PÓS GRADUAÇÃO LATU SENSO EM ENFERMAGEM

AUDITORIA EM SERVIÇOS DE ENFERMAGEM

AUDITORIA EM PLANOS DE SAÚDE

Profª Ms. Emmanuella Azevedo

 ANÁLISE DE CONTAS HOSPITALARES

 Trata-se da análise pericial dos procedimentos médicos realizados, com a

análise do prontuário médico. Análise de contas internas ou após o
fechamento em seguida da alta do paciente. Neste tipo de auditoria,
inicialmente é necessária a ordenação de toda a documentação
pertinente relacionada à história do usuário em análise.
 PROTOCOLOS E PACOTES

 Para simplificar a relação entre hospitais e operadoras de planos de

saúde é comum combinar protocolos de atendimento e pacotes.
 PROTOCOLO

 Originado da prática médica, é um modelo (standard) de atendimento a ser seguido em

determinado caso conhecido;
 É a intenção de tratar determinado tipo de doença ou sintoma de forma padronizada, e
descreve os detalhes deste padrão;
 Mas pode não ser seguido dependendo de fatores externos (ou complicadores) do caso
específico;
 Não define preço: sua utilidade é descrever em detalhes o que se pretende fazer e quais
os insumos a serem utilizados. O preço é definido pelo que foi feito, e o que realmente
foi utilizado, podendo ser maior ou menor que o modelo. Serve como base para a
discussão do que deve ou não ser cobrado, e direciona a justificativa do apontamento de
algo que não é comum.
 PACOTE

 Define um preço, independente do que será feito ou utilizado;

 Define um preço, independente do que será feito ou utilizado;
 Se não existirem intercorrências significativas o preço é mantido;
 Havendo intercorrência o pacote é desprezado e a conta passa a ser
analisada aberta (como se não houvesse pacote).
 CONTA HOSPITALAR

 Conceito: É o conjunto de documentos padronizados e ordenados,

destinados à cobrança das despesas havidas com o atendimentos
durante o tratamento no hospital, devendo conter todos os
comprovantes pertinentes.
 Pode ser de dois tipos: conta ambulatorial ou de internação.
 COMPOSIÇÃO DAS CONTAS HOSPITALARES

As contas hospitalares são compostas de:

 Diárias;
 Taxas: De sala, de serviços, de equipamentos, de instrumentais;
 Materiais;
 Gasoterapia;
 Exames diagnósticos;
 Materiais especiais.
 DIÁRIA HOSPITALAR

 A permanência de um paciente/cliente por um período indivisível de até 24horas em

uma instituição hospitalar.

 Taxa que remunera o aluguel de uma acomodação durante um dia, calculada a partir de
um valor médio.
 A DIÁRIA HOSPITALAR REMUNERA

 Serviços de hotelaria relacionados a assistência ao paciente/cliente;

 Local físico (água,energia elétrica,etc.), conveniências (televisão, internet, etc.);
 Insumos para higiene pessoal;Alimentação básica do paciente/cliente;
 TIPOS DE ACOMODAÇÕES

 Apartamento;
 Quarto;
 Enfermaria;
 Berçário normal;
Berçário patológico;
 Hospital dia;
 Isolamento;
 UTI adulto;
 UTI pediátrica;
 UTI neonatal.
 FORMAS DE CALCULAR AS TAXAS

 Por porte anestésico;

 Por hora;
 Por Procedimento/serviço;
 Por dia;
 Obs.: Deve constar no contrato a forma de calcular as taxas.
 TAXAS DE SALA

 Taxa que remunera o uso de um bem (sala, equipamento,etc.) ou da realização de um

procedimento complementar ao médico-hospitalar(fisioterapia, enfermagem, nutrição,
etc.) é calculada a partir de um valor médio.

 Ex . Sala de quimioterapia; . Sala de Hemodiálise; . Sala de hemodinâmica.

 Exemplo de cobrança de taxa de sala C.C.: Foco, ramper, roupas, mesa cirúrgica, etc.
 TAXAS DE SERVIÇOS

 Taxas de aplicação de injeção IM, EV, SC.

 Taxa de aspiração;
 Taxas de curativos PMG;
 Taxa de irrigação contínua;
 Taxa de sondagem vesical, etc.
 TAXAS DE EQUIPAMENTOS

 Aspirador;
 Aparelhos de vídeo ( ex.: vídeo-artroscopia );
 Bisturi elétrico;
 Balão intra-aórtico;
 Intensificador de imagem;
 Arco cirúrgico, etc.
 EXAMES DIAGNÓSTICOS

 Os exames são classificados em três grandes grupos:

 Laboratório, sendo as especialidades mais comuns: análises clinicas,gasometria,
anatomia patológica e genética.
 Imagem, Sendo as especialidades mais comuns : Radiologia geral (Rx) ultrassonografia,
ressonância magnética, tomografia computadorizada, endoscopia, angiografia, etc.
 Métodos gráficos, sendo as especialidades mais comuns: Eletrocardiograma,
eletroencefalograma, medicina do sono e medicina esportiva.
 EXAMES DIAGNÓSTICOS

 Geralmente compõe todos os custos envolvidos:

 Honorário médico;
 Remuneração do técnico;
 Aluguel do equipamento;
 Insumos;
 Produção de laudo(Formalização do resultado).
 Mas em alguns exames o insumo ¨contraste¨ é cobrado a parte, geralmente quando o
exame pode ou não ser realizado com ele.
 GASOTERAPIA

 Repasse do custo de utilização de gases medicinais.

 Os mais comuns são:
 Oxigênio;
 Gás carbônico;
 Ar comprimido;
 Vácuo;
 Oxido nitroso.
 MATERIAIS ESPECIAIS

 É o repasse do custo de aquisição, recebimento, estocagem, distribuição e controle de

materiais de alto custo. São materiais também chamados de OPME, MAC, MC e outras.

 O alto custo desses materiais define a necessidade de controles diferenciados, exigindo

dos hospitais e operadoras de planos de saúde a execução de processos específicos.
 OPME

 Órtese: Acessório usado em atos cirúrgicos e que não substituem parcial ou totalmente
nenhum órgão ou membro, podendo ou não, ser retirado posteriormente.

 Prótese: Peças artificiais empregadas em atos cirúrgicos, em substituição parcial ou total

de um órgão ou membro, reproduzindo sua forma e/ou sua função.
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