1 de 1

ASO
Atestado de Saúde Ocupacional

01 – Identificação

Empresa:
Nome: Data de Nascimento:

RG: Função / Setor:

02 – Natureza do Exame

 Admissional  Periódico  Demissional

Aval. Clínica Ocupacional: _____/____/____
 Retorno ao Trabalho  Mudança de Função

03 – Fatores de Riscos / Perigos

Não há exposição a Fatores de Riscos

Físico:  Ruído  Vibrações  Frio  Calor  Umidade

 Poeira _____________  Poeira Vegetal  Poeira Mineral  Névoas  Hidrocarbonetos

Químico:  Gases _____________  Xileno  Tolueno  Vapores __________________

 Fumos Metálicos  Fumos Plásticos  Outros: ___________________

Biológico:  Vírus  Bactérias  Parasitas  Protozoários  Bacilos  Fungos e esporos

 Postura inadequada  Mov. Repetitivo  Transp. Manual de Carga  T. em turno e noturno

Ergonômico:
 Monotonia  Outros: __________________

 arranjo Físico inadequado  Eletricidade inadequada  Incêndio/explosão  Armazém Inadeq.

Acidentes:
 Animais peçonhentos  Outros: _______________________

04 – Exames de Auxílio Diagnóstico

Exame Data: Exame Data: Exame Data:

 Hemograma ___/___/___  Eletroencefalograma ___/___/___  RX de Tórax ___/___/___
 Glicemia ___/___/___  Dinamometria ___/___/___  Acuidade visual ___/___/___
 Audiometria ___/___/___  Espirometria ___/___/___  Eletrocardiograma ___/___/___

05 - Monitoramento Biológico
Data:___/___/___ Data:___/___/___ Data:___/___/___
Data:___/___/___ Data:___/___/___ Data:___/___/___
Data:___/___/___ Data:___/___/___ Data:___/___/___

06 – Conclusão da Capacidade Laborativa 07 – Validade do ASO

Inapto para a Função

_________________________
_________________________
Obs.
Apto para a função, no momento.
_________________________________  Semestre  Um ano  Dois Anos
_________________________________

Estou ciente do resultado do presente exame médico e recebi cópia deste ASO.
Fui orientado pelo médico sobre as formas de me proteger dos riscos presentes.

Assinatura do empregado: _____________________________________________________________________________

________________________________________
Data: ______/______/_________, Local: Cidade /UF: _____________/_____ Assinatura do Médico Examinador