Análise da Causa-Raiz Utilizando a

Metodologia dos FIVE WHYS?”

O primeiro ponto sobre análise de incidente, não importando o tipo que
você use, é que, sua qualidade depende inteiramente da qualidade dos
dados de entrada (as informações que você coletou e validou).

Alguns investigadores vão direto para a análise enquanto estão

conduzindo a investigação em vez de separar o planejamento, obtenção
de dados e etapas de análise. Deste modo, quase inevitavelmente, a
qualidade final da análise sofre por aumentar a possiblidade de fatores
causais fundamentais serem deixados de lado.

A qualidade da análise depende muitíssimo da qualidade dos dados

obtidos em um processo de investigação, que foi minucioso ao juntar
informações e avaliar sua relevância.
Mini Estudo de Caso
Com o propósito de ilustrar o processo de Análise de Causa-Raiz,
o estudo do caso abaixo será usado: ‘Van colide contra o muro’.

O senhor João Silva de 31 anos, estava dirigindo uma van que

transportava suprimentos farmacêuticos e produtos químicos
industriais, principalmente, empacotados em recipientes de vidro
que são relativamente fáceis de quebrar. Ele é uma pessoa
desorganizada e, como de costume, está atrasado para seu próximo
compromisso e está, portanto, dirigindo velozmente. De qualquer
modo, ele gosta de velocidade no volante, apesar de estar levando
uma carga frágil. A van está em más condições, pois sofreu danos
anteriores, e também não passa por manutenção regular. Enquanto
o senhor João estava fazendo uma curva fechada em uma
velocidade não apropriada, a haste da direção da roda esquerda da
frente quebrou, o motorista perdeu o controle e a van colidiu
contra um muro.
A van ficou danificada, assim como a maior parte da carga. O sr.
João ficou abalado, mas não se feriu.

Veja o diagrama adjacente da Análise de Causa-Raiz que ilustra o

estudo deste caso e é apoiado pelo seguinte texto.

(Para os fins desta análise, suponha que todas as informações acima são
acuradas e obtidas depois da conclusão do exercício de Painéis de
Storybording).
A análise da causa-raiz é realmente um meio de desenhar um diagrama
que coloca as causas de um evento ou incidente em uma ordem de
dependência, por exemplo, o evento A aconteceu por causa do evento
B que aconteceu por causa do evento C. Ele representa o incidente em
uma forma diagramática que torna fácil ver porque o incidente ocorreu,
e por esta razão é frequentemente chamado de Árvore do Porquê.

No diagrama de exemplo de Análise de Causa-Raiz mostrado aqui, você

pode ver facilmente a estrutura lógica da Causa Imediata à Causa Raiz.

As chaves para fazer uma Análise de Causa-Raiz Eficaz são:

(a) Ter uma declaração de incidente inicial clara:

Ex.: a van bateu na parede
As consequências: A van e sua carga foram danificadas

Esta é uma etapa fundamental. O tempo gasto no esclarecimento

dessa declaração é bem gasto, pois a Análise da Causa Raiz deve Uma palavra de cautela: não conduza a Análise da Causa-Raíz até que você
tenha identificado todos os fatores causais e testado sua precisão (a técnica
explicar claramente como esse evento ocorreu. Storyboard ajuda muito nisso), caso contrário, você provavelmente perderá
um fator potencialmente importante.

(b) Já ter identificado todos os fatores causais através da A principal razão para isso é que durante a parte principal da investigação,
investigação anterior e o uso de recursos como um Storyboard ou seja, quando você está tentando descobrir coisas, você deve usar
principalmente o pensamento divergente, enquanto no estágio de Análise
e/ou Timeline. da Causa Raiz você estará usando o pensamento convergente.
Exemplo de Análise de Causa-Raíz PERDA DE
CONTROLE

Por que? Por que?

Causas Imediatas
VELOCIDADE FALHA MECÂNICA

Por que? Por que? Por que?

Causas Subjacentes
O MOTORISTA O MOTORISTA
A VAN NÃO RECEBIA
ESTAVA SEMPRE DIRIGIA DANO ANTERIOR
MANUTENÇÃO
ATRASADO VELOZMENTE NÃO FOI RELATADO
REGULARMENTE
Por que? Por que?
Por que? Por que?

NÃO AVALIAR
PLANEJAMENTO OS RISCOS
RUIM
Por que? ESCASSEZ SISTEMA DE REPORTE
Por que? FINANCEIRA NA INEFICAZ
EMPRESA
PESSOA FALTA DE TREINO
Por que? Por que?
AUSÊNCIA DE DESORGANIZADA ESPECIAL DE
SISTEMA DA SEGURANÇA
EMPRESA LOCAL Por que? Por que?
Por que?

FALTA DE A EMPRESA NÃO

SUPERVISÃO IDENTIFICOU A
NECESSIDADE
Por que? Por que?

Causas-Raiz
FALTA DE CONTROLE EMPRESA COM
ADMINISTRATIVO INSUFICIÊNCIA DE E FUNDOS
SEM CONTROLE ALGUM
1 - Perda de controle

Uma etapa útil na condução de uma Análise de Causa Raiz é, onde possível,
começar com o termo 'Perda de Controle' como seu evento principal. Não funciona
em todas as situações, mas pode ser um valioso ponto de partida em muitas
análises. Os exemplos são acidentes rodoviários, em que o ponto de partida seria
'Perda de controle', e situações industriais, em que o ponto de partida seria 'Perda
de controle do processo'. Tendo começado com 'Perda de controle', pergunte 'Por
quê?' para estabelecer causas diretas ou imediatas, por exemplo, em um exemplo
de acidente de carro:

PERDA DE
CONTROLE

VELOCIDADE Por que? FALHA MECÃNICA

Por que? Por que?

Usar o termo 'Perda de Controle' é um dispositivo útil para ajudar a estabelecer

a (s) causa (s) imediata (s), que por sua vez você analisa mais profundamente
até ter concluído a análise.
2. Porque?
'Por que?' é a questão chave em qualquer investigação. Isso pode parecer óbvio,
mas é essencial. Isso é particularmente verdadeiro na Análise de causa raiz, em que
você busca estabelecer a sequência da falha ou expor as condições abaixo do
padrão que contribuíram para o incidente. Essencialmente, você fica perguntando
'Por quê?' até que você tenha esgotado as possibilidades realistas e explicado o
incidente passo a passo, por exemplo :

Dirigindo em alta velocidade - por quê? - Com pressa - Por quê? - Atrasado para um
compromisso - Por quê? – Planejamento ruim.

Você pode verificar a lógica de sua análise trabalhando através dos estágios em
ordem reversa, perguntando em cada um deles: 'Qual foi a consequência da
condição abaixo do padrão?'
Ex.: A consequência do mau planejamento foi estar atrasado para o
compromisso, etc.
Enquanto 'Por quê?' é o termo mais comum usado na Análise de causa raiz, ele
pode ser substituído por 'Causado por'.

PERDA DE CONTROLE

VELOCIDADE Causado por? FALHA MECÃNICA

Causado por? Causado por?

3. Causas Imediatas ou Diretas
As causas imediatas são o (s) gatilho (s) para o evento sem o qual aquele acidente
particular não poderia ter acontecido. Este pode ser um único evento ou um
pequeno número de eventos que iniciaram o incidente, por exemplo andar na linha
férrea, dirigir muito rápido, tocar em um fio energizado etc. A forma de identificar
se você estabeleceu a causa imediata é que, se você removeu esse evento, o
acidente não poderia ter ocorrido. Imagine que um homem é atingido por uma
carga em queda - então as causas imediatas são o homem sob carga e a carga em
queda; tire qualquer um destes e aquele incidente particular não poderia ter
ocorrido. Itens como procedimentos inadequados ou nenhum treinamento não
aparecem neste nível.
Do exemplo do estudo de caso:

PERDA DE CONTROLE

POR QUE?

VELOCIDADE FALHA MECÂNICA

As causas imediatas aqui são a velocidade e falha mecânica. Neste exemplo, esses
são os gatilhos para este acidente de trânsito; se um dos dois não tivesse ocorrido,
esse evento específico não teria acontecido.
4. Causas Subjacentes
Essas são as falhas que contribuíram para que o evento acontecesse e explicam a
ocorrência das causas imediatas, por exemplo, o portão foi destrancado (para que a
criança pudesse andar na ferrovia); as chaves foram deixadas no carro (para que o
adolescente tivesse acesso ao carro); falta de treinamento (então a pessoa tocou no
fio energizado). Esperançosamente, você pode ver que esses pequenos exemplos
demonstram como as consequências dessas causas subjacentes são as causas
imediatas.

Do exemplo do estudo de caso:

Se você olhar o Diagrama de Causa Raiz que o acompanha, verá isso fazendo a
pergunta 'Por quê?' das causas imediatas, você é levado a um desenvolvimento das
razões de sua ocorrência, ou seja, as causas subjacentes para estabelecer a razão
de cada uma dessas falhas, Ex.:

O MOTORISTA SEMPRE DIRIGIA VELOZMENTE

POR QUE?
NÃO AVALIAR OS RISCOS

POR QUE?

FALTA DE TREINO ESPECIAL DE SEGURANÇA

POR QUE?

A EMPRESA NÃO IDENTIFICOU A NECESSIDADE

5. Causas-Raiz
Esses são os fatores organizacionais e humanos fundamentais que permitiram que
as falhas ocorressem, por exemplo, falta de controle de gestão (significava que os
portões ao longo da ferrovia não estavam trancados); não aplicar os procedimentos
(significava que as chaves foram deixadas no carro); atitude e comportamento do
trabalhador (significava que ele pensava que iria prosseguir, mas servem para
demonstrar que as causas raízes sempre recaem firmemente na área da
organização e nas pessoas. Alguns podem argumentar que talvez uma falha
mecânica foi a causa raiz, mas pense no que organizacional ou fatores pessoais
permitiram que a falha ocorresse.
A partir do estudo de caso de exemplo e do Diagrama de causa raiz, você deve ser
capaz de ver que o verdadeiro motivo do acidente de van foi:

EMPRESA COM
FALTA DE CONTROLE INSUFICIÊNCIA DE E
ADMINISTRATIVO e FUNDOS SEM
CONTROLE ALGUM
6. Análise
Olhando novamente para os principais elementos desta Análise da causa raiz, deve
ser possível ver que as causas imediatas ocorreram por causa de causas subjacentes
ou pré-condições anteriores, e que toda a situação surge devido à causa
fundamental ou raiz de que a administração não estava no controle.

Para remediar essas falhas, é necessário que todas as causas sejam abordadas. Em
geral, as causas imediatas podem ser resolvidas com bastante rapidez,
Ex.: Comprar uma nova van.
As causas subjacentes podem demorar um pouco mais,
Ex.: Treinar novamente o driver.
A causa raiz pode demorar ainda mais.
Ex.: Refinanciar a empresa e implementar sistemas de gestão.

A questão sobre a análise da causa raiz é que ela é, na verdade, uma representação
visual do que aconteceu. Pode levar algum tempo e muito pensamento para chegar
à melhor resposta, mas fornece os meios para fazer mudanças de segurança
importantes que terão um efeito duradouro de longo prazo , ao passo que lidar
apenas com as causas imediatas terá apenas um benefício de curto prazo.
Olhe mais uma vez para o diagrama de exemplo e você verá que ambas as causas
raiz identificadas são sobre as pessoas e a organização; este deve ser sempre o
caso. Se você achar que suas causas básicas são técnicas ou ambientais, examine-as
novamente e pergunte 'Por quê?' considerando que as ações, ou inação, das
pessoas devem permitir que essas condições ocorram.

Para obter uma análise eficaz, é necessário que uma investigação completa seja
realizada antes de você começar a desenhar sua Análise de Causa Raiz.

No entanto, conforme abordado na seção Entrevistas, certifique-se de que todas as

suas descobertas sejam apoiadas por evidências. Você pode até decidir mostrar as
evidências de suporte em resumo no gráfico de Análise de Causa Raiz.

Ex.:

EVIDÊNCIA
_ Ausência de registros
_ Posições chave não preenchidas

FALTA DE CONTROLE
ADMINISTRATIVO