Slides - Saúde Tireoidiana - Parte 10

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Exames Laboratoriais
Outros detalhes
231
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“Usamos TSH e hormônios tireoidianos (h.t.)

para avaliar o estado metabólico do paciente…”
Apesar de precisas e exatas, estas medidas podem não indicar a

verdadeira ação tireoidiana ao nível celular, devido a:
1. Alterações na captação de h.t intracelular,
2. Alterações na ligação ao receptor
3. Ligação dos hormônios às proteínas plasmáticas
232
Exames Laboratoriais Pertinentes

1. TSH 8. Selênio (sg)
2. T4 Livre 9. Zinco (sg ou eritr)
3. T3 total
10. Cobre (sg ou eritr)
4. T3 livre
5. T3 reverso 11. Manganês (sg ou eritr)
6. Anticorpos anti-TPO 12. Chumbo (sg e urina)
(tireoperoxidase)
13. Cádmio (sg e urina)
7. Anticorpos anti-TG (tireoglobulina)
14. Mercúrio (sg e urina)
8. Tireoglobulina
9. Retinol 15. Alumínio (sg e urina)
10. Ferritina/Sat. da Transferrina 16. Arsênico (sg e urina)
233
17. Flúoreto (urina)
Problemas com os
exames bioquímicos (1)
• Se albumina estiver mais baixa:

• Valores falsamente baixos de T3L e T4L
• Se Proteínas ligadoras de hormônios tireoidianos mais baixas:
• globulina ligadora de tiroxina (TBG), transtiretina, albumina
• Alguns testes não tem qualidade nesta condição
• Medicamentos:
• podem deslocar os hormônios tireoidanos das proteínas transportadoras
234
Problemas com os
exames bioquímicos (2)
Qual seria a melhor metodologia?

Imunoensaio ou espectrometria de massa LC/tandem?
Não se sabe...
T3 Livre: sofre mais interferência que o T4 livre

235
Múltiplos estudos mostram valores falsamente normais

de T3, T3L e T4L por imunoensaios, que estariam abaixo
do valor de referência se medidos por (ultrafiltração) LC-
MS/MS – a referência
236
Sugerimos que esta técnica seja usada para pacientes que

seguem com sintomas usando T4, o que pode ajudar a
identificar cerca de 20% dos pacientes que se beneficiariam
de uso de T4+ T3
237
Não há duvida…
Investigação laboratorial PRECISA ser acompanhada

de avaliação clínica detalhada de sintomas e
historia
238
Interpretação – Valores Ideais

Analito V.R Usual V.R. Ideal
TSH 0,3 a 4,2 µUI/ml 1,0 a 2,5
T4 Livre 0,7 a 1,9 ng/dl 0,9 a 1,2
T3 total 80 a 200 ng/dl 120 - 160
T3 Livre 2,5 a 3,9 pg/ml 3,1 a 3,6
T3 reverso 0,1 a 0,35 ng/ml < 0,25
Anticorpos . Negativos
Tireoglobulina 4 a 40 mcg/L 8 – 13
Selênio (sangue) 45 a 150 mcg/L 110 – 150
Zinco (plasma) 70 a 120 mcg/dl 96 – 120
Ferritina 10 – 300 ng/ml 80 – 150
Retinol 0,3 a 0,7 mg/L ≥0,5mg/L
Rel. T3L/4L ≥ 0,31 /3,1 /31
239
A importância do T3 e a Relação
T3 Livre / T4 Livre
240
Polimorfismos no receptor de
hormônio tireoidiano influenciam a
suscetibilidade a triiodotironina
241
“Terapia com levotiroxina não garante eutiroidismo em todos pacientes sem tireoide”
242
“A ampla variação da relação T3L/T4L indica uma

importante heterogeneidade na capacidade de
produção periférica de T3 nos diferentes indivíduos”
243
244
245
“normal”
normal
n=3875, 2,5 a 97,5th

246
Conclusão
“Ûm tratamento mais fisiológico do que a terapia com

levotiroxina pode ser necessária em alguns pacientes
hipotireoideos”
247
248
Pacientes preferem
T4 isolado
ou
T4+T3 ?
249
Rel. T3 Livre / T4 Livre

avalia funcionamento da desiodase
• Relação T3 Livre / T4 Livre
• ideal = 0,31 (ou 3,1 ou 31)
• Se menor, há baixa conversão de T4 em T3
• Cuidado: conversão pode estar normal, mas quantidades totais baixas!
• Atenção: ambos precisam estar com a mesmas unidades
• (se não quiser fazer a conversão, o resultado pode ser algo tipo 31 ou 3,1)
• T3 livre 2,5 - 3,9 pg/ml OU 0,25 – 0,39 ng/dl
• T4 livre 0,7 – 1,9 ng/dl OU 7 – 19 pg/ml
• Calculando:
• Ex 1: 3/ 10 = 0,3
• Ex 2: 0,25 / 0,8 = 0,31
250
Rel. T3 total / T3 reverso

avalia proporção T3 ativo / não ativo
• Relação T3 total / T3 reverso
• ideal = 6
• Se menor, há excesso de T3 reverso = inativo!
• Atenção: ambos precisam estar com a mesmas unidades
• T3 total 80 – 200 ng/dl
• T3 reverso 0,1 – 0,35 ng/ml = 10 a 35ng/dl
• Calculando:
• 120/20 = 6 OU 100/25 = 4,0
251
Para verificar como está a ligação as proteínas

plasmáticas:
Rel T4T/ T4L, T3T/ T3L
• Han G, Ren J, Liu S, Gu G, Ren H, Yan D, et al. Nonthyroidal illness syndrome in enterocutaneous fstulas. Am J Surg
(2013) 206(3):386–92. doi:10.1016/j.amjsurg.2012.12.011
• Liu S, Ren J, Zhao Y, Han G, Hong Z, Yan D, et al. Nonthyroidal illness syndrome: is it far away from Crohn’s disease?
J Clin Gastroenterol (2013) 47(2):153–9. doi:10.1097/MCG.0b013e318254ea8a
252
Exemplo: hipotireoidismo, usando medicação há

alguns anos, mas não se sente como se estivesse
equilibrada: friorenta, unhas fracas, ganho de peso
fácil, obstipação intestinal
Nutricional
Zinco 6,0 5,5-7,5 Chumbo (sg) 79,7 <10
Cobre 105 70-150 Chumbo (ur) 5,6 <50
Manganês 25,6 12-20 Cádmio (sg) 0,3 <2
Selênio 84 50-150 Cádmio (ur) 1,6 <2
Alumínio (sg) 5,0 <6 Endócrino 01/04
Alumínio (ur) 31,3 <32 TSH 0,43
Mercúrio (sg) 1,8 <5 T4 total 9,9 4,5-12
Mercúrio (ur) < 0,1 <5 T3 Total 82 70-170
253
Estudo de Caso
Analito Resultado V.R. Ideal V.R
TSH 1,14 1,0 a 3,0 0,45 a 4,5 µUI/ml
T4 Livre 1,2 pg/ml 1,2 a 1,4 0,7 a 1,9 ng/dl
T3 Total 101 ng/dl 120 a 160 80 a 200 ng/dl
T3 Livre 2,5 pg/ml 3 a 3,5 2,5 a 3,9 pg/ml
T3 reverso 0,27 ng/dl 0,1 a 0,25 0,1 a 0,35 ng/ml
Clínica: pele seca, queda de cabelo, unhas frágeis, dificuldade de emagrecimento,

endometriose, alergias, depressão, frio nas extremidades...
Tratamento: T4 150mcg 5x/sem, 175mcg 2x/sem
254
254
Conclusão (1)
Problemas tireoidianos podem ser a causa de muitos

sinais, sintomas e doenças você não percebemos
255
Conclusão (2)
Sinais e sintomas sempre devem ser considerados, tanto no hipo tanto

no hipertireoidismo, por que os exames laboratoriais não são perfeitos!
Converse com seu paciente, trate o paciente e não exames
Exames normais ≠ exames ideais
256 256
Conclusão (3)
A causa dos problemas tireoidianos é ambiental

(nutricional, alimentar, tóxica, medicamentosa), ou seja
externa, que atuam sobre uma base genética
257
Conclusão (4)
Conserte os problemas nutricionais /ambientais antes de

achar que a solução é medicamentosa!
258 258
Conclusões (5)
Só conclua que não há deficiência de um nutriente

quando houverem provas disso
Ex1: selênio vs. uma castanha por dia
Ex2: zinco vs. consumo carne vermelha
Ex3: iodo vs. Tireoglobulina sérica
259
259
Conclusões (6)
A função tireoidiana é o resultado de um continuum de

pequenas diferenças estatisticamente significativas, que
podem não ser clinicamente significativas, mas podem se
tornar, em um longo período de observação.
260
260
1. Antecedentes?
alta ingestão bociogênicos? Deficiência de iodo? Excesso de iodo? Outras deficiências?
2. Gatilhos?
Estresse? Infecções? Deficiências nutricionais?
3. Mediadores?
Citocinas inflamatórias, radicais livres
4. Condição: disfunção tireoidiana
autoimune ou não, menos T3 Livre, menos T4L, pior conversão T4 em T3 e T2…
261
Prof. Gabriel de Carvalho @gabrieldecarvalho_professor – www.gabrieldecarvalho.com.br
nutricionista e farmacêutico bioquímico
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“Usamos TSH e hormônios tireoidianos (h.t.)

Apesar de precisas e exatas, estas medidas podem não indicar a

Exames Laboratoriais Pertinentes

• Se albumina estiver mais baixa:

Qual seria a melhor metodologia?

T3 Livre: sofre mais interferência que o T4 livre

Múltiplos estudos mostram valores falsamente normais

Sugerimos que esta técnica seja usada para pacientes que

Investigação laboratorial PRECISA ser acompanhada

Interpretação – Valores Ideais

“A ampla variação da relação T3L/T4L indica uma

n=3875, 2,5 a 97,5th

“Ûm tratamento mais fisiológico do que a terapia com

Rel. T3 Livre / T4 Livre

Rel. T3 total / T3 reverso

Para verificar como está a ligação as proteínas

Exemplo: hipotireoidismo, usando medicação há

Clínica: pele seca, queda de cabelo, unhas frágeis, dificuldade de emagrecimento,

Problemas tireoidianos podem ser a causa de muitos

Sinais e sintomas sempre devem ser considerados, tanto no hipo tanto

A causa dos problemas tireoidianos é ambiental

Conserte os problemas nutricionais /ambientais antes de

Só conclua que não há deficiência de um nutriente

A função tireoidiana é o resultado de um continuum de

nutricionista e farmacêutico bioquímico

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