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• A declaração da causa raiz deve focar sobre um único problema, sem deixar
nenhum possível porquê não respondido;
• Se, ao fim da análise da causa raiz, algum porquê ainda puder ser razoavelmente
respondido, a análise realizada não teve uma profundidade adequada e deve ser
retomada;
1- Fluxograma Uma representação gráfica de um processo, projeto ou melhoria Identificar o fluxo ou sequência real dos eventos do processo
2- Coleta de dados Planilhas para registrar as informações obtidas Facilitar a organização, simplificação e otimização de dados
3- Estratificação Diversas maneiras de se agrupar os mesmos dados Possibilitar uma melhor avaliação da situação, identificando o
principal problema.
4- Gráfico de Pareto Diagrama de barras que ordena as ocorrências da maior para menor Hierarquizar o ataque aos problemas
5- Histograma Gráfico para apresentação de dados agrupados. Representação gráfica de uma característica do processo.
6- Brainstorming Técnica de geração de ideias Criar o máximo número de ideias no menor intervalo de tempo
possível (princípio da quantidade gerando qualidade).
7- Diagrama de causa e efeito Diagrama que expressa de modo ordenado a série de causas de um Pesquisar de forma sinérgica as causas de um problema.
problema (efeito).
8- Diagrama de árvore = PROACT Diagrama que expressa de modo ordenado a série de causas de um Pesquisar de forma sinérgica as causas de um problema.
problema (efeito).
9- Por quês Planilha de mapeamento dos porquês Identificar a causa raiz de um determinado problema, respondendo
os porquês.
10- G.U.T Forma de orientação em decisões mais complexas, isto é, decisões Estabelecer prioridades na eliminação de problemas,
que envolvem muitas questões. especialmente se forem vários e inter-relacionados.
11- Matriz REI Planilha com um determinado problema com suas respectivas Obter referencial numérico para a priorização de ações para um
ações problema a ser resolvido.
12- 5W e 2H o que (what)? Quando (When)? Quem (Who)? Onde (Where)? Porque Tomar conhecimento do processo, representar planos de ação e
(Why)? Como (How)? Quanto (How Much)? estabelecer padrões de execução.
2° passo: Fazer conforme planejado
➢ A empresa “Latão” é uma envasadora de material de limpeza. Ela não produz o material, apenas presta serviço de
envasamento e distribuição dos produtos fabricados por outras empresas.
➢ Sua linha é composta por uma mesa de recepção de embalagens vazias que distribui para 3 máquinas envasadoras: A -
3000 peças/hora; B - 2000 peças/hora e C - 5000 peças/hora.
➢ O regime de turno único (8 horas/dia) e 3 operadores (João no 1 - 10 anos de casa; Pedro no 2, recém-admitido e José no 3,
4 anos de casa) se revezam diariamente na operação das máquinas de envasar.
➢ O gerente da qualidade está preocupado com a análise dos relatórios de não conformidade. Tais relatórios são emitidos
pelo setor de inspeção, pelos vendedores e quando das reclamações de clientes.
O processo era muito estável, porém, ultimamente, tudo parece estar fora de controle:
• A inspeção tem detectado muitas embalagens com as tampas mal rosqueadas, o que não é problema, a menos que a
embalagem tombe. Se isto ocorrer, pode parar a linha, pois o líquido irá derramar. O defeito não chega ao cliente, já que
desde que foi detectado a inspeção passou a ser 100% nesse item.
• Os vendedores têm reclamado de embalagens com respingos. O cliente, aparentemente, não nota o defeito. Os
vendedores, no entanto, acham que isso pode se tornar grave.
1. Embalagens amassadas, não devolvem o produto, mas exigem desconto (0,03 $/peça defeituosa);
3. Volume menor - neste caso, quem reclama é o consumidor final; o revendedor tem de trocar o produto e depois pedir o
ressarcimento à “Latão”. Além disso, há a possibilidade de implicações legais, mas, até agora, nada aconteceu nesse sentido.
O custo do ressarcimento é de 0,20 $/peça defeituosa.
Seu Grupo deve analisar a situação, utilizando a técnica de G.U.T. e priorizar os problemas a serem tratados.
PROBLEMA G U T TOTAL PRIORIDADE
3
Embalagem amassada 4 5 3 60
Gravidade
5 - Extremamente grave Respingo na embalagem 3 3 4 36 6
4 - Muito grave
3 - Grave
4
2 - Pouco grave Tampa mal rosqueada 5 5 2 50
1 - Sem gravidade
Defeito X Operador
Defeito Rebarbas Espessura Bocal Trincas Peso Defeito Rebarbas Espessura Bocal Trincas Peso
Operador Lote
A011610 100 100 25
B021610 20 10 10
C031610 05
A011710 150 80 15
B021710 10
C031710 05
Defeito X Data B021810 80 80 20 20 100
A031810 05
Defeito Rebarbas Espessura Bocal Trincas Peso C011810 90 30 10
Data A011910 50 20 20
B021910 20 120 10 40 125
C031910 10
A032010 05
B012010 60 10 25
C022010 15
Defeito X Máquina Data X Local de atuação do operador
Operador 01 02 03
Defeito Rebarbas Espessura Bocal Trincas Peso Data
Máquina
A 300 0 200 70 0 16 225 40 05
B 180 200 50 105 225 17 245 10 05
C 90 0 30 45 0 18 130 300 05
19 90 315 10
Defeito X Operador 20 95 15 05
Defeito Rebarbas Espessura Bocal Trincas Peso Defeito Rebarbas Espessura Bocal Trincas Peso
Operador Lote
01 450 0 240 95 0 A011610 100 100 25
B021610 20 10 10
02 120 200 40 95 225
C031610 05
03 0 0 0 30 0
A011710 150 80 15
B021710 10
C031710 05
Defeito X Data B021810 80 80 20 20 100
A031810 05
Defeito Rebarbas Espessura Bocal Trincas Peso C011810 90 30 10
Data A011910 50 20 20
16 120 0 110 40 0 B021910 20 120 10 40 125
17 150 0 80 30 0 C031910 10
18 170 80 50 35 100 A032010 05
19 70 120 30 70 125 B012010 60 10 25
20 60 0 10 45 0 C022010 15
Através da comparação de situações opostas:
• Identificar os limites dentro dos quais o problema ocorre;
• Identificar a causa dos problemas pela análise das diferenças;
• Identificar as boas práticas da organização.
Quando for preciso ressaltar a importância relativa entre vários problemas e condições no
sentido de:
• Escolher ponto de partida para a solução do problema;
• Avaliar um progresso; ou
• Identificar a causa básica de um problema.
• Princípio de Pareto (Regra 80/20 – “Pouco é vital, muito é trivial”);
• Em geral, 80% dos efeitos estão relacionados a 20% das causas:
• 80% das vendas são realizadas por 20% dos vendedores;
• 80% dos livros de uma livraria são de 20% dos autores;
• 80% do seu estoque provém de 20% dos fornecedores;
• 80% dos lucros advém de 20% dos clientes.
Quando for preciso ressaltar a importância relativa entre vários problemas e condições no
sentido de:
• Escolher ponto de partida para a solução do problema;
• Avaliar um progresso; ou
• Identificar a causa básica de um problema.
• O diagrama de Pareto é uma forma especial do gráfico de barras verticais que nos permite
determinar quais problemas resolver e qual a prioridade;
• O diagrama de Pareto, elaborado com base na folha de verificação ou em uma outra fonte
de coleta de dados, nos ajuda a dirigir nossa atenção e esforços para problemas
verdadeiramente importantes;
• Em geral, teremos então melhores resultados se atuarmos sobre as barras mais altas do
gráfico do que nos embaraçando nas barras menores.
• Ressaltar a importância relativa de vários problemas ou condições, para identificar o
ponto de partida para a devida solução, avaliação do progresso ou identificação da causa
básica de um problema.
Selecionar os problemas a serem comparados e realizar coleta de
dados: Folha de Verificação;
• Definir critério de comparação: Frequência, custo, etc.
• Plotar os dados em gráfico de barras verticais, do maior para o menor
resultado;
• Conforme o Princípio de Pareto, teremos melhores resultados se
atuarmos nas barras mais altas do gráfico, ou seja, nos problemas mais
significativos.
Estruturado:
• Segue uma ordem preestabelecida. Todos do grupo darão uma ideia a cada rodada, ou, se
não tiverem nenhuma contribuição, passam a vez;
Não estruturado:
• Não há ordem preestabelecida. Todos estão livres para sugerir ideias conforme estas vêm
às suas mentes.
Método:
• Escrever claramente a questão que está sendo discutida;
• Nunca criticar ideias, todas são bem-vindas;
• Deixar as ideias expostas a todos os participantes, durante toda a atividade;
• Não interpretar as ideias dos participantes;
• Ser breve, poucos minutos são suficientes.
Utilização do Diagrama de Causa e Efeito:
• O diagrama de causa e efeito foi desenvolvido
para representar a relação entre o “efeito” e todas
as possibilidades de “causa” que podem contribuir
para este;
• O efeito ou problema é colocado no lado direito do
gráfico e as grandes influências ou “causas”
(obtidas, por exemplo, por Brainstorming) são
listadas à esquerda, categorizadas segundo os
6M’s;
• A partir daí pergunta-se, para cada principal causa:
“Por que isso acontece?” e se alinham as causas
que contribuem para a causa principal. É a
ferramenta conhecida como “5 porquês”.
Metodologia para determinação da causa raiz de um problema;
• Consiste em perguntar por que uma situação acontece, por 5 vezes;
• Na prática, o "5" é apenas uma referência, podendo ser mais ou menos, de acordo com a
complexidade do problema;
• A metodologia não previne o chamado "salto de lógica". Uma linha de raciocínio robusta e
linear é importante;
• Depois de terminar a análise, leia a sequência de respostas de baixo para cima, a fim de
confirmar que a análise faz sentido, é razoável, e não tem qualquer salto na lógica;
• Podem existir outras causas raízes;
• Interessante combinar a técnica dos 5 porquês a outras técnicas (Árvore de causas,
Ishikawa, entre outros).
Registro de ocorrências
• ORIGENS
• Auditoria Externa
• Auditoria Interna
• Fornecedor
• Gerenciamento de
mudanças
• Controle de Processos/
Monitoramento e Medição
• Objetivos da Qualidade
• Reclamação de Clientes
Antes de iniciar a execução do plano de ação o líder da equipe deve reavaliar o recursos
disponíveis:
• Os membros da equipe possuem o conhecimento necessário para a execução das
atividades planejadas?
• Todos os recursos necessários foram identificados?
• Há alguma área que será afetada pela ação corretiva e que não está representada na
equipe?
• O líder da equipe deve providenciar junto ao patrocinador os recursos necessários;
• Lembre-se que esta etapa é a implementação das ações corretivas numa fase de teste;
• É importante manter, nesta etapa, registros de dados dos processos para uma posterior
análise da eficácia das ações implementadas.
A efetividade da ação corretiva possui dois importantes componentes:
• Efetividade em atingir os resultados planejados (produto/saída do processo). Se não
foram alcançados os objetivos planejados
(melhoria) provavelmente a causa raiz do problema não foi identificada (ou todas as
causas significativas);
• Efetividade na operação (processo capaz e eficiente);
• Muitas vezes pode-se resolver o problema, porém a solução aumenta os custos da
operação, não sendo, portanto, eficiente.
• Efetividade da implantação:
• A equipe de operação está ciente das mudanças e de seus objetivos?
• A organização providenciou todos os recursos necessários à implantação da mudança?
• Todas as alterações necessárias em documentos e sistemas foram providenciadas?
Todas as alterações necessárias em documentos e sistemas foram providenciadas?
• A pessoa responsável por autorizar a mudança no processo está formalmente designada?
• Se o produto ou serviço entregue ao cliente foi afetado, o cliente foi notificado sobre a
mudança?
• A mudança está sendo acompanhada de forma consistente?
• As medições nas saídas dos processos foram identificadas para verificar se os processos
alcançam os resultados planejados?
• As saídas esperadas foram definidas?
• As saídas estão consistentes com as expectativas?
• As medições no processo para monitorar e verificar a sua capabilidade foram definidas?
• O processo é capaz?
• Os resultados foram registrados?
• Há um procedimento emergencial de operação para prevenir produto ou serviço não
conforme caso a modificação no processo não funcione?
Esta é a etapa em que a ação corretiva é efetivamente implantada;
• Uma ação preventiva, pela natureza da definição, não deve ser aplicada para uma não
conformidade já detectada. No entanto, na etapa de análise de causas, podem ser
identificados problemas potenciais em outras áreas da Organização que requerem ações
preventivas.
Análise de Eficácia
Análise de Eficácia
Lição de um ponto (LUP)
Utilizada em treinamentos para garantir conhecimentos sobre uma parte
do equipamento ou operação
• Lição: fácil entendimento a todos e visual
• Um: focado em apenas um único tópico do assunto
• Ponto: algo simples e curto.
Lição de um ponto (LUP)
Lição de um ponto (LUP)
Obrigada pela participação!