Tratamento Das Doenças Periodontais Um Guia Prático I-III (Port)

Tratamento
das Doenças
Periodontais
UM GUIA PRÁTICO Periodontite
Estádio I - III
ORGANIZADORES
Guilherme Castro Lima Silva do Amaral

Nathalia Vilela Souza
Aldrin André Huamán-Mendoza
Marinella Holzhausen
Giuseppe Alexandre Romito
Claudio Mendes Pannuti
Cristina Cunha Villar
2023
AUTORES
Aldrin André Huamán-Mendoza ¹ Luciana Saraiva ²

Bruna di Profio ¹ Mariane Cristina Sloniak ¹
Claudio Mendes Pannuti ² Marina Clemente Conde ¹
Cristina Cunha Villar ² Marina Nogueira de Castro Galvão Corrente ¹
Emanuel da Silva Rovai³ Marinella Holzhausen ²
Emerson Ricardo Santiago ¹ Milena Quesada Passos ¹
Estela Sanches Rebeis ¹ Mohamed Ahmed Hassan ¹
Fabiola Pantigozo-Morán ¹ Nathalia Vilela Souza ¹
Gabriel Bittencourt Damin ¹ Nayara Toledo de Lucena ¹
Guilherme Castro Lima Silva do Amaral ¹ Rafael de Oliveira Lazarin ¹
Guilherme da Costa ¹ Rafaella Nigro ¹
Giuseppe Alexandre Romito ² Renata Mamprim Stopiglia ¹
Isabella Neme Ribeiro dos Reis ¹ Thaís Emília da Silva ¹
João Batista de César-Neto ² Thiago Ramos Reis Reina ¹
José Carlos Silva ¹ Thomaz Henrique de Moura Santos ¹
Laís Yumi Souza Nakao ¹ Vitor Mota Freitas ¹
Yasmin Teixeira das Graças ¹
PROJETO GRÁFICO E DIAGRAMAÇÃO

Rafaella Dotta
FILIAÇÕES
1- Discente do Programa de Pós-Graduação em Ciências Odontológicas da FOUSP
2- Docente do Programa de Pós-Graduação em Ciências Odontológicas da FOUSP
3- Docente do Programa de Pós-Graduação da UNESP São José dos Campos
FICHA CATALOGRÁFICA
Catalogação da Publicação
A485t Amaral, Guilherme Castro Lima Silva do.

Tratamento das doenças periodontais: um guia prático:
periodontite estádio I-III / Guilherme Castro Lima Silva do Amaral ...
[et al.], org. -- São Paulo : FOUSP, 2023.
E-book.
ISBN: 978-65-5787-047-1
1.Doenças periodontais. 2. Periodontite. 3. Gengivite. 4. Tratamento

periodontal. I. Amaral, Guilherme Castro Lima Silva do. II. Souza,
Nathalia Vilela. III. Huamán-Mendoza, Aldrin André. IV. Holzhausen,
Marinella. V. Romito, Giuseppe Alexandre. VI. Pannuti, Claudio
Mendes.VII. Villar, Cristina Cunha. VIII. Título.
CDD 617.632
Ficha catalográfica elaborada por Fábio Jastwebski – CRB8/5280

SUMÁRIO
Prefácio
01 Classificação das doenças periodontais
02
Tratamento das doenças periodontais:
Primeiro passo
03 Tratamento das doenças periodontais:

Segundo passo
04 Reavaliação
05 Terceiro passo: Terapia de sítios não

respondentes - Abordagem cirúrgica
06 Terapia Periodontal de Suporte
07 Árvore de decisão clínica

Prefácio
É com grande satisfação que apresentamos o e-book "Tratamento das
Doenças Periodontais: um guia prático para estádios I a III", uma fonte
completa de conhecimento baseada nas diretrizes clínicas da Federação
Europeia de Periodontia (EFP). Este e-book é uma jornada pelo universo do
tratamento das doenças periodontais, abordando com destaque os estádios I
a III, trazendo à tona as mais recentes recomendações para uma abordagem
eficaz e abrangente. A periodontite estádio IV, por seu turno, abrange outras
condutas, essas envolvendo reabilitação, ortodontia e implantodontia e será
abordada em outro material dedicada para todas suas particularidades.
As doenças periodontais, que abrangem a gengivite e a periodontite,

representam desafios significativos para a saúde bucal e o bem-estar da
população global. Estas enfermidades são caracterizadas por processos
inflamatórios crônicos que afetam os tecidos de suporte e proteção dos
dentes. No entanto, seus efeitos ultrapassam os limites anatômicos da
cavidade bucal, comprometendo não apenas a saúde, funcionalidade e
estética, mas também estendendo-se para complicações sistêmicas. A perda
dentária, que é a manifestação mais visível das doenças periodontais
negligenciadas, representa apenas a ponta visível do iceberg, uma vez que
suas implicações podem projetar-se em questões de saúde mais amplas,
como doenças cardiovasculares, diabetes e até complicações durante a
gravidez.
Neste cenário, é fundamental destacar a importância do diagnóstico precoce

e da implementação de tratamentos eficazes para as doenças periodontais. É
neste ponto que nosso e-book desempenha um papel de destaque. Baseado
nas diretrizes clínicas elaboradas pela EFP, este guia oferece um panorama
das abordagens mais contemporâneas para a terapia periodontal nos
estádios I a III. Ao longo dos capítulos deste e-book, exploraremos temas
essenciais, como o diagnóstico das doenças periodontais, a motivação e a
mudança de comportamento, a instrumentação subgengival, a reavaliação,
a terapia cirúrgica e a terapia de manutenção periodontal.
Cordialmente,
Ao longo de todo o e-book os marcadores abaixo indicarão a as
recomendações relacionadas ao tratamento de doenças
periodontais.
Grade de recomendações
RECOMENDADO
FORTE
RECOMENDAÇÃO
NÃO RECOMENDADO
SUGERIDO
RECOMENDAÇÃO
NÃO SUGERIDO
PODE SER CONSIDERADO

RECOMENDAÇÃO
ABERTA
NÃO HÁ EVIDÊNCIAS SUFICIENTES
Adaptado de Sanz, 2020*

*Sanz M, Herrera D, Kebschull M, Chapple I, Jepsen S, Beglundh T, Sculean A,
Tonetti MS; EFP Workshop Participants and Methodological Consultants.
Treatment of stage I-III periodontitis-The EFP S3 level clinical practice
guideline. J Clin Periodontol. 2020 Jul;47 Suppl 22(Suppl 22):4-60. doi:
10.1111/jcpe.13290.
CAPÍTULO 1
CLASSIFICAÇÃO
DAS DOENÇAS
PERIODONTAIS
AUTORES
Fabiola Pantigozo-Morán
Emanuel da Silva Rovai
José Carlos Silva
Estela Sanches Rebeis
Introdução
É de suma importância o reconhecimento dos sinais e sintomas das
doenças periodontais, pois dessa forma conseguiremos fazer um
diagnóstico correto e um tratamento com sucesso. Portanto,
realizaremos uma exploração abrangente dessas condições
intrincadas e multifacetadas que desafiam constantemente nosso dia
a dia clínico.
COMO CLASSIFICAR A CONDIÇÃO DE SAÚDE PERIODONTAL?
Na prática clínica, um caso de saúde gengival em um periodonto

íntegro considera a ausência de perda de inserção clínica e menos de
10% de sítios com sangramento à sondagem. Por outro lado, pacientes
podem mostrar sinais de saúde periodontal mesmo com perda de
inserção clínica. Essa condição pode surgir de duas formas distintas: a)
em pacientes com histórico de periodontite, que podem ter um
periodonto reduzido, mas apresentam sinais de saúde periodontal; b)
em pacientes sem histórico de periodontite, onde a perda de inserção
pode ser causada por outros fatores que o biofilme bacteriano.
Compreender essa diferença é crucial, pois pacientes com saúde
gengival que anteriormente tiveram periodontite possuem um risco
aumentado de progressão da doença, comparado àqueles sem
histórico de periodontite. Dessa forma, saúde periodontal pode ser
classificada de acordo com os critérios da tabela abaixo:
SAÚDE EM PERIODONTO SAÚDE EM PERIODONTO

SAÚDE EM PERIODONTO
REDUZIDO REDUZIDO
ÍNTEGRO
(COM PERIODONTITE PRÉVIA) (SEM PERIODONTITE PRÉVIA)
Profundidade de Sondagem (PS) Profundidade de Sondagem (PS) Profundidade de Sondagem (PS)

≤ 3 mm ≤ 3 mm ≤ 3 mm
Sangramento à Sondagem (SS) Sangramento à Sondagem (SS) Sangramento à Sondagem (SS)

<10% dos sítios <10% dos sítios <10% dos sítios
Sem perda de inserção Com perda de inserção Com perda de inserção
Sem perda óssea radiográfica Possível perda óssea radiográfica Possível perda óssea radiográfica
Adaptado de Chapple¹; Murakami, 2018²; Trombelli, 2018³.

INDICADORES DE SAÚDE PERIODONTAL
Sangramento à Ausência ou menos de 10% dos sítios com sangramento à

Sondagem (SS) sondagem.
Profundidade de A PS de até 4 mm é considerada compatível com saúde

Sondagem (PS) periodontal, na ausência de sangramento.
Junção cemento -
esmalte (JEC) – crista É avaliada radiograficamente e pode variar entre 1 – 3 mm.
óssea
Adaptado de Murakami, 2018², Steffens e Marcantonio, 2018.⁴.
COMO CLASSIFICAR A
GENGIVITE INDUZIDA POR BIOFILME?
A gengivite é uma lesão inflamatória que resulta da interação entre o

biofilme dental e a resposta imune do hospedeiro que afeta apenas a
gengiva. Essa doença é reversível quando se reduz os níveis de
biofilme dental¹ e pode se apresentar em um periodonto íntegro ou
reduzido. A gengivite pode ser classificada de acordo com a sua
extensão e vários fatores podem modifica-la. ⁵‘ ⁶
Classificação
Em relação à sua extensão, a gengivite pode ser localizada ou

generalizada.⁵
EXTENSÃO DA GENGIVITE
LOCALIZADA GENERALIZADA
SS ≥10% - ≤ 30% dos sítios SS > 30% dos sítios
Para acessar um conteúdo mais completo

sobre o tema acesse o código QR
POTENCIAIS MODIFICADORES DA GENGIVITE INDUZIDA POR BIOFILME
Fumo;
Fatores metabólicos (ex: hiperglicemia);
Fatores Hormônios esteróides sexuais;
modificadores Condições hematológicas (ex: leucemia,
Fatores sistêmicos mielodisplasia);
sistêmicos Fatores nutricionais (ex: deficiência grave
1, 2
ou locais de vitamina C ou escorbuto).
Fatores
Fatores de retenção de biofilme;
predisponentes 1, 2
Xerostomia.
locais
Antiepilépticos (ex: fenitoína e valproato

de sódio);
Aumento gengival
Bloqueadores dos canais de cálcio (ex:
influenciado por
nifedipina, verapamil, diltiazem,
medicamento amlodipina, felodipina);
1, 2
Imunorreguladores (ex: ciclosporina).
Figura 1. Gengivite induzida pelo biofilme.

COMO CLASSIFICAR A PERIODONTITE?
A periodontite é uma doença inflamatória crônica multifatorial que

afeta o periodonto e tem como principais características a perda
do osso alveolar, presença de bolsas periodontais e sangramento
gengival. Ela está associada a diversas doenças sistêmicas,
‘
6, 7
impactando negativamente a saúde geral do paciente.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
A periodontite deve ser diferenciada das seguintes condições clínicas:
Gengivite Lesões endo-perio Cáries cervicais
Reabsorção radicular Fratura vertical da Abscesso

externa raiz Periodontal
Tumores ou outras Doenças

Recessão gengival
condições sistêmicas que se periodontais
induzida por trauma
estendem até o periodonto necrosantes
Adaptado de Sanz, 2020.⁷
*
COMO ESTABELECER O ESTÁDIO DA PERIODONTITE?
O estádio depende em grande parte da gravidade, complexidade no

manejo clínico e extensão da doença. É preciso enfatizar que o estádio
é um atributo baseado no paciente em um determinado momento e
a sua modificação pode ficar a critério do profissional que avalia caso
a caso.⁸
* No Dicionário de Termos Técnicos de Medicina e Saúde,9 a palavra "Estádio" significa as fases de evolução de uma doença.
Por outro lado, a palavra "Estágio" significa período de aprendizagem, treinamento para um cargo ou profissão. No
entanto, dada a influência das publicações de língua inglesa na área médica, o termo "Stage" foi traduzido para o português
"Estágio" e ganhou o mesmo sentido de "Estádio". Por isso, ambas palavras (Estádio e Estágio) atualmente podem ser
utilizadas como significado de fases de evolução de uma doença. Neste e-book consideraremos o termo Estádio para a
classificação das doenças periodontais.
CRITÉRIOS PARA ESTABELECER O
ESTÁDIO SEGUNDO A SEVERIDADE
S
E
V
E
R
I
D
A
D
E
CRITÉRIOS PARA ESTABELECER O

ESTÁDIO SEGUNDO A COMPLEXIDADE
C
O
M
P
L
E 9
X
I
D
A
D
E
POR QUE ESTABELECER O ESTÁDIO?
Para classificar a severidade e a extensão da

doença baseada na extensão mensurável de
tecido destruído que é atribuída à periodontite.
Para avaliar a complexidade que nos permitirá

determinar a dificuldade de controlar a doença,
assim como os desafios a longo prazo com
respeito à função e estética do paciente.
FLUXOGRAMA DE ESTABELECIMENTO DO ESTÁDIO
Legenda:
PICI: Perda de Inserção Clínica Interproximal; PO : Perda Óssea radiográfica; PS: Profundidade de Sondagem
Grau
O grau é empregado como um indicador de progressão da

periodontite, fornece informações complementares sobre a
possibilidade de insucesso na terapia periodontal e avaliação de risco
de que a doença possa afetar negativamente a saúde geral do
paciente.⁸
CRITÉRIOS
Evidência direta e indireta.
D
I
E R Inicialmente, a escolha escolha
E doença é definida
V
T
I pelo grau B (taxa de
A
D progressão
Ê I moderada) e, à
N N medida que
C D apresenta
I I evidências
R
A específicas, o grau
E
T pode ser alterado
A para A ou C.¹
F D Eles são modificadores

A E do grau. Estāo
T associados com um
O R maior risco de
R I progressão da
E S periodontite. Geram um
S C impacto negativo na
O resposta ao tratamento
periodontal.⁸
POR QUE ESTABELECER O GRAU?
Para determinar a probabilidade de o caso progredir a uma

taxa maior do que a típica ou de responder de forma menos
previsível à terapia padrão.
Para estimar o risco futuro da progressão da periodontite e a

capacidade de resposta aos princípios terapêuticos padrões e
assim atingir as orientações necessárias que o caso requeira.
Para reconhecer o impacto da periodontite na saúde e nas

doenças sistêmicas e vice-versa.
PROGRESSÃO GRAU A GRAU B GRAU C
Perda óssea Nenhuma

Evidência < 2mm em ≥ 2mm em 5
ou perda do perda em
direta 5 anos anos
NCI: 5 anos
Critérios
primários % Perda
< 0.25 0.25 – 1.0 > 1.0
óssea/idade:
Evidência
indireta
Fenótipo do Biofilme = Biofilme Biofilme
caso destruição = destruição destruição
Não <10 ≥ 10
Fumo:
fumante cigarros/dia cigarros/dia
Modificadores Fatores de
do grau risco
Normoglic HbA1C < HbA1c ≥
Diabetes:
êmico 7.0% 7.0%
Risco de
Carga PCR de alta
impacto
inflama- sensibilidade < 1 mg/L 1 – 3 mg/L > 3 mg/L
sistêmico na
tória (hsCRP):
periodontite
Saliva, fluido crevicular

Biomarcadores Indicadores de NCI/perda óssea
gengival, soro
10
Adaptado de Holzhausen, 2019; Tonetti, 2018⁸.
NCI: Nível clínico de inserção
PCR: Proteína C Reativa
Em relação à sua distribuição, a periodontite pode ser localizada,
generalizada ou padrão incisivo molar.⁵
Distribuição da periodonte
PADRÃO INCISIVO
LOCALIZADA GENERALIZADA
MOLAR
Quando a periodontite
Até 30% dos dentes Maior ou igual a 30%
atinge apenas os
afetados dos dentes afetados
molares ou incisivos
Figura 2. Paciente do sexo masculino de 43 anos de

idade. Apresenta clinicamente perda dos dentes pelo
avanço da doença periodontal, sinais de inflamação e
presença de biofilme. A correlação da quantidade do
biofilme e a perda clínica de inserção interproximal é
equivalente ao grau de destruição.
Figura 3. Paciente do sexo feminino de 22 anos de
idade. Apresenta clinicamente sinais de inflamação e
presença de biofilme. A correlação da quantidade do
biofilme e a perda clínica de inserção interproximal
não é equivalente ao grau de destruição.
É importante destacar e esclarecer que o grau pode mudar com o

tempo, caso a porcentagem de perda óssea/pela idade aumente
substancialmente ou o perfil de risco do paciente se deteriore com o
tempo. Em contrapartida, o rebaixamento também é possível, se os
determinantes do grau, quando foi originalmente atribuído, não forem
3,6
mais predominantes e importantes. Cabe ressaltar que o
conhecimento e julgamento clínico serão
‘ indispensáveis para a
classificação em todos os casos, pois ficará a critério do profissional
chegar a um diagnóstico correto após avaliar a totalidade dos dados
do paciente. Prevê-se que no futuro seja possível integrar mais
informações fazendo os tratamentos mais específicos para cada
paciente e, dessa forma, conseguir atingir os objetivos primários do
tratamento.
REFERÊNCIAS
1.Chapple ILC, Mealey BL, Van Dyke TE, Bartold PM, Dommisch H, Eickholz P et al.
Periodontal health and gingival diseases and conditions on an intact and a reduced
periodontium: Consensus report of workgroup 1 of the 2017 World Workshop on the
Classification of Periodontal and Peri-Implant Diseases and Conditions. J Periodontol.
2018 Jun; 89 Suppl 1:S74-S84.
2.Murakami S, Mealey BL, Mariotti A, Chapple ILC. Dental plaque-induced gingival

conditions. J Periodontol. 2018 Jun;89 Suppl 1:S17-S27.
3.Trombelli L, Farina R, Silva CO, Tatakis DN. Plaque-induced gingivitis: Case definition
and diagnostic considerations. J Periodontol. 2018 Jun;89 Suppl 1:S46-S73
4.Steffens, João Paulo & Marcantonio, Rosemary. Classificação das Doenças e

Condições Periodontais e Peri-implantares 2018: Guia Prático e Pontos-Chave.
Revista de odontologia da UNESP / Universidade Estadual Paulista (UNESP). 2018; 47.
189-197.
5.Lang NP, Bartold PM. Periodontal health. J Periodontol. 2018 Jun;89 Suppl 1:S9-S16.
Sanz M, Herrera D, Kebschull M, Chapple I, Jepsen S, Beglundh T, Sculean A, Tonetti
MS; EFP Workshop Participants and Methodological Consultants. Treatment of stage I-
III periodontitis-The EFP S3 level clinical practice guideline. J Clin Periodontol. 2020
Jul;47 Suppl 22(Suppl 22):4-60. doi: 10.1111/jcpe.13290. Erratum in: J Clin Periodontol.
2021 Jan;48(1):163. PMID: 32383274; PMCID: PMC7891343.
6.Lindhe J, Karring T, Lang NP. Lindhe’s Clinical Periodontology and Implant Dentistry.
7th ed. Copenhagen: Wiley Blackwell; 2022.
7.Sanz M, Herrera D, Kebschull M, Chapple I, Jepsen S, Beglundh T, Sculean A, Tonetti

MS; EFP Workshop Participants and Methodological Consultants. Treatment of stage I-
III periodontitis-The EFP S3 level clinical practice guideline. J Clin Periodontol. 2020
Jul;47 Suppl 22(Suppl 22):4-60. doi: 10.1111/jcpe.13290. Erratum in: J Clin Periodontol.
2021 Jan;48(1):163. PMID: 32383274; PMCID: PMC7891343.
8.Tonetti MS, Greenwell H, Kornman KS. Staging and grading of periodontitis:

Framework and proposal of a new classification and case definition. J Periodontol.
2018 Jun;89 Suppl 1:S159-S172. doi: 10.1002/JPER.18-0006. Erratum in: J Periodontol.
2018 Dec;89(12):1475.
9. Rey L. Dicionário de termos técnicos de medicina e saúde. Rio de Janeiro,

Guanabara Koogan SA, 1999.
10.Holzhausen M, França BN, Gasparoni LM, Rebeis ES, Saraiva L, Villar CC, Pannuti
CM, Romito GA. Sistema de classificação das doenças e condições periodontais
[Internet]. São Paulo: Faculdade de Odontologia da USP; 2019.
CAPÍTULO 2
TRATAMENTO DAS
DOENÇAS
PERIODONTAIS:
PRIMEIRO PASSO
AUTORES
Nathalia Vilela Souza

Marina Nogueira de Castro Galvão Corrente
Milena Quesada Passos
Thaís Emília da Silva
Thomaz Henrique de Moura Santos
Introdução
O primeiro passo da terapia periodontal é essencial para todos os
pacientes com diagnóstico de periodontite, independente do estádio
e grau da doença, mas também é importante para pacientes com
saúde ou gengivite induzida por biofilme. Seu objetivo é motivar o
paciente a remover eficazmente o biofilme supragengival e
controlar os possíveis fatores de risco.
As estratégias discutidas neste capítulo abordam ações no contexto
desse primeiro passo. Elas incluem:
Engajamento do paciente no controle do biofilme supragengival

Intervenções que aprimoram a eficácia da higiene bucal
Remoção profissional do biofilme supragengival
Controle dos fatores de risco à doença periodontal
A utilização de adjuvantes químicos para o controle da inflamação gengival

também é parte integrante do primeiro passo da terapia periodontal. No entanto,
os detalhes dessa abordagem serão explorados no Capítulo 4.
Controle do biofilme supragengival pelo paciente
Como deve ser realizada a HIGIENE BUCAL durante o tratamento das

doenças periodontais?
Recomendação
RECOMENDADO
A higiene bucal é crucial em todas as fases do tratamento, incluindo à

terapia periodontal de suporte.
A Orientação de Higiene Bucal desempenha um papel
significativo na diminuição dos níveis de biofilme dental e
gengivite, resultando em impactos positivos no tratamento
1, 2
periodontal.
MÉTODOS DE ESCOVAÇÃO
Existem diversos tipos de técnicas de escovação. A melhor técnica é

aquela que possibilita a MAIOR REMOÇÃO DE BIOFILME, no MENOR
período de TEMPO sem causar traumas aos tecidos duros e moles.
A técnica mais comumente recomendada é a técnica de Bass

modificada.3 Entretanto, independentemente da técnica, devemos
sempre buscar o meio de escovação que leve a remoção de biofilme
associado a saúde gengival.
Frequência e duração da escovação
Não há um consenso quanto à frequência

ideal da escovação.³ A remoção do biofilme a
cada 24 horas através da escovação em
combinação com utilização de métodos de
limpeza interdental é capaz de prevenir a
gengivite.⁸ No entanto, a recomendação é de
que a escovação seja realizada ao menos
duas vezes ao dia para melhores resultados.⁴
Preconiza-se que a escovação tenha duração

de ao menos 2 minutos, independente do tipo
de escova e método utilizados.³
Frequência e duração da escovação
É amplamente aceito que as escovas devem ser substituídas a cada

três meses. No entanto, mais importante que o TEMPO de troca é
atentar-se ao DESGASTE das cerdas da escova, já que o desgaste
influencia diretamente na eficácia da remoção do biofilme. ³
ESCOVAÇÃO COM ESCOVAS MANUAIS
~42% DO BIOFILME
É removido em um único episódio de escovação com
escovas manuais.⁵ No entanto, a eficácia depende do
tipo de cerda utilizada e da duração da escovação.
Escovas com cerdas anguladas removem maior porcentagem do biofilme

em comparação àquelas que possuem cerdas retas.³
ESCOVAÇÃO COM ESCOVAS ELÉTRICAS
Reduzem ~ 46% DO BIOFILME

A eficácia varia de acordo com:
• Tipo de bateria (recarregável ou pilhas substituíveis)
• Modo de funcionamento (oscilatória/rotatória versus
sônica)
• Duração da escovação
• Orientação fornecida para seu uso.³
As escovas elétricas com baterias recarregáveis e movimentos

oscilatórios/rotatórios demonstram maior eficácia na remoção do biofilme.⁶
Eficácia dos diferentes tipos de escovas

elétricas:
Há alguma evidência de que escovas do

tipo oscilatórias/rotatórias são mais
Estes estudos revelam que uma única eficazes na redução do biofilme e da
sessão de escovação não consegue gengivite quando comparadas às escovas
eliminar completamente o biofilme do tipo sônica.⁷ No entanto, mais estudos
supragengival. Por isso, é essencial são necessários.
manter uma rotina de escovação mais
frequente, no mínimo duas vezes ao
Eficácia das escovas manuais em
dia, para atingir níveis adequados de
comparação com as escovas elétricas:
controle do biofilme compatíveis com
1
saúde gengival.
As escovas elétricas são mais eficazes na
redução do biofilme e inflamação gengival
1, 2, 8
quando comparadas às escovas manuais.
Efeitos adversos do uso das escovas
manuais e elétricas
A escovação pode O impacto da escovação no

influenciar no desenvolvimento e progressão das
recessões gengivais não é
desenvolvimento
conclusivo. Enquanto alguns estudos
e progressão de
demonstram uma associação entre
recessões
frequência da escovação e a
gengivais?
recessão gengival, outros não
observaram tal relação. Estudos
adicionais são necessários para
avaliar fatores como duração da
escovação, força, tempo de
substituição das escovas, tipo e
dureza das cerdas, além da técnica
de escovação, com o objetivo de
esclarecer essa questão.
As escovas Sim. As escovas elétricas,

elétricas são especialmente do tipo
oscilatórias/rotatórias, são
seguras para os
consideradas seguras em
dentes e gengiva?
comparação com as escovas
manuais, não apresentando efeitos
adversos clinicamente relevantes
para os tecidos duros e moles. ²
MÉTODOS DE REMOÇÃO DE BIOFILME COM DISPOSITIVOS
INTERDENTAIS
A limpeza interproximal é fundamental na manutenção da saúde

gengival e pode ser realizada por meio de diversos dispositivos¹. Entre
eles, destacam-se as escovas interdentais, o fio dental e os
irrigadores orais (Figura 1).
Há evidência moderada que sugere que a combinação de escovas

interdentais com escovação convencional resulta em uma remoção
significativamente maior de biofilme do que somente a escovação
dos dentes.¹
Qual dispositivo interdental utilizar?
Quando há inflamação gengival, a limpeza interdental, de preferência

com a utilização de escovas interdentais, deve ser preconizada e
ensinada profissionalmente aos pacientes.
Alternativamente,
outros dispositivos de
limpeza interdental
como fio dental,
suprefloss, forquilha e
irrigadores podem
ser recomendados
quando o uso de
escovas interdentais Figura 1: Dispositivos de limpeza interdental
não for indicado.¹
ATENÇÃO: Em pacientes que possuem periodonto

saudável, sem perda de inserção (ou seja, sem
retração da papila interdental), a recomendação de
escovas interdentais deve ser feita com cautela, de
acordo com o tamanho do espaço interdental
adequado para cada paciente para que não ocorra
traumas nos tecidos de suporte.¹
DISPOSITIVOS PARA HIGIENIZAÇÃO DA LÍNGUA
A higiene da língua pode ser incorporada

aos cuidados bucais diários. Dispositivos
como raspadores de língua ou até mesmo
escovas de dentes convencionais podem
ser utilizados. No entanto, as evidências
atuais não são conclusivas quanto ao
dispositivo mais eficaz, nem quanto à
duração e frequência ideais para essa
higienização.³
Controle do biofilme supragengival

pelo profissional
RECOMENDADO
A remoção do biofilme supragengival pelo profissional, assim

como a adequação/remoção dos fatores retentivos de biofilme,
devem ser incorporados como parte do primeiro passo da
terapia periodontal.
Apesar de ser considerada uma

etapa fundamental do tratamento,
somente o controle do biofilme
supragengival pelo cirurgião-
dentista não é suficiente para tratar
um paciente com doença
periodontal.
Quais são os O controle do biofilme supragengival
procedimentos realizado pelo profissional inclui
procedimentos mecânicos, como a
realizados pelo
remoção do biofilme e cálculo
profissional para
supragengivais por meio de
o controle do
raspagem manual ou ultrassônica,
biofilme
polimento coronário e eliminação de
supragengival? fatores retentores de biofilme. A
abordagem por quadrantes/
sextantes ou por toda a boca pode
variar conforme o caso.
REMOÇÃO DO BIOFILME E CÁLCULO

SUPRAGENGIVAIS
Não foram observadas diferenças
significativas entre o uso de
instrumentos ultrassônicos ou
manuais para a instrumentação
supragengival.⁹ Idealmente, a
combinação de ambos os tipos de
instrumentos é recomendada, uma
vez que cada um possui vantagens
e desvantagens.
Instrumento Ultrassônico
A escolha entre instrumentos ultrassônicos ou manuais dependerá

dos seguintes fatores:
Presença de grandes depósitos de cálculo

Habilidade do operador
Presença de regiões de difícil acesso como furcas e concavidades
Sensibilidade do paciente
Polimento coronário:
O polimento coronário é fundamental para proporcionar uma

superfície lisa e pode ser realizada com pó de eritritol ou glicina, entre
outros. Além disso, o polimento coronário deve também ser realizado
10
durante a fase de terapia periodontal de suporte.
O uso de bicarbonato de
sódio não é sugerido
devido à alta abrasividade
na superfície radicular e no
11
esmalte dentário.
Remoção de fatores retentores de biofilme:
São considerados fatores de retenção do biofilme: variações

anatômicas em determinados dentes (como sulcos e concavidades
radiculares) e próteses ou restaurações com sobrecontorno
marginal e/ou desadaptações. Todos esses elementos estão
associados ao aumento do acúmulo do biofilme.
Controle dos fatores de risco
QUAL É A EFICÁCIA DO CONTROLE DOS FATORES

DE RISCO NO TRATAMENTO PERIODONTAL?
O tratamento periodontal eficiente deve abordar aspectos que vão

além da remoção do biofilme dentário. É crucial abordar e gerenciar
os fatores de risco que contribuem para o desenvolvimento e a
11
progressão da doença periodontal. O tabagismo e a diabetes são
fatores de risco estabelecidos para a periodontite e são utilizados
12
para classificar o grau da doença.
Por exemplo, pacientes que fumam 10 ou mais cigarros por

dia ou que apresentam diabetes com níveis de hemoglobina
glicada (HbA1c) acima de 7.0% têm maior probabilidade de
progressão de periodontite.
QUAL É O OBJETIVO DAS INTERVENÇÕES VISANDO
O CONTROLE DE FATORES DE RISCO?
Seu objetivo é educar, aconselhar e motivar os pacientes a adotar

mudanças comportamentais capazes de eliminar ou reduzir os
fatores de risco associados à periodontite (Figura 2). 11, 12
O aconselhamento do paciente sobre cessação do tabagismo deve

ser personalizado para atender às necessidades individuais dos
pacientes, o que pode variar desde um conselho breve até o
encaminhamento do paciente para aconselhamento avançado e
12
intervenção farmacológica.
O aconselhamento e a adesão do paciente aos comportamentos

necessários para a manutenção da saúde periodontal são
reconhecidos como elementos fundamentais para o sucesso do
11
tratamento.
Intervenção de fatores de risco
Intervenção de outros fatores
críticos para a resposta ao
relevantes relacionados a estilos
tratamento periodontal e para a
de vida saudáveis
estabilidade a longo prazo
Cessação do Orientação
tabagismo dietética
Benefícios Prática de
periodontais exercícios físicos
Controle do
Perda de peso
diabetes
Impacto benéfico
relevante na saúde
Referências: Ramseier, 2020 e Sanz, 2020.
Figura 2: Intervenções de fatores de risco
QUAL É A EFICÁCIA DAS INTERVENÇÕES

PARA CESSAÇÃO DO TABAGISMO NA
TERAPIA DA PERIODONTITE?
RECOMENDADO
As intervenções para cessação do tabagismo devem ser

implementadas em pacientes submetidos ao tratamento
periodontal, pois fumantes podem apresentar diversos agravos
à saúde bucal, principalmente à saúde periodontal. Nesse
sentido, a cessação do tabagismo traz grandes benefícios.
Alguns benefícios estão exemplificados na Figura 3.
CONSEQUÊNCIAS DO TABAGISMO SOBRE A SAÚDE PERIODONTAL
Incidência e PS, perda

4x maior Prevalência Perda óssea
progressão do NCI e
risco de ter de da recessão
e perda
periodontite periodontite periodontite gengival dentária
Prevalência PS e risco Risco de Melhora nos

e incidência de Ganho de parâmetros
da
perda imuno
recorrências inserção
periodontite de bolsas dentária inflamatórios
BENEFÍCIOS DA CESSAÇÃO DO TABAGISMO
Figura 3: Consequências do tabagismo e benefícios da cessação
Em pacientes periodontais que também são tabagistas, a cessação

do tabagismo é considerada uma parte crucial do tratamento
periodontal, juntamente com a higiene oral. As intervenções para
controlar este fator de risco têm se mostrado eficazes quando
realizadas em consultório odontológico, o que demonstra que o
cirurgião-dentista pode exercer um papel fundamental na cessação
11
do tabagismo.
11, 12
Estratégias para promover a cessação do tabagismo:
Aconselhamento breve
Entrevista motivacional
Aconselhamento estruturado através das estratégias dos 5A´s, 5R´s
Terapia cognitivo comportamental (TCC) (Tabela 1)
Encaminhamento do paciente para aconselhamento avançado
Farmacoterapia (se necessário)
TABELA 1: ESTRATÉGIAS PARA ACONSELHAMENTO
ESTRUTURADO
INTERVENÇÃO DESCRIÇÃO
Perguntar (Ask)
Perguntar amigavelmente: “Você fuma?” “Há quanto tempo?”
“Quantos cigarros por dia?”. Documentar rotineiramente a
condição do tabagismo.
Avaliar (Asses)
Identificar a vontade de parar de fumar: “Você gostaria de deixar
de fumar?”.
Aconselhar (Advice)
5A´s Estimular todo fumante a parar de fumar: o conselho deve ser claro,
forte e personalizado.
Auxiliar (Assist)
Ajudar o paciente a desenvolver um plano. Explicar os sintomas de
abstinência e sugerir estratégias para controlar a vontade de fumar.
Acompanhar (Arrange)
Fumante em processo de cessação deve retornar para
acompanhamento.
Importância (Relevance)
Mostrar que parar de fumar é pessoalmente importante para o
paciente.
Riscos (Risks)
Mostrar para o paciente as consequências do tabagismo.
Recompensas (Rewards)
5R´s Identificar benefícios relevantes de parar de fumar.
Obstáculos (Roadblocks)
Pedir para o paciente identificar em sua rotina o que o impede de
parar de fumar.
Repetições (Repetitions)
Se o paciente ainda não estiver pronto para tentar parar de fumar,
repetir esse protocolo em todas as consultas.
Fonte: Adaptado da PORTARIA CONJUNTA N°10. Ministério da saúde - Brasil.

A TCC tem como objetivo a reestruturação cognitiva e
comportamental, para auxiliar o paciente a monitorar,
identificar e mudar padrões prejudiciais de emoções,
Terapia Cognitivo pensamentos, crenças e comportamentos por meio do
Comportamental desenvolvimento de maior autoconsciência e
promoção de pensamentos e comportamentos
(TCC)
funcionais.14 A TCC possui efeito positivo na cessação
do tabagismo, podendo aumentar a taxa de
15
cessação.
QUAL É A EFICÁCIA DAS INTERVENÇÕES PARA

PROMOÇÃO DO CONTROLE DO DIABETES NA
TERAPIA DA PERIODONTITE?
RECOMENDADO
É aconselhável implementar intervenções para controlar o

Diabetes Mellitus em pacientes sob tratamento periodontal, uma
vez que essas intervenções podem aprimorar os resultados do
12
tratamento e da manutenção da saúde periodontal (Figura 4).
Três intervenções são indicadas para os dentistas que

buscam o controle do diabetes mellitus a fim de
melhorar os desfechos periodontais de seus pacientes:
Breve aconselhamento Encaminhamento

Educação em dietético para mudanças para o médico para
11
saúde bucal alimentares e de o controle do indíce
11
estilo de vida glicêmico 12
Figura 4: Intervenções recomendadas para o controle do Diabetes Mellitus

A educação em saúde bucal é uma prática rotineira para os
dentistas, mas vale lembrar que o tratamento periodontal em fase
inicial com motivação e instrumentação subgengival em pacientes
com Diabetes tipo 2 pode resultar em um melhor controle metabólico
16
do Diabetes.
Por fim, é crucial que o controle do índice glicêmico seja

supervisionado pelo médico, uma vez que já foi demonstrada uma
17
ligação direta entre a resistência à insulina e a periodontite.
Em 2022 a Sociedade Brasileira de Endocrinologia e

Metabologia e a Sociedade Brasileira de Periodontologia
lançaram as diretrizes de tratamento conjunto do
paciente diabético. Nelas, há sugestões de manejo
clínico de referência e contra-referência entre médicos
(endocrinologistas) e dentistas (periodontistas) visando
tratamento global da diabetes.
Para acessar o artigo original

acesse o código QR
Manejo clínico da inter-relação

diabetes e periodontite: diretrizes
conjuntas da Sociedade Brasileira
de Periodontologia (SOBRAPE) e da ou visite:
Sociedade Brasileira de
https://sobrape.com.br/manejo-
Endocrinologia e Metabologia
(SBEM)
clinico-da-inter-relacao-
diabetes-e-periodontite/
QUAL É A EFICÁCIA DO AUMENTO DA
ATIVIDADE FÍSICA E MODIFICAÇÕES NO
ESTILO DE VIDA COM O OBJETIVO DE PERDA
DE PESO NA TERAPIA DA PERIODONTITE?
Não há evidências suficientes que sustentem um impacto

positivo direto da atividade física na terapia periodontal.
Embora a literatura médica sugira que a promoção do exercício físico

pode melhorar o manejo das doenças crônicas não transmissíveis a
12
longo prazo, a evidência científica ainda é limitada para garantir que
as intervenções realizadas para aumentar a prática de exercício físico
11
possam efetivamente impactar positivamente na saúde periodontal.
Vale ressaltar que diversos fatores de risco associados à periodontite

estão interligados e podem amplificar uns aos outros. Por exemplo, a
relação da diabetes com dietas ricas em açúcar e baixa atividade
física. Além disso, a proximidade entre esses fatores de risco pode ter
impacto na causalidade da doença periodontal. No entanto, é
importante observar que as intervenções direcionadas para atividade
física, modificações na dieta, redução do consumo de carboidratos e
perda de peso podem estar inter-relacionadas.
De acordo com as evidências atuais, apesar das abordagens

multidisciplinares e colaborativas de mudanças no estilo de vida
serem promovidas por diretrizes de saúde amplamente aceitas para
promoção da saúde, seu impacto é limitado ou não completamente
11
estabelecido em pacientes com periodontite.
Fluxograma
PRIMEIRO PASSO
Orientações individualizadas
aos pacientes sobre
remoção do biofilme
supragengival e
modificação Motivar paciente quanto aos
comportamental hábitos de higiene bucal
Controle mecânico: escova

manual ou elétrica e dispositivos
de limpeza interproximal
Controle do biofilme
supragengival em faces
livres e interproximais Controle químico: enxaguatórios e
(pelo paciente) dentifrícios com ação antimicrobiana
(vide Segundo Passo)
Remoção do cálculo
supragengival
(pelo profissional)
Remoção de outros fatores
retentores de biofilme
Fatores de risco estabelecidos:
Cessação do
tabagismo
Controle dos
fatores de risco
Controle do
diabetes
Relembre o significado dos marcadores no fluxograma

RECOMENDADO
FORTE
RECOMENDAÇÃO
NÃO RECOMENDADO
SUGERIDO
RECOMENDAÇÃO
NÃO SUGERIDO

RECOMENDAÇÃO
ABERTA
REFERÊNCIAS
1.Chapple, I. L. C., Van der Weijden, F., Doerfer, C., Herrera, D., Shapira, L., Polak,
D., … Graziani, F. (2015). Primary prevention of periodontitis:
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2.Van der Weijden, F. A., & Slot, D. E. (2011). Oral hygiene in the prevention of
periodontal diseases: The evidence. Periodontology 2000. 55(1),
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3.Van der Weijden, F. A., & Slot, D. E. (2015). Efficacy of homecare regimens for
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Robinson, P. G.& Glenny, A. M. (2012) Powered versus man-ual toothbrushing for
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Epub 2022 Nov 7. PMID: 36300683.
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12.Sanz M, Herrera D, Kebschull M, Chapple I, Jepsen S, Berglundh T, et al.

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1976.
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Public Health Service report. Am J Prev Med. 2008;35(2):158–176. doi:
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16.Stewart JE, Wager KA, Friedlander AH, Zadeh HH. The effect of periodontal
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López L, Campos M, Joshipura KJ. Cross-sectional associations of impaired glucose
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Periodontol. 2017 Feb;44(2):142-149. doi: 10.1111/jcpe.12662. Epub 2017 Jan 13.
PMID: 27978601; PMCID: PMC5385925.
CAPÍTULO 3
TRATAMENTO DAS
DOENÇAS
PERIODONTAIS:
SEGUNDO PASSO
AUTHORS

Mariane Cristina Sloniak
Marina Nogueira de Castro Galvão Corrente
Fabiola Pantigozo-Morán
Lais Yumi Souza Nakao
Mohamed Ahmed Hassan
Introdução
No segundo passo do tratamento das doenças periodontais, a terapia
direcionada à causa ganha destaque. Aqui, o foco está na remoção
do cálculo e do biofilme subgengival por meio da instrumentação
subgengival. O sucesso dessa etapa está ligado à implementação
efetiva das medidas descritas no primeiro passo do tratamento
periodontal.¹
Reduzir a profundidade de
OBJETIVOS
1 sondagem das bolsas periodontais
DO SEGUNDO
PASSO: 2 Reduzir a inflamação gengival
3 Reduzir número de sítios

doentes
INSTRUMENTAÇÃO SUBGENGIVAL
RECOMENDADO
É recomendado o uso de
instrumentos MANUAIS ou ELÉTRICOS
(sônicos/ ultrassônicos), tanto
individualmente quanto em
combinação.²
Atenção: A habilidade técnica é crucial ao usar esses instrumentos.

Existem duas abordagens para a
instrumentação subgengival:
SUGERIDO
Instrumentação subgengival em várias sessões

a ser realizada em hemiarcada, quadrantes ou
sextantes com sessões distribuídas em dias
distintos.²
Quadrante/Sextante
ou Boca toda
SUGERIDO
Instrumentação subgengival de boca toda Risco de

concluída em uma ou duas sessões, dentro eventos
de até 24 horas.² sistêmicos
adversos.
TABELA 1:
INSTRUMENTAÇÃO SUBGENGIVAL
Aspectos básicos sobre a instrumentação subgengival:
A instrumentação subgengival é realizada usando instrumentos manuais ou

sônicos/ultrassônicos, seja isoladamente ou em combinação, visando
remover depósitos duros e moles das superfícies radiculares.
O tratamento visa eliminar as bolsas periodontais, resultando em sítios com
profundidade de sondagem ≤4 mm e ausência de sangramento à
sondagem.
Eficácia das curetas manuais em comparação com as pontas

sônicas/ultrassônicas.
Recomenda-se que a instrumentação subgengival seja realizada utilizando

instrumentos manuais ou elétricos (sônicos/ultrassônicos), tanto
individualmente quanto em combinação.
A habilidade técnica é crucial ao usar esses instrumentos, manual ou
sônico/ultrassônico, mas o tipo escolhido não afeta os resultados.²
Eficácia das diferentes abordagens clínicas:
Existem duas abordagens para a instrumentação subgengival:
1.Instrumentação subgengival em várias sessões (por exemplo, por quadrante):

sessões distribuídas em dias distintos.
2.Instrumentação subgengival de boca toda: concluída em uma ou duas

sessões, dentro de um período de até 24 horas.
A instrumentação subgengival pode ser realizada utilizando tanto a

abordagem tradicional por quadrantes como a abordagem completa da
boca, no intervalo de 24 horas.²
ANESTESIA LOCAL DURANTE INSTRUMENTAÇÃO SUBGENGIVAL
20% a 76%
dos pacientes ou não apresentam dor, ou apresentam
apenas uma dor leve, durante a instrumentação
7, 8
subgengival sem anestesia local.
No entanto, quando necessário, a anestesia local convencional deve ser

utilizada, pois apresenta melhores resultados no controle da dor e menor
necessidade de complementação anestésica durante a instrumentação
9, 10
subgengival, quando comparada com anestesia tópica em gel.
Antissépticos locais
Uso de enxaguatórios contendo clorexidina

pode ser considerado por tempo limitado
durante a terapia periodontal.
Porém, antes de adotar essa prática, é

essencial otimizar o controle mecânico do
biofilme e considerar o estado de saúde do
paciente, possíveis efeitos adversos e custos
financeiros. 1
Laser e Terapia Fotodinâmica

Antimicrobiana
NÃO SUGERIDO
Uso do laser e da terapia antimicrobiana

fotodinâmica (comprimento de onda: 660-
670nm ou 800-900nm) em pacientes com
periodontite não é sugerido.
POR QUÊ?
Evidência científica com dados inconsistentes.³

Sem benefícios clínicos adicionais à raspagem.³
Custo financeiro não justificado.³
USO ADJUNTO DE ANTIBIÓTICOS E
ANTISSÉPTICOS LOCAIS
Antibióticos Adjuntos
químicos
Minociclina (Atridox ®) Clorexidina

Doxicilina (Ligosan ® e Arestin®) (Periochip ® e Chlosite ®)
Promovem uma redução Promove uma redução

adicional na adicional na
Profundidade de Profundidade de Sondagem
Sondagem de: de:
10 a 30% 10%
5 5
Antibióticos (minociclina e doxiciclina) e antissépticos (clorexidina)

podem ser considerados como adjuntos de aplicação local durante a
instrumentação subgengival.
NOTA!
Os antibióticos Minociclina (Atridox ®) e Doxiciclina (Ligosan ® e
Arestin®) e os produtos à base de Clorexidina (Periochip ® e Chlosite ®)
sugeridos como adjuntos à instrumentação subgengival pelo
1
guideline NÃO estão disponíveis e aprovados no Brasil.
Antibióticos sistêmicos
NÃO RECOMENDADO
Uso de antibiótico ROTINEIRO como

adjunto ao debridamento mecânico
é contra-indicado.
POR QUÊ?
Preocupações com a saúde do paciente e o impacto do uso
indiscriminado na saúde pública são fatores que fundamentam a não
recomendação de seu uso rotineiro.
ASSOCIAÇÃO DE ANTIBIÓTICOS *
O Metronidazol é eficaz contra as bactérias do complexo vermelho (P.
gingivalis, T. forsythia, e T. denticola), enquanto que Amoxicilina é
eficaz contra anaeróbios facultativos (A. actinomycetemcomitans). A
associação de ambos promove reduções adicionais na profundidade
de sondagem de 40% a 50% com estabilidade em 12 meses de
acompanhamento.6
METRONIDAZOL AMOXICILINA
250 ou 400 mg 500 mg
A cada 8 horas
Durante 7 ou 14 dias
O uso adjunto de antibióticos sistêmicos pode ser considerado

em perfis específicos de pacientes (exemplo: Periodontite
Generalizada Estádio III e IV em adultos jovens).
* A associação dessas
11
medicações pode apresentar eventos adversos como diarréia, alteração no paladar e cansaço
excessivo.
O USO ADJUNTO DE AGENTES
MODULADORES DO HOSPEDEIRO PODE
MELHORAR OS RESULTADOS CLÍNICOS DA
INSTRUMENTAÇÃO SUBGENGIVAL?
Diversos agentes têm sido investigados nesse contexto, incluindo

estatinas, probióticos, doxiciclina sub-antimicrobiana, bisfosfonatos,
anti-inflamatórios não esteroides (AINEs), ácidos graxos poli-
insaturados ômega-3 e metformina, no entanto, até o momento,
nenhum deles obteve a recomendação de uso (Figura 1).
Estatinas
As estatinas possuem propriedades antioxidantes, anti-inflamatórias

e de promoção da formação óssea. A utilização de géis de estatinas
em conjunto com a instrumentação subgengival pode resultar em
melhorias clínicas adicionais. Contudo, é crucial observar que a
magnitude desses benefícios varia consideravelmente entre
diferentes pacientes e sítios.⁴
NÃO RECOMENDADO
A administração local de géis de estatina (atorvastatina,

sinvastatina, rosuvastatina) não é recomendada como
complemento à instrumentação subgengival devido à grande
variabilidade nos resultados observados.
Probióticos
Probióticos têm um papel na correção de desequilíbrios microbianos,
promovendo o reestabelecimento de uma comunidade microbiana
saudável. No entanto, a inclusão de probióticos como suplemento à
instrumentação subgengival resulta em uma redução adicional muito
modesta de apenas 0.38 mm na profundidade de sondagem. ⁴
NÃO RECOMENDADO
Não se recomenda o uso de probióticos como complemento

à instrumentação subgengival devido ao aumento de custos,
visto que não proporcionam uma melhora clínica significativa.
Doxiciclina em dose sub-

antimicrobiana sistêmica
A doxiciclina, devido à sua ação anti-colagenolítica, proporciona uma
redução adicional significativa na profundidade de sondagem
quando usada em conjunto com a instrumentação subgengival. Para
bolsas moderadas, a redução é de 0.22 mm, enquanto para bolsas
profundas, chega a 0.68 mm.⁴ Entretanto, o uso de doxiciclina
promove o aumento das enzimas hepáticas.
NÃO RECOMENDADO
O uso da doxiciclina em doses sub-antimicrobianas

sistêmicas como complemento à instrumentação
subgengival não é recomendado, uma vez que pode
promover o aumento das enzimas hepáticas.
Bisfosfonatos
Os bisfosfonatos desempenham um papel importante na prevenção
da reabsorção óssea, inibindo a atividade dos osteoclastos e
metaloproteases de matriz por eles secretadas. O uso adjunto do gel
de bisfosfonatos resulta em uma redução extra de 2,15 mm na
profundidade de sondagem em defeitos intra-ósseos.⁴ No entanto, a
utilização sistêmica de bisfosfonatos no tratamento da periodontite
tem sido pouco explorada. Devido aos riscos graves associados, como
o desenvolvimento de osteonecrose da mandíbula, não é
recomendável incorporar os bisfosfonatos como parte do tratamento
periodontal.
NÃO RECOMENDADO
Recomenda-se não administrar géis de bisfosfonato

localmente ou sistematicamente como complemento à
instrumentação subgengival.
Anti-inflamatórios não esteróides (AINEs)
A adição local de AINEs não demonstrou benefícios claros, e a

incorporação sistêmica adjunta traz vantagens limitadas nos
resultados do tratamento periodontal.⁴ A diversidade nos tipos de
AINEs utilizados e nos regimes terapêuticos adotados dificulta a
obtenção de conclusões definitivas.
NÃO RECOMENDADO
Recomenda-se não administrar AINEs sistêmicos ou locais

como adjunto à instrumentação subgengival.
Ácidos graxos poli-insaturados ÔMEGA-3
Os ácidos graxos poli-insaturados ômega-3 são precursores de

mediadores pró-resolutivos que auxiliam na resolução e controle dos
processos inflamatórios, contribuindo para a manutenção da
homeostase e da saúde geral. Contudo, a escassez de estudos
abrangentes e a elevada heterogeneidade das pesquisas dificultam a
formulação de conclusões definitivas sobre seu uso.⁴
NÃO RECOMENDADO
Devido à escassez e heterogeneidade dos estudos, o uso de

ÔMEGA-3 como adjunto à instrumentação subgengival não é
recomendado.
Metformina
A metformina desempenha um papel relevante na redução da

inflamação e do estresse oxidativo, além de promover o crescimento
ósseo ao estimular a proliferação de osteoblastos e inibir a atividade dos
osteoclastos. A aplicação tópica de gel de metformina a 1% durante a
instrumentação subgengival promove uma redução adicional de 2,07 mm
na profundidade de sondagem.⁴ Por outro lado, a suplementação
sistêmica não apresenta vantagens nesse contexto. Importante notar que
a utilização não autorizada da metformina, conhecida como "off-label",
não é recomendada para o tratamento periodontal, devido à ausência de
formulações seguras e de qualidade para essa finalidade específica.
NÃO RECOMENDADO
O uso de metformina como adjunto à instrumentação

subgengival não é recomendado.
Efeitos
antioxidantes,
antiinflamatórios
Estatinas , estimulação
da angiogênese
e regulação
positiva das vias
de formação
óssea
Microorganismos
vivos
Probióticos administrados em
quantidades
adequadas, que
beneficiam a
saúde do
hospedeiro
Não há
evidências
suficientes
para apoiar o
Doxiciclina em Propriedades uso destes
Agentes dose antiinflamatórias agentes
Moduladores submicrobiana e atividade anti- moduladores
sistêmica colagenolítica do hospedeiro
do Hospedeiro como
adjuvantes à
instrumentação
subgengival
Bifosfonatos Agentes anti-
reabsortivos
Anti- Usados em
inflamatórios doenças
não-esteróides inflamatórias
Produzem
Ômega-3 mediadores lipídicos
pró-resolutivos
Favorecem a
Metformina diferenciação
osteoblástica
Figura 1. Agentes moduladores do hospedeiro passíveis de serem

empregados como complemento à instrumentação subgengival,
porém não respaldados por recomendações.
Fluxograma
SEGUNDO PASSO
Instrumentação
subgengival
Por sextantes
Com ultrassom, curetas ou quadrantes
uso combinado
Boca toda
Agentes adjuvantes
Moduladores do Sistêmicos
Agentes físicos
hospedeiro
Laser e/ou Terapia

Estatinas Antibióticos e Fotodinâmica
Probióticos antissépticos Antibacteriana (aPDT)
Bifosfonatos
AINEs
Omega-3
Locais Sistêmicos
Antibióticos Antissépticos Antibióticos

(Na bolsa periodontal) (Na bolsa periodontal)
Minociclina
Clorexidina Rotina Apenas em casos
Doxicilina específicos:
Periodontite
Antissépticos Estádio III ou IV
(Enxaguatório)
em adultos jovens
Clorexidina

RECOMENDADO
FORTE
RECOMENDAÇÃO
NÃO RECOMENDADO
SUGERIDO
RECOMENDAÇÃO
NÃO SUGERIDO

RECOMENDAÇÃO
ABERTA
REFERÊNCIAS
1.Sanz M, Herrera D, Kebschull M, Chapple I, Jepsen S, Beglundh T, Sculean A,

Tonetti MS; EFP Workshop Participants and Methodological Consultants. Treatment
of stage I-III periodontitis-The EFP S3 level clinical practice guideline. J Clin
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review of randomized, placebo-controlled clinical studies. J Clin Periodontol. 2020
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5.Herrera D, Matesanz P, Martín C, Oud V, Feres M, Teughels W. Adjunctive effect

of locally delivered antimicrobials in periodontitis therapy: A systematic review and
meta-analysis. J Clin Periodontol. 2020 Jul;47 Suppl 22:239-256. doi:
10.1111/jcpe.13230. PMID: 31912531.
6.Teughels W, Feres M, Oud V, Martín C, Matesanz P, Herrera D. Adjunctive effect

of systemic antimicrobials in periodontitis therapy: A systematic review and meta-
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7.Jeffcoat, M.K., Geurs, N.C., Magnusson, I., MacNeill, S.R., Mickels, N., Roberts, F.,
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8. Donaldson D, Gelskey SC, Landry RG, Matthews DC, Sandhu HS. A placebo-
controlled multi-centred evaluation of an anaesthetic gel (Oraqix) for periodontal
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9. Derman, SHM, Lowden, CE, Hellmich, M, Noack, MJ. Influence of intra-pocket

anesthesia gel on treatment outcome in periodontal patients: a randomized
controlled trial J Clin Periodontol 2014; 41: 481–488. doi: 10.1111/jcpe.12239
10. Wambier LM, de Geus JL, Boing TF, Chibinski ACR, Wambier DS, Rego RO,
Loguercio AD, Reis A. Intrapocket topical anesthetic versus injected anesthetic for
pain control during scaling and root planing in adult patients: Systematic review
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10.1016/j.adaj.2017.06.019. Epub 2017 Aug 23. PMID: 28843499.
11. Retamal-Valdes B, Tavares APL, Monique S, Pereira da Silva HD, Mestnik MJ,
Duarte PM, Miranda TS, Borges I, Soares GMS, Faveri M, Castro Dos Santos N,
Graças YTD, Souto MLS, Giudicissi M, Romito GA, Saraiva L, Pannuti CM, Figueiredo
LC, Feres M. Adverse events of metronidazole and amoxicillin: Retrospective
analysis of a large data set of five randomized clinical trials. J Clin Periodontol. 2022
Nov;49(11):1121-1132. doi: 10.1111/jcpe.13704. Epub 2022 Aug 5. PMID: 35851689.
CAPÍTULO 4
REAVALIAÇÃO
PERIODONTAL
AUTORES
Yasmin Teixeira das Graças

Bruna di Profio
Luciana Saraiva
Introdução
Após a conclusão da fase inicial da terapia periodontal, os resultados
alcançados são submetidos a uma reavaliação crítica em relação à
eliminação ou controle da doença, momento que é denominado de
REAVALIAÇÃO. Os resultados obtidos constituem a base para a
seleção, se necessário, de medidas corretivas adicionais a serem
realizadas¹.
Checar presença de bolsas

1 residuais (PS > 3mm)
OBJETIVOS DA
REAVALIAÇÃO:
2 Checar presença de
inflamação gengival
3 Controlar os fatores
de risco
É importante lembrar que o sucesso da terapia periodontal não-

cirúrgica depende de, pelo menos, cinco fatores:
Natureza do defeito
periodontal
Controle dos fatores
de risco
Tipo de dente
Gravidade da doença
Envolvimento da
furca
Quando reavaliar?
Um intervalo de reavaliação de 4 a 8 semanas é geralmente

considerado adequado para avaliar a resposta inicial à terapia
periodontal não cirúrgica.³
No entanto, é importante destacar

que fatores relacionados à resposta 4 a 8 semanas é
dos tecidos periodontais, fatores de considerado adequado
risco e contra indicações para para avaliar a resposta
terapias cirúrgicas devem ser inicial à terapia não
considerados no momento da cirúrgica
reavaliação periodontal. ²
NOTA! É importante observar que o restabelecimento da

microbiota subgengival disbiótica pode ocorrer em
aproximadamente 2 meses após a instrumentação
subgengival, na ausência de um adequado controle da
higiene bucal. No entanto, aguardar um período maior que 2
meses para a reavaliação pode ser excessivo, pois as
bactérias patogênicas já podem ter recolonizado as bolsas
periodontais nesse período.
O intervalo para a reavaliação dos efeitos do tratamento periodontal

não-cirúrgico deve ser cuidadosamente determinado, levando em
consideração vários fatores:
1 a 2 semanas é o tempo médio de restabelecimento do

epitélio juncional
4 a 8 semanas é o tempo médio de reparo do tecido conjuntivo
Portanto, uma reavaliação antes de 4 semanas é considerada

prematura.
Quais os fatores a serem observados
na reavaliação periodontal?
1. Aspectos clínicos:
Perda clínica de inserção periodontal
Profundidade de Sondagem
Lesões de furca
Recessão gengival
Nível ósseo radiográfico
2. Medidas de inflamação gengival e higiene oral:

Sangramento à Sondagem (%)
Supuração
Índice de biofilme (%)
3. Outros fatores relevantes:

Mobilidade dentária
Além disso, durante a
reavaliação periodontal, é
essencial observar
cuidadosamente os fatores
de risco, como tabagismo e
diabetes, que podem
influenciar significativamente
a saúde periodontal.
É importante considerar
fatores contribuintes, como
trauma oclusal, pontos de
contato inadequados e
deformidades
mucogengivais. Aspectos
anatômicos, como desgaste
de cemento, entrada estreita
da furca, pérola de esmalte,
concavidade radicular,
projeção cervical do esmalte
e posicionamento do dente
devem também ser
cuidadosamente avaliados⁴.
Essa avaliação abrangente

garante uma compreensão
completa da saúde bucal do
paciente e orienta as
decisões terapêuticas
adequadas.
Caso os resultados esperados não
sejam alcançados, o que fazer?
A terapia periodontal pode não eliminar completamente todas as

bolsas periodontais. Caso os resultados esperados não sejam
alcançados é necessário considerar medidas adicionais adaptadas
de acordo com as necessidades individuais de cada paciente²,
conforme descrito no quadro abaixo:
ACHADO CLÍNICO NA
INDICAÇÃO CLÍNICA
REAVALIAÇÃO
Nova instrumentação subgengival

Sítios residuais moderados dos sítios residuais com ou sem
(PS = 4-5mm)* métodos adjuvantes (vide
capítulo 3)
Sítios residuais profundos Cirurgia periodontal a retalho de

(PS ≥ 6mm) e defeitos acesso
intraósseos (vide capítulo 5)
Lesões de furca classe II ou III,

Cirurgia periodontal ressectiva
sítios residuais moderados ou
(vide capítulo 5)
profundos
Sítios residuais associados a

defeitos intraósseos > 3mm ou Cirurgia periodontal regenerativa
lesões de furca classe II em (vide capítulo 5)
faces livres
* Sítios residuais com PS= 4mm, sem sangramento e/ou supuração e não associado a furcas, podem ser mantidos em
saúde sem necessidade de reinstrumentação subgengival. 5
Deste modo, o fluxograma abaixo é sugerido a partir dos achados
clínicos do exame de reavaliação.
Fluxograma
Reavaliação
periodontal
Sítios não Sítios não

Saúde
respondentes respondentes
Periodontal
PS 4-5 mm PS ≥ 6 mm
TERAPIA
REINSTRUMENTAÇÃO ABORDAGEM
PERIODONTAL DE
SUBGENGIVAL CIRÚRGICA
SUPORTE
(Capítulo 4) (Capítulo 6)
(Capítulo 7)
REFERÊNCIAS
1.LINDHE J. Tratado de periodontia clínica e implantologia oral / Niklaus P. Lang,

Jan Lindhe; tradução Maria Cristina Motta Schimmelpfeng. -6. ed. - Rio de Janeiro:
Guanabara Koogan, 2018.
2.Sanz M, Herrera D, Kebschull M, Chapple I, Jepsen S, Beglundh T, Sculean A,

Tonetti MS; EFP Workshop Participants and Methodological Consultants. Treatment
Periodontol. 2020 Jul;47 Suppl 22(Suppl 22):4-60. doi: 10.1111/jcpe.13290. Erratum in:
J Clin Periodontol. 2021 Jan;48(1):163.
3.Cobb CM, Sottosanti JS. A re-evaluation of scaling and root planing. J

Periodontol. 2021 Oct;92(10):1370-1378. doi: 10.1002/JPER.20-0839. Epub 2021 Mar
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4.Kwon T, Lamster IB, Levin L. Current Concepts in the Management of Periodontitis.

Int Dent J. 2021 Dec;71(6):462-476. doi: 10.1111/idj.12630. Epub 2021 Feb 19. PMID:
34839889; PMCID: PMC9275292.
5.Loos BG, Needleman I. Endpoints of active periodontal therapy. J Clin

Periodontol. 2020 Jul;47 Suppl 22(Suppl 22):61-71. doi: 10.1111/jcpe.13253. PMID:
31912527; PMCID: PMC7670400.
CAPÍTULO 5
TERCEIRO PASSO:
Terapia de sítios não
respondentes -
Abordagem cirúrgica
AUTORES
Rafael de Oliveira Lazarin

Emerson Ricardo Santiago
Nayara Toledo de Lucena
Rafaella Nigro
Vitor Mota Freitas
João Batista de César Neto
Introdução
Os sítios inicialmente diagnosticados com bolsas profundas e/ou
lesões de furca grau II e III tendem a responder pior às primeiras fases
do tratamento periodontal (etapas não cirúrgicas) devido à maior
dificuldade de acesso durante a instrumentação subgengival e maior
dificuldade para higienização pelo paciente. Além disso, a presença
de sangramento à sondagem, bolsas residuais e lesões de furca grau
II e III estão relacionados com a progressão da doença periodontal e
perda dentária com o passar do tempo.1-3
Dessa forma, é exatamente para os sítios que não respondem bem às

primeiras fases, que a terceira etapa do tratamento, a terapia
cirúrgica, está recomendada.
Obter acesso às bolsas

1 periodontais profundas
OBJETIVOS DA Regenerar ou remover

TERAPIA
CIRÚRGICA: 2 lesões que aumentam a
complexidade do
tratamento
3 Favorecer o controle de biofilme

por parte do paciente e do
profissional durante a Terapia
Periodontal de Suporte (TPS)
SUGERIDO
A terceira etapa do tratamento periodontal pode incluir

cirurgias periodontais de acesso, cirurgias ressectivas e
cirurgias regenerativas. A recomendação é que os
procedimentos sejam sempre executados por profissionais
especialistas ou com treinamento específico.
INDICAÇÕES:
Pacientes com periodontite estádio III e bom controle de

biofilme supragengival
Que tenham bolsas residuais com Profundidade de

Sondagem ≥ 6 mm
Ou com características anatômicas complexas, como

concavidades radiculares, lesões de furca e bolsas infra-ósseas
Cirurgia de acesso
O QUE É E QUAL O OBJETIVO DE UMA

CIRURGIA PERIODONTAL DE ACESSO?
Cirurgia de acesso é uma das modalidades de cirurgia periodontal

que envolve pouca ou nenhuma remoção de osso e de tecido mole.
Seu objetivo é ganhar visualização e acesso direto às áreas que não
foram possíveis de serem acessadas com a instrumentação
subgengival não cirúrgica.
DEVO EMPREGAR NOVAMENTE A

INSTRUMENTAÇÃO SUBGENGIVAL OU OPTO
POR UMA CIRURGIA DE ACESSO?
SUGERIDO
A terapia cirúrgica a retalho é sugerida em sítios com PS ≥ 6mm

com sangramento à sondagem.
Benefícios em bolsas profundas (≥6mm)
Maior redução Menor perda

da PS 6,7 dentária 6,7
TERAPIA
CIRÚRGICA
Menor taxa de em bolsas
Menor necessidade
progressão
4, 5
profundas de reintervenção 6,7
da periodontite
Desvantagem
Pode-se esperar maior porcentagem de recessão gengival

após a cirurgia, principalmente nos casos que apresentam fenótipo fino.
Vale relembrar que

pacientes não
colaboradores ou em
sítios com bolsas
moderadas (4-5mm) é
indicado implementar
mais sessões de
raspagem subgengival.⁵
QUAIS SÃO OS PRINCÍPIOS QUE
DEVEM SER CONHECIDOS PARA
EMPREGAR A CIRURGIA DE ACESSO?
A cirurgia de acesso consiste em incisões que fornecem acesso à

lesão, seguida da remoção da biofilme, cálculo e de fatores de
retenção.
Existem três tipos de incisões que podem ser
implementadas para essa técnica:⁴
Incisões paramarginais
Incisões (como o retalho de Técnicas de
intrassulculares Widman modificado) preservação de papila
Uma vez que não existem evidências

para afirmar que uma técnica pode ser
superior à outra, a escolha deve ser
baseada de acordo com cada cenário
clínico. Independente da técnica
empregada, é fundamental garantir
uma completa visualização e acesso
à superfície radicular durante o
procedimento, e que isso seja feito
minimizando o dano nos tecidos
adjacentes.
Portanto, a escolha das incisões deve
ser baseada em um procedimento
que seja adequado para atingir o
objetivo pretendido, enquanto
promova a menor quantidade
possível de destruição dos tecidos.
Cirurgia de acesso - Caso 1
Figura 1. Exemplo de uma cirurgia de acesso no dente 25. a) Após

etapas iniciais do tratamento, nota-se a persistência de uma
bolsa periodontal de 7mm na região lingual. b) Na radiografia
periapical fica evidente uma perda óssea interproximal, sugerindo
um defeito ósseo vertical na mesial do dente 25. c) Após retalho
total, nota-se presença de cálculo residual na palatina e mesial
do dente associado a um defeito ósseo. d) Região limpa após
raspagem e alisamento corono-radicular. e) Suturas realizadas.
Cirurgias ressectivas
Alguns casos de bolsas residuais profundas e com grande

complexidade anatômica necessitam de estratégias cirúrgicas
complementares ao acesso à raspagem, como por exemplo as
cirurgias ressectivas.
QUAL O OBJETIVO DAS

CIRURGIAS RESSECTIVAS?
Uma cirurgia ressectiva tem como principal objetivo, além do acesso

para o desbridamento mecânico, a eliminação ou diminuição das
bolsas periodontais residuais através do estabelecimento de um
novo contorno gengival e/ou ósseo. Outra finalidade é a alteração da
anatomia do tecido mole e/ou do osso, dente e complexo radicular,
de forma a possibilitar a higiene da região, manutenção periodontal e
maior sobrevivência de um dente em boca.
O QUE ESPERAR CLINICAMENTE

APÓS A REALIZAÇÃO DAS
CIRURGIAS RESSECTIVAS?
Clinicamente, após tal procedimento

espera-se a redução da profundidade
de sondagem e ganho clínico de
inserção no sítio operado, associado a
um aumento da recessão gengiva. 16
SUGERIDO
Procedimentos ressectivos devem ser realizdos somente em

casos de bolsas residuais profundas (PS ≥ 6mm) em
periodontite estadio III, após uma bem executada segunda fase
do tratamento periodontal.
QUAL A RECOMENDAÇÃO CLÍNICA ENTRE A

CIRURGIA DE ACESSO E UM PROCEDIMENTO
RESSECTIVO?
A escolha do melhor tratamento deve se basear principalmente na

necessidade de mudança de anatomia do sítio cirúrgico.A
modificação anatômica pode facilitar o acesso para a
instrumentação subgengival, melhorando a descontaminação da
superfície radicular. Além disso, pode facilitar a higienização realizada
pelo paciente, contribuindo para uma melhor manutenção da saúde
bucal. Outros parâmetros relacionados ao profissional (habilidade e
experiência) e ao paciente (preferências, sítios, envolvimento estético
e aspectos restauradores) também devem ser considerados.
QUAIS SÃO OS PROCEDIMENTOS RESSECTIVOS?
Os procedimentos ressectivos mais comumente empregados nessa

etapa do tratamento são a gengivectomia, gengivoplastia, ou cirurgias
à retalho que podem envolver osteotomia, osteoplastia, tunelização,
hemissecção e ressecção radicular. Eles podem ser empregados de
forma isolada ou combinada.7, 8
7, 9
Fatores determinantes para a escolha da(s) melhor(es) técnica(s):
Características Presença ou não Quantidade

anatômicas dos de lesão de furca remanescente de
Comprimento e
dentes tecido
divergência dos
Profundidade de cones radiculares periodontal
sondagem Altura do tronco Experiência do
Anatomia óssea radicular profissional
Cirurgias ressectivas - Ressecção radicular
Figura 2. Exemplo de cirurgia ressectiva (ressecção radicular)

no dente 16 com lesão de furca grau III envolvendo a raiz
mésio-vestibular. a – b) Condição clínica e radiografia
periapical inicial. c – d) Acompanhamento de seis anos após
remoção da raiz em questão. Durante a terapia de
manutenção nota-se a estabilidade da condição clínica
devido ao excelente controle de placa por parte do paciente e
dos níveis ósseos.
Cirurgias ressectivas - Ressecção radicular
Figura 3. Exemplo de cirurgia ressectiva (ressecção radicular)

no dente 16. a - c) Radiografia periapical e condição clínica
inicial demonstrando extensa recessão gengival associada à
lesão de furca grau III envolvendo as raízes vestibulares e
presença de uma prótese fixa na região. d – g) Resseção das
raízes vestibulares seguido do aplainamento e alisamento do
remanescente radicular. h – i) Após cinco meses de
cicatrização, nota-se a cicatrização dos tecidos periodontais
ao redor do dente 16, assim como manutenção da prótese
fixa em questão.
Cirurgias ressectivas - Tunelização
Figura 4. Exemplo de pós-operatório de uma cirurgia

ressectiva (tunelização) em molar superior com lesão de
furca grau III. Nota-se que após procedimento, a escova
interdental pode ser utilizada para higienização local entre
as raízes.
Cirurgias regenerativas
A cirurgia regenerativa é empregada para restaurar estruturas

perdidas com a progressão da doença periodontal, de forma que a
arquitetura e função dos tecidos perdidos (cemento radicular,
ligamento periodontal e osso) sejam totalmente restaurados.
O QUE ESPERAR CLINICAMENTE
APÓS A REALIZAÇÃO DAS
CIRURGIAS REGENERATIVAS?
Pode-se esperar maior diminuição da profundidade de sondagem e

ganho no nível clínico de inserção quando comparado às demais
alternativas de tratamento. Nas áreas de furca, uma redução no
componente vertical, horizontal ou até mesmo um fechamento
completo da lesão de furca pode ocorrer.
QUANDO DEVEMOS REALIZAR AS

CIRURGIAS REGENERATIVAS?
SUGERIDO
Sugere-se realizar cirurgias regenerativas

em casos de bolsas profundas, associadas
a defeitos intraósseos (também
chamados de defeitos ósseos “verticais”)
com profundidade de sondagem ≥ 3mm,
assim como em casos de lesão de furca
grau II em faces livres (vestibular/lingual
de molares inferiores e vestibular de
molares superiores).
APÓS SELECIONADO O CASO, QUAL

O MELHOR DESENHO DE RETALHO
PARA CIRURGIAS REGENERATIVAS?
A escolha do retalho é um fator importante para o sucesso da terapia,

devendo ser baseada na anatomia, localização e morfologia do
defeito periodontal. Sempre que possível, são recomendados retalhos
com menor amplitude e que preservem ao máximo tecidos moles e
duros, como os retalhos de preservação de papilas.
QUAIS BIOMATERIAIS PODEM SER
UTILIZADOS E QUANDO UTILIZAR
CADA UM DELES?
Baseado em diferentes conceitos e propriedades, três diferentes

biomateriais podem ser utilizados para cirurgias regenerativas: 10
Membranas
Sua utilização baseia-se no conceito de
manutenção do espaço e exclusão celular
Substitutos ósseos
Atuam na manutenção do espaço e na
atividade de osteocondução e osteoindução
Biológicos ativos
Possuem capacidade de induzir e acelerar a diferenciação
celular. Ex.: proteínas derivadas da matriz do esmalte
O material utilizado
deve ser capaz de
garantir a estabilidade
do coágulo sanguíneo
no sítio cirúrgico
Esses biomateriais podem ser aplicados isolados ou em combinação e

a escolha deve ser baseada na morfologia do defeito ósseo, onde
defeitos menores e/ou verticais mais retentivos se beneficiam dos
biológicos ativos com ou sem enxerto ósseo, enquanto defeitos maiores
e/ou pouco retentivos, a utilização de membranas reabsorvíveis com ou
10. 11
sem enxerto ósseo tem sido a primeira escolha.
Cirurgias regenerativas - Defeito vertical
Figura 5. Exemplo de cirurgia regenerativa no dente 43. a – c)

Condição clínica e radiografia periapical inicial, onde se
observa uma bolsa periodontal de 10mm. d) Após retalho total,
observa-se extenso defeito ósseo acometendo a região mesial
e apical do canino, justificando a realização de uma
apicectomia. e - g) Após descontaminação do defeito, devido
à morfologia do defeito ósseo, optou-se pela utilização de
enxerto ósseo e uma membrana reabsorvível. h – i) Pós-
operatório clínico e radiográfico de 10 meses demonstrando
uma profundidade de sondagem de 5mm sem sangramento à
sondagem.
Manejo de dentes com

envolvimento de furca
Os sítios com lesão de furca são considerados regiões de difícil

acesso para descontaminação pelo profissional.
E o controle do biofilme pelo paciente também é um desafio. Mesmo
assim, o diagnóstico de lesão de furca em molares superiores e/ou
inferiores não é razão para extração dentária e o tratamento
periodontal é recomendado nestas condições.
Fatores que devem ser considerados

para a escolha do tratamento:
Características Fatores do paciente

(fatores de risco e
anatômicas do dente
controle de biofilme)
Características
Complexidade e
anatômicas do
severidade da
complexo radicular doença periodontal
RECOMENDADO
O tratamento deve ser realizado por especialistas ou

cirurgiões-dentistas com treinamento específico e
executado somente em pacientes capazes de manter
um bom controle de biofilme bacteriano durante o
tratamento periodontal como um todo. O fluxograma ao
final deste capítulo indica as possíveis condutas para
cada situação clínica.
O QUE O CLÍNICO PODE FAZER

PARA TRATAR UMA
LESÃO DE FURCA GRAU I?
Independentemente do dente, lesões de furca grau I podem ser

mantidas apenas com terapia não cirúrgica, incluindo a
instrumentação subgengival e a terapia de manutenção.12
QUAL O TRATAMENTO PARA BOLSAS
RESIDUAIS EM MOLARES COM LESÃO DE
FURCA GRAU II EM MANDÍBULA OU LESÃO DE
FURCA GRAU II VESTIBULAR EM MAXILA?
A cirurgia regenerativa é o tratamento mais indicado. Apesar do

maior custo, os benefícios adicionais são justificados e seu resultado é
mais favorável do que cirurgias a retalho.
Cirurgias regenerativas - Furca Grau II
Figura 6. Exemplo de cirurgia regenerativa em um molar

inferior com lesão de furca grau II na face vestibular. a)
Radiografia periapical inicial. b) Após retalho total, verifica-se
perda óssea na região de furca, assim como um defeito ósseo
vertical a mesial do dente. c - d) Biomaterial de escolha foi o
enxerto ósseo, que foi coberto por uma membrana
reabsorvível. e) Pós-operatório imediato. f) Pós-operatório de
um ano. g – h) Pós-operatório de dois anos, demonstrando
total cicatrização do sítio, assim como ausência de bolsa
periodontal e defeito ósseo radiográfico.
QUAL O BIOMATERIAL REGENERATIVO
MAIS ADEQUADO PARA O
TRATAMENTO DESSAS LESÕES?
Assim como descrito na seção de cirurgias regenerativas, os

biomateriais empregados podem ser as proteínas derivadas da
matriz do esmalte ou enxerto ósseo, associado ou não com
membranas reabsorvíveis. Entretanto, é difícil apontar a
superioridade de um material em relação aos outros.

inferior com lesão de furca grau II na face vestibular. a - b)
Condição clínica e radiografia periapical inicial evidenciando
perda óssea entre as raízes. c - d) Extensa perda óssea vertical
e horizontal confirmada após retalho total. e - f) Biomaterial de
escolha foi o enxerto ósseo, o qual foi coberto por uma
membrana reabsorvível. g) Pós-operatório imediato. h – i)
Pós-operatório clínico e radiográfico de 18 meses,
demonstrando total cicatrização do sítio.

superior com lesão de furca grau II na face vestibular. a)
Condição clínica inicial. b) Presença de uma lesão cervical
exigindo a realização de odontoplastia na região supracrestal.
Essa manobra permitiu uma adequada realização de uma
restauração transcirúrgica. c) Aspecto clínico após
restauração cervical transcirúrgica. d - e) Mensuração da
extensão do defeito vertical e horizontal em região de furca. f -
g) Biomaterial de escolha foram as proteínas derivadas da
matriz do esmalte. h) Pós-operatório imediato. h – i) Pós-
operatório clínico de um mês, demonstrando excelente
cicatrização local.
EM MOLARES SUPERIORES COM PRESENÇA
DE LESÃO DE FURCA GRAU II UNITÁRIAS OU
MÚLTIPLAS EM REGIÃO INTERPROXIMAL, O
QUE PODE SER UTILIZADO COMO
ALTERNATIVA DE TRATAMENTO?
Por ser uma região mais complexa que uma furca vestibular, além da
regeneração, nesses sítios o cirurgião-dentista também pode
considerar o tratamento não cirúrgico, cirurgia a retalho ou cirurgia
ressectiva (hemissecção, ressecção radicular ou tunelização).
COMO UMA LESÃO DE FURCA GRAU III EM

MAXILA OU EM MANDÍBULA PODE SER TRATADA?
O cirurgião-dentista também pode considerar o tratamento não

cirúrgico, cirurgia a retalho ou cirurgia ressectiva (hemissecção ou
ressecção radicular ou tunelização).
COM RELAÇÃO ÀS CIRURGIAS RESSECTIVAS,

QUAIS AS CARACTERÍSTICAS E INDICAÇÕES
CLÍNICAS DE CADA TÉCNICA?
Tunelização:
Objetivo: Ampliação clínica da área de
furca através de recontorno ósseo e
posicionamento apical da margem
gengival com relação a furca, de forma a
possibilitar a higienização futura da região.
Limitação: Sua principal limitação

Indicação: Molares inferiores, com é com relação ao risco de uma
tronco radicular curto e maior lesão de cárie se desenvolver na
divergência entre os cones região devido à higienização
radiculares. inadequada.
Hemissecção ou ressecção radicular:
Objetivo: Separação total

de um dente e do seu
complexo radicular em
duas partes
(hemissecção) ou
remoção de apenas uma
das raízes (ressecção
radicular).
Indicação: A maior indicação é a eliminação de lesões de furca

grau II e grau III.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
O presente capítulo abordou as indicações cirúrgicas para os sítios

não respondentes às primeiras etapas do tratamento periodontal.
Tais procedimentos devem ser realizados somente em pacientes
capazes de manter bons hábitos de higiene bucal, caso contrário o
dano é maior que benefício almejado.
Além disso, essas cirurgias devem ser realizadas por profissionais

capacitados, uma vez que podem ser consideradas complexas e
técnico-sensitivas. Caso o paciente não atinja um nível de
higienização em que o procedimento possa ser realizado,
recomenda-se a realização de repetidas instrumentações
subgengivais e que o paciente seja incluído em um rígido programa
de manutenção a fim de diminuir o risco de progressão da doença
periodontal e consequente perda dentária.
Fluxograma
CIRURGIA PERIODONTAL EM MOLARES COM LESÃO DE
FURCA (GRAU II E III) E BOLSAS RESIDUAIS
Profissionais com Experiência/habilidade do profissional Recomendamos não

treinamento específico e hábitos de higiene do paciente realizar cirurgia periodontal
ou especialistas devem (ou implante) em pacientes
conduzir esta etapa incapazes de alcançar e
do tratamento manter níveis adequa-
Lesão de furca dos de higiene oral
Grau II Grau III
TERAPIA NÃO CIRÚRGICA, CIRURGIA

RESSECTIVA, CIRURGIA A RETALHO,
Maxila Mandíbula Maxila Mandíbula
TUNELIZAÇÃO
Tratamento não cirúrgico,
Múltipla no Múltipla cirurgia de acesso,
Unitária mesmo dente Unitária no mesmo tunelização, separação ou
dente ressecção radicular
podem ser considerados
Inter- Vestibular e Vestibular e

proximal inter-proximal lingual Lesão de
furca NÃO é
Tratamento não cirúrgico, Tratamento não cirúrgico, Tratamento não cirúrgico, razão para
cirurgia de acesso,
cirurgia de acesso, cirurgia de acesso,
cirurgia regenerativa,
extração
cirurgia regenerativa, separação ou ressecção
separação ou ressecção radicular podem ser separação ou ressecção dentária
radicular podem ser considerados radicular podem ser
considerados considerados
Vestibular Vestibular ou lingual

Sugerimos tratar molares superiores com Sugerimos o tratamento de molares
CIRURGIA REGENERATIVA
bolsas residuais associadas à lesão de inferiores com bolsas residuais

furca vestibular grau II com terapia associadas à lesão de furca grau II com
regenerativa periodontal terapia regenerativa periodontal
Enxertos ósseos associados Derivado de matriz de

ou não com membranas esmalte
absorventes
Recomendamos o tratamento de molares superiores ou

inferiores com bolsas residuais associadas à lesão de furca de
grau II com terapia regenerativa periodontal usando
derivados de matriz de esmalte sozinho ou enxerto derivado
de osso com ou sem membranas reabsorvíveis

RECOMENDADO
FORTE
RECOMENDAÇÃO
NÃO RECOMENDADO
SUGERIDO
RECOMENDAÇÃO
NÃO SUGERIDO

RECOMENDAÇÃO
ABERTA
REFERÊNCIAS
1.Matuliene G, Pjetursson BE, Salvi GE, Schmidlin K, Brägger U, Zwahlen M, et al.

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multirooted teeth with furcation involvement after an observation period of at least
5 years: a systematic review. Journal of clinical periodontology. 2009;36(2):164-76.
CAPÍTULO 6
TRATAMENTO DAS
DOENÇAS PERIODONTAIS:
terapia periodontal
de suporte
AUTORES

Gabriel Bittencourt Damin
Renata Mamprim Stopiglia
Thiago Ramos Reis Reina
Guilherme Costa
Marina Clemente Conde
Introdução
Após a conclusão bem sucedida da terapia periodontal ativa, os
pacientes diagnosticados com periodontite podem ser categorizados
de acordo com duas condições distintas: aqueles que possuem um
periodonto reduzido, porém saudável, e aqueles que mantêm a
presença de inflamação gengival juntamente com a periodontite.
Para ambos os grupos, há uma persistente ameaça de recorrência e
progressão da doença, sendo, portanto, essencial a administração de
uma terapia periodontal de suporte (TPS).¹
Assegurar a estabilidade
periodontal
OBJETIVOS DA
TERAPIA
PERIODONTAL Prevenir possíveis
DE SUPORTE: recorrências
A TPS envolve medidas

preventivas e terapêuticas
adaptadas a cada paciente
Intervenções comumente executadas

durante a TPS
Orientações de
higiene bucal
Controle dos
fatores de risco
Remoção do
biofilme
supragengival
Instrumentação
subgengival de
sítios
reinfectados
Imagem: Oswaldo Villa
QUAL É A FREQUÊNCIA IDEAL PARA AS

CONSULTAS DE TERAPIA PERIODONTAL
DE SUPORTE?
RECOMENDADO
Recomenda-se agendar as consultas em intervalos de 3 a no máximo 12

meses, personalizando-as de acordo com o perfil de risco do paciente e
suas condições periodontais após a terapia ativa.²
A avaliação do risco de recorrência da periodontite em um paciente é

um processo multifacetado que requer a consideração de várias
condições clínicas, sem que qualquer parâmetro singular se destaque
de maneira isolada.³
Com o objetivo de atender a essa necessidade, um diagrama
funcional foi desenvolvido e está disponível para consulta em
https://www.perio-tools.com/pra/pt/. Esse diagrama abrange os
seguintes aspectos (Quadro 1, Figura 1): ³
QUADRO 1: FATORES DO DIAGRAMA FUNCIONAL DA

AVALIAÇÃO DO RISCO PERIODONTAL
A porcentagem de sangramento à
1) Porcentagem de sítios com sondagem reflete a habilidade do paciente
sangramento à sondagem em controlar o biofilme supragengival e sua
resposta a ele, refletindo sua aderência aos
(%SS) cuidados.³
Pacientes com um baixo percentual de
sangramento à sondagem (SS <10%) são
geralmente categorizados como tendo um
baixo risco de recorrência da periodontite⁴,
enquanto aqueles com um percentual de SS
>25% são classificados como pacientes de
alto risco.
2) Prevalência (número) de Pacientes com até 4 bolsas residuais de

≥5mm são considerados de baixo risco,
bolsas residuais (PS ≥5mm) enquanto aqueles com mais de 8 bolsas
após terapia periodontal ativa residuais são classificados como alto risco.³
O número de dentes reflete a

3) Perda de dentes funcionalidade da dentição. Pacientes com
até 4 dentes perdidos têm baixo risco,
enquanto aqueles com mais de 8 dentes
perdidos apresentam alto risco.³
O IPOA é determinado no pior sítio do dente

4) Índice de perda óssea mais afetado pela periodontite por meio de
alveolar (IPOA) radiografias periapicais.³
IPOA = % perda óssea alveolar / idade do

paciente. Exemplo de um paciente de 40
anos e com 60% de perda óssea:
IPOA= 60/40 = 1.5 (alto risco).
5) Condições sistêmicas e
Condições sistêmicas como Diabetes Tipo I
genéticas ou II⁵, fatores genéticos como o polimorfismo
da IL-1 e o estresse⁶ aumentam a
suscetibilidade à recorrência e progressão
da periodontite.³
O hábito de fumar cigarro afeta a
suscetibilidade e o resultado do tratamento
em pacientes com periodontite. Além disso,
a ligação entre tabagismo e periodontite é
influenciada pela quantidade de tabaco
consumida, demonstrando uma relação
6) Fatores ambientais como dose-dependente.⁷
tabagismo
Cessação de
Ex-fumante (ExF) tabagismo ≥ 5 anos
(baixo risco)
Fumante casual (FC) ≤ 10 cigarros / dia
Fumante (F) ≤ 20 cigarros / dia
Fumante Pesado > 20 cigarros / dia

(FP) (alto risco)
Figura 1. Diagrama funcional da Avaliação

do Risco Periodontal
Para acessar a ferramenta

on-line acesse o código QR
A ADESÃO À TERAPIA PERIODONTAL
DE SUPORTE É IMPORTANTE?
RECOMENDADO
Recomenda-se que a adesão à TPS seja fortemente promovida, uma

vez que a TPS desempenha um papel crucial na manutenção da
estabilidade periodontal a longo prazo e pode resultar em melhorias
adicionais no estado periodontal.1,8

pelo paciente
A manutenção da saúde bucal depende do controle adequado do

biofilme supragengival por parte do paciente. Ainda que a escovação
dental costumeiramente seja eficaz em remover 42% a 46% desse
biofilme, é importante reconhecer que algumas áreas interproximais
podem permanecer inacessíveis para as cerdas das escovas de
dente convencionais.
Para abordar essa questão, foram

desenvolvidos vários dispositivos, A manutenção da
incluindo escovas interdentais, palitos de saúde bucal
borracha, palitos de madeira, irrigadores
depende do
orais e fio dental. No entanto, é essencial
acompanhar o uso dessas ferramentas controle
de higiene bucal. adequado do
Isso implica não apenas avaliar quão biofilme
eficazes são na remoção do biofilme, mas supragengival por
também levar em consideração possíveis parte do paciente.
efeitos colaterais, como o
desenvolvimento de lesões traumáticas.
QUAL É A IMPORTÂNCIA DAS
INSTRUÇÕES DE HIGIENE ORAL E COMO
ELAS DEVEM SER REALIZADAS DURANTE A
TERAPIA PERIODONTAL DE SUPORTE?
RECOMENDADO
Recomenda-se fornecer orientações personalizadas e frequentes

sobre higiene oral mecânica, abrangendo a limpeza interdental. Essa
abordagem tem como objetivo controlar a inflamação gengival e
evitar potenciais danos.⁹
COMO SELECIONAR DE FORMA ADEQUADA

O DESIGN DE ESCOVAS DE DENTES MANUAIS
E ELÉTRICAS, ASSIM COMO DISPOSITIVOS DE
LIMPEZA INTERDENTAL?
RECOMENDADO
Recomenda-se considerar as necessidades e preferências individuais

dos pacientes ao escolher o design de escovas de dentes manuais ou
10
elétricas, bem como dos dispositivos de limpeza interdental.
A eficácia das escovas

interdentais está intimamente
ligada à correspondência
entre o diâmetro da escova e
o tamanho e formato do
espaço interdental. Portanto, a
seleção das escovas
interdentais deve ser
específica para os espaços
individuais de cada paciente.¹
DEVEMOS RECOMENDAR ESCOVAS DE
DENTE ELÉTRICA OU MANUAL?
O uso de uma escova de dentes elétrica pode ser considerado como

uma alternativa à escovação manual, especialmente para pacientes
9,11
em TPS.
COMO DEVE SER REALIZADA A LIMPEZA

INTERDENTAL EM PACIENTES SOB TPS?
RECOMENDADO
Quando possível de acordo com a anatomia, recomenda-se

complementar a escovação dentária com escovas interdentais
(Figura 2).⁹
O uso inadequado das escovas

interdentais está associado a um
risco moderado de traumatismo. É
crucial que os profissionais não se
restrinjam à avaliação da mera
eficácia desses dispositivos.
Também é de suma importância
monitorar os pacientes em relação
a possíveis efeitos colaterais,
como os primeiros indícios de
traumatismo. De forma geral, os
benefícios resultantes do uso das
escovas interdentais superam de
maneira significativa os riscos
associados (Figura 2).
QUAL É A EFICÁCIA DO FIO DENTAL PARA A
LIMPEZA INTERDENTAL EM PACIENTES SOB TPS?
NÃO RECOMENDADO
O uso do fio dental não é aconselhado como a primeira escolha para

a higienização interdental em pacientes em TPS (Figura 2). Escovas
interdentais demonstram uma maior eficácia na limpeza dos
espaços interdentais em comparação ao fio dental. Portanto, o fio
dental não é a escolha primária recomendada em pacientes em TPS.
QUAL É A EFICÁCIA DE OUTROS DISPOSITIVOS

INTERDENTAIS NA LIMPEZA INTERDENTAL EM
PACIENTES EM TPS?
SUGERIDO
Em áreas interdentais inacessíveis às escovas interdentais, é

aconselhável empregar outros dispositivos de limpeza interdental
como complemento à escovação, em pacientes sob TPS (Figura 2).
Nem sempre é viável alcançar todos os espaços

interdentais com escovas interdentais, mesmo
com as opções pequenas e finas disponíveis no
mercado. Em situações em que essas escovas
não se encaixam, alternativas como palitos de
borracha, irrigadores orais e fio dental podem
ser mais apropriadas.¹ O uso adjunto de
irrigadores orais tem um efeito significativo na
redução da inflamação gengival, embora não
10
tenha impacto no índice de biofilme. Novos
dispositivos, como os palitos de borracha, têm
surgido, porém, há poucas evidências para
pacientes com gengivite. 11, 12
Figura 2. Limpeza das áreas interdentais com
escova interdental
Imagem: Oswaldo Villa
Terapia adjunta para controle da

inflamação gengival
Durante a TPS, o uso

complementar de agentes
adjuntos, principalmente
antissépticos, tem sido sugerido.
Eles podem ser aplicados como
dentifrícios, enxaguatórios bucais
ou em ambas as formas.
QUAL O VALOR DOS AGENTES
ANTISSÉPTICOS/ QUIMIOTERAPÊUTICOS
ADJUNTOS PARA O MANEJO DA
INFLAMAÇÃO GENGIVAL?
A base primordial para o gerenciamento da inflamação gengival é a

remoção mecânica do biofilme supragengival, realizada pelo próprio
paciente. Em casos específicos, como parte de uma abordagem de
tratamento personalizada, medidas complementares, incluindo o uso
de antissépticos, podem ser consideradas.13
DEVE-SE RECOMENDAR AGENTES

QUIMIOTERAPÊUTICOS ADJUNTOS PARA
PACIENTES EM TPS?
O uso adjunto de antissépticos pode ser considerado como

complemento para auxiliar no controle da inflamação gengival.
No entanto, a eficácia de outros

agentes adicionais, como
probióticos, prebióticos,
agentes anti-inflamatórios e
antioxidantes micronutrientes,
no controle da inflamação
gengival ainda não está
plenamente estabelecida no
contexto da TPS.13
QUAIS ANTISSÉPTICOS SÃO MAIS EFICAZES EM
DENTIFRÍCIOS?
SUGERIDO
Para o controle da inflamação gengival em pacientes sob TPS é

sugerido o uso de dentifrícios que contenham clorexidina, triclosan-
copolímero ou fluoreto de estanho-hexametafosfato de sódio.13 - 15
Substâncias sugeridas
CLOREXIDINA TRICLOSAN
FLUORETO DE ESTANHO-
HEXAMETAFOSFATO DE SÓDIO
QUAIS ANTISSÉPTICOS SÃO MAIS EFICAZES EM

ENXAGUANTES BUCAIS?
SUGERIDO
Se a opção for adotar um enxaguante bucal com antisséptico,

produtos que contenham clorexidina, óleos essenciais e cloreto de
cetilpiridínio (CPC) são recomendados para o controle da inflamação
13 - 16
gengival em pacientes em TPS.
Substâncias sugeridas
CLOREXIDINA ÓLEOS ESSENCIAIS
CLORETO DE CETILPIRIDÍNIO
Terapia de controle supragengival do
biofilme pelo profissional
QUAL A IMPORTÂNCIA DA REMOÇÃO

MECÂNICA PROFISSIONAL DO BIOFILME COMO
PARTE DA TPS?
SUGERIDO
Sugere-se a realização rotineira da

remoção mecânica profissional do
biofilme como parte integral da TPS.
Esse procedimento auxilia na
contenção da perda dentária e na
promoção da estabilidade ou melhora
17
periodontal. Sítios com profundidade
de sondagem maior que 4 mm devem
receber instrumentação subgengival. É
crucial salientar que a instrumentação
repetitiva de áreas saudáveis pode
ocasionar perda de inserção devido a
trauma mecânico.18, 19
MÉTODOS ALTERNATIVOS PODEM SUBSTITUIR

A REMOÇÃO MECÂNICA PROFISSIONAL DO
BIOFILME NA TPS?
NÃO RECOMENDADO
Durante a TPS, não é recomendável substituir a remoção profissional

mecânica do biofilme por tratamentos alternativos, como o laser de
20
Er:YAG ou a terapia fotodinâmica (PDT).
DEVEM SER UTILIZADOS MÉTODOS
ADJUNTOS À REMOÇÃO MECÂNICA
PROFISSIONAL DO BIOFILME NA TPS?
NÃO RECOMENDADO
Não é recomendável utilizar métodos complementares, como terapia

medicamentosa (doxiciclina em dose sub-antimicrobiana) ou terapia
fotodinâmica, como parte do procedimento de remoção mecânica
20 - 22
profissional do biofilme durante a TPS.
Controle dos fatores de risco
É IMPORTANTE INTERVIR PARA CONTROLAR OS

FATORES DE RISCO NA TPS?
RECOMENDADO
Recomenda-se
implementar intervenções
para o controle dos
fatores de risco durante a
TPS. Isso permite que os
pacientes reduzam os
riscos de progressão das
doenças periodontais e
aumentem a estabilidade
do tratamento
periodontal. 23
A CESSAÇÃO DO TABAGISMO PODE AJUDAR
NA TPS?
RECOMENDADO
Recomenda-se realizar intervenções visando a cessação do

tabagismo¹. Pacientes que abandonam o tabagismo podem
apresentar menor perda de inserção em comparação com
23
fumantes,
bem como uma redução na profundidade de sondagem.
COMO O CONTROLE DA
DIABETES PODE AJUDAR NA TPS?
RECOMENDADO
Recomenda-se a aplicação de medidas direcionadas ao controle do

diabetes, incluindo a educação do paciente, orientação dietética e
encaminhamento para monitoramento glicêmico 1, 24 . Em pacientes
com diabetes sob controle adequado, é possível notar uma melhora
nos indicadores de saúde gengival, bem como uma diminuição do
23
sangramento à sondagem.
QUAL É O PAPEL DO EXERCÍCIO FÍSICO (ATIVIDADE),

ACONSELHAMENTO DIETÉTICO OU MODIFICAÇÕES NO
ESTILO DE VIDA VISANDO A MELHORA DA SAÚDE GERAL
NA TPS?
Apesar de não existirem as evidências sobre a eficácia do exercício

físico, aconselhamento dietético e modificações no estilo de vida no
tratamento da periodontite, tais condutas são comprovadamente
eficazes para saúde geral. Por isso, é aconselhável estimular
modificações no estilo de vida e dietético visando melhorias da saúde
1, 23
geral.
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Efficacy of adjunctive anti-plaque chemical agents: A systematic review and
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lifestyles in patients with periodontitis: A systematic review. J Clin Periodontol. 2020
Jul;47 Suppl 22:90-106.
CAPÍTULO 7
Árvore de
Decisão Clínica no
Tratamento das
Doenças Periodontais
Estádios I - III
AUTORES

Isabella Neme Ribeiro dos Reis
Mohamed Ahmed Hassan
Introdução
O desenvolvimento de um plano de tratamento adequado é essencial
para o sucesso da terapia periodontal. O plano de tratamento serve
como um guia para direcionar as ações a serem tomadas durante o
tratamento, levando em consideração as necessidades individuais de
cada paciente. Neste capítulo, vamos explorar a criação de uma
árvore de decisão clínica para orientar a abordagem terapêutica das
periodontites nos estádios I a III.
A abordagem terapêutica para o tratamento da periodontite é uma

jornada estruturada, composta por várias etapas, cada uma delas
desempenhando um papel crucial no alcance do sucesso clínico. Esta
árvore de tomada de decisões clínicas é a bússola que guia os
profissionais de saúde bucal no tratamento da periodontite e é
delineada da seguinte forma:
FASES DO PLANO DE TRATAMENTO
1.1. Adequação Comportamental e Controle de Biofilme
Na fase de adequação comportamental e controle de biofilme o foco

é preparar o paciente para o tratamento subsequente.
Aqui, é essencial fornecer

orientações personalizadas, A preparação do
aconselhando o paciente de
forma individualizada sobre como
paciente é essencial para
controlar efetivamente o biofilme otimizar resultados e
supragengival, tanto por meio de assegurar a base para a
métodos mecânicos, como
terapia subsequente
escovação, uso de fio dental e
escovas interdentais,
quanto por meio de intervenções químicas, quando necessário
(consulte o fluxograma ao final deste capítulo). Nesta etapa,
identificamos e controlamos com atenção os fatores de risco
específicos relacionados à doença periodontal.
Além disso, eliminamos os fatores retentivos de biofilme, que

podem dificultar o controle do biofilme pelo paciente, e
realizamos uma remoção profissional do biofilme. Isso
estabelece uma base de saúde bucal sólida para as próximas
fases do tratamento. A preparação detalhada do paciente é
essencial para otimizar os resultados do tratamento e assegurar
uma base robusta para a terapia periodontal subsequente,
tornando-se, portanto, um passo indispensável em todos os
casos de periodontite.
1.2. Fase Ativa da Terapia Periodontal
A fase ativa da terapia

Periodontal, fundamental em
todos os casos de periodontite,
representa a etapa decisiva na
abordagem terapêutica. Neste
estágio, é realizada a
intervenção direta no
tratamento. A instrumentação
subgengival é meticulosamente
executada, empregando-se
pontas de ultrassom, curetas
manuais ou uma combinação
de ambas, para eliminar o
biofilme e os depósitos de
cálculos subgengival. Além
disso, quando se faz necessário,
são implementados adjuntos
terapêuticos, como
Imagens: Oswaldo Villa antissépticos e antibióticos (vide
fluxograma).
1.3. Reavaliação Periodontal
Após a fase ativa, uma reavaliação é realizada aproximadamente

dois meses depois. Profundidades de sondagem e sangramento à
sondagem são verificados, e sítios residuais são abordados por meio
de reinstrumentação, seja ela cirúrgica ou não.
1.4. Fase Cirúrgica
Uma abordagem cirúrgica é indicada para sítios que não respondem

às primeiras fases do tratamento periodontal (vide fluxograma).
Após uma reavaliação periodontal, os locais com profundidade de
sondagem igual ou superior a 6 mm, bem como aqueles com
características anatômicas complexas, tais como concavidades
radiculares, lesões de furca e bolsas infraósseas, tornam-se
candidatos a intervenções cirúrgicas.
É importante ressaltar que tais

procedimentos devem ser
Locais com profundidade
realizados somente em pacientes
de sondagem igual ou capazes de manter uma higiene
superior a 6 mm, bem bucal adequada, pois, do
contrário, os riscos superam os
como concavidades
benefícios esperados.
radiculares, lesões de
furca e bolsas Caso o paciente não alcance um
infraósseas, tornam-se nível de higiene bucal adequado
para realizar o procedimento,
candidatos a
recomenda-se a realização de
intervenções cirúrgicas múltiplas instrumentações
subgengivais e a inclusão do
paciente em um rigoroso
programa de suporte, com o
objetivo de reduzir o risco de
progressão da doença periodontal
e, consequente, a perda dentária.
Essas intervenções abrangem cirurgias de acesso, ressectivas e
regenerativas e seus principais objetivos são obter acesso às bolsas
periodontais profundas, promover a regeneração dos tecidos
periodontais, eliminar lesões que influenciam na complexidade do
tratamento e/ou facilitar o controle do biofilme realizado tanto pelo
paciente quanto pelo profissional durante a fase de manutenção. As
cirurgias devem ser conduzidas por profissionais qualificados, dado
que requerem habilidades técnicas sensíveis.
1.5. Terapia Periodontal de Suporte
A terapia periodontal de suporte representa uma etapa contínua e

crucial para assegurar o êxito a longo prazo do tratamento
periodontal, sendo indicada para todos os pacientes com
periodontite (vide fluxograma). Nesse estágio, o intervalo entre as
consultas é cuidadosamente adaptado, variando de 3 a, no máximo,
12 meses, e essa adaptação é feita com base no risco individual de
progressão da doença periodontal de cada paciente. Essa
abordagem personalizada desempenha um papel fundamental na
manutenção dos resultados obtidos nas fases anteriores e na
preservação da saúde periodontal ao longo do tempo.
Na terapia periodontal de suporte, a ênfase recai sobre a adoção de

uma abordagem de cuidado contínuo e altamente personalizado.
Isso implica em fornecer orientações personalizadas e frequentes
sobre higiene oral mecânica, incluindo instruções detalhadas sobre a
limpeza interdental, para garantir uma remoção eficaz do biofilme. A
consideração do uso complementar de antissépticos pode ser valiosa
para auxiliar no controle da inflamação gengival, especialmente em
pacientes com maior risco.
Outros componentes essenciais

da terapia de suporte incluem a
remoção mecânica profissional do A abordagem completa e
biofilme e o controle de fatores de personalizada na TPS tem
risco, como tabagismo e diabetes,
um papel crítico na
que devem ser conduzidos de
maneira rotineira (fluxograma garantia de resultados
para consulta ao final do capítulo). duradouros e na saúde
bucal a longo prazo
Essa abordagem completa e
personalizada na terapia
periodontal de suporte
desempenha um papel crítico na garantia de resultados duradouros e
desempenha
na manutenção da saúde bucal a longo prazo.
Conclusão
A árvore de decisão clínica no tratamento periodontal para estágios I
a III é um guia estruturado que considera as características individuais
do paciente e as necessidades específicas de cada estágio da
doença.
A abordagem terapêutica é baseada em evidências, priorizando a

adequação comportamental, o controle de biofilme e a reavaliação
constante para garantir resultados satisfatórios e a saúde periodontal
a longo prazo. Mais uma vez destaca-se que a colaboração ativa do
paciente é fundamental para o sucesso do tratamento.
Árvore de
Decisão Clínica no Tratamento
das Doenças Periodontais
Estádios I - III
Legenda
PRIMEIRO PASSO
Saúde Periodontal
Gengivite
Periodontite estádios I - II
Orientações individualizadas Periodontite estádio III
aos pacientes sobre
remoção do biofilme
supragengival e
modificação
comportamental Motivar paciente a
hábitos de higiene bucal
Controle mecânico: escova manual ou

elétrica e dispositivos de limpeza interproximal
supragengival em faces
livres e interproximais Controle químico: enxaguatórios e
(pelo paciente) dentifrícios com ação antimicrobiana
(vide Capítulo 4)
Remoção do cálculo
supragengival
supragengival
(pelo profissional)
Remoção de fatores
retentores de biofilme
Fatores de risco estabelecidos:
Cessação do
tabagismo
Controle dos fatores
de risco
Controle do
diabetes
Indicadores de risco:
Hábitos alimentares
inadequados e ausência
de exercícios físicos
SEGUNDO PASSO
Instrumentação
Subgengival Boca toda ou por sextantes/quadrantes
Com ultrassom, instrumentos Locais (antissépticos e antibióticos)

manuais ou combinados
Sistêmicos (antibióticos) apenas para
casos específicos: Periodontite
Agentes adjuvantes estádio III ou IV em adultos jovens
TERCEIRO PASSO
Reavaliação periodontal para identificar

a necessidade de tratamentos adicionais
Sítios não respondentes PS 4-6 mm:

Cada caso pode ter
Reinstrumentação mais de uma
subgengival indicação cirúrgica,
Cirurgias de acesso conforme o grau e
localização.
Sítios não respondentes PS ≥ 6 mm: Aprofunde-se
Cirurgias ressectivas consultando o
Abordagem cirúrgica fluxograma do
Cirurgias regenerativas capítulo 6.
TERAPIA PERIODONTAL DE SUPORTE
Avaliação e Reforço das Estímulo Remoção profissional

monitoramento orientações contínuo ao do biofilme
da saúde para higiene paciente para supragengival e
sistêmica e oral a vigilância dos instrumentação
periodontal fatores subgengival das
de risco bolsas residuais
Adaptado de Sanz, 2020 e Herrera, 2022

RECOMENDADO
FORTE
RECOMENDAÇÃO
NÃO RECOMENDADO
SUGERIDO
RECOMENDAÇÃO
NÃO SUGERIDO

RECOMENDAÇÃO
ABERTA

Tratamento Das Doenças Periodontais Um Guia Prático I-III (Port)

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Tratamento

Guilherme Castro Lima Silva do Amaral

Aldrin André Huamán-Mendoza ¹ Luciana Saraiva ²

PROJETO GRÁFICO E DIAGRAMAÇÃO

Guilherme Castro Lima Silva do Amaral

A485t Amaral, Guilherme Castro Lima Silva do.

1.Doenças periodontais. 2. Periodontite. 3. Gengivite. 4. Tratamento

Ficha catalográfica elaborada por Fábio Jastwebski – CRB8/5280

01 Classificação das doenças periodontais

03 Tratamento das doenças periodontais:

05 Terceiro passo: Terapia de sítios não

06 Terapia Periodontal de Suporte

07 Árvore de decisão clínica

As doenças periodontais, que abrangem a gengivite e a periodontite,

Neste cenário, é fundamental destacar a importância do diagnóstico precoce

PODE SER CONSIDERADO

Adaptado de Sanz, 2020*

COMO CLASSIFICAR A CONDIÇÃO DE SAÚDE PERIODONTAL?

Na prática clínica, um caso de saúde gengival em um periodonto

SAÚDE EM PERIODONTO SAÚDE EM PERIODONTO

Profundidade de Sondagem (PS) Profundidade de Sondagem (PS) Profundidade de Sondagem (PS)

Sangramento à Sondagem (SS) Sangramento à Sondagem (SS) Sangramento à Sondagem (SS)

Sem perda de inserção Com perda de inserção Com perda de inserção

Adaptado de Chapple¹; Murakami, 2018²; Trombelli, 2018³.

Sangramento à Ausência ou menos de 10% dos sítios com sangramento à

Profundidade de A PS de até 4 mm é considerada compatível com saúde

Adaptado de Murakami, 2018², Steffens e Marcantonio, 2018.⁴.

A gengivite é uma lesão inflamatória que resulta da interação entre o

Em relação à sua extensão, a gengivite pode ser localizada ou

SS ≥10% - ≤ 30% dos sítios SS > 30% dos sítios

Para acessar um conteúdo mais completo

Antiepilépticos (ex: fenitoína e valproato

Figura 1. Gengivite induzida pelo biofilme.

A periodontite é uma doença inflamatória crônica multifatorial que

A periodontite deve ser diferenciada das seguintes condições clínicas:

Gengivite Lesões endo-perio Cáries cervicais

Reabsorção radicular Fratura vertical da Abscesso

Tumores ou outras Doenças

Adaptado de Sanz, 2020.⁷

O estádio depende em grande parte da gravidade, complexidade no

CRITÉRIOS PARA ESTABELECER O

Para classificar a severidade e a extensão da

Para avaliar a complexidade que nos permitirá

FLUXOGRAMA DE ESTABELECIMENTO DO ESTÁDIO

O grau é empregado como um indicador de progressão da

Evidência direta e indireta.

F D Eles são modificadores

Para determinar a probabilidade de o caso progredir a uma

Para estimar o risco futuro da progressão da periodontite e a

Para reconhecer o impacto da periodontite na saúde e nas

PROGRESSÃO GRAU A GRAU B GRAU C

Perda óssea Nenhuma

Saliva, fluido crevicular

Figura 2. Paciente do sexo masculino de 43 anos de

É importante destacar e esclarecer que o grau pode mudar com o

2.Murakami S, Mealey BL, Mariotti A, Chapple ILC. Dental plaque-induced gingival

4.Steffens, João Paulo & Marcantonio, Rosemary. Classificação das Doenças e

7.Sanz M, Herrera D, Kebschull M, Chapple I, Jepsen S, Beglundh T, Sculean A, Tonetti

8.Tonetti MS, Greenwell H, Kornman KS. Staging and grading of periodontitis:

9. Rey L. Dicionário de termos técnicos de medicina e saúde. Rio de Janeiro,

Nathalia Vilela Souza

Engajamento do paciente no controle do biofilme supragengival

A utilização de adjuvantes químicos para o controle da inflamação gengival

Controle do biofilme supragengival pelo paciente