ANEXO G – Formulário de conceitualização de caso na terapia focada no esquema Formulário

de Conceituação de caso na Terapia Facada nos Esquemas Revisado em Janeiro de 2007 Jeffrey
Young, Ph.D. Informações Gerais Nome do Terapeuta: Nome do Paciente: Idade Estado Civil:
Filhos (Idades): Ocupação: Etnia /país de Origem: Escolaridade: Esquemas Relevantes:

1) __________________________________________________________

2) __________________________________________________________ 3)
__________________________________________________________ 4)
__________________________________________________________ 5)
__________________________________________________________ 6)
__________________________________________________________ 7)
__________________________________________________________ ANEXO G. Formulário
de conceitualização de caso na terapia focada no esquema 85 Problemas Atuais Problema
1:______________________________________________________ Relação com o
esquema:___________________________________________ Problema
2:______________________________________________________ Relação com o
esquema:___________________________________________ Problema
3:______________________________________________________ Relação com o
esquema:___________________________________________ Problema
4:______________________________________________________ Relação com o
esquema:___________________________________________ Problema
5:______________________________________________________ Relação com o
esquema:___________________________________________ Ativadores do Esquema:
(especificar M ou F, se estiver se referindo a homens ou mulheres) 1.
______________________________________________________________ 2.
______________________________________________________________ 3.
______________________________________________________________
4.______________________________________________________________ 5.
______________________________________________________________ Gravidade dos
problemas, respostas de enfrentamento e modos; risco de descompensação:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_______________________________ Fatores temperamentais/biológicos possíveis:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_______________________________ Origens no Desenvolvimento (Mãe, Pai, irmãos, colegas)
1.______________________________________________________________
2.______________________________________________________________
3._____________________________________________________________ 4.
_____________________________________________________________
5.______________________________________________________________ 6.
_____________________________________________________________ ANEXO G.
Formulário de conceitualização de caso na terapia focada no esquema 86 Memórias ou
imagens importantes da Infância
1.______________________________________________________________
2.______________________________________________________________
3.______________________________________________________________
4.______________________________________________________________
5._____________________________________________________________
6.______________________________________________________________ Necessidades
Centrais Não Atendidas
1.______________________________________________________________
2.______________________________________________________________
3.______________________________________________________________
4.______________________________________________________________
5.______________________________________________________________
6.______________________________________________________________ Distorções
Cognitivas Importantes:. 1.
_____________________________________________________________
2.______________________________________________________________
3.______________________________________________________________
4.______________________________________________________________
5.______________________________________________________________
6.______________________________________________________________
Comportamentos de Resignação:
1.______________________________________________________________
2.______________________________________________________________
3.______________________________________________________________
Comportamentos de Evitação:
1.______________________________________________________________
2.______________________________________________________________
3.______________________________________________________________
Comportamentos de Compensação: ANEXO G. Formulário de conceitualização de caso na
terapia focada no esquema 87
1.______________________________________________________________
2.______________________________________________________________
3.______________________________________________________________ Modos
Relevantes dos Esquemas (além do Adulto Saudável)
1.______________________________________________________________
2.______________________________________________________________
3.______________________________________________________________
4.______________________________________________________________
5.______________________________________________________________ Relação
terapêutica (Impacto em esquemas e modos no comportamento durante sessões; reações
pessoais e/ou contratransferência)