Hematologia

HEMATOLOGIA Prof.
Hugo Brisolla | Introdução ao estudo das anemias 2
APRESENTAÇÃO
PROF. HUGO
BRISOLLA
Olá, Estrategista! Bem-vindo ao tema mais cobrado de
Hematologia nos Concursos de Residência: as anemias! E não é
sem motivo: certamente na sua vida profissional você lidará com
inúmeros pacientes portadores dessa condição, qualquer que
seja a área médica que você trilhe.
QUESTÕES DE HEMATOLOGIA
5%
15%
55%
25%
Anemias Hemostasia
Onco-Hematologia Medicina Transfusional
Estratégia
MED
HEMATOLOGIA Prof. Hugo Brisolla | Introdução ao estudo das anemias 3
Dentre todas as anemias, as mais incidentes nas provas Para saber reconhecê-las e tratá-las adequadamente, não
são a ferropriva, a megaloblástica e a falciforme. A primeira por é preciso ser hematologista ou mesmo ter um conhecimento
ser a mais comum no mundo, a segunda pelo seu quadro clínico muito aprofundado sobre os temas: nesse e nos próximos livros
exuberante e a terceira pela grande morbi-mortalidade que muito digitais, ireo ensiná-lo a como suspeitar, diagnosticar e conduzir
impacta a vida do paciente. os quadros de anemias, sempre focando no que é mais cobrado
e mais prevalente nas provas de Residência.
O objetivo deste primeiro livro é conhecer os principais
componentes do hemograma e como alteram-se em quadros
QUESTÕES SOBRE ANEMIAS anêmicos, além de relembrar como diagnosticar e classificar as
anemias, para adequadamente investigar suas etiologias.
Bons estudos!
3%
2%
8%
21%
21%
7%
17% 21%
Anemia ferropriva Outras anemias hemolícas
Anemia de doença crônica Anemia da doença renal crônica
Anemia megaloblásca Talassemia
Anemia falciforme
Anemia sideroblásca
/estrategiamed Estratégia Med
t.me/estrategiamed
Estratégia
MED
@estrategiamed
HEMATOLOGIA Introdução ao estudo das anemias Estratégia
MED
SUMÁRIO
1.0 AVALIAÇÃO DO HEMOGRAMA 6

1 .1 ERITROGRAMA 7
1.1.1 CONTAGEM DE ERITRÓCITOS, DOSAGEM DE HEMOGLOBINA E HEMATÓCRITO 7
1.1.2 VCM – VOLUME CORPUSCULAR MÉDIO 8
1.1.3 HCM E CHCM – HEMOGLOBINA CORPUSCULAR MÉDIA E CONCENTRAÇÃO DE HEMOGLOBINA
CORPUSCULAR MÉDIA 10
1.1.4 RDW – RED CELL DISTRIBUTION WIDTH 11
1 .2 LEUCOGRAMA 11
1 .3 PLAQUETOGRAMA 11
1 .4 ESFREGAÇO DE SANGUE PERIFÉRICO – A HEMATOSCOPIA 12
1.4.1 ANORMALIDADES NOS TAMANHOS DAS HEMÁCIAS 13
1.4.2 ROULEAUX 14
1.4.3 POIQUILOCITOSE 14
1.4.3.1 LEPTÓCITOS – HEMÁCIAS EM ALVO 15
1.4.3.1 DACRICÓTICOS – HEMÁCIAS EM LÁGRIMA 16
1.4.3.2 DREPANÓCITOS – HEMÁCIAS EM FOICE 16
1.4.3.3 ESFERÓCITOS 18
1.4.3.4 ELIPTÓCITOS 18
1.4.3.5 ESQUIZÓCITOS 19
1.4.3.6 ACANTÓCITOS 20
1.4.4 CORPÚSCULOS CITOPLASMÁTICOS DAS HEMÁCIAS 20
1.4.4.1 CORPOS DE HOWELL-JOLLY 21
1.4.4.2 CORPOS DE HEINZ 23
1.4.4.3 CORPOS DE PAPPENHEIMER 25
1.4.4.4 PONTILHADO BASOFÍLICO 25
1.4.5 ALTERAÇÕES DOS LEUCÓCITOS 26
1.4.5.1 NEUTRÓFILOS HIPERSEGMENTADOS - PLEOCARIÓCITOS 26
Prof. Hugo Brisolla | Curso Extensivo | Fevereiro 2021 4

MED
2.0 DEFINIÇÃO DAS ANEMIAS 28

2 .1 ANEMIA E ENVELHECIMENTO 29
2 .2 SÍNDROME ANÊMICA 29
3.0 CLASSIFICAÇÃO DAS ANEMIAS 30

3 .1 CLASSIFICAÇÃO MORFOLÓGICA DAS ANEMIAS 30
3 .2 CLASSIFICAÇÃO FUNCIONAL DAS ANEMIAS 33
3.2.1 OS RETICULÓCITOS 33
3.2.2 ANEMIAS HIPOPROLIFERATIVAS 34
3.2.3 ANEMIAS HIPERPROLIFERATIVAS 35
3 .3 INVESTIGAÇÃO INICIAL DE UM QUADRO DE ANEMIA 38
4.0 LISTA DE QUESTÕES 39

5.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 40
6.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS 41

MED
CAPÍTULO
1.0 AVALIAÇÃO DO HEMOGRAMA

O hemograma é o exame que avalia os elementos figurados do sangue, tanto quantitativamente quanto qualitativamente, dando-nos
informações a respeito da atividade hematopoiética da medula óssea, da composição desses elementos no sangue periférico e de sua relação
com outras condições sistêmicas.
É composto de três partes complementares: eritrograma, leucograma e plaquetograma. Em cada uma dessas porções, avaliamos as
linhagens celulares do sangue através de sua contagem absoluta, além de suas características qualitativas, como tamanho dos glóbulos e
presença de corpúsculos citoplasmáticos anômalos.
Há uma certa variação dos valores de referência do hemograma de acordo com a população analisada e o método de
análise, mas na tabela abaixo temos um pequeno resumo dos valores mais utilizados pelas provas de Residência. Aproveite
para relembrá-los, Estrategista, porque a maioria dos examinadores espera que você já saiba estes índices e não os traz nas
provas!
Sexo Masculino Sexo Feminino
Hemoglobina (g/dL) 13 a 16,5 12 a 16
Hemácias (milhões/mm3) 4,5 a 6,5 3,9 a 5,6
Hematócrito (%) 40 a 50 39 a 46
Volume corpuscular médio (VCM) (fL) 80 a 100
Hemoglobina corpuscular médio (HCM) (pg) 28 a 32
Concentração de hemoglobina corpuscular média

32 a 35
(CHCM) (g/dL)
Red cell distribution width (RDW) (%) 11 a 15%
Leucócitos (/mm3) 5.000 a 11.000
Neutrófilos (/mm3) 1.500 a 8.000
Plaquetas (/mm3) 150.000 a 400.000

MED
1 .1 ERITROGRAMA
O eritrograma é a contagem da série vermelha do sangue, isto é, as hemácias. Mas, não se restringe a isso: avaliamos também o
volume eritrocitário, a quantidade de hemoglobina nas hemácias e outros índices que nos permitem diagnosticar e classificar as anemias.
Vamos relembrá-los, futuro Residente?
1.1.1 CONTAGEM DE ERITRÓCITOS, DOSAGEM DE HEMOGLOBINA E HEMATÓCRITO
Esses três itens avaliam basicamente a quantidade de

hemácias que temos no sangue, seja pela quantificação direta do
número de glóbulos vermelhos, pelo quanto de volume total do
sangue é ocupado pelos eritrócitos (hematócrito) ou pela dosagem
da hemoglobina (já que essa é a principal molécula a compor as
hemácias).
O hematócrito mede o volume do sangue ocupado pelas
hemácias e, antigamente, era medido através da centrifugação da
amostra de sangue, que forçava a deposição das hemácias na porção
inferior do tubo, como mostra a imagem abaixo, já que essas são
mais pesadas que o plasma, leucócitos e plaquetas. Atualmente a
medida do hematócrito é feita de forma automatizada, assim como
a contagem do número de hemácias e a dosagem de hemoglobina.
Todos esses três parâmetros podem ser usados para fazer o di-
agnóstico de anemias, já que, como veremos abaixo, essa é uma
condição de redução da massa eritrocitária total. No entanto, o
melhor índice para confirmar um quadro anêmico é a dosagem de
hemoglobina, já que é medida diretamente e é o melhor indicador
Figura 1 - Sangue após centrifugação: hemácias são mais pesadas e, assim,
da capacidade de transporte de oxigênio do sangue, justamente a depositam-se na parte inferior do tubo. A porcentagem do volume total de
sangue ocupado pelas hemácias é o hematócrito.
função fisiológica prejudicada por uma anemia.

MED
1.1.2 VCM – VOLUME CORPUSCULAR MÉDIO
O VCM é o índice hematimétrico mais usado na avaliação das anemias. Mede o tamanho médio das hemácias, sendo atualmente
inferido por contadores automatizados por impedância elétrica ou dispersão de laser. Mas, podemos calcular o VCM através do hematócrito
e do número de hemácias: ora, se dividirmos o volume ocupado por todas as hemácias (hematócrito) pela quantidade de hemácias presentes
no sangue, teremos justamente o volume médio ocupado por uma hemácia, ou seja, o VCM!
Volume de todos os eritrócitos juntos (hematócrito)

VCM = x 10
Número de eritrócitos (em milhão)
Os valores de referência normais do VCM são de 80 a 100 fL (fentolitros), indicando que é esse o tamanho médio fisiológico de
cada hemácia. Se o paciente tiver hemácias de dimensão normal (VCM entre 80 e 100fL), dizemos que temos um quadro de normocitose.
Hemácias de tamanho reduzido (VCM<80fL) indicam microcitose, enquanto estados de macrocitose apresentam hemácias maiores que o
habitual (VCM>100fL).

MED
CAI NA PROVA
(HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA UFU – 2013) Cleusa, 35 anos, procurou o ambulatório com queixa de astenia e fraqueza. Esses sintomas
iniciaram há 6 meses, de caráter oscilante, não guardando relação com as atividades diárias. Relata também que tem dias que sente dores
pelo corpo todo, dormência em vários locais e desânimo sem capacidade para o trabalho. Notou palidez facial chegando a "ficar amarelada".
Nega outras manifestações. Ao exame físico, pressão arterial, frequência de pulso e respiratória dentro dos limites da normalidade, palidez
cutâneo-mucosa moderada, ausculta cardíaca e respiratória normais. Apresentou um hemograma recente com hemoglobina de 8.0 g,
hemácias: 4.000.000/mm³, hematócrito de 28, leucócitos: 8.000/mm³ e plaquetas: 400.000/mm³. Quanto ao mecanismo da anemia, assinale
a afirmativa CORRETA:
A) Trata-se de uma anemia crônica, hipocrômica, microcítica, ferropriva, possivelmente por sangramento menstrual alterado.
B) Trata-se de uma anemia crônica, normocítica, normocrômica, aplásica, de instalação por uso crônico de analgésicos.
C) Trata-se de uma anemia aguda, normocítica, normocrômica, hemolítica, por doença inflamatória sistêmica autoimune.
D) Trata-se de uma anemia aguda, normocítica, normocrômica, por sangramento agudo, por distúrbios na coagulação.
E) Trata-se de uma anemia crônica, macrocítica, por deficiência de vitamina B12, por erro alimentar.
Comentários:
Guarde esta dica: sempre que o examinador apresentá-lo o hematócrito e o número de hemácias, você pode calcular o VCM. Essa não
é uma informação muito cobrada nas provas. A última vez que a vi caindo foi justamente nessa prova da UFU de 2013, mas vale saber,
porque pode cair de novo!
Veja que nesta questão, por exemplo, só somos apresentados à contagem de hemácias, leucócitos e plaquetas, além do hematócrito e da
dosagem de hemoglobina. Se você lembrar, entretanto, de que o VCM pode ser calculado, consegue acertar a questão!
28
VCM = x 10
4,0
VCM = 80 fL
Ou seja, temos um portador de uma anemia microcítica, já que o VCM está abaixo de seu valor de referência normal de 80 a 100fL! Só com
essa simples conta, conseguimos eliminar as demais opções e ficar com a resposta correta, a alternativa A, já que é a única que afirma que
o paciente apresenta microcitose.

MED
1.1.3 HCM E CHCM – HEMOGLOBINA CORPUSCULAR MÉDIA E CONCENTRAÇÃO DE HEMOGLOBINA

CORPUSCULAR MÉDIA
O HCM e o CHCM são outros dois índices hematimétricos que usamos para avaliar a morfologia das hemácias, complementares à
classificação feita com o VCM. Medem o teor eritrocitário de hemoglobina de duas formas diferentes:
Hemoglobina total
HCM= x 10
Número de eritrócitos (em milhão)
Hemoglobina total
CHCM= x 100
Volume de todos os eritrócitos juntos (hematócrito)
O cálculo de HCM e CHCM é muito raramente cobrado nas provas, então não se preocupe em decorá-los. Essas medidas costumam
acompanhar o VCM e classificam as anemias em três grupos: hipocrômicas, de HCM e CHCM menores que o habitual; normocrômicas, de
hemácias com teor de hemoglobina dentro dos valores de referência; e hipercrômicas, em que há aumento do HCM e CHCM.
Nas provas de Residência, a maior importância desses índices é na identificação da esferocitose hereditária: como veremos no livro
específico desse tema, na esferocitose há uma perda de membrana das hemácias, diminuindo a superfície eritrocitária e, assim, aumentando
o teor de hemoglobina, ou seja, o HCM e o CHCM. Portanto, sempre que o examinador trouxer uma anemia hipercrômica (HCM e/ou CHCM
aumentados), pense em esferocitose hereditária.
Na prova de Residência, TODA anemia hipercrômica será por esferocitose hereditária!

MED
1.1.4 RDW – RED CELL DISTRIBUTION WIDTH
O RDW é um marcador muito útil na sua prova de Residência, sempre fique atento a ele. É o red cell distribution width, em tradução
literal, a amplitude de distribuição das hemácias: mede a anisocitose, isto é, a diferença de tamanho entre os eritrócitos. É obtido com
um gráfico chamado histograma, em que distribuímos as hemácias de acordo com seu tamanho (VCM). Quanto maior a distribuição das
hemácias, maior a variação de tamanho entre elas e consequentemente maior o RDW.
Se tivermos uma população eritrocitária homogênea, ou seja, hemácias sempre de mesmo tamanho, teremos RDW normal entre 11%
a 15%. No entanto, se tivermos vários glóbulos vermelhos de tamanhos diferentes (população eritrocitária heterogênea), teremos aumento
expressivo do RDW.
Isso permite diferenciar algumas causas de anemia: as principais causas de anisocitose são as anemias carenciais, como a deficiência
de ferro, vitamina B12 e ácido fólico. Nessas condições, o aporte irregular dos nutrientes acometidos à medula óssea faz com que tenhamos
uma produção de hemácias ora normal, ora afetada. Na anemia ferropriva, por exemplo, tipicamente teremos uma população eritrocitária
mista: algumas normocíticas, produzidas quando havia ferro disponível, e outras microcíticas, resultado da eritropoiese deficiente em ferro.
A principal utilidade do RDW é no diagnóstico diferencial das anemias microcíticas: enquanto a anemia
ferropriva é uma anemia carencial e tipicamente cursa com grandes elevações de RDW, as talassemias e a anemia
de doença crônica, seus dois principais diagnósticos diferenciais, apresentam RDW normal, por serem distúrbios da
eritropoiese mais uniformes.
1 .2 LEUCOGRAMA
Os leucócitos são as únicas células nucleadas normalmente encontradas no sangue de mamíferos e possuem diferentes funções
imunológicas. Além de alterações em sua contagem, podemos avaliar no hemograma alterações nas proporções normais dos leucócitos,
como o desvio à esquerda, um aumento das formas granulocíticas jovens tipicamente associado a quadros inflamatórios e infecciosos.
1 .3 PLAQUETOGRAMA
As plaquetas são fragmentos citoplasmáticos dos megacariócitos, células gigantes encontradas na medula óssea. A principal função
plaquetária é a promoção da hemostasia primária. Na avaliação do hemograma, a principal alteração plaquetária refere-se a aumentos e
diminuições da contagem desses corpúsculos (trombocitose e trombocitopenia, respectivamente).

MED
1 .4 ESFREGAÇO DE SANGUE PERIFÉRICO – A HEMATOSCOPIA
Além da análise de aspectos quantitativos das séries hematológicas, é essencial avaliar qualitativamente as hemácias, leucócitos e
plaquetas através da microscopia da lâmina de sangue periférico, a hematoscopia. Esse é um tema muito frequente nas provas, porque
o achado de anormalidades no esfregaço sanguíneo consegue nos dar pistas da condição de base do paciente, seja ela hematológica ou
não: muitas são as questões que perguntam qual é a patologia que se relaciona à determinada anormalidade, seja textualmente ou mesmo
trazendo imagens para que você identifique a alteração.
A tabela abaixo resume as principais alterações do esfregaço de sangue periférico e as condições a que elas se associam. A maioria
dessas anormalidades não é patognomônica de alguma patologia, mas nas provas estas são as situações que geralmente são cobradas.
Figura 2: Alterações vistas à hematoscopia e principais condições a que se associam.

MED
1.4.1 ANORMALIDADES NOS TAMANHOS DAS HEMÁCIAS

Alterações do tamanho das hemácias podem ser vistas na lâmina de sangue periférico, que é capaz de complementar a análise do VCM.
Um paciente que tenha, por exemplo, uma associação de uma anemia microcítica (como a ferropriva) e macrocítica (como a megaloblástica),
terá hemácias microcíticas e macrocíticas em concomitância na circulação, mas um VCM dentro da normalidade (VCM entre 80 e 100fL),
já que esse é um valor médio entre os eritrócitos. Nessa situação, a hematoscopia seria capaz de verificar a presença de macrocitose e
microcitose e, assim, esclarecer melhor a condição do paciente.
Figura 3: Alterações de tamanho das hemácias na hematoscopia: presença de hemácias de volume reduzido (micrócitos), volume normal e volume aumentado
(macrócitos).

MED
1.4.2 ROULEAUX
Rouleaux é uma alteração caracterizada pelo empilhamento

de diversas hemácias umas sobre as outras. Sua organização linear
ocorre em situações em que o número de proteínas plasmáticas
está aumentado: normalmente a carga elétrica na superfície das
hemácias é negativa, causando sua repulsão e impedindo seu
empilhamento, o que pode ser anulado pelo excesso de globulinas
no plasma, como quando ocorre no mieloma múltiplo.
O empilhamento das hemácias também determina um

aumento da velocidade de hemossedimentação (VHS), teste
hematológico de medida indireta da inflamação. Consiste na medida
da altura da camada de hemácias sedimentadas em uma amostra
de sangue num determinado período. A presença de proteínas
plasmáticas em excesso anulando a carga negativa da superfície das
hemácias facilita essa hemossedimentação, causando aumento no
valor do VHS, tipicamente encontrado em conjunto ao rouleaux.
Figura 4 - Rouleaux: empilhamento de hemácias ocasionado pela anulação da
carga elétrica negativa de sua superfície. Geralmente secundária a condições
em que há muitas proteínas no plasma. Nas provas, a principal condição asso-
ciada ao Rouleaux é o mieloma múltiplo.
1.4.3 POIQUILOCITOSE
Poiquilócitos ou pecilócitos são todas as hemácias de formato anormal identificadas na hematoscopia. A hemácia normal é vista na
lâmina de sangue periférico como um disco que apresenta uma faixa de hemoglobina periférica e uma palidez central. Qualquer variação
que fuja a essa característica será englobada pelo termo geral de poiquilócito. Algumas anormalidades específicas possuem nomenclaturas
próprias, relacionando-se diretamente a determinadas condições, ajudando a investigação diagnóstica de vários quadros.

MED
1.4.3.1 LEPTÓCITOS – HEMÁCIAS EM ALVO

Os leptócitos ou hemácias em alvo são eritrócitos de formato
discoide habitual, mas que apresentam um ponto de hemoglobina
central que lhes dá essa aparência de alvo, como mostra a imagem
abaixo. São tipicamente visualizados no esfregaço de sangue
periférico de pacientes que possuam alguma hemoglobinopatia,
além de distúrbios quantitativos ou qualitativos da produção
da molécula de hemoglobina. É o caso das talassemias, da
hemoglobinopatia SC e da anemia falciforme.
Figura 5 - Hemácias em alvo ou leptócitos: típicos de hemoglobinopatias como

a talassemia, doença SC e anemia falciforme.
CAI NA PROVA
(SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE - SUS - SÃO PAULO - 2019) Foram avaliados esfregaços de sangue periférico de cinco pacientes. Em um deles
chamou atenção grande quantidade de eritrócitos em alvo (leptócitos). Trata-se provavelmente do indivíduo com diagnóstico de
A) Fibrose medular.
B) Hemoglobinopatia SC.
C) Talassemia minor.
D) Cirrose hepática criptogenética.
E) Doença falciforme.
Comentários:
O pessoal do SUS-SP cobra frequentemente a hematoscopia em suas provas e bem diretamente como vemos na questão acima. É necessário
que você se lembre de que leptócitos são encontrados no sangue periférico de pacientes com as mais diversas hemoglobinopatias, como a
doença SC, as talassemias e a anemia falciforme. Assim, vemos que as respostas B, C e E estão corretas e a questão foi anulada.

MED
1.4.3.1 DACRICÓTICOS – HEMÁCIAS EM 1.4.3.2 DREPANÓCITOS – HEMÁCIAS EM

LÁGRIMA FOICE
Dacriócitos ou hemácias em lágrima são eritrócitos de
Drepanócitos são aquelas hemácias que perderam seu
forma oval que lembram uma lágrima, gota ou pera. São formados
formato bicôncavo habitual e ganharam uma forma típica de
em condições em que há eritropoiese extramedular, isto é,
meia lua ou foice, como vemos na imagem abaixo. Ocorrem na
órgãos como o baço retomam a produção de hemácias: ao passar
anemia falciforme, condição congênita em que há presença de
pelos estreitos sinusoides esplênicos, as hemácias têm que “se
uma hemoglobina anômala chamada HbS, capaz de formar longas
espremer”, ganhando esse formato anômalo. As principais doenças
fibras insolúveis em situações de desoxigenação e, assim, alterar a
em que isso ocorre são as talassemias e a mielofibrose.
membrana eritrocitária.
Figura 6 Dacriócitos ou hemácias em lágrima: tipicamente vistos em situações Figura 7 Hemácia normal e hemácia em foice (drepanócito).
de hematopoiese extramedular como as talassemias e a mielofibrose.

MED
CAI NA PROVA
(HOSPITAL DA AERONÁUTICA DE SÃO PAULO - HASP 2019) Criança de 1 ano e 6 meses, é trazida pela mãe com histórico de choro freqüente
em crises, sem fator desencadeante óbvio e melhora espontânea. Desde seu nascimento, vários episódios de "infecções", tratados sempre
sob orientação médica e nos últimos 15 dias amarelamento da pele e dos olhos, com duração de 5 dias e melhora espontânea. Foi solicitado
um hemograma, e durante a análise foi visualizada a seguinte imagem: Diante do exposto, o achado na lâmina e a hipótese diagnóstica são:
A) Presença de linfoblasto, hipótese diagnóstica de Leucemia Linfóide Aguda.

B) Presença de reticulocitose, hipótese diagnóstica de Anemia Hemolítica.
C) Presença de poiquilocitose, hipótese diagnóstica de Anemia Falciforme.
D) Presença de microcitose, hipótese diagnóstica de Anemia Ferropriva.
Comentários:
Tanto em provas práticas quanto em provas teóricas o reconhecimento de alterações do esfregaço de sangue periférico é sim cobrado
pelos examinadores, como na questão acima. O que mostra a imagem? Justamente a presença dos drepanócitos ou hemácias em foice,
poiquilócitos vistos tipicamente no sangue periférico de pacientes com anemia falciforme.
Assim, a resposta correta é a alternativa C.

MED
1.4.3.3 ESFERÓCITOS
Esferócitos são hemácias que perderam superfície de membrana e por isso ganharam uma forma esférica, em contrapartida ao
formato eritrocitário bicôncavo habitual. Decorrem, portanto, de condições em que haja ação dos macrófagos esplênicos sobre a membrana
eritrocitária, retirando parte de sua superfície, podendo ser vistos em diversos tipos de anemias hemolíticas, especialmente a esferocitose
hereditária.
Por possuírem menor superfície com a mesma quantidade de hemoglobina, os esferócitos são tipicamente hipercrômicos, o que nos
ajuda a identificar a esferocitose hereditária. Lembre-se: sempre que houver hipercromia (HCM e CHCM elevados) na prova, o diagnóstico
será a esferocitose hereditária!
Figura 8 Esferócitos: hemácias de formato esférico, vistas em anemias hemolíticas.
1.4.3.4 ELIPTÓCITOS
Eliptócitos são hemácias de formato elíptico, alongado, que lembram um lápis ou um cigarro. São raramente cobrados nas provas e
associam-se à eliptocitose hereditária, uma rara doença da membrana das hemácias.

MED
1.4.3.5 ESQUIZÓCITOS
Esquizócitos são fragmentos eritrocitários gerados pelo dano mecânico às hemácias, podendo ser encontrados em diversas anemias
hemolíticas, especialmente em quadros de microangiopatias. Nessas condições, há formação de redes de fibrina na microcirculação por
ativação do sistema de coagulação, causando destruição das hemácias quando por ali passam e, assim, gerando esquizócitos. É o caso da PTT
(púrpura trombocitopênica trombótica), SHU (síndrome hemolítico-urêmica) e CIVD (coagulação intravascular disseminada).
Figura 9: Esquizócitos.

MED
CAI NA PROVA
(HOSPITAL FELÍCIO ROCHO – HFR - 2019) Assinale a doença em que os esquizócitos são geralmente encontrados:
A) Intoxicação por chumbo.
B) Doenças hemolíticas.
C) Hiperesplenismo.
D) Mielofibrose.
Comentários:
Esta é a importância de saber os achados de hematoscopia para as provas: as questões costumam ser diretas e objetivas. Você tem que
saber a que condição se associa a anormalidade descrita. Para responder à pergunta acima, por exemplo, você precisava lembrar-se de
que os esquizócitos estão relacionados a quadros de hemólise, especialmente às anemias hemolíticas microangiopáticas.
O gabarito da questão é justamente a alternativa B.
1.4.3.6 ACANTÓCITOS 1.4.4 CORPÚSCULOS CITOPLASMÁTICOS DAS

Acantócitos são hemácias com projeções espiculadas, em HEMÁCIAS
decorrência de alterações do metabolismo lipídico da membrana
Não só o formato das hemácias que pode estar alterado na
eritrocitária. São associados especialmente à hepatopatia crônica e
avaliação do esfregaço do sangue periférico, mas também pode
à abetalipoproteinemia, uma condição congênita rara caracterizada
haver a presença de inclusões citoplasmáticas anormais, isto é,
por incapacidade de absorção adequada de gorduras e vitaminas
corpúsculos no citoplasma eritrocitário. Eles são muito abordados
lipossolúveis.
nas provas, em geral acompanhando o quadro clínico de um
paciente e, assim, permitindo-nos suspeitar da patologia mais
provável para ele. De longe, os mais incidentes nas provas são os
corpúsculos de Howell-Jolly.
Figura 10 - Acantócitos: hemácias espiculadas encontradas em portadores de

hepatopatia crônica e abetalipoproteinemia.

MED
1.4.4.1 CORPOS DE HOWELL-JOLLY
Corpos de Howell-Jolly são pontos de roxo escuro no

citoplasma das hemácias, sendo depósitos de restos de DNA que
não foram eliminados quando os eritroblastos expulsaram seus
núcleos para se tornarem reticulócitos e, por fim, hemácias maduras.
Normalmente são retirados da circulação pelos macrófagos
esplênicos: não vemos corpos de Howell-Jolly circulantes, porque
eles são retirados das hemácias quando elas passam pelo baço.
Isso torna os corpúsculos de Howell-Jolly muito úteis na

identificação de estados de asplenismo: se não houver ação do
baço, não há retirada dessas inclusões do citoplasma das hemácias
e, dessa forma, veremos vários deles no esfregaço de sangue
periférico. Isso pode ocorrer em duas situações: esplenectomias
cirúrgicas e na autoesplenectomia típica do paciente com anemia
falciforme.
Figura 11 - Corpúsculos de Howell-Jolly: inclusões citoplasmáticas nas hemácias

encontradas em estados de asplenismo.
CAI NA PROVA
(HOSPITAL EVANGÉLICO DE VILA VELHA - HEVV 2016) Esfregaço periférico de uma mulher de 40 anos revelou a presença de corpos de Howell
− Jolly nos eritrócitos. Dos abaixo, o mais provável é haver:
A) Presença de hemoglobina C à eletroforese de hemoglobina.
B) Presença concomitante de esquizócitos.
C) Antecedente de esplenectomia.
D) Deficiência de G6PD.
E) Teste de Coombs positivo.
Comentários:
Vamos lá, Estrategista! Sempre que você vir corpos de Howell-Jolly no sangue periférico de um paciente, sua principal hipótese será de que
ele vive um estado de asplenismo, ou seja, perdeu a função do baço, órgão que normalmente retira essas inclusões citoplasmáticas das
hemácias. Esse asplenismo pode decorrer da autoesplenectomia, que ocorre nos pacientes com anemia falciforme ou com antecedente
de esplenectomia cirúrgica, como afirma a alternativa C, resposta da questão!
Correta a alternativa C.

MED
CAI NA PROVA
(HOSPITAL UNIVERSITÁRIO PRESIDENTE DUTRA – UFMA - 2015) Vítima de trauma abdominal, com rotura esplênica há 45 dias, comparece a
ambulatório de clínica médica para seguimento de quadro de síndrome metabólica. A presença de corpúsculos de Howell-Jolly, no hemograma
trazido pela paciente, permite afirmar que:
A) O paciente tem baço acessório ou não foi esplenectomizado.
B) Trata-se de deficiência de G6PD em paciente esplenectomizado.
C) O paciente tem deficiência de G6PD.
D) Houve esplenectomia, e não há baço acessório.
E) Certamente não houve esplenectomia.
Comentários:
Quando vemos corpos de Howell-Jolly na hematoscopia de um paciente? Ora, se essas inclusões citoplasmáticas são retiradas da circulação
pelo baço, só podemos reconhecê-las caso o baço não esteja exercendo suas funções normais, ou seja, em um estado de asplenismo!
Uma das situações em que isso ocorre é em pacientes com anemia falciforme, em que o baço sofre fibrose por ter sido acometido com
inúmeras vaso-oclusões ao longo da vida, no processo que denominamos autoesplenectomia. A outra forma de perder a função do baço
é através de sua retirada cirúrgica, a esplenectomia, e nesse quadro os corpos de Howell-Jolly têm uma importante função: indicar a
presença de baço acessório.
Caso um paciente pós-esplenectomizado não esteja apresentando corpos de Howell-Jolly em seu sangue periférico, significa que
provavelmente ainda há tecido esplênico ativamente retirando esses corpúsculos das hemácias, ou seja, há um baço acessório implantado
em outra localidade. Se a esplenectomia foi realizada com intuito de controlar uma doença hematológica, como a púrpura trombocitopênica
imune (PTI) ou anemia hemolítica autoimune (AHAI), a presença de um baço acessório apontaria para a possibilidade de falha terapêutica,
bem como necessidade de identificar e retirar essa implantação ectópica de tecido esplênico, que pode estar presente em até 15% da
população. Já se tivermos a presença de corpos de Howell-Jolly, não há tecido esplênico ativo, então houve uma esplenectomia e não há
presença de baço acessório, como afirma a alternativa D, resposta da questão acima.
Correta a alternativa D.

MED
1.4.4.2 CORPOS DE HEINZ

Os corpos de Heinz são pontos roxos que aderem à membrana das hemácias, resultado da deposição de hemoglobina oxidada.
Essas inclusões citoplasmáticas são mais encontradas em situações de estresse oxidativo, especialmente na deficiência de G6PD (glicose-6-
fosfato-desidrogenase) que abordaremos no livro digital de anemias hemolíticas. Como também são retirados da circulação por macrófagos
esplênicos, podemos ver corpos de Heinz em estados pós-esplenectomia junto a corpúsculos de Howell-Jolly.
Figura 12 - Corpúsculos de Heinz: inclusões citoplasmáticas de hemoglobina desnaturada, tipicamente encontrados na deficiência de G6PD.

MED
CAI NA PROVA
(Hospital das Clínicas da FAMEMA - 2020) Paciente de 21 anos de idade, sexo masculino, apresenta quadro de celulite na coxa direita,
iniciando o tratamento oral com trimetoprim-sulfametoxazol. Algumas horas depois, evolui com mal-estar, tontura, falta de ar, calafrios e
lombalgia. Não há histórico de uso prévio de antibióticos. Exame físico: hipocorado (2+/4+), ictérico (1+/4+), eupneico e afebril. Exames séricos:
hemoglobina: 9,1 g/dL, plaquetas: 330000/mm³, reticulócitos corrigidos: 15,8%; esfregaço de sangue periférico: presença de corpúsculos de
Heinz. O diagnóstico mais provável é:
A) deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase.
B) desordem da membrana do eritrócito.
C) hemólise autoimune.
D) sepse por bactérias anaeróbias.
Comentários:
Reconhecer as alterações do esfregaço de sangue periférico na prova pode ajudá-lo muito na resolução de questões. Ainda que não
conhecesse o quadro clínico da deficiência de G6PD, ao ler que o paciente apresenta corpúsculos de Heinz, você imediatamente suspeita
dessa condição e assinala a alternativa A, resposta correta da questão!
Correta a alternativa A.
(UNIVERSIDADE FEDERAL DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO - UNIRIO 2017) A morfologia dos eritrócitos é de grande valor no diagnóstico das
anemias. A presença de corpúsculos de Heinz nos eritrócitos indica:
A) Agente citotóxico.
B) Acúmulo de glicogênio.
C) Precipitação de hemoglobina anormal.
D) Defeito no citoesqueleto celular.
E) Defeito mitocondrial.
Comentários:
Os corpos de Heinz são depósitos de hemoglobina oxidada/desnaturada no citoplasma das hemácias, tipicamente encontrados na
deficiência de G6PD. A resposta correta é a alternativa C!

MED
1.4.4.3 CORPOS DE PAPPENHEIMER

Corpúsculos de Pappenheimer são conjuntos de finos pontos arroxeados no citoplasma das hemácias, secundários à deposição de
grânulos de ferro. São característicos da anemia sideroblástica, uma condição em que há defeitos enzimáticos na conjugação do ferro à
protoporfirina para formação do grupo heme da hemoglobina. Como o ferro não consegue ser utilizado na síntese de heme, há acúmulo do
mineral no citoplasma dos precursores eritropoiéticos e, assim, presença de corpos de Pappenheimer nas hemácias do sangue periférico.
Figura 13 - Corpos de Pappenheimer: grânulos de ferro anormais no citoplasma das hemácias, associados à anemia sideroblástica.
1.4.4.4 PONTILHADO BASOFÍLICO

Pontilhado basofílico refere-se à presença de inclusões escurecidas por todo o citoplasma das hemácias, composto por RNA. É
frequentemente visto em pacientes portadores de intoxicação por chumbo e raramente é encontrado naqueles com talassemias e anemia
megaloblástica.

MED
1.4.5 ALTERAÇÕES DOS LEUCÓCITOS

Não só a linhagem eritrocitária deve ser analisada na avaliação do sangue periférico. A visualização de alterações nos leucócitos também
fornece-nos inúmeras informações relevantes e dicas para o diagnóstico mais provável do paciente.
A alteração mais marcante certamente é a presença de células jovens anômalas, os blastos, típicos de leucemias agudas como a LMA
(leucemia mieloide aguda) e a LLA (leucemia linfoide aguda). A presença de mais de 5% de blastos em sangue periférico já indica o diagnóstico
de leucemia aguda, devendo ser realizado um estudo medular para confirmar o diagnóstico caso haja mais de 20% de blastos na medula
óssea. O professor Rubens Zaltron tratará mais a fundo desses temas no livro de Leucemias Agudas.
1.4.5.1 NEUTRÓFILOS HIPERSEGMENTADOS -

PLEOCARIÓCITOS
A hipersegmentação de neutrófilos é uma das informações
mais recorrentes nas questões de Hematologia dos concursos
de Residência. Isso porque neutrófilos hipersegmentados são
considerados patognomônicos de anemia megaloblástica, a mais
comum das anemias macrocíticas.
Para tal, é preciso que tenhamos mais de 5% de granulócitos
neutrófilos com 5 lobulações em seus núcleos ou pelo menos 1
neutrófilo com 6 ou mais lobulações em seu núcleo. No entanto,
essa informação nunca é cobrada nas provas: em geral, os
examinadores apenas colocam a hipersegmentação de neutrófilos
como parte do quadro clínico-laboratorial do paciente para que
você possa suspeitar da anemia megaloblástica como diagnóstico.
Neutrófilos hipersegmentados são patognomônicos de anemia megaloblástica, seja por

deficiência de vitamina B12 ou ácido fólico!

MED
CAI NA PROVA
(Santa Casa de Misericórdia de Goiânia – SCMGO – 2020) Paciente do sexo feminino, de 51 anos, queixa-se de cansaço e fraqueza há meses.
O hemograma demonstra hemoglobina de 9.5 g/dL, hematócrito de 28.1%, VCM de 134 fL associado a reticulócitos baixos. O hematologista
faz um esfregaço de sangue periférico e observa polimorfonucleados hipersegmentados com cerca de cinco a seis segmentações. O exame
que mais contribuiria para o diagnóstico correto seria:
A) dosagem de B12 e folato.
B) biópsia da medula óssea.
C) ferritina sérica.
D) eletroforese de hemoglobina.
Comentários:
Decore isto porque irá ajudá-lo a resolver facilmente muitas questões, Estrategista! Se sua prova trouxer a informação de que o paciente
possui neutrófilos hipersegmentados, você imediatamente deve pensar na anemia megaloblástica como principal hipótese diagnóstica.
É justamente o que temos na questão acima, um paciente com presença de neutrófilos com 5 ou mais segmentações em seus núcleos,
ou seja, neutrófilos plurissegmentados. Como nossa principal hipótese para esse caso será então a megaloblastose, devemos buscar
a deficiência de vitamina B12 e/ou ácido fólico, já que são essas suas principais causas. Assim, apenas conhecendo o significado da
presença de hipersegmentação de neutrófilos, você já saberia que o gabarito da questão é a alternativa A!
(FUNDAÇÃO JOÃO GOULART - 2019) Paciente feminina, de 40 anos de idade, diabética do tipo 2 em uso de metformina, está em investigação
de anemia. O resultado do hemograma foi: hemoglobina 8 g/dL; VCM 108 fL; leucócitos 4.200 cels/mm³ (0/2/0/0/4/53/26/15); plaquetas
240.000 cels/mm³. O esfregaço sanguíneo revelou macrocitose, anisocitose, poiquilocitose e hipersegmentação de neutrófilos. O melhor
exame a ser solicitado para elucidar a causa da anemia, neste caso, é:
A) dosagem de ferritina
B) dosagem de vitamina B12
C) teste de Coombs
D) eletroforese de hemoglobina
Comentários:
Agora você já sabe, Estrategista: viu neutrófilos hipersegmentados, pensou em anemia megaloblástica! Como as causas mais comuns de
megaloblastose são a deficiência de vitamina B12 e/ou ácido fólico, a resposta da questão é a alternativa B!
Correta a alternativa B.

MED
CAPÍTULO
2.0 DEFINIÇÃO DAS ANEMIAS

Anemia é uma condição em que há uma redução da massa eritrocitária total e, assim, prejuízo a sua principal função, o transporte
de oxigênio. Podemos diagnosticar anemias através da redução dos níveis de hemoglobina, hematócrito e contagem de hemácias, mas é
justamente por sua relação com a oxigenação tecidual que a dosagem de hemoglobina é o melhor parâmetro para avaliarmos anemias, afinal
é a molécula de hemoglobina que leva o oxigênio aos tecidos.
Apesar de normalmente os três parâmetros seguirem uma tendência conjunta, podemos ter inconsistências entre eles e, por isso,
preferimos a dosagem de hemoglobina como o marcador ideal de anemia. Temos, por exemplo, quadros anêmicos que cursam com aumento
da contagem de hemácias, ou seja, poliglobulia. É o caso das talassemias: como veremos no livro específico, as síndromes talassêmicas
cursam com anemia microcítica, mas com números de eritrócitos aumentados.
O melhor parâmetro para fazer o diagnóstico de anemias é a dosagem de hemoglobina.
Desde 1968, a Organização Mundial de Saúde (OMS) padronizou os níveis de hemoglobina para firmar o diagnóstico de anemias,
através de um estudo populacional realizado na época. Esses são os parâmetros que usamos até hoje, variando de acordo com a idade e o
sexo, como mostra a tabela abaixo.
Níveis de hemoglobina recomendados pela OMS para o diagnóstico de anemias (em g/dL)
Homem acima de 15 anos <13
Mulheres acima de 15 anos <12
Gestantes <11
Crianças de 6 meses a 5 anos <11
Crianças de 5 a 11 anos <11,5
Crianças de 12 a 14 anos <12

MED
2 .1 ANEMIA E ENVELHECIMENTO
Anemias são condições muito prevalentes em idosos e acrescentam grande morbidade nessa população. Note que nas recomendações
da OMS não há ajuste de nível de hemoglobina para idosos: acima de 15 anos, o corte para o diagnóstico de anemias é sempre o mesmo,
independentemente da idade do paciente.
Estudos mais atuais já questionam esses valores, mostrando que ocorre sim uma redução dos valores de hemoglobina com o
envelhecimento, especialmente em homens, já que a queda de produção de testosterona impacta a produção de hemácias. No entanto,
na maioria dos casos conseguimos encontrar uma causa específica para a anemia do paciente e melhorar sua qualidade de vida com o
tratamento dessa condição. Por isso, nunca devemos considerar a anemia como parte normal do envelhecimento, sempre investigando
adequadamente o quadro.
2 .2 SÍNDROME ANÊMICA
Chamamos de síndrome anêmica o conjunto de sinais e sintomas associados à redução dos níveis de hemoglobina, secundários
à hipóxia tecidual. É comum que o paciente apresente fadiga, cansaço e indisposição. Ao exame físico, o sinal mais comum é a palidez
cutaneomucosa.
Os mecanismos compensatórios da anemia também causam uma série de sintomas: para manter a oxigenação tecidual diante de
uma diminuição do transportador de oxigênio, o organismo aumenta o débito cardíaco através da elevação da frequência cardíaca. É por
isso que pacientes anêmicos frequentemente terão taquicardia, palpitações e piora de quadros anginosos (por maior atividade do músculo
miocárdico). Além disso, é comum a presença de intolerância ao exercício e dispneia aos esforços, já que nessas situações há necessidade de
aumento do débito cardíaco, excedendo a capacidade de um sistema cardiovascular já sobrecarregado pelo quadro anêmico.
Outras manifestações clínicas podem acompanhar os quadros anêmicos a depender de sua condição de base. É o caso de glossite
atrófica (“língua careca”) e queilite angular (inflamação das comissuras labiais) encontradas em anemias carenciais, como a anemia ferropriva
e a anemia megaloblástica por deficiência de B12 e/ou ácido fólico. Descreveremos as alterações específicas de cada condição causadora de
anemia em seu livro digital específico, futuro Residente!
Figura 14 - Queilose angular e glossite atrófica: alterações típicas de anemias carenciais.

MED
CAPÍTULO
3.0 CLASSIFICAÇÃO DAS ANEMIAS

Sempre que estivermos diante de um quadro de anemia, nosso primeiro passo é classificá-la, colega Estrategista. Fazemos isso através
de duas classificações: a morfológica e a funcional (ou fisiopatológica).
3 .1 CLASSIFICAÇÃO MORFOLÓGICA DAS ANEMIAS
A primeira análise que fazemos diante de um quadro de anemia, além da confirmação da redução dos níveis de hemoglobina, é a
análise da morfologia das hemácias, feita com uso dos índices hematimétricos trazidos no próprio hemograma. Usamos o VCM, HCM e
CHCM para classificar as causas de anemias de acordo com o tamanho e teor de hemoglobina das hemácias e, assim, guiar nossa investigação
diagnóstica.
O principal desses parâmetros é o VCM (volume corpuscular médio), que mede o tamanho das hemácias, permitindo-nos dividir as
anemias em três grupos:
• Anemias microcíticas, de hemácias menores que o habitual (VCM<80fL);
• Anemias normocíticas, de tamanho eritrocitário normal (VCM entre 80 e 100fL); e
• Anemias macrocíticas, aquelas com hemácias maiores que o normal (VCM>100fL).
Anemia microcítica Anemia normocítica Anemia Macrocítica

VCM<80fL VCM entre 80 e 100fL VCM>100fL
• Anemia megaloblástica
• Anemia ferropriva
• Anemias hemolíticas
• Anemia inflamatória
• Anemia ferropriva • Hipotireoidismo
de doença crônica
• Anemia inflamatória de • Alcoolismo
• Anemia da doença
doença crônica • Hepatopatia crônica
renal crônica
• Talassemia • Anemia aplásica
• Anemias hemolíticas
• Anemia sideroblástica • Mielodisplasia
• Anemia aplásica
• Anemia sideroblástica
• Mielodisplasia
adquirida
Figura 15 - Classificação morfológica das anemias de acordo com o VCM.

MED
CAI NA PROVA
(Instituto e Hospital Oftalmológico de Anápolis – IHOA - 2020) Considerando os dados a seguir, referentes à anemia em adultos, relacione
os tipos de anemias e as causas:
Tipos de anemia: I - Microcítica; II - Normocítica; III - Macrocítica;
Causas: ( ) Doenças crônicas; ( ) Deficiência de ferro; ( ) Deficiência de vitamina B12; ( ) Alcoolismo; ( ) Talassemias. A sequência correta é:
A) II, I, III, III, I
B) I, I, III, II, III
C) I, II, II, I, III
D) II, I, II, I, I
Comentários:
Veja a importância de saber reconhecer a classificação morfológica das anemias: algumas questões irão cobrá-lo diretamente essa
informação, Estrategista! Vamos buscar a sequência correta:
Anemia de doença crônica: microcítica ou normocítica.
Anemia por deficiência de ferro: microcítica ou normocítica.
Anemia megaloblástica por deficiência de vitamina B12: anemia macrocítica.
Alcoolismo: anemia macrocítica.
Talassemia: anemia microcítica.
Assim, a sequência correta seria I ou II, I ou II, III, III, I. A única resposta que se encaixaria é a alternativa A.
(SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE LIMEIRA - SCML 2018) Qual das doenças abaixo, classicamente NÃO é causa de anemia microcítica?
A) Deficiência de G6PD.
B) Talassemia.
C) Anemia sideroblástica.
D) Anemia de doença crônica.
Comentários:
Como vimos acima, as anemias microcíticas são aquelas de VCM reduzido, sendo suas principais representantes as anemias ferropriva,
de doença crônica, talassemia e sideroblástica. A deficiência de G6PD é tipicamente normocítica, assim como a maioria das anemias
hemolíticas! Gabarito da questão: alternativa A.

MED
(Prefeitura Municipal de Franca – PMF - 2020) Em relação às anemias hipocrômicas e microcíticas:

A) A causa mais comum é deficiência de vitamina B12;
B) Devem ser tratadas com sulfato ferroso;
C) Devem ser investigadas com mielograma;
D) Os principais diagnósticos diferenciais são anemia ferropriva, talassemia e anemia de doença crônica.
Comentários:
Anemias microcíticas são aquelas com hemácias de tamanho reduzido (VCM<80fL), geralmente sendo acompanhadas de hipocromia
(HCM e CHCM reduzidos). As principais causas de microcitose, por ordem de frequência, são a anemia ferropriva, anemia de doença
crônica, talassemia e anemia sideroblástica. Vejamos as alternativas:
Incorreta a alternativa A: A deficiência de vitamina B12 é uma das causas da anemia megaloblástica, a mais comum das anemias
macrocíticas.
Incorreta a alternativa B: Como vimos, nem toda anemia microcítica é por deficiência de ferro, então nem toda anemia deve ser tratada
com a reposição desse mineral.
Incorreta a alternativa C: Mielograma não é um exame necessário para diagnosticar a maioria das anemias, tendo suas indicações
específicas. Na maioria dos casos, exames séricos conseguem substituir essa avaliação invasiva.
Correta a alternativa D: Como vimos, essas são justamente as etiologias mais comuns de microcitose! O examinador omitiu a
anemia sideroblástica, mas isso não torna a alternativa incorreta, já que essa é uma etiologia mais rara de anemia microcítica, sendo
bem menos frequente que as demais.

MED
3 .2 CLASSIFICAÇÃO FUNCIONAL DAS ANEMIAS
A classificação funcional das anemias é um instrumento diagnóstico importante na investigação dessas condições e muitas vezes
negligenciado, já que depende da contagem de reticulócitos, que não consta no hemograma habitual.
Nessa classificação, consideramos a origem fisiopatológica da anemia para dividir suas possíveis etiologias: um quadro anêmico pode
ser originado da produção insuficiente de hemácias ou de sua perda periférica (seja por sangramento ou por sua destruição, a hemólise). Ou
seja, podemos ter um estado de hipoproliferação medular, em que a fabricação comprometida de hemácias é a causa da anemia, ou termos
um quadro de diminuição da sobrevida eritrocitária, em que a medula óssea reagirá aumentando a eritropoiese de forma hiperproliferativa.
Para aplicar essa classificação entre anemias hipoproliferativas e hiperproliferativas, o marcador mais utilizado é a contagem de
reticulócitos.
3.2.1 OS RETICULÓCITOS
Os reticulócitos ou eritrócitos policromatócitos são

precursores imediatos das hemácias maduras e as formas
eritroides resultantes dos eritroblastos que acabaram de expulsar
seus núcleos e ganhar a circulação. Ou seja, reticulócitos são as
hemácias jovens recém-saídas da medula óssea, chamados
dessa forma por possuírem em seu citoplasma restos de RNA
que possuem a aparência de rede (reticular). São discretamente
maiores que as hemácias maduras e demoram dois a três dias na
circulação periférica até completar sua maturação.
A contagem de reticulócitos não está presente no

hemograma normal, porque é necessária uma coloração específica
para fazê-la. Então, é preciso que você ativamente a peça. Mas, por
que pediremos esse exame? Ora, se os reticulócitos são as hemácias
recém-saídas da medula óssea, sua contagem indica-nos a atividade
eritropoiética: se houver grande produção de hemácias, elas serão
liberadas sob a forma de reticulócitos, elevando a contagem dessas
células. Figura 16 - Maturação eritroide: veja como os reticulócitos são as formas
Essa informação nos permite dividir as anemias em eritrocitárias que acabaram de perder seus núcleos e deixar a medula óssea,
sendo precursores imediatos das hemácias maduras.
hipoproliferativas, com contagem de reticulócitos normal ou baixa
(≤2%), e hiperproliferativas, com contagem reticulocitária elevada
(>2%).
Entretanto, é preciso ter cautela em interpretar a contagem Você consegue enxergar o problema disso, Estrategista?
de reticulócitos: geralmente o exame é expresso em uma Em estados de anemia, a quantidade de hemácias provavelmente
porcentagem em relação à quantidade de hemácias na circulação, estará diminuída, o que fará com que essa porcentagem esteja
ou seja, reticulócitos de 5% indicam que 5% das hemácias na falsamente elevada. É por isso que sempre precisamos corrigir a
amostra analisada são reticulócitos. contagem reticulocitária.

MED
O melhor método para tal é o índice de produção de reticulócitos, utilizado como na equação abaixo:
Contagem de reculócitos (%) Hematócrito do paciente (%)

Índice de produção de reculócitos = x
Tempo de maturação (2 dias) Hematócrito normal (45%)
É muito raro que uma prova de Residência cobre esse conceito, mas algumas poucas questões ao longo dos anos já o fizeram. A
dica é ficar de olho se o examinador também irá dá-lo o valor do hematócrito, Estrategista: se você tiver uma questão com a contagem de
reticulócitos e hematócrito, é provável que seja necessário fazer a correção para não interpretar erroneamente os dados apresentados.
É só após corrigida a contagem reticulocitária pelo índice de produção de reticulócitos que poderemos adequadamente interpretar seu
valor e prosseguir à classificação funcional da anemia.
3.2.2 ANEMIAS HIPOPROLIFERATIVAS

Anemias hipoproliferativas são aquelas em que temos uma redução da produção medular de hemácias por defeitos de proliferação ou
maturação. Tipicamente cursarão com uma contagem de reticulócitos normal ou diminuída (≤2%), indicando que a medula óssea não está
liberando novas hemácias na circulação.
Exemplos clássicos são a anemia ferropriva, anemia megaloblástica por deficiência de vitamina B12 e/ou ácido fólico, anemia de doença
crônica, anemia da doença renal crônica, anemia aplásica, as mielodisplasias e anemias das endocrinopatias (como o hipotireoidismo).

MED
3.2.3 ANEMIAS HIPERPROLIFERATIVAS

Anemias hiperproliferativas são aquelas em que temos uma perda periférica de hemácias, levando a aumento reacional da produção
eritropoiética medular, com consequente aumento na contagem de reticulócitos. As situações em que isso ocorre são aquelas em que há
sangramentos agudos ou destruição precoce das hemácias (hemólise).
Anemias Anemias
Hipoproliferativas Hiperproliferativas
Decorrem da redução Decorrem da perda periférica de

da produção de hemácias hemácias (hemorragia ou hemólise)
Eritropoiese medular Eritropoiese medular

comprometida preservada
Incapaz de produzir mais Produção aumentada de

hemácias em resposta à anemia hemácias em resposta à anemia
Reticulocitopenia (≤2%) Reticulocitose (>2%)

MED
CAI NA PROVA
(Hospital Nacional do Câncer – INCA - 2016) As causas de anemias podem ser diferenciadas em dois grandes grupos de acordo com os
mecanismos que dão origem a elas, podendo ser divididas em hipoproliferativas ou hiperproliferativas. Assinale abaixo a assertiva que contém
uma causa de anemia hipoproliferativa.
A) Esferocitose hereditária.
B) Anemia carencial.
C) Hiperesplenismo.
D) Sangramento agudo evidente.
Comentários:
Qual das condições acima é uma causa de anemia hipoproliferativa? Isto é, qual delas cursa com produção medular de hemácias
comprometida e consequente contagem reticulocitária normal ou baixa? Justamente as anemias carenciais, condições em que há carência
nutricional de alguma substância essencial à eritropoiese, como o ferro, vitamina B12 ou ácido fólico. Já a esferocitose hereditária, uma
anemia hemolítica, o hiperesplenismo, uma condição de aumento da atividade do baço (incluindo a atividade hemolítica) e o sangramento
agudo são todas anemias hiperproliferativas, em que a perda periférica de hemácias leva à resposta da medula óssea produzindo novos
eritrócitos e liberando muitos reticulócitos na circulação. Assim, a resposta da questão é a alternativa B.
Correta a alternativa B.

MED
(SECRETARIA ESTADUAL DE SAÚDE - RIO DE JANEIRO - SES - RJ 2015) O residente avalia o hemograma de paciente de 72 anos no ambulatório,
cujos dados mais importantes são: hemoglobina = 8,2g/dl; reticulócitos = 0,6%; leucócitos = 8.500/dl; plaquetas = 180.000/dl. As doenças que
melhor se enquadrariam, nesses dados, são:
A) Deficiência de ferro e anemia hemolítica por anticorpos a frio.
B) Aplasia de medula óssea e anemia microangiopática.
C) Deficiência de vitamina B12 e mielofibrose.
D) Esferocitose e insuficiência renal crônica.
Comentários:
Veja, temos um paciente com um quadro de anemia hipoproliferativa, já que temos uma redução no nível de hemoglobina associada a
contagem reticulocitária diminuída (<2%). Com essa informação, conseguimos eliminar as alternativas A, B e D, já que anemia hemolítica
por anticorpos a frio, anemia microangiopática e esferocitose são todos exemplos de anemias hemolíticas e, portanto, clássicas anemias
hiperproliferativas, em que a destruição periférica de hemácias leva a aumento da contagem de reticulócitos por crescimento da
eritropoiese medular.
Assim, sobra a alternativa correta, a letra C, que engloba duas condições de anemias hipoproliferativas, isto é, com contagem de reticulócitos
diminuída por incapacidade de produção de hemácias pela medula óssea. Enquanto a mielofibrose é uma doença mieloproliferativa
crônica caracterizada por fibrose da medula óssea e prejuízo à hematopoiese, a anemia megaloblástica por deficiência de vitamina B12 é
uma anemia carencial, em que a falta desse nutriente impede a produção normal de hemácias.
(HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DE SANTA MARIA - UFSM - 2015) Menina de 12 meses, alimentada exclusivamente com leite artificial, tem um
exame clínico com palidez acentuada. A avaliação laboratorial mostra uma hemoglobina de 7,0 g/dL, um hematócrito de 25%, aumento
significativo de reticulócitos e desidrogenase lática. Qual das propostas abaixo é o diagnóstico mais provável?
A) Anemia devido à deficiência de proteína.
B) Anemia por deficiência de ferro.
C) Anemia devido à deficiência de Vit B12.
D) Anemia causada por deficiência de ácido fólico.
E) Anemia hemolítica.
Comentários:
O examinador até tenta induzi-lo a pensar que a paciente possui alguma deficiência nutricional como causa de sua anemia, mas você é
mais esperto, Estrategista. Ao verificar que temos uma contagem reticulocitária elevada, podemos inferir que a produção medular de
hemácias está aumentada, indicando que a anemia não decorre de carência de algum nutriente para a eritropoiese, mas sim da destruição
periférica das hemácias.
Desse modo, a resposta correta para a questão é a alternativa E, anemia hemolítica, a única das opções acima que é uma anemia
hiperproliferativa e, consequentemente, cursa com aumento do número de reticulócitos.
Correta a alternativa E.

MED
3.3 INVESTIGAÇÃO INICIAL DE UM QUADRO DE ANEMIA

Como vimos acima, sempre que diagnosticarmos uma anemia, devemos classificá-la para assim limitar nossas hipóteses diagnósticas
e, desse modo, guiar nossa investigação para a causa mais provável. Dessa forma, os dois primeiros exames que SEMPRE devemos pedir
diante de um quadro de anemia são o próprio hemograma e a contagem de reticulócitos. O primeiro, além de confirmar a redução do nível
de hemoglobina, consegue classificar as anemias de acordo com sua morfologia, já que também traz os índices hematimétricos (VCM, HCM e
CHCM). Já a contagem reticulocitária nos permite realizar a classificação funcional das anemias, também auxiliando na investigação.
Quais são os dois primeiros exames a solicitarmos em uma investigação de anemia?

Hemograma (inclui índices hematimétricos) e contagem de reticulócitos!
A combinação dessas duas classificações nos permite investigar e diagnosticar a maior parte dos quadros de anemia, como mostra o
organograma abaixo:

HEMATOLOGIA Introdução ao estudo das anemias
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MED
CAPÍTULO
5.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Williams Hematology, 9th edition. Kenneth Kaushansky, Marshall A. Lichtman, Josef T. Prchal, Marcel M. Levi, Oliver W. Press, Linda J.
Burns, Michael Caligiuri. 2016.
2. Clinical Laboratory Hematology, 2nd Edition. Shirlyn B McKenzie, J. Lynne Williams. 2010.
3. World Health Organization. Haemoglobin concentrations for the diagnosis of anaemia and assessment of severity.

MED
CAPÍTULO
6.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS

A interpretação do hemograma é uma habilidade essencial para todo médico. Espero que você, caro Estrategista, agora seja capaz
de identificar os itens que compõem esse exame, suas alterações mais comuns e como usá-las para diagnosticar as anemias, as condições
hematológicas mais comuns na vida médica e nas provas de Residência.
Estou à disposição para tirar qualquer dúvida e discutir mais a fundo alguns dos temas apresentados.
Bons estudos!

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HEMATOLOGIA Prof.

Hugo Brisolla | Introdução ao estudo das anemias 2

Onco-Hematologia Medicina Transfusional

Anemia ferropriva Outras anemias hemolícas

Anemia de doença crônica Anemia da doença renal crônica

Anemia megaloblásca Talassemia

/estrategiamed Estratégia Med

1.0 AVALIAÇÃO DO HEMOGRAMA 6

1.1.1 CONTAGEM DE ERITRÓCITOS, DOSAGEM DE HEMOGLOBINA E HEMATÓCRITO 7

1.1.2 VCM – VOLUME CORPUSCULAR MÉDIO 8

1.1.3 HCM E CHCM – HEMOGLOBINA CORPUSCULAR MÉDIA E CONCENTRAÇÃO DE HEMOGLOBINA

1.1.4 RDW – RED CELL DISTRIBUTION WIDTH 11

1 .4 ESFREGAÇO DE SANGUE PERIFÉRICO – A HEMATOSCOPIA 12

1.4.1 ANORMALIDADES NOS TAMANHOS DAS HEMÁCIAS 13

1.4.3.1 LEPTÓCITOS – HEMÁCIAS EM ALVO 15

1.4.3.1 DACRICÓTICOS – HEMÁCIAS EM LÁGRIMA 16

1.4.3.2 DREPANÓCITOS – HEMÁCIAS EM FOICE 16

1.4.4 CORPÚSCULOS CITOPLASMÁTICOS DAS HEMÁCIAS 20

1.4.4.1 CORPOS DE HOWELL-JOLLY 21

1.4.4.2 CORPOS DE HEINZ 23

1.4.4.3 CORPOS DE PAPPENHEIMER 25

1.4.4.4 PONTILHADO BASOFÍLICO 25

1.4.5 ALTERAÇÕES DOS LEUCÓCITOS 26

1.4.5.1 NEUTRÓFILOS HIPERSEGMENTADOS - PLEOCARIÓCITOS 26

Prof. Hugo Brisolla | Curso Extensivo | Fevereiro 2021 4

2.0 DEFINIÇÃO DAS ANEMIAS 28

3.0 CLASSIFICAÇÃO DAS ANEMIAS 30

3 .2 CLASSIFICAÇÃO FUNCIONAL DAS ANEMIAS 33

3.2.2 ANEMIAS HIPOPROLIFERATIVAS 34

3.2.3 ANEMIAS HIPERPROLIFERATIVAS 35

3 .3 INVESTIGAÇÃO INICIAL DE UM QUADRO DE ANEMIA 38

4.0 LISTA DE QUESTÕES 39

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1.0 AVALIAÇÃO DO HEMOGRAMA

Sexo Masculino Sexo Feminino

Hemoglobina (g/dL) 13 a 16,5 12 a 16

Hemácias (milhões/mm3) 4,5 a 6,5 3,9 a 5,6

Volume corpuscular médio (VCM) (fL) 80 a 100

Hemoglobina corpuscular médio (HCM) (pg) 28 a 32

Concentração de hemoglobina corpuscular média

Red cell distribution width (RDW) (%) 11 a 15%

Leucócitos (/mm3) 5.000 a 11.000

Neutrófilos (/mm3) 1.500 a 8.000

Plaquetas (/mm3) 150.000 a 400.000

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1.1.1 CONTAGEM DE ERITRÓCITOS, DOSAGEM DE HEMOGLOBINA E HEMATÓCRITO

Esses três itens avaliam basicamente a quantidade de

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1.1.2 VCM – VOLUME CORPUSCULAR MÉDIO

Volume de todos os eritrócitos juntos (hematócrito)

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Prof. Hugo Brisolla | Curso Extensivo | Fevereiro 2021 9

1.1.3 HCM E CHCM – HEMOGLOBINA CORPUSCULAR MÉDIA E CONCENTRAÇÃO DE HEMOGLOBINA

Na prova de Residência, TODA anemia hipercrômica será por esferocitose hereditária!

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1.1.4 RDW – RED CELL DISTRIBUTION WIDTH

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1 .4 ESFREGAÇO DE SANGUE PERIFÉRICO – A HEMATOSCOPIA

Figura 2: Alterações vistas à hematoscopia e principais condições a que se associam.

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1.4.1 ANORMALIDADES NOS TAMANHOS DAS HEMÁCIAS

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Rouleaux é uma alteração caracterizada pelo empilhamento

Anemia ferropriva Outras anemias hemolícas

Anemia megaloblásca Talassemia

Contagem de reculócitos (%) Hematócrito do paciente (%)