Termo de Responsabilidade e Acordo de Implicação de Riscos

Eu, __________________________, portador do R.G. n.º ______________, inscrito no

CPF sob o n.º ______________________, declaro ser totalmente responsável pelos
meus atos durante o período da prática de campo e laboratorial do I Curso de
Parasitologia de Peixes: Teoria e Prática. Me comprometo a acatar todas as
determinações impostas pelos monitores da referida atividade, visando garantir minha
integridade física, me responsabilizando por toda e qualquer consequência proveniente
do desacato. Declaro estar ciente da estrita proibição do uso de bebidas alcoólicas
durante esta atividade.

Questionário médico:

1. Possui algum tipo de alergia específica:

a. A qual substância possui alergia?_______________________________________

b. Qual medicamento deve ser ministrado em caso de crise alérgica?_____________

2. Possui algum tipo de enfermidade que exija atenção especial?___________________

3. Realiza tratamento médico que possa ser inviabilizado em campo?_______________

4. É portador de alguma enfermidade que inviabilize ou dificulte sua participação nas

referidas atividades?____________________________________________________

ASSIM SENDO, ASSUMO A RESPONSABILIDADE POR MEU PRÓPRIO BEM-

ESTAR E CONCORDO QUE ESTOU TOTALMENTE SUBMETIDO A ESSE
TERMO DE RESPONSABILIDADE E DE IMPLICAÇÃO DE RISCOS, SENDO
MINHA INTENÇÃO ASSUMIR TOTALMENTE TODA A RESPONSABILIDADE E
RISCOS DO NÃO CUMPRIMENTO DAS DETERMINAÇÕES IMPOSTAS PELOS
MONITORES.

Botucatu, ____/____/_______ Ass.:_________________________________________

Obs. Imprimir, assinar e enviar à Comissão Organizadora.