2

3

O popular e disseminado termo “erro médico”
propagado por nossa imprensa é um dos
grandes desafios enfrentados na judicialização
da saúde. O advogado especialista em Direito
Médico e o Médico com atuação pericial
analisam regularmente estes casos.
Mas o que é o “erro médico”?
No popular, envolve todo o campo da
infortunística que possa por ventura acometer o
paciente. É um termo equivocado e impreciso,
pois designa todas as intercorrências, falhas e
complicações presentes na seara da prestação
de serviços médico-hospitalares. Envolve desde
falha na administração medicamentosa pela
equipe de enfermagem, efeitos colaterais de
determinada droga ministrada, aspectos
envolvendo hotelaria (quedas de leito,
equipamentos não regulados) até a falha técnica
em um procedimento cirúrgico ou erro de
diagnóstico. Desta maneira, constatamos a
amplitude semântica deste termo e que “erros
médicos” normalmente são sistêmicos e não
envolvem apenas o médico.
4
Quando um procedimento cirúrgico realizado em
um paciente não obtém bons resultados é
comum surgir a dúvida: foi erro médico ou uma
complicação cirúrgica? A primeira questão que
devemos ter em mente é a diferença entre erro
médico e complicação médica. Eles não se
confundem! Para tanto, teremos que
desmistificar o tradicional conceito de “erro
médico” e ater-nos à boa técnica conceitual.
Erro médico deriva de um ato ilícito do
profissional médico. Ou seja, ele ocorre em
virtude de imperícia, imprudência ou negligência
do médico.
O manual de orientação ética e disciplinar do
CRM- SC define:
Erro médico é a falha do médico no exercício da
profissão. É o mau resultado ou resultado adverso
decorrente da ação ou da omissão do médico, por
inobservância de conduta técnica, estando o
profissional no pleno exercício de suas faculdades
mentais. Excluem-se as limitações impostas pela
própria natureza da doença, bem como as lesões
produzidas deliberadamente pelo médico para tratar
um mal maior. Observa-se que todos os casos de
erro médico julgados nos Conselhos de Medicina ou
na Justiça, em que o médico foi condenado, o foi por
erro culposo.

Neste norte, o código civil é claro ao verter
responsabilidade civil (subjetiva de reparação do
dano) a este profissional que age em alguma
destas modalidades. Vejamos o art. 186 e 927,
caput:
Art. 186. Aquele que, por ação ou
omissão voluntária, negligência ou
imprudência, violar direito e causar dano a
outrem, ainda que exclusivamente moral,
comete ato ilícito.
Art. 927. Aquele que, por ato ilícito (art.
186 e 187), causar dano a outrem, fica
obrigado a repará-lo.
Para que exista a obrigação de indenizar o dano
causado a outrem (responsabilidade civil
subjetiva), devem existir certos pressupostos:
ato ilícito, dano e o nexo causal entre estes.
Daí a real dificuldade destas ações que versam
sobre erro do profissional médico serem
exitosas! Cerca de 80% destas ações são
improcedentes. Por ser matéria eminentemente
técnica, o perito médico deve constatar o ato
ilícito do profissional, estabelecer o nexo
causal/concausal do suposto erro e quantificar o
dano (físico, moral, estético, lucros cessantes).
No caso dos hospitais, haverá responsabilidade
jurídica objetiva. Ou seja, não será necessário
comprovar culpa nestes casos (art. 14, caput, do
Código de Defesa do Consumidor e art. 927, §
único):
5
Art. 14. O fornecedor de serviços
responde independentemente da existência
de culpa, pela reparação dos danos
causados aos consumidores por defeitos
relativos à prestação dos serviços, bem
como por informações insuficientes ou
inadequadas sobre sua fruição e riscos.
Art. 927 - Parágrafo único. Haverá
obrigação de reparar o dano,
independentemente de culpa, nos casos
especificados em lei, ou quando a atividade
normalmente desenvolvida pelo autor do
dano implicar, por sua natureza, risco para
os direitos de outrem.
Exemplos clássicos desta modalidade de
responsabilidade objetiva são as indenizações
em virtude de fraturas por queda do paciente do
próprio leito, de queimaduras por eletrocautério
em cirurgias, de mortes em virtude de queda de
janelas abertas e sem proteção/vedação de
nosocômios.
Mas e o que é a complicação e a intercorrência
médicas?
A complicação (imediata ou tardia) é um evento
inerente aos procedimentos médicos e que não
configura erro médico. Pode ser consequência
da falta de cuidados adequados no pós-
operatório, do não cumprimento das orientações
médicas ou estarem ligadas aos fatores de risco
inerentes ao procedimento ou mesmo ao
paciente.
 6

Intercorrência médica é o termo que define a especial, sobre intercorrências e possíveis

ocorrência de um evento inesperado em um
procedimento médico, que não poderia ser em
geral previsto ou alertado ao paciente.
A própria CID-10 lista e codifica uma série destes
eventos envolvendo imunização, anestesia,
efeitos adversos à drogas/medicamentos, atos
diagnósticos ou terapêuticos associados ao uso
de dispositivos (aparelhos) médicos, por
exemplo. Muitas estão codificadas no grupo T88
e Y40-Y59, (complicações de assistência médica
e cirúrgica e efeitos adversos de drogas,
medicamentos e substâncias biológicas usadas
com a finalidade terapêutica), além de Y70-82
(incidentes adversos durante atos diagnósticos
ou terapêuticos associado ao uso de
–––
dispositivos) e Y83-84 (reação anormal em
paciente ou complicação tardia causadas por
procedimentos cirúrgicos). Um advogado
desavisado certamente não saberá identificar a
diferença entre erro médico e Se observados e houver uma complicação
complicação/intercorrência inerente ao
procedimento em muitas destas ações!
Nos casos que envolvem a cirurgia estética,
raramente há um erro de ordem técnica, mas
frequentemente a insatisfação dos pacientes. E,
por vezes, faz-se necessário repetir
procedimentos - o que poderá desagradá-los.
Essa necessidade de nova intervenção, porém,
é um indicador que tem trazido muitas
condenações aos médicos e instituições de
saúde. Tudo em virtude da ausência de
informações claras e objetivas sobre
diagnóstico, terapêutica, prognóstico e, em
resultados. Ou seja: a ausência do termo de
consentimento esclarecido (TCE). Ao médico
cabe o dever de informar!
Outra ferramenta importante para se evitar erros
são protocolos médicos. Estes são criados por
juntas de profissionais especializados em
determinados procedimentos. E levam em
consideração as evidências científicas (Medicina
baseada em evidências) e possuem
fundamentação/validação por um lapso de
tempo e devem ser constantemente atualizados.
Um protocolo, porém, não é vinculante, pois há
pacientes diferentes que demandam
tratamentos que podem não estar em
consonância com protocolos. Entretanto, caberá
ao médico justificar a não adoção de um
protocolo.
Juridicamente, os protocolos são norteadores.
prevista em literatura, dificilmente uma ação será
julgada procedente pelos magistrados. E, na
hipótese de o médico não ter observado os
protocolos por negligência, as chances de uma
condenação aumentam consideravelmente
diante de um dano ao paciente. A regra deve ser
observar os protocolos e segui-los. A exceção
precisará ser sempre justificada.
Finalmente, cumpre esclarecer que o conceito
de mau resultado nem sempre deriva de ato
ilícito (erro médico). Muito pelo contrário: o mau
resultado pode derivar de uma complicação ou
intercorrência médica.

Rodrigo Tadeu de Puy e Souza

• Médico especialista em Medicina do Trabalho (RQE 41383) e
Anatomia Patológica (RQE 39921)
• Advogado especialista em Direito e Processo do trabalho e em
Direito Médico.
Contato: www.rodrigodepuy.com.br / contato@rodrigodepuy.com.br
 7

A comunicação não violenta é baseada na ideia mudarmos a nós mesmos, poderemos mudar o
de que quando falamos estamos sempre mundo e essa mudança começará por nossa
expressando necessidades profundas. Não é linguagem e nossos métodos de comunicação.
fácil olhar para alguém que acaba de nos ofender
São quatro os Componentes da
e ver ali uma pessoa como nós, com
Comunicação não violenta: Observação (O) -
necessidades semelhantes. A figura 1 nos fala
Sentimento (S) - Necessidades (N) - Pedido (P)
destas necessidades básicas:
Na observação, observamos o que de fato está
A Psicologia Cognitiva nos ensina que a maior
acontecendo, o que estamos vendo os outros
causa dos conflitos reside na comunicação.
verem ou fazerem, sem fazer qualquer juízo de
Dizemos: “- Você disse isso!” E o outro replica:
valor ou avaliação. Devemos usar do feedback
“– Não é verdade!” Os dois estão certos. Quem
para evitar mal entendidos.
disse que ouviu, ouviu, e quem disse que não
falou, não falou. Somos animais simbólicos, Em seguida, identificamos como nos sentimos
deformamos a realidade para que esta se ajuste ao observar aquela situação (ex.: tristes, felizes,
às nossas crenças. magoados, irritados, divertidos). Observe que
esses sentimentos falam de nossas crenças. O
Nós vemos e ouvimos não o que é dito ou
que não gostamos em nós é a primeira coisa que
exposto, mas somente aquilo que confirma as
observamos no outro. Agradeça ao outro por lhe
nossas crenças sobre o que deveria ser dito ou
mostrar o que precisa ser trabalhado em você.
mostrado.
Após esta avaliação interna reconhecemos qual
Infelizmente, estamos esperando sempre pela
é a nossa necessidade frente à situação. A
mudança do outro. Devemos pensar que se
figura 1 nos ajuda nessa identificação.
8
 9

O quarto item refere-se a um pedido específico B) resgatarão as evidências quanto à

diante do contexto.
Bia está há quatro meses atuando como Gerente
de Telemarketing da empresa Som e ação, e
uma de suas funções é supervisionar o número
de faltas na equipe profissional. Os registros dos
índices de falta são enviados quinzenalmente ao
grupo da diretoria da empresa. Após receber
alguns alertas, Bia foi convidada a participar da
reunião da diretoria para justificar os altos
índices de falta do grupo. Como resultado do
encontro, Bia e o diretor financeiro, Miguel,
contribuíram para o clima tenso da reunião, o
que resultou numa chamada de atenção hostil.
Por fim, Bia, no decorrer da semana pós reunião,
apresentou um comportamento agressivo e
vulnerável em relação à equipe que
supervisionava. Por uma parte dessa equipe se
sentir incomodada, registraram a reclamação na
ouvidoria da empresa, como também
procuraram a diretora de relação comercial para
manifestarem a queixa. Com o INTEGRIDADE;
compartilhamento das evidências, Bia foi
novamente chamada a participar da reunião da
diretoria. E agora, tendo como referência a
prática da comunicação não violenta, como
acredita que os (as) diretores (as) irão direcionar
a conversa?
continuidade dos índices frequente de faltas,
onde Bia terá o espaço para compartilhar as
inquietações, e essas serem recebidas pelo
grupo, o que resultará na elaboração de uma
estratégia de minimização das frequentes faltas.
C) a diretora de relação comercial irá
compartilhar com o grupo as reclamações que
recebeu de Bia e, assim como o diretor
financeiro, também apresentará um discurso
agressivo e como resultado Bia será demitida.
D) a diretora de relação comercial irá
compartilhar com o grupo as reclamações que
recebeu de Bia, onde todos(as) escutarão sem
opinarem, e depois Bia poderá apresentar as
suas vivências. A reunião correrá com o debate
geral sobre os registros expostos, onde o
exercício da empatia ficará evidente.
As necessidades básicas de todo o ser humano
são: AUTONOMIA; CELEBRAÇÃO;
INTERDEPENDÊNCIA;
LAZER; COMUNHÃO ESPIRITUAL e
NECESSIDADES FÍSICAS.
A comunicação não violenta promove o respeito,
a atenção, a empatia e gera o mútuo desejo de
nos entregarmos de coração.

A) resgatarão as evidências quanto à

continuidade dos índices frequentes de faltas, e Fonte: Livro Comunicação Não Violenta de
como agravante das reclamações registradas. Marshall Bertram Rosenberg (1960)
Bia foi convidada a expor o(s) motivo(s) que
contribuiu(ram) para os elevados índices de falta
do grupo, mas ela optou por permanecer em
silêncio.

Francisco Antônio Pereira Fialho

• Engenheiro e Psicólogo
• Pesquisador Titular e Professor Titular na Universidade
Federal de Santa Catarina, Brasil

Contato: fapfialho@gmail.com

O trabalho exerce um papel fundamental na
construção da identidade e dignidade do ser
humano. Ocorreram, nas últimas décadas,
mudanças dramáticas relacionadas à diferentes entre si e, portanto, terem
organização do trabalho, com aumento
constante de demandas psicológicas e
cognitivas, acréscimo de competitividade no
mercado de trabalho e instabilidade de
empregos. Ao mesmo tempo, temos observado
uma elevação progressiva na prevalência de
doenças psiquiátricas, grandes causadoras de
prejuízo funcional e social, e que são,
atualmente, uma das maiores causas de
incapacidade laborativa.1
Diversas características relacionadas
organização, conteúdo e ao ambiente de
trabalho podem ter impactos negativos sobre a
saúde mental do trabalhador, constituindo
fatores psicossociais de risco para o
desenvolvimento ou agravamento
Transtornos Mentais. 2
No âmbito pericial, nos deparamos com um
grupo bastante heterogêneo de queixas e
diagnósticos a serem considerados quanto à
possibilidade de relação com fatores laborais.
10
O termo “depressão”, por exemplo, tem sido
amplamente utilizado neste contexto para
nomear condições que podem ser bastante
repercussões jurídicas distintas.
É importante evidenciar que a ocorrência de
frustrações e decepções são fatos comuns que
permeiam a vida em seus diversos aspectos. Os
sentimentos de medo, tristeza e ansiedade que
acompanham algumas situações existenciais
como perdas, fracassos e outras adversidades,
constituem uma resposta esperada em diversos
contextos socioculturais, sem necessariamente
estarem relacionadas a uma condição
à patológica.3
Uma vez que o trabalho ocupa uma grande
parcela do tempo da vida dos indivíduos, é
natural que, em certos momentos, ele possa
constituir uma fonte de afetos positivos e de
de realização profissional, e, em outros, de
insatisfação e desprazer, na medida em que as
expectativas do trabalhador sejam alcançadas
ou frustradas.

Quando, no entanto, uma situação adversa
estressora ultrapassa as habilidades de
enfrentamento e adaptação de determinado
sujeito, e um estado de angústia subjetiva e
perturbação emocional instalam-se de forma
persistente, interferindo no funcionamento e
desempenho social, podemos estar diante de um
quadro de Transtorno de Adaptação,
enquadrado pela décima edição da
Classificação Internacional de Doenças e
Problemas Relacionados à Saúde (CID 10) na
categoria que engloba os transtorno
relacionados a trauma e estressores, sendo
também conhecido como Transtorno de
Ajustamento. Nestes casos, podem surgir
sintomas depressivos, ansiosos, sentimento de
incapacidade de adaptação ou outros,
caracterizando um sofrimento intenso e
desproporcional à gravidade do fato, sem que
nenhum deles, no entanto, tenha
individualmente gravidade ou proeminência
suficientes para justificar um diagnóstico mais
específico como um episódio Depressivo ou um
Transtorno de Ansiedade, por exemplo.4
Sabe-se que estressores psicossociais, inclusive
aqueles relacionados ao trabalho, podem
precipitar ou contribuir para a manifestação de
uma grande variedade de transtornos mentais.1
Ocorre, no entanto, que na imensa maioria dos
casos, a importância etiológica de tais
estressores não é sempre clara e permanece
altamente dependente do grau de
vulnerabilidade pessoal. Nestes casos, tais
eventos não são considerados necessários ou
suficientes para explicar a ocorrência ou forma
da doença.4
11
Em relação ao Transtorno de Ajustamento,
embora predisposição e vulnerabilidade pessoal
também desempenhem um grande papel no
risco de ocorrência, considera-se que aquele
estressor seja uma causa necessária, sem a qual
este não teria ocorrido, devendo-se haver uma
forte evidência disto para que se estabeleça o
diagnóstico.4
Para sua caracterização, é necessário que se
observe nexo temporal entre o evento
desencadeante (que pode ser agudo ou crônico)
e as manifestações do quadro. Usualmente, os
sintomas se iniciam em até um mês (no máximo
três) e não persistem por mais de seis meses
após este ou suas consequências cessarem.
Nos casos com longa exposição a estresse, um
estado depressivo leve pode persistir além deste
período, por até dois anos, o que se denomina
“reação depressiva prolongada”. Quando os
sintomas, no entanto, são mais graves ou
persistem além do tempo esperado, estes
devem ser enquadrados em outra categoria
diagnóstica.4
No contexto ocupacional, os transtornos de
ajustamento podem suceder situações diversas
como desemprego, situações de violência no
ambiente de trabalho, mudanças no processo de
trabalho, ou uma infinidade de outras com
grande potencial estressor.1

Como vimos, o termo depressão tem sido usado
para descrever tanto situações de tristeza não
patológica, quanto “sintomas” que podem estar
relacionado a outros transtornos que envolvem
alterações de humor, como os relacionados a
estressores.
No caso das doenças classificadas pela CID 10
como Transtornos de Humor (afetivos), os
episódios depressivos podem ocorrer tanto de
forma isolada quanto recorrente, ou ainda,
estarem inseridos em um quadro de Transtorno
Afetivo Bipolar.4
Nestes casos, temos um curso e evolução
característicos e, além das alterações de humor
e capacidade de sentir prazer, deve haver um
comprometimento das funções cognitivas e
neurovegetativas, com alterações de sono,
apetite, psicomotricidade e outras, que
permeiam de forma marcante diversas
dimensões da vida dos indivíduos afetados.
Embora possa haver uma variação do humor
característica dentro de um mesmo dia, nos
episódios depressivos o humor rebaixado varia
pouco de dia para dia e, frequentemente, não é
responsivo às circunstâncias. 4
A etiologia dos transtornos de humor permanece
nebulosa em diversos aspectos, porém tem sido
identificada, em sua base causal, uma interação
complexa entre fatores genéticos, biológicos e
psicossociais. 5,6
12
Embora ainda não completamente elucidados,
os fatores biológicos mais apontados atualmente
envolvem mecanismos regulatórios de
neurotransmissores, principalmente os sistemas
serotoninérgicos, adrenérgicos e
dopaminérgicos, e suas ações em regiões
cerebrais distintas. Embora inegável, a influência
genética nos Transtornos de Humor ocorre
também de modo complexo, envolvendo uma
multiplicidade de genes e suas interações com
outros fatores, e é variável de acordo com a
patologia estudada, tendo um papel mais
importante no Transtorno Afetivo Bipolar do que
em um Episódio Depressivo Isolado.5
Em relação aos fatores psicossociais, temos
tanto a influência das vivências durante a
infância, que permitem a estruturação da
personalidade, quanto a de outros
acontecimentos que ocorrem ao longo da vida.
Geralmente os fatores psicossociais têm uma
maior influência como gatilho para o primeiro
episódio de um transtorno de humor, tornando-
se menos relevantes para o surgimento de
outros episódios, no caso de um Transtorno
Depressivo Recorrente. 7
 13

No contexto pericial, em uma alegação de
transtorno mental relacionado ao trabalho, é
importante, inicialmente, determinar se de fato
houve acometimento por uma entidade
patológica, ou seja, se houve um dano psíquico,
ou se a situação narrada é mais compatível com
uma reação emocional sem comprometimento
funcional. Neste último caso, cabe o julgamento
de mérito pelo juízo, para configuração ou não
de um dano de natureza moral, o que foge do
escopo da prova técnica pericial.
Em segundo lugar, no caso da identificação de
sintomas depressivos, faz-se necessária a
diferenciação, entre outros possíveis
diagnósticos diferenciais, de uma reação
depressiva pertencente e um quadro de
Transtorno de Ajustamento e um Episódio
Depressivo, este, por sua vez, podendo ter um
caráter isolado ou recorrente, ou ainda, estar
associado a um Transtorno Bipolar. Tendo em
vista que cada um destes quadros apresenta
características etiológicas e consequências
distintas, esta diferenciação é, muitas vezes,
imprescindível.
Tratando-se de patologias multicausais, em cada
caso é preciso identificar tanto os fatores de risco
relacionados a uma maior vulnerabilidade do
indivíduo (biológicos, genéticos e psicossociais
referentes à personalidade ou eventos de vida
precoce), quanto os possíveis eventos
ambientais estressores, que podem estar
relacionados ao trabalho ou não. A partir da
análise de cada um destes fatores (laborais e
extra laborais) e, levando-se em consideração as
características do quadro apresentado, procede-
se a avaliação da plausibilidade técnico-
científica do nexo de concausalidade e sua
graduação, se for o caso.
Desta forma, conclui-se que, apesar do termo
“depressão” ter sido popularizado para o uso em
diferentes contextos, no âmbito médico-legal é
importante que seja feita uma distinção clara
entre as inúmeras condições que podem estar
envolvidas com o sentimento de tristeza ou
apresentar sintomas do humor. Neste artigo,
abordamos as principais diferenças entre afetos
negativos relacionados a questões não
patológicas, os Transtornos de Adaptação e os
Episódios Depressivos, sem a pretensão, no
entanto, de esgotar as outras inúmeras
possibilidades diagnósticas que podem cursar
com este tipo de manifestação.
Referências Bibliográficas
GLINA, D.M. R.; ROCHA, L.E. Saúde mental no
trabalho: da teoria à prática. 2010.
DEJOURS, C. A Loucura do Trabalho- Estudo de
Psicopatologia do Trabalho. São
Paulo:Oboré,1987.
PERON, A.P.; NEVES, G.Y.S.; BRANDÃO, M.;
VICENTINI. V.E.P. Aspectos Biológicos E
Sociais Da Depressão. Arq. Ciênc. Saúde
Unipar, Umuarama, 8(1), jan./abr. p.45-48, 2004.
ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE (OMS).
Classificação de transtornos mentais e de
comportamento da CID-10: descrições clínicas e
diretrizes diagnósticas. Porto Alegre:Artmed,
1993.
KAPLAN, H. J.; SADOCK, B. J.; GREBB, J. A.
Compêndio de psiquiatria. 7. ed. Porto Alegre:
Artes Médicas, 2000.
LAFER, B. Transtornos do humor. In: ALMEIDA,
O. P. Manual de psiquiatria. Rio de Janeiro:
Guanabara Koogan, 1996.
MORENO, R. A.; MORENO, D. H. Transtornos
do humor. In: LOUZÃ-NETO, M. R. Psiquiatria
básica. 2. Ed. Porto Alegre: Artmed, 2007.

Érica Leitão Ermel

• Médica especialista em Psiquiatria (RQE 70706)
• Especialização em Medicina do Trabalho pela Faculdade de Ciências
Médicas da Santa Casa de São Paulo (em andamento)
• Especialização em Medicina Legal e Perícias Médicas pela Faculdade de
Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP), 2019 (em andamento).
São Paulo, SP.

Contato: draermel@gmail.com
14

Tema atualmente muito discutido em
perícias judiciais trata sobre a obrigatoriedade ou
não do pagamento de adicional de insalubridade
no caso de limpeza de banheiros, tendo em vista
a exposição a agentes biológicos. Com este
artigo pretendemos analisar se realmente existe
tal risco, quais as medidas de proteção que
podem ser realizadas e quais são realmente
eficazes, bem como fazer uma análise legal do
referido adicional, ou seja, verificar se realmente
o adicional se enquadra na Norma
Regulamentadora 15. Ao final, baseado nas
análises científicas e legais, emitiremos nossa
opinião sobre o direito ao recebimento do
adicional, bem como qual o grau de
insalubridade a ser pago.
Antes de iniciarmos as análises
lembramos alguns pontos de fundamental
importância para entendimento deste artigo:
1. Consolidação das Leis do Trabalho
A CLT estabelece as normas que regulam as
relações individuais e coletivas de trabalho, nela
previstas.
15
Destacamos alguns artigos de interesse:
Art. 189. Serão consideradas atividades ou
operações insalubres aquelas que, por sua
natureza, condições ou métodos de trabalho,
exponham os empregados a agentes nocivos à
saúde, acima dos limites de tolerância fixados
em razão da natureza e da intensidade do
agente e do tempo de exposição aos seus
efeitos.
Art. 190. O Ministério do Trabalho aprovará o
quadro das atividades e operações insalubres e
adotará normas sobre os critérios de
caracterização da insalubridade, os limites de
tolerância aos agentes agressivos, meios de
proteção e o tempo máximo de exposição do
empregado a esses agentes.
Parágrafo único. As normas referidas neste
artigo incluirão medidas de proteção do
organismo do trabalhador nas operações que
produzem aerodispersóides tóxicos, irritantes,
alergênicos ou incômodos.

Art. 191. A eliminação ou a neutralização da
insalubridade ocorrerá:
I - com a adoção de medidas que conservem o
ambiente de trabalho dentro dos limites de
tolerância;
II - com a utilização de equipamentos de
proteção individual ao trabalhador, que
diminuam a intensidade do agente agressivo a
limites de tolerância.
Parágrafo único. Caberá às Delegacias
Regionais do Trabalho, comprovada a
insalubridade, notificar as empresas, estipulando
prazos para sua eliminação ou neutralização, na
forma deste artigo.
Art. 192. O exercício de trabalho em condições
insalubres, acima dos limites de tolerância
estabelecidos pelo Ministério do Trabalho,
assegura a percepção de adicional
respectivamente de 40% (quarenta por cento),
20% (vinte por cento) e 10% (dez por cento) do
salário mínimo da região, segundo se
classifiquem nos graus máximo, médio e
mínimo.
3. Norma Regulamentadora 15
Descreve o quadro de atividades e
operações insalubres aprovados pelo Ministério
do Trabalho conforme relatado no artigo 190 da
CLT. Para o trabalho com exposição a agentes
biológicos encontramos as seguintes descrições
no anexo 14.
Relação das atividades que envolvem agentes
biológicos, cuja insalubridade é caracterizada
pela avaliação qualitativa.
3.1 Insalubridade de grau máximo
Trabalho ou operações, em contato permanente
com:
16
- pacientes em isolamento por doenças
infectocontagiosas, bem como objetos de seu
uso, não previamente esterilizados;
- carnes, glândulas, vísceras, sangue, ossos,
couros, pêlos e dejeções de animais portadores
de doenças infectocontagiosas (carbunculose,
brucelose, tuberculose);
- esgotos (galerias e tanques);
- lixo urbano (coleta e industrialização).
3.2 Insalubridade de grau médio
Trabalhos e operações em contato permanente
com pacientes, animais ou com material
infectocontagiante, em:
- hospitais, serviços de emergência, enfermarias,
ambulatórios, postos de vacinação e outros
estabelecimentos destinados aos cuidados da
saúde humana (aplica-se unicamente ao pessoal
que tenha contato com os pacientes, bem como
aos que manuseiam objetos de uso desses
pacientes, não previamente esterilizados);
- hospitais, ambulatórios, postos de vacinação e
outros estabelecimentos destinados ao
atendimento e tratamento de animais (aplica-se
apenas ao pessoal que tenha contato com tais
animais);
- contato em laboratórios, com animais
destinados ao preparo de soro, vacinas e outros
produtos;
- laboratórios de análise clínica e histopatologia
(aplica-se tão-só ao pessoal técnico);
- gabinetes de autópsias, de anatomia e
histoanatomopatologia (aplica-se somente ao
pessoal técnico);
- cemitérios (exumação de corpos);
- estábulos e cavalariças;
- resíduos de animais deteriorados.

4. Sumula 448 do Tribunal Superior do
Trabalho SDI-1
ATIVIDADE INSALUBRE. CARACTERIZAÇÃO.
PREVISÃO NA NORMA REGULAMENTADORA
Nº 15 DA PORTARIA DO MINISTÉRIO DO
TRABALHO Nº 3.214/78. INSTALAÇÕES
SANITÁRIAS. (conversão da Orientação
Jurisprudencial nº 4 da SBDI-1 com nova
redação do item II ) – Res. 194/2014, DEJT
divulgado em 21, 22 e 23.05.2014.
I - Não basta a constatação da
insalubridade por meio de laudo pericial para que
o empregado tenha direito ao respectivo
adicional, sendo necessária a classificação da
atividade insalubre na relação oficial elaborada
pelo Ministério do Trabalho.
II – A higienização de instalações
sanitárias de uso público ou coletivo de grande
circulação, e a respectiva coleta de lixo, por não
se equiparar à limpeza em residências e
escritórios, enseja o pagamento de adicional de
insalubridade em grau máximo, incidindo o
disposto no Anexo 14 da NR-15 da Portaria do
MTE nº 3.214/78 quanto à coleta e
industrialização de lixo urbano.
17
Importante lembrar que a Sumula 448
derivou-se da Orientação Jurisprudencial 4 que
no item II dizia:
II - A limpeza em residências e escritórios
e a respectiva coleta de lixo não podem ser
consideradas atividades insalubres, ainda que
constatadas por laudo pericial, porque não se
encontram dentre as classificadas como lixo
urbano na Portaria do Ministério do Trabalho.
(ex-OJ nº 170 da SDI-1 - inserida em 08.11.00)
DO FUNDAMENTO CIENTÍFICO
Agentes biológicos são definidos como
microorganismos, incluindo os geneticamente
modificados, cultivos celulares e
endoparasitários humanos, capazes de originar
qualquer tipo de infecção, alergia ou causar
toxicidade ao homem. São representados pelas
bactérias, fungos, bacilos, parasitas,
protozoários e vírus, entre outros.

4. Sumula 448 do Tribunal Superior do
Trabalho SDI-1
ATIVIDADE INSALUBRE. CARACTERIZAÇÃO.
PREVISÃO NA NORMA REGULAMENTADORA
Nº 15 DA PORTARIA DO MINISTÉRIO DO
TRABALHO Nº 3.214/78. INSTALAÇÕES
SANITÁRIAS. (conversão da Orientação
Jurisprudencial nº 4 da SBDI-1 com nova
redação do item II ) – Res. 194/2014, DEJT
divulgado em 21, 22 e 23.05.2014.
I - Não basta a constatação da
insalubridade por meio de laudo pericial para que
o empregado tenha direito ao respectivo
adicional, sendo necessária a classificação da
atividade insalubre na relação oficial elaborada
pelo Ministério do Trabalho.
II – A higienização de instalações
sanitárias de uso público ou coletivo de grande
circulação, e a respectiva coleta de lixo, por não
se equiparar à limpeza em residências e
escritórios, enseja o pagamento de adicional de
insalubridade em grau máximo, incidindo o
disposto no Anexo 14 da NR-15 da Portaria do
MTE nº 3.214/78 quanto à coleta e
industrialização de lixo urbano.
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Importante lembrar que a Sumula 448
derivou-se da Orientação Jurisprudencial 4 que
no item II dizia:
II - A limpeza em residências e escritórios
e a respectiva coleta de lixo não podem ser
consideradas atividades insalubres, ainda que
constatadas por laudo pericial, porque não se
encontram dentre as classificadas como lixo
urbano na Portaria do Ministério do Trabalho.
(ex-OJ nº 170 da SDI-1 - inserida em 08.11.00)
DO FUNDAMENTO CIENTÍFICO
Agentes biológicos são definidos como
microorganismos, incluindo os geneticamente
modificados, cultivos celulares e
endoparasitários humanos, capazes de originar
qualquer tipo de infecção, alergia ou causar
toxicidade ao homem. São representados pelas
bactérias, fungos, bacilos, parasitas,
protozoários e vírus, entre outros.

Quando analisamos os riscos biológicos da
atividade sabemos que existe o contato com
fezes e urina. No caso da urina, desde já
esclarecemos que a mesma não transmite
doenças já que é considerada estéril, ou seja,
não apresenta bactérias. Portanto, ficaremos
limitados à exposição ao conteúdo fecal. Este
por sua vez é alto transmissor de doenças por
conter bactérias e vírus presentes em sua flora.
Principais vírus eliminados pelas fezes:
- Hepatite A
- Poliomielite
- Vírus capazes de causar diarréias:
rotavirus, vírus norwalk, astrovírus, enterovírus,
etc...
Principais Bactérias eliminadas nas fezes
- Salmonelas, Shiguelas, Vibrio cholerae,
E.Coli enteropatogência, etc, todas capazes de
causar diarréias.
Principais Parasitas eliminados nas fezes:
Amebíase, Giardíase, Ascaridíase
Observamos então que no trabalho de
higienização e limpeza de banheiros existe o
risco biológico comprovado. A transmissão se dá
pelo contato fecal-oral, pelo contato da mão do
trabalhador com vírus e bactérias presentes nas
fezes, e posteriormente, em virtude a diversos
fatores(falta de lavagem das mãos, hábitos de
comer ou fumar durante as atividades laborais,
roer unhas, etc) estes microrganismos são
transferidos para a boca e absorvidos,
contaminando então o funcionário. Portanto, o
trabalho sem as devidas proteções, (incluindo
equipamentos de proteção individual,
treinamentos e orientações), podem ocorrer
transmissão de doenças infecto-contagiosas,
principalmente hepatite A, parasitoses e
gastroenterocolites infecciosas ocasionadas por
diferentes microorganismos eliminados nas
fezes.
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DO FUNDAMENTO LEGAL
O direito a recebimento de adicional de
insalubridade e/ou periculosidade deve estar
estritamente previsto nas normas
regulamentadoras e na legislação. As situações
laborativas não previstas, e portanto omissas,
não podem ser objetos de conclusão pericial.
a) INSALUBRIDADE POR RISCOS
BIOLÓGICOS:
De acordo com anexo 14 da NR 15:
Insalubridade de grau máximo
Trabalhos ou operações, em contato
permanente, com:
- Esgotos (galerias e tanques); e
- Lixo urbano (coleta e industrialização).
Apesar de não elencado na Norma
Regulamentadora como geradora do adicional
de insalubridade, os julgamentos com base na
Súmula 448 tem sido favoráveis ao trabalhador,
porém devemos entender efetivamente o que diz
a referida sumula. Destacamos:
de uso PÚBLICO OU COLETIVO DE GRANDE
CIRCULAÇÃO, e a respectiva coleta de lixo,
POR NÃO SE EQUIPARAR À LIMPEZA EM
RESIDÊNCIAS E ESCRITÓRIOS,
Desta forma podemos tirar as seguintes
conclusões:
1) Deve ser banheiro de uso coletivo;
2) Escritórios e residências não estão incluídos;
3) O banheiro deve ter grande circulação de
pessoas.
O que o legislador teve em mente é que em
locais como Shoppings, Rodoviárias,
Aeroportos, praças públicas, área produtiva de
empresa, entre outros, o número de pessoas que
frequentam efetivamente o banheiro é muito
grande e aumentando sobremaneira o risco.

Deve então o perito na sua análise considerar:
1) O local se equivale a rodoviárias,
shoppings ou área produtivas de grandes
empresas? Se sim, qualitativamente pode ser
claramente aplicada a súmula.
2) No caso de não se equivaler, deve o perito
obrigatoriamente determinar o número de
pessoas que frequentam o banheiro. Aqui vai
uma crítica importante. Tenho visto em pericias
o expert perguntar quantas pessoas frequentam
o Banco, a Farmácia ou o mercadinho do seu Zé.
A insalubridade não se dá pelo numero de
pessoas que frequentam o estabelecimento,
mas sim o numero de pessoas que utilizam o
banheiro do estabelecimento. Tenho certeza que
a maioria dos leitores desse artigo sequer
sabiam que é obrigatório existir banheiro para
clientes em bancos e farmácias e nesse ponto
posso afirmar que são subutilizados e portanto
não se equivalem a local sanitário com grande
circulação de pessoas. Caso não consiga definir
com exatidão o número de pessoas, uma
alternativa é perguntar quantos rolos de papel
higiênico são comprados por semana, mês,
semestre, etc. Desta forma se pode tirar uma
média de número gasto por dia e com este dado
definir se é uma área ou não de grande
circulação de pessoas.
DA NEUTRALIZAÇÃO DO RISCO
A atividade de limpeza de banheiro está
exposta a riscos biológicos podendo ocorrer
transmissão de doenças infecto-contagiosas,
principalmente hepatite A, parasitoses e
gastroenterocolites infecciosas ocasionadas por
diferentes microorganismos eliminados nas
fezes.
Dr. José Marcelo de Oliveira Penteado
• Especialista em Medicina do Trabalho (RQE 14411)
• Especialista em Medicina Legal e Perícias Médicas (RQE 24886)
• Prof. na pós-graduação de ergonomia da Universidade Estadual de
Londrina
Contato: www.jmpenteado.com.br / drjosemarcelo@uol.com.br
20
Ensina Magano, que o direito do trabalho
“conceitua-se como o conjunto de princípios,
normas e instituições, que se aplicam à relação
de trabalho, tendo em vista a proteção do
trabalhador e a melhoria de sua condição social¨.
A Constituição Federal em seu artigo 7º garante
que deve haver redução dos riscos inerentes ao
trabalho, por meio de normas de saúde, higiene
e segurança.Sabemos que a não eliminação dos
riscos ocupacionais gera direito a adicional de
insalubridade de acordo com a lei, e neste caso
o artigo 190 da CLT relata que estas atividades
deverão estar aprovadas pelo Ministério do
Trabalho.
Quando falamos em medidas de proteção
ao risco, a fim de neutralizá-lo de acordo com o
art. 191 da CLT, não basta apenas fornecer luva
ao trabalhador. Uma luva nitrílica por exemplo,
se utilizada por várias vezes sem limpeza, na
verdade não serve como protetor, mas sim como
contaminante. Um trabalhador ao usar uma luva
não se preocupa com o que está pegando, pois
se considera protegido, sendo comum
contaminar a luvas com fezes e portanto com
bactérias. Posteriormente retira e coloca a luva
várias vezes, e neste procedimento contamina a
pele da sua mão. Portanto, para considerarmos
EPI eficaz para o risco, deve ser fornecido ao
trabalhador luva descartável (assim como
aquelas utilizadas por médicos) , sendo utilizada
uma luva a cada vez que for pegar o lixo do
banheiro ou limpá-lo. Ainda assim,
complementando a eficácia do EPI, deve o
trabalhador ser devidamente treinado na função
e orientando a lavar bem as mãos após a retirada
das luvas, bem como obrigando-o a usar os
EPIs.
21

“Exagerado”. Lembrei da música de Cazuza.
Dias atrás ouvi de um diretor de uma empresa
enquanto tratávamos a respeito de gestão de
risco em saúde ocupacional, a seguinte
pergunta: “-Não estamos sendo exagerados?
Façamos o básico.”, disse ele.
Voltaire disse: “Devemos julgar um
homem mais pelas suas perguntas
que pelas respostas”.
Pensei comigo: será que este homem deseja o
básico, o essencial ou o obrigatório? Resolvi
estudar para depois responder, e, estudando,
percebi o quanto Sócrates era sábio ao dizer: “Só
sei que nada sei”.
Vejamos as definições básicas de tais
elementos:
• Básico: Tudo o que é fundamental para
realizar uma determinada tarefa;
• Essencial: Tudo que é importante e não
pode faltar;
• Obrigatório: Tudo que é imposto por lei,
pressão moral ou convenção social.
22
Qual seria a correlação entre qualidade de
gestão em saúde do trabalhador e estes
elementos?
• Todos deveriam acontecer conjuntamente
ou gradualmente?
• Será que o essencial necessariamente é
o básico?
• Será que o obrigatório de fato supriria o
essencial e básico?
A Fundação Nacional de Qualidade (FNQ)
lançou em 2016 um Modelo de Excelência de
Gestão (MEG). O MEG é considerado um
modelo de referência e aprendizado sem
embotamentos; um modelo de melhoria contínua
inspirado no ciclo do PDCA (Plan, Do, Check,
Act). A FNQ entendeu que agir (Act) deveria
caminhar junto ou ser precedido do aprendizado
alcançado (com os sucessos ou erros em
processos). Desta forma, criou o PDCL (Plan,
Do, Check, Learn). Embora estes ciclos sejam
destinados sobretudo ao incremento de
qualidade de processos em indústrias, entendo
que ele possa ser aplicado na gestão de saúde
do trabalhador dentro de uma empresa.

Os fragmentos que deram origem ao PDCA se
desenvolveram ao longo de, pelo menos, 300
anos de pensamento filosófico de pensadores
europeus, como Copérnico, Kepler, Telésio e Da
Vinci. Outros filósofos, como René Descartes e
Francis Bacon, também descreveram seus
métodos, cada qual fundamentado em sua
própria crença sobre o melhor caminho a seguir
para chegar ao mesmo ponto: o conhecimento.
Como a intenção não era resolver problemas, a
sequência não continha etapas de aplicação do
conhecimento adquirido. Mais adiante, outros
pensadores acabaram influenciando a criação
do PDCA para se tornar tal qual o conhecemos
nos dias de hoje.
Ao longo do tempo uma mudança radical
aconteceu no objetivo do pensamento humano a
partir do pragmatismo para que o PDCA se
tornasse, não apenas um modelo para a geração
de conhecimento, mas um modelo voltado
fundamentalmente para a ação prática e geração
de benefícios para o homem e a sociedade.
No final da década de 30, o norte-americano
Walter A. Shewhart propõe o modelo de melhoria
de qualidade de produção como um sistema
cíclico em um “processo científico dinâmico de
aquisição de conhecimento”. Essa pequena
modificação permite que os resultados obtidos
numa passagem ou ao fim de um ciclo sejam
considerados no planejamento da próxima
passagem ou início do próximo ciclo. Isso
realimenta o processo e permite que ele seja
aprimorado pela análise dos erros e problemas
do ciclo anterior. Era um embrião do plano
PDCA, o plan-do-see (planeje, faça e observe).
Diante de sua notoriedade, o PDCA tornou-se
um conceito universal, um verdadeiro legado, um
conceito cujo proprietário é a humanidade, que
dele tem se utilizado e dele pode depender para
a resolução de muitos problemas que afligem a
sociedade moderna. E é na complexidade do
mundo de hoje, que o PDCA mostra seu
maior valor: o da simplicidade. E é essa
simplicidade que ilumina mentes humanas e
mostra o caminho, sem se preocupar em
acertar na primeira, mas acertar, mais cedo
ou mais tarde.
23
Diante de todo histórico, qual a seria correlação
entre qualidade + gestão em saúde do
trabalhador + conceito agregado ao PDCA.
Como a Bíblia e o Alcorão são recheados de
princípios, a gestão do trabalhador também o é.
Nossa Bíblia maior se chama Normas
Regulamentadoras, as NR(s).
Ao ler as NR(s), antigas, digamos, devemos
humildes reconhecer que foram feitas por
pessoas que enxergavam processos para
alcançar fins específicos. Não digo que todos
fossem necessariamente práticos, pois se
práticos por demais fossem, deles não se exigiria
processo. Uma coisa é fato: é preciso saber onde
se está e para onde se deseja ir e nem sempre
ser prático é ser efetivo e nem sempre ser
simples é necessariamente prático.
Vou usar um exemplo dilemático: uso eficiente
de EPI(s). Muitas vezes como Perito e Assistente
vejo empresas “dançarem um twist num piso
escorregadio” para invariavelmente caírem antes
do término da música. Equipamento de proteção
individual (EPI) tem que ser adquirido de fonte
certa, tem que ter certificado, deve ser ensinado
seu uso correto e deve-se inspecionar se estão
fazendo do jeito pedido que fosse feito. Se sujo,
tem que ser limpo e se tem validade, deve ser
trocado antes que esta vença.
Uma vez sugeri a uma empresa: Ora, se existe
tanto problema com ruído, por que não trocar
todos os protetores auditivos de uma vez. Assim
como existe o outubro rosa e o novembro azul,
existira o mês de protetor azul e o mês de
protetor amarelo (se preferir verde, aos
Palmeirenses, sem problemas). Qual a
dificuldade de ter o sistema de entrega num ipad
e então se colher a assinatura quando da
entrega ao colaborador no local de trabalho.
Comprou carro financiado recentemente?
Seguro? Hoje se assina sobre uma tela e não
sobre papel.
 24

Simples, não? É na simplicidade que se KONDO, Yoshio. Companywide Quality Control:

desvendam grande mistérios. Veja a teoria da
gravidade curvando a luz de Einstein. No caso
do EPI, você deve enxergar onde deseja chegar
bem como ver onde está. Entre estes dois pontos
haverá passos, onde após discutidos com seu
travesseiro e equipe, formar-se-á um roteiro para
alcance de resultados. Portanto, comece
planejando. Uma vez tendo isso em mãos
comece a pôr em prática. Uma vez posto em
prática analise os resultados em seus
sucessos e fracassos. Converse novamente com
seu travesseiro (e equipe) e veja onde o ciclo foi
vitorioso ou fracassado. Detecte o local de falha
e faça a mudança - corrija.
Ato conjunto, ao fazer isso verá que aprendeu
com o erro, mas não conviverá com ele. Usará o
equívoco como um tronco onde, depois de
trabalhar bastante, descansará sua rede. Não
terá feito tudo de uma vez, mas uma parte de um
todo (e de maneira bem feita).
Como diz a Biblia: “seja fiel ao pouco e sobre o
muito será colocado”, e como diz o ditado:
“Penso, logo existo” (planejo, ajo, corrijo,
aprendo...)
Referências Bibliográficas:
HOSOTANI, Katsuya. The QC problem solving
approach: solving workspace problems the
japanese way. Tokio: 3A Corporation, 1992.
ISHIKAWA, Kaoru. TQC – Total Quality Control:
estratégia e administração da qualidade. Trad.
Mário Nishimura. São Paulo: IMC, 1986.
it's background and development. Tokio:
3A Corporation, 1995DEMING, William Edwards.
Qualidade: a revolução da administração. Rio de
Janeiro: Marques-Saraiva, 1990.
DEWEY, John. How We Think. New York: D.C.
Heath, 1910. EDGAR, Andrew; SEDGWICK,
Peter. Teoria cultural de A a Z: conceitos chave
para entender o mundo contemporâneo. São
Paulo: Contexto, 2003. FNQ - Fundação
Nacional da Qualidade. Rumo à Excelência e
Compromisso com a Excelência. São Paulo:
Fundação Nacional da Qualidade, 2007.
ANDER-EGG, Ezequiel. Introdución a las
técnicas de investigación social: para
trabajadores sociales. 7. ed. Buenos Aires:
Humanitas, 1978.
FORD MOTOR COMPANY. TeamOriented
Problem-Solving Process, 1989. MOEN, Ron;
NORMAN, Cliff. Evolution of the PDSA Cycle.
Disponível em http://deming.ces.clemson.edu.
Acesso em 9 de junho de 2007.
SHEWHART, Walter A. Statistical Method from
the Viewpoint of Quality Control. Washington:
Department of Agriculture, 1939. SITKIN, Sim B.;
SUTCLIFFE, Kathleen M.; SCHROEDER, Roger
G. Distinguishing Control from Learning in Total
Quality Management: A Contingency
Perspective. The Artigo 11 | P a g e

Marcos Cesar Merigue

• Especialista em Medicina do Trabalho (RQE 19360)
• Especialista em Medicina Nuclear (RQE 15102)
• Consultor Técnico em Medicina do Trabalho para o Sesi Norte do
Paraná
• Assistente Técnico em Perícias de Judiciais

Contato: www.doutormerigue.com.br/ / mcm.dr@hotmail.com


O ato médico pericial atende a uma
demanda de diagnóstico, em que realiza um
corte momentâneo daquilo que se passou
anteriormente em evolução por dia, meses ou
anos. O perito se debruça sobre uma anamnese,
exame físico e os exames de imagem. Longe de
querer minimizar o exame físico e os aspectos
clínicos do diagnóstico, e num momento em que
a telemedicina avança em estabelecer
algoritmos, o presente artigo pretende alertar
brevemente para os conceitos e rótulos dos
exames de imagem, cuja importância envolve a
necessidade de relativizar ou valorizar
sistematicamente o declarado nos documentos
médicos trazidos pelo periciando. Seguindo isso,
escolheu-se a articulação do ombro para uma
breve e pontual revisão bibliográfica acerca dos
detalhes analisados nas imaginologia desta
articulação.
25
As radiografias do ombro constituem dos
mais comuns exames trazidos à perícia médica
pelo paciente. Para se analisar o ombro, os
especialistas adotam os grupos de incidências
“Série trauma” e “Série dor” do Dr. Charles Neer.
As séries se concentram em posturas,
inclinações e rotações do corpo, baixa
quilovoltagem e alta miliamperagem, com
respiração suspensa, para melhor avaliação dos
fatores causais indicados e estudados por Neer.
Assim, vê-se de início que uma diligência
especial é importante para analisar e localizar
fatores anatomopatológicos impressos, como
resultado, na película. Uma inclinação de
rotação de 40° para o mesmo lado, na radiografia
anteroposterior (AP), no chamado AP
verdadeiro, por exemplo, é necessária para
avaliar a glenóide em toda sua extensão
(incidência de Grashey). Já, para avaliar de
forma fidedigna a articulação acromioclavicular,
Neer classificou que o ideal é o feixe de raios X
direcionando cefalicamente em 15 graus no AP
sem rotação.
 26

Incidência de Grashey-AP verdadeiro

Sinal radiotransparente e falha de contorno
Fonte: GREENSPAM. 1988

Muitos exames podem apresentar sinais Contudo, o sinal de patologia de manguito

suspeitos que não necessariamente significam
patologias. As radiografias normalmente
apresentam-se normais entre os exames
radiológicos disponíveis para confirmar a
presença de capsulite adesiva podendo ser
percebida apenas a presença de osteoporose ou
osteopenia causada pelo desuso, ou uma
diminuição do espaço articular entre a cavidade
glenóide e a cabeça do úmero na incidência
anteroposterior. A presença de um sinal
radiotransparente (sinal do gás) na articulação
glenoumeral indica a preservação da gordura
bursal e do manguito rotador, e, da mesma
forma, falhas em contornos da glenóide em
esqueletos imaturos representam imaturidade na
ossificação podendo ser confundida com
degeneração da cartilagem. Mas,
paradoxalmente, radiografias que demonstrem
aumento focal radiotransparente em interlinhas
articulares, podem também implicar em aumento
da interface gordura e sangue, indicando sinal
agudo indireto de fratura, como acontece com o
coxim gorduroso no cotovelo.
rotador é rico e apontado por alterações como
escleroses, hiperostoses e hipertrofia da
articulação acromioclavicular sugerindo
fortemente o diagnóstico crônico de impacto e
lesão. No mesmo caminho, a redução do espaço
superior entre a cabeça umeral e o acrômio, com
medida menor do que 7mm, funciona como
indicador de lesão do manguito rotador, com
uma alta sensibilidade e especificidade. A lesão
do manguito rotador também pode ser vista com
boa sensibilidade e especificidade, na
ultrassonografia, mas existindo controvérsias,
sobretudo, por ser sua efetividade dependente
de habilidade do examinador.

Sinal do coxim no
cotovelo
indica fratura

Espaço subacromial sugere lesão do MR


Todos esses sinais são observados nas
radiografias em geral. Todavia, não se pode
garantir que as recomendações do Dr. Neer, no
tocante à operacionalização para realização
desses exames, são seguidas.
Uma das patologias frequentes no
consultório do perito é a tendinite do manguito
rotador com consequente lesão. Essa entidade
tende a confundir, no tocante a presença de
calcificações. Apesar de o paciente poder ser
acometido das duas entidades, o perito, grosso
modo, se limita ao artigo 473 do NCPC, dado
que, se o objeto da perícia versar sobre tendinite
calcária, a fisiopatologia a ser analisada será
diversa da síndrome do impacto. É de se
observar que a dor ou os sintomas mais intensos
da tendinite calcária, são correspondentes à fase
de reabsorção de cristais periarticulares e de
hidroxiapatita, podendo se resolver
espontaneamente em poucas semanas ou
evoluir para cronicidade. Uma diferença
radiológica da fase de reabsorção é que o
aspecto radiográfico da lesão geralmente
obedece a padrão de bordas imprecisas, ao
passo que as calcificações com bordas precisas
e de densidade homogênea estão associadas
com a fase de dor subaguda ou crônica do ombro
doloroso. Na fase de reabsorção de cristais,
pode ocorrer extrusão ou à expulsão do material
calcificado do tendão para a superfície bursal,
bem como erosão da cortical óssea do tubérculo
umeral. Estes são fatos importantes para
discernir se o perito está diante de uma situação
aguda, de doença em atividade, pelo qual não
poderá considerar consolidação da lesão para
fins de seguro; se a situação é crônica ou mesmo
encerrada com sequela. Nesse caso, o olho do
perito para verificar a definição dos bordos da
calcificação será importante.
Outra queixa patológica frequente em
perícias são as lesões slap, ou do lábio glenoidal
superior. Para detectar lesão labial, a
ressonância magnética parece ser o ideal.
Todavia, há grande controvérsia sobre a questão
da sensibilidade ou especificidade, ao passo que
as variações anatômicas trazem insegurança na
credibilidade de interpretações.
27
Os estudos têm demonstrado sensibilidade
e especificidade de ressonância magnética
em torno de 90% para avaliação do
manguito rotador, de forma que lesões
completas são mais facilmente detectadas
que as parciais, e no tocante a avaliação do
lábio glenoidal, existe uma variabilidade
importante na interpretação das imagens,
além da presença de inúmeras variações na
anatomia local (TURTELLI, 2001).
Isso se dá significativamente na década
de 80 e 90, em que a artroressonância possuía
melhor acurácia que a ressonância, mas
dificilmente não vinha ao perito, por ser invasiva
e de difícil acesso nas perícias comuns. Isso
reflete um fator importante: entender qual
equipamento ou técnica está sendo utilizado
para avaliação do periciando ou quanto tempo o
paciente levou para conseguir se submeter ao
exame obedecendo aos ditames do SUS ou
recorrendo a clínicas privadas ao seu alcance.
De acordo com Willians (1994), as alterações
anatômicas nas questões do lábio glenoidal são
conhecidas e nos achados artroscopicos que
podem ser verificadas cerca de 13% de
diferenças nos lábios anterossuperiores
Garneau et al, em 1991, investigaram 15
pacientes com instabilidade do ombro e nove
voluntários assintomáticos pela RMC. Todos
os pacientes foram submetidos a artroscopia
ou cirurgia. Dois radiologistas
musculoesqueléticos interpretaram,
independentemente, as imagens de RMC,
sem o conhecimento da história clínica ou
dos resultados cirúrgicos. Os resultados da
artroscopia ou cirurgia foram utilizados como
padrão de referência dos pacientes. O
observador A alcançou sensibilidade de 44%
e especificidade de 66,7%; o observador B
acusou sensibilidade de 77,8% e
especificidade de 66,7%. Além da
sensibilidade e especificidade pobres, houve
variabilidade substancial inter e
intraobservador. Nesse pequeno estudo, as
imagens axiais de RMC mostraram-se
relativamente insensíveis e inespecíficas na
avaliação de lesões labiais. (AIHARA apud
GARNEAU, 2010).
 28

Para se ter uma ideia, o Complexo de
Buford é uma variação anatômica do lábio
glenoidal que pode ser confundida com lesão
labial (labral). Trata-se de variante do complexo
ligamentar glenoumeral baseada no
espessamento deste ligamento, e muitas vezes
associada a agenesia da parte supero-anterior
do lábio da glenóide. É de se observar então que
muito além do simples exame transversal do
médico perito, existem situações particulares
que transcendem os aspectos laudados na
ressonância, apesar de sua, neste caso,
especificidade.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
De fato, o médico perito deve avaliar o
paciente com base na anamnese, exame físico,
além de todos os documentos dos autos. Dessa
forma os exames complementares são mesmo
um instrumento de auxílio para um diagnóstico
pericial. Vê-se que todo exame de imagem
pretende encontrar as lesões anteriormente
suspeitadas, mas que para detecção das
mesmas são necessárias além de
sistematização na realização dos exames, o
crivo do especialista, cuja interpretação se vale
por vezes da subjetividade. Não é à toa que
muitos imaginologistas anotam as expressões
como ‘correlacionar com o exame clínico’, ou
`Impressão diagnóstica’, demonstrando que o
exame laboratorial, por si só, não determina o
diagnóstico, sendo necessário o capsuloplastia térmica. Rev. Bras. Ortop.
acompanhamento do médico assistente.
tipo de incidência mais apropriada para cada
lesão, correlacionar sua avaliação com os fatos
correspondentes ao objeto da perícia. Nesse
sentido, uma avaliação minuciosa dos exames
de imagem, não excluindo sua técnica e sua
sistemática, é imprescindível para ajustar o
conjunto da obra, ou seja, o somatório dos
documentos que revelam ao perito num certo
momento, aquilo que se deu em evolução na
construção do adoecimento até a sequela.
Referências Bibliográficas:
AIHARA, André Yui. Estudo comparativo
entre Ressonância Magnética Convencional,
Artro-Ressonância Magnética e Artro-
tomografia Computadorizada
Multidetectores do Ombro, em esportistas
com hipótese diagnóstica de
luxação/instabilidade glenoumeral e/ou
lesão SLAP.
EL-KOUBA, Gabriel et al. Comparação dos
exames complementares no diagnóstico das
lesões do manguito rotador. Rev. bras. ortop.
[online]. vol.45, n.5. 2010
GREENSPAM, Adam. Radiologia ortopédica:
uma abordagem prática. Guanabara Koogan.
São Paulo, 2012.
LECH, Osvandré et al. Luxação redicivante do
ombro: do papiro de Edwin Smith à
2005; 40(11/12):625-37

Portanto, ao examinar documentos e película de TURTELLI, Celso Montenegro. Avaliação do

imagem acostados em autos processuais, o ombro doloroso pela radiologia
convencional. Radiologia brasileira vol.34 no.4
médico perito deve, além de reconhecer o status
São Paulo Jul./ago. 2001
patológico ou não dos achados atentando para o
tipo, o contexto, a época, e, no caso do ombro, o

Rogério M Nobre

• Médico especialista em ortopedia e traumatologia (RQE 1590)

• Especialista em Medicina Legal e Perícias Médicas (RQE 1588)
• Pós-graduado em Direito médico e em Saúde Baseada em
Evidências
Contato: nobrerogerio@uol.com.br
29