicos
Adulto 150-300 Moderado a Força min Atividades e
18-64 anos min /semana intenso 2 x semana exercícios
Idosos 150-300 Moderado a Força min Atividades e
Acima 65 min / semana intenso 2 x semana exercícios
o exercício alivia a dor!

BIOFEEDBACK
RESISTÊNCIA
AERÓBICO
FLEXIBILIDADE
FORÇA
CONTROLE MOTOR
PLIOMETRIA
INTERVALADO
"HIIT"
MOVIMENTOS GERAIS
o exercício alivia
BIOFEEDBACK X a dor! X
RESISTÊNCIA X X
AERÓBICO -- X
FLEXIBILIDADE X X
FORÇA -- X
CONTROLE MOTOR X X
PLIOMETRIA -- ?
INTERVALADO
-- ?
"HIIT"
MOVIMENTOS GERAIS X X
Como prescrever?
DOR AGUDA Werneke et al, 2011

NOCICEPÇÃO
Ex. dor lombar (preferência direcional)

"centralização ou periferalização" dos sintomas
Como prescrever?
DOR AGUDA Mattacola e Dwyer, 2002; Lin, Hiller e Bie, 2010
Ex. torção de tornozelo (recuperação funcional)

Mobilização ativa precoce
Hidroterapia
NOCICEPÇÃO S. PERIFÉRICA
Movimentos ativos
Alongamentos
Resistência muscular FUNÇÃO
Controle motor
Como prescrever?
DOR CRÔNICA Nijs et al, 2012
Diretrizes sugeridas
- deve ser divertido e não um fardo
- direcionado as necessidades do paciente
- cuidado com exercícios excêntrico (dor tardia)
- inclua exercícios de regiões não dolorosas
- atenção a piora dos sintomas
- tempo-contingência e linha de base
- incialmente menos é mais
- tempo de recuperação prolongado e intervalos
- modifique o tipo de exercício se os sintomas não mudam
- o aumento dos sintomas é esperado no inicio
Como prescrever?
DOR CRÔNICA Nijs et al, 2015
1 Tempo de contingência / A dor não determina o número de repetições ou

pacing duração
2 Metas Definidas pelo paciente, definem o programa
3 Percepções sobre o exercício Ex. Dor após, aumento da tensão, fadiga, riscos
4 Imagética motora Para a progressão ou dificuldades
5 Medo do movimento Discutir o risco e segurança dos exercícios,
exposição gradual
6 Use o estresse Progredir sob condições de estresse
Como prescrever?
Habituação Sensibilização
Pouco%sensível% Muito%sensível%
Como prescrever?
Habituação Sensibilização
Pouco%sensível% Muito%sensível%
leve moderada intensa

intensa leve
dose
Souza, 2009; Swain et al, 2012; Naugle et al, 2012; Gosling, 2013;
Gosling, Suassuna e Nascimento, 2014; Nijs et al, 2014; Daenen et al, 2015
TIPO INTENSIDADE VOLUME EFEITO
adaptação musc esq
o exercício
moderada aalivia
resistência a força alta a dor! alto / moderada a
longa duração
função motora cortical
anti-nocicepção
plasticidade neural
força pura moderada a alta alto / curta duração dopamina
longa duração plasticidade neural

aeróbico moderada a alta endorfina
+70%VO2
repetitivo adaptação musc esq
flexibilidade variável sustentado local circulatório
moderada a longa plasticidade neural

controle motor baixa função motora cortical
duração cognição
pliometria baixo / curta analg induzida estresse
alta efeitos metabólicos
HIIT duração noradrenalina / serotonina
imagética motora moderada a longa plasticidade neural
baixa função motora cortical
gradual duração cognição
moderada a longa plasticidade neural
biofeedback variável função motora cortical
duração cognição
repetitivo adaptação musc esq
movimentos gerais variável função motora cortical
sustentado anti-nocicepção
Estratégias TCC
Estratégias cognitivo comportamentais
Modificar: crenças disfuncionais, comportamentos

indesejados e pensamentos negativos
Incentivar: ganho de função,

atitudes positivas e o
enfrentamento eficaz
Estratégias TCC
*MEDO X ANSIEDADE
MEDO% ANSIEDADE%
Fonte&certa&(ameaça)& Fonte&incerta&(ameaça)&
Comportamentos& Comportamento&
protetores& antecipado&
Luta&& Hipervigilância&
Fuga& Catastroﬁzação&&
Re5rada& Evitação&&
Avaliação
*CINESIOFOBIA
Estratégias TCC
*COMPORTAMENTO DOLOROSO
1.#Expressões#não#verbais# 4.#Inquietação#
2.#Expressões#verbais# 5.#Uso#de#órteses#
3.#Expressões#faciais# 6.#hipervigilância#
Estratégias TCC
* estabelecer metas
* educação em dor
* hierarquia gradual
* atividade / exposição gradual
* exposição ao vivo
* pacing (gradação da atividade)
Estratégias TCC

* Estabelecer metas realistas
Realistas Utópicas
controle da dor cura da dor
aumentar as funções ser como antes
reduzir o estresse resolver o problema
melhorar os movimentos ?
Estratégias TCC
Estabelecer metas realistas

Ex. paciente com cirurgia de correção de escoliose
há 3 anos, com dor lombar incapacitante
Meta 1 - reduzir as incapacidades (Oswestry 68%)
aumentar as funções e reduzir Oswestry - 40% - 4 meses
Meta 2 - estabilizar os sintomas

minimizar os altos e baixos - 2 meses
Meta 3 - reduzir os alarmes do sistema nervoso

“cutucar a cobra com vara longa” - 1 mês
Estratégias TCC
Educação em Dor Louw et al, 2011; Dolphens et al, 2014

Estratégias TCC
Educação em Dor
* Relação com o exercício físico*
- crenças sobre medo e evitação

“não posso mais correr por causa da minha hérnia”
- crenças sobre dor e lesão

“a dor indica que existe algo machucado no meu pé”
- crenças de baixa auto-eficácia

“não tenho mais condições de realizar exercícios"
Estratégias TCC
Educação em Dor
Modelos atuais:
- biomecânica e anatomia (escola de coluna)

- neurofisiológica e neurocientífica (moderno)
- “metáforas e gírias” (popular)
Estratégias TCC
Educação em Dor
biomecânica e anatomia
Escola de coluna
explicar a fisiologia e
patologia da coluna
cuidado com as palavras usadas

Estratégias TCC
Educação em Dor
neurofisiológica e neurocientífica
Nocicepção
Sensibilização
Sistemas de alerta
Neurônios
Cérebro e dor
modulação
Estratégias TCC
Educação em Dor
metáforas e gírias
cutucar a cobra / onça
vara curta AMEAÇA
vara média AMEAÇA
vara longa AMEAÇA

Estratégias TCC
Educação em Dor
metáforas e gírias
Ex. paciente 10 min andando sente dor
Provocador - - força a barra

(produz dor sem necessidade)
Evitador - - não se expõe
(produz dor para proteção)
Ambos estão em alerta!
Estratégias TCC
Educação em Dor
sugestões para os pacientes:
- conhecer e testar os limites funcionais

- o exercício pode provocar dor
- exercício tem efeito “duracell" e “papaléguas"
- aprenda a cutucar a cobra / onça (com respeito)
(minimiza os alarmes)
- dor "estável" é melhor do que altos e baixos
(significa redução da sensibilização)
Estratégias TCC
Hierarquia gradual
Estratégia que permite a compreensão das atividades

associadas a dor, medo e evitação ou incapacidade
* determinar as atividades
* organizar as atividades de forma gradual
* definir qual a atividade da exposição
* “mandar brasa” - exposição gradual ou ao vivo
Macedo et al, 2010; George et al, 2011

Estratégias TCC
Hierarquia gradual
Ex. paciente com dor no joelho

Deitar de barriga para baixo
Subir escadas
Descer escadas
Correr / Sentar
Ajoelhar no chão
Levantar do chão
Agachar
Pular
Estratégias TCC
Hierarquia gradual
Estratégias TCC
Hierarquia gradual Trost, France e Thomas, 2009
Adaptação para a escala PHODA

Photograph Series of Daily Activities
Estratégias TCC
Hierarquia gradual: Macedo et al, 2010; George et al, 2011

Exposição Gradual ou Ao Vivo?
gradual
ao vivo
Estratégias TCC
Exposição gradual
estratégia que permite a progressão segura de exercícios

ou atividades
Fácil - - - - - - - > Difícil

Simples - - - - - > Complexo
Leve - - - - - - - - >Intenso
Estratégias TCC
Exposição gradual
Estratégias TCC
Exposição gradual
Passiva$
100%$ 80%$ 60%$ 40%$ 20%$ 0%$
Semanas$
0%$ 20%$ 40%$ 60%$ 80%$ 100%$
A/va$
Estratégias TCC
Exposição gradual Butler e Moseley, 2003
Imagética Motora Gradual
Lateralidade Imagética Espelho

Estratégias TCC
Gradação da atividade (pacing) Murphy e Kratz, 2014
Estratégia que auxilia o equilíbrio entre o excesso de

atividade e o imobilismo, aumentando a confiança e
minimizando reações dolorosas
Objetivo é substituir a atividade guiada pela capacidade e

motivação por uma atividade guiada por quotas pré
determinadas
Permite o controle das atividades, sem aumento da dor

Estratégias TCC
Gradação da atividade (pacing)

minimizar "8 e 80"
Estratégias TCC
Determinar:
1. Atividade / Exercício
2. Limiar e tolerância
3. Linha de base (tempo / dose)
4. Intercalar com repouso

Estratégias TCC
Limiar& Tolerância&
15&min& 20&min&
Exemplo(de(linha(de(base:(
.&Tempo&–&até&15&min&
.&Intensidade&–& passeio&no&shopping &
.&Intercalar&com&repouso&&
Estratégias TCC
2&min& 2&min& Limiar& Tolerância&

repouso& repouso& 15&min& 20&min&
5&min& 5&min& 5&min&
Quotas:(
3&x&5&min&/&2&min&repouso&ou&intervalo&
RESUMO - PARTE 4
- diversos modelos de prescrição

- efeitos distintos
- as diretrizes ajudam na organização
- estratégias TCC facilitam o controle da dor e o
ganho de função
Finalizando…
Mesmo com tantas explicações, modelos teóricos,

estratégias facilitadoras…
…na prática, as coisas podem não funcionar da

maneira que queremos!
Apesar do modelo biopsicossocial estar na ponta da

língua, diversas barreiras impedem a adesão a
programas de exercício físico em pacientes com dor
Finalizando…
Por isso, sempre que possível, usaremos as melhores

evidências disponíveis, a experiência do profissional
e as preferências do paciente para a melhor escolha
dos exercícios físicos.
O exercício físico funciona para o alivio da dor, mas

tem que acertar a dose. Tem que fazer sentido para o
paciente. Tem que fazer parte da rotina e do hábito
de vida!
Contatos
Artur Padão “Dorterapeuta"
Grupo de Estudos em Dor
dorterapeuta.wordpress.com
dorterapeuta@gmail.com

Exercício Físico No Controle Da Dor

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Exercício Físico No Controle Da Dor

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*Exercícios Físicos no

ARTUR PADÃO GOSLING

- neurofisiologia e neurociência da dor

- descrever as bases de estudo da dor

- conhecer conceitos sobre dor e exercício

- conhecer os principais mecanismos de ação e efeitos do

- descrever as principais recomendações sobre o

População de Salvador - 41.4% dor crônica,

Dor Musculoesqueletica IASP 2010, Smith et al, 2014

Um problema que afeta 33% dos adultos e 40% da

Tende a aumentar com a idade, aumenta as

Um problema para muitos atletas - 2/100

Dor Neuropática Van Hecke et al, 2014

6.9 a 10% na população em geral

Dor Crônica WHO, 2013

1 em cada 4 pacientes com dor crônica recebem

2/3 pacientes com lesões neurológicas

* Tempo de duração / Cronicidade IASP - OMS

Dor aguda - até 3 meses

Dor crônica - acima de 3 meses

* Origem IASP - OMS

Dor nociceptiva (somática e visceral)

Dor neuropática (periférica e central)

* Mecanismo Smart e Doody, 2006

Periféricos - nociceptivo e neuropático

Centrais - neuropático, sensibilização central e

Associados - motor, neurovegetativo, imunológico,

* Tipos de dor crônica Treede et al, 2015

Dor crônica primária

Gosling, Suassuna e Nascimento, 2014

DOR AGUDA DOR CRÔNICA

proporcionais com desproporcionais com

medo e evitação medo e evitação

Taxonomia / Terminologia da dor Merskey e Bogduk,

DETECÇÃO ALARME RESPOSTA

NOCICEPÇÃO SENSIBILIZAÇÃO DOR

DETECÇÃO ALARME RESPOSTA

NOCICEPÇÃO SENSIBILIZAÇÃO DOR

“processo neural de codificação de estímulos

= sistema de identificação de estímulos

Merskey e Bogduk, 1994; IASP Terminology 2015

Moseley e Butler, 2003 Modelo de Loeser, 1982

NOCICEPÇÃO Gosling, Suassuna e Nascimento, 2014

DETECÇÃO ALARME RESPOSTA

NOCICEPÇÃO SENSIBILIZAÇÃO DOR

“aumento da capacidade de reposta dos neurônios

= sinal de alerta ou alarme

Merskey e Bogduk, 1994; IASP Terminology 2015

Gosling, Chagas e Périssé, 2012

estímulos de menor intensidade passam a

Clinicamente, como identificar?

1. sinais clássicos de inflamação local

alterações fenotípicas mudanças nas expressões genéticas

alterações de segundo redução da produção de neurotransmissores

modificações corticais mudanças na estrutura e função do cérebro

Clinicamente, como identificar?

1. sensibilidade excessiva: barulho, cheiro, luz

SENSIBILIZAÇÃO + localização dos sintomas

IASP, 2010; Graven-Nielsen e Arendt-Nielsen, 2010; Smith et al, 2014

SENSIBILIZAÇÃO - - dor localizada

SENSIBILIZAÇÃO - - dor regional

SENSIBILIZAÇÃO - - dor generalizada

SENSIBILIZAÇÃO - - ex. de progressão

SENSIBILIZAÇÃO + localização dos sintomas